Tekrarlayan gebelik kayıplarında kanıta dayalı yaklaşım

Transkript

1 Tekrarlayan gebelik kayıplarında kanıta dayalı yaklaşım Doç. Dr. Cem Batukan Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Fetal Maternal Tıp ve Perinatoloji Kongresi Ekim 2012, İstanbul

2 Düşük / Gebelik kaybı Düşük (Dünya Sağlık Örgütü): <500g/<20 hafta Gebelik kaybı: viabilite sınırına ulaşmadan fetusun anne karnında ölmesi veya erken doğması: <24. gebelik haftası

3 Gebelik kaybı Sporadik: Klinik gebeliklerin %15 i kayıpla sonuçlanmakta: İki ard arda kayıp: (0.15) 2 = %2.3 Üç ard arda kayıp: (0.15) 3 = %0.3 Tekrarlayan: 3 gebelik kaybı: %1 2 gebelik kaybı: %5

4 Etiyoloji Tesadüfi olmayan ard arda düşüklere neden olan etiyolojik faktörler: anatomik hormonal kromozomal protrombotik endokrinolojik İmunolojik... Olguların %50 sinden fazlasında tekrarlayan gebelik kaybını açıklayacak neden bulunamaz

5

6 Günümüzde ard arda olmadan da 2 gebelik kaybı tekrarlayan gebelik kaybı olarak kabul edilmektedir. van den Boogaard et al., Consecutive or non-consecutive recurrent miscarriage: is there any difference in carrier status? Hum Reprod 2010

7 Tekrarlayan gebelik kaybı Erken / geç gebelik kaybı erken (birinci trimester ) : <10-12 hafta (%15) geç (ikinci trimester): >10-12 hafta (%1-2) 2005

8 TGK - Risk Faktörleri 1- Maternal yaş & önce gebelik kayıplarının sayısı: Kötü prognoz >40 yaş Miyom Endokrin hastalıklar Otoimün faktörler

9 2- Çevresel faktörler: TGK - Risk Faktörleri Çevresel risk faktörleri ile ilgili verilerin çoğu tekrarlayan gebelik kayıplarından ziyade sporadik kayıplar ile ilişkili: Sigara (?) Kafein (>300mg/gün (3 fincan)) Alkol (>50mL/hafta etanol) Anestezik gazlar? NSAIDs & bazı antidepressanlar Obezite Metaanaliz BMI >25kg/m 2 olanlarda sporadik ve tekrarlayan gebelik kayıpları da sık (OR: 1.67; %95 CI ) Metwally et al., Fertil Steril, 2008

10 3- Antifosfolipid antikorları (apls): Genel populasyona kıyasla TGK olan kadınlarda daha sık (%15-20 vs %2) Tedavisiz olgularda gebelik kaybı %90 a kadar çıkıyor. apls lar: TGK - Risk Faktörleri Trophoblast fonksiyon ve diferansiyasyonun inhibisyonu (+apoptosis) Lokal enflamasyona yol açacak şekilde maternal-fetal ara yüzde kompleman sistemin aktivasyonu İleri gebelik haftasında uteroplasental damarlarda tromboz oluşumu in-vitro çalışmalar: heparin apls ların trofoblast fonksiyonu ve kompleman aktivasyonu üzerine olan etkilerini engelliyor

11 TGK - Risk Faktörleri 4- Kalıtsal trombofili: Sistemik trombozla olan ilişkileri kanıtlanmış Gebelik kaybı ile ilişkisi??? Altta yatan mekanizma: uteroplasental dolaşımda tromboz? Vaka kontrol çalışmalar: Kujovic, AJOG, 2004

12 Kalıtsal trombofili Sistemik review ve Metaanaliz FVL mut, PT gen mut. ve protein S eksikliği ile gebelik kaybı arasında anlamlı ilişki var Rekürran 1. trimester kayıp Faktör 5 Leiden mutasyonu Protrombin gen mutasyonu Non-rekürran 2. trimester kayıp Faktör 5 Leiden mutasyonu Protrombin gen mutasyonu Protein S eksikliği Kalıtsal trombofililer ile geç gebelik kaybı arasındaki ilişki daha belirgin (OR: ve ) AT-III ve protein C eksikliği ve MTHFR mutasyonları ile tekrarlayan gebelik arasında ilişki yok Robertson et al., British Journal of Haematology, 2005 Rey et al., Lancet, 2003

13 TGK - Risk Faktörleri 5- Parental kromozom bozukluğu: TGK olan olguların %2-5 inde çiftlerden birisi dengeli yapısal kromozom anomalisi taşır Çoğu robertsonian veya resiprokal translokasyonlar Nadiren, inversion, halka kromozom vs. Gametleri, dolayısı ile embriyoların %50-70 i dengesiz translokasyon taşır: Infertilite Tekrarlayan gebelik kaybı Multiple konjenital anomalili yenidoğan Mental retardasyon

14 6- Anatomik nedenler: - Konjenital uterin anomaliler - Edinsel uterin anomaliler Miyom İntrauterin adhesion Polip - Servikal yetmezlik TGK - Risk Faktörleri

15 Anatomik nedenler Konjenital uterin anomaliler Konjenital uterin anomali sıklığı: TGK olan kadınlarda : %12.6 (%2-38) Genel popülasyonda: %4.3 En sık uterus septus, arkuatus ve bikornis Retrospektif veriler tedavi edilmeyen olgularda olumsuz obstetrik akıbetin sık olduğunu gösteriyor: Uterin anomali Gebelik kaybı (%) Preterm doğum (%) Term doğum (%) unikornis / didelfis bikornis / septus arkuatus Uterus septus: birinci trimester; uterus arkuatus: ikinci trimester fetal kayıp Saravelos et al., Human Reproduction Update, 2008 Grimbizis et al., Hum Reprod Update, 2001

16 Anatomik nedenler Miyom, intrauterin adheziyon ve polip TGK ile olan ilişkileri tartışmalı: Uterin kavitede şekil bozukluğu Anormal endometrial gelişim ve endometrial enflamasyon Miyometriumda anormal kontraksiyon IVF siklüslerinden önce submüköz miyomlar, intrauterin adheziyonlar ve poliplerin cerrahi tedavisi gebelik oranlarını artırıyor - TGK da faydası olabilir mi?

17 Anatomik nedenler Servikal yetmezlik Servikal yetmezliğin ikinci trimester fetal kayıp ile ilişkili Gerçek insidansı bilinmiyor Gebe olmayan uterusta servikal yetmezlik tanısı koymak için objektif bir yöntem yok Tanı klinik bulgularla konuyor tekrarlayan ağrısız ikinci trimester fetal kayıp

18 TGK - Risk Faktörleri 7- Endokrin faktörler Diyabetes Mellitus Tiroid disfonksiyonu Polikistik over sendromu Hiperprolaktinemi LH yüksekliği Luteal faz defekti

19 Endokrin faktörler TGK - Risk Faktörleri Kontrolsüz diyabet ve aşikar/subklinik hipotiroidi TGK ile ilişkilendirilmiş Anti-tiroid antikorları (ATA) TGK ile ilişkilendirilmiş: Kontrol grubuna kıyasla TGK lı hastalarda ATA prevalansı daha yüksek (22.5% vs 14.5%) ATA ları pozitif olan ötiroid hastalarda gebelik süresince hipotiroidi gelişme riski daha yüksek (yakın takip) Günümüzde ATA düzeyini düşürecek etkin bir tedavi yok TGK lı olgularda tiroid fonksiyonları normal olduğu sürece ATA nın gebelik akıbeti üzerine herhangi bir etkisi yok Rushword et al., Hum Reprod, 2000

20 Endokrin faktörler Polikistik over sendromu (PCOS) artmış gebelik kaybı (>50%) ile ilişkilendirilmiş: Obezite Insülin direnci & hiperinsülinemi Kontrol grubuna kıyasla TGK lı olgularda insülin direnci daha sık (%27 vs %9.5 OR: 3.55; 95% CI, 1.4 to 9.0) Endometrial reseptiviteyi bozuyor Fibrinolitik aktiviteyi azaltıyor; tromboza eğilim artıyor Hiperandrojenemi TGK - Risk Faktörleri (Craig et al., Fertil Steril, 2002) Artmış serbest androjen indeksi (FAI>5) tekrarlayan gebelik kayıpları olan olgularda olumsuz prognostik faktör gibi görünüyor (Cocksedge et al., Hum Reprod, 2008)

21 TGK - Risk Faktörleri 8- İmunolojik faktörler TGK da rol oynadığına dair kanıt yok: Çiftler arasında HLA uygunsuzluğu Maternal anti-lökosit antikor yokluğu Maternal blokan antikor yokluğu İmün sistemi güçlendirmeye yönelik imünoterapinin (paternal lökosit, IVIG vb.) etkin olduğuna dair kanıt yok

22 TGK - Risk Faktörleri 9- Enfeksiyöz nedenler Bütün ciddi enfeksiyonlar sporadik gebelik kaybı yapabilir Enfeksiyonlar ile TGK arasındaki ilişki açık değil TORCH grubu ile TGK arasında ilişki yok Bakteriyel vaginosis ikinci trimester kayıp ve preterm doğum ile ilişkilendirilmiş Cochrane (2007): gebelikte BV tedavisi yüksek risk grubunda faydalı Klamidya seropozitifliği (IgM ve/veya IgG) birinci trimester TGK ilişkisi? Miycoplasma ve Ureaplasma ile ilgili sonuçlar çelişkili Rutin servikal veya vajinal kültür, serolojik inceleme veya gebelik süresince profilaktik antibiyotik tedavisi önerilmiyor McDonald et al., Cochrane Database Syst Rev, 2007 Baud et al., Curr Opin Infect Dis, 2008

23 Tekrarlayan birinci trimester ve ikinci trimester gebelik kayıplarında hangi incelemeler önerilmektedir? (ESHRE 2006, ACOG 2001, RCOG 2011)

24 1. Bütün kadınlar gebelikten önce apls yönünden değerlendirilmeli RCOG 2011, ESHRE 2006, ACOG 2001: Öneriyor İkiden fazla 1. trimester kayıp En az bir tane 10 haftadan büyük fetal kayıp apls >12 hafta ara ile en az iki kere pozitif olmalı: Lupus antikoagülan pozitifliği Antikardiyolipin IgG ve/veya IgM orta veya yüksek titre (>40IU/L; >99.p) Anti-beta2-glikoprotein-I IgG ve/veya IgM (+) (>99.p) Miyakis et al., J Thromb Haemost 2006

25 2. Üçüncü gebelik kaybında gebelik ürünün kromozom analizi - RCOG 2011: Öneriyor - ESHRE 2006: Daha fazla çalışma gerekli - ACOG: Veriler yetersiz a. Gebelik kaybının gerçek nedenini ortaya koymak - Çiftin endişesini giderir b. Prognoz hakkında bilgi vermek: - Sayısal kromozom anomalisi (aneuploidi, polyploidi) sonrası canlı doğum şansı %75 c. Yapılacak tedavinin planlamak: - Euploid gebelik kaybında maternal faktörlerin araştırılması - Rekürran aneuploidi varsa PGD (tartışmalı) - Yapısal kromozom anomalisi varsa parental karyotipleme yapılması (RCOG 2011)

26 3.Parental kromozom analizi - ESHRE 2006: Öneriyor - ACOG 2001: Öneriyor RCOG 2003: Öneriyordu RCOG 2011: TGK lı bütün çiftlere karyotipleme yapılması cost-efektif değil. Ancak abort materyalinde dengesiz translokasyon varsa öneriliyor: Çiftlerden birinde dengeli translokasyon olma ihtimali %80

27 4. Uterus morfolojisinin değerlendirilmesi - RCOG 2011: Öneriyor - ESHRE 2006: Öneriyor - ACOG 2001: Veriler yetersiz 2D US: miyometriumu iyi gösterir Miyom: sayısı, büyüklük ve lokalizasyon Hidrosonografi: kaviteyi iyi gösterir Polip, submüköz miyom, uterin septumların kalınlığını iyi gösterir 3D Ultrason: dış konturu iyi gösterir Konjenital malformasyon: septus bikornis ayırımı Histeroskopi + L/S: kavite ve dış konturu değerlendirmek için altın standart Konjenital anomalilerin kesin tanısı Aynı anda tedavi imkanı MR: Pahalı Saravelos et al., Hum Reprod Update, 2008

28 5. İkinci trimester fetal kaybı olan olgular kalıtsal trombofili bakımından değerlendirilmeli - ESHRE 2006: ileri düzey inceleme olarak öneriyor - ACOG 2001: yetersiz kanıt RCOG 2003: yetersiz kanıt RCOG 2011: öneriyor Retrospektif çalışmaları içeren bir meta-analizde ikinci trimester fetal kayıp ile FVL mutasyonu, PT gen mutasyonu ve protein S eksikliği arasında kuvetli ilişki olması Reys et al., Lancet, 2003 ACOG 2011 kılavuz ( Inherited Thrombophilias in Pregnancy ): Tarama önermiyor

29 6. Tekrarlayan birinci trimester kaybı olan kadınlar TSH bakımından değerlendirilebilir. - RCOG 2011: önermiyor - ESHRE 2006: öneriyor - ACOG 2001: önermiyor Bir tane prospektif gözlemsel çalışma serum TSH düzeyi 2.5 ile 5.0mIU/mL arasında olan ATA-negatif kadınlarda birinci trimesterde gebelik kaybı sıklığının arttığını bildirmiştir (%3.6 vs %6.1; p<0.01) Negro et al., J Clin Endocrinol Metab, 2010 Tiroid replasman tedavisi TSH yı 2.5mIU/mL nin altında tutacak şekilde düzenlenmeli

30 Tekrarlayan gebelik kaybında hangi tedaviler önerilmektedir?

31 1-Antifosfolipid sendromu APS ye bağlı tekrarlayan gebelik kayıplarında farklı tedavilerin gebelik üzerine etkisinin değerlendirildiği metaanalizde sadece ASA+ UFH kombinasyonun gebelik kaybını anlamlı derecede azalttığını (%50 oranında) göstermiştir. (RR 0.46, 95% CI ) Empson et al., Cochrane Database Systemic Review, 2005

32 5 RCT ( ) - toplam 334 hasta: Heparin + ASA (n:171) Canlı doğum oranı %74 Sadece ASA (n:163) Canlı doğum oranı %55 Heparin + ASA sadece ASA ya göre daha etkili [RR:1.30; 95% CI ] Heparin + ASA ile canlı doğum elde etmek için NNT: 5.6 Mak et al., Rheumatology, 2010

33 UFH ile LMWH bire bir karşılaştıran iyi design edilmiş kaliteli çalışma yok: Sınırlı sayıda vaka (n=50 and n=38) içeren iki çalışma UFH ile LMWH arasında etkinlik bakımından fark olmadığını göstermiştir Stephenson et al., Obstet Gynaecol Can, 2004 Noble et al., Fertil Steril 2005

34 2-Anormal parental karyotip Anne veya babada kromozom anomalisi saptanması halinde çiftin genetik danışma alması önerilir Tekrarlayan gebelik kaybı Konjenital anomalili doğum riski Tedavi seçenekleri: Doğal konsepsiyon (± CVS/AS) IVF/Preimplantasyon genetik tarama (PGS)

35 Dengeli translokasyon taşıyıcısı olup TGK olan çiftlerin doğal reprodüktif seyri nasıldır? Dengesiz translokasyon taşıyan canlı çocuk doğurma riskleri çok düşük (%0.8) Sağlıklı çocuğa sahip olma şansları normal kromozomlara sahip çiftlerden farklı değil: Daha fazla düşük Daha uzun sürede canlı doğum Fransen et al.,, BMJ, 2006

36 Translokasyon taşıyıcıları için PGS PGS/IVF bir sonraki gebelikte gebelik kaybı riskini %60-75 ten %15 e düşürür PGS/IVF siklusu başına canlı doğum şansı %20-30 dur Buna karşın bir sonraki doğal gebelikte canlı doğum şansı %50-60 dır. %80-85 kümülatif canlı doğum oranı: doğal yolla gebelik elde eden çiftler 5-6 yılda PGS/IVF ile gebe kalan kadınlar 3 ayda (ortalama 1.5 siklus ile) ulaşır Fransen et al., BMJ, 2006 Lalioti, Current Opin Obstet Gynecol, 2008 Fischer et al., Fertil Steril, 2010

37 3- Anatomik Faktörler Konjenital uterin malformasyonlar Uterus septus dışındaki konjenital uterin anomalilerde gebelik kaybını önlemek için cerrahi tedavi önerilmiyor Uterus septus olan olgularda septum rezeksiyonunun gebelik kaybını azalttığına dair yeterli kanıt yok: Uterin anomalilerde düzeltici cerrahi ameliyatların gebelik akıbeti üzerine olan etkisini inceleyen prospektif randomize çalışma yoktur Vaka serileri histeroskopik rezeksiyonun faydalı olduğu yönünde

38 Uterus septus olgularında histeroskopik septum rezeksiyonu öncesi ve sonrası gebelik akıbeti Homer et al., Fertil Steril, 2000

39 3- Anatomik Faktörler Miyomlar Büyüklük ve lokalizasyon prognozu etkilen en önemli faktörler Cerrahiden fayda görebilecek miyomlar: Uterin kaviteye bası yapan miyomlar > 2cm submüköz miyomlar > 4-5cm intramural miyomlar Subseröz miyomların zararı yok gibi Laparoskopi ve laparatomi arasında gebelik oranları bakımından fark yok (50-60%) Goldberg et al., Current Opin Obstet Gynecol, 2006 Kolankaya et al., Obstet Gynecol Clin North Am, 2006

40 3- Anatomik Faktörler Servikal yetmezlik ve servikal serklaj Serklaj seçilmiş olgulara uygulanmalı Profilaktik (öyküye dayalı) serklaj ikinci trimester kayıp öyküsü olan olgularda; haftalar arasında Terapötik (US ye dayalı) serklaj ikinci trimesterde servikal kısalık saptanan olgularda Acil ( rescue ) serklaj uterin kontraksiyonlar olmadan ilerlemiş servikal dilatasyon ve efasman olan olgularda

41 3- Anatomik Faktörler Servikal yetmezlik ve servikal serklaj Profilaktik (Öyküye dayalı) serklaj 4 RCT(Cochrane): erken doğum veya ikinci trimester gebelik kaybı riski taşıyan olgularda gebelik kaybı veya erken doğum riskini azaltmıyor subgrup analizi: 3 fetal kayıp veya 37. haftadan önce preterm doğum yapanlarda <33. hafta PTD sıklığını anlamlı oranda düşürüyor (%32 den %15 e) RCOG (2011) & ACOG (2003) öyküye dayalı profilaktik serklajı sadece üç veya daha fazla açıklanamayan mid-trimester gebelik kaybı olan olgulara öneriyor MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage, BJOG, 1993 Cervical cerclage, Green Top Guideline No 60, RCOG, 2011 Cervical insufficiency. ACOG Practice Bulletin No.48, ACOG, Obstet Gynecol, 2003 Draceley et al., Obstet Gynecol, 2004

42 3- Anatomik Faktörler Servikal yetmezlik ve servikal serklaj Terapötik (US ye dayalı) serklaj: Servikal kısalık saptanan 607 asemptomatik kadına ait verinin metaanalizinden (4 RCT) <35 hafta doğum riski anlamlı şekilde azalıyor (RR: 0.57, %95 CI ) Tekiz gebelik 1 ikinci trimester kayıp veya preterm doğum hafta Cx uzunluğu <25mm Servikal kısalma olmadan, sadece çanaklaşma olan olgulara serklaj önerilmiyor; RCT yok Berghella et al., Obstet Gynecol, 2005 Cervical cerclage, Green Top Guideline No 60, RCOG, 2011 Cervical insufficiency. ACOG Practice Bulletin No.48, ACOG, Obstet Gynecol, 2003 Draceley et al., Obstet Gynecol, 2004

43 3- Anatomik Faktörler Servikal yetmezlik ve servikal serklaj Profilaktik veya terapötik serklaj diğer yüksek riskli hasta gruplarına önerilmiyor: Çoğul gebelikler (erken doğum ve gebelik kaybı riskinde artış) Müllerian anomali Geçirilmiş servikal cerrahi (konizasyon vb.) Geçirilmiş çok sayıda dilatasyon ve küretaj Cervical cerclage, Green Top Guideline No 60, RCOG, 2011

44 3- Anatomik Faktörler Servikal yetmezlik ve servikal serklaj RCOG & ACOG seçilmiş olgularda acil ( rescue ) serklajı öneriyor: yatak istirahatine kıyasla doğumu ortl. 5 hafta geciktiriyor perinatal mortalite ve morbidite üzerine olumlu bir etkisi olup olmadığı ile ilgili yeterli veri yok hafta arasında öneriyor; üst sınır neonatal bakım şartlarına göre değişebilir iatrojenik EMR ve preterm doğum riski var servikal dilatasyon>4cm ve membranların vaginaya prolabe olduğu olgularda başarı şansı daha düşük Cervical cerclage, Green Top Guideline No 60, RCOG, 2011 Cervical insufficiency. ACOG Practice Bulletin No.48, ACOG, Obstet Gynecol, 2003 Burghella et al., Obstet Gynecol, 2005

45 4- Endokrin Faktörler Progesteron suplementasyonu: TGK da etkisini belirlemek için yeterli veri yok Imünomodülatör etkisi implantasyonu başarılı olmasını ve gebeliğin devamlılığını sağlar Meta-analiz: progesteronun sporadik düşükleri azaltmıyor Subgrup analizi: TGK da faydalı (OR 0.38, 95% CI ) Vajinal P: 2x100mg/gün; ovulasyondan 3gün sonra ---> 8. hafta PROMISE (Progesterone in recurrent miscarriages)-trial: çok merkezli RCT; idiopatik TGK olan çiflerde progesteron tedavisinin etkinliği ( ) Haas, Ramsey, Progestogen for preventing miscarriage.cochrane Database Syst Rev, 2008 Smith and Schust, Semin Reprod Med, 2011

46 4- Endokrin Faktörler hcg suplementasyonun TGL lı olgularda gebelik kaybını üzerine olan etkisini incelemek için yeterli veri yok PCOS hastalarında yüksek serum LH düzeylerinin supresyonu canlı doğum oranını artırmıyor

47 4- Endokrin Faktörler TGK lı kadınlarda metformin suplementasyonun gebelik kaybını önlemedeki etkisini değerlendirmek için yeterli kalıt yok: 17 RCT kapsayan bir metaanaliz: PCOS lu hastalarda gebelik öncesi metformine suplementasyonun sporadik gebelik kaybı üzerine olumlu bir etkisi yok Metforminin TGK daki etkisini inceleyen RCT yok Metforminin ancak prospektif kontrollü çalışmalar kapsamında kullanılması öneriliyor Palomba et al., Fertil Steril, 2009 RCOG, Green-top Guideline No. 17, 2011

48 5- İmünoterapi Paternal hücre imünizasyonu, donör lökosit, trofoblast membranları ve IVIG açıklanamayan TGK da canlı doğum oranını artırmıyor Bilimsel çalışma dışında imunolojik tedaviler TGK lı hastalara rutin olarak uygulanmamalı Palomba et al., Fertil Steril, 2009 RCOG, Green-top Guideline No. 17, 2011

49 6- Kalıtsal Trombofililer Birinci trimester TGK da heparinin etkiniğini belirlemek için yeterli kanıt yok Gebelikte heparin tedavisi ikinci trimester gebelik kaybı olan hastalarda canlı doğum oranlarını artırması olası: Bir RCT bir geç gebelik kaybı (>10 hafta) ile birlikte FVL veya protrombin gen mutasyonu veya protein S eksikliği olan kadınlarda LMWH nin etkin olduğunu göstermiştir. Sadece aspirine kıyasla LMWH ile tedavi edilen olgularda canlı doğum oranı anlamlı şekilde yüksek bulunmuş. (%86 vs %29; OR 15.5, 95% CI 7 34). Gris et al., Blood, 2004 RCOG, Green-top Guideline No. 17, 2011

50 7- İdiopatik TGK Tedavisiz olgularda bir sonraki gebelikte prognoz çok iyi: %75 canlı doğum şansı Artan anne yaşı ve geçmişteki düşük sayısı prognozu olumsuz etkiliyor Maternal yaş (yıl) Gebelik kaybı (%) Öncesi kayıplar(n) Gebelik kaybı (%) RCOG, Green-top Guideline No. 17, 2011

51 7- İdiopatik TGK Öncesinde canlı doğumu olanlar için prognoz daha iyi değil RCT ler Aspirin in tek başına veya heparin ile birlikte canlı doğum oranlarını artırmadığını gösteriyor Psikolojik destek ( tender loving care ) gebelik akıbetine olumlu etkisi olabilir RCT yok Mekanizması açık değil PGD gebelik oranlarını artırmıyor Bir çalışma >35 yaş bayanlarda faydalı olabileceğini göstermiş Genel öneri: sigarayı bırak, aşırı miktarda alkol ve kafeinden sakın, kilolu isen zayıfla Clark et al., Blood, 2010 Kaandrop et al., N Engl J Med, 2010 Brigham et al., Hum Reprod, 1999 Clifford et al., Hum Reprod, 1997 RCOG, Green-top Guideline No. 17, 2011

52 Özet Kanıta dayalı tanısal testler: Kromozom analizi (Parental ve/veya düşük materyalinden) Pelvik ultrason (2/3D-US; Hidrosonografi) LA, acls, anti-β glikoprotein-i antikoru (1. & 2. Trim) FVL, protrombin gen mutasyonu, protein S aktivitesi (2. Trim) TSH Araştırma bazında yapılabilecek ek testler: Antifosfatidilserin antikoru Kapsamlı trombofili incelemesi (Protein C, AT-III, MTHFR vs) Vajinal kültür Serum homosistein Midluteal progesteron Prolaktin