Posterior omuz instabilitesinin aç k cerrahi tedavisi

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39 Suppl 1:75-82 Posterior omuz instabilitesinin aç k cerrahi tedavisi Open surgical treatment of posterior instability of the shoulder Ifl k AKGÜN, Hayrettin KESMEZACAR, Tahir Ö ÜT, Mehmet Can ÜNLÜ stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Posterior omuz instabilitesi, tan ve tedavisinin zorlu u aç s ndan sorun oluflturmaktad r. Özellikle sporcularda görülme s kl giderek artmaktad r. nstabilitenin tek- ya da çokyönlü olup olmad n n de erlendirilmesi tedavi aç s ndan büyük önem tafl maktad r. Hastalar n birço unda, rotator manflet ve skapular kaslar n kuvvetlendirilmesi ve dengelenmesiyle baflar l sonuçlar al nsa da, konservatif tedaviden yarar göremeyenler için cerrahi uygulamalar gündeme gelmektedir. Geniflleyen posterior ve inferior kapsüllerin kayd r larak daralt lmas tedavide tercih edilen cerrahi yöntemdir. Glenoid veya humerus bafl nda kemik patolojisi varsa tedaviye kemik giriflimleri de eklenmelidir. Posterior instability of the shoulder remains a diagnostic and therapeutic challenge, with a growing incidence especially in athletes. Evaluation of the type of the instability, whether unidirectional or multidirectional, is very important with regard to treatment. Although many patients benefit from strengthening and balancing rotator cuff muscles and scapular stabilizers, surgical procedures may be required in those unresponsive to conservative treatment. Posterior capsular shift is the method of choice to eliminate redundancy of the posterior and inferior capsules; moreover, in the presence of bone defects relating to the head of the glenoid or humerus, bony procedures should be added to the treatment. Son y llarda posterior glenohumeral instabilite tan s daha s k konsa da, s kl anterior omuz instabilitesine göre hala oldukça düflüktür. Genellikle genç sporcularda görülen bu durum, gerçek bir posterior tekrarlayan ç k ktan çok tekrarlayan subluksasyondur. [1,2] Posterior omuz instabilitesinin patogenezinde çok say da etken bulunmas nedeniyle, cerrahi tedavi sonuçlar anterior instabiliteye göre çok daha baflar s zd r. [3,4] Bu patolojinin ortaya ç kmas na neden olabilecek etkenler, posterior labrum patolojileri, inferior glenohumeral ligaman yetersizli i, rotator interval geniflli i, [5,6] d fl rotatorlar n güçsüzlü ü, [7] humerus bafl nda veya glenoitte kemik defektleri ve aç sal bozukluklar, rotator manflet y rt klar, sinir yaralanmalar ve genel ba gevflekli idir. Posterior omuz instabiliteli olgular n birço unda rehabilitasyon ve hasta e itimi ile baflar l sonuçlar elde edilmektedir. Ayr ca, hastan n a r ve fonksiyonel k s tl l anterior instabiliteye göre çok az oldu- undan, bu patoloji nedeniyle cerrahiye baflvurma çok yayg n de ildir. Posterior omuz instabilitesinin tedavisinde son y llarda artroskopik teknikler [8,9] uygulanmakta ise de, aç k cerrahi yöntemler de tedavideki yerini korumaktad r. Hasta seçimi ve cerrahi planlama Hastan n de erlendirilmesi ayr nt l bir öykü al nmas ve dikkatli bir fizik muayene yap lmas yla bafllar. Hastan n yafl, aktivitesi; semptomlar n bafllang c, s kl, süresi, hangi aktivitelerle ilgili oldu u; varsa, önceki tedavilerle ilgili bilgiler, gerek tan, gerekse de tedavi endikasyonunun belirlenmesinde büyük önem tafl r. Özellikle instabilitenin travmatik, atravmatik, istemli ya da çokyönlü instabilitenin bir bilefleni olup olmad n n çok iyi Yaz flma adresi: Dr. Hayrettin Kesmezacar. Abide-i Hürriyet Cad., Rüyam Palas, No: 144/16, fiiflli, stanbul. Tel: Faks: e-posta: hkesmezacar@yahoo.com

