NSTEMİ de TEDAVİDE İnvaziv yaklaşımlar

Transkript

1 NSTEMİ de TEDAVİDE İnvaziv yaklaşımlar Prof. Dr. Sema Güneri DEÜTF KARDİYOLOJİ A.D

2 AKS Nedeniyle Hastane Yatışı NSTE AKS 1,24 Milyon STEMI 0,33 Milyon Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update. Circulation 2007; 115:

3 AKS - Farklar Anjiografi EKG NSTE AKS STE AKS

4 NSTE AKS Yüksek risk gösteren karakteristikler Devam eden veya tekrarlayan iskemi Dinamik ve spontan ST değişiklikleri (>0,1mV çökme veya geçici yükselme) Arka duvarda transmüral iskemi EKG si (Anteriyör (V2-V4) derin ST çökmeleri) Hemodinamik instabilite Major ventriküler aritmiler Guidelines on Myocardial Revascularisation 2010 ESC/EACTS

5 Giriş NSTEMI/UAP de başlangıçtaki medikal tedaviden sonra iki farklı tedavi yaklaşımı mevcuttur. 1-Erken invaziv tedavi 2-Selektif invaziv (konservatif) tedavi

6 Tanım Erken invaziv tedavi: Medikal tedavi yetersizliği olmadan ya da stres testler uygulanmadan yapılan invaziv tanısal değerlendirmedir. Anjiografi 4-24 saat içinde uygulanır. Selektif anjiografi/konservatif tedavi: Öncelikli uygulanan medikal tedavidir. Medikal tedaviye yanıtsız ya da objektif iskemi bulgusu olanlarda yapılan anjiografik yaklaşımdır.

7 Avantajları Erken invaziv tedavi Daha erken koroner anotomi/ lezyonun değerlendirilmesi Gerekirse revaskülarizasyon uygulanması İleride olacak istenmeyen koroner olayların engellenmesi Hastane yatışının azaltılması Konservatif tedavi Medikal tedavi ile hastaların stabilize edilmesi Stres testler, gelecekteki risk belirlenmesinde ve invaziv yaklaşımın faydalı olacağı hastaların belirlenmesi İnvaziv yaklaşımın maliyetini ve komplikasyonlarını minimalize edilmesi

8 Daha önceki metaanalizlerde erken invaviv yaklaşımın konservatif ya da selektif invaziv yaklaşıma göre daha iyi olduğu belirtilmiştir. Mehta ve ark. yaptığı metanalizde erken invaziv yaklaşım ile ölüm veya MI da %18 rölatif risk azalması, özellikle tek başına MI da anlamlı azalma olduğu gösterilmiştir. JAMA, June 15, 2005 Vol 293, No. 23

9 JAMA, June 15, 2005 Vol 293, No. 23

10 JAMA, June 15, 2005 Vol 293, No. 23

11 TIMI IIIB 1 year Prior Trials: Invasive vs. Conservative VANQWISH 1 year MATE 2 years FRISC II 6 months P= % 12.2% 6,7 7,8 4,1 4,4 24.0% 11,4 12,6 P= % 10,7 7,9 14% 3,0 P=0.6 12% 2,0 11,0 10,0 Non-fatal MI Death P= % 12.1% Inv. Cons. Inv. Cons. Inv. Cons. Inv. Cons. N=1473 N=920 N=201 N=2457 7,5 1,9 9,2 2,9 In-hospital Procedures Cath 98% 57% 96% 48% 100% 58% 96% 10% Revasc 60% 40% 44% 33% 60% 37% 71% 9%

12

13

14 FRISC II Unstable angina/nstemi N=2457 Open label Deltaparin ya da heparin b-bloker ASA İnvaziv n=1222 KAG±Revask.<7 gün Noninvaziv n=1235 Refrakter iskemi ya da Yüksek riskli egzersiz testi varsa KAG±Revask.

15 FRISC II Lancet 2000;356:9-16 Lancet 2006;368:

16 TACTICS-TIMI 18 UA/ NSTEMI N=2220 ASA, Hep, Tirofiban Erken invaziv Angio PCI/ CABG Medical Rx Endpoints Bazal troponin Erken konservatif Medical Rx +iskemi ETT Göğüs ağrısı -24 saat randomize saat 0 Kateter/PCI/CABG saat saat 6 ay

17 TACTICS- TIMI Günde kardiyak olaylar KONS (%) INV (%) OR P değeri Hasta sayısı Primer sonlanım Ölüm/MI Ölüm MI AKS ile Rehosp

18 TACTICS- TIMI-18 Primer sonlanım 6. Ayda ölüm, MI,AKS nedeni ile rehospitalizasyon % % hastalar zaman (aylar) O.R % CI (0.62, 0.97) p=0.025 KONS INV 15.9%

19 1 O Endpoint %Hst Erkek (66%) Kadın (34%) Yaş < 65 yrs (57%) Yaş > 65 yrs (43%) Diabetes var (28%) Diabetes yok (72%) ST * (38%) No ST (62%) Toplam Populasyon * P=0.006 diğer P=NS Subgruplar: Primer sonlanım 6. ayda Ölüm, MI, AKS ile rehospitalizasyon CONS INV (%) (%) INV daha iyi KONS daha iyi

20 RITA-3 NSTEMI/UAP olan 1810 hasta ASA, 2-8 gün enoksaparin Konservatif ve invaziv kola randomize edildi. Primer sonlanım noktaları : ölüm, MI, 4.ayda refrakter angina ve 1. yılda ölüm ya da MI

21 RITA-3 RITA-3 Event rates at one year 20% 15% 10% 5% Invasive (n=895) Conservative (n=915) P=0.5 4,6% 3,9% P=0.29 4,8% 3,8% P< ,5% 11,6% P< ,6% 14,5% 0% Death Myocardial infarction Refractory Angina Triple endpoint Lancet 2002;360:743

22 RITA hasta Lancet 2005;366:914-20

23 ICTUS Troponin değeri pozitif olan 1201 ST yükselmesiz Akut koroner sendrom hastası Erken invaziv yaklaşım saat içinde KAG ve 48 saat içinde PCI veya uygunsa sonra CABG n=604 Selektif invaziv yaklaşım Medikal stabilizasyon ile beraber refrakter anjinası olan ya da efor testinde iskemisi olan hastalara anjiografi ve/veya revaskülarizasyon n=597 Primer sonlanım 6, ayda ölüm, MI veya akut koroner sendrom(aks) ile rehospitalizasyon Presented at ESC 2004

24 ICTUS 30% 6.Ayda ölüm,mi ve AKS ile rehospitalizasyon p = % 21,7% 20,1% 10% 0% Early Invasive Selective Invasive Presented at ESC 2004

25 ICTUS Trial 16 MI by 6 months p = ,6 12 Rehospitalization for ACS by 6 months p = , ,4 8 7,0 % % Early Invasive Selective Invasive 0 Early Invasive Selective Invasive Presented at ESC 2004

26 ISAR-COOL Çalışma diazynı 528 Hasta uygunluk için değerlendirldi. 410 Randomize edildi 118 dışlandı. 94 kabul etmeyen bireyler 24 dışlama kriteri 22 ilaç medikasyonu kontrendike 2 hemodinamik instabilite 207 bekleme periyodu- geciktirilmiş invaziv Ort 86 saat 12 tanesi MI nedeni ile 72 aatten erken kateterizasyona alındı. 203 Erken invaziv - Ort 2,4 saat 26 lojistik nedenlerle 6 saatten Geç sürede işleme alındı. 207 hasta primer olarak analiz edildi 203 hasta primer olarak analiz edildi. Primer sonlanım :30.günde ölüm ve non fatal geniş MI ( Q dalgası, MB>5 kat artış) Neumann F-J, et al. JAMA. 2003;290:

27 ISAR-COOL sonuçları Cumulative Incidence of Death and Myocardial Infarction at 30 Days 15 Cumulative Incidence, % Prolonged Antithrombotic Pretreatment P=.04 Early Intervention No. at Risk Days After Randomization Prolonged Antithrombotic Pretreatment Early Intervention P value is from unadjusted 2 test. Neumann F-J, et al. JAMA. 2003;290:

28

29 META-ANALİZ Ölüm JACC Vol. 48, No. 7, 2006 October 3, 2006:

30 Non fatal MI JACC Vol. 48, No. 7, 2006 October 3, 2006:

31 UAP nedeni ile rehospitalizasyon JACC Vol. 48, No. 7, 2006 October 3, 2006:

32 2007 NSTEMI/UAP ACC/AHA Kılavuzu Sınıf I Refrakter anginası ya da hemodinamik veya elektriksel instabilitesi olan hastalarda erken invaziv yaklaşım uygulanmalıdır. Başlangıçta stabil olan ancak klinik olaylar için yüksek riskli olan bireylerde erken invaziv yaklaşım uygulanmalıdır. Sınıf IIb Başlangıçta stabil olan NSTEMI/UAP ve klinik olay açısından artmış riske sahip hastalarda konservatif izlem yapılabilir. Bu karar klinisyen ya da hasta tercihine bırakılabilinir

33 Sınıf III 2007 NSTEMI/UAP ACC/AHA-Kılavuzu Erken invaziv yaklaşım, Karaciğer yetmezliği, pulmoner yetmezlik ya da kanser gibi eşlik eden ciddi hastalığı olanlarda, klinik durum revaskülarizasyondan elde edilecek faydadan fazla risk oluşturuyorsa; Akut göğüs ağrısı olan ve düşük olasıklı AKS olanlarda; Revaskülarizasyon istemeyen hastalarda önerilmemektedir.

34 Ne zaman anjiografi yapalım? NSTEMI/UAP de rutin invaziv yaklaşımların yüksek riskli hastalarda faydalı olduğu tanımlanmış, ancak invaziv yaklaşımın optimal zamanlaması net tanımlanmamıştır. İmmediate (hemen) anjiografi ile delayed (gecikmiş) anjiografiyi karşılaştıran yeni çalışmalar yapılmıştır. İmmediate anjiografi 12 saat içinde alınan işlemler, delayed anjiografi ise saat içinde yapılan işlemleri tanımlamaktadır.

35 TIMACS dizaynı 60 yaş Kardiyak belirteçleri artmış EKG de iskemi( 1 mm ST depresyonu ya da geçici ST elevasyonu veya 3 mm T negatifliği) olan 3031 UA/NSTEMI hastası Erken invaziv İlk 24 saat içinde en hızlı Şekilde anjiografi Gerekirse sonrasında PCI (Ort.14 saat ) Gecikmiş İnvaziv 36 saatte işleme alındı PCI, KAG den sonraki Herhangi bir zamanda (Ort.50 saat) Primer sonlanım: Kombine ölüm,mi, yeni MI ve 6.ayda stroke Sekonder sonlanım: Kombine MI, Ölüm,yeni MI, stroke ve refrakter iskemi 6.Ayda ölüm, MI, stroke, refrakter iskemi ve tekrar revaskülarizasyon N Engl J Med 360;21, 2009

36 6. ayda primer sonlanım noktaları 6. ayda sekonder sonlanım noktaları N Engl J Med 360;21, 2009

37 N Engl J Med 360;21, 2009

38 N Engl J Med 360;21, 2009

39 Angioplasty to Blunt the rise Of troponin in Acute coronary syndromes Randomized for an immediate or Delayed intervention A Multicenter Randomized Trial of Immediate Versus Delayed Invasive Strategy in Patients with Non-ST Elevation ACS G. Montalescot, on behalf of the ABOARD investigators Funded by the Programme Hospitalier de Recherche Clinique (French Ministry of Health) Sponsored by Assistance Publique-Hopitaux de Paris (AP-HP) Led by the A.C.T.I.O.N. group (Academic Research Organization) Coordinating Center: Pitié-Salpêtrière University Hospital Data Management and Statistics: URC Lariboisière University Hospital Additional support from Eli-Lilly G. Montalescot, disclosure: research grant, consulting or speaker fee from BMS, Boston scientific, Cordis, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, GSK, İstanbul SAG, Girişimsel MSD, The Kursu Medicines 2011 Company, Medtronic, Novartis, Portola, Schering.

40 ABOARD çalışma dizaynı NSTEMI 3 kriterden 2 si: İskemik semptom, ST-T değişkliği, troponin artışı TIMI risk skoru 3 RANDOMIZASYON Immediate(hemen) kateter Ort 70 dk Tüm PCI larda abciximab verildi Ertesi gün Kateter 8-60 saat Ort 21 ssat 1 ay takip

41 ABOARD çalışması Primer sonlanım MI: Hospitalizasyon sırasında pik troponin I artışı ile tanımlanır. Sekonder sonlanım Ölüm (herhangi bir nedenle), yeni MI (CK-MB) veya urgent revaskülarizasyon (PCI ya da CABG) Ölüm, yeni MI, urgent revaskülarizasyon veya tekrarlayan İstanbul Girişimsel iskemi Kursu 2011

42 Primer sonlanım (troponin piki) Density Her iki grupta pik troponin I değerleri Distribution curves of the peaks values of troponin in the immediate and delayed groups immediate group delayed group Troponin I (ng/ml) Median, IQR 2.1 ( ) 1.7 ( ) p = 0.70

43 1. Ay sonunda ortak iskemik olaylar % hemen gecikmiş P= P= ölüm/mi/acil revasc Sekonder sonlanım ölüm/mi/acil Revas/Refrakter iskemi

44 Subgrup analizleri (primer sonlanım) Median differences and Hodges-Lehmann CI for the primary end point (peak of troponin) Immediate better Delayed better

45 ABOARD-sonuç NSTEMI da primer PCI yaklaşımı (ertesi gün hızlı anjiogarfi ile karşılaştırıldı): Uygulanabilinir, fakat MI riskini azaltmaz (Primer sonlanım) Diğer etkinlik ve güvenlik noktalarında ayırt edilir anlamlı bir farka sahip değildir. Belli hasta alt gruplarında yararlı değildir. Anlamlı oranda hastanede kalış süresini azaltır.

46

47 Mortality in patients treated with early vs.delayed Navarese E et al. QJM 2011;qjmed.hcq258 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Association of Physicians. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

48 New MI in patients treated with early vs.delayed Navarese E et al. QJM 2011;qjmed.hcq258 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Association of Physicians. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

49 Individual and summary ORs for major bleedings in patients treated with early vs. Navarese E et al. QJM 2011;qjmed.hcq258 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Association of Physicians. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

50 Individual and summary ORs for repeated revascularization in patients previously treated with early vs. Navarese E et al. QJM 2011;qjmed.hcq258 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Association of Physicians. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

51 2011 NSTEMI/UAP AHA/ACC focus update Sınıf I Refrakter anginası ya da hemodinamik veya elektriksel instabilitesi olan hastalarda erken invaziv yaklaşım uygulanmalıdır. Başlangıçta stabil olan ancak klinik olaylar için yüksek riskli olan bireylerde erken invaziv yaklaşım uygulanmalıdır. Sınıf IIa Erken invaziv tedavi başlangıçta stabil olan yüksek riskli hastalarda başvurudan itibaren saat içinde gecikmiş invaziv yaklaşıma tercih edilebilir. Yüksek riskli olmayan hastalarda gecikmiş invaziv yaklaşım uygundur. Ye ni

52 2011 NSTEMI/UAP AHA/ACC focus update Sınıf IIb Başlangıçta stabil olan NSTEMI/UAP ve klinik olay açısından artmış riske sahip hastalarda konservatif izlem yapılabilir. Bu karar klinisyen ya da hasta tercihine bırakılabilinir Sınıf III Erken invaziv yaklaşım, Karaciğer yetmezliği, pulmoner yetmezlik ya da kanser gibi eşlik eden ciddi hastalığı olanlarda, klinik durum revaskülarizasyondan elde edilecek faydadan fazla risk oluşturuyorsa; Akut göğüs ağrısı olan ve düşük olasıklı AKS olanlarda; Revaskülarizasyon istemeyen hastalarda önerilmemektedir.

53 AKS/NSTEMI de yaklaşım KAH ın kalp dışı nedenlerle agreve olması Anemi İnfeksiyon Hipertroidizm Diğer medikal nedenler Hasta tercihi Stabilite Normal LV fonksiyonu İyi egzersiz kapasitesi Kısa süreli iskemi ST değişikliği olmaması Negatif kardiyak belirteçler Konservatif tedavi (Medikal takip /İnvaziv olmayan değerlendirme) AKS/NSTEMI Agresif Tedavi (Erken kateterizasyon/invaziv yaklaşım) Dinamik ST değişikliği Pozitif kardiyak belirteçler Tekrarlayan iskemi Uzamış anginal yakınma 6 aydan önce PTCA Bilinen ciddi KAH LV disfonksiyonu Daha önceden olan Yeni mitral yetmezliği Yeni kalp yetmezliği Medikal tedavi tolere edememe Tekrarlayan ventriküler aritmiler/akö İnvaziv olmayan testlerde erken pozitiflik Kötü egzersiz kapasitesi

54 ST Yükselmesiz Akut Koroner Sendromda İnvaziv yaklaşım endikasyonları Hasta grupları GRACE skoru >140 veya en az bir yüksek risk kriteri var, tekrarlayan semptomlar var, stres testleri ile uyarılabilen iskemi varsa invaziv yaklaşım endikedir: GRACE skoru >140 veya birden çok diğer risk kriterleri varsa invaziv yaklaşım 24 saat içinde yapılır. GRACE skoru <140 veya diğer yüksek risk kriterleri birden çok değil ancak tekrarlayan semptomlar veya stres ile uyarılabilen iskemi varsa invaziv yaklaşım 72 saat içinde yapılır. Kalp yetersizliği, aritmiler veya hemodinamik instabilite ile birlikte refrakter angina varsa hasta iki saat içinde angiografiye alınır. Toplam riski düşük olan veya invaziv tanı ve tedavi için özel yüksek riskleri olanlarda invaziv yaklaşım gerekmez. Sınıf Kanıt Düze yi Guidelines on Myocardial Revascularisation 2010 ESC/EACTS I I I IIa III A A A C A

55

56

57 AKS Patoloji Tıkamayan Trombüs Kırmızı Trombüs Tıkayıcı Trombüs Beyaz Trombüs STEMI (n:22) NSTE AKS (n:20) STEMI (n:22) NSTE AKS (n:20) Cardiology Today; 1992; 20:1

58 Wellens syndrome

59 AKS - Oklüzyon alanı ve paterni İnfarktüs, vasküler oklüzyon - ani, - total ve - yeterince geniş bir alanda olmadan olmaz. STEMI de sorumlu total oklüzyon makrovaskülatürdedir. NSTEMI da sorumlu total oklüzyon mikrovaskülatürdedir.

60 NSTE AKS STEMI

61 ACS Pathophysiology Plaque Rupture, Thrombosis, and Microembolization Plaque rupture Platelet-thrombin microemboli Inflammation, spasm, endothelial dysfunction Thrombus Adapted from Topol EJ, Yadav JS. Circulation. 2000;101: Microvascular obstruction 7

62 AKS - Farklar Patogenez Patoloji NSTE AKS STE AKS

63 AKS Tedavi öncelikleri Mekanik Farmakolojik 2 1 Makrovasü kler oklüzyon Mikrovaskü ler oklüzyon NSTE AKS +/++/+++/++++ +/++/+++/++ ++ İskemi paterni Heterojen STE AKS +++/++++ +/++/+++ Homojen 1 2 Mekanik Farmakolojik

64 GRACE Skorlama Sistemi

65 NSTEMI ve UA Aynı fizyopatolojik zeminde gelişen ancak ciddiyet dereceleri farklı sendromlardır. NSTEMI: Klinik belirtiler, EKG değişiklikleri, kardiak marker seviyelerinde yükselmeler tanıya yardımcı olur. Bölgesel duvar hareket bozukluğu görülür. Anjiografik olarak tanı kesinleşir. Unstable angina, yüksek MI tehdidi bulunan bir sendromudur. Klinik olarak istirahat anginası, yeni başlayan angina, idd tl i kli d di

66 Risk değerlendirilmesi Genel olarak hastanın riski ne kadar yüksek ise tedavi o kadar agressif olmalıdır. Tedavinin kendisi de çoğu defa bir risk kanağıdır. Bu nedenle düşük riskli hastalar daha büyük bir risk içine sokulabilir. Tedavinin yarar-zarar bilançosu her hasta grubunda pozitif olmayabilir. En heterojen akut koroner sendrom grubu olan NSTE AKS İstanbul grubunda Girişimsel Kursu 2011risk belirleme bu nedenle önem kazanır.

67 NSTE AKS PURSUIT, TIMI ve GRACE Risk Skorlama European Heart Journal (2005) 26,

68 NSTE AKS Farklı Risk Gruplarında 30. Gün ve 1. Yıl Mortaliteleri European Heart Journal (2005) 26,

69 Troponin seviyeleri ve prognoz

70 Unstable angina and NSTEMI Implementing NICE guidance March 2010 NICE clinical guideline 94

71 Risk Grupları NICE Guideline 2010 Risk of future adverse cardiovascular events Predicted 6- month mortality Lowest 1.5% or below Low > 1.5 to 3.0% Intermediate > 3.0 to 6.0% High > 6.0 to 9.0% Highest > 9.0%

72 NSTE AKS Tedavi yöntemlerini karşılaştıran çalışmalar

73

74

75

76

77

78

79 NICE Guideline 2010; Unstable angina and NSTEMI

80 Gerçekleşmesi beklenenler Yüksek duyarlıklı troponinler ile daha erken tanı Prasugrelin daha yaygın kullanımı Daha hızla ortaya çıkan ve kaybolan etkisi ile ticagrelor un kılavuzlarda ve pratikte yer bulması Olanaklarını daha verimli kullanan, daha örgütlenmiş bir sağlık teşkilatı Daha etkin korunma