KBB DA ACİLLER. Bu başlık altında solunum yolu tıkanıklıkları, solunum yolu yabancı cisimleri ve laringotrakeal travmalar anlatılacaktır.

Transkript

1 KBB DA ACİLLER Bu başlık altında solunum yolu tıkanıklıkları, solunum yolu yabancı cisimleri ve laringotrakeal travmalar anlatılacaktır. SOLUNUM YOLU TIKANIKLIKLARI Hayati önemi olan hava yolu tıkanıklığına yaklaşımda tam tıkanıklık oluşmadan teşhisin konulması ve gerekli müdahalelerin yapılması hayat kurtarıcıdır. Kuşkulanılna olgular için ilk nölemler alınmalı ve müdahaleye hazır olunmalıdır. Bu arada hava yolu tıkanıklığı oluşturan sebeplerin araştırılması bazen tedavi anlamına da gelebilir. Örneğin bir yabancı cismin görülmesi ve çıkartılması hem teşhis hem de tedavi özelliği taşır. Hastanın süratle entübe edilmesi veya hava yolunu rahatlatıcı cerrahi girişim geçirmesi gerekebilir. Anamnezde solunum yolu tıkanıklığı öncesinde meyadana gelen olaylar soruşturulur. Travam, allerjik reaksiyon veya aspirasyon ipuçları araştırılır. Hastanın bu duruma ne kadar süre içinde girdiği de önemlidir. Örneğin allerjik bir reaksiyona bağlı laringospazm çok ani iken enfeksiyona bağlı sıkıntı daha uzun sürer. Öyküde önceden yaşanan solunum sıkıntıları, ateş, yutma güçlüğü, yabancı cisim aspirasyon özellikleri araştırılır. Hastanın özgeçmişinde entübasyon hikayesi, geçirilmiş travmalar, büyüme gerilikleri önem taşıyabilir. Fizik muayenede total tıkanıklık belirtileri gözden geçirilir. Solunum hareketi yokluğu, afoni, öksürük ve hırlama yokluğu durumun ciddi olduğunu gösterir. Stridor varsa solunum hangi komponentinde olduğu tıkanıklık yeri hakkında bildi verir. İnspiratuar stridor daha çok supraglottik ve glottik sebeplerde, ekspiratuar stridor bronşlar ve alt trakeaya ait problemlerde, bifazik yani hem inspiratuar hem de ekspiratuar stridor üst trakea, subglottik ve glottik sorunlarda görülür. Solunum sıkıntısının bir başka belirtisi de çekilmelerdir. Üst solunum yolu tıkanıklıklarında suprasternal, supraklavikuler kasların içe doğru çekilmesi, alt solunum yolu tıkanıklıklarında ise interkostal kaslarda çekilmeler olur. Solunum yardımcı kasları olaya katılır. Kornaj diye tanımlanan sesli ve hırıltılı solunum sırasında ötmeler de gözlenebilir. Solunum sıkıntısı ile geçirilen süre arttıkça siyanoz ve sonralarında yorulma gözlenir. Bazı etiyolojik nedenlerde tipik pozisyon tercihleri olur. Örneğin akut epiglottitli hastalar yatmaktansa oturmayı, laringomalazik bebekler ise oturmaktansa yatmayı tercih edebilirler. Solunum sıkıntısı ile birlikte ses kısıklığı glottik bir sebebi, sesin boğuk çıkması supraglottik bir sebebi akla getirmelidir. Mümkünse hipofarinks ve larinksin muayenesi ile olası etiyolojik nedenler görülebilir. Yardımcı tanı yöntemleri radyolojik ve endoskopik tetkiklerdir. Yumuşak doku dansitesinde lateral boyun grafisi üst solunum yolunun açıklığı hakkında bilgi verir. Akciğer grafisi mutlaka istenmelidir. Elektif koşullarda bilgisayarlı tomografi çok yardımcı olur. Endoskopik yöntemlerle larinks, hipofarinks ve broşların incelenmesi hem tanı hem de tedavi amacı güdebilir. Etiyolojik sebepler erişkinler, çocuklar ve yenidoğanlarda olmak üzere 3'e ayrılarak incelenebilir (tablo 1). 15

2 Akut epiglottit 2 yaşından büyük çocuklarda görülür. Tablo çok kısa sürede kötüleşir. Yutma güçlüğü, oturma pozisyonunu tercih etme, inspiratuar stridor, ateş yüksekliği vardır. Etken H.influenza tip B'dir. Orofarinks muayenesi ile bile hasta spazma girebilir. Epiglot çok hassastır, sık muayeneden kaçınılmalıdır. Boynun ekstansiyona getirilmesi veya epiglota entübasyon tüpünün değmesi bile spazma yol açabilir. Doğru girişim çeşitleri, gerektiğinde nazotrakeal entübasyon ve trakeotomidir. Oksijen inhalasyonu, intravenöz antibiotik ve steroid uygulaması çoğu hastada yeterli olabilmektedir. Laringotrakeal bronşit veya Krup sendromunda hava yolunun konsantrik daralması sözkonusudur. Etken çoğunlukla viraldir. Larinks papilamatozunun etkeni HPV tip 6 ve 11'dir. Çocuklarda hava yolu tıkanıklıkları ani olduğunda, her zaman kuşkulanılması gereken durum hava yolu yabancı cisimleridir. Yenidoğanlarda hava yolu tıkanıklıklarının en sık sebebi laringomalazidir. Laringotrakeal halkanın inspiryumda oluşan negatif basınca dayanamayacak kadar gevrek olmasından dolayı inspiratuar stridor gelişir. Stridor ayakata veya oturmada artar, yatarken azalır. Endoskopi ile teşhis konulur. 18 ay civarında kendiliğinden geriler, tolere edemeyen olgularda cerrahi müdahale gerekebilir. Deride başka yerlerdeki hemanjiomatöz lezyonu olan bebeklerde trakea içinde veya subglottiste hemanjiomlar olabilir ve solunum sıkıntısı olabilir. Ağlama ile kan hacmi aratar ve hemanjiom kitlesi büyür, solunum sıkıntısı artar. Tedavi: Orofarengeal tıkanıklıklar tam tıkanıklık şeklinde ise olgunun arkasına geçip eller karnında birleştirilir, sıkarak karın içi ve dolayısı ile intratorakla basınç arttırılır (Heimlich manevrası). Ağız içi temizliği yapılarak, kan kusmuk, yabancı cisimler çıkartılır. Baş ekstansiyona, mandibula öne çekilerek solunum yolu açılmaya çalışılır. Airway yerleştirilir. Gerekirse entübasyon veya trakeotomi gerçekleştirilebilir. Laringotrakeal tıkanıklıklarda, önce mümkünse konservatif yaklaşılır. Yakın izlem, steroid enjeksiyonu, rasemik epinefrin, oksijen inhalasyonu ve buhar tedavisi uygulanır. Entübasyon ciddi yüz ve hava yolu travmalarında çok güç olabilir. Laringotrakeal kırıklarda entübasyon kontrendikedir. Entübasyon tüpü seçiminde küçük çocuklarda ölçek küçük parmak genişliğidir. Entübe edilemeyen tüm vakalarda trakeotomi endikasyonu vardır. Trakeotomi öncesi diğer cerrahi girişimler (krikotiroidotomi ve transtrakeal ventilasyon) zaman kazandırmak amacıyla uygulanabilir. 16

3 Yenidoğanda Etiyoloji Laringomalasi Vokal kord paralizileri Konjenital subglottik stenozis Larengeal web ve atreziler Laringoözefagial yarık ve fistüller Laringosel veya kistler Trakeomalasi Hemanjiom Vasküler halka Koanal atrezi Makroglossi Çocuklarda Etiyoloji Konjenital Enfeksiyöz Epiglottit Akut tonsillit Peritonsiller abse Laringotrakeal bronşit (krup) Papillomatozis Viral solunum yolu enf. a bağlı ödem Mekanik (yabancı cisim) Travmatik Neoplastik (rabdomyosarkom vd kitle etkisi) Alerjik Erişkinlerde Etiyoloji Travmatik Enfeksiyöz Epiglottit Peritonsiller abse Derin boyun abseleri Ludwig anjini Mekanik Laringeal veya trakeal fraktür Orofarengeal laserasyon Travmatik ödem Entübasyona sekonder stenoz veya granülasyon Yabancı cisim Kan, kusmuk Alerjik Neoplastik Tümörün kitle etkisi, tümörden masif kanama 17

4 Akut Solunum Yolu Tıkanıklıkları Cerrahi Müdahaleleri Acil müdahalenin hızı ve elektif şartların olşuması gözönüne alındığınıda sırası ile şu 3 müdahaleden bahsedilebilir: transtrakeal iğne ventilasyonu, krikotiroidotomi, trakeotomi Transtrakeal iğne ventilasyonu: Diğer müdahaleleri gerçekleştirecek kadar vakit veya ekipman bulunmuyorsa ve çok hızlı bir müdahale gerektirecek kadar solunum sıkıntısı mevcutsa trantrakeal iğne ventilasyonuna başvurulabilir. 16 numara veya daha kalın bir branül, plastik trokarı ile birlikte, krikotiroid membrandan veya trakeanın en palpabl ve cilde en yakın kısmından sokulur. İğne çıkartılarak hastanın, kalın plastik trokardan nefes alması sağlanır. Trokar çapı yeterince geniş olmadığından bu trokar içinden yüksek basınçlı oksijen verilmesi gerekir. Devamlı yüksek basınçla oksijen verilmesi ekspirasyonu engelleyerek karbondioksit birikimine neden olacaktır. Karbondioksit birikimi oluşıuncaya kadar, yaklaşık dakika hastayı idare ettirecek ve diğer müdahalelerin yapılabilmesi için zaman kazandıracak bir girişimdir. Hastanın solunum sıkıntısından dolayı ajitasyonu ve trokarın instabilitesi ciltaltı amfizem gelişimine sebep olabilir. Süratle diğer girişimlere geçilmelidir. Krikotiroidotomi: Total hava yolu tıkanıklıklarında yine zaman kazanma amaçlı uygulanan bir girişimdir. Trakeotomi girişiminden kolay ama ona alternatif olamyan bir yöntemdir. Çocuklarda ve laringotrakeal travmalı hastalarda kıkırdak yapıya zarar verme riski nedeniyle kontrendikedir. Teknik olarak hastanın başı hiperekstansiyona getirilir, çenesi arkaya atılır. Sırtına, klavikula hizasına bir destek yerleştirilir ve laringotrakeal iskeletin belirginleşmesi sağlanır (Rose pozisyonu). Laringotrakeal iskeletin röper noktaları belirlenir (tiroid kartilaj çıkıntısı, krikoid kartilaj, mandibula simfizisi, sternumun juguler çentiği, trakeal halkalar). Vakit varsa lokal anestezi uygulandıktan sonra krikoid kartilajın hemen üstünde, tiroid kartilajın alt kenarının altında krikotiroid membranın üzerine gelecek şekilde cilt, ciltaltı ve mebran insizyonu yapılarak hava yoluna ulaşılır. Membran disseksiyonla genişletilir ve içine endotrakeal tüp veya kanül sokulur. Hemen oksijen inhale ettirilir, kanül veya tüpün kafı şişirilir ve tüp tespit edilir. Hastanın acil durumu stabilize olur olmaz trakeotomi işlemi için hazırlıklar tamamlanarak trakeotomi gerçekleştirilmelidir. Uzun süreli krikotiroidotomi ile kalmak doğru değildir. Krikotiroidotominin komplikasyonları girişim sırasında ve sonrasında kanama, tüpün hava yoluna yerleştirilmemesi, arka duvar hasarı ile özefagus perforasyonu, uzun süre trakeotomiye geçilmez ise subglottik stenoz, ses kısıklığı ve yine uzun süre bu şekilde kalmaya bağlı persistan stomadır. Trakeotomi: Hava yolunun tam tıkanıklığında ve diğer tüm geçici müdahalelerin sonunda yapılması gereken girişim yöntemidir. Yine elektif şartlarda entübasyon güçlüğü olan vakalarda da başvurulan bir yöntemdir. Sürekli internal künt travma sebebi olan uzun süreli (48-72 saat) entübasyonlarda trakeotomi endikasyonu vardır. Fasiyal ve laringotrakeal fraktürü olan hastalarda diğer 18

5 müdahale çeşitleri ve entübasyon kontrendike olduğunda başvurulabilecek tek yöntemdir. Trakeotominin acil şartlarda kontrendikasyonu yoktur, ancak elektif koşullarda koagülapti kontrendikasyon oluşturur. Teknik olarak hasta yine Rose pozisyonuna getirilir. Ancak epiglottit ve krup sendromunda bu pozisyonun kontrendike olduğu unutulmamalıdır. Elektif şartlar sözkonusu ise hastanın entübe edilerek trakeotominin açılması daha güvenlidir. Girişime başlamadan önce gerekli olacak tüm ekipmanlar ve trakeotomi kanülü hazırlanır ve kontrol edilir. Byounda hava yolunun röper noktaları kontrol edilir. Krikoid haldan 2-3 cm aşağıdan itibaren lokal anestezi uygulanır. Biraz bekledikten sonra cilt insizyonu yapılır. Trakeaya kadar geçilmesi gereken katmanlar şöyledir: cilt, ciltaltı, yüzeyel fasya, platisma, derin fasyanın yüzeyel katmanı, hyoid altı kasları, visceral fasya, tiroid bezi, pretrakeal fasya ve trakea. Bu katmanlar geçilirken orta hattan uzaklaşılmadığından emin olmak için sık sık trakea palpe edilmelidir. Orta hatta olunduğunun bir başka belirtisi de hyoid altı kaslarının ortasındaki beyaz hattan geçmektir. Bu hatta derinleşilirse hiç kas lifleri ekartasyonuna gerek olmaması gerekir. Tiroid beze ulaşıldığında istmus yukarı veya aşağı doğru çekilerek ekarte edilir. Ulaşılan trakeadan emin olmak için içi sıvı dolu bir enjektör trakeadan içeri sokup aspire edilirse hava enjektöre hava kabarcıkları dolar. Trakeanın 2.-4.halkaları arası seviyesinden trakeal insizyon, dilatasyon yapılır, trakea içi aspire edilir ve süratle kanül sokulur. Kanül sokulduktan sonra kanülün trakea içinde olduğundan emin olunmalı ve kanül hemen tespit edilmelidir. Erken dönem komplikasyonları kanama, subkutanöz amfizem, pnömomediastinum ve pnömotoraks, trakeoözafagial fistül, rekürren sinir yaralanması ve enfeksiyondur. Geç dönem komplikasyonları arasında kaf basıncının fazla olması ve yetersiz tespiti ile sürekli oynamasına bağlı olarak laringeal stenoz, kanül tıkanması, dekanülasyon zorluğu ve laringeal fonksiyonların kaybı sayılabilir. SOLUNUM YOLU YABANCI CİSİMLERİ Solunum yolu yabancı cisimleri %80 oranında 12 yaş altında, %60 oranında ise 3 yaş altında görülmektedir. Sıklıkta ikinci pik ise 50 yaş üstünde koruyucu hava yolu reflekslerini kaybetmiş yaşlılarda görülür. Paroksismal öksürük, wheezing ve solunum distresi en sık belirtileridir. Ani başlayan ve bir süre devam eden paroksismal öksürük bazen tek bulgudur. Çocuklarda bazen uzun süren nedeni açıklanmayan öksürük, tekrarlayan pnömoni ve asemptomatik akciğer grafileri gibi belirtiler de olabilir. Sorgulandığında çocuğun yabancı cisim ile oynaması bulunabilir. Bu gibi durumlarda yabancı cisim aspirasyonundan kuşkulanılması en önemli adımdır. Yabancı cismin olduğu tarafta solunum seslerinin azalması en sık görülen muayene bulgusudur. Lokalize wheezing'e de rastlanabilir. Ancak olguların %40 kadarında fizik bulgu yoktur. %10 olgunun akciğer grafisi de normaldir. İnspiryum ve ekspiryumda ayrı ayrı çekilen grafilerde mediastinal kayma ve atelektazik alanaların görülmesi yararlıdır. Nadiren yabancı cisim 19

6 radyoopakt ise grafilerde direkt görülebilir. Olguların çoğunda yabancı cisim nebati özelliktedir. En kötü prognozlu yabancı cisimler, zamanla şişen nebati özellikte olanlar ve çıkartmaya çalışırken kolaylıkla parçalanan yabancı cisimlerdir. En sık lokalizasyon sağ ana bronş (%45), sonra sol ana bronş (%25) ve segmental bronşiyollerdedir. Hastanın aciliyetine göre müdahale zamanı belirlenir. Ani solunum yolu tıkanıklığında acil girişim endikasyonu vardır. Eğer hasta semptomatik ancak disterss yoksa yabancı cismin çıkartılması için yapılacak bronkoskopi elektif şartlar beklenebilir. Elektif şartlar gastrik boşalmanın beklenmesi, bronkoskopi konusunda deneyimli uzmanın gelmesi ve ameliyathane koşullarının sağlanmasıdır. İnert maddelerin çıkarılmasından çok şişme ihtimali olan nebati cisimler hızla çıkartılmalıdır. Tedavi bronkoskopik girişimdir. Genel anestezi altında rijid bronkoskopi yerleştirilir, uygun forseps ile yabancı cisim çıkartılır. Eşlik eden başka yabancı cisimlerin ekartasyonu amacıyla bir ikinci kontrol bronkoskopisi yapılmalıdır. Son olarak ılımlı pozitif basınç ile atelektazik alanların açılması da sağlanabilir. Özefagus Yabancı Cisimleri Yabancı Cisimlerin % 80'I gastrointestinal sistemi sorunsuz olarak terkeder. 60 yaş ve üstü kişilerde, 3 ay-12 yaşa arası çocuklarda ve mental ve psikolojik problemi olan kişilerde semptom veren özefagus yabancı cisimlerine rastlanılabilir. Önceden herhangi bir sebeple özefagial darlık gelişmiş kişilerde de sıklıkla oluşur. Özefagusta yabancı cisimlerin en sık takıldıkları 3 bölge vardır: krikofarengeal kasın alt kenarının oluşturduğu 1.darlık (%77), arkus aortanın özefagusu çaprazladığı 2.darlık (%17), gastroözefajial bileşke yani 3.darlık (%6). Yiyecek ve kemik takılmalarında tüm hastalar semptomatik olurken; yiyecek olmayan yabancı cisimler %50 oranında semptom verir. Erişkinlerin çoğu açık semptomlarla başvururken, çocuklarda hikaye çoğunlukla belirsizdir. Ancak yemeyi reddetme, solunum sıkıntısı gibi ani semptomlar da görülebilir. Olguların 1/3'ü asemptomatiktir. Radyolojik incelemelerde 2 taraflı boyun grafisi ve akciğer grafisi istenir. Bozuk para yutulmasında PA akciğer grafisinde, para koronal pozisyonda görülüyorsa özefagusta; sagittal planda görülüyorsa trakeade olma şansı yüksektir. Hipofarinksteki yabancı cisimler indirekt veya direkt laringoskopi ile görülürken; bu işlem özefagus yabancı cisimlerinde yararsızdır. Özefageal perforasyondan kuşkulanılan olgularda suda çözülebilen opakt madde ile tetkik gerekebilir. Tedavide solunum yolu garanti altına alındıktan sonra rijid özefagoskopi ile yabancı cisim 20

7 çıkartılır. Hafif semptomlularda spontan geçiş beklenebilir. Lokal travma, yabancı cismi taklit ediyor olabilir. Mideye geçen cisimler GİS'I rahatlıkla geçer. Ağızdan çıkarılamayan yabancı cismi özefagoskopi ile mideye itmek de bir tedavi yöntemidir. Bazı kimyasal ve farmakolojik maddeler genelde başarısız olur. Özefagoskopi sonrası olgular perforasyon ve mediastinit yönünden kontrol altına alınmalıdır. Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra tekrar özefagoskopi yaparak altta yatabilecek tümör veya darlıklar ekarte edilmelidir. Farengeal Yabancı Cisimleri Farinksteki yabhancı cisimlerin en sık görüleni balık kılçığı batmasıdır. Balık kılçığı en sık dil kökü veya tonsil üzerindedir. Orofarinks ve hipofarinks bakısı yapılarak görülmeye çalışılır. Kılçığın lokal travması yabancı cismi taklit ediyor olabilir. Muayene ile görülen kılçık çıkartılmaya çalışılır. Çıkartılamıyorsa direkt laringoskopi veya endoskopi denenebilir. Hastada şikayet var, ancak kılçık muayenede görülemiyorsa, 4-5 gün beklenir. Bu süre sonunda hala semptom varsa endoskopik kontrol yapılır. LARİNGOTRAKEAL TRAVMALAR Larinks, anatomik ve fonksiyonel yönden kompleks olmasına rağmen iyi korunan bir yapıdır. Bu bölgeye gelen travmalar aspirasyon, fonasyon ve respirasyon problemlerine yol açabilir. Hızlı bir şekilde asfiksiye neden olarak ölümle sonuçlanabilir. Bu bölgenin travmaları nadir görülmesine rağmen doğru müdahale hayat kurtarıcı olabilmektedir. Laringotrakeal iskeletin yaş arttıkça kalsifikasyonu ile laringeal fraktürler bu yaş grubunda daha çok görülür. Bayanlarda boynun daha uzun olmasından dolayı supraglottik bölge daha fazla risk altındadır. Çocukların yumuşak laringotrakeal iskelet yapılarından dolayı bu bölgede daha çok yumuşak doku travması şeklinde yaralanmalar görülür. Ancak iç çapın oldukça küçük olmasından dolayı da ödem ve stenoza toleransları daha azdır. Laringotrakeal travmaların en önemli ve morbiditeyi arttırıcı komplikasyonu ise laringotrakeal stenozdur. Özellikle yoğun bakımlarda uzun süre entübasyonda tutulmuş hastalar laringotrakeal stenoz yönünden risk altındadırlar. Bu bölgeye gelen travmaların büyük kısmının motorsiklet ve otomobil kazalarında direksiyona çarpma oluşturmaktadır. Yaralanma çeşitleri: Künt eksternal travmalar: laringeal stenozun en sık sebebidir. Motorsiklet, otomobil kazaları, spor yaralanmaları bu grup içinde yer alır. Laringotrakeal iskeletin arkada bulunan vertebralar ile travmayı oluşturan etken arasında sıkışması mukozal yırtıklara, kartilaj desteğin harap olmasına yol açar. Bir diğer eksternal künt travma etkeni de boğulma veya boğma girişimleridir. Bu tür bir travma mukozal yırtık, krepitasyon, hemoptizi yapmadan ciddi kartilaj hasarına yol açar. Hyoid kemik kırıklarını sıklık sırasına göre tiroid kartilaj kırıkları takip eder. Kadınlarda daha sık 21

8 görülür. Künt internal travmalar: bu tür travmaya sebep olan faktörler entübasyon, endotrakeal ve trakeotomi tüpleri, nazogastrik tüpler ve yabancı cisimlerdir. Hastaları entübe ederken veya direkt laringoskoi ve bronkoskopi sırasında mukozal yırtıklar oluşabilir. Endotrakeal ve trakeotomi tüplerinin büyük seçilmesi, uzun süre yerinde bırakılması, kaflarının aşırı şişirilmesi, fiksasyonlarının yeterli omaması ile devamlı oynar olması laringotrakeal kanalın içinde dairesel hasara yol açar saatten daha fazla entübe halde kalınması laringotrakeal stenozun en sık sebeplerindendir. Penetran travmalar: bıçak veya diğer kesici aletler ile derin yaralanmalarda kan aspirasyonu, cilt altı amfizemi gibi ciddi komplikasyonlar gelitebilir. Kimyasal ve termal travmalar: en sık kostik madde NaOH'tir. Epiglottis, ariepiglottik plika, aritenoidler ve postkrikoid alan en sık yaralanan bölgedir. Granülasyon ve devamında stenoz ile iyileşme görülür. Nötralizasyon girişimleri yapılmamalıdır. Nazogastrik takılmaya çalışılması da frajil dokularda hasarı arttırabilir. Gastrostomi tüpü tercih edilmelidir. Termal yanıklar daha çok üst solunum yolunu ilgilendirir. Buhar yanıkları ise daha alt yolları ilgilendirebilir. Yanık hastaya yaklaşımın yanı sıra solunum yollarının kontrolü de akılda tutulmalıdır. Acil müdahale: Hava yolu garanti altına alınmalıdır. Eşlik etme ihtimali olan spinal yaralanmalar sebebi ile boynun aşırı ekstansiyon ve fleksiyonundan kaçınılmalıdır. Trakeatomi tercih edilmesi gereken girişim yöntemidir. Oral veya nazal entübasyon travmanın verdiği zararaları, hasarı arttırabilir. Körlemesine entübasyondan özellikle kaçınılmalıdır. Krikotirotomi ise krikotiroid ayrılma varsa yararlı olamaz. Kural olarak solunum yolunun en az zarar veren yöntemle garanti altına alınması gerekir. Hastanın hayatını tehdit edici diğer yaralanmaları gözden geçirilir. Spinal yaralanma varsa önlemleri alınmalıdır. Özefagus perforasyonu ihtimali araştırılmalı ve varsa düzeltilmelidir. Vasküler yaralanmalar kontrol altına alınmalıdır. Pnömotoraks yönünden tetkikler ve tedbirler alınmalıdır. Larengeal patolojilerin detayları incelenmelidir. Bu amaçla fiberoptik laringoskopi, larengeal tomografiden yararlanılır. Tanı: İlerleyici dispne, hipoksi, stridor en sık görülen semptomlardır. Ses kısıklığı ödem veya kord vokal hasarına bağlı gelişir. Hipofarengeal yırtıklar ve hyoid kemik kırıkları odinofaji ve disfaji yapar. Kulağa vuran ağrı olabilir. Muayenede krepitasyon, subkutanöz amfizem, fraktür varlığının belirtisidir. Larinksin normal konturu kaybolmuş ve boyundaki çıkıntıları ele gelmez olabilir. Lokal hassasiyet, ekimoz, boyunda şişme ve ödem görülebilir. Ancak içte ciddi travma olmasına rağmen dış belirtisi az olabilir. Laringoskopi indirekt, direkt veya endoskopik yöntemle yapılmalıdır. Endoskopik yöntem 22

9 en idealidir. Kord hareketleri, mukozal ödem, laserasyonlar, kartilajların açığa çıkması, dislokasyonlar, fraktür ve hematom aranır. Radyolojik olarak bilgisayarlı tomografi tercih edilmelidir. Laringotrakeal travmaları detayı ile gösterir. Ayrıca vertebraların kontrolü için filmler gerekebilir. Akciğer grafisi muhakkak istenmelidir. Tedavide temel prensipler: Laringotrakeal travma ihtimalinden kutkulanmak tedavinin ilk basamağını oluşturur. Hava yolunu garanti altına almak en önemli adımdır. Daha sonra travmatik patolojiler detaylandırılır. Sıklık sırasına göre tiroid kıkırdak fraktürleri, tiroepiglottik ligamanın rüptürleri, ciddi mukozal yırtıklar, laringotrakeal ayrılma, piriform sinüs ve özefagus yırtıkları görülebilir. Hava yolunun erkenden tıkanması, kartilajların açığa çıkması, kartilaj kırıkları, kord vokal immobilitesi kötü prognoz belirtileridir. İlk 24 saat içinde müdahale stenoz komplikasyonun oluşumunu engeller. Müdahalede gecikme dekanülasyon güçlüğü, ses bozuklukları, aspirasyon riskini arttırır. Minör hematom, minör laserasyon ve hava yolunu tıkamayacak kadar ödemli olgulara konservatif yaklaşılabilir ve ses istirahati,baş yüksekte yatak istirahati ve buhar inhalasyonu önerilir. Antibiyotik, steroid, tetanoz toksoidi tüm hastalara uygulanmalıdır. Travma sınıflaması: Supraglottik Tiroid kartilaj ve hyoid kemik kırıkları olur. Ses bozukluğu, stridor, odinofaji görülür. Epiglot geriye ve yukarı doğru yer değiştirir. Kordlar hareketlidir. Tiroid kartilaj çentiği kaybolur, hipofarinks mukozası yırtılabilir. Krepitus sıklıkla alınır. Glottik Vertikal olarak tiroid kartilaj kırığı olur. Kordlar ön komissürden ayrılır, anormal hareket gözlenir. Ses iyice kısılır; hava yolu obstrüksiyonu, hemoptizi görülür. Subglottik Krikoid kartilajda kırık gözlenir. Erken dönemde disfaji oluşur. Ses kısıklığı olmayabilir. Krikoid çıkıntı kaybolur, rekürren sinir yaralanabilir, subglottik ödem gelişir. Trakeal Krikoidde kırık olur ve trakeanın 1. halkasından ayrılır. Hava yolu tıkanıklığı, krepitasyon, hemoptizi olur. Rekürren sinir yaralanmasına bağlı bilateral kord paralizisi gelişebilir. 23

10 Kombine Eşlik eden diğer patolojiler arasında krikoaritenoid dislokasyon, hyoid kemik kırıkları sayılabilir. Cerrahi tedavi: Cerrahi tedavi için endikasyonlar kord vokal paralizisi, mukozal membran yırtıkları, aritenoid dislokasyonları, kartilajların açığa çıkması, ilerleyici subkutanöz amfizem sayılabilir. Mukozal laserasyonlar onarılır. Kartilaj kırık ve dislokasyonalrı tirotomi ile tamir edilir ve sonrasında stent uygulanır. Aritenodi dislokasyonu manuel olarak yapılır. Disfaji yoksa hyoid kemik kırıklarına müdahale gerekmeyebilir. Trakeal ayrılmalar acilen düzeltilmelidir. 8 haftaya kadar geri dönmeyen reküüren sinir yaralanmalarına dekompresyon ve onarın müdahaleleri yapılır. 24