AKUT KORONER SENDROMLARIN TEDAVÝSÝNDE GLÝKOPROTEÝN IIB/IIIA RESEPTÖR BLOKERLERÝNÝN YERÝ

Transkript

1 82 Glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri TGKD Cilt 12, Sayý 2 Mayýs 2008:82-90 AKUT KORONER SENDROMLARIN TEDAVÝSÝNDE GLÝKOPROTEÝN IIB/IIIA RESEPTÖR BLOKERLERÝNÝN YERÝ 1 Yrd.Doç.Dr. Mustafa Tuncer, 2 Prof.Dr. Talantbek Batyraliev, 1 Yrd.Doç.Dr. Ünal Güntekin, 1 Dr. Hasan Ali Gümrükçüoðlu 1 Yüzüncü Yýl Üniversitesi, Týp Fakültesi Kardiyoloji A.B.D, VAN, 2 Sani Konokuðlu Hastanesi Kardiyoloji Servisi, GAZÝANTEP Kararsýz koroner arter hastalýðýnýn patogenezinde; önlenebilir birçok etken tarafýndan oluþturulan endotel fonksiyonlarýnda kayýp, endotel örtüsünde zedelenme, subendotelyal dokularýn kan ve kan elemanlarý ile temas etmesi sonucu en son basamakta trombüs formasyonunun oluþmasý rol alýr. Akut koroner sendrom (AKS) olarak bilinen unstabil angina, ST elevasyonsuz ve ST elevasyonlu akut miyokard infarktüsünün fizyopatolojisinin daha iyi anlaþýlmasýyla yukarýda özetlenen basamaklarda tromboz oluþumunun önlenebilmesi için birçok yeni ilaç geliþtirilmiþtir. Bu yazýmýzda yeni geliþtirilen, tromboz oluþumunu trombositlerin kollajene yapýþma aþamasýnda bloke eden Glikoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) reseptör blokerlerini tartýþacaðýz. Anahtar kelimer: Glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri, Akut koroner sendrom (Türk Giriþimsel Kard. Der. 2008;12:82-90) GÝRÝÞ Acil servise baþvuran hastalarýn istatistiklerine göre, göðüs aðrýsý ile acil servise baþvuran hastalarýn üçte birinde akut koroner sendrom teþhisi konulmaktadýr. Bu oran göz önüne alýndýðýnda ABD'de yýlda yaklaþýk 2 milyon insan AKS teþhisi almaktadýr 1,2. Klinik çalýþmalar, AKS'lu hastalarda ve perkütan koroner giriþimlerden sonra oluþan akut trombozda, artmýþ trombosit aktivasyonunun rol oynadýðý belirtmektedir 3. Ýlk defa Herrick MI'ýn nedeninin koroner trombüs oluþumu ve arteryel týkanma olduðunu göstermiþtir 4. Daha sonra yapýlan çalýþmalar ise tromboz oluþumunda trombositlerin major rolünü açýða çýkarmýþtýr. Bu çalýþmalarýn sonucunda akut koroner sendromun tedavisinde primer korunmanýn (diyet, sigara, hiperkolesterolemi, obezite gibi) yanýnda trombosit aktivasyonunu farklý basamaklarda bloke ederek tromboz geliþimini önleyen ilaçlar (antitrombositer) önemli yer tutmaktadýr. TROMBOSÝT FÝZYOLOJÝSÝ Trombositler aterosklerotik plaðýn 'unstable' hale gelmesinde anahtar rol oynarlar 1. Ýntakt vasküler endotelin potent antiplatelet özelliði vardýr. Vasküler Yazýþma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Mustafa TUNCER Yüzüncü Yýl Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalý, VAN/ Tel: drmtuncer66@yahoo.com Geliþ Tarihi: Kabul Tarihi: intimal hasar endotelin antiplatelet özelliklerini lokal olarak azaltýrken diðer yandan subendotelyal maddeler özellikle kollajen kan akýmý ile temas eder. Trombositler hasar bölgesinde kollajene yapýþmaya baþlar (adezyon). Trombositler ile kollajen etkileþimi temel olarak von Willebrand faktörü yardýmýyla gerçekleþir 5. Adezyon gösteren trombositlerden bir sonraki aþamada epinefrin, trombin, seratonin, ADP gibi maddeler salýnýr. Yeni trombositler hasar bölgesine yönlendirilerek trombositler birbirine yapýþýr (agregasyon) ve týkayýcý trombüs meydana gelir 5. GP IIb/IIIa RESEPTÖRÜ Trombosit fonksiyonlarý, farklý görevlere sahip çok sayýda proteinin trombosit üzerindeki reseptörlere baðlanmasýyla olur. GP IIb/IIIa reseptörü trombosit yüzeyi üzerinde en sýk bulunan proteindir. Ýnaktif trombosit yüzeyinde yaklaþýk bin çývarýnda GP IIb/IIIa reseptörü olduðu gösterilmiþtir 6. GP IIb/IIIa reseptörleri hücreler arasýnda temasý saðlayan 'Ýntegrin' reseptör ailesinin üyesidir. Ýntegrin reseptörleri hücre-hücre ve/veya hücre-matriks etkileþimini saðlarlar. Alfa ve beta sub ünitlerinden oluþur 7. Endotel hasarý sonucu subendotelyal matriksin açýða çýkmasýyla trombositler aktive olur. Trombositler aktive olunca yüzeyinde olan GP IIb/IIIa reseptörlerinde þekil ve yapý deðiþikliði olur 7. Þekil ve yapý deðiþiklikleri olunca reseptörler fibrinojene baðlanmaya hazýr hale gelir. Aktif hale gelen reseptörler fibrinojen üzerinden diðer trombositler ve subendotelyal matriks

2 TGKD Cilt 12, Sayý 2 Mayýs 2008:82-90 Glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri 83 Tablo 1: GP IIb/lIla inhibitörlerinin sýnýflamasý Form Monoklonal antikor Natural GP IIb/lIla antagonisti Sentetik GP IIb/lIla antagonisti Peptit Peptit olmayan Ýnhibitör Abciximab Yýlan serumu Eptifibatide Tirofiban ile baðlantýlar kurar. GP IIb/IIIa reseptör blokerlerinin geliþtirilmesinde, GP IIb/IIIa reseptörleri ile ilgili kalýtsal bir hastalýk olan Glanzman trombositopeni yol gösterici olmuþtur 8. Hangi yolla olursa olsun trombosit aktivasyonu ve agregasyonun, son ortak yol fibrinojenin GP IIb/IIIa reseptörüne baðlanmasýdýr 9,10. Bu aþamada trombositlerde oluþan agregasyon GP IIb/IIIa reseptörlerinde konformasyon deðiþikliðine yol açarak fibrinojene baðlanmayý kolaylaþtýrýr. Reseptörün bu önemli fonksiyonunun inhibe edilmesi AKS tedavisi için mükemmel hedef oluþturur. GP IIb/IIIa RESEPTÖR ANTAGONÝSTLERÝ: GP IIb/IIIa reseptör antagonistleri trombosit agonistlerinin uyardýðý trombosit agregasyonunu önler. Trombositlerin etkinleþtirilmesi çok çeþitli uyaranlarla gerçekleþse de, trombosit agregasyonundaki son ortak basamak trombositlerin fibrinojene baðlanmasýdýr. Bu nedenle, trombosit etkinleþtirici uyaran ne olursa olsun, trombositler GP IIb/IIIa tarafýndan inhibe edilir 9, yýlýnda Coller ve arkadaþlarý Glanzman trombastenisi olarak bilinen konjenital trombosit defekti ile ilgili yapýlan deneysel çalýþmalarý takiben trombosit agregasyonunu bozan bir monoklonal antikor geliþtirmiþtir 8. Daha sonraki deneysel invitro çalýþmalar da aspirin, ADP ile uyarýlan trombosit agregasyonunu yaklaþýk %5-10'u, tiklopidin ve klopidogrel, ADP ile uyarýlan trombosit agregasyonunu yaklaþýk %30 inhibe ederken, klinik olarak test edilen dozlarda GP IIb/lIla reseptör blokerleri ise trombosit agregasyonunu yaklaþýk %80-90 inhibe ettiði gösterilmiþtir 11. Buda AKS tedavisinde GP IIb/lIla reseprör antagonistlerinin yaygýn olarak tedavide kullanýlmasýna neden olmuþtur. GP IIb/lIla inhibitörlerinin 3 geniþ kategorisi bulunmaktadýr: 1- GP IIb/lIla reseptörü için monoklonal antikor parçasý, (abciximab): Coller tarafýndan tariflenen insan fare kimerik antikorun F(ab) fragmentidir 12. Piyasada bulunan tek non-kompetitif inhibitördür. Bu antikor GP IIb/Illa reseptörünü geri dönüþümsüz olarak bloke ederek 13, trombosit ömrü boyunca agregasyonu önler. GP IIb/Illa reseptörünün yaný sýra endotel hücreleri üzerindeki vitronektin ve beyaz küreler üzerindeki MAC-l reseptörlerini de bloke eder 14. Herhangi bir yan etki veya kanama durumunda, etkinin geri çevrilebilmesi ancak yeni trombosit verilmesiyle saðlanabilir. Ayrýca, abciximabýn, büyük olasýlýkla GP IIb/llla'yý ve avß3'ü çift yönlü durdurmasý nedeniyle, doku faktörü tarafýndan trombin oluþumunu inhibe ettiði gösterilmiþtir Eptifibatid ve tirofiban gibi intravenöz peptid ve peptid dýþý küçük molekül inhibitörleri: Küçük moleküllü ajanlar içinde FDA tarafýndan onayý bulunan peptid inhibitor eptifibatide, ve non-peptid inhibitör tirofiban bunlardan ilk ikisidir 15,16. Kompetitif inhibitörlerin integrin reseptörüne baðlanmasý konsantrasyona baðýmlý ve revesible olarak gerçekleþir. Bu nedenle, anti-trombosit etkileri infüzyonun süresine baðlýdýr ve infüzyon kesildiðinde etkileri nispeten kýsa sürede geri çevirilebilir 15,16. Kompetitif ve küçük moleküllü inhibitörlerin bu özellikleri kanama komplikasyonlarýnýn önlenmesinde önem taþýr. 3- Ksemilofiban, orbofiban, sibrafiban ve roksifiban gibi oral GP IIb/lIla inhibitörleri: Bunlar da yarýþmalý inhibitörlerdir ve genellikle emildikten sonra kanda etkin bileþiðe çevrilen ön ilaçlardýr 17,18. Oral ilaçlarýn tamamýnýn yarýlanma ömrü uzundur, öyle ki sabit düzeyde GP IIb/llla inhibisyonu saðlamak için günde bir, iki ya da üç kez verilebilir. Oral uygulama ile uzun süreli (örn, 1 yýldan daha uzun) tedavi olanaðý bulunmaktadýr. Glikoprotein llb/llla Ýnhibitörlerinin Yararlýlýklarýnýn Potansiyel Mekanizmalarý: GP IIb/lIIa reseptör blokerlerinin akut koroner sendromu bulunan hastalarda klinik sonucu nasýl düzelttiðini açýklayan çeþitli potansiyel mekanizmalar vardýr. Birincisi, trombositten zengin arteryel trombus içinde trombosit agregasyonunu durdurarak trombusun ilerlemesini önler. GP IIb/llla inhibitörleri, kýsa süre önce oluþmuþ bir trombosit týkacýný ayrýþtýrabilir. Ýkinci olarak, lezyon bölgesinde çok sayýda trombositin birikmesini önleyerek, pýhtýlaþma kaskatýnda trombin oluþturulmasý için gerekli bir kofaktör olan trombosit fosfolipid membranýnýn miktarýný azaltýr. Üçüncü olarak, trombositten zengin bir trombus, kýsmen PAl-I (trombositte yüksek konsantrasyonlarda bulunan fibrinolizin güçlü bir doðal inhibitörü) artýþýna baðlý olarak trombolize (trombolitik tedavi ya da endojen tromboliz) karþý direnç gösterebilir 11. Bu ajanlarýn kardiyolojide anti-trombosit tedavi olarak etkinliðini ilk ortaya çýkartan çalýþmalar, perkutan koroner giriþim (PKG) geçiren hastalarda yapýlmýþ ve prognoza önemli faydalarý gösterilmiþtir. PKG sonrasýnda, en korkulan komplikasyon akut

3 84 Glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri TGKD Cilt 12, Sayý 2 Mayýs 2008:82-90 Tablo 2: Yarýþmalý ve yarýþmasýz GP IIb/IIIa reseptör blokerleri arasýndaki farklar Noncompetitif (abciximab) Kompetitif (eptifibatide) Reseptörlere baðlanma Geri dönüþsüz Geri dönebilir Spesifite Çapraz reaksiyon Yüksek spesifite Biyolojik yarý ömrü Uzun (4-6 saat) Kýsa( dakika) Antiplatelet etkinin süresi 2-3 gün Saatler Kanama riski Yüksek Düþük Ýmmunojenite Yüksek Yok týkanmadýr. Trombosit agregasyonu gerek PKG sonrasý akut týkanmada, gerekse akut koroner sendromlarda anahtar rol oynamaktadýr. Bu nedenle, PKG esnasýnda bu ajanlarýn baþarýsý, AKS' da GP IIb/Illa inhibitör tedavisi çalýþmalarýna ön ayak oluþturmuþtur. Koroner Anjiyoplasti Sýrasýnda Glikoprotein llb/illa Ýnhibisyonu: FDA, PKG sýrasýnda üç ilacýn kullanýmýný onaylamýþtýr. Bunlar; absiksimab, eptifibatid ve tirofiban (Aggrastat) týr. Abciximab: GP IIb/IIIa inhibitörlerinin baþlangýç denemesi PCI uygulanan hastalarda gerçekleþtirilmiþtir. Ýskemik komplikasyonlarýn önlenmesinde abciximabýn deðerlendirildiði (EPIC) çalýþmasýnda yüksek riskli PKG uygulanan hastalarda, abciximab bolus ve infüzyonu plaseboya göre 30 günde ölüm, MÝ ya da acil revaskülarizasyonu %35 oranýnda azaltmýþtýr. (%8.3 ve %12.8, p= 0.008) 19. Uzun süreli izlemde, 6 ay ve 3 yýlda anlamlý yararlar saðlanmýþtýr 20,21. Perkütan koroner giriþimde abcikximab ile GP IIb/lIIa reseptörlerinin bloke edilmesiyle uzun süreli sonuçlarý deðerlendirme amaçlý (EPILOG) elektif PKG çalýþmasýnda baþlýca kardiyak olaylarda benzer düzeyde azalmalar gözlenmiþtir. Abciximab artý düþük doz heparin grubunda 30 günde ölüm, MÝ ya da acil revaskülarizasyon oraný %5.2 bulunurken, ayný oran yalnýz, heparinin kullanýldýðý grupta %11.7 bulunmuþ ve risk azalmasý %58 olarak saptanmýþtýr (p<0.00l) 21. Abciximab artý standart dozda heparin iskemik komplikasyonlarda %5.4 oranýnda ve anlamlý ölçüde bir düþüþ saðlamýþtýr (p<0.00l) 21. Abciximab eklendiðinde ölüm ya da MÝ benzer ölçüde ve %50'den fazla azalmýþtýr. Abciximab ile birlikte düþük doz heparin kullanýrken majör kanama sýklýðýnda ya da transfüzyon ihtiyacýnda plasebo grubu ile bir farklýlýk görülmemiþtir. Perkütan koroner giriþim uygulanan inatçý anginalý 1265 hastanýn katýldýðý kararsýz inatçý anginada abciximab tedavisi (CAPTURE) çalýþmasýnda PCKG'dan 24 saat önce baþlanan abciximabýn yararlý olduðu bulunmuþtur 22. Hastalarýn tümüne kardiyak kateterizasyon ve ertesi gün planlanan PKG uygulanmýþtýr. Abciximab kullanmayla ölüm, MÝ ya da acil revaskülarizasyon %15.9'dan %11.3'e inmiþtir (p=0.012) 22. Yine perkütan koroner giriþim uygulanan akut koroner sendromlu 2022 hastada, klopidogrel ön tedavisi sonrasý plaseboya karþý abciximab'ýn etkinliðinin araþtýrýldýðý ISAR-REACT 2 çalýþmasýnda, troponin seviyesi yüksek olan grupta, 30 gün içinde ölü, MI veya acil revaskülarizasyon abciximab grubunda daha az görülmüþ (plasebo %18,3, abciximab %13,1, p=0,07) fakat troponin seviyesi normal olan grupta fark gözlenmemiþtir 23. Diðer çalýþmalara benzer olarak abciximab'ýn asýl faydasý iþlem sýrasýnda oluþan MI'den azalma ve acil revaskülarizasyon ihtiyacýndaki azalmadan kaynaklanmaktadýr. Ancak yakýn zamanda yayýnlanan bir meta analizde primer PKG planlanan, ST elevasyonlu MI hastalarýnda acil CABG ihtiyacý olabileceðinden dolayý erken GP IIb/IIIa reseptör blokerkeri ile tedavide (özellikle abciximab kullanýlacaksa) kanama riskinden dolayý dikkatli olunmasý gereði vurgulanmýþtýr 24. Koroner stent uygulamasýnda GP IIb/lIIa inhibisyonunun yararý stent iþleminde trombosit GP IIb/lIIa inhibitör deðerlendirilmesi (EPISTENT) çalýþmasýnda gösterilmiþtir 25. Aspirin, thinopiridin ve heparin alan 2399 hasta stent + plasebo, stent+abciximab, anjiyoplasti+abciximab olarak 3 gruba ayrýldý. Yalnýz stent iþlemiyle karþýlaþtýrýlýnca 30 günde ölüm, MÝ ya da acil revaskülarizasyon oranlarý her iki abciximab grubunda da azalmýþtýr, stent artý abciximab grubunda %10.8'den %5.3'e (p<0.00l) ve abciximab ile birlikte balon anjiyoplasti grubunda %10.82'den %6.9'a (p=0.007) 25. Yararlýlýklar 6 ay ve bir yýlda devam etmiþtir. Stent artý abciximab grubunda, yalnýz stent uygulanan gruba göre 1 yýllýk mortalite anlamlý ölçüde düþük bulunmuþtur 26. Eptifibatide: Elektif ya da acil PKG uygulanan hastalarýn katýldýðý Trombosit Agregasyonunu ve koroner trombozu en aza indirmek için IMPACT-II çalýþmasýnda hastalar iþlemden sonraki saat içinde eptifibatidin iki dozundan birini ya da plasebo almak

4 TGKD Cilt 12, Sayý 2 Mayýs 2008:82-90 Glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri 85 üzere rasgele yöntemle gruplanmýþtýr. Ancak, çalýþmadan sonra bu dozlarýn (infüzyon hýzlarý saatte 0.5 ve 0.75 mg/kg) sadece %50-60 oranýnda trombosit inhibisyonu saðladýðý bulunmuþtur. Çalýþmanýn birincil son noktasý 30 günde bileþik ölüm, MÝ, acil revaskülarizasyon gereksinimi ya da ani damar kapanmasý için stent yerleþtirilmesidir. Düþük doz ve yüksek doz eptifibatid tedavisi alan gruplarda plasebo grubuna göre bileþik olay sýklýðýnda azalma eðilimi (sýrasýyla, %9.2, %9.9 ve %11.4; düþük doz eptifibatid için p=0.063) saptanmýþtýr 27. Eptifibatid Tedavisiyle Trombosit Reseptör IIb/lIIa'nýn artýrýlmýþ baskýlanmasý (ESPRIT) çalýþmasýnda daha yüksek bir doz (ilk olarak 180 mikrog/kg bolus ve ardýndan saatte 2.0 mikrog/kg infüzyon beraberinde, ilk bolustan 10 dakika sonra uygulanan 180 mikrog/kg'lýk ikinci bolus) denenmiþtir. Bu doz, Kararsýz Anginanýn Baskýlanmasý için trombosit IIb/lIIa Reseptör Desteði Çalýþmasý'nda (PUR- SUIT) 28 kullanýlan doza benzemektedir ve %85-95 trombosit inhibisyonu hedeflenmiþtir. Ýkinci bolus, iþlemin erken döneminde trombosit agregasyonu inhibisyonunda bir düþüþ olmamasý için eklenmiþtir. Bu çalýþmaya kararlý ya da kararsýz angina veya yakýn zamanlý ancak akut olmayan MI hastalarý katýlmýþtýr. Birincil son nokta 48 saat içinde ölüm, MÝ, acil revaskülarizasyon ya da trombotik olay olarak belirlenmiþtir. Ölüm yada MI'de %37 azalma (%10,5 ve %6,6 p=0,0017) saptanmýþtýr. Kýrk sekiz satteki ölüm ya da MI rolatif %40 azalma ile %9,2 den %5,5 e düþmüþtür. Ölüm, MI ya da hedef damar revaskülarizasyonu %9,3den %6,0'a düþmüþtür. Daha yakýn bir zamanda yapýlan REMOVE çalýþmasýnda, elektif PKG planlanan prosedür öncesi aspirin ve thinopiridin alan 159 hasta iki gruba ayrýlarak prosedür sýrasýnda, bir gruba yalnýz eptifibatide diðer gruba ise unfraksiyone heparin ve eptifibatide verilmiþ. Çalýþmanýn