Neonatal Sepsisli Olguların Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi The Retrospective Analysis of Neonatal Sepsis Cases Mustafa Orhan BULUT *, İpek KAPLAN BULUT*, Derya BÜYÜKKAYHAN**, Dilara İÇAĞASIOĞLU***, Asım GÜLTEKİN***, Hayri Bozkurt TOKSOY***, Murat ÇETİNKAYA*****, Fatoş TANZER***, Ömer CEVİT****, Semra KARA*. ÖZET Yenidoğan sepsisi terimi, hayatın ilk 28 gününde ortaya çıkan bakteriyemi ile birlikte görülen sistemik bulguları anlatmak için kullanılır. Yenidoğan döneminde görülen bakteriyel sepsis gelişen tıbbi imkanlara rağmen hala hayatı tehdit eden en önemli hastalıklardan birisidir. Çalışmamızda Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Servisinde 2003 ve 2004 yıllarında neonatal sepsis tanısı alan 117 bebek retrospektif olarak incelendi. Olguların %60.7 si (n=71) erken neonatal sepsis, %39.3 (n=46) ise geç neonatal sepsisti. Olguların %66.7 sinde (n=78) kan kültüründe üreme varken %33.3 ünde (n=39) üreme yoktu. Kan kültüründe üreyen ilk üç mikroorganizma sıklık sırasına göre; Klebsiella oxytaca (%30.8), Staphylococcus epidermidis (%23.1), Klebsiella pneumoniae (%17.9) idi. En sık etken erken neonatal sepsiste Klebsiella oxytaca (%37.8) iken geç neonatal sepsiste ise Staphylococcus epidermidis (%30.3) idi. Olguların %58.9 unda (n=69) trombositopeni, %79.5 inde (n= 93) C-Reaktif Protein pozitifliği, %7.7 sinde (n= 9) lökopeni ve %15.4 ünde (n=18) lökositoz vardı. Takip sırasında 117 olgunun %9.4 ü (n=11) exitus olmuştu. Anahtar Kelimeler: Neonatal sepsis, CRP, Kan kültürü. SUMMARY The term neonatal sepsis is used to determine bacteriemia and related systemic symptoms which occur during the first 28 day of the life. Despite of advances in medicine, neonatal sepsis is still one of the most important causes of neonatal mortality. In this study, the records of 117 neonates diagnosed with sepsis at Cumhuriyet University, Faculty of Medicine, during the years of 2003 and 2004 were evaluated retrospectively. Of 66.7% (n=78) patients had a positive blood culture, while of 33.3% (n=39) patients had a negative blood culture. The first three agents in positive blood cultures were Klebsiella oxytaca (30.8%), Staphylococcus epidermidis (23.1%), Klebsiella pneumoniae (17.9%). Of 60.7% patients was early neonatal sepsis and of 39.3% late neonatal sepsis. The agents in early neonatal sepsis was mostly Klebsiella oxytaca (37.8%) and it was Staphylococcus epidermidis (30.3%) in the late neonatal sepsis. Of 58.9% (n=69) was with trombositopenia, 79.5% (n=93) with C- Reactive Protein, 7.7% with leucopenia and 15.4% with leucocytosis. The mortality rate was 9.4% (n=11). Key words : Neonatal sepsis, CRP, Blood culture. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (2): 63 68, 2005 GİRİŞ Neonatal sepsis tanı ve tedavisindeki bütün gelişmelere rağmen hala yenidoğan dönemindeki mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden birisidir (1-3). Antibiyotiklerin kullanılmadığı yıllarda neonatal sepsisin mortalitesi %90 ı aşarken, antibiyotiklerin kullanılmasıyla * Uzm. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas. ** Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas. *** Prof. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas. **** Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas. ***** Arş.Gör. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas. 63

2 birlikte bu oran %10-50 ye kadar inmiştir. Ancak neonatal sepsisin insidansı ve mortalitesi son on yılda azalmamış, hatta yeni geliştirilen yaşam destek teknikleriyle prematürelerin ve diğer riskli bebeklerin yaşama olasılıklarının artması ile geçmiş yıllara göre daha sık görülmesine yol açmıştır (2,4). Neonatal sepsis insidansının 1000 canlı doğumda 1-8 arasında değiştiği bildirilmiştir. Ancak bu rakam intrauterin yaşam niteliği, host faktörleri ve çevresel faktörlerden belirgin olarak etkilenmektedir. Örneğin prematür bebeklerde neonatal sepsis insidansı 40 canlı doğumda bir olarak bildirilmektedir (2). Dünya Sağlık Örgütünün 1996 yılı verilerine göre dünyada yılda 126 milyon bebeğin doğduğu, bunlardan 30 milyonunda yenidoğan döneminde enfeksiyon görüldüğü ve 1,5-2 milyonunun bu nedenle kaybedildiği bildirilmektedir. Diğer bir deyişle günde 4-5 bin çocuk neonatal sepsis nedeniyle kaybedilmektedir (5,6). Yenidoğan sepsisine yol açan bakteriyolojik etkenler ülkeden ülkeye ve aynı ülkede zaman içinde değişkenlikler göstermektedir (7). Bu çalışmamızda Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Servisinde yılları arasında neonatal sepsis olarak takip edilen olguları retrospektif olarak incelemeyi amaçladık. MATERYAL METOD Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Servisinde 2003 ve 2004 yıllarında neonatal sepsis olarak takip edilen 117 olgu retrospektif olarak incelendi. Hastaların dosyaları incelenerek gebelik haftası, hayatının kaçıncı günü sepsis olduğu, beyaz küre sayısı (BK), trombosit sayısı, C-Reaktif Protein (CRP) ve kan kültür sonuçları incelendi. Kan kültüründe üreme olanlar kültür pozitif, kan kültüründe üreme olmayanlar ise klinik sepsis olarak kaydedildi. Klinik sepsis için Töllner skorlaması (Tablo 1) kullanıldı (2,7). Skorlamada 10 un üzerinde puan alan bebekler çalışma grubuna alındı (7). Hayatının yedinci gün ve sonrasında sepsis olan olgular geç neonatal sepsis, yedinci günden önce sepsis tespit edilenler ise erken neonatal sepsis olarak kabul edildi (1,2). Tablo 1:Töllner Skorlaması Puan Deri renginde değişiklik Yok - Orta Belirgin Periferik dolaşım bozukluğu Yok - Bozuk Belirgin Hipotoni Yok Orta Belirgin - Bradikardi Yok Var - - Apne Yok Var - - Respiratuvar distres Yok Var - - Hepatomegali Yok >4cm - - Gastrointestinal bulgu Yok Var - - Lökosit sayısı Normal Lökositoz - Lökopeni Sola kayma Yok - Orta Belirgin Trombositopeni Yok - Var - Metabolik asidoz Yok >7.2 <7.2 - Lökosit sayısı /mm 3 ve üstü değerler lökositoz, 5000/mm 3 ve altındaki değerler ise lökopeni olarak kabul edildi (8). Trombosit sayısı /mm 3 ün altındaki değerler trombositopeni olarak değerlendirildi (7). CRP değerleri 6 mg/dl ve üzerinde pozitif kabul edildi (9). Bulgular SPSS for Windows 10.0 programına yüklendi. Tanımlayıcı istatiklerden frekans ve ortalama ölçütleri kullanıldı. BULGULAR Neonatal sepsisli olguların postnatal yaş ortalamaları 7.0±5.7 (1-28) gün, gebelik haftası ortalaması ise 35.4±4.2 (27-41) hafta olup 37 hafta ve altında 67 (%57.3) bebek vardı. Ortalama BK değeri 13569±8080 mm 3 olup olguların %15.4 ünde (n=18) lökositoz, %7.7 sinde (n=9) lökopeni vardı. Ortalama trombosit sayısı ± mm 3 olup olguların %58.9 (n=69) trombositopeni tespit edildi. CRP ortalaması ise 64

3 Bulut ve ark ± mg/dl olup olguların %79.5 inde (n=93) pozitif idi (Tablo 2). Tablo 2: Sepsisli olguların ortalama gebelik yaşı, sepsis günü ile Beyaz Küre, Trombosit ve CRP değerleri Ortalama ± SD Gebelik yaşı 35.4 ± 4.2 Sepsis günü 7.0 ± 5.7 BK (mm 3 ) ± 8080 Trombosit (mm 3 ) ± CRP (g/dl) ± Sepsisli bebeklerin %60.7 si (n=71) erken neonatal sepsis, %39.3ü (n=46) geç neonatal sepsis idi. Olguların %66.7 sinde (n=78) kan kültüründe üreme varken %33.3 ünde (n=39) üreme yoktu. Kan kültüründe üreyen mikroorganizmaların sıklık sırasına göre ilk üçü; Klebsiella oxytaca (%30.8), Staphylococcus epidermidis (%23.1), Klebsiella pneumoniae (%17.9) idi. Erken neonatal sepsiste birinci sırada Klebsiella oxytaca ikinci sıklıkta Staphylococcus epidermidis izole edilirken, geç neonatal sepsiste ilk sırada Staphylococcus epidermidis izole edildi (Tablo 3). Takipleri sırasında 117 olgunun %9.4 ü (n=11) exitus olmuştu. Tablo 3: Kan kültüründe üreyen erken ve geç neonatal sepsis etkenleri Üreyen mikroorganizmalar ENS GNS Toplam n % n % n % Klebsiella oxytaca Staphylococcus epidermidis Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Staphylococcus aureus Streptococcus species Enterobacter cloace Streptococcus salivarus Streptococcus pneumoniea Bacillus species Enterococcus faecium D Stenotrophomonas maltophilia Streptococcus agalactica Pseudomonas species Toplam TARTIŞMA Yenidoğan döneminde enfeksiyonlara karşı direnç düşüktür (8). İntrauterin dönemde steril bir ortamda bulunan fetus amnion membranının yırtılmasıyla birlikte mikroorganizmalarla karşılaşmaya başlar (7). Mortalite ve morbiditesi yüksek olan neonatal sepsiste erken tanı ve tedavi prognozu etkileyen önemli bir kriterdir (2,10). Bununla birlikte yenidoğanda sepsisin erken ve doğru tanısı oldukça zordur. Neonatal sepsis enfeksiyöz ve nonenfeksiyoz birçok hastalıkla karıştırılmaktadır (7). Kesin tanısı etken mikroorganizmanın kan kültüründe üretilmesi ile konur (1,2,11). Ancak yaygın fatal enfeksiyon varlığına rağmen hemokültürler negatif olabilmektedir (6). Literatürde bildirilen ayrı çalışmalarda postmortem kültür ve otopsilerde sepsis olduğu kanıtlanan hastaların premortem kan kültürlerindeki üreme oranının %81-82 olduğu saptanmıştır (6,12). Yapılan çalışmalarda tek bir kan kültürüyle tanı koymak ve etkeni üretmek %80 olarak bildirilmesine rağmen bazı çalışmalarda %6 ile %82 gibi çok farklı sonuçlar rapor 65

4 edilmiştir (9,13). Çalışmamızda kan kültüründe üreme oranı %66.7 olup bu oran literatür ile uyumlu idi. Ülkemizde ise kesin veriler olmamakla birlikte kan kültürü negatif olguların daha yüksek olduğu bildirilmektedir (10). Yıldız ve arkadaşlarının (6) İstanbul da yaptıkları çalışmada olguların %65.9 unda kan kültüründe üreme tespit edilirken, kliniğimizde 1998 yılında İçağasıoğlu ve arkadaşlarının (14) yaptıkları çalışmada olguların %46.7 sinde kan kültüründe üreme tespit edilmişti. Çalışma grubumuzda hemokültürde üreme oranı İçağasıoğlu ve ark. nın yaptıkları çalışmadan yüksek olup, Yıldız ve ark. nın çalışması ile benzerdi. Yenidoğan sepsisine sebep olan mikroorganizmalar ülkeden ülkeye ve aynı ülkede zaman içinde farklı sıralamalar göstermektedir (7). Çalışmamızda kan kültüründe en sık üreyen mikroorganizmalar; Klebsiella oxytaca (%30.8), Staphylococcus epidermidis (%23.1), Klebsiella pneumoniae (%17.9) olarak sıralandı. Benzer şekilde Üstündağ ve ark. nın (15) çalışmasında da en sık etken gram negatif (Klebsiella) olarak bildirilmiştir. Yapılan başka bir neonatal sepsis çalışmasında bizim çalışmamızdan farklı olarak kan kültüründe üreyen bakteriler sırasıyla; Staphylococcus epidermidis %29.0, Staphylococcus haemolyticum %19.4, Klebsiella pneumoniae %19.4, Staphylococcus aureus %16.13, Escherichia coli %12.9, Pseudomonas aureoginosa %3.2 olarak bildirilmiştir. Kliniğimizde daha önceki yıllarda yapılan üç çalışmada Staphylococcus epidermidis ilk sırada yer alırken bir çalışma da ise Escherichia coli ilk sırada yer almış olup, zaman içinde servisimizde sepsis etkenlerinin sıklık sıralamasının farklılık gösterdiği saptanmıştır (14,16-18). Neonatal sepsis erken ve geç olmak üzere başlıca iki şekilde sınıflandırılır (1, 2). Sepsisli bebeklerin %60.7 si (n=71) erken neonatal sepsis, %39.3ü (n=46) geç neonatal sepsis idi. Aygün ve ark. nın (19) çalışmasında erken neonatal sepsis %70, geç neonatal sepsis %30 olarak rapor edilmiştir. Servisimizde 1999 yılında yapılan çalışmada erken neonatal sepsis oranı %36.6 iken geç neonatal sepsis oranı %63.4 olarak bulunmuştur (9). Geç neonatal sepsis oranında bu çalışmaya kıyasla geçmiş yıllara göre düşüş olmakla birlikte bölgemizde geç neonatal sepsis oranının fazla olması henüz birinci basamak sağlık hizmetleri ve postnatal bakımın yeterli düzeyde olmadığını düşündürmektedir. Literatürde batı ülkelerinde erken neonatal sepsiste grub B streptococcus halen daha önemini korumaktayken ülkemiz gibi gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde gram negatif bakterilerin sıklığı daha fazladır (7). Berger ve ark. nın (20) Zürih te, Bont ve ark. nın (13) Hollanda da yaptıkları çalışmalarda erken neonatal sepsiste en sık etken grub B streptococcus olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda erken neonatal sepsis grubunda en sık etken mikroorganizma Klebsiella oxytaca (%37.8) olup, literatür ile uyumlu idi. Benzer şekilde Hindistan dan bir çalışmada da en sık gram negatif (Pseudomonas) etken bildirilmiştir (21). Berger ve ark. nın çalışmasında geç neonatal sepsiste ise en sık etken olarak Staphylococcus epidermidis olarak rapor edilmiştir (20). Çalışmamızda geç neonatal sepsiste en sık etken olan mikroorganizma Staphylococcus epidermidis olarak bulunmuş olup, literatür ile uyumlu idi. Yenidoğan sepsisinin tanısında beyaz kürenin önemi ve kullanımı 1970 li yılların sonlarına dayanmaktadır (15). Yapılan çalışmalarda neonatal sepsis başlangıcında hastaların ancak 2/3 ünde anormal beyaz küre sayıları gözlenmiş, bazı serilerde ise bu oranın %80-90 a çıktığı görülmüştür (15,22). Yapılan bir çalışmada sepsisli olguların %34 ünde lökositoz veya lökopeni bildirilmiştir (6). Çalışma grubumuzda lökopeni %7.7 vakada, lökositoz ise %15.4 vakada saptanmış olup, bu oran literatürdeki oranlardan daha düşüktür. Benzer şekilde kliniğimizde yapılan başka bir çalışmada da lökopeni %16.7, lökositoz ise %6.7 oranları ile literatürdeki değerlerden düşük bulunmuştur (9). Trombosit sayısının düşmesi yenidoğan sepsisinde geç ortaya çıkan nonspesfik bir bulgudur (6,7,22). Trombositopeni ortalama 1 hafta sürer. Bakterinin gram pozitif veya negatif olması ile trombositopeni gelişimi arasında ilişki kurulamamıştır. Trombositopeninin nedeni, bakteri veya bakteriyel ürünlerin trombosit ve damar endotelini etkileyerek agregasyon ve adezyonu arttırması, ayrıca immun mekanizmalar yoluyla olan trombosit yıkımıdır. Trombosit sayısı yenidoğan sepsisinde erken tanıda güvenilir değildir (7). Berger ve ark. (20) yaptıkları çalışmada neonatal sepsiste trombositopeninin sensitivitesini %65, spesifisitesini %57 olarak bulmuşlar ve %45.5 oranında trombositopeni tespit etmişlerdir. Bazı çalışmalarda da sepsis olduğu belirtilen yenidoğanlarda trombositopeni oranı %10-60 olarak saptanmıştır (15). Bizim çalışmamızda tanı sırasında trombositopeni oranı %46.9 olup, bu oran literatür ile uyumlu idi. Streptococcus pneumoniea nın C polisakkaridi ile birleştiğinde çöken bir globulin olan CRP nin yükselmesi 66

5 Bulut ve ark. infeksiyon olayının başlamasından saat sonra olmaktadır. Travma, cerrahi müdahale, perinatal asfiksi, mekonyum aspirasyon sendromu, yanıklar gibi birçok durumda yalancı pozitiflik olabilmektedir (1,7). Sepsis tanısı için CRP nin pozitif tahmin değeri düşük olduğu için tanıda tek başına kullanımı sınırlıdır. Diğer testlerle kombine kullanılması önerilmektedir (7,10). Yapılan bir çalışmada CRP nin hayatın ilk 3 gününden sonrası için neonatal sepsiste sensitivitesi %75, spesifisitesi %86 olarak bulunmuştur (20). Forest ve ark. (23) çalışmalarıyla sepsis tanısında CRP nin seri ölçümlerinin yararlı ve antibioterapinin kesilmesinde yol gösterici olduğu sonucuna varmışlardır. Berger ve ark. yaptıkları çalışmada tanı anında ilk incelemede CRP pozitifliğini %78, Yıldız ve ark. da %85.1 olarak rapor etmişlerdir (6,20). Bizim çalışmamızda da tanı sırasında %79.5 hastada CRP pozitifliği mevcut olup, yapılan çalışmalar ile uyumlu idi. Neonatal sepsiste mortalite oranları %5-20 arasında değişmektedir (19). Bizim de sepsisli olgularımızın %9.4 ü (n=11) exitus olmuştu. Sonuç olarak; etkenler ülkeden ülkeye ve zaman içinde değişiklik gösterse de neonatal sepsis halen bütün dünyada yenidoğan döneminin önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. KAYNAKLAR 1. Dear P. Infection in the newborn. In: Rennie M.J, Roberton NRC, editors: Textbook of Neonatology. Churchill Living; p: Yurdakök M. Neonatal sepsiste antibiyotik tedavisi. Özalp İ, Yurdakök M, Coşkun T, editör: Pediatride Gelişmeler. 1.Baskı Sinem Ofset, Ankara;1999. p: Bhutta AZ. Neonatal infections. Current Opinion in Pediatrics 1997; 9 (2): Yurdakök M. Neonatal Sepsis-Patogenez. XI. Ulusal Neonatoloji Kongresi Kongre Özet Kitabı Samsun 2001; Yurdakök M. Neonatal sepsis. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2002; 45 (1): Yıldız C. Neonatal Sepsis Erken Tanısında Prokalsitoninin yeri ve önemi. SSK Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi Pediatri Kliniği Uzmanlık Tezi İstanbul, Ovalı F. Bakteriyel Enfeksiyonlar. Dağoğlu T, editör: Neonatoloji. Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul; p: Çoban A. Yenidoğan enfeksiyonları. Neyzi O, Ertuğrul T, editör: Pediatri Nobel Tıp Kitabevleri.3. Baskı İstanbul; p: Sütçü İ. Neonatal Sepsisin erken tanısında interleukin 6 ve C-reaktif protein in kullanımı. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi Sivas, Oygür N. Neonatal sepsiste tanı. XI. Ulusal Neonatoloji Kongresi Kongre Kitabı Samsun 2001; Stoll J. B. Infections of the neonatal infant. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson BH, editörs: Nelson Textbook of Pediatrics 17 th ed. Saunders, Philadelphia; Squire E, Favara B, Todd J. Diagnosis of neonatal bacterial infection: Hematologic and pathologic findings in fatal and non-fatal cases. Pediatrics 1979; 64: Bont ESJM, Martens A, Raan VJ, Samson G. Fetter WPF, Okken A et al. Tumor Necrosis Factör alfa, interleukin 1ß, Interleukin 6 plasma levels in neonatal sepsis. Pediatric Research 1993; 33 (4) : Icagasıoglu D, Caksen H, Sütcü I, Cevit O. Serum C- reaktive protein and interleukin6 levels in neonatal sepsis. Acta Medica 2002; 45 (3): Üstündağ G. Yeni doğan sepsisinde leptin, interlökin-6, interlökin-8,tümör nekrozis faktör-alfanın rolü. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi Ankara, Tanzer F, Yazar N, Hakgüdener Y, Kafalı G. Intravenous ımmunglobulin for sepsis prevention in preterm infants. Turkish J Pediatr 1997; Gökalp AS, Oğuz A. Neonatal sepsis in Turkey: the comparison between penisilin plus aminoglycoside and ampisilin plus third-generation cephalosporin chemo therapies. J Trop Pediatr 1990; 36 (4): Kafalı G, Tanzer F. Neonatal sepsis: How to diagnose earlier?. J Neonatol 1998; 5 (1-2): Aygün C, Oran O, Portakal O. Yenidoğanlarda prokalsitonin düzeyleri ve sepsis tanısındaki yeri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003; 46 (2): Berger C, Uehlinger J, Ghelfi D, Blau N, Fanconi S. Comparison of C-reaktive protein and white blood cell count whith differential in neonates at risk for septicaemia. Eur J Pediatr 1995; 154: Betty C, İnderpreet S. Early onset neonatal sepsis. İndian J Pediatr 2005; 72 (1):

6 22. Benuck I, David RJ. Sensitivity of published neutrophil indexes in identifying newborn infants with sepsis. J Pediatr 1983; 103 (6): Forest JC, Lariviere F, Boke P, Masson M, Nadeou L. C- reactive protein as biomedical indicator of bacterial infection in neonates. Clin Biochem 1986; 19 (3): Yazışma Adresi : Mustafa Orhan BULUT, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas. Tel: / morbulut@cumhuriyet.edu.tr. 68