Çocukluklarda Atopik Dermatit Tedavisinde Güncel ve Gelecek Yaklafl mlar

Transkript

1 Derleme/Review Çocukluklarda Atopik Dermatit Tedavisinde Güncel ve Gelecek Yaklafl mlar Current and Future Concepts in Treatment of Childhood Atopic Dermatitis Elif Karakoç Ayd ner, Safa Bar fl, Cevdet Özdemir Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Allerji ve mmunoloji Bilim Dal, stanbul, Türkiye Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Dr. Cevdet Özdemir Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Allerji ve mmünoloji Bilim Dal, Tophanelio lu Cad Altunizade stanbul, Türkiye Tel: Faks: E-posta: cozdemir@superonline.com Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Güncel Pediatri Dergisi, Galenos Yay nevi taraf ndan bas lm flt r. The Journal of Current Pediatrics, published by Galenos Publishing. ÖZET Atopik dermatit (AD) immün yan t n düzenlenmesindeki bozuklu a ba l geliflen kronik inflamatuvar bir cilt hastal d r. AD çocuklar n yaklafl k %20 sini etkilemekte ve eriflkinlerin %6 s nda sebat etmektedir. Tedavi prensibi akut hastal n ortadan kald r lmas, yaflam kalitesinin art r lmas ve uzun dönemde istenmeyen yan etkilerin önlenmesine yöneliktir. Hafif ve orta fliddetteki olgular genellikle tetikleyici uyaranlardan kaç nma ve topikal medikasyonlarla kontrol alt na al nabilmektedir. fiiddetli olgularda ise bunlara ek olarak immünosupresif tedaviler gerekmektedir. Bu ilaçlar n birikmifl toksisitesinin fazla olmas AD tedavisinde kullan mlar n s n rland rmaktad r. Bu yüzden güvenli ve etkin alternatif tedavi seçeneklerine özellikle çocukluk ça yafl grubunda ihtiyaç duyulmaktad r. (Güncel Pediatri 2011; 9: 39-43) Anahtar kelimeler: Atopik dermatit, allerjen, çocuk, tedavi SUMMARY Atopic dermatitis (AD) is a chronic inflammatory skin disorder caused by a dysregulation of immune response to allergenic or non-allergenic stimuli. Interplay of several effector cells including migrating lymphocytes, fibrocytes, Langerhans cells, mast cells and epidermal keratinocytes enroll in the development of AD. Atopic dermatitis affects approximately 20% of children and persists in 6% of adults. Relieving acute exacerbations, improving the quality of life and prevention of side effects in the long term are the main steps of the management of AD. Mild to moderate cases can be controlled with avoidance of triggering factors, skin care and topical medications. In severe cases immune suppression is an option with cumulative toxicity and variable efficacy of drugs as a limiting factor. It is essential to develop safer and efficacious alternatives for the treatment of AD, especially in pediatric age group. (Journal of Current Pediatrics 2011; 9: 39-43) Key words: Atopic dermatitis, allergen, child, therapy Girifl Atopik dermatit (AD) kafl nt, kuruluk ve egzema süreçleri ile karakterize inflamatuar bir cilt hastal d r. Etyopatogenezi oldukça karmafl kt r ve tamam yla ayd nlat lm fl de ildir. Ortaya ç kan klinik tablodan genetik yatk nl k sonucunda meydana gelen bozulmufl cilt bariyeri, do al ba fl kl k yan t ndaki bozukluklar, allerjenler ve Stafilokokus aureus gibi mikrobiyal antijenlere verilen artm fl yan t sorumlu tutulmaktad r (1). AD süt çocuklu u ça nda s kl kla görülmekteyken hastal n do al öyküsü nedeniyle yaflla birlikte s kl - nda ve fliddetinde azalma meydana gelmektedir. Tüm çocukluk ça ndaki atopik dermatit prevalans %5-20 aras nda iken bu olgular n %50 si bir yafl n alt nda tan almaktad r (2). Bu yafl grubunda ortaya ç kan tablodan özellikle g da kaynakl allerjenler (yumurta, inek sütü, f st k vs.) %40 oran nda sorumlu tutulmaktad r. Bu oran yafl ilerledikçe daha da azalmaktad r (3,4). 39

2 Ayd ner ve ark. Çocuklarda Atopik Dermatit Güncel Pediatri 2011; 9: Çocukluklarda Atopik Dermatit Tan s AD tan s nda kullan lan özgün ve rutin bir laboratuar yönteminin olmamas nedeniyle tan, öykü ve klinik bulgulara dayan larak konulmaktad r. Bugün tüm dünyada yayg n olarak kullan lan AD tan kriterleri, ilk olarak 1980 y l nda Hanifin ve Rajka taraf ndan belirlenmifltir (5). "Hanifin-Rajka atopik dermatit tan kriterleri" olarak adland - r lan bu kriterler majör ve minör kriterlerden oluflmaktad r (Tablo 1). AD tan s için kafl nt ya ek olarak en az üç majör kriter bulunmal d r. Baflka bir görüfle göre ise üç veya daha fazla say da minör kriter varl, bir majör kriter yerine geçebilmektedir. Bu durumda, befl majör kriterden üçüne ek olarak üç minör kriterin olmas tan için yeterli kabul edilmifltir (5-7). Çocuklarda Atopik Dermatit fiiddetinin ve Yayg nl n n Belirlenmesi Birçok hekim ve araflt rmac hastal n fliddetini ve yayg nl n tan mlayan çeflitli ölçekler kullanmaktad r. Schmitt ve arkadafllar 2007 y l nda bunlar derleyerek k sa sürede uygulanabilen ve geçerli ölçekleri Atopik Dermatitin A rl k Ölçe i (SCORAD-SCORing Atopic Dermatitis), Egzama Alan ve A rl k ndeksi (EASI-Eczema Area and Severity Index) ve Hasta Odakl Egzama Ölçe i (POEM-Patient-orientated Eczema Measure) olarak bildirmektedir (8). En yayg n olarak kullan lan SCORAD ölçe i ile hastal n ölçeklendirilmesi tedavinin belirlenmesinde yard mc oldu u gibi takipte hastal n seyrini de erlendirmede ve bilimsel çal flmalarda kullan lmaktad r. Patogenez Genetik faktörler: Atopik dermatit gelifliminde ailesel yatk nl n etkili oldu u düflünülmektedir. Bu nedenle uygun ailelerde aday gen çal flmalar yürütülmüfltür. Ancak hastal n karmafl k bir patogenezi olmas nedeniyle birden fazla genin etkin olabilece i düflünülmektedir. Son y llarda özellikle cilt bariyeri, epidermal farkl laflma, immün yan t ile ilgili genler üzerinde durulmaktad r (9). Bunlardan ilk s rada cilt do al bariyerini oluflturan filagrin proteinindeki (1. kromozomun q21) mutasyonlar yer almaktad r (10). Ayr ca atopik dermatitte SPINK5 gen ekspresyonu ile oluflan proteinlerin artt gösterilmifltir (11). Atopik dermatitte Th2 hücreler taraf ndan üretilen sitokinlerden interlökin (IL)-4, IL- 5 ve IL-13 genlerinin 5q31-33 ile iliflkili oldu u gösterilmifltir (1). Son olarak; NOD1 gen ekspresyonu ile ortaya ç kan toll-benzeri reseptörlerin konak savunmas nda rol alarak atopik dermatit patogenezinde rol ald öne sürülmektedir (12). Mikrobiyal ve antimikrobiyal peptidler: Atopik dermatitli olgularda Stafilokokus aureus ile kolonizasyon görülmektedir. Bunlardan sal nan toksinlerin süperantijen özelli i tafl r ve T hücreleri uyararak abart l immün yan t oluflumuna neden olmaktad r. Ayr ca süperantijenlerin T regulatuar hücrelerini bask lad, steroid direncine neden oldu u ve tedaviye yan t güçlefltirdi i bildirilmektedir (13,14). Atopik dermatitli olgularda cildin antimikrobiyal peptidler aç s ndan sa l kl bireylere göre yoksun oldu u da gösterilmifltir (15,16). Bu nedenle konak savunmas nda ilk s rada görev alan do al immün yan t n bakteri, virüs ve mantarlara karfl yetersiz oldu u düflünülmektedir. Çocuklarda Güncel Atopik Dermatit Tedavisi Atopik dermatit tedavisinde öncelikle tetikleyici olabilecek g da ve inhale allerjenlere karfl duyarlaflman n varl araflt r lmal ve varsa kaç nma önlemleri al nmal d r. Ayn zamanda baz çevresel ve kozmetik önlemlerin al n- Tablo 1. Atopik dermatit tan s nda Hanifin-Rajka kriterleri (5) Major Kriterler Kafl nt Kiflisel veya ailesel atopi öyküsü Kronik, tekrarlayan dermatit Sütçocu unda yüz ve ektensör bölge tutulumu Çocuk ve eriflkinlerde fleksural bölge tutulumu Minör Kriterler Kuruluk Cilt enfeksiyonlar na duyarl l k El ve ayaklarda nonspesifik dermatit ktiyozis Palmar çizgilerde derinleflme Keratozis pilaris Yüksek serum IgE Pitriyazis alba Meme bafl egzemas Erken bafllang ç yafl Deri testlerinde pozitif allerjen yan t Göz alt nda Dennie Morgan çizgileri Göz alt nda koyulaflma Keratokonus Anterior subkapsüler katarakt Beyaz dermatografizm Tekrarlayan konjunktivit Yanaklarda hiperemi Besin alerjisi Çevresel ve psikolojik faktörlerden hastal n seyrinin etkilenmesi 40

3 Güncel Pediatri 2011; 9: Ayd ner ve ark. Çocuklarda Atopik Dermatit mas ve aile e itimi de gerekmektedir. Bunlar n yan s ra cildin nemlendirilmesi ve temiz tutulmas en önemli basamakt r. Ayr ca banyo s ras nda ve giysilerin temizli inde irritatif sabun ve deterjanlar kullan lmamal d r. Tüm olgularda banyo sonras nda ve günde en az iki kez olmak üzere ya oran yüksek nemlendiriciler tüm vücuda uygulanmal d r (17). Öte yandan, efllik eden enfeksiyon varl nda özellikle anti-stafilokok etkinli i bulunan lokal ve sistemik antibiyotikler kullan lmal d r. Ayr ca fliddetli kafl nt varl - nda cilt bütünlü ünü ve bariyer fonksiyonlar n korumak ve sekonder bakteriyel enfeksiyon geliflimini engellemek için antihistaminikler önerilebilir (18). Atopik dermatitin fliddeti ve yayg nl belirlendikten sonra basamakl tedavi yaklafl m uygulanmaktad r. Tedavi yaklafl mlar Tablo 2 de özetlenmektedir. Sadece cilt kurulu u olan olgularda cildin nemlendirilmesi yeterli olmaktad r. Ancak hafif-orta fliddetteki hastal kta, düflük-orta derecede etkili topikal kortikosteroidlerin (hidrokortizon, hidrokortizon asetat, prednizolon, triamsinolon aseronid) yan s ra topikal kalsinörin inhibitörlerinin kullan lmas gerekebilmektedir (19). Orta-a r hastal kta ise topikal kalsinörin inhibitörlerinin yan s ra orta-yüksek derecede etkili topikal kortikosteroidler (hidrokortizone butirat, betametazon valerat, mometazon furoat, flusinolon asetonid) kullan lmal d r (Tablo 3) y l nda Amerikan laç ve G da Dairesi Pediatri Komitesi topikal kalsinörin inhibitörlerinin uzun dönem güvenlik verilerinin yetersizli i ve olas malignite geliflimi ile iliflkili olabilece inden kara-kutu uyar s vermifltir (20). Buna karfl n, çocukluk ça atopik dermatitlerinde bu ilaçlar n kullan m na iliflkin yak n zamanda yap lan bir meta-analizde pimekrolimus ve takrolimusun etkin ve güvenli oldu u bildirilmifltir (21). A r ve dirençli olgularda ise topikal uygulama ve sistemik tedavinin yan s ra kapal bandaj veya UV-A1 dalga boyunda ya da UV-B 311 nm fototerapi düflünülmelidir (1,22). Sistemik tedavide oral kortikosteroid pratik uygulamada 3-5 gün süreyle hastal k aktivitesini h zl bask lama için s kl kla kullan lmakta iken uzun süreli kullan - m n n yeri yoktur (23). Sistemik siklosporin tedavisi s ras nda ise hastalar klinik ve laboratuvar aç dan yak n takip edilmeli, bu tedavi 6 ile 9 aydan uzun kullan lmamal ve efl zamanl olarak fototerapi uygulanmamal d r (24). Bir di er immünosupresif ilaç olan azatioprin ise siklosporinin kullan lamad durumlarda tercih edilebilir. Ancak tiyopurin metil-transferaz gen mutasyonu olan olgularda miyelotoksik oldu u bilinmelidir (25). Bunlara ek olarak eriflkinlerde metotreksat, mikofenolat-mofetil ve subkütan interferon gama ile tedavi edilen atopik dermatitli olgular bildirilmifltir (26,27). mmünsupresif ilaçlar n uzun dönem kullan lmas kanser geliflimi, renal parankimal hasar ve karaci er zarar gibi yan etkiler nedeniyle ancak a r olgularda kullan lmal d r. Bu ilaçlara iliflkin çocukluk ça yafl grubunda yeterli çal flma bulunmamaktad r. ntravenöz immunoglobulinin atopik dermatit tedavisinde kullan m n n etkinli i küçük vaka serilerinde bildirilmifl olmas na ra men bu veriler y llar içerisinde kontrollü çal flmalarla desteklenmemifltir (28,29). Çocuklarda Atopik Dermatitte Yeni Tedavi Yaklafl mlar Atopik dermatit patogenezi güncel çal flmalarla ayd nlat l rken yeni tedavi önerileri ortaya ç kmaktad r. Bunlar etkin cilt bariyerinin oluflturulmas, do al immün yan t n güçlendirilmesi ve adaptif immün yan t n flekillendirilmesine iliflkin olmak üzere gruplanmaktad r (30). Lipid bazl nemlendiricilere iliflkin yap lan çal flmalarda kafl nt ve inflamasyonun azald gösterilmifltir (31). Cilt bariyerinin korunmas esas na dayal di er bir çal flmada kullan lan proteazlar n topikal uygulanmas ile benzer et- Tablo 2. Çocuklarda atopik dermatitte güncel tedavi yaklafl m Atopik Dermatit Hafif-orta Orta-a r A r-dirençli Nemlendirici Topikal kortikosteroid Hafif-orta Orta-yüksek Orta-yüksek derecede etkili derecede etkili derecede etkili Topikal kalsinorin nhibitörü ± + + Antihistaminik ± ± ± Antibiyotik ± ± ± Sistemik tedavi + Fototerapi + 41

4 Ayd ner ve ark. Çocuklarda Atopik Dermatit Güncel Pediatri 2011; 9: kilerin yan s ra antimikrobiyal peptidlerin stabilizasyonun sa lanabilece i düflünülmektedir (32). Katayama ve arkadafllar vitamin D3 kullan m n n antimikrobiyal peptid düzeylerini artt rd n göstermektedir (33). Probiyotiklerin kullan lmas halinde ise yard mc T lenfositi (Th)1/Th2 dengesinin yeniden düzenlendi i düflünülmüfl ancak çal flmalar çeliflkili sonuçlanm flt r (34). Son y llarda s kl kla ast m tedavisinde gündeme gelen anti-ige antikorlar n n atopik dermatitte kullan m ile olgular n yar s nda olumlu ancak a r olgularda ise çeliflkili sonuçlar bildirilmifltir (20, 35). Bu durum olgulardaki çok yüksek IgE düzeyleri ve az say da denek ile iliflkili olabilece inden kapsaml çal flmalara ihtiyaç duyulmaktad r. Bir di er monoklonal antikor olan anti-tnf-α antikoru kullan ld nda geçici klinik iyileflme gösterilmifltir (36). T lenfositlerini hedef alan anti-cd2, anti-cd11a antikorlar n kullan m nda ise klinik düzelme bildirilmifltir (37,38). Simon ve arkadafllar taraf ndan B lenfositlerini hedef alan anti-cd20 kullan - m nda da olumlu klinik etki rapor edilmifltir (39). Bunlar n yan s ra inflamasyonda yer alan sitokinlerin sentezinin inhibe edilmesi ya da monoklonal antikorlarla bloke edilmesine iliflkin hipotezler henüz s nanmam flt r (32). Allerjen spesifik immünoterapinin atopik dermatitli çocuklarda kullan m na iliflkin yeterli say da çal flma bulunmamaktad r. Ev tozu akar na duyarl çocuklarda allerjen spesifik immunoterapi kullan m n n klinik bulgularda düzelmeye neden oldu u iki farkl çal flma ile desteklenmifltir (40, 41). Sonuç Atopik dermatitin immunopatogenezi incelendi inde gerek akut evrede gerekse kronik süreçte farkl uyaranlar ve farkl efektör mekanizmalar n sorumlu oldu u bildirilmekle beraber altta yatan temel problem tam olarak ayd nlat lamam flt r. Güncel çal flmalarla bu mekanizmalar ayd nlat l rken çeflitli yeni tedavi önerileri de ortaya konulmaktad r. Özellikle çocuklarda güvenli i ve etkinli i kan tlanm fl, düflük yan etki profiline sahip tedavi uygulamalar na ihtiyaç duyulmaktad r. Yap lacak olan kapsaml araflt rmalarla günlük prati e katk sa layacak tedavilerin sunulmas beklenmektedir. Kaynaklar 1. Rancé F, Boguniewicz M, Lau S. New visions for atopic eczema: an ipac summary and future trends. Pediatr Allergy Immunol 2008;19: Schultz Larsen F, Hanifin JM. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2002;22: Rancé F. Food allergy in children suffering from atopic eczema. Pediatr Allergy Immunol 2008;19: Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA, Niggemann B, Rancé F, Turjanmaa K et al. Eczematous reactions to food in atopic eczema: position paper of the EAACI and GA2LEN. Allergy 2007;62: Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic feature of atopic dermatitis. Act Derm Venereol 1980;92: Thestrup-Pedersen K. Clinical aspects of atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2000;25: Kristal L, Klein PA. Atopic dermatitis in infants and children. An update. Pediatr Clin North Am 2000;47: Schmitt J, Langan S, Williams HC; European Dermato- Epidemiology Network. What are the best outcome measurements for atopic eczema? A systematic review. J Allergy Clin Immunol 2007;120: Morar N, Willis-Owen SA, Moffatt MF, Cookson WO. The genetics of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118: Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, Zhao Y, Liao H, Lee SP et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006;38: Tablo 3. Atopik dermatit tedavisinde kullan lan topikal kortikosteroidlerin s n flamas S n f Örnek Yo unluk ve Formülasyon S n f I (En etkili) Klobetazol propionat %0,05 ya, losyon Betametazon dipropionat %0,5 jel, merhem S n f II (Yüksek etkili) Mometazon furoat %0,1 merhem Betametazon dipropionat %0,05 merhem S n f III (Yüksek etkili) Betametazon dipropionat %0,05 krem S n f IV (Orta etkili) Hidrokortizon valerat %0,2 merhem S n f V (Orta etkili) Betametazon valerat %0,1 krem Hidrokortizon bütirat %0,1 krem Flutikazon propionat %0,05 krem S n f VI (Düflük etkinlik) Betametazon valerat %0,1 losyon S n f VII (Düflük etkinlik) Hidrokortizon asetat %1 krem 42

5 Güncel Pediatri 2011; 9: Ayd ner ve ark. Çocuklarda Atopik Dermatit 11. Vasilopoulos Y, Cork MJ, Murphy R, Williams HC, Robinson DA, Duff GW et al. Genetic association between an AACC insertion in the 3'UTR of the stratum corneum chymotryptic enzyme gene and atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2004;123: Weidinger S, Klopp N, Rummler L, Wagenpfeil S, Novak N, Baurecht HJ et al. Association of NOD1 polymorphisms with atopic eczema and related phenotypes. J Allergy Clin Immunol 2005;116: Ou LS, Goleva E, Hall C, Leung DY. T regulatory cells in atopic dermatitis and subversion of their activity by superantigens. J Allergy Clin Immunol 2004;113: Hauk PJ, Leung DY. Tacrolimus (FK506): new treatment approach in superantigen-associated diseases like atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2001;107: Ong PY, Ohtake T, Brandt C, Strickland I, Boguniewicz M, Ganz T et al. Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N Engl J Med 2002;347: Nomura I, Goleva E, Howell MD, Hamid QA, Ong PY, Hall CF et al. Cytokine milieu of atopic dermatitis, as compared to psoriasis, skin prevents induction of innate immune response genes. J Immunol 2003;171: Krakowski AC, Eichenfield LF, Dohil MA. Management of atopic dermatitis in the pediatric population. Pediatrics 2008;122: Lewis-Jones S, Mugglestone MA; Guideline Development Group. Management of atopic eczema in children aged up to 12 years: summary of NICE guidance. BMJ 2007;335: Akdis CA, Akdis M, Bieber T, Bindslev-Jensen C, Boguniewicz M, Eigenmann P et al; European Academy of Allergology; Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Group. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. Allergy 2006; 61: Plötz SG, Ring J. What's new in atopic eczema? Expert Opin Emerg Drugs 2010;15: Chen SL, Yan J, Wang FS. Two topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis in pediatric patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Dermatolog Treat 2010;21: Darsow U, Wollenberg A, Simon D, Taïeb A, Werfel T, Oranje A et al; European Task Force on Atopic Dermatitis/EADV Eczema Task Force. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24: Ricci G, Dondi A, Patrizi A, Masi M. Systemic therapy of atopic dermatitis in children. Drugs 2009;69: Shaw MG, Burkhart CN, Morrell DS. Systemic therapies for pediatric atopic dermatitis: a review for the primary care physician. Pediatr Ann 2009;38: Martel RM, Melwani P, Islas D, Peñate Y, Borrego L. Safety of azathioprine therapy adjusted to thiopurine methyltransferase activity in the treatment of infantile atopic dermatitis. Report on 7 cases. Actas Dermosifiliogr 2010;101: Lyakhovitsky A, Barzilai A, Heyman R, Baum S, Amichai B, Solomon M et al. Low-dose methotrexate treatment for moderate-to-severe atopic dermatitis in adults. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24: Heller M, Shin HT, Orlow SJ, Schaffer JV. Mycophenolate mofetil for severe childhood atopic dermatitis: experience in 14 patients. Br J Dermatol 2007;157: Lamb SR, Rademaker M. Intravenous immunoglobulin therapy for the treatment of severe atopic dermatitis. Expert Opin Pharmacother 2001;2: Jolles S. A review of high-dose intravenous immunoglobulin treatment for atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2002;27: Belloni B, Andres C, Ollert M, Ring J, Mempel M. Novel immunological approaches in the treatment of atopic eczema. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008;8: Chamlin SL, Kao J, Frieden IJ, Sheu MY, Fowler AJ, Fluhr JW et al. Ceramide-dominant barrier repair lipids alleviate childhood atopic dermatitis: changes in barrier function provide a sensitive indicator of disease activity. J Am Acad Dermatol 2002;47: Jung T, Stingl G. Atopic dermatitis: therapeutic concepts evolving from new pathophysiologic insights. J Allergy Clin Immunol 2008;122: Katayama I, Minatohara K, Yokozeki H, Nishioka K. Topical vitamin D3 downregulates IgE-mediated murine biphasic cutaneous reactions. Int Arch Allergy Immunol 1996;111: Lee J, Seto D, Bielory L. Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008;121: Beck LA, Saini S. Wanted: A study with omalizumab to determine the role of IgE-mediated pathways in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2006;55: Jacobi A, Antoni C, Manger B, Schuler G, Hertl M. Infliximab in the treatment of moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005;52: Simon D, Wittwer J, Kostylina G, Buettiker U, Simon HU, Yawalkar N. Alefacept (lymphocyte function-associated molecule 3/IgG fusion protein) treatment for atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 2008;122: Takiguchi R, Tofte S, Simpson B, Harper E, Blauvelt A, Hanifin J et al. Efalizumab for severe atopic dermatitis: a pilot study in adults. J Am Acad Dermatol 2007;56: Simon D, Hösli S, Kostylina G, Yawalkar N, Simon HU. Anti-CD20 (rituximab) treatment improves atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 2008;121: Bussmann C, Maintz L, Hart J, Allam JP, Vrtala S, Chen KW et al. Clinical improvement and immunological changes in atopic dermatitis patients undergoing subcutaneous immunotherapy with a house dust mite allergoid: a pilot study. Clin Exp Allergy 2007;37: Werfel T, Breuer K, Ruéff F, Przybilla B, Worm M, Grewe M et al. Usefulness of specific immunotherapy in patients with atopic dermatitis and allergic sensitization to house dust mites: a multi-centre, randomized, dose-response study. Allergy 2006;61: