Bölüm 31 KORUYUCU CERRAHİ YAKLAŞIM C. B-Lynch İ. İ. Müderris, G. Öner

Transkript

1 Bölüm 31 KORUYUCU CERRAHİ YAKLAŞIM C. B-Lynch İ. İ. Müderris, G. Öner GİRİŞ Doğum sonu kanamanın cerrahi yönetiminde anahtar nokta altta yatan nedenden haberdar olmaktır 1 3. Sorunla mücadele sırasında doğum hekimi, anesteziyoloji uzmanı ve hematoloji uzmanından oluşan takım hazır olmalıdır 3,4. Geçmişte doğum sonu kanamada cerrahi yönetim uterus içini gazlı bezle doldurması (tromboksanlı veya tromboksansız 5 ), uterusun trombojenik olarak bohçalanması 6, uterus arteri bağlanması 7, internal iliyak arter bağlanması 8, adım adım diğer damarların bağlanması 9 ve son olarak subtotal ya da total histerektomi 10 yapılmasını içermekteydi. Bu bahsedilenler kitabın diğer bölümlerinde detaylı olarak incelenecektir. Daha korumacı bir işlem, bugün bilindiği ismi ile destek sütürü, ilk olarak B-Lynch ve arkadaşları tarafından 1997 de tanımlandı 3. Hayman ile arkadaşları 11 ve Cho ile arkadaşları 12 tarafından üzerinde değişiklikler yapıldı. Bu sayede hayatı tehdit eden doğum sonu kanama ve radikal cerrahide daha etkin bir sonuç sağlandı 3,11,12. Subtotal ve total abdominal histerektomi halen bu alandaki en kullanışlı tetkikler olmalarına rağmen son tercih olarak düşünülmelidirler. Doğum sonu kanamanın yaygın sebepleri Tablo 1 de verilmiştir. Ancak başka sebeplerin de doğum sonu kanamaya yol açabileceği akılda tutulmalıdır. Tamamında olmasa da çoğunlukla doğum sonu kanama ile ilgili modern doğum hekimliği kitaplarında ve daha ileri kaynaklarda bu sebepler tanımlanmıştır. Bunlardan üç önemli sebep dikkate değerdir. Birincisi gebelikte eritrosit ve plazma miktarında artışı ile kalp atımının artmasıdır. Bu artış akut kan Tablo 1: Doğum sonu kanamanın en sık sebepleri Altta yatan nedenler Uterusun aşırı gerilmesi, atoni ve yaygın damar içi pıhtılaşma Plasenta bozuklukları, uterus ve genital kanal travmaları Trombositopenik purpura Polihidramnios Akut uterus inversiyonu Hipertansif hastalıklar Çoğul gebelik Alt segment sezaryeni Myom Makrozomi Operatif vajinal doğum Antikoagülan tedavi Uzamış eylem Hızlı doğum Pıhtılaşma faktörü eksikliği Koryoamniyonit Geçirilmiş uterus cerrahisi Kanama bozukluğu yaratan sistemik hastalık varlığı Tokolitik ilaçlar Orta seviyede forseps uygulaması Tüketim koagülopatisi Halojenli anestetik maddeler Makat doğumu Müllerian bozukluk Çok doğum yapmış olmak İç podalik versiyon Anemi Ablasyo plasenta Doğum distosisi Courvelliar uterusu Anormal fetus prezantasyonu Plasenta previa Plasenta akreata, perkreata, inkreata Vakum ile doğum Plasentanın subinvolüsyonu Gebelik ürünlerinin tam çıkmaması Uterus rüptürü 268

2 kaybında ve ağır kan kaybında dolaşım dengesi cevabının oluşmasında koruyucu cevap yaratır 14. İkincisi doğum sonu kanamada etkin kontrol sağlamak için uygulanan bası teknikleridir. Bunlar uterus kas dokusunda ve arterlerinde karşılıklı gelecek şekilde düzenlemektir. Son olarak da uterusa iki elle basıyla kan kaybının azaltılması amaçlanır (Şekil 1). TEDAVİ SEÇENEKLERİNDE YENİ GELİŞMELER Uygulanacak cerrahi birçok faktöre bağlıdır. Özellikle de cerrahın deneyimine bağlıdır. Diğer faktörler arasında parite, gelecekteki çocuk isteği, kanamanın miktarı, hastanın genel durumu, o sağlık kuruluşunda var olan imkanlar bulunmaktadır. Doğum sonu kanamada yüksek risk grubunda olan kadınlar izole ünitelere ya da hızlı müdahale yapılabilecek donanımlı ünitelere gönderilmemelidir. Özel konsültan bakımı, kan ürünleri ve ıoğun bakım ile acil operasyon koşulları hazırda bulundurulmalıdır. B-Lynch sütür kompresyon tekniği Bu teknik ilk olarak Bay Christopher B-Lynch tarafından yapıldı ve tanımlandı. B-Lynch bir doğum hekimi ve jinekolojik cerrahtır. Ayrıca RCOG ve Kraliyet Edinburg Cerrahi Akademisi üyesidir. Kasım 1989 da görev yaptığı Ulusal Sağlık Servisi (National Health Service [NHS]) ne bağlı Milton Keynes Hastanesi nde doğum sonu kanamalı bir hasta ile uğraşıyordu. Bu hasta önerilen acil histerektomiyi reddetmişti 3 : Tablo 2 de hayatı tehdit eden ciddi doğum sonu kanamalı diğer beş hastanın durumuna ait bilgiler özetlenmiştir. Prensip Sütür, damar sistemindeki devamlı dikey basıyı kullanmayı amaçlamaktadır. Plasenta previa sebebiyle doğum sonu kanaması olan vakada, transvers alt segment kompresyon sütürü kullanıldı. Teknik 2 4 Bakınız şekil 2a, 2b, 2c. Cerrahın pozisyonu Cerrah sağ elini kullanıyor olarak düşünerek hastanın sağ tarafında bulunmalıdır. Uterusu çıkarmak için laparotomi gerekmektedir. Alt segment transvers insizyon ya da alt segment sezaryen sütürünün Şekil 1: Mekanik olarak kanama kontrolünün ilk aşaması olarak uterusun iki elle sıkıştırılması gösterilmektedir. Bu yolla bile uterusun damarların sıkıştırılarak kanamayı durduracak şekilde ağsı olarak dizilmiş ve birbiriyle bağlanmış kas yapısı gibi anatomik ve fizyolojik özellikleri kullanılarak, belirgin olarak kanama kontrolü elde edilebilir. Hastanın bacakları muayene olacak gibi ya da kurbağa gibi hazırlanır. Bu sırada hastaya sıvı ve/ veya uygun kan ürünleri verilir. Hastaların bir kısmında bu yolla kalıcı ve tatmin edici kanama kontrolü elde etmek mümkün olmamaktadır. açılması uterus içini kontrol etmek ve artık dokuları çıkarmak için yapılmaktadır. Prosedürü uygulamadan önce B-Lynch sütürünün muhtemel yararının denenmesi Hasta Lloyd Davies ya da yarı litotomi pozisyonunda hazırlanır. Bir asistan hastanın bacakları arasında yer alır ve kanamanın miktarını belirlemek için vajinayı temizler. Uterus dışa alındıktan sonra iki elle bası yapılır. Bunu yapmak için serviksin alt kısmını örten mesane peritonu aşağı doğru itilir. Bası sırasında bir el uterusu parmak uçlarıyla arkadan, diğer el de mesane katlantısının olduğu yerden önden sıkıştırır. Bu şekilde kanama durursa B-Lynch sütürünü 269

3 Şekil 2 a-c: B-Lynch sütürü uygulamasının özeti kullanmanın işe yarayıp, kanamayı durdurma yönünde yüksek başarı şansı olduğu kabul edilir. Hatta pıhtılaşma bozukluğu varlığında bile iki elle bası kanamayı kontrol altına almaya yeterlidir. Bu test başarılı ise B-Lynch sütürünün de başarılı olması beklenir. Bununla birlikte B-Lynch sütürü cerrahi tedaviye mutlaka eşlik etmesi gereken, pıhtılaşma bozukluğunun tıbbi tedavisinin yerine konamaz. Sütürün uygulaması B-Lynch sütürü öncesinde tanımlanan test kıstasları uygulandıktan sonra uterus dışarı alınır ve işlem sona erene kadar bası altında tutulur. Cerrah sütürü atarken kıdemli asistan da iki eliyle uterusu baskı altında tutmaya devam eder. 1. İlk sütür alt transvers sezaryen/histerotomi skarının yakınınadır: Mesaneyi aşağıya ittikten sonra ilk sütür hastanın sol tarafından sezaryen/histerotomi insizyonunun 3 cm alt kısmına atılır. Sütür uterus boşluğundan geçirilip, üst insizyonun 3 cm üzerinden çıkarılır. Bu da yaklaşık olarak uterusun yan sınırından 4 cm lik bir yere karşılık gelir (Şekil 2a(i)). 2. Fundus: Sütür uterusun tepesinden arkaya doğru devam ettirilir. Fundus seviyesindeyken dik ya da dike yakın bir konumda ve tuba çıkış noktasının 4 cm uzaklığından geçirilir. Sütür latum bağına kaymamalıdır. Uterusun bası altına alınmasını sağlamak için sütür kaydırılarak sıkıştırılır. 3. Arka duvar: Uterus arka duvarında sütürün geçeceği yeri belirlemek kolaydır. Uterus insizyonuyla aynı yatay plan ve sakrouterin bağın uterusa tutunduğu yerden bu sütür 270

4 Tablo 2: yıllarında Birleşik Krallık, Milton Keynes Devlet Hastanesi nde şiddetli doğum sonu kanamasına bağlı olarak hayatı tehdit altında olan beş hastanın klinik özellikleri aşağıda gösterilmiştir. Hastalara embolizasyon ve B-Lynch sütürü uygulanmıştır 2. Yaş (yıl) Parite GH Başvurudaki tanı Doğum şekli Bebeğin cinsiyeti, tartısı APGAR 5. ve 10. dakikada /40 Ablasyo plasenta, doğum sonu kanama, yaygın damar içi pıhtılaşma Verteks E, , /40 Uzamış eylem, inatçı oksiput posterior?, baş-pelvis uygunsuzluğu Acil CS E, , (ikiz) 37/40 Eylem sırasında eklampsi, doğum sonu kanama, yaygın damar içi pıhtılaşma Acil CS K, 2735 K, , 8 5, (IVF) 38/40 Plasenta previa totalis Elektif CS K, , /40 Atoni Verteks K, , 10 GH: Gebelik haftası, IVF: in vitro fertilizasyon, TDP: Taze dondurulmuş plazma, CS: Sezaryen Doğum sonu kanama türü Birincil Birincil Birincil İkincil, 9 gün sonra yeniden başvuru Birincil Verilen kan miktarı ve tedavi Embolizasyon, 20 U taze kan, 8 U TDP Embolizasyon, 13 U kan, 5 U banka kanı, B- Lynch sütürü Embolizasyon, 19 U kan, 5 U TDP, B-Lynch sütürü Embolizasyon, 15 U kan, 5 U TDP, B-Lynch sütürü Embolizasyon, 15 U kan, 7 U banka kanı, B- Lynch sütürü Yoğun bakım tedavisi 48 saat, tamamı antibiyotikle 48 saat, tamamı antibiyotikle 72 saat, tamamı antibiyotikle 72 saat, tamamı antibiyotikle 48 saat, tamamı antibiyotikle Sonuç İyi, 3 yıl sonra normal yolla 3890/kız bebek doğurdu. İyi, 2 yıl sonra normal tomografik pelvimetri, 39 haftada elektif sezaryen ile 3820/kız bebek doğurdu. İyi, komplikasyon yok. İyi, komplikasyon yok İyi, komplikasyon yok 271

5 geçirilir (Şekil 2b). 4. Asistanın rolü: Operasyonun devamında sütür uterus boşluğundan geçerken asistan uterusa bası uygulamaya devam eder. Böylece sütür uterusu sararken gerginliğin korunması da garanti altına alınmış olur. Asistan kompresyonuyla sütürü sürekli çekilerek ameliyatın sonuna kadar bası ve gerginliğin kesintiye uğramaması sağlanır. Ayrıca sütürün kayarak uterusta travmaya sebep olmasını da engellemiş olur. Sütür son durumda arka duvarda yatay pozisyondadır. 5. Fundus: İğne uterus boşluğuna arka duvar tarafından girer ve sütür fundustan uterus ön yüzüne doğru döner. İğne aynı daha önce sol tarafta yapıldığı gibi tekrar uterusa batırılır. Yan duvara 4 cm uzaklıktan üst insizyonun 3 cm üzerinden batırılan iğne uterus boşluğu içinde alt insizyonun 3 cm altına yönlendirilerek çıkarılır (Şekil 2a (ii)). 6. Asistanın sonraki rolü: Uterusun farklı noktalarından geçen sütürün uterus üzerinden kaymadan, eş miktarda basınç yaratması elde edilene kadar asistan bası uygulamaya devam eder. Alt segmentteki uterus insizyonu kapatıldıktan sonra sütürün iki ucu da gergince tutulur ve etkin gerginlik elde edilince kadar sıkılıp çift düğüm atılır. 7. Histerektomi insizyonu ile ilişki: Alt segment insizyonu kapatılırken sütürün iki ucu gergin olmalıdır ya da düğüm atıldıktan sonra insizyon kapatılmalıdır (Şekil 2c). Son seçenek olarak uterus insizyonunun köşelerine tespit sütürü atılabilir. Böylece alt segment kapatılmış olsa da insizyonun köşelerinin açıkta kalmayacağı garanti altına alınır. Her durumda işlem eşit kolaylıkla gerçekleştirilir. B-Lynch sütürü gerektiren hastaların çoğunun hipotansif ve düşük nabız basıncına sahip oldukları akılda tutulacak olursa, uterus köşelerinde açıkta kalmış bir bölüm ve buralardan kanama olmadığını ortaya koymak bu hastalar için çok önemlidir. 8. Uygulama sonrası ve histerotominin kapatılması: Normal ya da sezaryen doğum sonrası ilk bir hafta içinde uterus birincil involüsyonuna uğradığından, muhtemelen sütürün gerilim etkisi en fazla saat sürer. Fakat bu sırada kanama kontrolü de sağlanmış olmaktadır. Sütürü uygulandıktan Şekil 3: Doğru bir B-Lynch sütürü uygulamasından hemen sonra elde edilmiş in vivo görüntü. Dokuda kanlanma, iskemi ya da fundustaki sütürlerde omuzlanma görülmemektedir. sonra uterusu kapatmak için beklemeye gerek yoktur. Hastanın bacakları arasında bekleyen asistan vajinayı bir kez daha temizleyerek kanamanın durduğunu kontrol eder. Normal doğum sonrası uygulama: Atoniye bağlı doğum sonu kanama nedeniyle laparotomiye gerek duyulursa, B-Lynch sütürü atabilmek için histerotomi yapılmalıdır. Histerotomi insizyonunun bir diğer avantajı da uterus boşluğunun plasenta artıkları, anormal plasenta yerleşimi, desidua yırtıkları açısından değerlendirilmesine ve ayrıca boşlukta biriken kanın temizlenmesine imkan vermesidir. B-Lynch sütürü ya da histerotomi veya sezaryen yara yeri yeniden açılmadan uygulanan diğer sütür tekniklerinde ikincil doğum sonu kanama oluşabilir. Bu nedenle uterus boşluğunun tamamen temiz olduğunun görülmesi gerekir. Histerotomi sütürünün doğru yere ve en fazla 272

6 a) b) Şekil 4 a-c: Şiddetli doğum sonu kanama nedeniyle B-Lynch sütürüyle tedavi edilen hastanın 6 ay sonraki normal MRG si. Hasta 22 ay sonra normal yolla da bir bebek doğurmuştur. (a) Sajital görüntüde normal iyileşmiş sezaryen yeri ve normal görünümlü endometrium izlenmektedir; (b) koronal görüntüde uterus boşluğunda yapışıklık izlenmemektedir19; (c) sezaryen yerinden geçen kesitte normal iyileşme bulguları izlenmektedir. 273

7 c) Tablo 3: B-Lynch sütürünün cerrahi tekniği: klinik noktalar 1. Kullanıcı dostu sütür malzemesi olan 90 cm lik, 1 numara monokrile tutturulmuş olan eğimli ethigard künt iğne (W3709) (Ethicon, Sommerville, NJ). Diğer hızlı emilen sütür malzemeleri de kullanıcının tercihine bırakılmıştır. Ancak uygun iğne ve yeterli uzunlukta iplik esastır Temel cerrahi yeterlilik gereklidir. 3. Uterus boşluğu kontrol edilir, değerlendirilir ve temizlenir. 4. Sütürle uterusta travma olmaksızın yeterli gerginlik elde edilir. 5. Kan, doku artığı ve infekte ürünlerin boşalmasına izin vermelidir. 6. Anormal plasenta yerleşiminde kanamayı etkin şekilde kontrol altına almak için uterus alt bölümüne transvers bası sütürleri de atılır. 7. Basit, etkin ve ucuzdur. 8. Doğurganlık korunur ve bu kanıtlanmıştır Ölümcül komplikasyonlardan korunulur Tüm Dünya da başarıyla uygulanır ve başarısı bildirilmektedir (>1.300) (B-Lynch in kişisel veri tabanı. christopherbl@aol.com). 11. Plasenta akreata gibi doğum sonu kanamanın kaçınılmaz olduğu ya da kan transfüzyonunun Yahova Şahitliği ne bağlı olarak mümkün olmadığı plasenta previa gibi doğum sonu kanamanın kaçınılmaz olduğu hastalarda sezaryen sırasında proflaktik olarak uygulanabilir. kuvvetle uygulanmasını da sağlar. Ayrıca işlemin körlemesine yapılmasını önlediğinden serviks ve/ veya uterus boşluğunun kapatılmasının önüne geçer ve pıhtı retansiyonu, enfekte doku, piyometra, sepsis ve ciddi hastalık riskini azaltır 3,11,12,15. Anormal plasenta yerleşimleri için uygulama: B-Lynch sütürü plasenta akreata, perkreata ve 274