2 76 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl de erlendirilmesi gerekir. A r, güçsüzlük ve tak lma hissi en s k rastlanan semptomlard r. zole posterior instabiliteli hastalarda omuz, humerus bafl ndan kavran p geriye do ru ittirilerek posteriora do ru genellikle sublukse edilebilir; bu kayd rma veya arkaya çekme testi her iki omuzda uygulanmal ve sonuçlar karfl laflt r lmal d r. Posterior subluksasyon, frontal planda 90 dereceye ve iç rotasyona getirilen kola kuvvet uygulanarak da gösterilebilir. Sonuçlar her zaman pozitif olmasa da, posterior korkutma testi de yap lmal d r. Kol iç rotasyonda öne kald r larak posterior stres uygulan r. Hastan n endifle ve ciddi a r duymas, test s ras nda a r l kayma olmas tan y destekler. Posterior instabilite tan s tek bafl na cerrahi tamir için yeterli endikasyon oluflturmaz. Hastalar n yaklafl k 3/ 4 ü, omuz d fl rotatorlar na (infraspinatus, teres minör ve posterior deltoid kaslar ) ve skapula stabilizatörlerine yönelik uygun bir egzersiz program na yan t verir. [10,11] Böyle bir program semptomlar genellikle azaltmas na ra men instabilite devam eder. nstabilitesi olup da alt ayl k planl bir egzersiz program na al nmadan, hiçbir hasta cerrahiye sevk edilmemelidir. Sporcular, genellikle spor faaliyetlerine engel olan posterior instabilite ile baflvururlar. [1,2] Konservatif programa yan t vermeyen bir sporcunun esas iste i ileri seviyede bafl üstü spor aktivitesine dönmek ise, bu amaçla uygulanan cerrahi sonuçlar nadiren baflar l d r. Sonuç olarak, sporcularda cerrahi tedavi endikasyonu, günlük yaflam aktivitelerini etkileyen a r l instabilite olmas d r. Cerrahi tamirin ana endikasyonu, ayr nt l bir konservatif programa yan t vermeyen, tekrarlayan, semptomatik bir subluksasyondur. Posterior veya birden fazla do rultuda instabilitesi olan hastalar n %20 den fazlas nda cerrahiye gerek duyulmamaktad r. [2,12-14] Posterior instabilite düflünülen olgularda instabilitenin çokyönlü olup olmad n araflt rmak tedavi flekli aç s ndan önem tafl r. Gerçek tek yönlü posterior subluksasyon, çokyönlü instabilite kadar s k de- ildir ve tüm omuz subluksasyonlar n n %1 i kadard r. [15] Çokyönlü omuz instabilitesinde omuz kapsülü patolojiktir ve humerus bafl nda ciddi bir inferior translasyona neden olan rotator interval yetmezli i vard r. [5] Bu durumda, rehabilitasyon program, gerekiyorsa cerrahi giriflim, bu yönlere göre planlanmal d r. Ek olarak, çokyönlü instabilitesi olan hastalarda afl r gergin bir anterior tamir yap lmas da giderek artan semptomatik posterior instabiliteye yol açar. Bu hastalarda önplandaki patoloji, önceki cerrahi müdahale nedeniyle geliflen anterior gerginlik ve d fl rotasyonda k s tl l k ise, bu durumda anterior yaklafl mla subskapularisin uzat lmas ve humerus bafl n n glenoide santralize edilmesi, posterior yaklafl mla yumuflak doku gerginlefltirilmesinden daha etkili olacakt r. Tedavi planlamas nda dikkat edilecek bir baflka durum ise supraskapularis sinir lezyonu olup olmamas d r. Sinir lezyonu olan olgularda instabilite, supraskapularis ve infraskapularis kaslar n n güçsüzlü ü nedeniyle geliflti inden, posterior kapsüle yönelik cerrahi giriflimler baflar s z kalmaktad r. Bu olgularda sinir patolojisinin nedenine yönelik tedavi ve rehabilitasyon daha uygun olacakt r. Posterior omuz instabilitesi düflünülen hastada iç ve d fl rotasyonda ön-arka, skapular planda yan ve West Point aksiller radyografiler çekilmelidir. Glenoid ve humerus bafl ndaki kemik patolojileri ise en iyi bilgisayarl tomografi (BT) ile görüntülenir. Tekni ine uyularak yap lm fl bir manyetik rezonans görüntüleme (MRG), labral de ifliklikleri, kapsül hasar n ve glenoid k k rdak anormalliklerini gösterebilir. Travma öyküsü olan hastalar n baz lar nda gadolinyum ile çekilen MRG de POPS- LA lezyonu (posterior labral capsular periosteal sleeve avulsion) ya da posterior labrumun kapsülle birlikte glenoidin köflesinden ve kemikten s yr lmas gösterilebilir. [16] Glenoid fleklinin omuz stabilitesiyle yak ndan iliflkili oldu u ve glenoid anomalilerinin humerus bafl n etkileyerek atravmatik omuz instabilitesine yol açt düflünülmektedir. Inui ve ark. [17] posterior instabilitede, glenoid e im aç s ve inferior glenoid konkavite kayb n n humerus bafl ndaki translasyon yönüyle iliflkili oldu unu göstermifllerdir. Saha, [18] glenoidin normalde 7 retrovert oldu unu belirtmifltir. Hurley ve ark. [13] konservatif veya cerrahi yöntemle tedavi edilen posterior instabiliteli hastalar n, BT ile belirlenen glenoid versiyon aç lar n karfl laflt rm fllar; iki grup aras nda anlaml farkl l k bulamam fllard r. Glenoid versiyonunun, posterior omuz instabilitesinde önemli bir rolü olup olmad henüz tam aç kl a kavuflmam flt r.

3 Akgün ve ark. Posterior omuz instabilitesinin aç k cerrahi tedavisi 77 Glenohumeral eklemde dejeneratif artrit nedeniyle geliflen posterior subluksasyon, tekrarlay c posterior instabiliteden ay rt edilmelidir. Bu olgularda kapsül tamiri yap lmas, omzun afl r daralmas na; bu da, dejeneratif de iflikliklerin ilerlemesiyle semptomlar n artmas na neden olmaktad r. Aç k cerrahi tedavi Cerrahi giriflimden önce, instabilite muayenesinin anestezi alt nda tekrarlanmas ve instabilite yönünün kontrol edilmesi gerekir. Abdüksiyondaki kola inferior kuvvet uygulanarak sulkus belirtisi olup olmad gözlenir. Kol, iç ve d fl rotasyona al nmal d r. Sulkus belirtisi testinde, akromiyonun lateral kenar yla humerus bafl aras ndaki mesafe ölçülür. Bu testle, rotator interval ve inferior kapsül de erlendirilir. Yoldas ve ark. [19] birden fazla yöne instabiliteli hastalar ile posterior instabiliteli olanlar, translasyon farkl l klar aç s ndan anestezi alt nda de erlendirmifller ve ilginç sonuçlar elde etmifllerdir. Birden fazla yöne instabilite olanlarda etkilenen tarafta daha fazla anterior trans- lasyon gözlenmifl, posterior instabiliteli olgularda taraf fark saptanmam flt r. Aç k cerrahiden önce yap lan tan sal artroskopi, tan ve tedavi plan aç s ndan yönlendiricidir. Artroskopi s ras nda instabilite yönü tekrar belirlenmeli, posterior Bankart lezyonu olup olmad kontrol edilmeli ve k k rdaklar n durumu incelenmelidir. [20] Tedavinin baflar l olmas için hasta seçiminin dikkatli yap lmas, uygulanacak cerrahi tekni in de hastaya uygun olmas gerekir. Posterior omuz instabilitesi için aç k cerrahi seçenekleri aras nda yumuflak dokuya ve kemik dokusuna yönelik giriflimler yer al r. Yumuflak doku giriflimleri olarak bisepsin posteriora transferi [21] veya ters Putti-Plat [11] gibi yöntemler vard r. Bildirilen en iyi sonuçlar posterior kapsülorafi yöntemiyle elde edilmifltir. [1,2] Posterior yumuflak doku giriflimleri Genel anestezi alt ndaki hasta, cerrah n seçimine göre, ya ameliyat edilecek omuz yukar da olacak flekilde lateral dekubitus pozisyonuna al n r [22] ya da (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) fiekil 1. (a) Akromiyoklaviküler eklemden aksillaya uzanan cilt insizyonu. (b) Deltoid kas n lifleri boyunca distale do ru aç lmas. (c) Deltoid alt ndaki infraspinatus ve teres minör kas ve tendonlar. (d) nfraspinatus tendonu humerus bafl na yap flma yerinin 1 cm medialinden kesilir ve kapsülden s yr larak mediale devrilir. Bu aflamada supraskapuler sinirin yaralanmamas na dikkat edilmelidir. (e) Kapsüldeki T-insizyon. (f) Eklem ve labrumun incelenmesi. (g) Önce alttaki flep, inferior bofllu u kapatacak flekilde, süperiore kayd r larak dikilir; (h) daha sonra süperior flep alttaki flebin üzerine örtülerek dikilir.

4 78 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl (a) (b) fiekil 2. (a) Deltoid ayr lmadan alt tabakaya ulafl lan yöntemde, cilt ve cilt alt ndan sonra deltoid, inferiorden yukar ya do ru ekarte edilerek tendonlara ulafl l r. (b) Alt tabakadaki infraspinatus ve teres minör tendonlar görülmekte. kol masadan serbest sarkacak flekilde yüzüstü pozisyonda yat r l r. [23] Akromiyon arka d fl köflesinin 2 cm medialinden bafllayarak aksillaya do ru uzanan 10 cm lik cilt insizyonu yap l r ve deltoid ortaya ç - kar l r (fiekil 1a, b). Deltoid kas, arka ve orta bölümlerinin bileflke yerinden (akromiyon d fl arka köflesinin 2-3 cm mediali) distale do ru, lifleri boyunca yaklafl k 5 cm ayr l r; inferomedial ve süperolaterale do ru ekarte edilir. Bir baflka teknikte ise, deltoid kas inferiordan yukar ya do ru ekarte edilir (fiekil 2a, b). Deltoid geçildikten sonra, teres minör ve infraspinatus kaslar ile aksiler sinir ortaya ç kar l r (fiekil 3). Bu aflamada, her iki tendonu trokanter majörün 1 cm medialinden kesmeyi önerenler oldu u gibi (fiekil 1c, d), yaln zca infraspinatus tendonunu kesip teres minörü afla ya ekarte etmeyi savunan ekoller de vard r. [23] nfraspinatusun kapsülden serbestlefltirilmesi s ras nda supraskapular sinirin yaralanmamas na dikkat edilmelidir. Kapsül serbestlefltirildikten sonra, kesi birkaç flekilde yap labilir. Taban büyük tüberkülumun 1 cm medialinde olacak flekilde klask bir T-insizyon yap labilece i gibi, kapsülün medial-lateral uzunlu unun ortas ndan vertikal bir kesi de yap labilir. Bu ikinci seçenekte, birbiri üzerine dikilen kapsül flepleriyle kal n bir kapsül elde etmek amaçlan r. T fleklindeki kapsülotomide ise, (a) (b) fiekil 3. (a) Cerrahi s ras nda glenoid boynunun hemen inferiorunden geçen aksiller sinire dikkat edilmelidir. (b) T-insizyonu ile kapsülün aç lmas ndan sonra eklemin görünümü.

5 Akgün ve ark. Posterior omuz instabilitesinin aç k cerrahi tedavisi 79 fiekil 4. Ameliyattan sonra omzu d fl rotasyonda tutan breys. klasik inferior kapsül kayd rmas nda oldu u gibi, önce alt flep yukar kayd r larak no 1 Ethibond dikifl (Ethicon, NJ, ABD) ile T nin üst ucunun lateraline dikilir, sonra da üst flep kayd r lm fl olan flebin üzerine dikilir (fiekil 1e-h). Böylece, hem inferiordaki hem de posteriordaki gevfleklik giderilmifl olur. Posterior instabilitelerde Bankart lezyonuna anterior instabilitede oldu u kadar s k rastlanmamaktad r. Ancak, posterior labrumda görülebilecek ayr lmalar glenoid arka kenar na dikifl kancalar yla tutturulmal d r. Plikasyon s ras nda bir baflka önemli nokta da, daraltman n kol nötral rotasyon pozisyonda iken yap lmas d r. Bu konuda de iflik görüfller de vard r. Matsen ve ark. [23] kapsülün her 1 cm laterale kayd - r lmas n n iç rotasyonu 20 k s tlad n göz önünde bulundurarak, en fazla 45 iç rotasyona izin verecek flekilde plikasyon yapmaktad rlar. nfraspinatus ve teres minörde gevfleklik varsa, bu gevflekli i ortadan kald rmak için, tendon uçlar kendilerinin üzerine katlanarak eski yerlerine dikilir. Deltoid split, yüzeyel fasyadan geçilerek, no 1 emilebilen dikiflle kapat l r. Giriflim tamamland ktan sonra kolu nötral rotasyonda ve hafif ekstansiyonda tutan breys üç hafta uygulan r (fiekil 4). Bu süre içinde, kol iç rotasyona getirilmeden ve omuz üzerine kald r lmadan hareket aç kl egzersizleri yapt r l r. Breys ç kar ld ktan sonra rotator manfleti kuvvetlendirme egzersizlerine bafllan r; ancak, alt nc haftaya kadar frontal planda öne fleksiyona veya fleksiyon-iç rotasyona izin verilmez. Tam hareket, kuvvet, stabilite, normal fonksiyon ve spora dönüfl, genelde cerrahiden bir y l sonra sa lanmaktad r. leri düzeyde at fl sporlar na dönüfl için, gerekirse ameliyattan sonra 18. aya kadar beklenmelidir. Travmatik posterior instabilite, anterior instabiliteye benzer ve kapsülün glenoitten s yr lmas (Bankart lezyonu) gözlenebilir. Matsen ve ark. [23] bu durumda akut primer Bankart tamirini önermektedirler. Cerrahi yaklafl m yukar da anlat lan kapsül kayd rma giriflimi gibidir ve sadece kapsülolabral tamir yap lmaktad r. Yumuflak doku giriflimlerinde, sonuçlar n büyük ölçüde farkl oldu u görülmektedir. Tekrarlay c instabilite oran n %20 nin alt nda bildiren çal flmalar [1,12,14] yan s ra baflar s z sonuçlar n oldukça fazla oldu u çal flmalar da vard r. [13,24] Bigliani ve ark. [1] 38 hastan n %11 inde tekrarlayan subluksasyon, %96 s nda iyi ve mükemmel sonuçlar bildirmifllerdir. Glenoid osteotomisi ve kemik bloklar Baz olgularda tekrarlayan (atravmatik) posterior omuz instabilitesine, posteroinferior glenoid kenar yetersizli i ya da glenoidin artm fl retroversiyonu neden olmaktad r. [25] Rockwood [23] glenoid osteotomisinin yaln zca glenoid retroversiyonunun 30 dereceyi aflt olgularda uygulanmas gerekti ini, afl r düzeltmenin ise anterior instabiliteye neden olaca - n belirtmifltir. Genellikle aç k osteotominin tercih edildi i bu uygulamada glenoid boynu ve eklem yüzeyi posteriordan ortaya ç kar l r. Glenoid lateral kenar n n 6 mm medialinden, osteotom ile ekleme paralel osteotomi yap l r (fiekil 5a, b). Osteotomi s ras nda dikkat edilecek nokta, anterior korteksin kesilmemesi ve osteotominin, araya greft konmas yla plastik deformasyon fleklinde yap lmas gerekti idir. Greft yerlefltirildikten sonra genellikle tespite gerek kalmamaktad r (fiekil 5c, d). Greft verici bölge olarak akromiyon posterioru tercih edilmektedir. Osteotomiden sonra, gerekiyorsa kapsül kayd rma ifllemi de bu uygulamaya eklenebilir. Ameliyat sonras tespit ve rehabilitasyon yumuflak doku uygulamalar ndaki gibidir. Wirth ve ark. [26] glenoid retroversiyon aç s n n fazla oldu u posterior instabilitede bu yöntemi uygulam fllard r. Mowery ve ark. [27] glenoid osteotomisi ile tedavide %20 oran nda tekrarlay c instabilite bildirmifllerdir. Gerber ve Warner [28] ise, osteotomiden sonra humerus bafl n n anteriora kayma e ilimi

6 80 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl oldu unu belirtmifller ve anterior instabiliteye neden olmamak için afl r düzeltmeden kaç n lmas gerekti- ini vurgulam fllard r. Gosens ve ark. [29] tek yönlü posterior instabiliteli hastalarda kemik blok uygulamas nda tekrarlama oran n etkileyen en önemli faktörün genel eklem laksitesi oldu unu öne sürmüfllerdir. Laksite olmayan olgularda 72 ay süreli takipte tekrarlama gözlenmezken, eklem gevflekli i olanlarda instabilitenin tekrarlama oran %80 bulunmufltur. Endikasyon alan çok genifl olmayan osteotomi ve kemik blok uygulamas, sadece glenoid yetmezli- i (örn. hipoplazi, glenoitte genifl k r k veya erozyon) veya posterior yumuflak doku yetmezli i durumlar nda kullan lmal d r. Anterior kapsül kayd rma Posterior ve inferior instabilitenin tedavisi için anterior kapsül kayd rma uygulamas da önerilmifltir. [6,30,31] Wirth ve ark. [30] posterior instabiliteli 11 olguda anterior kapsül kayd rma uygulam fllar ve rotasyonel hareketlerde kay p olmas na karfl n bir olguda stabil omuz elde etmifllerdir. Aç klamas zor gibi görünen bu uygulamada genel mant k, posterior kapsül dokusunun çok ince olmas nedeniyle ço u kez posterior kayd rman n zamanla etkinli ini kaybetti i ve instabilitedeki ana faktörün rotator interval oldu udur. Artroplasti Subluksasyon uzun sürdü ünde, humerus bafl nda ters Hill-Sacks lezyonu geliflmektedir. Humerus bafl ndaki defekt eklem yüzeyinin üçte birinden az ise, hasta kapsül kayd rma yöntemleriyle tedavi edilebilmekte; ancak, defekt üçte birden fazla ise, yumuflak doku uygulamalar hastaya yarar sa lamayacakt r. Bu durumda uygun tedavi hemiartroplasti olmal d r. Burada, ameliyat öncesi planlaman n önemi bir kez daha karfl m za ç kmaktad r; çünkü, artroplasti için en uygun yaklafl m posterior de il anterior yaklafl md r. Humeral rotasyonel osteotomi Çok s k uygulanan bir yöntem olmasa da, posterior instabilite tedavisinde uygulama alan bulmufltur. [32] Surin ve ark. [33] posterior instabiliteli 12 hastay humerus d fl rotasyon osteotomisi ile tedavi etmifller ve takip döneminde, çokyönlü instabilitesi olan sadece bir olguda tekrarlay c instabilite gördüklerini bildirmifllerdir. Komplikasyonlar Posterior instabilite için uygulanan cerrahi yöntemlerin en s k komplikasyonu instabilitenin tekrarlamas d r; baz çal flmalarda %30 lara varan oranlar bildirilmifltir. [5,11,34] Tekrar instabilite oluflmas nda posterior kapsül dokusunun zay f olmas n n k smi de olsa bir etkisi vard r. Ameliyattan önce instabilite türünün tam anlafl lamamas da sonucu etkileyebilmektedir. Çok nadir olmayan ikinci bir komplikasyon da, çok s k yap lan tamirler sonucu ortaya ç kan omuzda sertlik ve hareketlerde k s tl l kt r; bu durum zamanla dejenerasyona yol açmaktad r. Bu sorun genellikle, zay f posterior kapsül dokusunu kuvvetlendirmek amac yla infraspinatus tendonunda da plikasyon yap lmas sonucu ortaya ç kmaktad r. Bu komplikasyonun önlenmesi, posterior kapsülün tamiri s ras nda kol pozisyonuna özen gösterilmesiyle mümkündür. E er ameliyattan sonra iç rotasyonunun restore edilmesinde sorun ç kacak gibi görünüyorsa, erken dönemde germe egzersizlerine bafllanmal d r. Bir baflka komplikasyon da supraskapular veya aksiller sinirlerin yaralanmas d r. [23] Supraskapular sinir, posterior glenoid kenardan 1.5 cm medialde (a) (b) (c) (d) fiekil 5. (a, b) Glenoid posterior kenar ndan 6 mm medialde ekleme paralel osteotomi yap l r. Bu aflamada anterior korteksin kesilmemesi önemlidir. (c) Kemik dokusu, osteotomla istenen aç da aralanabilir. (d) Osteotomi bofllu una greft yerlefltirilmesi.

7 Akgün ve ark. Posterior omuz instabilitesinin aç k cerrahi tedavisi 81 infraspinatusu inerve eder. Ameliyat s ras nda, infraspinatus tendon ve kas kapsülden s yr l rken glenoidin 1.5 cm medialini geçmemeye özen gösterilmelidir. Teres minöre yönelik giriflimde bulunulmad sürece aksiller sinirle s k karfl lafl lmaz; ancak, inferior kapsül flebi oluflturulurken bu sinire zarar verme söz konusudur. Bu bölgedeki ifllemler, inferior kapsül görülerek ve aksiller sinir retrakte edilerek yap lmal d r. Sonuç Posterior instabilitenin cerrahi tedavisiyle ilgili çok fazla çal flma yoktur. Cerrahi tamirin erken sonuçlar n bildiren yay nlar n ço unda hasta say s az ise de [22,35-37] sonradan yay nlanan birkaç çal flmada say artm flt r (cerrahi olarak tedavi edilmifl 35 hasta). [1,2,11] Bu durumun bir nedeni de, posterior instabilitenin az görülmesi yan s ra cerrahi endikasyon s - n rlar n n dar olmas d r. Tekrarlayan posterior instabilitede kapsül tamiri anterior yumuflak doku giriflimleri kadar baflar l olamamaktad r. Bafllang çta iyi olan sonuçlar zaman içinde kötüleflebilmektedir. Çok ince olan posterior kapsülün tekrar genifllemesi, posterior instabiliteyle birlikte di er yönlere olan instabilitenin gözden kaçmas, sonuçlar olumsuz etkilemektedir. Özellikle sporcularda, cerrahi tedaviden sonra flikayetler geçse de, eski sportif seviyelerine dönme birço unda mümkün olamamaktad r. Bu nedenle, özellikle sporcularda bu noktalar göz önünde bulundurularak cerrahiye karar verilmelidir. Tan n n konamamas veya yanl fl konmas posterior instabilite tamirinden sonra baflar s zl a yol açar. Ayr ca, instabilite yönünün tayininde yap lan bir hata, ameliyat n eklemin yanl fl taraf nda yap lmas na ve sorunun daha da artmas na neden olur. Öykü alma ve fizik muayene dikkatli bir flekilde yap lmal ; semptomlar n, belirli aktiviteler, kol pozisyonlar ve provokatif test sonuçlar yla uyumlu olup olmad na bak lmal d r. Bu flekilde, glenohumeral eklem instabilitesi tan s ve instabilitenin ana yönünün belirlenmesinde hatalar n önlenmesi için gerekenler yerine getirilmifl olur. Ameliyat öncesi de erlendirme, gerek giriflim tipinin gerekse ekleme yaklafl m yönünün belirlenmesinde büyük önem tafl r. Cerrahinin yumuflak dokulara ya da kemik dokuya yönelik olup olmayaca na ya da artroplasti yap l p yap lmayaca na önceden karar verilmesi gerekmektedir. Cerrahi uygulamas s ras nda ise en önemli aflama kapsüldeki daraltma miktar d r: Yetersiz kald nda tekrarlama kaç n lmazd r, afl r yap ld nda ise k sa sürede dejeneratif artrit geliflebilmektedir. [3,38-40] Kaynaklar 1. Bigliani LU, Pollock RG, McIlveen SJ, Endrizzi DP, Flatow EL. Shift of the posteroinferior aspect of the capsule for recurrent posterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg [Am] 1995;77: Fronek J, Warren RF, Bowen M. Posterior subluxation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71: Hawkins RH, Hawkins RJ. Failed anterior reconstruction for shoulder instability. J Bone Joint Surg [Br] 1985;67: Hawkins RJ, Mohtadi NG. Controversy in anterior shoulder instability. Clin Orthop 1991;(272): Neer CS II, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62: Harryman DT II, Sidles JA, Harris SL, Matsen FA 3rd. The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1992;74: Pande P, Hawkins R, Peat M. Electromyography in voluntary posterior instability of the shoulder. Am J Sports Med 1989;17: Abrams JS. Arthroscopic repair of posterior instability and reverse humeral glenohumeral ligament avulsion lesions. Orthop Clin North Am 2003;34: Millett PJ, Clavert P, Warner JJ. Arthroscopic management of anterior, posterior, and multidirectional shoulder instability: pearls and pitfalls. Arthroscopy 2003;19 Suppl 1: Burkhead WZ Jr, Rockwood CA Jr. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg [Am] 1992;74: Hawkins RJ, Koppert G, Johnston G. Recurrent posterior instability (subluxation) of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66: Pollock RG, Bigliani LU. Recurrent posterior shoulder instability. Diagnosis and treatment. Clin Orthop 1993;(291): Hurley JA, Anderson TE, Dear W, Andrish JT, Bergfeld JA, Weiker GG. Posterior shoulder instability. Surgical versus conservative results with evaluation of glenoid version. Am J Sports Med 1992;20: Misamore GW, Facibene WA. Posterior capsulorrhaphy for the treatment of traumatic recurrent posterior subluxations of the shoulder in athletes. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9: Heller KD, Forst J, Cohen B, Forst R. Atraumatic recurrent posterior shoulder subluxation: review of the literature and recommendations for treatment. Acta Orthop Belg 1995;61: Yu JS, Ashman CJ, Jones G. The POLPSA lesion: MR imaging findings with arthroscopic correlation in patients with posterior instability. Skeletal Radiol 2002;31: Inui H, Sugamoto K, Miyamoto T, Yoshikawa H, Machida A, Hashimoto J, et al. Glenoid shape in atraumatic posterior instability of the shoulder. Clin Orthop 2002;(403): Saha AK. The classic. Mechanism of shoulder movements and a plea for the recognition of zero position of glenohumeral joint. Clin Orthop 1983;(173):3-10.

8 82 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl 19. Yoldas EA, Faber KJ, Hawkins RJ. Translation of the glenohumeral joint in patients with multidirectional and posterior instability: awake examination versus examination under anesthesia. J Shoulder Elbow Surg 2001;10: Mair SD, Zarzour RH, Speer KP. Posterior labral injury in contact athletes. Am J Sports Med 1998;26: Boyd HB, Sisk TD. Recurrent posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1972;54: Shaffer BS, Conway J, Jobe FW, Kvitne RS, Tibone JE. Infraspinatus muscle-splitting incision in posterior shoulder surgery. An anatomic and electromyographic study. Am J Sports Med 1994;22: Matsen FA III, Titelman RM, Lippitt SB, Rockwood CA Jr, Wirth MA. Glenohumeral instability. In: Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB, editors. The shoulder. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; p Tibone JE, Bradley JP. The treatment of posterior subluxation in athletes. Clin Orthop 1993;(291): Weishaupt D, Zanetti M, Nyffeler RW, Gerber C, Hodler J. Posterior glenoid rim deficiency in recurrent (atraumatic) posterior shoulder instability. Skeletal Radiol 2000;29: Wirth MA, Seltzer DG, Rockwood CA Jr. Recurrent posterior glenohumeral dislocation associated with increased retroversion of the glenoid. A case report. Clin Orthop 1994;(308): Mowery CA, Garfin SR, Booth RE, Rothman RH. Recurrent posterior dislocation of the shoulder: treatment using a bone block. J Bone Joint Surg [Am] 1985;67: Gerber A, Warner JJ. Thermal capsulorrhaphy to treat shoulder instability. Clin Orthop 2002;(400): Gosens T, van Biezen FC, Verhaar JA. The bone block procedure in recurrent posterior shoulder instability. Acta Orthop Belg 2001;67: Wirth MA, Groh GI, Rockwood CA Jr. Capsulorrhaphy through an anterior approach for the treatment of atraumatic posterior glenohumeral instability with multidirectional laxity of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1998;80: Antoniou J, Duckworth DT, Harryman DT II. Capsulolabral augmentation for the the management of posteroinferior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82: Symeonides PP. The significance of the subscapularis muscle in the pathogenesis of recurrent anterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 1972;54: Surin V, Blader S, Markhede G, Sundholm K. Rotational osteotomy of the humerus for posterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1990;72: Tibone JE, Prietto C, Jobe FW, Kerlan RW, Carter VS, Shields CL Jr, et al. Staple capsulorrhaphy for recurrent posterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 1981;9: Chaudhuri GK, Sengupta A, Saha AK. Rotation osteotomy of the shaft of the humerus for recurrent dislocation of the shoulder: anterior and posterior. Acta Orthop Scand 1974; 45: English E, Macnab I. Recurrent posterior dislocation of the shoulder. Can J Surg 1974;17: Jones V. Recurrent posterior dislocation of the shoulder; report of a case treated by posterior bone block. J Bone Joint Surg [Br] 1958;40: Bigliani LU, Weinstein DM, Glasgow MT, Pollock RG, Flatow EL. Glenohumeral arthroplasty for arthritis after instability surgery. J Shoulder Elbow Surg 1995;4: Hawkins RJ, Angelo RL. Glenohumeral osteoarthrosis. A late complication of the Putti-Platt repair. J Bone Joint Surg [Am] 1990;72: Lusardi DA, Wirth MA, Wurtz D, Rockwood CA Jr. Loss of external rotation following anterior capsulorrhaphy of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1993;75: