DENTİNE ADEZYON VE NANOSIZINTI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı DENTİNE ADEZYON VE NANOSIZINTI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Baycan EYRİCE Danışman Öğretim Üyesi: Doç.Dr.Muharrem Erhan ÇÖMLEKOĞLU İZMİR-2015

2 İÇİNDEKİLER Önsöz... Giriş Kompozit rezinler Rezin bazlı simanların sınıflandırması Kimyasal yolla sertleşen rezinler Işık ile sertleşen materyaller Hem ışıkla hem kimyasal yolla sertleşen ( ikili polimerizasyon ) rezin simanlar Adeziv rezin simanların endikasyonları Adeziv rezin simanların avantajları Adeziv rezin simanların dezavantajları Adeziv rezin simanların kullanım alanları Güncel adeziv sisteminin sınıflandırılması Asitle ve yıka adeziv sistemler Asitle ve yıka adeziv sistemlerde bağlanma teknikleri Kendinden asitli adeziv sistemler Adeziv simantasyon için diş yüzeylerinin hazırlanması: Mine yüzeyinin hazırlanılması Dentin yüzeyinin hazırlanılması Smear tabaka Hibrit tabaka Dentine bağlanmada karşılaşılan güçlükler Mikrosızıntı Nanosızıntı MMP ler MMP inhibitörleri Klorheksidin Epigallocatechin-3-gallate Galardin Tetrasiklin ler ve analogları Quaternary amonyum tuzları Etilenediaminetetraasetik asit Dentin bağlarının dayanıklılığını arttıracak metotlar Çapraz bağlantı ajanları Biomimetik tekrar mineralleme Etanol ıslak bağlanma... 37

3 8. İlerideki araştırmalar Sonuç Kaynaklar Özgeçmiş... 64

4 Önsöz Bu tezin hazırlanması sırasında benden yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım ve sevgili hocam Doc. Dr. MUHARREM ERHAN ÇÖMLEKOĞLU na, çalışmalarım sırasında her daim bana yardımcı olan sevgili arkadaşım YUSUF EKİNCİ ye, teşekkürlerimi sunuyorum. İzmir-2015 Stj. Diş Hekimi BAYCAN EYRİCE

5 1. Giriş Dr. Buonocore % 85 fosforik asitle mineyi kimyasal asitlendirmeyı tanıttıktan sonra ardından gelen araştırmalar rezini mikromekanik yolla mine mikro gözeneklerine birleştirmeyi öne sürmüşlerdi; bu yöntemle oluşturulan tag benzeri rezin uzantıların oluşması dental bağlanmanın temeliydi. (1,2) Bir adeziv restorasyon yerleştirmenin amacı restorasyon materyali ile dental substrat arasında sıkı bir adaptasyon elde etmekti. Bu ideal yakın tutunmayı gerçekleştirmek zordur çünkü dentin önemli miktarda su ve organik materyal içerir, diğer yandan minenin ağırlığının % 90 ından fazlası hidroksiapatitten oluşur. Fosforik asitle aşındırıldıktan sonra mineye bağlanma güvenilirdir. Dentin gözenekli bir yapıdır. Tip I kollajen içeren bir protein yapıda matrise daldırılmış apatit kristal parçacıklarından oluşur. Nemli ve organik yapısı yüzünden dentine bağlanmak son derece zordur. (3,4) Dental adezivlerin çoğu aynı şişede bulunan hidrofilik ve hidrofobik monomerlerden oluşur. Hidrofilik gruplar sert dental dokuların ıslanabilirliğini arttırırlar. Hidrofobik gruplar ise restorasyon materyaliyle etkileşime girerler ve birlikte polimerize olurlar. Canlı dentin nemli olduğu için klinik bir ortamda dentini tamamen kurutmak neredeyse imkansızdır. Sonuç olarak üreticiler nemli ortamlarla uyumlu dentin adezivler geliştirmiştir.(4) Monomerler adezivde polimerize olduktan sonra kollajen, rezin, artık su ve hidroksiapatit kristalleri karışımı rezin restorasyonunu dentin substratına bağlayan bir hibrit tabaka oluşturur. Bağlanma ara yüzünde bir hibrit doku oluşmasına rağmen hem asitle ve yıka hem de kendiliğinden asitleyen adezivlerin bağlanma yeteneği zamanla tehlikeye girer. Dentini bağlayan materyallerin bozulmasına birkaç faktör katkı yapar; (1) dentin adezivlerin oluşturulmasında kullanılan bazı monomerlerin

6 hidrofilik yapısı; (2) kendinden asitli adezivlerde asidik monomerlerin iyonlaşması için gereken su konsantrasyonu; (3) asitle ve yıka adezivlerle bağlantılı ıslak bağlanma veya nemli bağlanma tekniği; (4) Bağlantıda dentinal tübülleri içinden nüfuz eden tübüler sıvı. Su, yapışkan polimerlerin kısmi hidrolitik bozunmasında (fiziksel özellikleri azaltarak) önemli bir rol oynar. Su emelimi adezivin plastikleşmesine yol açar ve bağlanma gücünün azalmasına neden olur. Örneğin, suda çözülebilir tepkisiz monomerler kaldırıldıktan ve polimerize edildikten sonra suya bağlı olarak 24 saat içinde 2-hidroksietil metakrilat (HEMA) fiziksel özellikleri düşüşe uğrar. Ek olarak, yapışkan solüsyondaki suyun yüzdesi, su miktarındaki artışla faz dönüşümüne uğradıklarından bisfenol A diglisidil metakrilat (BisGMA)/HEMA karışımlarının dönüşme derecesini etkiler. Rezinin hibrit tabaka içindeki hidrolitik açıdan kararsız polimerlerden ayrılması aynı zamanda kollajen fiberlerinin açığa çıkmasına sebep olabilir. Bu yeni açığa çıkmış fibriller, bağlanma protokolü sırasında rezin monomerleri tarafından tamamen sarılmamış kolojen fibrillerle birlikte, kollejenolitik enzimlerin bozunmasına olduğu kadar mekanik ve hidrolitik yorgunluğa duyarlıdırlar; bu da dentin-rezin bağlarının bütünlüğünü bozabilir. (5,6,7,8) Dentin nonkollejenaz proteinleri konusunda son araştırmalar dentin kollajen fibrillerinin inaktif proteolitik enzim proformları [matris metalloprotein (MMP) ] içerdiklerini gösterdi. Bu enzimler hem odontoblastlarda hem de mineralli veya mineralsiz insan dentininde bulunurlar ve bu incelemenin odak noktası olan rezindentin bağlarının bozulmasında bir rol oynadıkları iddia edilmektedir. Bu incelememizde MMP lerin dentin-rezin bağlarının bozulmasına etkisini ve önlemede kullanılacak yöntemler ele alınmaktadır. (9,10)

7 1.Kompozit rezinler Yapıştırma amacıyla rezin bazlı maddelerin kullanımı ilk olarak Rochette in 1973 te döküm adeziv köprüleri önermesiyle başlamıştır. Kendi kendine sertleşen akrilik bir simanla simante edilen Rochette köprülerin perfore yapısı ile asitlenmiş olan mine arasındaki bağ mikromekanikti. Ancak siman sıvılara karşı dayanıksızdı. Daha sonra kendi kendine sertleşen, yoğun BIS-GMA [Bisfenol A ve glisidil metakrilat] dolduruculu ve büyük partiküllü kompozit rezinler kullanılmaya başlanılmıştı de Thompson ve ark. tarafından önerilen Maryland köprülerin gelişimi ile birlikte makrofillerli kompozitlerden daha yüksek bağ direncine sahip ve daha düşük film kalınlığı olan rezin bazlı adezivler kullanılmaya başlandı. Bu materyaller günümüzde sadece Maryland köprülerin simantasyonunda değil, geleneksel kuron köprülerin simantasyonunda da kullanılmaktadırlar.(11) Porselen vener ların simantasyonu için ilk olarak ışıkla sertleşen kompozit rezin adezivler kullanılırdı. Tüm seramik kuron, inley-onleyler ve köprülerin de kullanıma girmesiyle dual cure (çift aşamada polimerize olan) rezinler geliştirilmiştir. (46) Kompozit rezin materyal organik, inorganik fazlar ile bu iki fazı birleştiren ara yüzey fazı olmak üzere üç fazdan oluşmaktadırlar. Taşıyıcı faz olan organik faz yüksek molekül ağırlığına sahip monomerler ile viskoziteyi kontrol etmek amacıyla eklenen düşük molekül ağırlıklı monomerlerin karışımından oluşur. Polimerizasyonu başlatma biçimine göre de kimyasal başlatıcılar veya ışık-aktivatörler ve polimerizasyonu geciktiren inhibitörler de içerirler. Yüksek molekül ağırlıklı monomer yapılarına göre; Bis-GMA rezin, üretan dimetakrilat rezin ve trisiklodekandimetakrilat rezin olmak üzere farklı gruplarda incelenebilirler. (12) 2

8 Dağılan faz olan inorganik fazda sistemi kuvvetlendirip polimerizasyon büzülmesini azaltmak için organik faz içine ilave edilir. Partikül büyüklüğüne göre ise 0.04 µm partikül çaplı mikrodolduruculu ve 0.6 µm partikül çaplı hibrid kompozit rezinler olmak üzere iki grup altında incelenebilirler. (13,14,15). Organik ve inorganik fazları birbirine bağlayan ara yüzey fazı ise gamametakriloksipropiltrimetoksi silan olarak isimlendirilen vinil-silan türevidir. Dağılan faz partikülleri ile matriks yapısını, polimerizasyon sırasında oluşan kimyasal tepkimeler sonucunda birbirine bağlar. (11,16) 1.1 Rezin bazlı simanların sınıflandırılması Auto-cure (kimyasal yolla sertleşen) Light-cure (ışıkla sertleşen) Dual-cure (ışıkla ve kimyasal yolla sertleşen) Kimyasal yolla sertleşen rezinler İlk geliştirilenler konvansiyonel kompozit rezin restoratif materyallere dayanır ve düşük viskoziteli BIS-GMA rezinler olup filler içerikleri ağırlıkça % tir (bazı konvansiyonel kompozit rezinlerde % 85 tir). Daha az doldurucu içeren rezin simanlar da bulunmaktadır (17) Işık ile sertleşen materyaller Işıkla sertleşen kompozit restoratif materyallerden geliştirilmiş olan fotopolimerizen kompozit rezinlerdir. Kamforokinon denilen ışığa duyarlı bir madde 3

9 içerirler. Temel olarak porselen vener simantasyonu için kullanılırlar. İdeal olarak bu rezinlerin ıslatma özellikleri iyi olmalı, mekanik olarak kuvvetli olmalı, sıvılara ve aşınmaya karşı dayanıklı olmalı, rengi stabil olmalı ve toksik olmamalıdır. Asitlenmiş olan porselen yüzeyi ıslatmayı ve penetrasyonu kolaylaştırmak ve dolayısıyla bağlantı kuvvetini arttırmak için çoğu ışıkla polimerize olan siman sistemlerinde düşük viskoziteli, doldurucu içermeyen BIS-GMA rezin bulunmaktadır ve asitlenmiş olan mineye ve vener yüzeyine uygulanır. Bazı sistemlerde de rezin siman ile birlikte dentin / mine bağlayıcı ajanı kullanılmaktadır (18,19) Hem ışıkla hem kimyasal yolla sertleşen ( ikili polimerizasyon ) rezin simanlar Bu simanlar diş preparasyonunun daha fazla yapıldığı tam seramik kuron, köprü, inley, onley ve porselen vener simantasyonlarında tercih edilir. Yalnız ışık yoluyla polimerize olan simanların polimerizasyonunda karşılaşılan kısıtlamaları önlemek için geliştirilmiştir. Restorasyonların kalınlığı arttıkça tam polimerizasyonu sağlamak için daha uzun süre ışıklama gereklidir. Dual-cure simanlarda kendi kendine polimerize olan kompozitlerin amin/peroksit bileşenleri ile birlikte ışıkla polimerize olan rezinlerin ışığa duyarlı bileşeni (kamfor okinon) kullanılır. Amin/peroksit sisteminin yavaş ilerlemesi simanın erken donmasını önler ve restorasyon yerleştirildikten sonra fazlalık siman alınırken ışıkla polimerize olan kısım aktive edilirken kendi kendine polimerize olan bileşen donmaya devam eder(hata! Başvuru kaynağı bulunamadı.). Kompozit rezinlerin yapısına katılan inorganik florür ile simandan çevre dokulara florür salımı artar. Ancak bu simanlarda karşılaşılan dezavantaj, florür salımı sonrası matrikste oluşan boşluklardır. Polimerizasyon sırasında florür 4

10 içeriğinin önemli bir bölümü salınır ve daha sonra uzun bir zaman dilimi süresince düşük konsantrasyonlarda florür serbestlemesi devam eder. Polimer matriks yapısına metakriloflorid-metakrilat, akrilik amin HF asit tuzu, tetra butilamino etil metakrilat hidrojen florür, morfolinoetilmetakrilat hidroflorür ve tetra bütik amonyum tetrafloroborat gibi organik flrorürlerin katılmasının da simanlardan çevre diş dokularına florür salımını arttırdığı öne sürülmüştür (21,22). 1.2 Adeziv rezin simanların endikasyonları Tüm seramik kronlar Laminate vener lar Ortodontik braketler Periodontal splintler Metal destekli ve tüm seramik inlay/onlay (23) 1.3 Adeziv rezin simanların avantajları Çok çeşitli yüzeylere yapışabilirler. Yüksek dayanıklılığa sahiptirler. Ağız ortamında çözünürlükleri düşüktür. Renk seçenekleri fazladır. Bazıları flor salar. Seramiğin güçlendirilmesini (reinforcement) sağlarlar. Konservatif restorasyonlara olanak tanırlar (11,14,17,24). 5

11 1.4 Adeziv rezin simanların dezavantajları Teknik duyarlılığı yüksek olan ve hata toleransı az olan malzemelerdir. Geleneksel simanlara oranla film kalınlığı daha fazladır. Mikrosızıntı ve pulpaa duyarlılığına neden olabilir. Bazı ürünlerde oksijen, polimerizasyonu inhibe eder (15,20,25). 1.5 Adeziv rezin simanların kullanım alanları Adeziv simanların kullanımları; yoğunluklarına, polimerizasyon şekillerine göre yapıştırılacak restorasyonlarda bir takım farklılıklar göstermektedir. Yoğunluklarına Göre Çok yoğun Yoğun Akışkan (ultrasonik simantasyon) Inley, onley Lamina, Inley / onley, Indirekt kompozit, Metal adeziv Kron, Köprü, Endodontik postlar Polimerizasyon Şekillerine Göre Kimyasal yolla polimerizasyon Işık ile polimerizasyon İkili ( ışık +kimyasal) polimerizasyon Endodontik postlar, Inley / Onley (> 2 mm), Metal adeziv Rest. Lamina, Indirekt kompozit Lamina, Indirekt kompozit, Endodontik postlar, Metal adeziv Rest., Kron/Köprü, Lamina, Inley / Onley (< 2 mm) Tablo I. Vivadent report, 3M ESPE Product catalog Adeziv rezin simanların klinikte uygulanabilmesi için diş ve restorasyon yapıştırma yüzeylerinde, çeşitli hazırlıklarının yapılması gerekmektedir.(26) 6

12 2. Güncel adeziv sisteminin sınıflandırılması Dişin yüzeyine yapışmanın temel prensibi, inorganik diş materyalinin sentetik rezin ile değiştirildiği bir alışveriş işlemine dayanır. Bu işlem iki evreden oluşur. Birinci evre kalsiyum fosfatı çıkarmaktan oluşur. Bu sayede hem mine hem de dentin diş yüzeyinde mikro gözenekler açığa çıkar. İkinci evre hibritleme evresidir, bu evrede infiltrasyon ve daha sonra yaratılan yüzey mikro gözeneklerindeki rezininin situ polimerizasyonu yer alır. Klinik yaklaşıma dayanan dişin sert dokusuna bağlanma şu yapıştırma stratejilerinin biri kullanılarak gerçekleştirilebilir; etch and rinse (asitle ve yıka tekniği), self etch ( kendiliğinden aşınma yaklaşımı) ve cam - iyonomer yaklaşımı. Asitle ve yıka tekniği % fosforik asit aşındırıcı kullanılmasından oluşur. Bu koşullandırma adımını bir priming adımı ve adeziv rezinin uygulanması takip eder ve üç aşamalı bir uygulama prosedürü meydana gelir (üç aşamalı asitle ve yıka adezivler). Basitleştirilmiş iki aşamalı asitle ve yıka adezivler (tek-şişe adezivler) tek bir uygulama adımı için primeri ve adeziv rezini tek bir şişede birleştirir. (27,28,29,30) 2.1 Asitle ve yıka adeziv sistemler Minede asitle ve yıka tekniği yeterli ve kararlı bağlanma elde etmede hala en etkili yaklaşımdır ve asitlendirme yoluyla hidroksiapatit kristallerinin seçici çözülümünü gerektirir. Etch-pit lerde iki rezin tag tipi birbiriyle kilitlenir. Makro tagler mine prizmalarını saran boşluğu doldururlar, buna karşılık birçok mikro tag asitlenmiş mine prizmalarının merkezlerindeki küçük etch-pit ler içinde rezin infiltrasyonundan ve polimerizasyonundan kaynaklanırlar. İkincisinin özellikle mineye tutunmaya katkı yaptığı düşünülür.(30,31) 7

13 Asitle ve yıka adezivlerıyle nemli bağlanma tekniğinin, su in vitro monomer interdifüzyonunda bulunan kollajen ağının gözenekliliğini koruduğundan bağlanma gücünü güçlendirdiği gösterilmiştir. Asitlenmiş nemli dentinde adeziv sistemler kullanılması, hidrofilik monomerlerin aseton veya etanol gibi organik solventlerde, primerlerde veya adeziv solüsyonlarda çözülmesiyle mümkündür. Solvent hem dentin yüzeyinden hem de nemli kollajen ağından su çıkaracağından rezin monomerlerinin yoğun kollajen ağının nano-alanları boyunca infiltrasyonunu artırır. İdeal olan bu monomerlerin bütün suyun yerini almasıdır. Bununla beraber, yıkama suyunu yapışkan monomerlerle tamamen değiştirmek mümkün değildir, çünkü boşluklar içeren hibrit tabakalara yol açarlar. Ek olarak, nemli kollajen matrislerine çözülmüş ticari bağlanma ajanları uygulamak, adeziv solüsyon içindeki etanol veya aseton konsantrasyonuna bağlı olarak kollajen ağının % 23 - % 28 arasında büzülmesine sebep olur. (17,32,33,34,35) Her ne kadar rezin infiltrasyonunun ilk evresinde su gerekli olsa da kollajen matrislerinin fibriller arası alanlardaki varlığı sadece esteraz enzim yoluyla rezin matrislerinin hidrolizini değil aynı zamanda endojen ve eksojen kollejenolitik ve jelatinolitik enzimler yoluyla kollajen hidrolizini tetikleyebilir. Kollajen ağındaki artık su aynı zamanda rezin-dentin ara yüzünde adezivin faz dönüşümüyle sonuçlanabilir; bu da hibrit tabaka içindeki polimeri zayıflatır onu enzim yoluyla bozunmaya daha duyarlı yapar. (32,36) İn vitro araştırmalar, dentin-adeziv ara yüzünde hibrit tabakanın bozulmasının bir sonucu olarak rezin-dentin bağlarının zamanla bozulduğunu göstermiştir. Adeziv rezinlerin hidrolitik bozunmasından başka kollajen fibrillerinin proteolitik bozunması da zamanla dentine bağlanma gücündeki azalmadan sorumlu olabilir. Aynı zamanda 8

14 in vivo çalışmalar da hibrit tabakanın kollojen komponentinin yavaş yavaş hidrolitik bozunmaya uğradığını gösterdi (37,38,39,40,41,42) Asitle ve yıka adeziv sistemlerde bağlanma teknikleri Demineralize olmuş dentinin kollajen fibril ağı, asitle ve yıka adezivlerin teknik hassasiyetine katkı yapabilen yumuşak, hassas bir bağlanma substratını temsil eder. Dentinde düzgün hibrit tabaka oluşması için, kollajen fiberlerinin çöküşünü önlemede esasen su gerekir. Bununla beraber, klinisyen ıslak ve kuru arasındaki kısa mesafeyi dengeleyebilmelidir. Asitle koşullandırılmış dentin yüzeyinin havayla kurutularak su kaybetmesinin yüzeyde gerilim stresi oluşturması, açığa çıkmış kollajen ağının çökmesine, büzülmesine ve rezine nüfuz edemeyen bir kompakt pıhtı oluşmasına sebep olduğu düşünülür. Diğer taraftan, eğer fibriller arası alanın içinde bir miktar su varsa kollajen matrisinin kalitesi bozulur ve fibriller arası alanlar açık kalır. Bu nedenle, iki klinik tekniğin yeterli hibritleme sağladığı öne sürüldü; kullanılan primerin/adezivin solvent türüne dayanan kuru bağlanma tekniği ve ıslak bağlanma tekniği. Asitle ve yıka adeziv sistemlerinde hidrofilik primer monomerleri aseton ve etanol gibi uçucu solventlerde çözülürler. Bu solventler, polimerize edilebilen monomerleri açık dentin tübüllerine taşımanın yanı sıra arta kalan suyun çıkarılmasına yardımcı olabilirler. Primer solventler daha sonra nazikçe havayla kurutularak buharlaştırılabilirler ve arkalarında aktif primer monomerleri bırakırlar. (43,44,45,46,47) Kuru bağlanma tekniğinde substrat alanı havayla kurutulur ve tekrar su verilmesi için su bazlı primerler sağlayan ve dentin yüzeyinde havayla kurutulmuş ve sonra çökmüş kollajen ağını tekrar genişleten adeziv sistemler kullanılır. Bu rezin monomerlerinin hala yeterince yayılmalarına olanak verir. Başka bir alternatif asitle 9

15 aşındırılmış dentin yüzeyini nemli tutmak ve aseton bazlı primerlerin su kovalama kapasitesine güvenmektir. Bu klinik tekniğe yaygın olarak ıslak bağlanma denir ve Kanca ve Gwinnett tarafından 1992 de tanıtılmıştır. Asitle ve yıka sistemleriyle, aseton-bazlı adeziv kullanıldığında, tekniğe çok duyarlı ıslak bağlanma tekniği zorunludur. Aksi takdirde, bir havayla kurutma tekniğinden sonra asitle aşındırılmış dentini nazikçe havayla kurutma, bir su/etanol bazlı adeziv kullanıldığında hala etkili bağlanmayı garanti eder. (43,48,49,50) Islak bağlanma tekniği, eğer dentinin yüzeyinde arta kalan suyun tamamı tamamen elimine edilirse ve daha sonraki priming astarlama adımında monomerlerle değiştirilirse yalnızca rezinin yeterince yayılmasını garanti edebilir. Kollajen ağının içindeki su tamamen çıkarılmazsa hibrit tabakanın içindeki rezinin polimerize olmasını etkilenebilir veya en azından geri kalan su demineralize dentinin içindeki rezin ile yer için rekabete girebilir. Aşırı ıslatma monomerlerin sulanmasına veya bozulmasına, ve hidrofobik ve hidrofilik monomer komponentlerinin ayrılmasına sebep olabilir, rezin dentin ara yüzünde kabarcık ve damla oluşmasına yol açabilir. Bununla beraber, ıslak bağlanmada gerekli olan yüzeyin optimal ıslaklık miktarı piyasaya sürülmüş, aseton-bazlı, etanol-bazlı veya su-bazlı olan asitle ve yıka adeziv sistemlerinde değişiklik gösterir. (51,52,53) Aynı zamanda, yüzeysel ve derin dentin arasındaki hidrolik ileti farklılıkları ve dentinal tübüllerin kısmen veya tamamen imha olduğu, etkilenmiş veya sklerotik dentin çürüklerinin varlığı yüzünden eksensel, pulpal ve dişeti duvarlarında eş zamanlı bir örnek ıslaklık elde etmek mümkün değildir. Dolayısıyla, aynı preparasyonda rezinin bir örnek bağlanmamasına sebep olan aşırı ıslak bölgeler ve aşırı kuru yüzeyler görmek pek sıra dışı değildir. Bağlanmadan ödün vermeden kollajenin bütünlüğünü korumada gerekli olan optimum nem seviyesine klinik olarak 10

16 karar vermek güçtür. Itthagarun ve Tay eğer tamamen asitlenmiş derin dentinde aşırı kuruluk veya aşırı ıslaklık arasında seçim yapmak gerekirse birincisi tercih edilir çünkü derin dentin doğal olarak smear tabaka kaldırıldıktan sonra ıslaktır. (55,56,57,58,59) 2.2 Kendinden asitli adeziv sistemler Kendinden asitli adezivler dışık yapısını koşullandırmak için geleneksel fosforik asitten ziyade asitli monomerler kullanırlar; bununla beraber, minenin yüzeylerinde asitle ve yıka sistemlerinde fosforik asit asitlendirmeyla elde edilenle aynı derecede gözeneklilik üretemezler. Mineye bağlanma öncelikle düşük akışkanlı bir rezinin mikroporozitelere mikro mekanik kilitlenmesine dayanır, asitlendirme paterninin boyutu ve derinliği bir yapışkanın bağlanma performansını etkilemelidir. Tarayıcı elektron mikroskobu çalışmaları kendinden asitli adezivlerin sebep olduğu bir mineyi asitlendirme paterninin o kadar derin olmadığını ve fosforik asit işleminden kaynaklanan asitlendirme paterniyle kıyaslandığında daha az tutucu göründüğünü ve mineyi asitlendirme derecesinin kendinden asitli adezivinin PH ına bağlı olduğunu gösterir. (54,59,60,61,62) Kendinden asitli adezivlerin zayıf asit derecesi adezivlerin minenin yüzeyine nüfuz edip edemedikleri ve restorasyon edilmiş dişte dayanıklı bağ oluşturup oluşturmadığı sorusunu gündeme getirir. Kendinden asitli adezivler düzensiz, homojen olmayan bir aşınma paterni yaratırlar buna karşılık fosforik asit minenin smear tabakasını çıkarır ve bal peteği yapısında bir yüzeye yol açar. Mine yüzeyinin demineralizasyon derinliği asitle ve yıka adeziv yaklaşımı ile kıyaslandığında kendinden asitli adezivlerde daha düşüktür (6.9 µm ye karşı µm). Mine üzerinde daha sığ aşınma paterni ve daha sonra azalmış mikro-mekanik bağlanmayı 11

17 tehlikeye atabilir. Dolayısıyla, kendinden asitli adezivlerin mineye bağlanması hala kritiktir ve çeşitli yazarlar tarafından tartışılmaktadır. (63,64,65,66) Dentin de güçlü kendinden asitli adezivler nispeten derin demineralizasyon etkileri sergilerler ve asitle ve yıka adezivler tarafından üretilene benzer şekilde bir bağlanma mekanizmasına yol açarlar. Hafif kendinden asitli adezivlerin dentine bağlanma mekanizması da aynı zamanda hibritlemeye dayanır bir farkla sadece submikron hibrit tabakalar oluşur ve rezin tag oluşumu daha az güçlüdür. Böyle submikron hibrit tabakalarda kollajen fibrilleri ( asitle ve yıka adezivlerin tersine) hidroksiapatit den tamamen yoksun kalmazlar, geriye hala kollajene bağlı ek kimyasal bağlanmada bir reseptör görevi yapabilen artık hidroksiapatit bırakırlar. 4-MET (4-methocryloxyethyl trimellitic asit) gibi carboxylic asit bazlı monomerler, phenyl-p (2 -methacryloxyethyl phenyl hidrojen fosfat) ve 10-MDP (10 -methacryloxydecyl dihidrojen fosfat) gibi fosfat bazlı monomerler artık hidroksiapatit nin kalsiyumuna kimyasal bağlanma potansiyeline sahip kendinden asitli adezivlerde bulunurlar. Bu kimyasal bağlanma hidrolitik bozunma proseslerine daha iyi dayanan ve dolayısıyla restorasyon sınırlarının uzun süre kapalı tutulmasına yardımcı olabilen bağlarla sonuçlanabilir. (67,68,69) Su önemli bir unsurdur çünkü su asitli grupları iyonize eder, hidroksiapatiti aşındıran hydronium iyonlarının (H3O+) oluşmasına olanak verir. Aynı zamanda su asitlendirme prosesinden kaynaklanan reaksiyon ürünlerinin çözülümünü kolaylaştırır. Kendinden asitli adezivler normal olarak % 30 - % 40 arasında su içerirler. Su konsantrasyonunu arttırmak asitli monomerlerin konsantrasyonunu seyreltir ve ilgili adeziv sisteminin bağlanma etkinliğini azaltabilir. Her ne kadar su asitli rezin monomerlerinin iyonlanmasında gerekli olsa da hibrit tabaka içinde güçlü bir polimer oluşmasını önleyebilir. Tek-aşamalı kendinden asitli adezivlerin mekanik 12

18 özellikleri suyun varlığında anlamlı şekilde azalır; bu, iki-aşamalı kendinden asitli adezivlerle meydana gelmesi daha az olasıdır. Aslında, tek-aşamalı kendinden asitli adezivler iki-aşamalı kendinden asitli adezivlerden daha çok su emilimine uğrarlar; çünkü hidrofobik rezin tabakası iki-aşamalı kendinden asitli adezivleri su emilimini daha sızdırmaz hale getirir bu nedenle ilgili bağ gücünü ve klinik ömrü arttırır. (70,71,72,72) Yarı geçirgen membranlar gibi davranan sulu dentine uygulandıklarında tekaşamalı kendinden asitli adezivler hidrojen bağları sayesinde suyu emer ve tutarlar. Bu yapışkanlar polimerizasyondan sonra bile suyun ve sıvıların intertübüler dentinden ve dentinal tübüllerden hareket etmesine izin verirler. Bu su akıntısı, aynı zamanda tek aşamalı kendinden asitli adezivlerde de gözlemlenen su ağacı olarak bilinen yapışkan tabaka içinde su dolu kanallarda karmaşık bir paternden sorumludur.(73,74,75) Kendinden asitli adezivler Bir basitleştirme yoludur fakat kısıtlılıktan yoksun değildir. Islak bağlanmanın teknik hassasiyetini azaltmada bir yaklaşım smear tabakalarını kuru bağlanmaya geri döndürmektir fakat su-hema primerlerinde çözülmüş daha çok asitli monomer kullanılır. Klinik açıdan kendinden asitli adeziv sistemler sadece aşamalıları ortadan kaldırarak bağlanma işlemini basitleştirmezler fakat aynı zamanda asitle ve yıka adeziv sistemleri kullanılmasıyla bağlantılı teknik hassasiyetin bir kısmını elimine eder. Bundan başka, dentinin nem seviyesi bu adezivlerde bir kritik faktör olmadığından ıslak bağlanma konusu bir sorun değildir. Dahası, rezinin tam penetre olamaması, açığa çıkmış kollajen fibril skaffoldunun rezin ile aynı demineralizasyon derinliğine sızmasıyla ortadan kalkar. Bununla beraber, tek-aşamalı kendinden asitli adezivler yüksek konsantrasyonlarda iyonik 13

19 monomerler içerdiklerinden son derece hidrofiliktirler. Bundan başka, bu tek-aşamalı adeziv solüsyonlara yüksek miktarda su ilave edilir. Zayıf asitli metakrilat monomerlerin smear tabakaya ve altta yatan mineralize dentine nüfuz etmesi için iyonize forma çözdürmede su gereklidir. Bu bir aşamalı kendinden asitli adezivlerden su buharlaştırmak güçtür ve buharlaştırma başarılı olsa bile su bağlanmış dentinden adeziv rezine hızla yeniden yayılacaktır. Bu hidrofobik özellik adezivleri çok geçirgen yapar ve onların dentinin yüzeylerini hava geçirmez bir şekilde kapatma yeteneğini yok sayar. Su emme polimerleri plastikleştirir ve onların mekanik özelliklerini azaltır. Her ne kadar, daha güçlü çapraz bağlantılı polimer ağları meydana getirmek için hepsi bir yerde adezivlere hidrofilik dimetakrilat eklense de hidrofilik monomerler hidrofilik alanlar ve mikroskopik su dolu kanallar (su ağaçları denir) yaratmak üzere polimerizasyondan önce kümelenme eğilimi gösterirler. Bu su ağaçları suyun altta yatan dentinden, hibrit ve adeziv tabakalar sayesinde adeziv-kompozit ara yüzlerine hareket etmesine izin verir. Bu tip su naklinin harekete geçmesinden sorumlu osmotik etkinin bu polimerize adezivlerin oksijeni baskılayıcı katmanı içinde çözülmüş iyonlardan türediği öne sürülmüştür. Bu iyonlar su kabarcıkları yaratmak için osmotik olarak hidrofilik yapışkan tabaka sayesinde dışarıdan içeriye yayılan suyu çekerler. Dahası, bir polimerize adezivin yüzeyinde su damlacıkları toplanması rezin bileşiklerinde bir polimerizasyon moduyla sonuçlanabilir; polimer kimyasında bu polimerizasyon modu emülsiyon polimerizasyonu olarak ifade edilir. Böyle durumlarda hidrofilik bileşik suyun varlığında bir emülsiyon oluşturur, bu da sürekli bir polimerize bileşik filmi yerine ara yüz boyunca birçok rezin taneciğinin ortaya çıkmasıyla sonuçlanır. Bu nedenle, bağlanma adımlarını basitleştirmenin dental dokulara bağlanmanın kalitesini veya dayanıklılığını arttırmadığı söylenebilir. Hem hibrit tabakada hem de yapışkan 14

20 tabakadaki hidrofilik ve iyonik rezin monomerleri sayesinde su emme, rezin monomerlerin hidrofobik ve hidrolitik kararlılığı genellikle antagonistik olduğundan zamanla rezin-dentin bağlanma gücünün bozulmasına katkı yapabilir.(25,76,77,78,79,80,81) 15

21 3. Adeziv simantasyon için diş yüzeylerinin hazırlanması Simantasyon, diş hekimliğinde en büyük sorunlardan biri olup amaç diş restorasyon ara yüzünde etkili bir bağlanma elde etmektir. Kompozit restorasyonlar ışık yapısıyla bir mikro mekanik bağ oluşturan adeziv sistemlerine gereksinim duyarlar. Orijinal çok komponentli bağlanma sistemlerinin yerini yavaş yavaş daha kullanıcı dostu basitleştirilmiş, birleşik yapıştırma sistemleri almaktadır. Adeziv sistemlerindeki anlamlı gelişmelere rağmen bağlanan ara yüz diş renginde restorasyonların en zayıf alanı olmayı sürdürmektedir. Her ne kadar hidrofilik ve asitli rezin monomerlerinin birleşmesi çağdaş adezivlerin özünde ıslak dental substraslara ilk bağlanışı arttırsa da çok az üretici bu artan hidrofilik adezivlerle bağlantılı muhtemel sorunları fark etmiştir. Güncel dental adezivlerin çoğu kusursuz hemen ve kısa dönem bağlanma etkinliği ortaya koyar, fakat rezinle bağlanmış ara yüzlerin dayanıklılığı ve kararlılığı hala sorgulanmaktadır.( ) Mine ve dentin yüzeylerinin dönen aletler ya da diğer enstrümanlarla hazırlanması işlemi diş sert dokularına olan bağlanma dayanımını etkiler. Ayrıca diş sert dokularına asit uygulanıp uygulanmadığı, primerlerin ve adezivlerin özellikleri de adezyonda etkilidir.(83,84,85) 3.1 Mine yüzeyinin hazırlanılması Bir metakrilik rezinin asitle aşındırılmış mineye güçlü biçimde bağlanabileceğini, bu sayede mineye bağlanmak üzere söz konusu asitle asitlendirme tekniği yerleştiğini ilk kez Buonocore 1955 yılında göstermiştir. Asitlenmiş mineye bağlanma mekanizması mine asitle aşındıktan sonra oluşan rezin tagleri ile mikromekanik kilitlemeye dayanır; burada demineralizasyon tarafından yaratılmış mine prizmalaranın mikro gözenekli yapısına rezin nüfuz eder. Bu nedenle, mineye bağlanmada uzun süre dayanıklılık meydana getirmiştir. (86,87,88) 16

22 Günümüzde asit kullanarak mine yüzeylerinde mikromekanik pürüzlülüğün sağlanması (asit etching) kabul edilen ve kanıtlanmış bir yöntemdir. Kullanılan ajan ise %35 ya da %37 lik fosforik asittir. Erken dönem araştırmalar fosforik asidin mine yüzeylerine sn arasında uygulanmasını önermektedir. Ancak yapılan son çalışmalar minenin 30 sn asitlenmesinin yeterli olacağını göstermektedir. Mine asit uygulaması sonrası daha retantif bir yapı kazanmaktadır (32,36,89). Minede asitleme; kullanılan asit, asit konsantrasyonu, asitleme süresi, asit formu (jel, semijel, yarıjel), aköz (sulu solüsyon), minenin kimyasal bileşimi, süt veya daimi diş oluşu, prizmalı ya da prizmasız yapılar, florlu, demineralize veya boyanmış mine olup olmamasına bağlıdır (31,37,90,91). Minenin asitlenmesi ile rezinin polimerizasyon sırasındaki kontraksiyonundan kaynaklı boşlukların oluşması engellenir, marjinal adaptasyon ve retansiyon artar, marjinal sızıntı ise azalır (38,41,42,). 3.2 Dentin yüzeyinin hazırlanılması Dentinin asitlenmesi 1979 da Fusuyama tarafından önerilmiştir(44). Dentinin asitlenmesindeki amaç dönen aletler ile diş dokuları uzaklaştırıldıktan sonra homojen bir yüzey elde etmek ve adezyonu arttırmaktır (45 ). Minede geçerli olan mikromekanik retantif özellik dentin için tam olarak geçerli değildir, çünkü dentin önemli miktarda su ve organik materyal içerir, diğer yandan minenin ağırlığının % 90 ından fazlası hidroksiapatitten oluşur. Mine fosforik asitle aşındırıldıktan sonra mineye bağlanma güvenilirdir. Dentin gözenekli bir bileşiktir; burada dolgu tip I kollajen içeren bir protein yapıda matrise daldırılmış apatit kristal parçacıklarından oluşur. Nemli ve organik yapısı yüzünden dentine bağlanmak son derece zordur. (92,93). 17

23 Şu anki dentin adezivlerinın hidrofilik ve asitli karakteristikleri hibrit tabakaları su emmeye gayet eğilimli yapılmıştır. Bu da neticede polimerizasyonun bozulmasına sebep olur ve rezin-dentin bağlantı gücünün zamanla azalmasına yol açar. Hibrit tabakanın içindeki bu kararsız polimerler çıplak kollajen fiberlerine yol açabilir bu host cevabına bağlı türemiş proteazların kollejenolitik aktivite yoluyla bozulmasının yanı sıra mekanik ve hidrolitik yorgunluğa duyarlı hale getirir. Bu enzimler, yani matris metalloproteinaz ve sistein katepsin, hibrit tabakanın organik komponenti tip I kollajenin bozulmasında hayati rol oynarlar. Yapılan erken dönem çalışmalarda asitle aşındırmanın dentin tübüllerini ortaya çıkarırken, orta ya da ileri derecede pulpal yanıtlara neden olduğu bildirilmektedir. Ancak bu hassasiyetin asitleme sonrası açılan dentin tübüllerinden sızan bakterilerin ve onların biyoürünlerinin sonucu olabileceği göz ardı edilmemelidir (3,4,94). Dentin yüzeyindeki demineralizasyonun derinliği asidin cinsine, uygulama süresine, asit konsantrasyonuna ve ph veya yüzey aktif ajanlar, kalınlaştırıcılar (silika veya polimer) gibi diğer komponentlere ve modifiye edicilere bağlıdır. Asit etching, dentin tübülleri açıldığından tübüllere belirli derinliklerde penetre olabilir. Asit konsantrasyonuna bağlı olarak tübül ağzında çevresel bir boşluk oluşur ve peritübüler dentini, çevre intertübüler dentinden ayırır. Bazen de mineralize peritübüler dentin tamamen ortadan kalkarak huni şekli oluşabilir. Bu durumda fibrillerden oluşan kollagen ağ yapısı ortaya çıkar. Karakteristik kollagen bantları en fazla peritübüler dentinde görülür (1,3,95,96) Smear tabaka Dönen aletler ile yapılan preparasyonlardan sonra kavite yüzeyini smear tabakası denilen bir oluşum kaplar. Sert dental dokuların kesik ve zemin yüzeylerinde yaratılmış tipik bir smear tabakası 1-5 µm kalınlığında, parçalanmış 18

24 dentinin organik ve inorganik yapılardan oluşan bir tabakadır. Smear tabaka nispeten katı görünse de aslında gözeneklidir ve suyun ve çözücünün geçmesine izin verir. Smear tabakasının önemi, altındaki sağlıklı dentin dokusuna zayıf olarak tutunmasına rağmen pulpadan kavite dışına doğru sürekli oluşan dentin sıvısı akışını engellemesidir. Dentin bağlanma sistemlerinin tasarımında ele alınacak önemli bir konu yüzeysel aşındırılmış dentin üzerindeki smear tabakanın nasıl çıkarılacağıdır. Bu nedenle dentin bağlanma sistemleri smear tabakası kaplı dentin tedavi yöntemlerine göre katagorize edilebilirler. (48,51,97,98,99). Diş hazırlandıktan sonra oluşan smear tabaka dentin tübüllerinin ağızlarını doldurur, smear tapaları oluşturur ve dentinin geçirgenliğini % 86 azaltır. Smear tabakanın ve smear tapalarını asitli solüsyonla çıkarmak açığa çıkan dentin yüzeyine sıvı akışında bir artışa yol açar bu da yapışmayı engeller. Asitle aşındırma haricinde aynı zamanda başka faktörler de dentinin geçirgenliğini etkiler; yani lokal anestetikteki damar büzücüler; bunlar pulpal basıncı ve tübüllerdeki sıvı akışını, tübüllerin yarıçapını ve uzunluğunu, dentinal sıvının akışkanlığını, basınç gradientini, tübüler sıvıda çözülmüş maddelerin moleküler boyutunu ve maddelerin pulpadaki kan damarları yoluyla atılma oranını azaltırlar.(97) Dentine asit uygulanması ile smear tabakası ortadan kalkar ve bağ dayanımı artar. Smear tabakası kaldırıldığında, rezin tagları yalnızca tübüllerde değil, peritübüler ve intertübüler dentin gibi diğer yapılarda da oluşmaktadır (1,3 ). Asitleme ile açığa çıkmış kollagen liflere bağlayıcı penetre olamazsa dentine olan bağ dayanımı azalır (38,52,53,100). Yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde dentinin asit ile demineralizasyonun birkaç µm ile sınırlı tutulmasının gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Eğer demineralizasyon yüzeyel tabakalar ile sınırlandırılabilirse, kollagen fibrilleri 19

25 korunur, daha fazla hidroksiapatit kalır ve monomerler oluşan boşlukları tamamen doldurarak hibrit tabakayı oluştururlar (3,54,55,101). Dentine olan bağlantının temeli dentinin asitlenmesini takiben yüzeyin ıslatılması ve adezyonun oluşturulmasına dayanmaktadır (102, 103). Teorik olarak bağlayıcı ajanlar dentine bağlanmalıdır. Smear tabakasının varlığında bağlayıcı ajan dentine ulaşmak için smear tabakaya penetre olmalıdır. Bu işlem başarılmadıkça primer veya bağlayıcı yalnızca yüzeyel smear tabakasına tutunmaktadır. Sonuç olarak, elde edilen bağlanma kuvveti smear tabakasının dentine bağlanma gücünden fazla değildir. Smear tabakasının dentine bağlanma gücü ise oldukça zayıftır. Daha yüksek bağlanma için primer veya rezin infiltre olmalıdır. Etkin bir ıslatma ve monomerlerin polimerizasyonları ile smear tabakasına infiltrasyon artmakta ve smear tabakasının alttaki dentine bağlanmasının güçlendiği ileri sürülmektedir. Böylece alttaki dentin ile mikromekanik ve hatta kimyasal bağlanma oluşmaktadır (3) Hibrit tabaka Hibrit tabaka monomerin açığa çıkan kollagen ağ yapısı içerisine infiltrasyonu ve polimerizasyonu olarak tanımlanmaktadır. Asit, mineralize dentin ve dentin tübülleri yaklaşık 5-10µm luk derinliğe kadar demineralize edilir ve kollagen ağ yapısı açığa çıkarılır. Daha sonra yüzeye uygulanan hidrofilik metakrilat monomerlerini içeren primer dentin yüzeyi ve kollagen ağ yapısının içerisindeki suyla yer değiştirir. Son olarak da monomerler kollagen fibrilleri rezin matriks içinde hapseder ve hibrit tabaka oluşur. Kollagen fibriller dentine olan bağlanmayı sağlarken rezin de, bağlayıcı ya da kompozit materyale olan bağlantıyı sağlar (102,103,104). Hibrit tabaka, polimerizasyon sırasında oluşan stresleri de kompanse etmektedir. Dentin ile rezin arasındaki kırık şekilleri incelendiğinde, hibrit tabakanın oluşturduğu 20

26 bağlayıcı tabakası kırığa karşı direnç oluşturacak şekilde bir miktar elastisite göstermektedir (75). Güvenilir bir bağlanmanın elde edilebilmesi için, dentinin nem derecesi büyük önem taşımaktadır. Asitlemeden sonra aşırı kurutma dentin kollagen yapısının çökmesine neden olmaktadır. Bu da dentin tübül ağızlarını kapatıp, hibrit tabakasının oluşumunu tehlikeye sokmaktadır. Benzer şekilde aşırı nemli olması da kollagen yapının şişmesine neden olacaktır (50). Hidrofilik primerlerin ve rezin kompozitelerin geliştirilmesiyle asit uygulanmış dentin yüzeylerinde mikromekanik hibrit adezyon sağlanmıştır (40,43). Hibrit tabaka dentine olan bağlanmanın temelini oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalar daha az kollagen içeren ve intertübüler dentinin sınırlı olduğu derin dentin bölgelerinde dentine olan bağ dayanımının da az olduğunu göstermektedir (60,62,63). Dentinin asitlenmesi, transdental permeabilite artışıka neden olmasına karşın smear tabakasını ve ürünlerini ortadan kaldırmakta ve intertübüler dentinde 2-7 µm lik demineralizasyon oluşturmaktadır. Su ile yıkamadan sonra kollajen fibrillerin arasındaki boşluklar su ile dolar ve rezin bu boşluklara diffuze olarak hibrit tabakasını oluşturur (40,41). Hibrit tabakayı oluşturmada iki önemli faktör vardır. Yapının smear tabaka ve smear tıkacın kaldırılmasıyla hazırlanması birinci faktörü oluştururken, demineralize, stabilize dentin matriksi içine difüze olup doyan uygun monomer karışımı ise ikinci faktördür (40,41,59). 21

27 4. Dentine bağlanmada karşılaşılan güçlükler Mineye bağlanmanın tersine dentine bağlanma bir sorun olmayı sürdürmektedir. Bu kısmen dentinin yüksek organik içeriği, odontoblastik proseslerin varlığıyla tübüler yapısı, dental sıvının varlığına bağlı sürekli nemli yapısı, intratübüler basınç ve dentinin geçirgenliği gibi biyolojik özelliklerine bağlıdır. Her ne kadar mine % 90 dan fazla hidroksiapatitten oluşan mineralli bir doku olsa da, dentin su ve organik materyalin (çoğunlukla tip 1 kollajen) önemli bir kısmını içerir. (98) Dentine bağlanmanın ana güçlüğü inorganik madde oranının hacim olarak minedeki %98 e karşılık %50 olmasıdır. Geriye kalan hacim, su ve kollagendir (%12 su, %18 kollagen). Dentin yapısal olarak, şaşırtıcı derecede çapı µm arası sıvı dolu dentinal tübüllere nüfuz etmiş sulu bir dokudur ve tübüller arası dentin karakteristik kollajen bandına sahip kollajen fibrilleri içerir. Dentinal sıvıda, büyüklüğü mmhg olan ve cm su içeren canlı dentindeki intrapulpal basınca bağlı bir sürekli sızıntı vardır. Tübüllerin sayısı pulpaya yakın yaklaşık 45000/mm2, dentin mine birleşimine yakın yaklaşık 2000/mm2 ye düşer. Ortalama tübül çapı çevrede 0.63 µm ve pulpa yakınında 2.37 µm arasındadır. Tübüller dentin mine birleşim yakınında toplam yüzeyin sadece % 1 lik bir alanını işgal ederler, diğer yandan pulpaya yakın yüzeyin % 22 sini işgal ederler. Bu aynı zamanda yüzeysel dentinin su içeriğinin yalnızca % 1 olduğu, buna karşılık pulpa yakınında % 22 olduğu anlamına gelir. Ayrıca dental aletle çalışma sırasında fiziksel olarak değişmiş, dentin kanalcıklarının ağzını örten organoinorganik yapıda amorf bir yüzey tabakası olan smear tabakası oluşmaktadır. Bütün bu etkenler yüzeyin nemlendirilmesini ve adezyonun sağlanmasını güçleştirmektedir (40, ). 22

28 Dentinin, dişten dişe, hastadan hastaya ve hatta aynı diş içinde bile farklılık göstermesi ve mine ile karşılaştırıldığında su ve organik içeriğinin fazla olması dentine güvenli bağlanmayı olumsuz etkileyebilir. Başka bir değişken de preparasyonun derinliğidir, çünkü yüzeyel dentin derin dentinden daha az hidrate ve daha fazla mineralizedir. Kompozit rezin materyallerin dentine bağlantısında polimerizasyon büzülmesini önlemek için en az 17 megapaskallık bir bağ dayanımı gereklidir. Dentin bağlayıcı ajanların geliştirilmesindeki önemli bir hedef de bu değeri aşan ve idealde mineye olan bağlantı dayanımına yakın değerler elde etmektir (33,40,41). Dentin, dokusundaki yüksek su ve proteinden dolayı hidrofilik yapıdadır. Bu nedenle hidrofobik yapıda olan rezin materyaller mineyi ıslatabildikleri gibi dentini ıslatamamaktadır. Dentin bağlayıcı ajanları hidrofilik dentin dokusu ile hidrofobik rezin kompozit arasında bir köprü görevi görmektedir (70). Dentinin geçirgenliği bağlanmayı etkilen önemli bir faktördür ve geçirgenlikte bölgesel farklılıklar vardır. Dentinin geçirgenliği dişlerde bir örnek değildir çünkü tübüller sayısı/mm2 bir örnek değildir. Bu nedenle yüzeysel dentin derin dentinden çok farklıdır. Yüzeysel dentindeki hibrit katmanlar neredeyse rezin taglarından arınmıştır buna karşılık derin dentindeki hibrit katmanların yaklaşık % 50 si hibrit rezin taglarından oluşur. Dentinin geçirgenliği dentinal tübüllerin su geçirimini (onların uzunluğuyla ters orantılı ve onların yarıçapının dördüncü gücüyle direkt orantılıdır) ölçülerek hesaplanabilir. Dentin kavite hazırlama esnasında daha ince yapıldığından tübüller kalın dentinle ilişkili olarak kısalırlar ve aşırı iletken hale gelirler. Bu nedenle, derin canlı aşırı iletken dentinde bazen rezin bağını tehlikeye atan dentinal sıvının dışarı sızıntısını kontrol altına almak güçtür. Pulpa boynuzlarına yakın dentin uzaktaki dentinden daha geçirgendir çünkü tübüllerin yoğunluğu ve çapı 23

29 pulpa boynuzlarına yakın en yüksektir. Eksensel dentin ikinci sınıf kavitelerin pulpal tabanlarından daha geçirgendir. Çürük lezyonunun altındaki dentin (çürükten etkilenmiş veya sklerotik dentin) normal dentinden çok daha az geçirgendir. ( ) 4.1 Mikrosızıntı Diş hekimliğinde mikrosızıntı, yapılan restorasyonların prognozu açısından önemli bir kavramdır. Günümüzde kullanılan materyallerin dişe bağlanma katsayılarındaki gelişmelere rağmen sadece protetik olarak değil restoratif diş hekimliğinde de diş- restorasyon arasında gözlenen mikrosızıntı hala başarısızlık nedeni olarak düşünülmektedir. Literatürde mikrosızıntı için yapılmış pek çok tanımlama vardır. Genel olarak mikrosızıntı; oral sıvı- ların, bakteri toksinlerinin ve iyonların, restorasyon ile diş arasındaki boşluktan geçmesi olarak tanımlanabilir. Ayrıca bakteri ve debris içeren oral sıvıların bir diş ve restorasyon veya siman tabakası arasına sızması olarak da tanımlanmaktadır. Mikrosızıntı; marjinal renklenmelere ve kırıklara, ikincil çürüğe, korozyona ve canlı dişlerde pulpa duyarlılığı gibi arzu edilmeyen olaylara neden olması yönüyle önemli bir olgudur. Troubridge, mikrosızıntının ana nedenini; adaptasyon problemleri ve tıkama materyallerinin diş yapısına bağlanırken yaptıkları büzülme olarak göstermektedir. Mikrosızıntının oluşum sürecinde fiziksel veya kimyasal değişiklikler ve oklüzal kuvvetler önemli rol oynayarak restorasyonun başarısını olumsuz yönde etkilerler. (47,63,64,65) Mikrosızıntının nedenleri; adeziv simanın diş yapısına bağlanmasının yetersiz olması, polimerizasyon sırasında simanın kontraksiyonu, simanın çözünmesi ve simanların mekanik başarısızlığı olarak sıralanabilir. Ayrıca, restorasyonların 24

30 uyumundaki eksiklikler de siman tabakasının kalınlaşmasına neden olarak mikrosızıntıya yol açabilmektedir.(66,67) 4.2. Nanosızıntı Diş yüzeyine dentin adeziv sistemlerinin mikro-mekanik adezyonu mikrosızıntıyı büyük ölçüde azaltır. Bununla birlikte adeziv rezinin demineralize dentine tamamen penetre olduğu ideal durum nadiren elde edilir. Bu durumda bile açığa çıkmış kolojen fibrilleri içinde bazı pürüzlü alanlar vardır. Bu pürüzlü yapı içerisine gümüş nitrat gibi solüsyonlar penetre olabilir ve buna da nanosızıntı adı verilir. Nanosızıntı hibrit tabakası içindeki kolojen fibrillerin etrafındaki nanometre boyuttaki boşluklarda oluşan sızıntıdır.(58,59,60) Rezin ve diş substratı arasındaki bağın dayanıklılığı adeziv restorasyonlarının klinik ömründe çok önemlidir. Bununla beraber, rezin-bağlı dentinin uzun dönem kararlılığı hala sorgulanmaktadır. Çağdaş hidrofilik dentin adezivleriyla elde edilen rezin-dentin bağının zamanla bozulduğu konusunda bir genel kanı vardır. Basitleştirilmiş adezivlerde artan iyonik ve hidrofilik rezin monomerleri konsantrasyonlarını birleştirmek ıslak dentin substratlarına bağlanma ihtiyacından doğar. Bununla beraber, böyle amaçlar potansiyel açıdan geçirgen, kararsız, su emmeye meyilli rezin matrisleri yaratmak pahasına gerçekleştirilir; rezin süzme ve hidroliz zamanla onların mekanik özelliklerini azaltır. Dolayısıyla, basitleştirilmiş hidrofilik yapışkanlar kullanmak rezin bileşikleri ile rezin bağlı dentin arasında dayanıklı bir birleşme yaratma amacını asla gerçekleştirmeyebilir. Hibrit tabakanın bozulması, yapışkan rezinin yanı sıra açığa çıkan kollajenin hidrolizi ve enzimatik bozunması dahil çeşitli fiziksel ve kimyasal faktörlere bağlıdır. Demineralizasyon derinliği ile rezin infiltrasyonu arasındaki uyuşmazlık bağlanma rezinsi tarafından 25

31 sarılmayan hibrit tabakanın tabanında kollajenin açığa çıkmasıyla sonuçlanabilir ve bu nedenle bozunmaya duyarlıdır. Her ne kadar bakteriyel enzimler hibrit tabakanın bozunmasına sebep olsalar da, ev sahibinden türemiş matris metalloproteinaz (MMP) da önemli bir rol oynarlar. MMP ler tüm hücre dışı matris unsurlarını bozabilen çinko ve kalsiyuma bağlı bir endopeptidaz sınıfıdır. (61,62,63,64,111,112) 26

32 5 MMP ler 1962 de Gross & Lapiere kurbağa yavrularında metamorfoz sırasında gözlenmiş ve kollajeni bozabilen bir aktivite açıklamıştır. Daha sonra bu aktivitenin kollajenin üçlü sarmalını bozan bir enzim olan interstitial kollajenaz tarafından tetiklendiği açıklanmıştır. Bu ilk gözlem yeni bir enzim familyası (MMP) içerecek şekilde ilerler. (81,113) İlk MMP lerin dokulardan direkt olarak çıkarılabileceklerinden biri sıçan uterusundan elde edilmiş kollajenaz idi (daha sonra MMP -13 olarak tanındı). Bir kollejenaz nin bu sıçan dokusundan izolesinin belirli bir biyolojik prosese cevaben artmış üretim sırasında meydana geldiği öne sürüldü. (114,115) MMP ler veya matriksler 20 den fazla ev sahibinden çıkarılmış bir proteolitik enzim familyasıdır; pıhtılaşma faktörleri, lipoproteinler, gelişmemiş büyüme faktörleri ve kemotaktik ve hücreye yapışma molekülleri olduğu kadar hücre dışı matris (ECM) proteinlerini bozabilen çink oya ve kalsiyuma dayanan bir endopeptidaz sınıfındandır. (83,84,85) MMP ler proenzimler (zymogens) olarak salgılanırlar ve reaktif oksijen türleri dahil proteinaz veya bazı kimyasal ajanlar tarafından aktive edilirler. Aynı zamanda MMP ler belki de sistein-çinko bağlantısının bozulması yoluyla düşük ph sayesinde de aktive olabilir. MMP aktiviteleri endojen inhibitörler veya metalloproteinaz doku inhibitörleri (TIMP ) tarafından baskılanır. Dolayısıyla, MMP ler ve TIMP ler arasındaki denge eninde sonunda dokuda ECM nin şekil değiştirmesinde çok önemlidir. ECM nin zamanında bozulması gelişimin, doku restorasyoninin ve şekil değişikliğinin önemli bir özelliğidir. MMP lerin aktivitesi tekrar ayarlandığında nefrit, kalp hastalıkları, kanser, kronik ülserler, arterit ve fibroz gibi birçok hastalığın nedeni olabilir. (86,87,116,117) 27

33 Odontoblastlar dişin gelişime, dentin çürüğü prosesine ve dentin-rezin ara yüzündeki hibrit tabakanın bozulmasına katılan MMP leri sentezler. Aynı zamanda MMP ler dentin matrisinin organize edilmesine ve mineralleşmesine katkı yapar. Mineralli insan dentininde birkaç MMP belirlendi, inaktif durumda MMP-8 kollejenaz, MMP-2 ve MMP-9 jelatinaz ve MMP-20 enamelisin. Her ne kadar MMP-2 ve MMP-9 jelatinaz kabul edilse de başka araştırmalar bu iki MMP ile bağlantılı kollajenolitik aktivite açıkladı lerde hem insan hem de tavuk MMPL-2 sinin, TIMP lerden yoksun olduğunda, çözülebilir, üçlü sarmal tip I kollajeni yarabildiği açıklanmıştı. Daha fazla araştırma MMP-2 ve MMP-9 un kemik erimesinde bir rol oynadığını belirlemiştir. (118,119,120) MMP ler adeziv bağlanma prosedürleri sırasında asitli ajanlar tarafından açığa çıkarılır ve aktive olur. Eğer bu matris bağlı, aktive olmuş MMP ler yapışkan rezin ile tamamen iinfiltre olmazsa rezin-dentin bağlantılı ara yüzde kollajen fibrillerini yavaşça bozabilirler. Dentin MMP leri kendinden asitli veya total aşınan adezivler tarafından açığa çıktığında ve aktive olduğunda bu enzimler tip I kollajeni bozarlar. Kollajen fibriller rezin monomerleriyle eksik nüfuz ettiğinden MMP ler yeterince rezin nüfuz etmemiş hibrit tabaka içinde kollajeni bozabilir, bağlı restorasyonların ömrünü azaltabilir. Yoğun MMP-2 ve MMP-9 aktiviteleri hibrit tabakanın temel kısmında tespit edilmiştir. (120,121) Dentin bağlarının bozunmasını önleyecek yeni stratejiler bağlı restorasyonların ömrünü arttırmada hayati önem taşıyabilir. Bu nedenle, klorheksidin, gallardin ve flavonos gibi eksojen MMP inhibitörleri kullanılması adeziv restorasyonların ömrünü uzatacak etkili bir strateji olabilir (Tablo 1). Sentetik MMP inhibitörleri MMP molekülünde Zn2+ iyon ile etkileşime girebilen karboksilik asit gibi bir fonksiyonel grup içermelidir. (85,86,122,123) 28