İMPLANT ÜSTÜ SABİT RESTORASYONLARDA FARKLI TASARIMLARINA AİT ÖLÇÜ PARÇALARI VE KULLANIM ŞEKİLLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜSTÜ SABİT RESTORASYONLARDA FARKLI TASARIMLARINA AİT ÖLÇÜ PARÇALARI VE KULLANIM ŞEKİLLERİ BİTİRME TEZİ StajyerDişhekimi Güler ÖZCAN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Bülent GÖKÇE İZMİR-2012

2 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Diş İmplantlarının Tarihçesi Oral İmplantolojide Genel Endikasyon Ve Kontraendikasyonlar Endikasyonlar Kontraendikasyonlar İmplant Üstü Protezlerin Yeğlenme Nedenleri İmplantların Ağız İçindeki Yerinin Protetik Açıdan Belirlenme Kriterleri ORAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Kemikle İlişkisine Göre Oral İmplantlar Kulanılan Materyale Göre Oral İmplantlar Protezin Desteğine Göre Oral İmplantlar İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN GENEL SINIFLANDIRILMASI Misch e Göre Sınıflandırma Diş Eksikliklerine Göre Sınıflandırma İMPLANT ÖNCESİ DİAGNOZ İmplant Öncesi Analiz Yöntemleri İmplantolojide Kemiğin Sınıflandırılması İMPLANT PROTEZDE PLANLAMA Total Dişsizlik İmplant ve Doku Destekli Overdenture Protezler... 17

3 İmplant Destekli Overdenture Protezler İmplant Üstü Sabit Protezler Kısmi Diş Eksikliği Tek Diş Eksiklikleri ve Ara Boşluklar Serbest Sonlanan Bölgeler İMPLANT ÜSTÜ SABİT RESTORASYONLARDA TESPİT YÖNTEMLERİ23 8.SİMANTE EDİLEN SABİT İMPLANT PROTEZLERDE PROTETİK PRENSİBLER Simante Sabit Protezler Tek Üyeli(Tek Parçalı) Abutment İki Parçalı Abutment Simante Edilen Protezlerin Avantaj-Dezavantajları VİDA BAĞLANTILI İMPLANT PROTEZLERDE PROTETİK PRENSİBLER Vida Retansiyonlu Protezler Vida Bağlantılı İmplant Protezlerin Avantaj-Dezavantajları İYİLEŞME BAŞLIK VE VİDALARI ÖLÇÜ TRANSFER VE LABORATUAR POST VE BAŞLIKLARI PROTETİK POST VE ARA PARÇALAR ÖLÇÜ MADDELERİ Elastomerler Polisülfit Lastik Esaslı Maddeler Silikon Lastik Esaslı Maddeler Polieter Lastik Esaslı Maddeler İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ ALMA YÖNTEMLERİ... 42

4 14.1.Açık Kaşık (Direkt) Ölçü Yöntemi Kapalı Kaşık (İndirekt) Ölçü Yöntemi FARKLI İMPLANT TASARIMLARINA AİT ÖLÇÜ PARÇALARI VE ÖLÇÜÖRNEKLERİ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 69

5 ÖNSÖZ Tez çalışmam sırasında yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen Doç.Dr.Bülent Gökçe ve tüm çalışmalarımızda yanımızda olan Doç.Dr.Gülcan Coşkun Akar a; tüm hayatım boyunca herzaman yanımda olan ve beni destekleyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.saygılarımla, İZMİR-2012 Stj.Diş Hekimi Güler ÖZCAN

6 1.GİRİŞ VE AMAÇ İmplant; kelime anlamı olarak ve fonksiyon amacıyla vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir.dental implantlar ise kemiğin içine; üzerine yada mukazaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır.(1) Uygulanan implantlarda amaç implant ile canlı ve sağlıklı kemik dokusu arasında doğrudan yapısal ve fonksiyonel birleşmenin, yani osseointegrasyonun sağlanabilmesidir.(2) İmplant destekli protetik restorasyonlarda, günümüz diş hekimliğinde tek diş eksikliğinden tam dişsizlik olgularına kadar oldukça geniş bir uygulama alanı bulmuştur.implant uygulamaları cerrahi ve protetik fazı içeren uzun süreli bir tedavidir.(3) Bu tez çalışmasında, implant destekli sabit protetik restorasyonlarda farklı implant tasarımlarında kullanılan ölçü alma parçaları ve kullanılış biçimleri hakkında bilgi verilmiştir.ölçü alma aşamasında maksimum hassasiyet elde etmek için farklı ölçü parçaları ve ölçü teknikleri geliştirilmiştir.ölçü parçaları, ölçü teknikleri ve ölçü materyalleri hakkında genel bilgi verilmiştir.ayrıca, çeşitli gereçler ve yöntemler kullanılarak alınmış olan farklı implant tasarımlarına ait ölçüler örnekler üzerinde sunulmuştur.

7 2.GENEL BİLGİLER 2.1.Diş İmplantlarının Tarihçesi Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başlarına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir.diş implantlarına yönelik en eski bilgi, Çin İmparatorluklarının M.Ö 3000 yıllarında altın ve gümüş iğnelerle, diş implantasyonları ve reimplantasyonları denemeleridir.maya Uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiği vurgulanmıştır.1931 de Papanoe Honduras ta M.S 600 yıllarına ait bir mandibula kemiği bulunmuştır.bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi ndesaklanan bu kemikte eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarından diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir.bu dişler 1970 de radyografiyle incelendiğinde implantların çevresinde, bugünki modern implantların etrafındakilere benzer kompakt kemik oluşumları görülmüştür.bu bulgular yaşayan bir şahsa uygulanan ilk başarılı bir kemik içi alloplastik diş implantı olarak diş hekimliği tarihine geçmiştir.(4) Linkow un blade implantları, daha sonra Grafelmann ın geliştirdiği çark şeklindeki aletler ile kemiğe daha az zarar verecek şekilde başarılı olarak uygulanmaya başlanmıştır.(4) Son 50 yıl içerisinde, oral implantolojide olan gelişmeler arasında submukozal vesubperiostal implantları da göz önüne almamız gerekmektedir.teknolojik yetersizlik nedeni ile fazla miktardaki başarısızlık yüzünden bu tip implantlara da ilgi giderek azalmıştır.(5) 2

8 Branemark ve çalışma arkadaşları 1960 larda titanyumdan yapılmış silindir tipteki implantları insanlara uygulamaya başlamıştır.bu çalışmalar sırasında, iki aşamalı implant uygulamalarında osseointegrasyon tarifini ortaya atmışlar ve daha önce Linkow tarafından ileri sürülen implant yüzeyi ile kemik arasında periodontal ligamente benzeyen bir fibröz doku oluşmasının istenen ve beklenen bir sonuç olması fikrine karşı olarak, titanyum ile kemik arasında sıkı bir temasın oluşumunu bir başarı kriteri olarak değerlendirmişlerdir.branemark grubunun çalışmaları, oral implantolojide yıllardan beri eksik olan ciddi, uzun süreli bilimsel, klinik araştırmaları gidermek bakımından çok önemli olmuştur.(5) 21.yy da, yüzden fazla implant tipi piyasada satılmakta ve çoğunluğu titanyumdan yapılmış olan bu implantlar diş hekimleri tarafından başarıyla hastalara uygulanmaktadr.oral implantojinın şimdiki amacı dişi çeker çekmez implant uygulamak suretiyle çekim sonucu meydana gelen kemik erimesini önlemek ve implant yüzeyini örten maddenin kemikle çok sıkı, kuvvetli bir bağlantıyı kısa sürede sağlayarak, protez yüklemesi için geçen zamanı en aza indirgemektir.(4) 2.2.Oral İmplantolojide Genel Endikasyonları ve Kontraendikasyonları Bir implantın uzun süreli başarısı için ön koşullar şunlardır: Endikasyon İmplant dizaynı Materyal ve yüzey morfolojisi Operasyon tekniği Fonksiyonel çevredir.(6) Bir ağız içi implantın uzun süreli başarısı için gerekli koşullardan implantın dizaynı,materyal, morfolojive operasyon tekniğine ayrıntılı olarak bu çalışmada yer 3

9 verilmemiştir.gerek implant dizaynı gerekse materyal özellikleri üretici firmalar tarafından belirlenmiştir ve klinikte bu faktörlerle ilgili çok farklı seçenekler yoktur. Çalışılan dokuların anatomi, histoloji ve patolojisi hakkında tam bilgiye sahip olunmalıdır.çalışılan bölgeye uygun implant dizaynı seçilmelidir.seçilen her implant tipi için ayrı cerrahi ve protetik bilgiye ihtiyaç vardır. İmplantasyon sırasında steril şartlar sağlanmalıdır. Hekimin tecrübe ve manipülasyon yeteneği çok önemlidir. İmplantasyondan sonra hasta çok iyi bir post-operatif dönem geçirmelidir.(6) Endikasyonlar Hareketli protezin tutuculuğunun yetersiz olduğu olgular Hareketli protezde stabilitenin sağlanamayacağı olgular Hareketli protez kullanımından fonksiyonel olarak rahatsız olacak hastalar Psikolojik olarak hareketli protez kullanımı reddeden hastalar Hareketli protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıklar Sabit protezde kullanılacak dayanağın olmadığı durumlar Ağızdaki mevcut dayanakların sayısının ve dağılımının yetersiz olduğu durumlar Ortodontik ankraj amaçlı Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksiklikleri Diş agenezisi Konservatif tedavi isteği(hastanın sağlıklı dişlerine müdahale edilmesini istememesi) 4

10 Kontraendikasyonları Lokal Kontraendikasyonlar Yeni çekim bölgesi Dişler ve alveolar kemik hastalıkları Baş ve boyun bölgesine radyoterapi uygulamaları Oklüzyon ve artikülasyon disfonksiyonları Anatomik oluşumların malformasyonları(sinüs sarkması) Periodontal hastalıklar Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları Osteomyelit Kemik hacminin yetersiz olduğu durumlar Makroglossi TME hastalıkları Bruksizm Yetersiz ağız hijyeni İmplant Uygulamasının Kontraendike Olduğu Sistemik Hastalıklar Kemik hastalıklar Endokrin sistem hastalıkları Hemopoetik sistem hastalıkları Romatizmal hastalıklar Kardiovasküler hastalıklar Kronik böbrek hastalıkları Sinir sistemi hastalıkları İmmün süstem hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları 5

11 Alerjik hastalıklar Diabet ve hipertansiyon gibi kronik hastalıklar Psikiyatrik hastalıklar Hastanın yaşı Zeka geriliği Alkol ve ilaç bağımlılığ(2,7) İmplant tedavisi öncesi sert ve yumuşak dokular dikkatlice incelenmeli, herhangi bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant bölgesindeki anormal frenulumlar, kas yapışıklığı, bu bölgede var olabilecek lezyonlar elimine edilmeli. Eğer keratinize yumuşak doku yetersiz ise ve yeterli protez desteği sağlanamayacak ise o bölgede greft kullanılarak istenilen kalitede doku oluşturulmalıdır. Tedavi öncesi kemik yüksekliği ve genişliği belirlenmelir. Gerekli durumlarda alveolar distraksiyon uygulanabilir. Bu yöntemler sayesinde daha başarılı tedaviler uygulanabilmektedir(2) İmplant Üstü Protezlerin Yeğlenme Nedenleri a) Estetik üstünlükleri vardır. b) Hareketli protetik tedavileri sabit protetik tedavi haline getirmekle sağlanan üstünlükleri vardır. Ağza daha küçük bir aparey uygulanması Protezin takılıp çıkarılması zorunluluğunun olmaması Sabit protezlerin işlevsel olarak daha rahat kullanılması Protezin temizlenme kolaylığı 6

12 İmplantın Ağız İçindeki Yerinin Protetik Açıdan Belirlenme Kriterleri a) Dişsiz alanın uzunluğu b) Dişsiz alana komşu aynı arktaki dişlerle ilişki c) Dişsiz bölgenin karşıt arkla ilişkisidir. Protetik rehabilitasyon açısından ağız içi implant planlaması yaparken ayrıntılı incelemeden önce akılda tutulması gereken iki ana ilke şunlardır: a) Hareketli bölümlü protez olgularını olabildiğince sabit protez olgularına dönüştürülmeye çalışılmalıdır. b) İmplant üstü protezler implant-implant destekler üzerinde yer almalıdır. Tam dişsiz, parsiyel dişli ve tek diş eksikliği olgularında protezi taşıyan yapıların nitelik ve nicelik olarak yetersiz olduğunun düşünüldüğü olgularda implant endikasyonu konulur. Böyle olgularda fonksiyonel ağız içi kuvvetlerin protezin stabilizasyonunu bozmasından kaynaklanan ya da estetik sorunlardan kaynaklanan problemler mevcuttur. Bu problemlerin oluştuğu olgularda: a) Tek diş implant endikasyonlar b) Dişli sonlanan arklarda eksik diş sayısının fazla olduğu vakalar için implant endikasyonları c) Dişsiz sonlanan arklar için implant endikasyonları d) Tam dişsiz vakalar için implant endikasyonları gündeme gelir.(8) A) Tek Diş İmplant Endikasyonları İmplant destekli restorasyonlar arasında belkide en çok sorun yaratan ve endikasyonu en zor olan tek diş implantlarıdır. İmplant yerleşimi için yetersiz kemik oluşu cerrahi müdahale için komşu diş aralığının yetersiz oluşu büyük bir sorun 7

13 oluşturmaktadır. Ancak tek diş implantlar, komşu dişlerin kesilmesi ihtiyacını ortadan kaldırdığı için, hem cazip hemde koruyucu bir uygulama olduğundan tercih edilmelidir. Resim 1.Tek diş eksikliğinde implant uygulaması B)Dişli sonlanan arklarda eksik diş sayısının fazla olduğu vakalar için implant endikasyonları Uzun dişsiz alanlar hem konvansiyonel olarak restore edilmeye uygun olmayabilirler, ya da estetik olmaması yönünden de hasta tarafından tercih edilmeyebilirler yada yeterli sayıda destek diş olmayabilir. Böyle durumlarda orta bölgede ilave destek diş sağlanıp hareketli bölümlü protez yerine sabit protezler tercih edilebilir.(8) 8

14 Resim 2. Dişli sonlanan arkta implant üstü köprü uygulaması C)Dişsiz sonlanan arklar için implant endikasyonları Arkın sonsuz olduğu vakalarda, hareketli protezler yaygın şekilde kullanılmaktadır. Fakat aynı zamanda protezler arasında dizayn edilmesi ve tatmin edici şekilde uygulanması en zor olan protez türüdür. İmplant destekler sabit protezlerin serbest ucunu desteklemek için kullanılabilirler.(8) Resim 3. Serbest sonlanan vakalarda implant uygulaması D)Tam dişsiz vakalar için implant endikasyonları En iyi şartlarda bile total protez kullanım sırasında hareket edebilirler. İmplantlar tam dişsiz restorasyonlar için gerekli desteği sağlayıp bir çok dişsiz hastanın tedavi gereksinimini karşılayabilir.(1) 9

15 Resim 4. Tam dişsiz vakada over-denture protez uygulaması 3.ORAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Ağız içi implantlar, kemik dokusu ile ilişkisine göre, kullanılan materyale göre ve proteze verdiği desteğe göre sınıflandırılabilirler Kemikle olan ilişkisine göre oral implantlar Subperiostal implantlar Endoosseoz implantlar Transmandibuler implantlar İntramukozal implantlar Endodontal implantlar 3.2.Kullanılan materyale göre oral implantlar Cerrahi vitallium Titanyum Hidroksil apatit kaplı titanyum TPS(titanyum-plazma spreyli) 10

16 3.3.Protezin desteğine göre oral implantlar P1 sınıfı implant üstü protez P2 sınıfı implant üstü protez P3 sınıfı implant üstü protez P4 sınıfı implant üstü protez P5 sınıfı implant üstü protez Klasik diş hekimliğinde protez uygulamasında hastada mevcut anatomik koşullar göz önüne alınarak tedavi planlaması yapılır. Dental implantolojinin en önemli avantajı ise, yeni koşulları bir ölçüde diş hekiminin oluşturulabilmesidir. Bu nedenle belli protokollere bağlanmış bir inceleme ve değerlendirme hasta daha doğru bir protez planlamasının yapılamasına olanak sağlar.(9) 4.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN GENEL SINIFLANDIRILMASI 4.1 Misch e göre sınıflandırma En çok kullanılan sınıflandırmalardandır. Bu sınıflandırma: 1.FP-1: Sabit Protez: Kronu restore eder, doğal diş gibi görünür. 2.FP-2:Sabit Protez: Kronun ve kökün bir kısmını restore eder. Kron konturu oklüzal yarıda normaldir ama servikal yarıda uzamıştır. Hiperkonturlu gibi görünürler. 3.FP-3:Sabit Protez: Kronu ve dişeti dokusunun bir kısmını restore eder. Protez çoğu zaman yapay diş ve pembe akrilden yapılır ama bazı durumlarda metal destekli porselende olabilir. Servikal yarıda kron uzamış ve hiperkonturlu gibi görünür. 4.FP-4: Hareketli Protez: Sadece implantlarca desteklenen hareketli protezlerdir. 11

17 5.FP-5: Hareketli Protez: Hem implant hem de yumuşak doku tarafından desteklenmiş hareketli protezlerdir.(10) 4.2. Diş eksikliklerine göre sınıflandırma Temel olarak sabit ve hareketli olarak ayrılabilen implant üstü uygulamalarına dair birçok araştırmacı birçok sınıflandırma yapmıştır. Diğer sınıflandırmada implant üstü protezlerin tüm elemanları temel alınarak yapılmış literatürde ve implant kataloglarındaki protetik terminolojiyi ve bu protezlerde kullanılan tutucular açısından değerlendirildiğinde şu şekilde bir sınıflandırıma ortaya çıkmıştır. a) Total dişsiz hastalarda protetik tedavi 1.İmplant doku destekli hareketli protezler Doku destekli protezler Doku destekli hareketli protezler 2.İmplant-doku destekli ball ataşmanlar Doku destekli protezler Ball ataşmanlı protezler Kullanılan Tutucular Ball ataşamanlar Ball abutmentlar O-ring ataşmanlar Ball / socket ataşmanlar Titanyum straightball insert O-ring abutment Snap abutment 12

18 b)implant-doku destekli ball protezler Doku destekli ball-bar restorasyonlar Doku destekli ball-bar overdenture lar Kullanılan Tutucular Bar+O-ring ataşman Bar+cap ataşaman c)implant-doku destekli barlı protezler Doku destekli bar restorasyonlar Doku destekli barlı hareketli protezler Kullanılan Tutucular Round bar + clip U-shapped bar + clip Ovoid bar + clip Dolder bar Hader bar 2.İmplant destekli köprü ve hareketli protezler a)implant destekli ball-bar hareketli protezler İmplant destekli ball-bar hareketli protezler İmplant destekli bar hareketli protezler b)implant destekli vida ile takılıp çıkarılabilen tüm ağız köprü ve hareketli protezlerleri İmplant destekli hibrit protezler Hekim tarafından çıkarılabilen tüm ark restorasyonlar d)parsiyel dişsiz hastalarda protetik tedavi 1)Sabit kron ve köprüler 13

19 Sabit kron ve köprüler Simante edilebilen kron ve köprüler 2) Hekim tarafından takıp çıkarılabilen köprüler Yarı hareketli köprüler Oklüzalden vidalı köprüler Sabit bölümlü protezler 3) Hasta tarafından takılıp çıkarılan köprüler Teleskop köprüler(11) 5.İMPLANT ÖNCESİ DİAGNOZ İmplant tedavisi öncesi implant endikasyon ve planlamasının doğru yapılması bunun içinse doğru bir diagnoz gereklidir. Hastanın sert ve yumuşak dokuların implant tedavisi için uygunluğu dikkatlice incelenmeli, dokularda herhangi patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant yerleştirilmesi düşünülen bölgenin değerlendirilmesi iyi bir klinik değerlendirme ve radyolojik değerlendirme aşamalarından oluşur. Bunun için çeşitli analiz yöntemleri mevcuttur İmplant öncesi analiz yöntemleri Vizüel değerlendirme ve el ile palpasyon Periapikal radyografi Panoramik radyografi Konvansiyonel radyografiler Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans görüntüleme Volümetrik tomogrofi(tercih edilen) 14

20 5.2.İmplantolojide kemiğin sınıflandırılması Bir implant yerleştirilmesinde göz önünde bulundurulacak anatomik faktörler: Kemiğin durumu Kemiğin miktarı Kemiğin tipi Yumuşak dokunun özellikleri Kemiğin durumu: Başarılı bir osseointegrasyonun temel koşulu sağlıklı bir kemiktir. Kemikte herhangi bir lezyon, kist ve tümör başarıyı olumsuz etkileyecektir. Bu nedenle sert doku muayenesi çok dikkatle yapılmalıdır. Kemiğin tipi: Kemik kompakt kemik ve spongioz kemik olmak üzere 2 tabakadan oluşur. İki tip sınıflandırma mevcuttur; 1. Brenamark ın sınıflandırılması(kemiğin yapısal sınıflandırılması) 2. Misch in sınıflandırılması(kemiğin kantilatif sınıflandırılması) Kalite 1: Homojen kortikal kemik Kalite 2: Marrow boşluklu kalın kotikal kemik Kalite 3: Yoğun trabeküler kemik içeren ince kortikal kemik Kalite 4: Yoğunluğu az trabeküler kemik içeren çok ince kortikal kemik Resim 5. Kemik kalitesinin sınıflandırılması (Brenamark) 15

21 Kemik miktarı: İmplant tedavisi öncesi implantı taşıyacak bölgedeki kemik miktarı bir takım özellikler yönünden incelenmelidir: Genişlik Uzunluk Yükseklik Kemik açısı Kron/implant oranı Kortikal / trabeküler kemik oranı Yumuşak dokunun özellikleri:yumuşak dokunun kalınlığı, derinliği, elastisitesi, yağ dokusu miktarı bakımından değerlendirilmelidir. Patoloji olup olmadığı irdelenmelidir.(7) 6.İMPLANT PROTEZLERDE PLANLAMA Değişen kemik özelliklerive dişlerle olan ilişkilerine göre farklı tedavi yöntemleri vardır. Başarı doğru, eksiksiz bir endikasyon ve hatasız bir uygulama gerektirmektedir. İmplant tedavisinin tüm endikasyonları değerlendirilirse, şu başlıklarla karşılaşılır: 1. Total dişsizlik olguları İmplant ve doku destekli over denture protezler İmplant destekli overdenture protezler İmplant destekli sabit protezler 16

22 2. Kısmi dişsizlik olguları Tek diş eksiklikleri Serbest sonlanan bölgeler Ara dişsiz boşluklar 6.1. Total Dişsizlik Kretlerin aşırı rezorbe olduğu mandibula dişsizlik olgularında uygulanan protezlerin stabilite, tutuculukta yetersiz ve buna bağlı olarak çiğneme problemlerinden dolayı total dişsizlik olguları implantolojide önemli bir endikasyon olarak görülmektedir. Total dişsizlik olgularının tedavi seçeneğinde şu faktörler etkilidir: Hastanın beklentisi Hastanın ekonomik durumu Alveolar kemiğin anatomik ve morfolojik durumu Çeneler arası ilişki İmplantların ark üzerindeki dağılımı, lokalizasyonu ve sayısı Estetik gereksinimler Günümüzde total dişsizlik olgularının tedavisinde genellikle 3 farklı tedavi planı uygulanmaktadır İmplant ve doku destekli overdenture protezler İmplant uygulaması sonrası yapılan overdentureler implantlara bağlanan hareketli bir protez yapımına dayanır. Bu yöntemle yumuşak doku desteğini kaybetmiş hastalara fonksiyonel ve estetik olarak yardımcı olunur. Kalite ve kantide açısından yetersiz kemik desteği olan hastalarda sekonder retansiyon amacıyla 17

23 kullanılır. Az sayıda implant kullanıldığı için daha ekonomiktir ve yapımı daha kolaydır. İmplant doku destekli protezleri içerdiği ataşmanlar göre : Teleskoplu protezler Ball ataşmanlı protezler Barlı protezler Manyetik tutuculu protezler Locator tutuculu protezler Bu protezlerde (manyetik tutuculu hariç) lateral stabilite sağlanır. Hem vertikal hem de horizontal retansiyonu artırır. Günümüzde en çok kullanılan barlar ve ball ataşmanlardır İmplant destekli overdenture protezler İmplant destekli overdenture protezler de üst yapının tutuculuğu bar, küresel, mıknatıs, locater ataşman sistemi veya teleskop tipi tutucular ile sağlanır. Bar tipi tutucu daha rijittir, protez kaidesi daha az alan kaplar. Böylece doku desteğine ihtiyacı yoktur, birbirine bağlanan implantlar ile primer stabilizasyon sağlanır. İmplant destek alınarak yapılan overdenture protezler şu durumda endikedir: Karşıt arkın doğal dişli olduğu olgular Kısa implantların kullanıldığı olgular Hassas mukoza yüksek kas ataşmanları Keskin myolohyoid çıkıntı Geniş V şeklindeki kretler Hastanın çok iyi tutuculuk istediği olgular 18

24 İmplant destekli overdenture protezlerin avantajları: Aşırı alveolar kret rezorbsiyonu olgularında dudak desteği sağlar. Sabit protezlere göre daha az implant kullanılır. Daha ucuz bir tedavi yöntemidir. Yapımı kolaydır Ağız hijyeni daha rahat sağlanır. Resim 6: İmplant üstü overdenture protezler( barlı ve ball ataşmanlar ile) İmplant üstü sabit protezler İmplant destekli sabit protez yapılması planlanan hastada şu faktörler göz önüne alınmalıdır: Maksilla ve mandibulanın anatomik ve morfolojik yapısı Kemik kalitesi Estetik faktörler: fasiyel destek, diş uzunluğu, yumuşak doku miktarı, gülme hattı(düşük gülme hattı sabit protez yapımında önemli bir avantaj oluşturur.) Hastanın ekonomik durumu 19

25 Çeneler arası mesafe; intermaksiller mesafe fazla olursa estetik ve biomekanik açıdan dezavantaj oluşturan kron boyu uzun restorasyonlar yapılmak zorunda kalınır. Bu durumda tedavi planı overdenture proteze çevrilmelidir. Hasta için damak bölgesinin tamamen kapanmaması ve alışma süresinin daha kısa olması avantajları arasındadır. Dezavantajları ise; Bakımının zor olması Konuşma sorunları(özellikle üst çene) Gülme hattı yüksek olan bireylerde estetik sorunlar Yetersiz dudak desteği Maliyetinin yüksek olması şeklinde özetlenebilir.(12) Resim 7. Total dişsiz olguda sabit restorasyon uygulaması 6.2. Kısmi diş eksiklikleri Tek diş eksiklikleri ve ara boşluklar Tek diş eksiklikleri önemli protetik sorun oluşturmaktadır. İmplant uygulaması ile alveolar kemik boyutu korunmuş olur ve komşu dişlerin preparasyonu engellenir. Tek diş eksikliklerinde değerlendirme yaparken estetik ve estetik olmayan bölge olarak ikiye ayırmak gerekir. 20

26 Anterior bölgede fonksiyon kadar estetik de çok önemlidir. Bu tedavi yönteminin başarısı için beklenen estetik sonuçların aşağıdaki hususları temin etmesi gerekir: İnterdental paliller mevcut ve implantın her iki yanına uyum sağlamış olmalıdır. İmplantın klinik kron boyu doğal dişinkine uygun olmalıdır. İmplantın alt yapısının rengi diş etinin altından yansımamalıdır. İmplantın mesio-distal boyutu eksik dişinki ile aynı olmalıdır. Kron kenarı diş etinin altında yer almalıdır. Posterior bölgede ise estetikten çok fonksiyon ve hijyenin sağlanması önemlidir. Bu bölgede implanta daha fazla devirici kuvvetler etki eder. Bu nedenle yapılan restorasyonda tüberkül yüksekliği eğimi azaltılmalı ve okluzal tabla küçültülmelidir. İmplant yumuşak doku ile aynı hizada yerleştirilmelidir. İmplant mesio-distal olarak dişsiz boşluk bölgesinin merkezine yerleştirilmelidir. Protetik üst yapı simante yada vidalı olarak yapılabilir. Ayrıca arklar arası mesafe mekanik olarak tutuculuğu sağlayabilecek boyutta abutment yerleşimi için yeterli olmaıdır. Dişsiz boşluk bölgesi 14mm den fazla ise 2 implant yerleştirilmelidir.(13) 21

27 Resim 8. Estetik böge tek diş eksikliği için implant uygulaması Serbest sonlanan bölgeler Tek ve çift taraflı serbest sonlanan çeneler ve büyük dişsiz boşluk bölgeleri implant yapılmazsa ancak hareketli bölümlü protezle tedavisi mümkün olan olgulardır. Bu olgular implant-implant yada implant-diş destekli protezler ile tedavi edilebilirler. Doğal diş ve implant destekli protezler molar bölgeye implant yerleşimini engelleyen anatomik sınırlamaların olduğu olgularda tek bir implant yerleştirilerek yapılan restorasyonlardır. Ekonomik açıdan avantajlıdır. Fakat doğal diş ile implantın esneme katsayıları farklı olduğundan bunları bağlarken çok dikkat edilmelidir.(13) Resim 9. Serbest sonlanan bölgeye implant uygulaması 22

28 7.İMPLANT ÜSTÜ SABİT RESTORASYONLARDA TESPİT YÖNTEMLERİ Protezin tutucu sistemi cerrahi aşamadan önce belirlenmelidir. Anterior vida tutuculu sabit protezler, simante edilen implant restorasyonlara göre daha linguale yerleştirilirler, çünkü vidaya giriş yuvası singulumda hazırlanmaktadır. Normalden daha fazla fasiale yerleştirilen vida tutuculu implantların restorasyonu daha zordur ve estetik bozukluklara yol açar. Cerrahi fazda, protezlerin uzun dönem başarısını sürdürebilmek için mümkün olan en iyi alt yapıyı sağlamak amçlanmalıdır.(14) Simante edilen üst yapılarda protetik üst yapılar direkt olarak abutmente simante edilir. Bu durumda, okluzal mesafe mekanik olarak tutuculuğu sağlayabilecek boyutta abutment yerleşimi için yeterli olmalıdır. Simante restorasyonlar aynı paralellikte olmayan implantların doğal dişe benzer şekilde restore edilmesine olanak sağlar. Genelde üst ön bölgede kullanılır, çünkü kemiğin fazla olduğu alanın oryantasyonu ile dişin uzun aksı farklıdır ve bu açının düzeltilmesine olanak sağlar. Agresif periodontitis görülen ve ağız bakımı iyi olmayan hastalarda simante üst yapıların söküm zorluğu nedeniyle kullanımı yerine vidalı üst yapıların kullanımı daha çok tercih edilir. Böylece hastanın periodik kontrollerinde gerekirse protez hekim tarafından sökülüp ihtiyaç duyulan periodontolojik tedavisi uygulanır veya gerekliyse proteze işlem uygulanabilir. İdeal implant pozisyonu kronun insizal kenarının altındadır. Simante edilen restorasyonlarda bu durum düz abutment kullanılarak oluşturulur. Vida destekli kronlardaha farklı implant yerleşimine gereksinim duyarlar. Çünkü vida kısmı protezin fiksasyonuna izin vermelidir. Singulum yeterli olmalıdır. 23

29 Simante edilen tek diş anterior kronlar geri dönüşüm sağlayamazlar. Yani ileride söküp bakım yapma imkanı olmayabilir. İdeal yerleşmeyen implantlarda protez için simante edilen restorasyonlarda sınırcılık büyüktür. Servikal marjinin lokalizasyonu abutment postunun her yerinde yani implantla aynı sınırda, 1mm veya daha yukarıda bitirilebilir. Açılı yada düz abutment kullanılabilir. Vidalı restorasyonlarda fiksasyon vidası bir çok nedenden dolayı fasial yada insizal kenarda olamaz. İdeal estetik özelliklerin sağlanabilmesi için fiksasyon vidası singulum üzerinde olmalıdır. Bu o bölgenin sağlığı açısındanda önemli bir faktördür. Vida retansiyonlu implantlarda singulumda olması sıklıkla kronunda daha vestibüle konumlanmasına sebep olur. Estetik açıdan sorun olmaması için fasial bölgedeki porselen diş eti içine 4 mm ye kadar oturabilir. Bu durum 3 üyeli sabit köprü uygulamalarında da modifiye edilmektedir. Fakat bu bölgedeki plak kontrolü diş fırçasının o bölgelere ulaşamaması ile imkansız hale gelmektedir. Vida retansiyonlu tek diş implant uygulamalarında vida insizal kenarın hemen altına yerleştirilebilir. Bunun için açılı abutmentlar kullanılmalıdır. İmplant gövdesi fasial kron konturunun altından gözüktüğü zaman bu durumu restore etmek için ideal bir yöntem yoktur. En iyi yöntem final aşamasında kronu biraz uzun ve vestibülde yerleştirmektedir.(14) 8. SİMANTE EDİLEN SABİT İMPLANT PROTEZLERDE PROTETİK PRENSİPLER Doğal dişlerde protez simantasyonu uzun bir klinik geçmişe sahiptir ve implant restorasyonlarında da protetik uyumsuzlukları telafi etmek için uygun bir yöntem olarak görülür. Ancak protezlerin implantlara daimi simantasyonundaki potansiyel 24

30 dezavantaj, bu işlemin telafisinin mümkün olmayışıdır. Restorasyonların uzun dönem takibinde bazen ayarlama veya düzeltmelerin gerekli olduğu görülmüştür. Bu durumlarda protez vidasının çevirilerek açılabilme yeteneğidaha kullanışlıdır. Siman ne kadar sert ise, taşkın simanların temizlenmesi sırasında implant abutmentının yüzeyinin zarar görme olasılığı da o kadar fazla olur. Çinkofosfat simanın titanyum ve alaşımlarından temizlenmesi cam iyonomere göre daha kolaydır ve restorasyonun metal kenarının altındaki implant komponentleri değiştirilmeden temizlenmesi en zor simanlar ise alaşım ve reçine simanlardır.(15) Fazla simanın hemen temizlenebilmesi için kron kenarı dokunun üzerinde bir seviyede bitirilebilir. Subgingival kron kenarları, dişlerde yada implant abutmentlarında siman artıklarının tamamen temizlenememe olasılığını arttırmaktadır. Siman implant abutmentının sulkusuna gömülü olarak kalabilmektedir, çünkü doğal dişe kıyasla epitelyum ve bağ dokusu daha az bir kuvvetle buraya bağlanmaktadır. Simantasyon öncesinde kenarın altındaki implant sulkusuna retraksiyon ipi yerleştirilmesi sert bir siman kullanıldığı taktirde çok iyi bir yöntemdir Simante Sabit Protezler Siman retansiyonu için iki ana katagori vardır: Tek Üyeli(tek parçalı abutment) Direk Abutment Solid Abutment Siman Retansiyonu İçin İki Parçalı Abutment Açılı Abutment 25

31 Düz Abutment Seramik Abutment Siman için iki parça abutment, implant yapı ve diğer parçaların antirotasyonel heksini kitlemek için bir parça, abutment ve yapı fiksasyonu için bir parça vardır. Tek parça abutment antirotasyonel heksi kitlemez ama implant yüzeyine tam olarak oturur Simante tek parçalı abutment Tek parçalı abutmentlar genellikle birden çok implantın splintlenmesinin gerektiği vakalarda seçilen, laboratuara transfer edilmeyen abutmentlardır. Protezin döküm hareketini sınırlamak için iki düz bölümde hazırlanır ve siman sıkıştırma kuvvetleri ile yerleştirilir. Tek parça abutment 20 N/cm kuvvetle yerine oturtulabilir. Abutment vidasının sıkılması gerekmez çünkü splintlenmiş protez abutmentların rotasyonunu engeller. Bu nedenle abutment vidasına gelen yüklere karşı direnç gösterecek tersine tork ihtiyacı da ortadan kalkar. Tek parça abutment iki parçalı sistemden daha çok çapraz bağı olduğu için daha güçlüdür ve yapımı daha ucuzdur. Abutmentın aynı zamanda daha kalın duvarları vardır ve bu duvarlar iki parça abutmentların duvarlarına göre daha büyük açı ile hazırlanabilir ve direnç için ilave olukların hazırlanabilmesi içinde olanak sağlar. Ayrıca tork sıkıştırma presibine gerek duyulmaması, vida gevşemesinin görülmemesi, kolayca ve tam oturtulabilmesi gibi avantajları vardır. Tek parçalı abutmentların dezavantajları da vardır. Abutment implant gövdesinin antirotasyonel sistem ile ilişkide olmadığından, post gevşeyebilir ve bağımsız kron abutmentı olarak kullanılırsa rotasyon yapabilir. Bu sebeple, tek diş implantlarında tek parçalı abutment yerine iki parçalı abutment ile yapılmalıdır. 26

32 Diğer bir dezavantaj ise açılı abutment kullanılacağı zaman oluşur. İmplant içine yivlendirilmiş tek parçalı abutmentlar geniş bir ark boyunca rotasyon yapar ve her zaman sabit bir pozisyona gelemez. Tek parça abutmentlar direk abutment ve solid abutmentları içerir. Direk abutment setlerinde değişik çaplarda ve yüksekliklerde bulunan abutment sayesinde farklı restorasyonlar oluşturma imkanı sağlar. Setlerin içinde abutment, taşıyıcı, ölçü için pick-up, replika, plastik iyileştirme başlığı, burn-out silindir bulunmaktadır.(16,17) Resim 10. Solid abutment Simante İki Parçalı Abutment Bağımsız bir tek diş implant antirotasyonel, iki parça abutment ve abutment vida sistemine sahip olmalıdır. Abutment heksi yada implant yapının antirotasyonel bölümünü kilitler. En önemli avantajı, bağlı olduğu krona gelen makaslama veya rotasyonel yükler altında rotasyona karşı koyabilmesidir. Dezavantajı ise, abutment vidasının gevşeyebilmesidir. Diğer bir dezavantajı, abutment vidasının implant gövdesinden gevşemesi ancak kronun abutmenta simante kalmasıdır. Simante bir kronun gevşek bir abutmenttan sökülmesi zordur. Bu problemin çözümü için, krona bir giriş deliği açılır; abutment vidası açılır veya yenilenir. Ayrıca ön yükleme için 27

33 tork ve countertork aletlerine ihtiyaç duyulması, tam oturma radyografi ile kontrol edilmesi gerekliliği, ince duvarların preparasyonun serbestliğini sınırlaması diğer dezavantajlardır. Abutmentın implant yapıya tam olarak oturmasını sağlamak ve implant yapının hex yada antirotasyonel özelliğini tam kilitlediğinden emin olmak için vidayı sıkıştırma işleminden önce genellikle röntgen ile kontrolü gerekir. İki parçalı abutmentlar; açılı, düz ve seramik abutmentlar olarak üçe ayrılır: Açılı abutmentlar:estetiği geliştirmek veya siman tutuculu restorasyonun giriş yolunun düzeltilmesinde açılı abutmenta ihtiyaç duyulduğunda iki parça abutment ve abutment vidası tavsiye edilir. İki parçalı sistem açılı abutmentın ideal pozisyonda yerleştirilmesine imkan sağlar. Açılı abutmentlarda açı genellikle 15 ile 30 derece arasındadır. Açı ne kadar büyük olursa dengeleyici yükler altında abutmentın kırılma riskide o derece artar. Ayrıca açılı bir abutmentta metalin inceltilmesi önemli ölçüde dayanıklık kaybına yol açabilir ve restoratif işlem öncesi bu göz önünde bulundurulmalıdır. Resim 11. Açılı abutmentlar 28

34 Seramik Abutmentlar: Optik olarak istenen özelliklere sahip bu abutmentlar düşük korozyon, yüksek biouyumluluk ve düşük termal genleşme potansiyeline sahiptir. Günümüzde Y-TPZ kullanılarak yapılmaktadır. CAD-CAM sistemi ile yapılan zirkonoksit abutmentlar implantı saran yumuşak dokunun ve interdental papilların iyileştirilmesi için iyi bir seçenek sunmaktadır. Diş renginde bir malzemenin estetik avantajlarını fiksasyon seviyesi ile yumuşak dokunun geçiş yeri arasındaki subgingival bölgede kullanılmasını sağlar. Seramik abutmentlar optik özellikleri açısından titanyum abutmentlara göre belirgin avantajlara sahiptirler. Seramik abutmentların ışık geçirgenlik özellikleri olduğundan estetik restorasyonların yapılması mümkündür. Estetik açıdan en iyi sonuçlar, alüminyumoksit veya zirkonoksitten meydana gelen metalsiz abutmentlar ile tam seramik kronların kullanımı ile sağlamaktadır. Resim 12: Seramik abutment Endikasyonu şunlardır: Yüksek estetik gerektiren anterior, kanin ve premolar bölgedeki implant destekli restorsayonlarda İmplantı saran düşük gingiva kalınlığında İmplantın uygun olmayan eğilme açıları İnce gingiva tiplerinde 29

35 İmplantın şekillendirilmesinden sonra değiştirilmiş bir gingiva konumu durumunda kullanılabilir Simante edilen implant protezlerin avantaj-dezavantajları Avantajları Estetik açıdan daha avantajlıdır. İmplantın ideal olarak yerleştirilemediği vakalarda daha fazla estetik sağlanır. Üst yapı pasif olarak oturur. Klinik ve laboratuar işlemleri daha kolaydır. Maliyeti daha düşüktür. Abutment implant aralığı simanla dolduğundan daha hijyeniktir. İçsel gerilimleri vida retansiyonlulara göre daha azdır. Okluzal uyum daha kolaydır. Vida gevşemesine karşı daha dirençlidir. Vida kırılmasına karşı daha dirençlidir. Geçici retorasyonlar daha kolay yapılır. Dezavantajları İmplant ve vida ile ilgili problemlerde üst yapının kesilerek çıkarılması gerekir. Bu nedenle üst yapı yeniden yapılmak zorunda kalınır. Abutment-implant birleşimi dişetinin altında ise bu bölgeden simanı temizlemek gerekir.(18,19,20,21) 30

36 9.VİDA BAĞLANTILI İMPLANT PROTEZLERDE PROTETİK PRENSİPLER Restorasyon siman retansiyonlu yada vida retansiyonlu olabilir. Simante bir protez için minimum 8 mm kron yüksekliğine ihtiyaç vardır. Vida retansiyonlu protezlerin en önemli avantajı, yüksekliğin 5mm veya daha az olduğu durumlarda kullanılabilmesidir. Kısa post kullanıldığı durumlar genellikle: Kron yüksekliği için sınırlı mesafenin bulunduğu durumlar Diş üstü protezler Kron konturudur. İmplantlarda başarısızlık ve komplikasyonlar siman retansiyonlu protezlere göre vida retansiyonlu protezlerde daha sık görülürler. Siman retansiyonlu restorasyonların implantın üst bölgesindeki zorlanmayı azalttığı gösterilmiştir. Her nekadar siman retansiyonlu bir protez tercih edilsede kısa bir postta, düşük profilli bir retansiyon kullanılması gerektiğinde vida retansiyonlu protezler endikedir. Pasif vida retansiyonlu protezlerin yapımı siman retansiyonlu restorasyonların yapımından daha güçtür. Vida yerleştirildiğinde; üst yapı distorsiyona uğrayabilir, implant kemik içinde hareket edebilir veya post vidası distorsiyona uğrayabilir. Bunun sonucunda döküm implant postuna vida retansiyonu ile yerleşmiş gibi görünebilir. Eğer implanta gelecek kuvvetler fizyolojik veya son dayanım limitlerinin ötesinde ise, kemik-implant yüzeyinde rezorpsiyon gözlenir. Vida gevşemesi ve restorasyonun kısmen retansiyonsuz hale gelmesi pasif olmayan restorasyonların genel özellikleridir. Vida retansiyonunda implant abutmentına daha pasif yerleşme ve oklüzal yüklerin daha kontrollü olması vidanın daha uzun ömürlü olmasını sağlar. 31

37 Gevşek bir protetik vida gevşek kronun altındaki implantı koruyabilir. Ancak, birden fazla implanttan destek alan implant protezlerinde vidanınn her gevşemesinde kalan abutmentların ilave i kuvvetlere maruz kaldığı unutulmamalıdır. Artmış yükler implantın kaybına, komponent kırıklarına ve kemik kaybına yol açabilir. Resim 13: Vida retansiyonlu abutment ve vidası Vida bağlantılı implant üstü protezi sökebilmekk için, diş hekimi oklüzaldeki kompoziti, altındaki pamuk parçasını ve koping vidasını çıkarmalıdır. Protez tekrar takıldığında, değiştirilmesi gereken vidalar değiştirilir, sıklılr, oklüzaldeki delik tekrar diş hekimi tarafından restore edilir. Buda kayda değer bir zaman kaybı olur Vida Retansiyonlu Protezler Vida retansiyonu için iki ana kategori vardır: Oklüzalden n vidalı abutmentlar Açılı abutment Düz abutmentt Transversal l vidalı abutmentlar 32

38 Resim 14.. Transversal vidalı restorasyon Transversal vidalı abutmentların laboratuar aşamaları zor vee zaman alıcıdır Vida bağlantılı İmplant Protezlerin Avantaj-Dezavantajları Avantajları: Kısa yan yüzey retansiyonu Düşük momentli kuvvetler İnteroklüzal mesafenin yeterli olmadığı durumlarda vida yardımı ile tutuculuk sağlanır. İmplant abutment bağlantısında veya v tutucu u vidada herhangi bir problem olduğunda hekim üst yapıyıı zarar vermeksizin kolayca çıkarabilir. Protez prefabrike bir dayanağa vidalanır. Simana gerek yoktur. Dezavantajları: Okluzal yüzeyde hazırlanan vidaa yuvası estetik olarak dezavantaj oluşturur. Vida yuvası nedeniylee ideal bir oklüzal o yüzey hazırlanamaz. Maliyeti yüksektir. 333

39 Klinik ve laboratuar işlemleri zordur. Üst yapıda pasifizasyon sağlamak zordur. Abutment-protez aralığı boş olduğu için o bölgeler anaerob bakteriler için sığınak görevi yapar. Vida gevşemesine karşı daha dirençsizlerdir. Vida kırılmasına karşı da daha dirençsizdirler. Küçük oklüzal tablalı porselen kronlarda(premolarlar) veya vida oklüzal kenara yakın yer alırsa, porselen kırığı daha fazla görülür. Geçici restorasyonların yapımı zordur. Hasta başında daha uzun zaman harcanır.(22,23) 10. İYİLEŞME BAŞLIK VE VİDALARI İyileşme başlık ve vidaları implant tipine ve cerrahi uygulamalara göre çeşitlilik gösterir. Cerrahi işlemleri çift aşamalı olan implantlarda, implant yerleştirildikten sonra üzerine bir kapayıcı vida konur ve üzerinede flep dikilir. İmplant tümü ile mukoza altında kaldığından kapayıcı vida kullanılmaktadır. Osseointegrasyon sağlama süreci içerisinde üst bölümün içerisinde kemik oluşmasını engelleyen dolayısıyla ara parça uygulamasına imkan tanıyan bölüm, metal yada silikon iyileşme başlığı adını alır. Bunlar ikinci cerrahi işlem sonrası protetik postların takılıp çıkarılması ve implant üzerindeki mukozaya şekil belirleyici olarak uygulanır. 34

40 Resim 15. Çeşitli boyutlardaa iyileşme başlıkları Tek aşamalı cerrahide iyileşme başlıkları osseointegrasyon devresindeimplant üstünde kalmakta ve mukaozaya şekil vermektedir. İkinci bir cerrahi işlem gerekmeksizin, protetik postlarınn takılıp çıkarılmasına zemin hazırlayan bu başlıklar healing cap, tissue abutment, geçici abutment gibi isimlerle e prefabrikaa olarak piyasada bulunur. Polietilendenn yapılmış tek kullanımlı olduğuu gibi titanyumdan yapılmış birkaç kulanımlı olabilir.(15) Resim 16. Kişiye özel hazırlanan tissue abutment 11. ÖLÇÜ TRANSFER VE LABORATUAR POST P VE BAŞLIKLARI Geneleksel sabit protezlerde ölçü, diş kesimiyle ilgili i tüm bilgilerin laboratuara aktarılması yardımcı olur. Ölçüyle ağızda yapılan tümm işlemlerinn hassas bir kopyası elde edilmelidir. İmplant destekli protezlerde de aynı yaklaşım y sergilenmelidir. Ölçü 35

41 işlemi hazır ölçü kaşıklarının kullanıldığı kapalı ölçü yöntemiyle yada kişisel ölçü kaşıklarının hazırlandığı açık ölçü yöntemiyle gerçekleştirilir. Kapalı ölçü tekniğiyle implant üzerine oturtulan ölçü transfer parçaları kullanılmaktadır. Geleneksel sabit protezlerin yapımında kullanılan klasik ölçü yöntemidir. Açık ölçü tekniğinde ise ölçü transfer parçaları implant içine vidalanmaktadır. Bunun için kullanım amaçlarına hazırlanmış ölçü postlarını ve laboratuar parçalarını 4 grupta inceleyebiliriz: 1.Orjinal Postlar: Bazı implant tiplerinde üst yapı protezi için hazırlanmış protetik postları ölçü transfer postu olarak kullanmak mümkündür. 2.Plastik Ölçü Postları: Plastikten hazırlanmış postlar, ölçü transfer işlemi ve laboratuar çalışmalarında kullanılır. Bunların avantajı orjinal postların bozulması riskini azaltması ve ucuz olmasıdır. 3.Metal Ölçü Postları:Plastik ölçü postlarının birkaç kullanımdan sonra bozulması üzerine metal ölçü ve transfer ölçü postları geliştirilmiştir. Yapılması düşünülen üst yapı protezlerine göre tek yada çift parçalı olarak kullanılmaktadır. 4.İmplant Güdüğü: Bu parçalar çene kemiği içinde bulunan implantların pozisyonu ve iç vidalama sistemi içeren metalden hazırlanmış kopyalardır. Bunların üzerine orjinal protetik postlar yerleştirilerek implant üstü protezin laboratuar kısmı tamamlanır(19) 36

42 Resim 17. Kapalı kaşıkk ve açık kaşık ölçü parçaları( Zimmer dental) ) 12.PROTETİK POSTLAR VE ARAA PARÇALAR İmplantın ağız içinde görev yapan bölüme üst yapı yada abutment denir. Farklı firmalara göre çeşitlilik gösterdiği gibi postlar arasında paralellik sağlama, estetik nedenler ve sabit veya yarı sabit protez tipine göre de tipleri bulunur. Abutment seçimi genellikle hekimin karar vermekte zorlandığı konuların başında gelir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar, biomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumuve beklentileri Bu faktörler ek olarak dayanakk sayısı ve ayrıca ekonomik koşullar etkilemektedir. kretteki dağılımı, alveolar kretin ovoid, üçgen, kare oluşunu ve de kret rezorbsiyon miktarı gözz önüne alınmalıdır. Şuu şekilde sınıflandırılabilir: Geçicii abutmentlar Daimi abutmentlar Hareketli protezlerde kullanılan abutment Küresel abutmentlar 37

43 Bar abutmentlar Teleskop abutmentlar Mıknatıs tutucular Locator ataşman sistemi Sabit protezler de kullanılan abutmentlar Simante üst yapılar İki parça abutmentlar Açılı abutmentlar Düz abutmentlar Seramik abutmentlar Tek parça abutment Direk abutment Solid abutment Vidalı üst yapılar Oklüzalden vidalı abutmentlar Transversal vidalı abutmentlar Cost-to abutmentlar( kişisel abutment üretebilmek amaçlı dökümde modelasyonla kaynaşan özel abutment)(24,25) 13. ÖLÇÜ MADDELERİ Protetik bir apareyin yapılabilmesi için, protezin oturacağı zeminin negatifini elde etmede kullanılan materyallere ölçü maddeleri denir. Bunların farklı fiziksel ve kimyasal özelliklere sahip çeşitli tipleri vardır. İdeal ölçü maddesinde olması gereken özellikler: 38

44 Akıcı olmalı ve akıcılık derecesi hekimin kontrolünde olmalıdır. Ağızdan çıkartılırken şekil değiştirmemeli ve tiraj yapmamalıdır. Kutulama metodu uygulanabilecek kadar sert olmalıdır. Kontrol edilebilmesi için ağza yeniden sokulabilmelidir. Dokuları ayrıntılarıyla kaydedebilmelidir. Dokulara zararlı olmamalı ve hastanın tolere edebileceği tat ve kokuda olmalıdır. Gerekirse ilave yapılabilmelidir. Hazırlanışı kolay olmalıdır. Bir defa kullanılacak ise ucuz, birden fazla kullanılacak ise sterilize edilebilmelidir. Ağız ısısında yada ona yakın bir derecede sertleşebilmelidir. Sonradan çok az boyutsal değişiklik göstermelidir. İçerisine model materyali döküldüğünde bozulmamalı veya model materyalinin kimyasal maddeleriyle herhangi bir etkileşime girmemelidir. İmplant destekli protezlerde ölçü materyali olarak lastik esaslı ölçü maddeleri (elastomerler)kullanıır ELASTOMERLER Elastomerler 3 boyutlu bir ağ oluşturmak için köprülerle birbirine bağlanan geniş moleküllü polimerlerden oluşur. Elastikiyetleri sayesinde polimerler belli bir sınıra kadar şekil değiştirirler ve daha sonra başlangıç boyutlarına geri dönerler.polimer zincirini birbirine bağlayan köprüler malzemenin fiziksel özelliklerini, rijit veya elastik davranış biçimini belirler. Elastomerler üç grupta ele alınır: 39

45 Polisülfit lastik esaslı maddeler Silikon lastik esaslı maddeler Konvansiyonel silikonlar Polivinil siloksanlar Polieter lastik esaslı maddeler Bunların arasında en iyi elastomer polivinilsiloksan yani ilave tip silikonlardır. Bunlar: En iyi elastiklik özelliği En iyi düşük deformasyon oranı (%0.07) Mükemmel boyutsal stabilite (24 saatte %0.06) Bu malzemelerin en önemli dezavantajları hidrofobik olmalarıdır.(22) Bu nedenle ölçü almadan önce ortamın nemli olmaması gerekir Polisülfit Lastik Esaslı Maddeler Polisülfit, bir elastomer olup merkaptan veya thiokol olarakta bilinir. Bu maddenin kauçuk gibi elastik madde dönüşmesine endüstride vulkanizasyon denir. Bu terim doğal kauçuğun yada lateksin ısı karşısında sülfür ile birleşmesi olayı olarak kabul edilir. Ana madde ve akseleratör olmak üzere 2 tüp halinde bulunur. Her iki tüpten eşit miktarda sıkılıp karıştırılınca polimerizasyon gerçekleşir ve durum, ekzotermik bir polimerizasyondur. Isıdan ve nemden büyük ölçüde etkilenir. Hidrokolloidal malzemelere göre daha büyük boyutsal stabiliteye sahiptir. Ölçüden maksimum doğruluk istenirse ağızdan çıktıktan sonra 1 saat içinde dökülmesi gerekir. Donma süresi 10 dakika olduğu için yavaş sertleşmesi bir dezavantajdır. 40

46 Silikon Lastik Esaslı Maddeler a) Konvansiyonel silikonlu maddeler Bunlara kondansasyon reaksiyonlu silikonlar adıda da verilir. Bunlarda iki tüp halinde piyasada bulunur. Karıştırıldıklarında içindeki alkolün uçmasıyla bir büzülme olur.onun için boyutsal stabiliteleri çok iyi değildir ve hemen dökülmeleri gerekir. b)polivinil siloksan lastik esaslı maddeler İlave reaksiyonlu silikonlar olarakta adlandırılan bu maddelerin boyutsal stabiliteleri çok iyidir. Bunlarda piyasada 2 tüp halinde bulunurlar. Boyutsal stabiliteye sahip olduklarından birden fazla dökülebilmeleri mümkündür. Otomatik cihazlar yardımı ile karıştırılan tipteki polivinilsiloksan maddeler, ideal bir karışım oranı sağlamaları, tamamen homojen bir karışım elde etmeleri ve hava kabarcığına izin vermemeleri sebebiyle implant üstü protez çalışmaları için daha uygundur Polieter Lastik Esaslı Maddeler Son olarak piyasaya çıkan elastomerik ölçü maddesi budur. Mükemmel boyutsal stabiliteye sahiptir. Bu maddednin suya affinitesi vardır, onun için rutubetli ortamlarda saklanmamalıdır. Ölçü birden fazla dökülebilir. Hidrofilik özelliğie sahiptir. Bu olumlu özelikklerinin tek dezavantajı çok pahalı olmasıdır. (26,27,28) 41

47 14.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ ALMA YÖNTEMLERİ Geleneksel sabit protezlerde ölçü, diş kesimiyle ilgili tüm bilgilerin laboratuara iletilmesine yardımcı olur. Ölçüyle ağızda yapılan bütün işlemlerin hassas bir kopyası elde edilmelidir. İmplant destekli protezlerdede aynı yaklaşım sergilenmelidir. Hangi protetik restorasyon yapılırsa yapılsın ağız içi bilgilerin laboratuara iletilmesinde kullanılan yöntem aynı aşamaları takip eder: ölçü alımı, ana modelin dökülmesi ve protezin üretimidir. İmplant destekli protezlerde en büyük problem yapılan restorasyonun implantla pasif olarak uymasıdır. Üst yapı elastik limitin ötesinde esneyemez. Bu nedenle metal alt yapının implantla mükemmel uyumu ve dengeli dağıtılmış oklüzal yükler ileriki komplikasyonları en aza indirgemeyi sağlar. İmplant destekli protezlerin yapımı için iki ölçü tekniği vardır: 1.Direkt(açık) ölçü tekniği 2. Endirekt(kapalı) ölçü tekniği Şayet implant üzerine vidalanmış postlar fazla uzun değil ve birbirlerine paralelseler kapalı ölçü tekniği kullanılır. Yani kaşığın oklüzale gelen kısmı kapalıdır. Postlar çok uzun ve birbirlerinden uzaklaşacak şekilde iseler özel kaşığın postlara rastlayan yerleri oklüzal kısmından açılır. Buna açık kaşık tekniği denir.ölçü iyi kalitede silikonlu veya ona benzer bir malzeme ile alınmalıdır Açık kaşık (direkt) ölçü yöntemi Bu teknikte vidalanan ölçü postlarıyla birlikte bir açık kaşık kullanılır. Aşamaları kısaca şu şekildedir: 42

48 1) Açık kaşık ölçü tekniği için ölçü postları ve uzun heksogonal vidalar kullanılır. Aljinanat ölçü maddesi ve standart kaşık ile alınan bir ölçü ile özel bir ölçü kaşığı hazırlanır. 2) Birinci modelde yumuşak dokunun olduğu residüel kretin yumuşak dokuları üzerine mum ile 1 mm lik rölyef yapılarak 1. büyük azı bölgesine ölçüde stop oluşması sağlanır. 3) Kaşığa mumun yapışmasını önlemek için mum tabakası ve modele izolasyon maddesi sürülür. Çalışma modeli üzerinde akrilik bireysel kaşık hazırlanır. Bireysel kaşık soğuk akrilden yada ışınla sertleşen akrilikten hazırlanır. Soğuk akrilden yapılmış olan kaşık ikinci ölçüden en erken 24 saat önce bitirilmelidir.bu süre içinde kaşıktaki monomerin uzaklaşmaya devam etmesiyle birlikte distorsiyon ve boyutsal değişimler olur. Kaşık bu süre içinde yapılamıyorsa 15 dakika kaynayan suya atılarak artık monomerin uzaklaşması sağlanır yada ışınla sertleşen kaşık kullanılır. 4) Vidaların geleceği yerler, ölçü kaşığında freze edilir ve kaşığın ölçü postları üzerinde rahatça oturduğu kontrol edilir. Daha sonra kaşık modelden uzaklaştırılarak kenarları total protez kaşığı gibi 1-2 mm kısa yapılır ve cila yapılır. 5) Kaşık üzerindeki delikler bir mum tabaka ile kapatılır ve ağızdaki ölçü postları aralarına silikonlu ölçü maddesi bir şırıngayla doldurulur, diğer taraftanda kaşığın içerisine konan aynı ölçü maddesiyle ölçü alınır. 6) Ölçü maddesi sertleştikten sonra kaşık ağızdan çıkarılmadan vidaların mumla kapatılan yerleri açılır, hex vidaları sökülür ve kaşık ağızdan çıkarılır. 7) İmplant gövde analogları, ölçü içinde duran ölçü başlıklarıyla birleştirilir. 43