DENTAL İMPLANTLARDA ÇAP VE BOY TERCİHLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ; SON BİR YIL İÇERİSİNDE KULLANILAN 1000 İMPLANTIN SEÇİMİNDEKİ OLASI KRİTERLER

Transkript

1 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR 22 OCAK 2014 DENTAL İMPLANTLARDA ÇAP VE BOY TERCİHLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ; SON BİR YIL İÇERİSİNDE KULLANILAN 1000 İMPLANTIN SEÇİMİNDEKİ OLASI KRİTERLER TÜRK DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ Copyright stanbul 2014 TDD; Ocak 2014, 89: Olgu sunumu / Case report Özge Özdal 1 Gülay Katibo lu 2 Merve Özgül 1 Çi dem Ünlü 1 Cem Tanyel 1 A. Bülent Katibo lu 1 Dental implantlarda çap ve boy tercihlerinin de erlendirilmesi; son bir y l içerisinde kullan lan 1000 implant n seçimindeki olas kriterler Evaluation of Diameter and Lenght preferences in dental implants; possible criteria in the selection of used 1000 implants in the last year ÖZET ABSTRACT Dental implantlar, kaybedilen difllerin yerine alternatif tedavi olarak baflar l bir flekilde uzun y llardan beri kullan lmaktad r. Kullan lan implantlar n çap ve boy seçimindeki tercihler birçok faktöre ba l d r. Bu faktörlerin bafl nda implant yap lacak bölgenin anatomisi gelmektedir. Var olan kemi in geniflli i ve boyu, arterler, sinirler, maksiller sinüs gibi anatomik k s tl l klar kullan lacak implant ebatlar n s n rland rmaktad r. Ayr ca yap lacak protezin tek kron, splinte kron, köprü ya da hibrit olmas da implant ebat seçimini etkileyen faktörlerdendir. Ancak normal ve uygun anatomik koflullarda tercih, hekimin klinik deneyimi ve komflu difllerin anatomileriyle iliflkilendirilebilir. Bu çal flmadaki amac m z, ülkemizde dental implant kullan m nda boy ve çap tercihinin son bir senelik sonuçlar n n geriye dönük araflt r lmas d r. Anahtar kelimeler Dental implantlar, implant çap, implant boyu. Dental implants to replace lost teeth as an alternative therapy has been used successfully for many years. Preferences in the selection of the implant diameter and length will depend on many factors. The anatomy of the area to implant is the beginning of these factors. Anatomical constraints such as width and height of bone, arteries, nerves, such as the maxillary sinus limits the perference of the implant size. Also single crown prosthesis, splint crowns, bridges or hybrid are the factors affecting the choice of implant size. However, the preference may be associated with clinical experience of physician and the anatomy of the adjacent teeth. Our aim in this study was to investigate retrospectively the results perferred lenght and diameter of used dental implants in our country in the last year. Key words Dental implants, implant diameter, implant length. G R fi VE AMAÇ Vücut içersine yerlefltirilen ve bir doku veya organ n ifllevini yerine getiren yapay cisimlere difl hekimli inde implant ad verilir. Sözcük kökeni olarak implant, Latince implantare, bitki ekmek fiilinden türemifltir. A z içersinde kullan lan yapay köklerin di er efl anlaml isimleri difl implant, dental implant, oral implant, kemik içi implant ve bu sonuncusunun eflanlaml s olan endoossöz implant sözcükleridir. Difl implantlar n n genel tan m, eksik difllerin yerine çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar olarak özetlenebilir (18). Oral implantolojinin geçmifli oldukça eskiye dayanmaktad r. Tarih boyunca çeflitli materyaller implant maddesi olarak kullan lm flt r. Bunlar; çekilmifl difller, tahta parçalar, fildifli, kurumufl kemik, alt n, gümüfl alafl mlar vb. maddelerdir. Y llarca difl kökü gibi ifllev görebilen, kemikle fiziksel, kimyasal ve biyolojik aç dan uyum sa layabilen materyal bulma çal flmas süregelmifltir. Günümüzde de bu çal flmalar mevcut olan n daha iyisini bulmak amac yla devam etmektedir. Tarihe bak ld nda, 1901 y l nda Greenfield, iridoplatinumdan kafesli bir kemik içi implant denemifltir te School, porselen kökleri implante etmifltir de Brill çene kemi ine tüneller açarak ve gümüfl çiviler yerlefltirerek bu bölgenin epitel ile kapanmas n bekleyerek daha sonra bu çivileri alt nlar ile de ifltirmeyi teklif etmifl ve böylece retansiyon sa lanabilece ini ileri sürmüfltür de Schneider alt n destekli fildiflini kullanm flt r (13) da Strock kardefller vitalyum alafl mlardan vida fleklinde implant yaparak uygulam fllard r (9). Subperiostal implantlar n geliflimi 1941 y l ndan itibaren Dahl ile bafllam flt r. Dahl in 1941 sonras kendisinin ve 1949 y l nda Goldberg ve Gerschoff ile 1950 de Lew taraf ndan yap lan çal flmalar ve araflt rmalar di er dental implant tipleri olan endoosseoz (kemik içi) ve endodontik (difl kanal ) implant modellerinin de geliflimine yol açm flt r (1) y l nda Mc Call vida implanttan bahsetmifltir. Greenfield kemik dokusuyla implant malzemesinin uyum göstermesine oldukça önem vermifltir. Üç ay sonra her fley normal ise üzerine kron yap lmas na geçilmifltir. Bu dönem itibariyle dokular n tam olarak iyileflmesine ve yerlefltirilen implant n hiçbir flekilde hareket etmemesine özen gösterilmifltir y l nda Nicholas Ber- 1- stanbul Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi, A z, Difl, Çene Cerrahisi AD. 2- Protez Uzman

2 23 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR DENTAL İMPLANTLARDA ÇAP VE BOY TERCİHLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ; SON BİR YIL İÇERİSİNDE KULLANILAN 1000 İMPLANTIN SEÇİMİNDEKİ OLASI KRİTERLER EVALUATION OF DIAMETER AND LENGHT PREFERENCES IN DENTAL IMPLANTS; POSSIBLE CRITERIA IN THE SELECTION OF USED 1000 IMPLANTS IN THE LAST YEAR ÖZET Dental implantlar, kaybedilen dişlerin yerine alternatif tedavi olarak başarılı bir şekilde uzun yıllardan beri kullanılmaktadır. Kullanı lan implantların çap ve boy seçimindeki tercihler birçok faktöre bağlıdır. Bu faktörlerin başında implant yapılacak bölgenin anatomisi gelmektedir. Var olan kemiğin genişliği ve boyu, arterler, sinirler, maksiller sinüs gibi anatomik kısıtlılıklar kullanılacak implant ebatlarını sınırlandırmaktadır. Ayrıca yapılacak protezin tek kron, splinte kron, köprü ya da hibrit olması da implant ebat seçimini etkileyen faktörlerdendir. Ancak normal ve uygun anatomik koşullarda tercih, hekimin klinik deneyimi ve komşu dişlerin anatomileriyle ilişkilendirilebilir. Bu çalışmadaki amacımız, ülkemizde dental implant kullanı mında boy ve çap tercihinin son bir senelik sonuçlarının geriye dönük araştırılmasıdır. Anahtar kelimeler Dental implantlar, implant çapı, implant boyu. ABSTRACT Dental implants to replace lost teeth as an alternative therapy has been used successfully for many years. Preferences in the selection of the implant diameter and length will depend on many factors. The anatomy of the area to implant is the beginning of these factors. Anatomical constraints such as width and height of bone, arteries, nerves, such as the maxillary sinus limits the perference of the implant size. Also single crown prosthesis, splint crowns, bridges or hybrid are the factors affecting the choice of implant size. However, the preference may be associated with clinical experience of physician and the anatomy of the adjacent teeth. Our aim in this study was to investigate retrospectively the results perferred lenght and diameter of used dental implants in our country in the last year. Key words Dental implants, implant diameter, implant length. GİRİŞ VE AMAÇ Vücut içersine yerleştirilen ve bir doku veya organın işlevini yerine getiren yapay cisimlere diş hekimliğinde implant adı verilir. Sözcük kökeni olarak implant, Latince implantare, bitki ekmek fiilinden türemiştir. Ağız içersinde kullanılan yapay köklerin diğer eş anlamlı isimleri diş implantı, dental implant, oral implant, kemik içi implant ve bu sonuncusunun eşanlamlısı olan endoossöz implant sözcükleridir. Diş implantlarının genel tanımı, eksik dişlerin yerine çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar olarak özetlenebilir (18). Oral implantolojinin geçmişi oldukça eskiye dayanmaktadır. Tarih boyunca çeşitli materyaller implant maddesi olarak kullanılmı ştır. Bunlar; çekilmiş dişler, tahta parçaları, fildişi, kurumuş kemik, altın, gümüş alaşımları vb. maddelerdir. Yıllarca diş kökü gibi işlev görebilen, kemikle fiziksel, kimyasal ve biyolojik açıdan uyum sağlayabilen materyal bulma çalışması süregelmiştir. Günümüzde de bu çalışmalar mevcut olanın daha iyisini bulmak amacı yla devam etmektedir. Tarihe bakıldığında, 1901 yılında Greenfield, iridoplatinumdan kafesli bir kemik içi implantı denemiştir te School, porselen kökleri implante etmiştir de Brill çene kemiğine tüneller açarak ve gümüş çiviler yerleştirerek bu bölgenin epitel ile kapanmasını bekleyerek daha sonra bu çivileri altınlar ile değiştirmeyi teklif etmiş ve böylece retansiyon sağlanabileceğini ileri sürmüştür de Schneider altın destekli fildişini kullanmıştır (13) da Strock kardeşler vitalyum alaşımlardan vida şeklinde implant yaparak uygulamışlardır (9). Subperiostal implantların gelişimi 1941 yılından itibaren Dahl ile başlamıştır. Dahl in 1941 sonrası kendisinin ve 1949 yılında Goldberg ve Gerschoff ile 1950 de Lew tarafından yapılan çalışmalar ve araştırmalar diğer dental implant tipleri olan endoosseoz (kemik içi) ve endodontik (diş kanalı) implant modellerinin de gelişimine yol açmıştır (1) yılında Mc Call vida implanttan bahsetmiştir. Greenfield kemik dokusuyla implant malzemesinin uyum göstermesine oldukça önem vermiştir. Üç ay sonra

3 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR 24 çizmiştir. Buna göre implant önce kemik içine gömülüyor ve mukoza üzerine kapatılıyor, implantın kemik tarafından sarılması ndan sonra protez ile bağlantı kuracak ana parçalar ilave ediliyordu. Ancak sonuç enfeksiyon riskinin yüksek oluşu nedeniyle beklenildiği kadar iyi olmamıştır. Grordano Muratori 1963 yılında vitalyumdan mamul pencereli implantları başarıyla uygulamış ve bunu 1967 de daha da geliştirmiştir yıllarında L. I. Linkow tarafı ndan Blade-Vent adlı kemik içi implantlar önerildi ve başarılı bir şekilde uygulanmış olup, bu implant türü günümüzde de kullanılmaktadır (19). Seramik, vitalyum, titanyum implantlara epitelin yapışması, böylece biyolojik uyumluluk meydana gelmesi ve kemiğin implant-kemik arasında yeterince gözlenmesi, implantlarla ilgili diş hekimliğinin 1980 li yıllardan 1990 lı yıllara kadar büyük gelişme göstermesini sağlamıştır (8). Günümüzde dental implantların şekli üretici firmalar arasında farklılık göstermekle beraber kök formunda ve yivlidir. Materyal titanyum veya farklı yöntemlerle kaplanmış titanyumdur. Uygulama yöntemleri genellikle birbirine benzerdir. İmplant üstü protezler için genel protetik endikasyonlarının ve protezler aracılığı ile kuvvet iletimi ilkelerinin çok iyi bilinmesi implantların uzun süreli başarısını arttıracaktır (19). Günümüzde dental implantlar, tek diş eksikliği, kısmi ve tam dişsizlik vakaları gibi çok geniş bir alanda kullanılmaktadır. Çeşitli araştırmacılar implant destekli protezlerin dizaynı ve tedavi planlamasını biyomekanik yönden incelemişlerdir. Burada implantın uzun dönem başarısını etkileyen faktörlerden implant sayısı, çapı, uzunluğu, kullanılan implant materyalinin özellikleri, protez yapımında kullanılan çeşitli materyaller ve protez dizaynı gibi birçok konu araştırılmıştır. Tek diş eksikliğinde uygulanan implantlarda, yerleştirilen 4mm. çapında bir implant için ortalama mezio-distal boyutta 7mm lik kemik alanı gereklidir. Kemik implantı çepeçevre sarmalı ve minimum 1mm. kalınlıkta olmalıdır (17). Kısmi dişsizlik vakalarına çok sayıda implant uygulandığında ise, yerleştirilen implantlar arasında bir implant merkezinden diğerine 7mm mesafe olmalıdır. Bu da iki implant arasında yaklaşık 3 mm lik kemik dokusu demektir. Komşu diş ile implant arasındaki mesafe ise en az 2 mm kemik dokusu olacak şekilde planlanmalı dır (4). her şey normal ise üzerine kron yapılmasına geçilmiştir. Bu dönem itibariyle dokuların tam olarak iyileşmesine ve yerleştirilen implantın hiçbir şekilde hareket etmemesine özen gösterilmiştir yılında Nicholas Berman kemikten direkt ölçü alarak subperiostal implantları modele edip vitalyumdan dökmüştür. Nicholas Berman bu implantın oynamasını engellemek amacıyla kemik içi ve kemik çevresinden tantalyum teller geçirmiştir (9) yılında Raphael Chercheve sleep-away implantları Tam dişsizlik vakalarında, implant tedavisi için en yaygın endikasyonlardan biri atrofik dişsiz mandibuladır. Barlı bağlantıların yaygınca kullanılmasının yanında sabit implant destekli protezler posterior kantileverlerle beraber artan bir önem kazanmı ştır (16). Yerleştirilecek implantların sayısı iki mental foramen arasındaki uygun olan boşluktan ve yerleştirilecek implantların aralarındaki mesafeler ile hesaplanmaktadır. İki mental foramen arasındaki ortalama uzaklık 47 mm dir. Bir implantın mer-

4 25 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR kolay olmayan cerrahi işlemleri ekarte etmek için rutinde kullanılan implantların çap ve boylarından daha farklı olan kısa implantlar kullanılmaktadır. Kısa implantların anatomik kısıtlılığı olan bölgelerde kullanım avantajı sağlaması yanında dikkat edilmesi gereken kullanım kriterleri bulunmaktadır. Kısa implantların boyları 10 mm den az olması nedeniyle kemikle temas eden yüzey alanını arttırmak amacıyla çapları olabildiği kadar geniş ve yivleri arttırılmış olmalıdır. Ayrıca implantların üzerine gelen stresi azaltmak amacıyla bölgede kullanılan kısa implant sayısı arttırılmalı ve protetik aşamada kantileverden kaçınılmalıdır (5). Bu çalışmadaki amacımız, ülkemizde dental implant kullanımında boy ve çap tercihinin son bir senelik sonuçlarının geriye dönük araştırılmasıdır. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmamız, son bir yıl içerisinde uygulanan 1000 adet Dental İmplant KA üzerinde yapılmıştır. Çalışmamızda implantların çap ve boylara göre tercih yoğunluğu belirlenmiştir (tablo 1). BULGULAR Çalışmamızda bulgular elde edilirken 8 mm, 10 mm, 11, 5 mm, 13 mm ve 16 mm boylarındaki implant periyodundan, tercih edilen çapların oranları grafiklerle karşılaştırılmıştır (tablo 2, tablo 3, tablo 4, tablo 5, tablo 6). Çalışmamızda implant boylarının tercih oranları tablo 7 de belirtilmiştir. Çalışmamızdaki 1000 implantın tercih edilen çap ve boylarının adet bazı nda dağılımı ise tablo 8 de belirtilmiştir. TARTIŞMA İmplant çap ve boyunun seçimi birçok faktöre bağlıdır. Özellikle çalışılacak kemiğin anatomisi bu seçimde önemli rol oynar. Bunun yanında kullanılacak protezlerin ön görülen taşıma kuvvetleri implant ebat tercihlerini yönlendirmektedir. Mevcut kemiğin kalınlığı ve anatomik bölgeler dikkate alınarak hesaplanan derinliği doğal olarak implant çap ve boylarının seçimini kısıtlayacaktır. kezinden takip eden implant ile arasındaki mesafe 7 mm olmalıdır. Bu durumda mandibulaya en fazla 6 implant yerleştirilebilir (2). İmplantlar mümkün olduğunca anteriordan posteriora doğru geniş bir arka dağıtılmalıdır. Distal implantlar mental foramen ve kemik miktarının izin verdiği ölçüde posteriora yerleştirilmelidir (12). Ayrıca implant cerrahisinde meydana gelebilecek komplikasyonları (maksiller sinüs perforasyonu, n.alveolaris inferior parestezisi) ve kemik ogmentasyonu gibi uygulaması Ayrıca yapılacak protezin tek kron, splinte kron, köprü ya da hibrit olması da yine anatomik koşullara bağlı kalma kısıtlılığı ile birlikte, implant ebat seçimini etkileyen faktörlerdir. Ancak normal ve uygun anatomik koşullarda tercih, hekimin klinik deneyimi ve varsa komşu dişlerin anatomileriyle ilişkilendirilebilir. Jaffin ve ark. (7) yaptıkları çalışmada, titanyum implantların 5 yıllık takibi sonucu tip IV kemikteki başarı oranının %65, tip I ve tip II ise %90 oldu-ğunu bildirmişlerdir. O Roark ve ark. (11) da yaptıkları çalışmada 36 yıllık takipte maksilladaki dental implant başarısının %78 olduğunu rapor etmişlerdir. Olate ve ark.

5 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR 26 riskleri arttırması yanında o denli osseoentegrasyon sahasının riski anlamına gelmektedir. Tabi ki çapı ve boyu 10 mm üzerinde implantlarda osseoentegrasyon başarılı olduğunda taşıma kuvvetleri de bu denli artmaktadır. Fakat özellikle iyileşme döneminde hacim artışının, olası enfeksiyon riskini de arttırdığını dikkate alırsak ebat konusunda optimumda kalmanın mantığını anlamış oluruz. Georgiopoulos ve ark. (6) yaptıkları çalışmada farklı çap ve boydaki implantların osseointegrasyon öncesi ve sonrası etki mekanizmalarını sonlu elemanlar analizi ile değerlendirmişlerdir. Çalışma sonucunda 10 mm den 14 mm ye artan boydaki implantların osseointegrasyon öncesi ve sonrasında stresleri karşılama dirençlerinin arttığını fakat 10 mm den kısa implantların stres alanlarının değişmediğini belirtmişlerdir. Ayrıca immediat implantasyonda 5 mm den daha geniş çapta implant kullanımını protokol dışı olduğunu bildirmişlerdir. Bunun yanında Ding ve ark. (3) farklı çap ve boydaki implantları stres ve dayanıklılık açısından sonlu elemanlar analizi ile değerlendirdiklerinde 4.1x10 mm. ebatlarındaki implantın 4.1x12 mm. veya 4.1x14 mm. ebatlarındaki implantlarla arasında stres ve dayanım açısından anlamlı bir fark bulunmadığını bildirmişlerdir. (10) kısa (6-9 mm), orta (10-12 mm), uzun (13-18 mm) ve dar, orta ve geniş implant olarak sınışadıkları 1649 adet implantın 458 ini anterior maksillaya, 349 unu posterior maksillaya 270 ini anterior mandibulaya ve 551 ini posterior mandibulaya uygulayarak başarı oranlarını karşılaştırmışlardır. Çap bazında karşılaştırmada en fazla başarısız olan implantların %5.1 oranında dar implantlarda sonra %3.8 ile orta çaptaki ve %2.7 oranında da geniş implantlarda görüldüğünü ifade etmişlerdir. İmplant boyu başarısının kıyaslanmasında ise başarısızlık oranının %9.9 oranında kısa implantlarda, %3.4 oranında uzun implantlarda ve %3.0 oranında da orta boydaki implantlarda görüldüğünü bildirmişlerdir. Ayrıca erken kayıp görülen 50 implantın 31 inin anterior bölgede, 19 unun ise posterior bölgede görüldüğünü belirtmişlerdir. Literatüre baktığımızda uygun anatomik koşullarda tercih edilen implantların daha çok ortalama 4 mm çap ve 10 mm boy yaklaşımında olduğunu görmekteyiz. Li ve ark. (15) dental implant başarısı için en riskli olan tip IV kemikte yaptıkları sonlu elemanlar analizinde, bu tip kemik bölgelerinde optimal seçimin 4.0 mm. çapta ve 9 mm den daha uzun boyda implant kullanımı olduğunu belirtmişlerdir. Literatürde, özellikle protetik olarak köprü ayaklarının aynı boyda ve çapta olması (tercihen 4/10 mm civarı) ya da interforaminal bölgede yapılacak bar ataşmanlı çalışmalarda, taşıma kuvvetlerinin dengeli bir biçimde kemiğe yansıtılması açısından implantların yine aynı çap ve boyda olmasının (yine 4/10 mm civarı) önerilmesi bu mantığı açıklayacaktır. Stellingsma ve ark. (14) yaptıkları çalışmada, 17 hastanın her birine mandibular interforaminal bölgeye uyguladıkları 4 adet kısa implant (8-10 mm) üzerine yaptıkları overdenture protezlerin 77 aylık takip sonucunda başarı oranının %88 olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmalar implant çap ve boylarında çok kısa ya da çok uzun diye tabir edilen ölçülere endikasyon koşulu olmadıkça gereksinim olmadığını göstermektedir. SONUÇ Sonuç olarak bizim çalışmamız da dâhil olmak üzere, bütün çalışmalar 4 mm çap ve 10 mm boy ebatlarda implant kullanımının, tüm protetik gereksinimleri karşılayabilecek optimum ebatlar olduğunu işaret etmektedir. Biz de çalışmamızda en çok kullanılan implant çapının 4.1 mm, boyunun ise 10 mm olduğu sonucu ile karşılaştık. Biliyoruz ki implantın boy ve çapının aşırı derecede büyük olması anatomik

6 27 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR KAYNAKLAR 1 Aras E. İmplantoloji Ders Notları. İzmir Baiamonte T. Et al. The Experimental Verification of the Efficacy of Finite Element Modeling to Dental Implant Systems. Journal of Oral Implantology 1996: 22(2): Ding X1, Liao SH, Zhu XH, Zhang XH, Zhang L. Effect of diameter and length on stress distribution of the alveolar crest around immediate loading implants. Clin Implant Dent Relat Res Dec; 11(4): Engelman MJ. Clinical Decision Making and Treatment Planning in Osseointegration. Quintessence Publishing Co. Inc Chicago, 1996: Gentile M, Chuang SK, Dodson T. 6x5, 7 mm implantlarda başarı tahminleri ve başarı sızlık risk faktörleri. The International Journal of Oral&Maxillofacial Implants, Kası m/aralık Georgiopoulos B, Kalioras K, Provatidis C, Manda M, Koidis P. The effects of implant length and diameter prior to and after osseointegration: a 2-D finite element analysis. J Oral Implantol. 2007; 33(5): Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone; a 5-year analysis. J Periodontal 1991; 62: Kabadayılar M. Oral İmplant ve Endikasyonları. E. Ü. D. H. F. Bitirme Tezi, İzmir Küçükler A. Ball Ataşmanlı İmplant Üstü Protez. E. Ü. D. H. F. Bitirme Tezi, İzmir Olate S, Lyrio MC, de Moraes M, Mazzonetto R, Moreira RW. Influence of diameter and length of implant on early dental implant failure. J Oral Maxillofac Surg Feb; 68(2): O Roark WL. Improving implant survival rates by using a new method of at risk analysis. Int J Oral Implantol 1991; 8: Osler JF. Biomechanical Load Analysis of Cantilevered Implant Systems. Journal of Oral Implantology 1991: 17(1): Sönmez S. Tüm Yönleriyle Dişhekimliğinde İmplantoloji. E. Ü. D. H. F. Bitirme Tezi, İzmir Stellingsma C, Meijer HJA, Raghoebar GM. Use of short endosseous implants and an overdenture in the exremely resorbed mandible: a five-year retrospective study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2000; 58: T. Li, L. Kong, Y. Wang, K. Hu, L. Song, B. Liu, D. Li, J. Shao, Y. Ding: Selection of optimal dental implant diameter and lenght in type IV bone: a three-dimensional finite element analysis. Int J. Oral Maxillofac. Surg. 2009; 38: Watzck G. Endosseous Implants: Scientific and Clinical Aspects. Quintessence Publishing Co, Inc Chicago, 1996: Weinberg LA. The Biomechanics of Force Distribution in Implant-Supported prostheses. Int. J Oral Maxillofac Implants 1993: 8(1): Van Steenberghe D, Branemark P-I, Quirynen M, De Mars G, Naert I. The rehabilitation of oral defects by osseointegrated implants. J Clin Periodontol 1991: 18: Zeytinoğlu B. İmplantoloji Ders Notları. İzmir 2009.