8 Tablo 4: Hayman uterus bası sütürünün cerrahi tekniği: klinik noktalar Alt uterus segmenti ya da uterus boşluğu açılmaz. Uterus boşluğu doğrudan değerlendirilemez. Muhtemelen daha hızlı uygulanır. Doğurganlığın korunması konusunda bilgi bulunmamaktadır. Ciddi sağlık sorunu yaratma konusunda bilgi sınırlıdır. Uterusun sıkıştırılması ve venöz dönüşün kapanması sırasında sütür altında kalan kısımda eşit olmayan iskemi meydana gelir. Tablo 5: Cho çoklu kare sütürleri: klinik noktalar Birden fazla tam kat sütür atmayı gerektirir. Eğer çok kare sütürü gerekirse olasılıkla fazla zaman harcatacak bir yoldur. Uterusun drenajı kısıtlandığından piyometra riski içerir 15 Doğurganlığın korunması konusunda bilgi bulunmamaktadır. Ciddi sağlık sorunu yaratma konusunda bilgi sınırlıdır. Uterusun ritmik kasılmasını kolaylaştırmaz ve involüsyonu kısıtlanır. Uterus içinde çoklu yapışıklığa neden olur (Bkz. Bölüm 24). inkreata için de faydalı olabilir. Plasenta previalı bir hastada kanamayı kontrol etmek için sekiz sütürü ya da alt segmentin ön veya arkasına enlemesine bası sütürleri ya da her ikisi birden uygulanabilir. Eğer bununla tam bir başarı sağlanamamışsa uzunlamasına destek sütürü, kanama kontrolünü için uygulanabilir 3. AMELİYAT SONRASI TAKİP Orijinal seriden üç hasta sterilizasyon, pelvik inflamatuar hastalık ve apandisit için laparoskopi geçirdiler. Bir hastanın B-Lynch sütüründen 10 gün sonra gelişen bağırsak tıkanıklığı bulguları nedeniyle yapılan ileostomi öyküsü vardı. Bir başka hastada ise MRG ve histerosalpingografi sonuçları ile periton ve uterusta bir sekel olmadığı görüldü 16 (Şekil 4a-c). Birinci basım seride beş hastada (Bkz. Tablo 1) hiçbir komplikasyon görülmedi. Üstelik hepsinde ileride gebelik ve doğum hikayesi vardı. Tablo 3 5 B-Lynch cerrahi tekniğini, Hayman uterus bası sütürünü (bkz. Şekil 5) ve Cho çoklu kare sütürünü (Bkz. Şekil 6) klinik özellikleriyle birlikte sunmaktadır. DÜNYA ÇAPINDAKİ UYGULAMALAR B-Lynch sütürü uygulamasında dünya çapında başarılı, 19 başarısız vaka bulunmaktadır. Hint yarımadası 250 nin üzerinde başarılı vaka ile en fazla sayıya sahiptir. Bunu sırasıyla Afrika, Güney Amerika, Kuzey Amerika, Avrupa ve diğer ülkeler takip etmektedir. 17 başarısız vakanın da sebebi müdahale de gecikme, kötü teknik, pıhtılaşma bozukluğu ve uygunsuz malzemedir. Çeşitli sütür malzemeleriyle teknik tarif edilmiştir. Ancak kullanıcı ve doku için kolaylık sağladığından, tutulması kolay olduğundan ve gerilimi eşit olarak dağıttığından monokril önerilmektedir (WC3709) 20. Holtsema ve arkadaşları bir yayınlarında B-Lynch sütürünün doğum sonu kanamalarda her jinekolog için iyi bir seçenek olduğunu belirtmişlerdir 21. Woltmuth ve arkadaşları yaptıkları geniş bir seride % 91 başarı oranı elde etmişlerdir (dünya çapında kümülatif başarı oranı % 98) 22. SONUÇ Bası sütür tekniği olarak tanımlanan B-Lynch sütürü, Birleşik Krallık 3 Yıllık Anne Ölümleri Soruşturması 23, RCOG ve Cochrane veritabanı sunumlarında da tavsiye edilmiştir. Bu tarihe kadar B-Lynch tekniğinin kötü bir sonucu alınmamıştır 3,17,20,22,24. Ayrıca Yıllık Anne Ölümleri Soruşturması bugüne kadar B-Lynch sütürü ya da girişimsel radyolojik işlem uygulanan hiçbir kadının ölmediğini 23 belirtmektedir. Eğer bir hastada bilinen ya da tahmin edilen doğum sonu kanama riski varsa mesai saatlerinde doğumu gerçekleşecek şekilde plan yapılmalıdır. Bu sırada girişimsel radyoloji ve doğum ekipleri işbirliği içinde hazırda beklemelidir. Ameliyathane ekibi gerektiğinde hızla koruyucu cerrahi girişimde bulunabilecek şekilde hazır olmalıdır. Özellikle risk altında olanlar şişman, kardiyomyopatisi olan, anormal plasenta yerleşimli, polihidramnioslu ve kan transfüzyonuna karşı dini inançları olanlardır. 275

9 Şekil 5: Uterusu açmaksızın atılan Hayman uterus bası sütürü11 Şekil 6: Uterus ön-arka duvarlarını bası altına alan Cho nun çoklu kare sütürleri12 Şekil 7: İnen uterus arteri ve vajina arterinin bağlanmasını da gösteren damarların adım adım bağlanması ADIM ADIM DEVASKÜLARİZASYONDA DÜĞÜMLERİN YERİ Gerekli aletler basit değildir ve her ünitede bulunmayabilir. İlk olarak pelvis içinde uygulanan jinekolojik girişimlere, bu bölgedeki damar ve sinir yapıları dahil tüm anatomiye hakim doğum hekimine ihtiyaç vardır. İkinci olarak doğum anestezisi konusunda bilgili bir anesteziyoloji uzmanına ve en az bunlar kadar önemli olarak damar cerrahı ve/ veya jinekolojik onkoloji cerrahına ihtiyaç vardır. Son olarak da ameliyat sonrası gerekli olabilecek yoğun bakım ünitesine sahip olunmalıdır. Tüm bu girişimler uterus ve pelvis organlarının ileri derecede gelişmiş olan kanlanmasını kontrol 276

10 Şekil 8: Pelvis organların karmaşık damarlanması. Adım adım damarların bağlanması sırasında hasta Lloyd Davis ya da değiştirilmiş litotomi pozisyonunda olmalıdır. Bu sırada asistan da vajinayı temizleyerek kanamanın kontrol altına alınması değerlendirir. altına almak için gereklidir (Bkz. Şekil 7). Cerrahi işlem uterus arteri ve onun uterusa doğru uzanan dallarının bağlanmasıyla başlar. Uterus arterinin üreteri çaprazladığı ya da uterus duvarına yaklaşıp burada dallarını verdiği seviyede düğüm atılır 25. Bu düğüm tek ya da iki taraflı olarak atılır. Tercih edilen nokta sezaryen sırasında ya da doğum sonu kanamada koruyucu girişimler başarısız olduğunda belirlenen uterus açısından 2 cm uzaktaki noktadır (Şekil 8). Kesinlikle hatırlanması gereken bir nokta da internal iliyak arterin serviks ve vajinaya bağımsız dallar (vajina dalı) verdiğidir (Bkz. Bölüm 32). Kanlanmanın kesilmesi sadece serviksin iki taraflı bağlanmasıyla da elde edilebilir. Over arterinin uterusa getirdiği kan desteği de tek ya da iki taraflı atılacak düğümlerle kesilebilir. Hipogastrik arterin tek ya da iki taraflı bağlanması şiddetli doğum sonu kanamanın kontrolünde kullanılabilecek ileri bir aşamadır. Cerrahın özen göstererek yapacağı girişimin hedefi hipogastrik arterin arka dalının dolaşımını bozmaksızın ön dalını bağlamak ve uterusun dolaşımını daha da azaltmak olmalıdır. Ancak hipogastrik arter doğrudan, diğer pelvis içi yapıların dolaşımına müdahale edilmeksizin, tek ya da iki taraflı olarak bağlanabilir 8,26. Bu girişim zaman, hayat ve organ kurtarmaya yarayabilir. Kaynaklar 1. Drife J. Management of primary post partum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Cowen 277

11 MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive post partum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: B-Lynch C, Cowen M.J. A new nonradical surgical treatment of massive post partum hemorrhage. Contemp Rev Obstet Gynaecol 1997; March: Chez RA, B-Lynch C. The B-Lynch suture for control of massive post partum hemorrhage. Contemp Obstet Gynaecol 1998;43: Day LA, Mussey RD, DeVoe RW. The intrauterine pack in the management of post partum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1948;55: Bobrowski RA, Jones JB. A thrombogenic uterine pack for post partum hemorrhage. Obstet Gynecol 1995;85: Waters EG. Surgical management of post partum hemorrhage with particular reference to ligation of uterine arteries. Am J Obstet Gynecol 1952;64: Evans S, McShane P. the efficacy of internal iliac artery ligation in obstetric hemorrhage. Surg Gynaecol Obstet 1985;160: Abdrabbo SA. Step-wise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrollable post partum hemorrhage with the preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1999;171: Baskett TF. Surgical management of severe obstetric hemorrhage: experience with an obstetric hemorrhage equipment tray. J Obstet Gynaecol Can 2004;26: Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of post partum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002; 99: Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96: Roman A, Rebarbar A. Seven ways to control post partum haemorrhage. Contemp Obstet Gynaecol 2003;48: WHO Report of Technical Working Group. The Prevention and Management of Post Partum Haemorrhage. Geneva: World Health Organisation, 1999;WHO/MCH/ Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometra after hemostatic square suture technique. Obstet Gynecol 2002;99: Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB, B-Lynch C. Suture for post partum hemorrhage. Obstet Gynecol 2000;95: El-Hammamy E, B-Lynch C. A worldwide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe post-partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol 2005;25: Tsitpakidis C, Lalonde A, Danso D, B-Lynch C. Long term anatomical and clinical observations of the effects of the B-Lynch uterine compression suture for the management of post partum hemorrhage ten years on. J Obstet Gynaecol 2006; in press 19. Wu HH, Yeh GP. Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturing technique. Obstet Gynecol 2005;105: Price N, B-Lynch C. Technical description of the B-Lynch suture for treatment of massive hemorrhage and review of published case. Int J Fertil Womens Med 2005;50: Holtsema H, Nijland R, Huisman A, Dony J, van den Berg PP. The B-Lynch technique for post partum haemorrhage: an option for every gynaecologist. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2004;115: Wohlmuth C, Gumbs J, Quebral-Ivie J. B-Lynch suture, a case series. Int J Fertil Womens Med 2005;50: Department of Health. Why Mothers Die: Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Triennial Report. London: RCOG Press, 2004: Allam MS, B-Lynch C. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet 2005;89: O Leary JA. Uterine artery ligation in the control of post-caesarean hemorrhage. J Reprod Med 1995;40: Clarke SL, Koonings P, Phelan JP. Placenta accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985;66: