SAĞLIK GERİ ÖDEMESİNDE FARMAKOEKONOMİK ANALİZLERİN ROLÜ: QALY YAKLAŞIMI

Transkript

1 T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI SOSYAL GÜVENLİK UZMANLIK TEZİ TEZİN KONUSU SAĞLIK GERİ ÖDEMESİNDE FARMAKOEKONOMİK ANALİZLERİN ROLÜ: QALY YAKLAŞIMI HAZIRLAYAN Ali Utku CENGİZ TEZ DANIŞMANI Sosyal Güvenlik Uzmanı İlker ŞİRİN Şubat 2009 I

2 T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI SOSYAL GÜVENLİK UZMANLIK TEZİ TEZİN KONUSU SAĞLIK GERİ ÖDEMESİNDE FARMAKOEKONOMİK ANALİZLERİN ROLÜ: QALY YAKLAŞIMI Ali Utku CENGİZ TEZ DANIŞMANI Sosyal Güvenlik Uzmanı İlker ŞİRİN II

3 T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI SAĞLIK GERİ ÖDEMESİNDE FARMAKOEKONOMİK ANALİZLERİN ROLÜ: QALY YAKLAŞIMI Ali Utku CENGİZ Tez Danışmanı Onayı Bu tez tarafımdan okunmuş olup, Tezin Sosyal Güvenlik Uzmanlığı için uygun ve yeterli bir çalışma olduğunu onaylıyorum. Unvanı Adı SOYADI İMZA : : Sosyal Güvenlik Uzmanı : İlker : ŞİRİN Tez Savunma Tarihi Tez Komisyonu Onayı Bu tez Komisyonumuzca değerlendirilmiş ve yeterli bir çalışma olduğuna karar verilerek onaylanmıştır. TEZ KOMİSYONU: 1. BAŞKAN (İsim ve imza) 2. ÜYE (İsim ve imza) 3. ÜYE (İsim ve imza) 4. ÜYE (İsim ve imza) 5. ÜYE (İsim ve imza) 6. ÜYE (İsim ve imza) 7. ÜYE (İsim ve imza) III

4 I. ÖNSÖZ Tezimin hazırlanmasında ilgi ve desteklerini esirgemeyen Aktüerya ve Fon Yönetimi Daire Başkanı Ömer ALAN a, tez danışmanım Sosyal Güvenlik Uzmanı İlker ŞİRİN e, Çalışmalarımdaki değerli katkılarının yanı sıra, mesleki anlamda bilgi ve tecrübelerini esirgemeyen, analizlerde kullanılan bazı verilerin elde edilmesi ve yapılan hesaplamalardaki yardımlarından ötürü Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi nden Doç. Dr. Simten MALHAN a, Maliyet verilerinin yorumlanması, elde edilmesi ve hesaplanması aşamasında ilgi ve alakalarını hep yanımda hissettiğim arkadaşlarım Ecz. Abdulkadir BURKAN, Ecz. Tunç KÖKSAL, Ecz. Tolga DOĞRU ve Gülseher AKSOY a, Tezde kullanılan tıbbi bilgilerin sağlanmasında yardımını esirgemeyen ve bu günlere gelmemde büyük emek sahibi olan sevgili amcam Dr. Ercüment CENGİZ e, Mesleki anlamda bana verdikleri emek ve yaptıkları katkılardan ötürü Tuncay TEKSÖZ ve Tahsin GÜNEY e, Bu zor süreci beraber göğüslediğimiz mesai arkadaşlarıma, Bu günlere gelmemin en büyük nedeni olan sevgili annem Öğretmen Gülderen CENGİZ e ve aramızda olmasa da sıcaklığını daima yanımda hissettiğim rahmetli babam Osman CENGİZ e bana verdikleri karşılıksız ve sonsuz emekler için teşekkürü bir borç bilirim. IV

5 II. İÇİNDEKİLER I. ÖNSÖZ... IV II. İÇİNDEKİLER... V III. ÖZET... VII IV. ABSTRACT... VIII V. KISALTMALAR... IX VI. TABLO, ŞEKİL VE RESİM LİSTESİ... X 1.GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER SAĞLIK HARCAMALARININ ARTIŞ NEDENLERİ OECD ÜLKELERİNDE SAĞLIK HARCAMALARI TÜRKİYE DE SAĞLIK VE İLAÇ HARCAMALARI EKONOMİ KAVRAMI VE SAĞLIK EKONOMİSİ KAVRAMI Ekonomi Nedir? Sağlık Ekonomisi Farmakoekonomi Farmakoekonomi, Sağlık Politikaları ve Önceliklendirme FARMAKOEKONOMİK TERİMLER Maliyetler Doğrudan Maliyetler Dolaylı Maliyetler Soyut Maliyetler Diğer Bazı Maliyetler FARMAKOEKONOMİDE ÇIKTI (SONUÇ) BİRİMLERİ FARMAKOEKONOMİK ANALİZ BASAMAKLARI FARMAKOEKONOMİK ANALİZLER Maliyet-Minimizasyon Analizi Maliyet-Kazanç Analizi (Cost-Benefit Analysis) Maliyet-Etkililik Analizi (Cost-Effectiveness Analysis) Maliyet-Fayda Analizi (Cost-Effectiveness Analysis) QALY KAVRAMI YAŞAM KALİTESİNİN ÖLÇÜMÜ EuroQol Ölçeği (EQ-5D) MALİYET ETKİLİLİK ANALİZLERİNİN YORUMLANMASI VE ÜLKE ÖRNEKLERİ SAĞLIK TEKNOLOJİ DEĞERLENDİRMESİ KAVRAMI EKONOMİK DEĞERLENDİRMELER DÖRDÜNCÜ ENGEL KAVRAMI Dördüncü Engelin Ortaya Çıkışı ve İlk Uygulamalar Global Gelişmeler Dördüncü Engelin Etkileri Güvenilirlik ve Açıklık V

6 3.4 EKONOMİK DEĞERLENDİRMELERDE BAKIŞ AÇISI İNDİRGEME DUYARLILIK ANALİZİ MALİYET-ETKİLİLİK ANALİZİNDE SONUÇLARININ YORUMLANMASI EŞİK DEĞER KAVRAMI Eşik Değerler Kavramı Konusundaki Tartışmalar Lig Tabloları ve Eşik Değer Mevcut Eşik Değerler STD VE FARMAKOEKONOMİK ANALİZLERDE ÜLKE UYGULAMALARI TÜRKİYE DE GERİ ÖDEME SİSTEMİ GEREÇ VE YÖNTEM GEREÇ YÖNTEM Problemin Tanımlanması Analizin Perspektifi Analiz Yönteminin Belirlenmesi Yaşam Kalitesinin Ölçümü Maliyet Hesaplamaları BULGULAR POLİKLİNİK TEDAVİ MALİYETLERİ İLE İLGİLİ BULGULAR İLAÇ MALİYETLERİ İLE İLGİLİ BULGULAR AMELİYAT VE TIBBİ MALZEME MALİYETLERİ İLE İLGİLİ BULGULAR YAŞAM KALİTESİ VE KALİTEYE AYARLANMIŞ YAŞAM YILLARI İLE İLGİLİ BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EKLER TEMEL KAVRAMLAR SÖZLÜĞÜ KAVRAM İNDEKSİ VI

7 III. ÖZET Sağlık Geri Ödemesinde Farmakoekonomik Analizlerin Rolü:QALY yaklaşımı Ali Utku CENGİZ Sosyal Güvenlik Uzmanlığı Yeterlik Tezi, 133 Sayfa, Şubat 2009 Danışman: Sosyal Güvenlik Uzmanı İlker ŞİRİN Tüm dünyada sağlık harcamaları hızla artmaktadır. Aynı zamanda sağlık hizmeti için ayrılan kaynaklar sınırlıdır. Bu nedenle günümüzde gelişmiş sağlık sistemlerinde müdahalelerinin (ilaç, tedavi vs.) geri ödenmesinde güvenlilik, etki ve kalitenin yanı sıra maliyet-etkililk kriteri de göz önünde bulundurulmaktadır. Farmakoekonomik analizlerin temel amacı sağlık müdahalelerin maliyet-etkililiğin kanıtlanmasıdır. Maliyet-etkililik analizinde sağlık ölçütü olarak QALY (Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılları) lerin kullanıldığı analizler maliyet fayda analizi olarak adlandırılmaktadır. Maliyet-fayda analizi dünyada bir çok ülkede geri ödeme kararlarında etkin kaynak tahsisi için analitik bir araç olarak kullanılmaktadır. QALY yaklaşımı farklı sağlık müdahalelerin birbirleri ile karşılaştırılmasında kolaylık sağlamaktadır. Dünya Bankası gibi kuruluşlar sağlık çıktısı ölçütü olarak DALY (Sakatlığa Ayarlanmış Yaşam Yılları) leri kullanmaktadır; ancak ülke örnekleri incelendiğinde morbidite ve mortalite etkilerini aynı anda içeren QALY lerin kullanım sıklığı bakımından ön planda bulunduğu görülmektedir. Bu çalışmanın amacı, farmakoekonomik analizlerin sağlık geri ödeme sistemlerinde kullanımı, rolü, bu alandaki dünya örneklerinin incelenmesinin yanı sıra; Sosyal Güvenlik Kurumu perspektifinden bir tedavinin yıllık maliyetinin bulunması, QALY hesaplamalarının yapılması ve bu sayede metot ve kavramlar hakkında bilgi edinilmesinin sağlanmasıdır. Anahtar Kelimeler: Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılları (QALY), Maliyet-etkililik Analizi, Maliyet-fayda Analizi, Sağlık Teknoloji Değerlendirmesi (STD), Maliyet-etkililik Eşik Değeri VII

8 IV. ABSTRACT The Role of Pharmacoeconomic Analysis in Health Care Reimbursement: The QALY Approach Ali Utku CENGİZ Thesis for Social Security Expertise, 133 Pages, February 2009 Advisor:Social Security Expert İlker ŞİRİN Health expenditures are rapidly increasing all around the world. Meanwhile, resources for health services are limited. Therefore, during the reimbursement process for health interventions (drugs, treatment etc.) cost effectiveness criteria is also taken into account in addition to safety, efficacy and quality. The main purpose of pharmaeconomic analyses is to prove cost effectiveness of the health interventions. The analyses where QALY (Quality Adjusted Life Years) is used as health measure in cost effectiveness analysis, are named as cost-utility analyses. Cost-utility analyses are used as an analytic tool for effective resource allocation in reimbursement decisions in many countries. QALY approach provides simplicity in comparing different health interventions. Institutions like World Bank use DALY (Disability Adjusted Life Years) as the health measure. On the other hand, country examples show that QALY s, which includes morbidity and mortality effects simultaneously, are more wide spread in terms of usage frequency. In addition to analyzing the usage, role and country implementations of pharmaeconomic analysis in health reimbursement systems, this thesis also aims to identify the yearly cost of a treatment from SSI s perspective and extend knowledge about methods and concepts by QALY calculations. Key Words: Quality Adjusted Life Years (QALY), Cost- Effectiveness Analysis, Cost-utility Analysis, Health Technology Assessement (HTA), Cost-effectiveneness Threshold VIII

9 V. KISALTMALAR SGK: T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu OECD: (Organization of Econonomic Cooperation and Development (Uluslar arası Kalkınma ve İşbirliği Örgütü) SGP: Satın Alma Gücü Paritesi QALY: Quality Adjusted Life Years (Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılları) DALY: Disability Adjusted Life Years (Sakatlığa Ayarlanmış Yaşam Yılları) STD: Sağlık Teknoloji Değerlendirmesi SUT: Sağlık Uygulama Tebliği NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence (Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü) PBAC: Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (Farmasötik Faydalar Danışma Komitesi) IX

10 VI. TABLO, ŞEKİL VE RESİM LİSTESİ Tablo 1. Bazı OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamaları Tablo 2. Bazı OECD Ülkelerinde SGP ne Göre Kişi Başına Sağlık Harcamaları Tablo 3.Toplam Sağlık Harcamalarında Kamunun Payı Tablo 4. Toplam Sağlık Harcamalarında Cepten Ödemelerin Payı Tablo 5. Finans Kurumlarının Cari Sağlık Harcamaları, Tablo 6. SGK Sağlık Harcamaları Tablo 7. Maliyet ve Kaynakların Sınıflandırılması Tablo 8. Çeşitli Bakış Açılarına Göre Maliyetler ve Çıktılar Tablo 9. Kişiler ve Kuruluşlar Tarafından Önerilen Eşik Değerler Tablo 10. Ülkelerde Kabul Gören Maliyet-Etkililik Eşik Değerleri ve STD Etkinliklerinden Sorumlu Kurumlar ve Danışma Organları Tablo 11. Avrupa Birliği Ülkelerinde Sağlık Teknoloji Değerlendirmesi Kriterleri Tablo 12. Ülkelerde Uygulanan Farmakoekonomik Değerlendirme Mantığı Tablo 13. Ülkelerde Farmakoekonomik Değerlendirmelerle İlgili Süreçlerde Çalışan Personel Sayısı Tablo 14. Ekonomik Analizlerde İçerilen Maliyetler Tablo 15. Farmakoekonomik Analizlerin Başarımları Tablo 16. Bazı Ülkelerde Farmakoekonomik Değerlendirme Kriterleri Tablo 17. Ülkelerde İlaç Geri Ödeme Kriterleri Tablo 18. Menopoz Tedavisinde Maliyetler ve Maliyet Kalemlerinin Toplam İçindeki Oranı Şekil 1. Bazı OECD Ülkelerinde Doğuşta Yaşam Beklentisi Şekil 2. OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamalarının GSYİH İçerisindeki Payı (%) Şekil 3. Kişi Başına Sağlık Harcamalarında Ortalama Artış (%) ( ).. 20 Şekil 4.Sağlık Sisteminde Temel Aktörler ve Fon Akışı Şekil 5. Akılcı Karar Verme Süreci X

11 Şekil 6. Uygulanacak Farmakoekonomik Analiz İçin Karar Verme Süreci Şekil 7. Tedavi Sonrası Kazanılan QALY Şekil 8. Ekonomik Değerlendirmelerde Genel Süreç Şekil 9. Maliyet-Etkililik Eşik Değerinin Analitik Düzlemde Gösterilmesi Şekil 10. Maliyet-Etkililik Kabul Edilebilirlik Eğrisi Şekil 11. Örnek Bir Lig Tablosu Şekil 12. Kliniksel Yönetim Şeması XI

12 1.GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde giderek artan sağlık harcamaları kıt kaynakların varlığında sağlık harcamalarına ayrılan fonların etkili ve verimli kullanılmasını zorunlu hale getirmiştir. Dünya da sağlık harcamaları için optimum sağlık kazancı, sağlık müdahalelerine adil ve eşit erişim gibi konular göz önünde tutulurken, sağlık politikalarında karar verme ve önceliklendirme konusu da giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Birçok ülke mevcut sağlık hizmetlerinden elde ettikleri çıktıyı gözden geçirmek ve böylece kaynakların maliyet etkili şekilde kullanılması hususuna önem vermektedir. Bu ihtiyaç ekonominin bir alt dalı olan sağlık ekonomisi bilimini ortaya çıkartmıştır. Bilim dalı, daha sonra farmakoekonomi gibi bir alt disipline ayrılmıştır. Farmakoekonomik analizlerde temel amaç, ilaç başta olmak üzere sağlıkla müdahalelerinin maliyet-etkililiğinin ölçülmesi ve karar vericilere bu bilgilerin sunulmasıdır. Maliyet-etkililik analizleri sağlık müdahalesinin maliyeti ve müdahale sonucunda elde edilen sağlık çıktılarının optimize edilmesi prensibine dayanır. Bu analizler günümüzde birçok ülkede geri ödeme kararlarında bir karar verme kıstası olarak kullanılmaktadır. Tezde; sağlıkta maliyetler, farmakoekonomik analizler, yaşam kalitesi ölçüm yöntemlerinden EQ-5D ve QALY (Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılları) kavramları açıklanacak ayrıca ülkemizde ve dünyada farmokoekonomik analizlerin geri ödeme kararlarındaki rolü ve kapsamı incelenecektir. Uygulama kısmında eldeki veriler ışığında, ülkemizde geri ödeme kapsamında bulunan bir tedavinin (menopoz) bazı varsayımlar altında Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) na yıllık maliyeti hesaplanacak ve yaşam kalitesi verilerinden yola çıkarak QALY ler elde edilecektir. 12

13 Tezin en temel amacı; dünya ülkelerinde sağlık geri ödemesinde kıstas olarak kullanılan farmakoekonomik yöntemlerin özetlenmesi, QALY kavramı üzerinden sağlık çıktısı ölçütleri hakkında bilgi verilmesi, bu konudaki ülke uygulamalarının incelenmesi ve bu bilgilerin Sosyal Güvenlik Kurumu dağarcığına kazandırılmasıdır. 13

14 2.GENEL BİLGİLER 2.1 Sağlık Harcamalarının Artış Nedenleri Günümüzde gelişen teknoloji ile birlikte her alanda olduğu gibi sağlık alanında da birçok yenilik yaşanmakta ve sektör ekonomik açıdan giderek büyüyen bir hal almaktadır. Sağlık bakım maliyetlerindeki artış; nüfusun yaşlanması, doğuşta yaşam beklentisindeki artış, hastalık biçimlerindeki değişme, yeni tedavi yöntemlerinin ortaya çıkması, teknolojinin gelişmesi ve toplumun beklentilerinde gerçekleşen değişimlerden kaynaklanmaktadır [Chris Ham (1)]. Son yıllarda OECD ülkelerinde ortalama insan ömrü; yaşam standartlarının yükselmesi, eğitim seviyesinin artması, sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaşması ve ilaçların etkinliği konusunda kaydedilen ilerlemeler sayesinde önemli oranda uzamıştır. OECD ülkelerinde 1960 yılında 68,5 yıl olan doğuşta yaşam beklentisi 2006 yılında 78,9 yıla çıkmıştır yılında Japonya, 82,4 yıl ile en yüksek doğuşta yaşam beklentisine sahip olan ülke konumundadır. Türkiye de 1960 yılında 48,3 yıl olan doğuşta yaşam beklentisi 2006 yılı itibarıyla 71,6 yıla ulaşmıştır. OECD ülkeleri içerisinde en düşük doğuşta yaşam beklentisine sahip ülke Türkiye dir. 14

15 Şekil 1. Bazı OECD Ülkelerinde Doğuşta Yaşam Beklentisi Kaynak: OECD Health Data, [3] Son 30 yılda OECD ülkelerinde nüfustaki yaşlanmanın önemli bir göstergesi olan 65 yaşında yaşam beklentisi önemli ölçüde artmıştır. OECD ülkelerinde 2006 yılında 65 yaşından itibaren ortalama insan ömrü; kadınlarda 20,1 yıl, erkeklerde ise 16,6 yıldır. 65 yaşında yaşam beklentisinde 2006 yılının en yüksek rakamına 23,4 yıl ile Japonya sahiptir. Önümüzdeki yıllarda 65 yaşındaki yaşam beklentisinin artmaya devam etmesi beklenmektedir. OECD hesaplamalarına göre, 65 yaşından itibaren ortalama insan ömrünün 2040 yılına gelindiğinde kadınlarda 21,6 yılı, erkeklerde 18,1 yılı bulması öngörülmektedir. Türkiye de kadınlarda 65 yaşında yaşam beklentisi 15 yıl, erkeklerde ise 13,1 yıl olduğu görülmektedir [2,3]. 15

16 2.2 OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamaları OECD verileri ülkelerin GSYİH nın ortalama %9 unu sağlık harcamalarına ayırdığını göstermektedir. Bu oran 1990 yılında %7,1, 1970 yılında ise %5 in biraz üzerindedir. OECD ülkeleri içerisinde 2006 yılı itibarıyla sağlık harcamalarının GSYİH içindeki payının en yüksek olduğu ilk üç ülke %15,3 ile ABD, %11,3 ile İsviçre ve %11,0 ile Fransa dır. Polonya, Kore ve Meksika da sağlığa GSYİH den ayrılan pay %6,5 civarlarındadır yılı verilerine göre Türkiye de GSYİH den sağlığa ayrılan pay %5,7 dır. Türkiye de GSYİH den sağlığa ayrılan payın OECD ortalamasının gerisinde kalmasının nedenleri arasında, yaşlı nüfusun toplam nüfus içerisindeki payının düşüklüğü ve doğuşta yaşam beklentisinin gelişmiş ülkelere göre düşük olması sayılabilir. 65 yaş üstü nüfusun toplam nüfus içerisindeki payı OECD ülkelerinde %14,4 seviyesinde iken Türkiye de bu rakam %7,1 dir. Kişi başına sağlık harcamaları incelendiğinde ABD $ ile ilk sırada yer almaktadır. OECD ülkelerinde kişi başına sağlık harcamalarının en düşük olduğu ülke Türkiye dir.[3]. Tablo 1 de OECD ülkelerinin sağlık harcamaları ile ilgili bazı özet veriler bulunmaktadır. 16

17 Tablo 1. Bazı OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamaları Ülkeler Toplam Sağlık Harcamalarının GSYİH İçindeki Oranı (%) Kişi Başı Toplam Sağlık Harcaması (ABD $) Kamu Sağlık Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları İçindeki Payı (%) Özel Sektör Sağlık Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları İçindeki Payı (%) Türkiye* 5, ,4 28,6 Polonya 6, ,4 Kore 6, ,9 Meksika 6, ,2 55,8 Çek Cum. 6, ,1 Lüksemburg 7, ,1 İrlanda 7, ,7 Finlandiya 8, ,0 İspanya 8, ,8 İngiltere 8, ,7 Norveç 8, ,4 İtalya 9, ,8 Yunanistan 9, ,4 İzlanda 9, ,0 İsveç 9, ,3 Avusturya 10, ,8 Kanada 10, ,6 Portekiz 10, ,4 Belçika 10, Almanya 10, ,1 Fransa 11, ,3 İsviçre 11, ,7 A.B.D. 15, ,2 *2005 yılı verisidir. Kaynak: OECD Health Data, [3] 17

18 Şekil 2. OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamalarının GSYİH İçerisindeki Payı (%) Kaynak:OECD Health Data, [3] Ülkenin kişi başına yaptığı sağlık harcamasının miktarı da en az sağlığa GSYİH dan ayrılan pay kadar önemli bir göstergedir yılı OECD verilerine göre OECD ülkelerinde kişi başına sağlık harcaması Satınalma Gücü Paritesi (SGP) ne göre Amerikan Doları iken, Türkiye de kişi başına sağlık harcaması 591 Amerikan Doları dır. Türkiye nin kişi başına sağlık harcaması OECD ortalamasının yaklaşık beşte biri kadardır. 18

19 Tablo 2. Bazı OECD Ülkelerinde SGP ne Göre Kişi Başına Sağlık Harcamaları Ülkeler Toplam Sağlık Harcamaları (Milyon ABD Doları) Kişi Başına Sağlık Harcaması (ABD Doları) Avusturya İzlanda Lüksemburg Yeni Zelanda İrlanda Finlandiya Çek Cumhuriyeti Danimarka Norveç Portekiz İsveç İsviçre Polonya Yunanistan Belçika Türkiye* Kore Meksika İspanya Kanada İtalya İngiltere Fransa Almanya ABD OECD Ortalaması: *2005 yılı verisidir. Kaynak: OECD Health Data, [3] OECD ülkelerinde kişi başına sağlık harcamalarının yılları arasındaki ortalama artışı incelendiğinde; en yüksek artış Kore ve Lüksemburg da %7,6 ile kaydedilirken, bu ülkeleri %7,2 ile İrlanda izlemektedir. Türkiye ise bu ülkelerin ardından %6,3 lük artışla dördüncü sırada gelmektedir. 19

20 OECD ülkeleri arasında en düşük artışlar ise Almanya, Çek Cumhuriyeti ve Japonya da gerçekleşmiştir. Bu dönemde Almanya da kişi başında sağlık harcamaları ortalama %1,8 artış gösterirken Çek Cumhuriyeti nde artış oranı %2,5, Japonya da ise %2,6 olarak gerçekleşmiştir. Şekil 3. Kişi Başına Sağlık Harcamalarında Ortalama Artış (%) ( ) Kaynak: OECD Health At A Glance, [2] Ülkelerin çoğunda sağlık harcamaları, genel ekonomik büyümeden daha hızlı bir artış göstermektedir [Dan Chrisholm ve d.(4)]. Ülkeler için günden güne büyük bir ekonomik sorun haline dönüşmekte olan sağlık harcamalarında kamunun yükü giderek artmaktadır. Dünya Bankası verilerine göre, düşük ve orta gelirli ülkelerde kamunun sağlığa ayırdığı pay %29 iken, orta altı gelirli ülkelerde bu oran %42, orta üstü ülkelerde %56 ve yüksek gelirli ülkelerde %65 dolaylarındadır. Orta üst gelir seviyesinde olan Türkiye de ise kamunun toplam sağlık harcamasındaki payı %71 dir. Bu durum, orta üst gelir seviyesinde olmasına karşın Türkiye de kamunun sağlık harcamalarındaki payının benzer gelir düzeyindeki ülkelere kıyasla yüksek olduğunu göstermektedir. 20

21 Tablo 3.Toplam Sağlık Harcamalarında Kamunun Payı Düşük Gelirli Ülkeler 29% Orta-Alt Gelirli Ülkeler 42% Orta-Üst Gelirli Ülkeler 56% Yüksek Gelirli Ülkeler 65% Türkiye* 71% Not:Kişi Başı GSMH Düşük: <765$, Orta-Alt: 766$-3.035$, Orta-Üst: , Üst: >9.386 Kaynak: Dünya Bankası ve *OECD Health Data [3] Sağlık harcamalarının kamu dışındaki diğer bir kaynağı da cepten yapılan sağlık harcamalarıdır. Sanılanın tersine, ülkelerin gelişmişlik düzeyi arttıkça yapılan cepten ödemelerin miktarı azalmakta ve kamunun sağlık alanındaki yükü giderek artmaktadır. Düşük gelirli ülkelerde en adaletsiz kaynak olan cepten ödemelerin toplam sağlık harcamalarındaki oranı %60 iken, orta gelirli ülkelerde bu oran %40, yüksek gelirli ülkelerde ise %20 dolaylarındadır. Türkiye de ise 2005 yılı itibariyle toplam sağlık harcamasında cepten ödemelerin toplam payı %20 dir. Tablo 4. Toplam Sağlık Harcamalarında Cepten Ödemelerin Payı Düşük Gelirli Ülkeler 60% Orta Gelirli Ülkeler 40% Yüksek Gelirli Ülkeler 20% Türkiye* 20% Kaynak: Dünya Bankası ve *OECD Health Data [3] Sağlıkta Umut Vakfı tarafından yayınlanan rapora göre ise 2000 yılında Türkiye de sağlığa yapılan harcamaların %61,7 sini kamu, %38,3 ünü özel sağlık harcamaları oluşturmaktadır. Toplam sağlık harcamaları içerisinde cepten ödemelerin payı ise %28,6 civarlarındadır.[yuanli Liu ve d. (5)] 21

22 Tablo 5. Finans Kurumlarının Cari Sağlık Harcamaları,2000 Finansman Kurumu Sağlık Harcamalarının Payı (%) Toplam Kamu 61,7 -Cepten Yapılan Ödemeler 28,6 Toplam Özel 38,3 Toplam: 100,0 Kaynak: [5] 2.3 Türkiye de Sağlık ve İlaç Harcamaları yılları arasında Sosyal Güvenlik Kurumu nun sağlık harcamaları incelendiğinde; 2001 yılından bu yana SGK toplam sağlık harcamalarında %454 nominal artış, %134 enflasyondan arındırılmış reel artış gerçekleştiği görülmektedir yılı itibariyle SGK nın toplam sağlık harcaması 25,3 Milyar YTL olarak gerçekleşmiş ve bu rakamın yaklaşık 10,7 Milyar YTL si ilaç harcamalarına ayrılmıştır. Sosyal Güvenlik Kurumu nun ilaç harcamalarının sağlık harcamalarının ortalama %49,5 ini oluşturmaktadır [6] yılı verilerine göre OECD ülkelerinde toplam sağlık harcamaları içerisinde ilaç harcamalarının payı ortalama %18,4 tür [3]. 22

23 Tablo 6. SGK Sağlık Harcamaları Kaynak. SGK Aralık İstatistik Bülteni [6] Tüm ülkelerde ilaç fiyatlarının artış nedenleri ortaktır. Bu nedenler araştırma ve geliştirme maliyetlerinin yüksekliği, daha önce ilaçla tedavisi mümkün olmayan hastalıklar için yeni ilaçların geliştirilmesi, benzer ilaçların bazı moleküler farklılıklarla piyasaya yeni bir ilaç olarak sunulması, klinik araştırma maliyetlerinin yüksek olması, patent hakkı nedeniyle ödenen lisans ücretleri gibi etkenler artış nedenleri olarak sıralanabilir. Ülkemizde ilaç harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payının yüksek olması ilaç fiyatlarının uluslararası piyasa fiyatlarını yansıtmasına karşın tedavi ve işçilik maliyetlerinin ulusal ücret yapısı tarafından belirlenmesi ile açıklanabilir. Bu durum, sağlık harcamalarının genel dağılımını etkilemekte ve ülkemizde ilacın sağlık harcamaları içindeki payının yüksek görünmesine neden olmaktadır [Selen Acar, (7)]. Türkiye, her ne kadar kişi başına düşen rakamlar yüksek olmasa da ilaca kayda değer bir bütçe ayrılmaktadır. Öte yandan, ilaçların insan hayatı bakımından önemi de her geçen gün artmaktadır. Dolayısıyla, Türkiye nin hastaların ilaca erişimini kısıtlamaksızın kaynaklarını etkin kullanacak 23

24 yöntemlerle hareket etmesi gerekmektedir. Sağlık ekonomisi ve farmakoekonomi bu noktada devreye girmektedir. Türkiye de sağlık harcamalarının gelişmiş ülkelerin gerisinde olmasına rağmen kendi gelirine oranla makul bir düzeyde olduğu söylenebilir. Mesele daha ziyade kaynakların etkin kullanımıyla ilgilidir. Bu şartlar altında, karar alma süreçlerinin mümkün olduğu ölçüde bilimsel temellere dayanması ve şeffaf olması, hem halk sağlığının korunması, hem de hesap verilebilirlik bakımından önemlidir. Önümüzdeki yıllarda tüm bu eğilimlerin devam etmesi ve sağlık harcamalarının artması beklenmektedir. Sağlık ekonomisi, kaynakların etkin ve akılcı kullanımını içerdiğinden günden güne önemi artan bir bilim dalı haline gelmektedir. 2.4 Ekonomi Kavramı ve Sağlık Ekonomisi Kavramı Ekonomi Nedir? Ekonomi, istekler, ihtiyaçlar ve kıt kaynaklar arasındaki değiş tokuşları ve tercihleri inceleyen bilim dalıdır [Tom Walley ve d. (8)]. Ekonominin kapsamına birçok konu girmektedir. Bunların bazıları bankacılık, para politikası, uluslar arası ticaret, ve kamu maliyesidir [Teh-wei Hu (9)]. Ekonomistler, kişilerin kısıtlı kaynaklarla tüketim kalıplarını oluşturmalarını ve önceliklerini belirlerken refahlarını ne şekilde maksimize ettiklerini analiz ederler. Kaynakların kıt olması kişilerin hangi mal ve hizmetleri kullanacaklarını seçmesine yol açar. Kısıtlı kaynaklar içinde kişiyi memnun edeni seçme eylemine önceliklendirme adı verilmektedir. Bu durum; kurumlar, kişiler ve sağlık sistemleri için de geçerlidir [8]. 24

25 Sağlık Ekonomisi Günden güne artan sağlık harcamaları sağlık sektörüne ne kadar kaynak ayrıldığı, ayrılan kaynakların yeterli ve etkili kullanılıp kullanılmadığı gibi sorunları beraberinde getirmektedir. Dünya da kaynakların sınırlı olması ve bu sınırlı kaynaklara da ancak belli kesimler tarafından erişilebiliyor olması, tedavi maliyetlerinin irdelenmesi gerçeğini ortaya çıkartmıştır [Aylin Acar,(10)]. Karar vericilerin farklı sağlık uygulamaları arasında maliyetleri ve faydaları değerlendirerek seçim yapmak istemesi ile sağlık ekonomisi kavramını oluşmuştur [8]. Sağlık ekonomisi, sağlık sektörüne ayrılan kaynakların en iyi şekilde (en ekonomik, etkili, verimli, rasyonel) kullanarak en yüksek düzeyde sağlık hizmeti üretmek ve bunu toplumu oluşturan sosyal gruplar ve fertler arasında en iyi bölüştürmek şeklinde tanımlanabilir [11]. Diğer bir ifadeyle sağlık ekonomisi, kısıtlı kaynaklar dahilinde, toplum sağlığının (eşitlik kavramlarını da göz önünde bulundurarak) olası en iyi düzeye çıkmasını sağlayacak hizmet kombinasyonunu bulmayı hedefleyen bilim dalıdır. Bir başka tanıma göre ise, sağlık ekonomisi, sağlığın ve sağlık hizmetlerini ekonomik etkilerini incelerken, ekonomi bilimi ile tıp yöntem ve teorilerini kullanan ve sağlık hizmet girişimlerinin maliyetine ve sonuçlarına odaklanan bilim dalıdır [12]. Sağlık ekonomisi, sağlık hizmetlerine arz ve talebi incelerken temel olarak ekonomi bilimi prensipleri vasıtası ile karar vericilere karar alma hususunda yardımcı olur [8]. Sağlık ekonomisinin genel amacı, sağlığın koruması ve tedaviler için tasarlanan tüm aktivitelerin ekonomik yönlerini araştırmaktır. Bu aktiviteler genel olarak sağlık hizmetlerinin finansman yöntemleri, sağlık hizmeti ürünlerinin üretimi, sağlık hizmeti çalışanlarının eğitimi, sağlık hizmeti 25

26 ihtiyaçlarının belirlenmesi ve değerlendirilmesi, dağıtımı ve sağlık hizmeti ürünlerinin ve girişimlerinin uygulanması olarak sıralanabilir [12]. Sonuç olarak, ekonomi bilimindeki metodolojilerin sağlığa uyarlanması özel bir dal olarak ele alınmakta ve sağlık ekonomisi adını almaktadır. Sağlık ekonomisi, talep, arz, maliyetler, üretim gibi mikro ekonomi prensiplerinin sağlık uygulamalarına ve davranışlarının hem hizmet sağlayıcı hem tüketici seviyesinde uygulamalarını içerir. Sağlık ekonomisi bilimi genelde: 1)Hastalıkların ve tedavilerin maliyetlerinin hesaplanması, 2)Hastalıkların tedavi edilmemesinin maliyetleri ve etkileri, 3)Sağlık hizmetlerinin maliyet ve fayda yönünden karşılaştırılması, gibi konularla ilgilenmektedir. Genellikle ekonomistler yeni bir tedavinin maliyeti ile ilgilenirler. Etkili tedaviyi belirledikten sonra sıra esas önemli nokta olan yeni tedavinin faydası maliyetine değer mi? sorusuna gelmektedir. Sağlık durumu, tedavi yöntemleri ve maliyetleri, hayat kalitesine etkileri, alternatif tedavi yöntemlerinin olması gibi nedenlerden söz konusu soruyu yanıtlamak güçtür. Sağlık ekonomisinin amacı sağlık hizmetlerine daha az ödenmelidir veya ödenebilir gibi bir çıkarsamalarda bulunmaktan ziyade, kaynakların sosyal refahı maksimize edecek şekilde dağıtılmasını sağlamaktır [9]. Sağlık ekonomisinde üç ana aktör bulunmaktadır. Bunlardan ilki hasta (tüketici), ikincisi hizmet sunular (doktorlar, hastaneler), üçüncüsü ise geri ödeme mekanizmalarıdır (devlet, sigorta sistemi). Sağlık hizmetlerinin herkes tarafından eşit alınabilmesi için hastaların hizmet sunuculara doğrudan ödeme 26

27 yapmasının sağlanması gerekmektedir. Bu durum, hizmet sağlayıcıların geri ödeme mekanizmasından fonlanması gerektiğini göstermektedir. Şekil 4.Sağlık Sisteminde Temel Aktörler ve Fon Akışı Kaynak: [B. Jöhnson (13)] Kısıtlı kaynaklar dahilinde gerçekleşen hizmet sağlayıcı ve geri ödeme mekanizması arasındaki ilişki, ekonomik değerlendirmelerin çıkış noktasını oluşturmaktadır [13]. Tarihsel perspektiften bakıldığında sağlık ekonomisi, ekonomi biliminin oldukça genç bir alt dalıdır. Esas olarak 1960 larda ilgi çekmeye başlamış ve 1970 lerde bu ilginin yaygınlaşması ile önemi giderek artmıştır [Burhan Şenatalar (14)]. Ülkelerin sağlık politikalarında, sağlık ekonomisi son yıllarda üzerinde en fazla konuşulan ve tartışılan konulardan birisi olmuştur. Bu durumun temelinde, dünya ülkelerinin bütçelerinden sağlık hizmetleri için ayırdıkları payın gittikçe artması ve toplumların finansal açıdan bu yükü karşılayamayacak hale gelmesi yatmaktadır [10]. 27

28 2.5 Farmakoekonomi Farmakoekonomi, ekonomi ve sağlık ekonomisi bilimlerinin birleşerek oluşturduğu, ilaç veya teknoloji kullanımına ait klinik etki ile maliyetleri bir arada inceleyen bir alt bilim dalıdır [Gisela Kobelt (15)]. Sağlık hizmetlerinin sunumunda uygulanacak olan tedavilerin, teknolojilerin veya ilaçların ekonomik değerlendirmeleri ile ilgilenerek karar vericilere yol göstermektedir. Sağlık ekonomisi sunulabilecek hizmetler içinde en yararlısını bulmayı hedeflerken, sunulacak hizmetlerin topluma sadece mali olarak değil, sağlık ve diğer olası (yaşam kalitesi vb.) sonuçlarının karşılaştırmasını yapmayı sağlayacak bazı yöntemler içermektedir. Bu yöntemler esas olarak farmakoekonomi başlığı altında incelenmektedir [Lyle Bootman ve d.(16)]. Farmakoekonomi, sağlık ekonomisi prensip ve metotlarının ilaç politikalarına uygulanmasıdır. Bu yüzden farmakoekonomik değerlendirmeler büyük ölçüde sağlık ekonomisinde kullanılan tekniklerin özel olarak ilaç yönetiminde kullanılmasını içerir [8]. Farmakoekonomi, farmasotik sağlık hizmeti ürünlerinin, hizmetlerinin ve programlarını genel anlamda değerlendiren bilimsel bir disiplindir. Genel olarak, sağlık ekonomisini, farmakoepidemiyolojiyi, özellikle ilaçların ve sağlık müdahalelerinin sonuçları ile maliyetini belirlemek için sağlıkta sonuç araştırması yöntemlerini kullanmaktadır. Bu alt bilim dalı, hastalığın önlenmesinde, teşhis ve tedavi edilmesinde ve yönetiminde yapılan sağlık müdahalelerini; klinik, ekonomik ve insani yönden ele alır, sağlık kaynaklarının optimal kullanımı konusunda bilgi sağlar [12]. Farmakoekonomik araştırma, tıp/eczacılık programlarının, hizmetlerinin veya tedavi yöntemlerinin, maliyetlerini, risklerini ve faydalarını tanımlamak, ölçmek ve karşılaştırmak için yapılır ve eldeki kaynaklar kullanıldığında hangi alternatifin en iyi sağlık sonucu sağladığını ortaya koyar. 28

29 Farmakoekonomi aşağıdaki sorulara yanıt arar: Hastane formülerinde hangi ilaçlar yer almalıdır? Hasta için en uygun ilaç hangisidir? İlaç üreticisi açısından, geliştirilmeye en uygun ilaç hangisidir? Hastane için en iyi ilaç dağıtım sistemi nedir? Farklı klinik eczacılık hizmetleri nasıl karşılaştırılabilir? Bir ilaçla artırılan yaşam kalitesinin maliyeti nedir?, Farklı tedavi modellerinin hastalardaki sonuçları nelerdir? Geri ödeme kurumları hangi ilaçlar için ödeme yapmalıdır [16]. Farmakoekonomi yukarıdaki soruların cevaplarını ararken çeşitli analitik yöntemlere başvurmaktadır. Bu yöntemler, maliyetler ve elde edilen faydalar arasında optimal bir bağlantı kurmayı sağlamaktadır. Bu bağlamda, farmakoekonomi sağlık hizmeti sistemindeki ilaca yönelik düzenlemelere yönelik oluşan tanımlayıcı ve analitik tekniklerinin birikimidir. Farmakoekonomik analiz teknikleri, sağlık hizmetinde karar alan kişilere kısıtlı kaynakları dağıtmalarında değerli bilgiyi sağlayacak olan maliyet minimizasyonu, maliyet etkililiği, maliyet kullanım analizini, maliyet-fayda analizini, hastane giderlerini, maliyet sonuçlarını ve herhangi bir ekonomik analitik tekniği içerir [12]. İçeriğinin genişliği nedeniyle farmakoekonomik analizlerin genelde ekip çalışması halinde yürütüldüğü görülmektedir. Ekonomistler, hekimler, eczacılar, farmakologlar, epidemiyoloji uzmanları, sosyologlar ve bazen de psikologlar bu takımda yer alabilecek gruplardan bazılarıdır. Farmakoekonomik analizler genel olarak iki temel alanda kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi ekonomik değerlendirme, ikincisi de ilaç pazarı politikalarının belirlenmesi (fiyat kontrolü, paralel ticaret, AR-GE, patentler vb.) gibi alanlardır. Ayrıca, farmakoekonomik incelemelerin, geri ödeme politikalarının bir argümanı olarak kullanımı da günden güne artış gösteren bir olgudur. 29

30 Tarihsel olarak incelendiğinde 1960 lı yılların başında eczacılığın bir disiplin olarak ortaya çıkmasını takiben 1970 li yıllarda farmakoekonominin temelleri atılmıştır. İlk farmakoekonomi makalesi 1979 yılında yayınlanmış ve ilk farmakoekonomi terimi 1986 yılında Towsend in çalışması ile ortaya çıkmıştır. Disiplin, günümüze kadar hızla gelişen bir çizgi göstermiştir [8] Farmakoekonomi, Sağlık Politikaları ve Önceliklendirme Her ülke için geçerli olan kıt kaynakları en iyi şekilde kullanma zorunluluğu sağlık hizmetlerinde de öncelik belirleme konusunu kaçınılmaz olarak gündeme getirmektedir. Genel olarak sağlık politikası devletler tarafından yürütülen ve toplumun refahını garanti altına almayı amaçlayan bir olgudur. Bu durum devletleri güçlü kılmakta, ancak bununla beraber bir çok paydaştan yükselen farklı bakış açıları başta olmak üzere birçok olguyu yönetme ve kontrol etme durumunu da ortaya çıkartmaktadır. Vergi ödeyen halk vergilerin düşürülmesini ve diğer yandan da herhangi bir hastalık durumunda kendisi ve ailesinin en iyi şekilde sağlık hizmeti almasını ister. Diğer yandan devlet ise maliyetleri düşürmek, kamu sağlığını yükseltmek ve ilaç sektörünü desteklemek gibi olguları düşünür. Sağlık hizmeti alanlara bir grup sağlık müdahalesi alternatifi içerisinden en etkin ve faydaları maksimize edeni sağlayabilmek için ekonomik yöntemler kullanılmaktadır. Buna ilave olarak, giderek kısıtlı hele gelen kaynaklar sağlık hizmetlerinde önceliklendirme kavramını ortaya çıkartmıştır[8]. Sağlık hizmetlerinde öncelik belirleme, sağlık statüsünü artırmak ve sağlık kaynaklarının dağılımını seçilen kriterlere göre gerçekleştirmek amacıyla ilk önce verilmesi gereken hizmetlerin seçilmesini içermektedir [Mehtap Tatar ve d. (17)]. 30

31 Önceliklendirme kavramı bazı müdahalelerin geri ödenip ödenmeyeceği ve hangi hastalar için ödeneceğinin belirlenmesi gerekmektedir. Sağlık programları içerisinde en etkin ve ilk olarak sağlanması gerekli olanları belirleme süreci olarak da tanımlanabilir. Hastalar ve sağlık çalışanları bu uygulamalardan memnuniyetsiz olabilmektedir, ancak kısıtlı kaynakların varlığında bu durum kaçınılmazdır. Önceliklendirme açık ve gizli olarak yapılabilir. Farmakoekonomi de en temel unsur maliyet-etkililiktir. Bu unsur hastaların eldeki kısıtlı kaynaklarla hem maliyetler hem de faydalar açısından optimize olmuş bir çıktı elde edebilmesi ilkesini temsil eder. Farmakoekonomi karar vericileri bu noktada tedavilerin ve özellikle de ilaçların göreli maliyetleri ve faydaları hususunda bilgilendirir ve önceliklendirmeye akılcı bir yaklaşım sağlar. Maliyet etkililik analizleri önceliklendirme için kullanılacak en önemli araçtır [Katharina. Hauck (18)]. 2.6 Farmakoekonomik Terimler Maliyetler Sağlık dışında satın aldığımız bir çok şeyin gözlemlenebilir bir fiyatı bulunmaktadır. Sağlık ekonomisinde maliyet, sağlık hizmetinin sağlanması süresince harcanan kaynaklar anlamına gelmektedir. Ekonomik değerlendirmelerin en temel iki unsuru maliyetler ve sağlık çıktılarıdır. Maliyetler, tedavi girdilerinin değeri olarak tanımlanabilir ve üretim dağıtım ve tüketim için kullanılan kaynakların tümüdür [8]. Maliyet kalemlerinin belirlenmesi için maliyet analizinin bakış açısı tanımlanmalıdır. Bir harcama kalemi bir açıdan maliyet kabul edilirken, bir 31

32 başka açıdan maliyet olarak kabul edilmeyebilmektedir. Kliniğe ulaşım maliyeti, hane halkı açısından bir maliyet unsuru olabilmekte iken, sağlık kurumu açısından bir maliyet unsuru olarak görülmeyebilmektedir. Maliyet genellikle kullanılan kaynaklara ödenen para olarak düşünülmekle birlikte, bazı durumlarda bu farklılıklar gösterebilmektedir. Bunun nedeni bazı şeylerin değerlerinin fiyatları ile tam olarak ifade edilememesidir. Sağlık programlarında bazı girdilere çok az ya da hiç parasal karşılık ödenmemektedir. Bunlar; ücretsiz çalışan gönüllüler, ücretsiz olarak verilen mesajlar, aşı ya da diğer türden malzemelerin hibe edilmesi ya da büyük ölçüde indirimli olarak kişi ya da kuruluşlarca sağlanması gibi olgular olabilir. Bir maliyet çalışması birçok açıdan ele alınabilir. Bunlar toplumsal bakış açısı, sağlık hizmetlerini sunanların bakış açısı ve hasta bakış açısı genel bakış açıları olabilir. Sağlık programları bazı bakış açılarına göre cazip bulunmasına karşın bazılarına uygun gelmeyebilir. Toplumsal bakış açısından elde edilen maliyetler, çoğunlukla ekonomik maliyetler olarak, hükümet ya da hasta gibi sağlık için para ödeyenlerin bakış açısından elde edilenler ise finansal maliyetler olarak adlandırılır. Bir maliyet-etkililik araştırmasının ilk aşaması analizin bakış açısının belirlenmesidir. Bu yapılmadıkça hangi kalemlerin maliyetler olarak dahil edileceği, ya da bunların nasıl değerleneceğinden emin olmak mümkün olmayacaktır. Maliyetlerin sınıflandırılmasında ve tipolojisinde birçok çerçeve bulunmaktadır li yıllara dayanan bir sınıflandırma maliyetleri doğrudan, dolaylı ve soyut maliyetler olarak sınıflamıştır. Sağlık ekonomisi değerlendirmelerinde maliyet türleri şu alt başlıklarda toplanabilir: 32

33 Tedavi ve müdahalelerle birlikte ortaya çıkan maliyetler ( ilaç fiyatı, hekim vizitelerinin maliyeti, hastane masrafları vb.) Hastalıktan kaynaklanan zaman kayıpları (verimlilik kaybı vb.) Ölçümü zor olan maliyetler (sağlıksız olmanın etkisi veya sosyal aktivitelerden uzak geçirilen zamanın etkisi) Sıklıkla tedavi ile ilgili maliyetlere doğrudan maliyetler, hastalıktan kaynaklanan verimlilik kayıplarına dolaylı maliyetler ve kişinin sağlığı ile ilgili ve yaşam kalitesi ile ilgili olan maliyetlere de soyut maliyetler denir [L. Seagal (20)] Doğrudan Maliyetler Sağlıkta tedavi veya araştırma sonucunda tüketilen ve hasta veya geri ödeme mekanizması tarafından ödenecek olan kaynakların maliyetleridir [8]. Doğrudan maliyetler, tedavi için kullanılan tüm mal ve hizmetlerle diğer kaynakların değeridir. Doğrudan maliyetler tanı, tedavi, ve rutin muayeneleri içermektedir. Bunlar tıbbi maliyetler olarak da adlandırılabilir. Bu tanım, tıbbi olmayan; personel giderleri, yönetim giderleri gibi kalemleri içermezken; ilaç harcamaları, doktor muayene ücretleri, laboratuar testleri, teşhis işlemleri, yan etkilerin tedavi maliyetleri ve tedavi için hastanın sağlık sunucusuna ulaşımı için cepten yaptığı ödemeler ve benzeri kaynakları içermektedir [13,8]. Doğrudan maliyetlerin belirlenmesi dolaylı ve soyut maliyetlerin belirlenmesinden daha kolaydır. Ancak doğrudan maliyetler de bile tasarım ve değerlendirme aşamalarında sorunlar çıkabilmektedir. Örnek verilecek olursa tedavinin nasıl sürdürüleceğinin belirlenmesi bir sorun olabilmektedir [Reinhard Rychlik, (21)]. Doğrudan tıbbi olmayan maliyetler ise hastanın hastalığı için cepten yapmış olduğu harcamalardır. Hastanın hastaneye gitmek için harcadığı yol parası hastalığıyla ilgili olan ancak tıbbi olmayan bir harcamadır [21]. 33

34 Dolaylı Maliyetler Tedavi ile ilgili maliyetler tüm yönetimsel ve potansiyel tarafların etkilerini içeren, sağlık müdahaleleri ile ilgili olan mal, hizmet ve diğer kaynakları içerir. Verimlilik kazançları ve kayıpları ile ilgili soyut maliyetler, hastalığın zorluğunu etkiyen; işsizlik, bozulan verimlilik ya da erken ölümler gibi tüm toplumu ilgilendiren ve parasal olarak ölçülmesi zor olan maliyetlerdir. Genellikle farmakoekonomik çalışmanın toplumsal perspektiften bakılarak yapılması durumunda dolaylı maliyetlerden bahsedilir Soyut Maliyetler Üçüncü bir maliyet türü de soyut maliyetlerdir. Soyut maliyetler ekonomik olarak miktarı belirlenemeyen ve pazar değeri olmayan etkiler olarak tanımlanmaktadır. Hastalığa ve tedavinin yan etkilerine bağlı ortaya çıkan ağrı, stres gibi faktörleri ortadan kaldırmak için gerekli olan maliyetlerdir. Sağlık tek başına parasal birimlerle ölçülemez çünkü sağlık kişilere ait subjektif bir olgudur. Bu maliyetler acı veya ağrının parasal değerini ölçmeyi amaçlar. Soyut maliyetler yaşam kalitesi için harcanan kaynakların miktarı olarak da tanımlanabilir. Bu yüzden soyut maliyetlerin hesaplanması güç olabilmektedir. Bir maliyet-etkililik analizinde soyut maliyetler Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılı (Quality Adjusted Life Years) gibi bir etkililik birimi kullanılarak analizde kullanılabilir. Ayrıca maliyet-kazanç analizinde, soyut maliyetlerin yine soyut olan aynı birimlerle ölçülmesi gerekmektedir [21]. Aşağıdaki tabloda sağlıktaki maliyet çeşitleri özetlenmektedir. 34

35 Tablo 7. Maliyet ve Kaynakların Sınıflandırılması Kaynak:[13, Mickey Smith ve d.,(22)] Diğer Bazı Maliyetler Fırsat Maliyeti: Sağlık ekonomisinde önemli bir kavram da fırsat maliyetidir. Ekonomistler fırsat maliyeti ya da ekonomik maliyet kavramlarını maliyet yaklaşımında kullanırlar. Fırsat maliyeti genel olarak, sağlık ekonomisinde her hangi bir sağlık programına bütçe ayrılması durumunda bu seçimden dolayı uygulanma fırsatı kaçırılan tüm ürün hizmet ve faaliyetler olarak tanımlanmaktadır. 35

36 Fırsat maliyeti parasal değerlerle ifade edilebileceği gibi zaman vb. birimlerle de ölçülebilir. Fırsat maliyeti ile ilgili bir örnek verilecek olursa, sigorta kapsamında A ilacının ödenmesine karar verilmesi durumunda sistem içerisinde başka bir hastalığa kullanılması planlanan ilaç için bütçe olanakları yetmeyebilir [Ömer Saka ve d.(23)]. Bir birim sağlık hizmeti üretmek için kullanılan kaynakların miktarına karşılık gelen fırsat maliyeti, bu kaynakların ikinci en iyi seçenek artık kullanılamayacak hale gelmesi ile ilişkilidir. Fırsat maliyetine ilişkin verilebilecek bir başka örnek trafik kazaları için gerekli olan ortopedi cerrahı, anestezistler, hemşire vs. kaynakların fırsat maliyeti bir yılda yapılamayan total kalça replasmanlarının sayısı olabilir [12]. Marjinal Maliyetler: Tedavide ya da müdahalelerde küçük değişimler sunucunda oluşan artan ya da azalan maliyetlerdir. Bundan dolayı marjinal teori, tedavinin çıktısı ya da hizmetteki bir artış sonucundan maliyetlerin ve maliyet kazançlarının nasıl değiştiğini araştırır. Tedavi sonucunda hastanın ekstra bir gün daha hastanede kalması durumunda marjinal maliyet eklenen bir gecelik hastanede kalmanın maliyetidir [16]. 2.7 Farmakoekonomide Çıktı (Sonuç) Birimleri Çıktı kelimesi sağlık bakım hizmetlerinin sonuçları ve değeri ile ilgili kullanılan bir terim halini almıştır. Bakış açısına göre, sağlık çıktıları çok farklı boyutlar alabilir. Klinisyenler genel olarak tedavinin klinik çıktıları ile ilgilenirlerken geri ödeme kuruluşları ve yönetimler ise sağlığın ekonomik çıktıları üzerine yoğunlaşmaktadır. Diğer yandan hastalar ise günden güne daha fazla bilinç kazanarak aldıkları tedavilerin insani çıktılarını öğrenmek ve bilmek istemektedir [16]. 36

37 Bu açıdan bakıldığında farmakoekonomide sonuçlar veya bir başka deyişle çıktılar, klinik, ekonomik ve insani olarak sınıflandırılır. Klinik sonuçlar, hastalık veya tedaviye bağlı olarak çıkan tıbbi durumları kapsarken, insani sonuçlar, hastalık veya tedavi sonuçlarının hastanın fonksiyonel durumuna etkileri olarak ifade edilebilmektedir. Bu fonksiyonel etkiler, sağlığa bağlı yaşam kalitesi ve hasta memnuniyetleridir. Sonuçlar ayrıca pozitif ve negatif birimlerle de olabilirler. İlacın istenen bir etkisi ve etkililiği pozitif bir sonuçken, istenmeyen etki veya yan etkilere bağlı tedavi yetmezliği ise negatif sonuçlar olarak kabul edilmektedir. Tedavi seçenekleri genellikle birden çok sonuç birimi ile ifade edilebilmektedir. Bir hastalık için seçilen tedavinin, hastayı iyileştirme olasılığı, tedaviye bağlı mortalite, yine tedaviye bağlı morbidite ve hastanın tedaviden sonraki yaşam kalitesi, olası sonuç birimlerine örnek olarak verilebilmektedir. Farmakoekonomik analiz yapılırken dikkat edilmesi gerekli en önemli noktalardan birisi tedaviden elde edilen yararları ortaya koymak için seçilen sonuç biriminin tedaviye bağlı bütün olası sonuç birimlerini ortak bir paydada toplayabilecek bir birim olarak seçilmesidir [7]. Sağlık pazarı hızla değişirken değişim genellikle maliyetleri azaltma yönünde olmakta ve bu da bazı tehlikeler yaratabilmektedir. Maliyetlerin azaltılması önemli bir konudur; ancak maliyetler azaltılırken sağlık sistemi yöneticileri olaya hasta, doktor, diğer sağlık hizmet sunucuları, sosyal beklentiler yönünden bakmalı ve yaşam kalitesini göz önüne almalıdır. Sağlık çıktıları ölçülürken kabul edilebilir klinik ve insani çıktılar olmasına da özen gösterilmelidir. Sağlık müdahalelerinin gerçek değeri yukarıda bahsi geçen sağlık çıktılarının üç farklı boyutu olan klinik, ekonomik ve insani yönlerden değerlendirildiğinde ortaya çıkacaktır [16]. 37

38 2.8 Farmakoekonomik Analiz Basamakları Farmakoeokonomik analizler için izlencek basamaklar sırasıyla aşağıda verilmiştir. 1. Farmakoekonomik sorun tespit edilir. 2. Çalışmanın perspektifi belirlenir. 3. Alternatif ve sonuçlar belirlenir. 4. Uygun farmakoekonomik yöntem seçilir. 5. Pozitif ve negatif klinik sonuçlarının maliyetleri hesaplanır. 6. Kaynak tanımı yapılır. 7. Çalışma sonucunda ortaya çıkması olası sonuçlar tanımlanır. 8. Karar analizleri kullanılır. 9. Maliyetler gerçek değerlerine indirgenerek duyarlılık analizleri ve artan maliyet hesapları yapılır. 10. Sonuçlar oluşturularak sunulur. 2.9 Farmakoekonomik Analizler Birçok yöntem girdi-çıktılar arasındaki karşılaştırmalı ölçülebilir birimleri analiz etmek için kullanılabilir. Çıktıların değerlendirilmesi parasal olmayan ve doğal birimlerden biraz farklılık göstermektedir. Farmakoeokonomi de kullanılacak analizler genellikle karar verme modeli ile seçilirler. Akılcı karar verme süreci sağlık ekonomisi açısından amaçların belirlenmesi ile başlar. Daha sonra alternatif yöntemlerr arasında seçim yapılır. Bir sonraki adımda alternatifler girdi-çıktı anlamında 38

39 değerlendirilirler. Son olarak da girdi çıktılar arasında en iyi bağı kuran alternatif seçilir. Kaynak: [16] Şekil 5. Akılcı Karar Verme Süreci Başlıca farmakoekonomik analizler aşağıda listelenmiştir: Maliyet-minimizasyon analizi Maliyet-etkililik analizi Maliyet-fayda analizi Maliyet-kazanç analizi Farmakoekonomik analizler ayrıntıları ile açıklanmadan önce ekonomik değerlendirmelerde hangi analizin hangi durumlarda kullanılacağının belirlenmesini kolaylaştıracak, analiz metotlarının belirlenmesi ile ilgili algoritma verilecektir. 39

40 Şekil 6. Uygulanacak Farmakoekonomik Analiz İçin Karar Verme Süreci Kaynak: [16] Maliyet-Minimizasyon Analizi Maliyet-minimizasyon analizi maliyet-etkililik analizinin bir türüdür. İki sağlık müdahalesinin çıktı ve sonuçlar bakımından eşit olması durumunda sadece maliyetleri bakımından karşılaştırılmasını öngören bir farmakoekonomik analizdir. Bu analiz, ekonomik değerlendirmeler arasında en basit forma sahiptir ve bu nedenle yorumlanması ve anlaşılması en kolay analiz çeşididir. X ilacının maliyeti Y ilacının maliyetinden fazla ise ve X ve Y ilacı klinik olarak eşdeğer ise doğal olarak Y ilacının seçilmesi mantıklı olacaktır. Aynı durum 40

41 tedaviler için de geçerlidir. Bu konu ile ilgili en bilindik örnek, jenerik ile orijinal ilaçlar arasındaki seçim yapmak olabilir. İki ilacın da teröpatik olarak eşdeğer olduğu bilindiğinde, jenerik ilaç orijinalden ucuz olmasından dolayı tercih edilmesi mantıklı olan seçenek olacaktır. Maliyet-minimizasyon analizinin uygulanmasına karar vermede en önemli aşama müdahalelerin teröpatik olarak birbirlerine eşdeğer olduklarının gösterilmesidir. Sonuç olarak, maliyet-minimizasyon analizi, eşdeğer olan etkili tedavi alternatiflerini maliyetler açısından karşılaştırır. Amaç, karşılaştırılan sağlık müdahalelerinden hangisinin maliyet açısından fayda sağlayacağının belirlenmesidir. Pratikte çok az çalışmada sağlık çıktılarının birbirlerinden anlamlı olarak farklı olup olmadığına bakılır. Sağlık çıktı ve sonuçları açısından istatistiksel olarak anlamlı olmayan, ancak klinik açıdan anlamlı olan bir fark göz ardı edildiğinde iki sağlık çıktısından yüksek fayda sağlayanın yüksek fiyatlı olması durumunda yanlış karar alınmasına neden olabilir. Düşük maliyetli tedavi seçilerek sağlık yönünden yanlış karar verilmesi olasılığı vardır [8,10,21] Maliyet-Kazanç Analizi (Cost-Benefit Analysis) Maliyet-kazanç analizi bir sağlık hizmetinin net maliyetlerini, uygulanması sonucu ortaya çıkan kazançlarla karşılaştıran ve ekonomi kuramından türetilmiş bir farmakoekonomik analizdir. Analizde, sağlık hizmetinin hem net maliyetleri hem de kazançları parasal olarak ifade edilmektedir[18]. Başka bir ifade ile maliyet-kazanç analizi, bir tedavinin avantaj ve dezavantajlarının maddi olarak ölçülmesi temeline dayanmakta ve söz konusu uygulamaların girdileri ve çıktılarını parasal olarak karşılaştırmaktadır. 41

42 Uygulanan yöntemin bireye olan yararı nedeniyle maliyetlerde sağlanan tasarruf, analizin temel mantığını oluşturmaktadır. [Ergün Öksüz, Simten Malhan (24)]. Analiz, bütçenin kısıtlı olduğu varsayımı altında yapılır. Maliyet- Kazanç Analizi nde kazançların parasal olarak hesaplanmasında güçlük çekilmektedir. Hastanın kendisini daha sağlıklı hissetmesinden kaynaklanan değerler ve bunlara parasal değerler vermek genelde zorlanılan bir husustur. Bu zorluğu aşabilmek için ödeme gönüllülüğü (willingness to pay) ve beşeri sermaye yöntemi (human capital approach) gibi çözümler önerilmektedir. Ödeme gönüllülüğü yönteminde, sağlık çıktılarındaki düzelmelere parasal birimlerle, genelde ödemeye isteklilikle paha biçilmektedir. Bu yaklaşımda, bireylerin daha iyi bir sağlık durumu için ödemeye gönüllü oldukları miktarlarla, sağlıkta ölçülen iyileştirme karşılaştırılmakta, yahut hastalara mevcut durumları ile karşılaştırıldığında daha az yan etki ile tam iyileşme sağlayan bir tedavi için en çok ne kadar ödeyecekleri sorulmaktadır. Yararların neler olduğu ve bunların değerlerinin geçerli tahminini yapmanın güç olması ve karşılaştırmaların sorunlu olabilmesi gibi durumlar nedeniyle bu tür analizler genellikle eleştirileri almaktadır. [24,21]. Beşeri sermaye yöntemi ise, bireylerin tahmini beşeri sermayesini elde etmek için kullanılmaktadır. Beşeri sermaye, kişilerin üretim kabiliyetlerine katkı yapan bilgi, beceri ve diğer özellikler gibi bireysel değerleri içerir. Yalnızca yatırım yoluyla edinilmiş değerler olan eğitim, öğretim ve sağlık gibi etmenler insan sermayesine katkıda bulunur. Genetik özellikler gibi, yatırım yoluyla kazanılmamış olan bireysel değerler, insan sermayesine dahil edilmez. Beşeri sermaye yaklaşımında kişinin erken ölümü, hastalanması veya yaralanması sonucunda oluşan üretim kaybı, kişinin tam sağlıklı olarak 42