primer sonlaným noktasý olan Landefeld kanama indeksi, yalnýzca eptifibatide alan grupta anlamlý olarak daha düþüktü ( eptifibatide %3,0, eptifibatide+ufh %3,9 p=0,03). Sonuç olarak elektif PKG sýrasýnda agresif antiplatelet tedavi (antikoagülan olmadan aspirin, clopidogrel ve eptifibatide) ile kanama komplikasyonunun daha az olduðu görülmüþtür 29. Tirofiban: Peptit olmayan GP IIb/lIIa antagonsiti olan tirofibannýn yarý ömrü kýsa olup 30 saðlýklý gönüllülerde yapýlan trofiban infizyonu trombosit agregasyonunu doza baðýmlý olarak inhibe etmiþtir 30. RESTORE çalýþmasýna yüksek riskli PKG uygulanan 2139 hastaya 10 mikg/kg bolus ve daha sonra dakikada 0.15 mikrog/kg infizyon 36 saat verilmiþ tirofiban birincil bileþik son nokta (30 gün ölüm, MI, hedef damar iskemisi nedeniyle revaskülarizasyon veya ani damar týkanmasý nedeniyle stent yerleþtirilmesi) oraný azalmýþtýr. Ancak bu istatistiksel anlam taþýmamaktadýr (%10,3 ve %12,2, %16 risk azalmasý p=0,16) Tirofiban ile 30 gün ölüm, MI ve acil revaskülarizasyon oraný %24 azalmýþtýr. (%8 ve %10,5 p=0,052) 31. Yüksek riskli koroner anjioplasti sýrasýnda iskemik komplikasyonlardan korunmak için yüksek doz tirofiban tedavisinin plasebo ile karþýlaþtýrýldýðý ADVANCE çalýþmasýnda 202 hasta alýndý. Hastalara prosedürden hemen önce 25 mikrog/kg 3 dakika infizyon takiben 0,15 mikrog/kg saat tirofiban infizyon yapýldý. Hastalar 6 ay boyunca takip edildi. ölüm, MI ve hedef damar revaskülarýzasyonu gibi bileþik son nokta insidansýný %35 oranýnda yüksek doz trofiban grubunda azalmýþ olarak bulundu. Trofibanýn güvenlik profili plasebo ile ayný bulundu 32. TÝGER-PA çalýþmasýnda primer PKG yapýlacak hastalar erken (acil serviste) ve geç (kateter laboratuarýnda) tirofiban verilmesinin karþýlaþtýrýldýðý bu çalýþmanýn sonuçlarý; tirofibanýn erken verilmesinin anjiografik olarak TIMI akýmýnýn ve 30 günlük major kardiyak olaylarýn anlamlý derecede azaldýðý gösterildi 33. UNSTABÝL ANGÝNA VE NON Q MÝYOKARD ÝNFARKTÜSÜNDE GP IIb/lIIa Antagonistleri: Yapýlan çalýþmalarda; ST segment deðiþikliði, diyabet ve troponin pozitifliði gibi yüksek risk içeren hastalarda GP IIb/llla reseptör antagonistleri bu risklerin bulunmadýðý hastalarý içeren gruplarla karþýlaþtýrýldýðýnda daha fazla faydalý olan ajanlardýr. Özellikle de bu grup ilaçlar AKS vakalarýnda en büyük yarar göðüs aðrýsýndan itibaren ilk 6-12 saat içerisinde tedaviye baþlanan hastalarda saðlanmaktadýr 1. Trofiban'la yapýlan PRISM 34 ve PRISM-PLUS 35 çalýþmalarý, AKS' da GP IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanýmý için köþe taþý oluþturmuþlardýr hasta ile yapýlan PRISM çalýþmasýnda EKG'de ST deðiþikliði veya enzim pozitif olan kararsýz anjinalý vakalar heparinle karþýlaþtýrýlmýþtýr. Bu çalýþmanýn diðer çalýþmalardan farký heparin ile GP IIb/llla reseptör antagonistlerinin direkt olarak karþýlaþtýrýlmasýdýr. Birincil bileþik son noktalar (ölüm, MI, refrakter iskemi) tirofiban grubunda belirgin derecede azalmýþtýr (% 3.8 tirofiban grubu ve % 5.6 heparin grubu, p= 0.0l). Diðer taraftan 30 günlük takipte gruplar arasýndaki fark, istatiksel anlamýný yitirmiþtir (% 17.1 heparin grubu ve % 15.9 tirofiban grubu, p= 0.34). Alt grup çalýþmalarý, tirofiban'dan en çok fayda gören grubun yüksek troponin düzeyli veya yüksek riskli

5 86 Glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri TGKD Cilt 12, Sayý 2 Mayýs 2008:82-90 vakalar olduðunu gösterilmiþtir 34. PRISM-PLUS çalýþmasýnda ise kararsýz anjinalý hastalar, tirofiban, heparin ve tirofiban+heparin grubuna randomize edildi 35. Tirofiban ve heparin verilen grupta bileþik son noktalar olan ölüm, MI ve refrakter iskemiyi istatistiksel olarak anlamlý derecede azalttý (%17.9 ve %12.9, p= 0.004), bu fayda 30 günlük ve 6 aylýk takiplerde de sürmüþtür. Yine bu çalýþmada anjiografik incelemesi yapýlan 1491 hastanýn, tirofiban tedavisi sonrasýnda sorumlu lezyonlarýn trombus yükünde belirgin azalma ve koroner akým TIMI derecesinde belirgin artýþ olduðu gözlenmiþtir 36. Bu çalýþma sonuçlarýnda ilginç olan bir diðer nokta, yalnýz tirofiban'ýn kullanýldýðý grupta plaseboya kýyasla mortalitenin artmýþ bulunmasýydý. Oysaki ayný ajanla yapýlan PRlSM çalýþmasýnda, tirofiban yalnýz baþýna kullanýldýðýnda heparine kýyasla faydalý bulunmuþtur 34. Küçük moleküllü, kompetitif inhibitörlerden bir diðeri eptifibatide benzer þekilde çok merkezli çalýþmalarda test edilmiþtir. Günümüze kadar yapýlmýþ olan GP IIb/IIIa çalýþmalarýnýn en büyüðü olan PURSUIT çalýþmasý, kararsýz anjinalý (ST-T deðiþikliklerinin veya enzim yüksekliðinin eþlik ettiði göðüs aðrýsý olarak çalýþmada tanýmlanmýþ) hastada eptifibatide infuzyon tedavisini, plaseboyla karþýlaþtýrýnýþtýr 28. Ölüm ve MÝ sýklýðý tedavi grubunda plaseboya kýyasla anlamlý derecede azaldýðý bildirilmiþtir (%15.7 ve %14.2, p= 0.042). Bu yaralý etkinin 6 ay takip sonrasý da devam ettiði saptanmýþtýr. Bu çalýþmalarda farklý protokoller kullanýldý. Bazý çalýþmalarda (CAPTURE gibi) bütün hastalar PKG' e giderken, PRISM-PLUS çalýþmasýnda olgularýn %30.5' u, PURSUIT çalýþmasýnda ise %13' ünün PKG uygulanmýþtýr. Sonuçlara toplu olarak bakýldýðýnda 26, GP IIb/IIIa tedavisi bütün çalýþmalarda ölüm ve MI riskini azaltýrken, yararlýlýðýnýn PKG geçiren hastalarda katlanarak arttýðý dikkat çekmektedir 36. PKG geçirmemiþ olgularýn daha çok "düþük riskli" olgular oluþu, GP II b/iiia tedavisinden nispeten daha az yaralanmasýný açýklayabilir. Bir diðer önemli nokta, bu çalýþmalarýn sonuçlarýna bakarak deðiþik ajanlarýn birbirleriyle karþýlaþtýrýlmamalýdýr (eptifibatide ve tirofiban gibi vs.), çünkü bu çalýþmalara hastalar farklý kriterlere göre dâhil edilmiþ, farklý protokoller ve sonuç noktalar kullanýlmýþ ve belki en önemlisi farklý ülkelerde çalýþmalar yapýlmýþtýr. Yine AKS patogenezinde sorumlu olan trombüsün GP IIb/IIIa inhibitör tedavisi ile rezolüsyonuna dair anjiografik bilgiler PRISM- PLUS ve CAPTURE çalýþmalarýndan elde edilmiþtir. Tirofiban'ýn fayda mekanizmasýný araþtýrmak amacýyla PRISM-PLUS çalýþmasýnýn bir parçasý olarak angiyografýk bir alt çalýþma yapýlmýþtýr 36. Heparin ve aspirine karþýlaþtýrýldý ðýnda heparin ve aspirin ile birlikte tirofiban ile tedavi edilen hastalarda koroner trombüsün daha küçük olduðu gözlemlenmiþtir. Tanýmlanabilen trombüsü olan hastalarýn sayýsý yüzde 24'den 17'ye düþmüþtür ve genel trombüs derecesinde ise yüzde 23'lük bir iyileþme görülmüþtür (p =0.022) 36. Yine bu çalýþmada TIMI 3 akýmýn %75.4'den %81,9'a çýktýðý ve akýmda genel olarak yüzde 35'lik bir iyileþme olduðu görülmüþtür (p= 0.022). Benzeri veriler ayrýca CAPTURE çalýþmasýnda elde edilmiþtir 22. Hep birlikte bu veriler, tirofiban'dan kaynaklanan güçlü trombosit inhibisyonu ile koroner kan akýmýndaki iyileþme ve hastalarýn klinik sonuçlarýnda ortaya çýkan iyileþme arasýnda patofizyolojik bir iliþki oluþturmaktadýr. ST elevasyonsuz akut koroner sendromlarýn tedavisinde GP lib/llla inhibisyonunun yararlarý konusunda bir destek de TACTICS, TIMI-18 çalýþmasýndan gelmektedir. Tirofibanýn "upstream" kullanýmý ile birlikte erken invazif yaklaþým, konservatif tedaviye göre daha üstü bulunmuþtur ( 6. ay ölüm, MI ve reküran akut koroner sendrom geliþim oranlarý sýrayla % 15.9 ve 19.4, p<0.025) 38. Marco Roffi ve arkadaþlarýnýn yaptýðý PRISM, PRISM-PLUS, PARAGON-A, PARAGON-B, PUR- SUIT ve GUSTO IV çalýþmasýnýn meta analizinde AKS olan diabetik hastalarda mutlaka verilmesi gerektiði sonucu varmýþlardýr 39. Yüksek riskli hastalar içinde konservatif tedaviden çok erken giriþimsel tedavi veya cerrahi tedavi uygulananlarda daha önemli boyutta fayda elde edilmektedir. Glikoprotein IIb/llla inhibitörleri ile elde edilen en büyük faydalar perkütan koroner giriþim yapýlan hastalarda olmuþtur 1. Gerek perkütan giriþim gerekse koroner bypass cerrahisine gidecek olan yüksek riskli hastalarda invazif tedaviye kadar olan zamanda baþlanan GP Ilb/llla inhibitörleri MI veya ölüm riskinde % arasýnda azalma saðlamaktadýr 1. Yüksek riskli hastalarda GP lib/llla inhibitörü tedavisine erken baþlanmasý elde edilen yararý artýrmaktadýr. Perkütan koroner giriþime gidecek hastalarda glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerlerinin kullanýlmasý kýlavuzlarda tavsiye edilmesine raðmen bu ilaçlarýn baþlama zamaný konusunda net bilgi yoktur. Bu konuyu aydýnlatmak için yapýlan CRUSADE çalýþmasýnda non-st segment elevasyonlu MI olan hasta prosedürden bir saat önce ve prosedür esnasýnda glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokeri

6 TGKD Cilt 12, Sayý 2 Mayýs 2008:82-90 Glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri 87 baþlanmak üzere iki gruba ayrýlmýþ. Hastanede ölüm ve reinfakt oraný upstream baþlanan grupta daha az oranda görülmüþtür 40. ST ELEVASYONLU AMI AMI'de erken uygulanan trombolitik tedavi mortaliteyi belirgin derecede azaltmaktadýr 41. Fakat trombolitik tedavinin baþarýsý, týkalý damarda kan akýmýnýn tekrar baþlamasýna baðlýdýr. Ancak en iyi trombolitik ajanla dahi %30-40 vakada reperfüzyon gerçekleþmemektedir. Ayrýca %20 vakada trombolitik tedavi sonrasý baþarýlý reperfüzyon sonrasý yeniden trombus oluþumu ve týkanma yaþanmaktadýr 42. GP IIb/IIIa inhibitörleri AMI' da trombolitik tedaviyle kombine kullanýlmasý fikri araþtýrýcýlarý ilk günlerden beri meþgul etmiþtir. Gold ve arkadaþlarý, bu fikri insanlar üzerinde ilk deneyen gruplardan oldu 43. Ön duvar enfarktüsü'yle acil servise baþvuran 13 hastada, infarkta yol açan damarýn týkalý olduðu gözlendikten sonra abciximab baþlanmýþtýr. Yedi olguda baþka bir müdahaleye gerek kalmadan damarýn açýldýðý gözlendi 44. RAPPORT çalýþmasýnda, akut MI geçiren 483 hasta, primer anjioplasti esnasýnda ve sonrasýnda abciximab' veya plaseboya randomize edildi 45. Bileþik sonuç noktalar olan ölüm, MI, acil revaskü1arizasyon 7. günde abciximab alan grupta anlamlý derecede azalmýþ bulundu (%8.3 ve %3.3, p= 0.015). PARADIGM çalýþmasýnda Semptomlar baþladýktan 12 saat içinde, ST elevasyonlu hastalar streptokinaz veya tpa aldý 46. Çalýþma sonuçlarý lamifiban alan hastalarda reperfuzyonun daha çabuk ve tam olduðunu gösterdi. TIMI 14 çalýþmasý, ST elevasyonlu MI geçiren 900 hastada, abciximab, tpa, ve abciximab artý azaltýlmýþ doz trombolitik tedavilerini karþýlaþtýrdý. Çalýþmada primer sonuç nokta koroner anjiografide TIMI II ve TIMI III akým dereceleri olarak belirlendi. 60. dakikada tpa alan hastalarýn sadece % 43'ü TIMI III akým gösterirken, tpa ve abciximab alan hastalarda bu oran % 77'ye çýktý 47. GUSTO V çalýþmasý, ST elevasyonlu MI'da GP IIb/illa inhibitör tedavisini deðerlendiren en büyük çalýþma olup, yeni yayýnlanan sonuçlarý büyük ilgi uyandýrdý 48. Bu çalýþmada semptomlarýn baþlamasýndan sonra ilk 6 saat içerisinde hastaneye baþvuran ve ST elevasyonlu MI teþhisi konulan toplam hasta, standart doz reteplaz (30 dakika arayla, iki 10 unitelik enjeksiyon, hasta sayýsý: 8260) veya tam doz abciximab ve yarý doz reteplaz (hasta sayýsý: 8328) arasýnda randomize edildi. Sonuç olarak, reteplaz ve abciximab kombinasyonu 30 günlük mortaliteye etki etmezken, rekürren iskemi, tekrar MI ve acil revaskülarizasyon riskini azalttý. SASTRE çalýþmasýnda semptomlarýn baþlangýcýndan sonra 6 saat içinde baþvuran 144 hasta düþük doz alteplaz artý trofiban (72 kiþi) veya trofiban artý primer PKG'ye randomize edildi. 72 tane kontrol hastasýna ise standart strateji olan tam doz alteplaz veya stent uygulanan gruptu. Tüm hastalara 90. dakikada anjiografi uygulandý. Primer son nokta 90. dakikada TIMI III akýmý olmasý sekonder son nokta TIMI myokardiyal reperfüzyon oraný, 30 gün içinde ölüm reinfarktüs, refrakter iskemi, inme kalp yetmezliði, revaskülarýzasyon uygulanmasý ve pulmoner ödemdi. 90. dakikada yalnýz alteplaz ile tedavi edilenlerde TIMI III akýmý %42, düþük doz alteplaz ve tirofiban alanlarda ise %64 idi. Standart stent kullananlarda TIMI III akýmý %81, trofiban ve stent kullananlarda ise %92 idi 49. TITAN-TIMI 34 çalýþmasýnda ise baþlangýç semptomlarý 20 dakika ve 6 saat arasýnda olan acil servise ST elevasyonlu MI ile gelen ve PKG düþünülen vakalarda acil serviste erken eptifibatide tedavisi yapýlan grupla katater laboratuarýnda eptifibatide verilen grup arasýnda yapýlan anjiografik deðerlendirmede (TIMI frame counts reflecting epicardial flow, superiyor myocardial perfusion) erken tedavi alan grupta sonuçlarýn daha üstün olduðu görülmüþtür 50. KOMPLÝKASYONLAR Glikoprotein IIb/llla inhibitörleri ile tedavide majör kanamalar heparýn ve aspirin kullananlardan biraz daha yüksek görülmektedir. (% 2.4'e karþý % 1.4, p=0,0001). Trombositopeni de seyrek fakat önemli bir komplikasyondur (% ) (1). Kliniðimizde kateter laboratuarýný kurulduðu 2003 yýlýndan bu güne kadar bir vakada tirofibana baðlý transfizyon gerektiren ciddi trombositopeni geliþti 51. Kanamalarda artýþ ve tekrarlayan trombotik olaylar ile seyredebilir. Bu nedenle GP IIblllla infüzyonlarý sýrasýnda aralýklý trombosit sayýmlarý yapýlmalýdýr 1. MALÝYET-ETKÝNLÝK Zaten pahalý olan AKS'larýn tedavisi, tüm dünyada ve ülkemizde her yýl yeni AKS vakalarýnýn geliþmesi ve bu vakalarýn komplikasyonlarýnýn tedavisi önemli bir maliyet sorunu oluþturmaya devam etmektedir. Bu yüzden daha iyi tedavi baþarýsý ve komplikasyonlarýn önlenebilmesi için Glikoprotein IIb/IIIa antagonistilerinin tedavi protokollerinde yer almasý bu ilaçlarýn maliyet/etkinlik sorununu da gündeme getirmiþtir. Bu konuda en geniþ maliyet/etkinlik araþtýrmasý olan ve trofiban alan hastalarda PRAIS-UK çalýþma verilerinin özetle sonucu: Her ne kadar ilave maliyet

7 88 Glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri TGKD Cilt 12, Sayý 2 Mayýs 2008:82-90 artýyor gibi görünse de daha sonraki komplikasyonlarýn getirdiði maliyet özellikle yüksek risk grubu içeren hastalarda sonradan oluþabilecek komplikasyonlarýn tedavi maliyeti ile kýyaslandýðýnda Glikoprotein IIb/IIIa antagonistilerinin kullanýlmasýnýn uygun olduðu sonucuna varmýþlardýr 52. KLAVUZLAR Son yýllarda Yoðunlaþan yeni çalýþma sonuçlarýna raðmen GP IIb/IIIa blokerleri hakkýnda ACC/AHA kýlavuzunda belirtilen öneriler aynen varlýðýný sürdürmektedir. SINIF I: 1. Kateterizasyon ve PKG planlanan hastalarda aspirin ve heparine ek olarak bir glikoprotein IIb/IIIa antagonisti baþlanmalýdýr. Glikoprotein IIb/IIIa antagonisti PKG'den hemen önce de baþlanabilir (Kanýt düzeyi A). SINIF IIa: 1. Ýskemisi devam eden, troponin yüksek bulunan veya diðer yüksek risk özellikleri bulunan ve invaziv tedavi planlanmayan hastalarda aspirin ve düþük molekül aðýrlýklý veya fraksiyone olmayan heparine ek olarak eptifibatid veya trofiban baþlanmalýdýr (Kanýt düzeyi A). 2. Aspirin, heparin ve clopidogrel almakta olan bir hastada kateterizasyon veya PKG planlanýyorsa GP IIb/Ill antagonisti primer giriþimden hemen önce uygulanabilir (Kanýt düzeyi B). SINIF IIb: 1. Ýskemi veye yüksek risk faktörleri bulunmayan ve PKG planlanmayan hastalarda eprifibatide veya trofiban baþlanmamalýdýr. SINIF III: 1. PKG planlanmayan hastada abciximap planlanmamalýdýr. SONUÇ Akut koroner sendromlarýn ve komplikasyonlarýnýn tedavisinin zorluklarý halen güncelliðini korumaktadýr. Tromboz oluþumunu son basamakta engelleyen ve birçok çalýþmada etkinlikleri kanýtlanmasýna raðmen, GP IIb/Illa antagonistleri ilgili tartýþmalar halen devam etmektedir. Fikir ayrýlýðý olan konularýn baþýnda, tartýþmalý bazý çalýþmalarýn sonuçlarýn ortaya çýkmasý, ilaca baðlý komplikasyonlar ve belki de en önemlisi zaten pahalý olan akut koroner sendrom tedavisinin hem dünya hem de ülkemizde GP IIb/Illa antagonistlerinin tedaviye eklenmesi ile maliyetin artmasýdýr. Fakat AKS tedavisinde gösterilen faydalý etkileri ve daha sonraki komplikasyonlarý önleyerek elde edilen kazancýn daha üstün olduðu gözükmektedir. Bu sebeple özelikle yüksek riskli hastalarda kýlavuzlarýn belirlediði ölçülerde kullanýlmasýnýn faydalý olabileceði gözükmektedir. Bu ilaçlarla ilgili hem tedavi etkinliði ve hem de maliyet etkinlikle ilgili daha geniþ ve detaylý çalýþmalarýn yapýlmasýnda ihtiyaç olduðu açýktýr. KAYNAKLAR 1. Cannon CP, Braunwald E. Unstable angina and non-st elevation myocardial infarction. In Zipes DP,Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald's Heart Disease. 7 th ed. Philadelphia: Saunders; p Giugliano PR, Braunwald E. The year in non-st segment acute coronary syndromes. J Am ColI Cardiol 2005; 46: Fitzgerald DJ, Roy L, Catella F, Fitzgerald GA Platelet activation in unstable coronary disease. N Eng J Med 1986;315: Herrick JB. Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA 1912;59: Konkle BA, Schafer AI. Hemostasis, thrombosis, fibrinolysis, and cardiovascular disease. In Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald's Heart Disease. 7 th ed. Philadelphia: Saunders; p Cha YM, Murphy JG, Wright RS. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors. Murphy JG editor. Mayo clinic cardiology review. Second edition. Philadephia: Lippincot Williams;2000: 81; Hynes RO. lntegrins: a family of cell surface receptors. Cell 1987;48: Cavallini C, Chirillo G. Non-ST-elevation acute coronary syndromes management: a fresh look at glycoprotein Ilb/llla inhibitors. Eur Heart J Suppl 2005; 7: KlO Pytela R, Pierschbacher MD, Ginsberg MH. Platelet membrane glycoprotein IIb/llla: Member of a family of Arg-Gly-Asp specific adhesion. receptors. Science 1986;231: Phillips DR, Charo IF, Parisi LV, Fitzgerald LA, The platelet membrane glycoprotein IIb-IIla complex, Blood 1988;71 : Cannon CP, Fuster V. Trombogenez, antitrombotik ve trombolitik tedavi. Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, editors. Hurst's The Heart. 10. baský Türkçe çevirisi McGraw Hýll 2002:44: Coller BS. A new murine monoelonal antibody report an activation-dependent change in the conformation and/or mieroenvironment of the

8 TGKD Cilt 12, Sayý 2 Mayýs 2008:82-90 Glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri 89 plateýet glycoprotein IIb/Illa complex. J Clin Invest 1985; 76: Coller BS, Folts JD, Scutter LE, Smith SR. Antithrombotic effect of a monoelonal antibody to the platelet glycoprotein ITh/ IIIa receptor in an experimental model. Blood 1986; 68: Reverter JC, Beguin S, Kesseis H, et al. Inhibition of plateletmediated, tissue factor-induced thrombin generation by the mouse/human chimeric 7E3 antibody. J Clin Invest 1996; 98: Kereiakes DJ, Kleiman NS, Ambrose J; et al.randomized, double-blind, placebo-cbntrolled dose-ranging study of tirofiban (MK-383) platelet IIb/IIIa blockade in high risk patients undergoing coronary angioplasty. J Am Coll of Cardiol1996; 27: Tcheng JE, Harrington RA, Kottke-Marchant K, et al. Multicenter, randornized, double-blind, placebo-controlled trial of the platelet integrin glycoprotein IIb/llla bloeker integrelin in elective coronary intervention. Circulation 1995; 91: Kereiakes DJ, Runyon JP, Kleiman NS, et al. Differential dos eresponse to oral xemilpfiban after aqtecedent intravenous abciximab: Administrationfor complex coronary intervention. Circulation 1996; 94: Cannon CP, McCabe CH, Borzak S, et al. A randomized trial 'of an oral platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonist, sibrafiban, in patients after an acute coronary syndrome: Results of the TIMI 12 trial. Circulation 1998; 97: Mousa SA, Bozarth J, Youssef A, Levine B. Oral antiplatelet efficacy of the platelet GPlIb/IIIa antagonist, DMP754 in nonhuman primates. Thromb Res 1998; 89: Topol EJ, Califf RM, Weisman HF, et al. Randomised trial of coronary intervention with antibody,against platelet IIb/lIla integrin for reduction of clinical restenosis: Results at six months. Lancet 1994; 343: The EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 1997; 336: CAPTURE Investigators. Randomised placebocontro of abciximab before and during coronary intervention in tory unstable angina: The CAP- TURE studyo Lanceý 49: Kastrati A, Mehilli J, Neuman FJ, et al. Abciximab in patients with Acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA 2006;295; De Carlo M, Meselli D, Cortese B, et al. Emergency coronary artery bypass grafting in patients with acute myocardial infarciton treated with glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors. Int Jour of Cardiology 2008:123; The EPISTENT Investigators. Randomised placebo-controlled and balloon-angioplastycontrolled trial to assess the safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein-iib/lila blockade. Lancet 1998; 352: Topol EJ, Mark DB, Lincoff AM, et al. Outcomes and economic implications of platelet glycoproteia blockade in patients. undergoing coronary stenting: a multicentre randomised trial. Lancet 1999; Tcheng JE. Impact of eptifibatide on early ischemic events in acute ischemic coronary syndromes: a review of the IMPACT II trial. Integrilin to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis. Am J Cardiol. 1997; 18;80(4A):21B-28B. 28. PURSUÝT trial investigator Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. The PURSUIT Trial Investigators. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy. N Engl J Med. 1998; 13;339: Valencia R, Price MJ, Sawhney N, et al. Efficacy and safety of triple antiplatelet theraphy with and without concomitant anticoagülation durin elective percutaneous coronary ýntervention (the REMOVE trial) Am J Cardiol 2007:100; Peerlinck K, De Lepeleire I, Goldberg M, et al. MK-383(L 700,462), a selective nonpeptide platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonist, is active in man. Circulation 1993; 88: Gibson CM, Goel M, Cohen DJ, et al. Six-month angiographic and clinical follow-up of patients prospectively randomized to receive either tirofiban or placebo during angioplasty in the RESTORE trial. Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis. J Am Coll Cardiol. 1998;32: Valgimigli M, Percoco G, Barbieri D, et al. The additive value of tirofiban administered with the high-dose bolus in the prevention of ischemic complications during high-risk coronary angioplasty: the ADVANCE Trial. J Am Coll Cardiol. 2004;44: Lee DP, Herity NA, Hiatt BL, et al. Adjunctive

9 90 Glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri TGKD Cilt 12, Sayý 2 Mayýs 2008:82-90 platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcomes: results of the TIrofiban Given in the Emergency Room before Primary Angioplasty (TIGER-PA) pilot trial. Circulation. 2003;107: Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. N Eng J Med 1998;338: PRISM-PLUS Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/llla receptor with tirofiban in unstable angina and noncq wave myocardial infarction. N Eng J Med 1998;338: Zhao XQ. Theroux P, Snapinn SM, Sax FL. Intracoronary thrombus and platelet glycoprotein IIb/IIla receptor blockade with tirofiban in unstable angina or non-qwave myocardial infarction: angiographic results front the PRISM-PLUS trial. Circulation 1999;100: Boersma E. Akkerhuis KM, Theroux P, Califf RM, Topol EJ. Simoons ML. Platelet glycoprotein llb/llla receptor inhibition in non-st-elevation acute coronary syndromes: eary benefit during medical treatment only with additional protection during percutaneous coronary intervention. Circulation 1999;100: Cannon CP, Weintraub W, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with glycoprotein lib/llla inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa ýnhibitors reduce mortality in diabeteic patients with non-st segment elevation acute coronary syndromes. Circulation 2001;104: Tricoci P, Petersen ED, Chen AY, et al. Timing of glycoprotein IIb/IIIa inhibitor use and outcomes among patients with non-st segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention (Results from CRUSADE) Am J Cardiol 2007;99: Cannon CP, Thompson B, McCabe CH, et al. Predictors of non-q myocardial infarction in patients with acute ischemic sydromes: An analysis from the Thrombolysis in Myocardial Ischemia (TIMI) III trials. Am J Cardiol 1995;75; ISIS-2 Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, or both, or neither among cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1988;11: Gold HK, Garabedian HO, Dinsmore RE, Guerrero LJ, Cigarroa. le, Palacios IF, Leinbach RC. Restoration of coronary flow in myocardial infarction by intravenous chimeric 7E3 antibody without exogenous plasminogen activators. Circulation 1997;95: Aðýrbaþlý M, King SB. New frontiers Ýn the reperfusion of myocardial infarction. Tr J Med Sci 1999;28: Brener SJ, Barr LA, Burchenal JE, et al. Effect of abciximab on the pattern of reperfusion in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty RAPPORT investigators. ReoPro And Primary PTCA Organization and Randomized Trial. Am J Cardiol. 1999;84: The PARADIGM Investigators. Combining thrombolysis with the platelet glycoprotein lib/llla inhibitor lamifiban: Results of the platelet aggregation receptor antagonist dose investigation and reperfusion gain in myocardial infarction (PARA- DIGM) trial. J Am ColI Cardiol 1998;32: Giugliano RP, Antrnan EM, McCabe CH, Anderson KM, Adgey AAJ, Kieiman NS, Ghali M, Van de Werf F, Braunwald E. Abciximab + tpa improves coronary flow in a wide range of subgroups: Results from TIMI Circulation 1998;98: The GUSTO V Investigators. Reperfusio.n therapy acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/llla inhibitioh: GUSTO V randomised trial. Lancet 2001; Martinez-Rios MA, Rosas M, Gonzalez H, et al. Comparison of reperfusion regimens with or without tirofiban in ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol Feb 1;93(3): Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H, Theroux P, Von de Werf F, et al. Platelet glycoprotein IIb/llla inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002; 359: Eryonucu B, Tuncer M, Erkoc R. Repetitive profound thrombocytopenia after treatment with tirofiban: a case report. Cardiovasc Drugs Ther. 2004;18: Bakhai A, Flather MD, Collinson JR et al. National economic impact of tirofiban for unstable angina and myocardial infarction without ST elevation; example from the United Kingdom. Int J Cardiol. 2003;91:

10 Akgül ve ark.????????????????????????????????????????? TGKD Cilt 11, Sayý 2 Mayýs 2007:

11 TGKD Cilt 11, Sayý 2 Mayýs 2007: Akgül ve ark.?????????????????????????????????????????

12 12 TGKD Cilt 3, Sayý 3 Aðustos 1999: