YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ANTİBİYOTİK KULLANIM POLİTİKASI

Transkript

1 YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ANTİBİYOTİK KULLANIM POLİTİKASI Yenidoğan dönemi, immünolojik özellikleri yönüyle enfeksiyona çok duyarlı olunan bir süreçtir. Prenatal, perinatal ve postnatal etkenler bebeğin duyarlılığını ve enfeksiyonların ağırlığını farklılaştırır. Annenin gebelik öncesindeki veya gebelik sırasındaki durumu, amniyos kesesinin açılma zamanı enfeksiyona eğilimi arttırır. Doğum sırasında gelişen asfiksi, yapılan girişimler, kateter uygulamaları riski arttıran faktörlerdir. Doğumun hemen sonrasında bebeğin yıkanması veya ölçüm yapılırken hipotermiye dikkat edilmemesi, transport gerektiren yenidoğanların uygun koşullarda gerçekleşmemesi, hipotermi, hipoglisemiden korunmamaları enfeksiyona zemin hazırlar. Sağlık personelinin el yıkama gibi basit önlemlere dikkat etmemesi nozokomiyal enfeksiyonu arttırır. Bebeğin preterm veya düşük doğum ağırlıkta doğması, göreceli immün yetersizliğin yanısıra, respiratuvar, nörolojik, hematolojik, metabolik sorunları da birlikte getirerek enfeksiyonun gelişmesini kolaylaştırırker tedavisini zorlaştırmaktadır. Anne sütü ile beslenmenin enfeksiyondan koruduğunu, özellikle kolostrumun bebek tarafından doğumdan hemen sonra alınmasının unutulmaması gereklidir. Yenidoğanda en çok yüzeyel enfeksiyonlar başvuru nedenidir. Bronkopnömoni, sepsis, üro-sepsis, menenjit gibi önemli enfeksiyonlar hastane koşullarında tedaviyi gerektirir. YENİDOĞANDA YÜZEYEL ENFEKSİYONLAR Umbilikal Enfeksiyonlar iyi bakım verilen merkezlerde bile term bebeklerin %2.5'inde, pretermlerin ise %2'sinde umbilikal enfeksiyon görülmektedir. Etkenlerin başında S.aureus, ardından E.coli ve Klebsiella gelmektedir. Kültür alındıktan sonra 5 gün süre ile topikal antibiyotik uygulaması çoğu kez yeterlidir. Sistemik enfeksiyondan kuşkulanıldığında geniş spektrumlu antibiyotik gerekir. Deri Enfeksiyonları Deri bakımınına dikkat edilmesi ile stafilokokların yol açtığı lezyonlarla çok karşılaşılmaktadır. Birkaç intradermal bülden yaygın büllöz impetigoya kadar değişen bir tablo gelişebilir. Antiseptik maddelerin kullanımı az sayıda- kı lezyonları iyileştirmede yeterlidir. Yaygın enfeksiyonda ise sistemik vankomisin kullanılır. Moniliyazis (Pamukçuk) Emzik-biberon kullanan bebeklerde daha çok görülen, ağız içinde, yanak mukozası ve dildeki beyaz plaklarla beliren bir mantar enfeksiyonudur. Uzun süre antibiyotik, steroid kullanılan, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde sıktır gün süre ile nistatin süspansiyonunun kullanımına iyi yanıt verir. Düşük doğum ağırlıklı bebeklere profilaktik kullanımının etkisi kanıtlanmamıştır. Konjunktivit Yenidoğanların %12 kadarında konjunktivit hafif akıntıdan ağır pürülan sekresyona değişen tipte görülür. En sık görülme nedeni profilaksi amacıyla kullanılan gümüş nitratın yaptığı kimyasal konjunktivittir. Steril su veya serum fizyolojik ile 4-6 saatlik aralarla göz temizliğinin yapılması yeterlidir. Pürülan akıntıdan kültür yapıldığında, en sık üreyen mikroorganizmaların başında S.aureus, E.coli gelmekte ise de, en önemli sırada gonokok ve klamidya enfeksiyonları vardır. Hafif akıntılarda steril su ile temizlik önerilir. Pü- rülan akıntı artar, göz kapağında ödem ve kültürde üreme olursa tobramisin, gentamisin 6 saatlik aralarla bir hafta kullanılır. Pomadlar irritasyon yaptığından damla seçilir. Epiforası olan yenidoğanlarda lakrimal kanalı açmak için göz pınarına masaj uygulanır. Ilk gün gözlenen pürülan akıntı klamidya dışındaki mikroorganizmalarla görülürken, klamidya enfeksiyonları daha çok 5. günden sonra belirti verir. Anneden alınan öykü gonokok ve klamidya için yardımcı olabilir. Gram boyamada gram negatif hücre içi diplokokların görülmesi ile intravenöz penisilin U/kg/g, iki dozda, 7 gün süre ile verilir. ilk 24 saat içinde saat başı olmak üzere sonraki günlerde 4 saat arayla penisilinli göz damlası bir hafta uygulanır. YD.YD.02 Y.T: R.N:00 R.T:00 S.N:1/8

2 ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA YENİDOĞANA ÖZGÜ ÖZELLİKLER İlaç emilimi, dağılımı, metabolizması, atılımı Enzim olgunlaşmasında gecikme, hücre dışı sıvı fazlalığı Mide boşalması yavaş, ph alkali Barsak mukozasında artmış geçirgenlik, peristaltizm düzensiz (barsak geçişi uzun) Parenteral ilaçların biyotransformasyonu: Glukuronil transferaz Hücre dışı sıvı hacmi Protein bağlama bölgesini ilaç afinitesi Glomerül filtrasyon hızı ^ ATB yarılanma ömrü Respiratuvar distres sendromu, hipotansiyon, hipoksemi ^ böbrek kan kan akımının az oluşu gibi nedenler yenidoğanda antibiyotik kullanımında dikkatli olmayı gerektiren faktörler olarak sıralanabilir. Neonatal Sepsis için Töller Sepsis Skorlama sistemi uygulanması sayfa sonundaki TABLO-1,TABLO-2, TABLO-3 gösterilmiştir. YENİDOGANDA SIK KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER VE ÖZELLİKLERİ Penisilin Streptokok, meningokok, L.monocytogenes, Treponema pallidum Bakteri duvar sentezini engeller Aninoglikozidlerle sinerjistik ^ pnömoni, sepsis, menenjit BOS'a geçiş iyi değil Kristalize, prokain, benzatin Oral penisilin yeri yok Alerjik reaksiyon görülmemektedir. Sepsis, pnömoni: <1 hafta: Ü/kg/gün IV-IM, 12 saat ara ile >1 hafta: Ü/kg/gün IV-IM, 6, 8 saat ara ile 0-14 gün Menenjit Ü/kg/gün IV-IM, Ampisilin Penisiline oranla daha geniş spektrumlu (Enterekoklar, L.monocytogenes, Haemophilus, E.coli, Proteus) Aminoglikozidler ile sinerji Oral kullanım önerilmez Sepsis mg/kg/doz IV-IM, 12 saat ara ile >1 hafta 8 saat ara ile Menenjit mg/kg/doz IV-IM 6 saat ara ile Karbenisilin Penisilin türevi YD.YD.02 Y.T: R.N:00 R.T:00 S.N:2/8

3 P.aeruginosa, proteus Aminoglikozidler ile <1 hafta 100 mg/kg/gün IM,IV; 12 Saat ara ile >1 hafta <2000 g --> 8 saat ara ile >2000 g --> 6 saat ara ile Mezlosilin Geniş spektrumlu (Gram negatif ve pozitif) semisentetik penisilin Aminoglikozidlerle ^ P.aeruginosa BOS'a geçiş sınırlı 75 mg/kg/doz IV-IM < 1 hafta: 12 saat ara ile >1 hafta: 8 saat ara ile Piperasilin Geniş spektrumlu semisentetik penisilin K.pneumonia ve P.aeruginosa, bir kısım anaeroblar BOS'a geçiş sınırlı mg/kg/doz; IM-IV; preterm+ < 1 hafta ^ 12 saat ara ile preterm+ > 1 hafta ^ 8 saat ara ile term + < 1 hafta ^ 8 saat ara ile term + > 1 hafta --> 6 saat ara ile Sefalosporinler 3. Kuşak Sefoperazon, sefotaksim, seftriakson, seftazidim H.influenzae, gonokok, meningokok, gram (-) enterokok Seftazidim, sefoperazon ^ anti-pseudomonas aktivite L.monocytogenes etkili değil. BOS'a geçiş çok iyi Sefotaksim: en sık kullanılan <1 hafta 100 mg/kg/gün; 12 saat ara ile IV >1 hafta; < 2000 gr: 150 mg/kg/gün; 12 saat ara ile IV >2000 g: 150 mg/kg/gün; 8 saat ara ile IV Menenjit: 200 mg/kg/gün; 6 saat ara ile IV Seftriakson: tek doz (uzun yarı ömür) YENİDOĞAN DÖNEMİNDE KULLANILMAMASI GEREKEN İLAÇLAR Sulfonamidler: Yüksek albümin afinitesi (hiperbilirubinemi) Tetrasiklinler: Dişlerin geri dönüşümsüz renk değişimi prematürelerde ke mik büyümesini inhibe eder. Kinolonlar: Epifiz kıkırdağı gelişimini bozar. Sonuç olarak, yenidoğanda fizyolojik özelliklerine uygun düşünerek, gerekmedikçe antibiyotik kullanılmamalıdır. Antibiyotiğe karar verildiğinde, uygulama yolu, süresi, dozu bebeğin durumuna ve mikroorganizmanın özelliklerine göre düzenlenmelidir Hiper bilirübinemi!! K vitamin metabolizmasını bozar mg/kg/doz, 24 saat ara ile; IV, IM Seftazidim: L.monocytogenes ve Enterokoklar'a etkili değil. İnisyal tedavide kullanılamaz. P.aeruginosa < 2000 gr < 1 hafta: 100 mg/kg/gün; 12 saat ara ile; IM,IV >1 hafta 150/mg/kg/gün; 8 saat ara ile; IM, IV >2000 gr Aynı şema Sefoperazon: Yenidoğan deneyimi kısıtlı mg/kg/doz; IM, IV; 12 saat ara ile Aztreonam Gram (-) mikroorganizmalara etkili Aminoglikozidlere benzer etki Santral Sinir Sistemine geçiş Nefrotoksisitesi ve ototoksisitesi yok Ampisilin ile birlikte ^ P.aeruginosa <2000 gr <1 hafta: 60 mg/kg/gün; 12 saat ara ile; IM, IV YD.YD.02 Y.T: R.N:00 R.T:00 S.N:3/8

4 >1 hafta: 90 mg/kg/gün; 8 saat ara ile; IM, IV <1 hafta ara ile 90 mg/kg/gün; 8 saat ara ile IM,IV >2000 gr >1 hafta: 120 mg/kg/gün: 6 saat ara ile; IM, IV İmipenem Karbenepem grubu Aerobik, anaerobik; Gram (+) ve (-) Aminoglikozidler ile beraber ^ P.aeruginosa, S.auerus Meningeal enflamasyon ^ BOS'a geçiş iyi Diyare, trombositoz, tromboflebit, karaciğer enzimlerinde artış Candida ile kolonizasyon veya direçli suşların gelişimi. Rutin tedavide yeri yok 25 mg/kg/doz: 12 veya 6 saat ara ile; IM, IV Vankomisin Aerobik, anaerobik, Gram (+) basil ve koklara etkili Gram (-) lere etkisiz Metisiline dirençli stafilokoklar Ototoksik, nefrotoksik Nötropeni, flebit gestasyon haftası: 15 mg/kg/doz; 18 saat ara ile; IV gestasyon haftası: 15 mg/kg/doz; 12 saat ara ile; IV >43 gestasyon haftası: 15 mg/kg/doz; 8 saat ara ile; IV Aminoglikozidler İnisyal tedavide ^ Ampisilin ile birlikte ^ B grubu streptokoklar, Menenjitte (Gram (-) bakteri) ^ 3. Kuşak sefalosporinler ile nefrotok- sisite, ototoksisite Geçici silendirüri ve proteinüri Asidoz, hipovolemi, hipoalbüminemi, Furosemid, İndometazin Gentamisin: term< 1 hafta: 2.5 mg/kg/doz; 12 saat ara ile term> 1 hafta: 2.5 mg/kg/doz; 8 saat ara ile <35 gestasyon haftası: 2.5 mg/kg/doz; 18 saat ara ile <28 gestasyon haftası; 2.5 mg/kg/doz; 24 saat ara ile IM veya 30 dak IV perfüzon maksimum doz: 6 mg/kg/gün Tobramisin: Gentamisin ile aynı Netilmisin: term: 4-6 mg/kg/gün; 12 saat ara ile preterm< 1 hafta 3 mg/kg/doz yükleme 2 mg/kg/doz; 12 saat ara ile preterm > 1 hafta 3 mg/kg/doz; 8 saat ara ile Amikasin: > 35 gestasyon haftası <1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 12 saat ara ile >1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 8 saat ara ile gestasyon haftası <1 hafta 10 mg/kg/doz; 24 saat ara ile >1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 12 saat ara ile <29 gestasyon haftası <1 hafta 7.5 mg/kg/doz; 24 saat ara ile >1 hafta 10 mg/kg/doz; 12 saat ara ile Ampirik Tedavi Erken Başlangıçlı Sepsis B grubu streptokok. E.coli, L.monocytogenes Ampisilin + aminoglikozid En sık Gentamisin; Tobramisin ve Amikasin dirençli suşlarda Menenjit var ise ^ 3. jenerasyon Sefalosporin (Sefotaksim) Geç Başlangıçlı Sepsis Yukarıdaki patojenler, Menenjit Jenerasyon Sefalosporin + Ampisilin Nozokomiyal geç başlangıçlı sepsiz Koagulaz (-) stafilokoklar, enterokoklar, Gram(-) enterik basiller, Mantar Vankomisin: Tüm stafilokoklar, streptokoklar, birçok enterokok Sefotaksim, seftriakson: B grubu streptokoklar, birçok gram (-) enterik ba sil Seftazidim aminoglikozid: Pseudomonas YENİDOĞAN DÖNEMİNDE KULLANILMAMASI GEREKEN İLAÇLAR Sulfonamidler: Yüksek albümin afinitesi (hiperbilirubinemi) Tetrasiklinler: Dişlerin geri dönüşümsüz renk değişimi prematürelerde ke mik büyümesini inhibe eder. Kinolonlar: Epifiz kıkırdağı gelişimini bozar. Sonuç olarak, yenidoğanda fizyolojik özelliklerine uygun düşünerek, gerekmedikçe antibiyotik kullanılmamalıdır. YD.YD.02 Y.T: R.N:00 R.T:00 S.N:4/8

5 Antibiyotiğe karar verildiğinde, uygulama yolu, süresi, dozu bebeğin durumuna ve mikroorganizmanın özelliklerine göre düzenlenmelidir. Klasik kültür yöntemleri klamidya için yetersizdir, immunfloresan tekniği kullanılmadıkça mikroorganizma saptanamaz. Genellikte tek taraflı, günlerde başlar, görme kaybına neden olmaz ancak tedavi edilmediğinde ağır pnömoniye yol açar. İki hafta süreyle 45 mg/kg/g oral eritromisin iki doza bölünerek verilir. Emilimi oldukça iyidir. Antibiyotik seçiminden çok, enfeksiyona karar vermek güç olabilir. Yeni- doğanda en çok pürülan yapıda olmayan, yapışkan gözyaşı artıkları gürülür, yine masaj ve temizlik önerilir. Yüzeyel Apseler intravenöz enfüzyon, kan alınan yerler gibi derinin zedenlendiği durumlarda gelişir. Fluktuasyon verdiğinde aspire edilir ve intravenöz aminoglikozid ile vankomisin 7 gün kullanılır. Osteomyelit yönünden hasta izlenmelidir. Otitis Media Timpatik zarın görülmesi yenidoğan döneminde zor olduğundan, otitis media tanısı konmamaktadır. Dudak damak yarığı olan bebeklerde ve venti- latör tedavisi uygulananlarda sıktır. Bu tür bebeklerde sistemik penisilin, aminoglikozid tedavisi, iyi görünen daha büyük bebeklere ise oral amoksisilin uygulaması önerilir. SİSTEMİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR Sepsiste semptomların çok değişken oluşu, tanı koymayı güçleştirir. Emmeye isteksizlik, renk değişiklikleri, solunum güçlüğü, apne sepsis belirtileri olabileceği gibi metabolik sorunlar. Hipotermi, kardiyak hastalıklar ile karışabilir. Laboratuvar bulguları da her zaman yol gösterici olmayabilir (beyaz küre hücreleri >30.000/mm 3 -veya <5.000/mm 3, C-reaktif protein >0.8 mg/dl, mikroeritrosit sedimentasyon hızı > 15 mm/s, immatür/total lökosit > 0.2). En güvenilir kanıt hemokültürde üremenin olmasıdır, ancak bazen klinik ve laboratuvar olarak sepsis düşünülen bir bebekte üreme olmayabilir. Sepsisten şüp- helenildiği anda bebeğin postnatal yaşı, gestasyon haftası ve prenatal, intra- partum özelliklerine dayanılarak tedavi başlanır. Yenidoğanda sepsis yaşamın ilk haftasında saptandığında erken sepsis olarak adlandırılır. Etken mikroorganizmalar; GBS, gram-negatif bakteriler, enterobakteriler ve L.monositogenez'dir (Tablo 1). Kültür sonuçları alınıncaya dek, bu mikroorganizmalara etkili antibiyotikler ile tedaviye başlanmalıdır. Penisilin veya semi-sentetik penisilin ile aminoglikozid kullanımı erken sepis tedavisinde oldukça etkilidir. L.monositogenez için ampisilin penisiline oranla daha etkilidir. Sepsis belirtileri ilk haftada, 5-7 gün içinde ortaya çıkarsa geç sepsis olarak tanımlanır ve tedavide hem erken sepsisten sorumlu mikroorganizmalara etkili hem de hastanede florasındaki ajanları (enterokoklar, stafilokoklar, psödo- monas gibi) içeren antibiyotikler kullanılır. Penisilin veya semisentetik penisilin ile aminoglikozid kullanılabileceği gibi, hastane florasının özelliklerine göre değişiklikler yapılabilir. Nozokomiyal enfeksiyonlardan şüphelenildiğinde örneğin psödomonas ürediği bilinen bir ünitede, tedaviye netilmisin ve amikasin eklenebilir. Vankomisin ve aminoglikozid kombinasyonu stafilokoksik enfeksiyonlarda seçilmelidir. Üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullanımı ancak kültür pozitifliği ile kanıtlanmış sepsis tedavisinde kullanılmalıdır, çünkü bu ilaçlara karşı direnç gelişmesi kolaydır. Sefalosporinler aminoglikozidlerle birlikte kullanılabilir. YD.YD.02 Y.T: R.N:00 R.T:00 S.N:5/8

6 TABLO-1 YD.YD.02 Y.T: R.N:00 R.T:00 S.N:6/8

7 TABLO-2 YD.YD.02 Y.T: R.N:00 R.T:00 S.N:7/8

8 TABLO-3 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAY YYB SORUMLU HEMŞİRESİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ BAŞHEKİM YD.YD.02 Y.T: R.N:00 R.T:00 S.N:8/8