IVF te Hasta Seçimi. Prof. Dr. M.Bülent TIRAŞ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Transkript

1 IVF te Hasta Seçimi Prof. Dr. M.Bülent TIRAŞ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

2 IVF /ICSI ENDĠKASYONLARI Kadın infertilitesi Tubo-peritoneal faktör Endometriozis Anovulasyon (PCOS) Erkek infertilitesi Açıklanamayan infertilite Ġmmünolojik infertilite (?) Oosit /embriyo donasyon siklusları Diğer

3 TUBAL FAKTÖR

4 Tubo-peritoneal faktör GeçirilmiĢ bilateral salpinjektomi Ġnfeksiyona sekonder tübal oklüzyonlar BaĢarısız tübal mikrocerrahi Tübal mükozal hasar

5 Tubo-peritoneal faktör (Distal tüp) Distal tübal hasar(+) ve/veya hidrosalpinks(+) ise; L/S salpinjektomi IVF Distal tübal oklüzyon(+), tübo-ovaryen adezyonlar(+) ise 1- L/S salpingostomi,adezyolizis,tübal mükoza iyi Gebelik Ģansı(+) ay bekleme,gebelik(-) Kadın yaģı> 38 Ek faktör(+) IVF

6 PR after laparoscopic fimbrioplasty and neosalpingostomy Pregnancy rate UF UNS BF BNS Months From Dlugi et al. Fertil Steril 1994

7 Tubo-peritoneal faktör (Proksimal tüp) Mikrocerrahi BaĢarısızlık Tüp ligasyonu 1. Tübal reversal 2. Tübal hasar fazla Kalacak tüp< 4cm Kadın yaģı > 38 Ek faktör (+) IVF IVF

8 Surgical management of cornual isthmic obstruction Pregnancy rate Months Cath TCA Reversal From Ransom and Garcia Fertil Steril 1997

9 Tubo-peritoneal faktör Hidrosalpinks (+) Hidrosalpinks sıvısı lokal çevreyi değiģtirerek Oosit sayı ve kalitesi Embriyo kalitesi Ġmplantasyon Erken emriyoner geliģim etkilenebilir IVF öncesi salpinjektomi baģarıyı artırabilir

10 Hydrosalpinx and IVF-Meta analysis of studies showing OR for PR/cycle Sims et al 1993 Lessey et al 1994 Murray et al 1995 Levy et al 1995 Akman et al 1996 Strandell et al 1994 Andersen et al 1994 Vandromme et al 1995 Sharara et al 1996 Fleming et al 1996 Katz et al 1996 Blazar et al 1997 COR Zeyneloglu et al

11 Laparoscopic salpingectomy for women with hydrosalpinges enhances the success of IVF: a Cochrane review OR (95 % CI) Gebelik 1.75 ( )* Devam eden gebelik 2.13 ( )* Ġmplantasyon oranı 1.34 ( ) Abortus 0.42 ( ) Ektopik gebelik 0.49 ( ) Johnson NP,et al. Human Reprod 2002;17:543

12 Hydrosalpinx and IVF outcome: prospective randomized study LS Salp No Interv RR 95%CI Bilateral and ultrasound visible hydrosalpinges Impl. Rate Clinical PR Ongoing or Del From Strandell et al. Hum Reprod 1999

13 Endometriozis (background) Endometriozisin her evresi için aylık fekundite oranları daima düģüktür Bilinen hiçbir medikal supresyon alternatifi bu olumsuz durumu düzeltemez Gebelik oranlarını artırmak için 1. Cerrahi tedavi ay observasyon Superovulasyon Superovulasyon+IUI 3- IVF

14 Cycle spesfic and cumulative fecundity in patients with endometriosis who are undergoing COH-IUI or IVF-ET Grup-I :COH-IUI (n=202, 648 siklus) Grup-II : IVF-ET (n=111, 139 siklus) Grup-III : BaĢarısız COH-IUI sonra IVF-ET (n=56, 68 siklus) Ölçümler:Kaba gebelik oranı (PR) Siklus fekunditesi (f) Kümülatif fekundite (cf) Dmowski WP et al. Fertil Steril 2002;78:750

15 Dmowski et al -2 PR(%) cf(%) COH-IUI (6 siklus) IVF-ET (3 siklus) COH-IUI IVF-ET 44

16 Dmowski et al -3 Siklus No COH-IUI (f) Siklus No IVF-ET (f)

17 Dmowski et al Kümülatif gebelik oranları

18 Dmowski et al Endometriozis evrelerine göre kümülatif gebelik oranları

19 Dmowski et al Kadın yaģına göre kümülatif gebelik oranları

20 Dmowski et al (Sonuçlar) Endometrioziste gebelik oranları,siklus fekunditesi ve kümülatif fekundite,ivf- ET de COH-IUI a göre çok yüksek Endometriozis evresi ilerledikçe ve kadın yaģı arttıkça bu fark daha belirginleģiyor Özellikle ileri evre ve 38 yaģ üzerinde IVF tercih edilmeli COH-IUI uygulaması 3-4 siklusu geçmemeli

21 Effect of endometriosis on IVF 22 çalıģmanın meta-analizi Amaç:çeĢitli evrelerdeki endometriozisin IVF baģarısı üzerindeki etkisini değerlendirmek Metod:Endometriozisli hastalar vs tübal faktörlü hastalar OR (95% CI): 0.56 ( ) Ciddi endometriosis vs Hafif endometriosis OR (95% CI): 0.60 ( ) Barnhart et al. Fertil Steril 2002;78:1350

22 Barnhart et al Endometriozis vs tübal faktör

23 PCOS

24 A step-by-step approach to ovulation induction in PCOS Step Approach 1 Weight loss if BMI ie elevated 2 Clomiphene citrate ± glucocorticoids 3 Insulin sensitizer as a single agent 4 Insulin sensitizer & clomiphene citrate 5 Gonadotropin treatment 6 Insulin sensitizer & gonadotropin treat. 7 Ovarian surgery 8 IVF Kim LH, Taylor AE, Barbieri RL. Fertil Steril 73: , 2000

25 AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE

26 Açıklanamayan infertilite Spontan aylık fekundite hızları çok düģük olgular (% ) YaĢ> 30,infertilite süresi > 3 yıl ve primer infertil olgularda tedavisiz gebelik Ģansı çok düģük Tedavi alternatifleri Superovulasyon IUI Superovulasyon+IUI IVF

27 STANDARD DIAGNOSTIC TESTS FOR INFERTILITY Semen analysis Ovulation tests Tubo-peritoneal factor HSG L/S? Post-coital tests?? Sperm penetration assays??

28 Findings at diagnostic laparoscopy in women with otherwise unexplained infertility Finding Treatment related Alters to improvement of management fertility Endometriosis Unknown No Adhesions Yes Yes Tubal occlusion Yes Yes

29 Diagnostic laparoscopy for infertility Laparoscopy elucidates further on the findings at history and pelvic examination. Routine application of diagnostic laparoscopy in all infertile patients is not practical at the present time. ESHRE Capri Workshop Group Human Reproduction 2000

30 Efficacy of treatment for unexplined infertility (45 çalıģmanın retrospektif analizi) Yöntem Gebelik % IUI 3.8 OI-CC 5.6 OI-hMG/FSH 7.7 CC + IUI 8.3 hmg/fsh+iui 17.1 IVF 20.7 Guzick DS. Fertil Steril 1998;70:207

31 Treatment options in unexplained infertility Treatment n Pregnancy(%) IUI CC 100 mg CC/IUI FSH/IUI IVF N/A 20.7 ASRM educational bulletin, 2000

32

33

34

35

36 Erkek infertilitesi

37 Spermogram (WHO laboratory manual) Volume >2.0 ml Konsantrasyon >20 milyon/ml Total sperm >40 milyon Motilite >%50 Morfololi > %30 normal form Lökosit < 1 milyon/ml Immunobead test < %20

38 Sperm concentration in the semen of one man collected biweekly over 120 weeks During this period the man received no medication or experienced febrile illness From Paulsen Unpublished data

39 Controlled clinical trials on varicocele treatment Madgar et al 1995 Hargreave 1997 Nilson 1979 Breznik 1993 Yamamato 1996 Nieschlag 1998 COR n=385 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999

40 Controlled clinical trials on treatment of immunological infertility Haas 1987 Bals-Pratsch 1992 Lahteenmaki 1995 Omu 1996 COR n=190 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999

41 Controlled clinical trials on treatment of male infertility with FSH or rfsh Comodo et al 1996 Matorras et al 1997 Kamischke et al 1998 COR n=190 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999

42 Controlled clinical trials on androgen treatment Mauss 1974 Aafjes 1983 SIG 1984 WHO 1989 Pusch 1989 Comhaire 1990 Gerris 1991 Gregoriou 1993 Comhaire 1995 COR n=1025 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999

43 Controlled clinical trials on antiestrogen treatment Ronnberg 1980 SIG 1982 Torek 1985 Ainmeik 1982 Sokol 1988 WHO 1992 COR n=459 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999

44 Controlled clinical trials on kallikrein, padutin treatment Bedford 1981 Izzo 1994 Schill 1994 Keck 1994 COR n=197 From Kamischke and Nieschlag Hum Reprod Supl 1999

45 İdiopatik OATs Spontan Gebelik Şansı IVF/ICSI IUI

46 Idiopatik OATs-Spontan Gebelik Şansı Genç kadın Kısa infertilite süresi Ek infertilite faktörü yok Nativ SA inde PHSS > 10 mil/ml

47 Effectiveness of ovulation induction and IUI for persistent infertility: A meta-analysis a No of pregnancies / cycle Ovulation stimulation IUI cycles No IUI No stimulation 80/1306 (6) 27/1354 (2) Clomiphene 42/644 (7) 5/54 (9) FSH 171/1156 (15) 47/700 (7) Total 293/3106 (9.8) 79/2108 (3.7) a= Crude aggregate data from 22 relevant trials Hughes EG. Hum Reprod 12: , 1997

48 Adjusted OR for the likelihood of conception per cycle generated using stepwise logistic regression a Independent variable Adjusted OR (± 95% CI) FSH 2.35 ( ) IUI 2.82 ( ) Male factor 0.48 ( ) Endometriosis 0.45 ( ) a= Meta-analysis of 5214 cycles from 22 trials Hughes EG. Hum Reprod 12: , 1997

49 Male factor infertility - Counselling In a couple of 4 years of primary male factor infertility, fecundability rates of Basal 1% a FSH or IUI 2-3% b FSH and IUI 5% b a= Collins et al. Fertil Steril 64: 22-8, 1995 b= Hughes EG. Hum Reprod 12: , 1997

50 Erkek infertilitesine yaklaşım Patofizyolojiye yönelik tedavi gerektiren hasta sayısı çok azdır İdiopatik OATs, varikosel, immünolojik infertilite ve subklinik enfeksiyonların kanıtlanmış tedavisi yoktur Tanısal androlojinin yeri tartışmalıdır Etkinliği kanıtlanmış tek tedavi seçeneği ICSI dir

51 AZOOSPERMĠ <1 x10 6 \ML 1-10x10 6 \ML 10-20x10 6 \ML GENETĠK DEĞERLENDĠRME ASTENOZOOSPERMĠ MORFOLOJĠ CĠDDĠ ORTA HAFĠF SPERM HAZIRLAMA < 0.3x x10 6 >2x10 6 TESE-MESA ĠCSĠ ĠVF IUI

52 Erkek infertilitesi Genetik Değerlendirme CBAVD- MESA vakaları (kistik fibrozis) Ciddi oligospermi veya kriptozoospermi Seks kromozom anöploidi Y mikrodelesyonları Dengeli translokasyonlar(bebekte Down riski) TESE vakaları Seks kromozom anöploidi Y-mikrodelesyonlar (AZF)

53 Erkek Ġnfertilitesi ICSI Endikasyonları A-Ejakülat spermi ġiddetli OAT Anti-sperm antikor mevcudiyeti Globozoospermi Konvansiyonel IVF de fertilizasyon yetersizliği Ejakülasyon bozuklukları(elektro,retrograd)

54 Erkek Ġnfertilitesi ICSI Endikasyonları -2 B-Epididimal sperm Young sendromu CBAVD BaĢarısız vazoepididimostomi BaĢarısız vazovazostomi Bilateral ejakülatör duct obstrüksiyonu

55 Erkek Ġnfertilitesi ICSI Endikasyonları -3 C-Testiküler sperm Epididimal sperm için endikasyonların tümü Epididimal sperm elde etmede baģarısızlık Non-obstrütif azoospermi Total immotil sperm (vitalite testlerinden sonra)

56 IVF (Donör siklusları Hariç) Sınırlamalar Ġleri Kadın YaĢı DüĢük Ovaryen Rezerv DIII FSH (>12 miu/ml) DIII E2 (>80 pg/ml) DIII Ġnhibin-B (<45 pg/ml) Dinamik testler CCT GnRH-a challange Endometrial faktör

57 YAŞ VE OVER REZERVİ

58 The relationship between advanced maternal age and aneuploidy for chromosomes X, Y, 13, 15,16,18, 21,22

59 FISH and clinical results according to female age >43 Abnormal embryos Txf cycles PR IR From Gianaroli et al. RBM Online 2001

60 Siklüs Başına Canlı Doğum (%) Donor oosit yada embrio kullanılmayan, kadın yaşı ve canlı doğum sayısı dikkate alınarak ART sikluslarındaki canlı doğum oranları, % 31,8 20 % 37 % 25,6 % 29,7 % 17,4 20,9 % 9,4 % 11,7 % 3,7 % 3,8 0 < >42 Yaş Daha Önce Doğum Yapmamış Daha Önce 1 veya Daha Fazla Doğum Yapmış

61 % 40 yaģ üstünde donor oosit yada embryo kullanılmayan ART lerde kadın yaģına göre canlı doğum oranları, Gebelik Oranı Canlı Doğum Oranı Yaş

62 Reproductive loss in women with diminished ovarian reserve < >40 Pregnancy loss Live Birth From Levi et al. Fertil Steril 2001

63 Reproductive loss in women with normal and diminished ovarian reserve < >40 PL Low Reserve PL Normal Reserve From Levi et al. Fertil Steril 2001

64

65

66

67

68

69

70

71