Bilateral Labirentit: Taný, Tedavi, Rehabilitasyon

Transkript

1 OTOSKOP 2003; 3: OLGU SUNUMU Bilateral Labirentit: Taný, Tedavi, Rehabilitasyon Dr. Erkhan GENÇ Doç. Dr. N. Tan ERGÝN Doç. Dr. Teoman DAL ÖZET Bilateral labirentit seyrek görülen bir periferik vestibüler patolojidir. Taný, tedavi ve rehabilitasyon metodlarý olarak periferik kökenli baþdönmesi yapan diðer nedenlerden biraz daha farklý bir yeri vardýr. Bilateral labirentit tanýsý, klinik bulgular, kan testleri, ve radyolojik inceleme ile konulan kronik Hepatit C taþýyýcýsý hastanýn klinik seyri, anlatýldý. Bazý viral hastalýklarýn labirente olan etkileri, bu viral ajanlarýn immün iç kulak hastalýðýný tetiklemelerine baðlýdýr. Tanýsý oldukça güç konan immün iç kulak hastalýðý için özel kriterler vardýr. Ýlgili kriterlerin bir kýsmý hastada tesbit edilerek, bilateral labirentitin taný metodlarý, tedavi seçenekleri ve tedavi sonrasý rehabilitasyonu için gerekli þartlar tartýþýldý. Anahtar Kelimeler Labirentit Rehabilitasyon Baþ dönmesi Key Words Labyrinthitis Rehabilitation Vertigo V.K.V. Amerikan Hastanesi KBB Kliniði ÝSTANBUL Bilateral Labyrinthitis: Diagnosis, Treatment, Rehabilitation Bilateral labyrinthitis is a rare peripheral vestibular pathology. It has a special attitude among the other reasons that cause peripheral type vertigo considering the diagnosis, treatment and rehabilitation methods. The clinical course of a chronic Hepatitis C carrier patient diagnosed as bilateral labyrinthitis by clinical findings, blood tests and radiological examination was explained. Some chronic viral diseases affect the labyrinth via triggering immune inner ear disease. There are particular criteria for the immune inner ear disease, which is hard to diagnose. In this study, some of these criteria were detected for the patient and the diagnostic methods, treatment alternatives and the special conditions for rehabilitation methods after the treatment were discussed. GÝRÝÞ Baþdönmesi (Vertigo) hastanýn, içinde bulunduðu uzaydaki konumuyla olan iliþkisinde bozukluk algýlamasýdýr. Günümüzde pek çok insan baþdönmesinden þikayet etmektedir. En sýk periferik tipte baþdönmesi yapan hastalýk Benin Paroksismal Pozisyonel Vertigo'dur (BPPV). 1 Labirentit daha seyrek olarak baþdönmesi nedenleri arasýndadýr. Fakat diðer baþdönmesi nedenleri ile karþýlaþtýrýldýðýnda, labirentite sebep olan faktörler, tedavi metodlarý ve klinik seyiri bazý farklýlýklar gösterir. Labirentit iç kulakta bir enflamasyon halinin olmasý nedeniyle çýnlama, iþitme azlýðý ve vertigo gibi hastayý rahatsýz eden þikayetlerle kendisini belli eder. Hissedilen baþdönmesi çok þiddetli olabilir. Bulantý ve kusma sýklýkla diðer þikayetlere eþlik eder. Labirentit iç kulakta viral, bakteriyel, protozoal veya fungal mikro-organizmalardan birinin varlýðý veya yokluðuna göre sýnýflandýrýlýr. Viral labirentitlerin de içerisinde bulunduðu mikroorganizmalara baðlý labirentit, iç kulakta yarattýðý hasarý immün sisteme ait hücreleri ve bir 138 Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 BÝLATERAL LABÝRENTÝT: TANI, TEDAVÝ, REHABÝLÝTASYON FÝGÜR 1: Hastanýn geldiði gün yapýlan tarihli iþitme testi. kýsmý bu hücrelerden salgýlanan maddeleri kullanýp bir dizi immünolojik reaksiyonu harekete geçirerek yapar. Labirentitlerin ayrýmýnda enfektif tip labirentit (bakteriyel, viral, sifilitik, protozoal, fungal gibi) ve nonenfektif tip labirentit (toksik, otoimmün, labirentitis osifikans) vardýr. 2 Hastalýk genellikle tek taraftaki iç kulaðý tutar. Nadiren özellikle bakteriyel menenjit sonrasýnda ve immün iç kulak hastalýðýna baðlý olarak bilateral labirent hasarý olabilir. 2,3,4 Tek veya iki tarafta labirenti tutan hastalýklar histopatolojik olarak benzer bulgular verirken; taný koyma metodu, hastalýk seyri, iyileþme süresi, þikayetlerin zaman zaman alevlenmesi ve merkezi sinir sistemi adaptasyon mekanizmalarý açýsýndan her iki iç kulaðý tutan labirentit tek taraflý labirentitten belirgin farklýlýklar gösterir. Bu yazýda bilateral labirentit vakasýnýn klinik seyri, taný koymadaki metodlar ve tedavisi tartýþýlarak vestibüler sistemdeki bozukluklarda taný koyma metodlarý ve tedavi seçenekleri incelenmiþtir. VAKA TAKDÝMÝ Elliüç yaþýndaki bayan hasta E.Ö. 2 yýldýr aralýklarla olan baþdönmesinin son 1 haftadýr artmasýndan þikayetçiydi. Aniden baþlayan baþdönmesine bulantý-kusma, kulaklarýnda dolgunluk hissi, çýnlama ve iþitmesinde azalma eþlik ediyordu. Ayný zamanda her iki temporal bölgede basýnç hissi ve aðrýsý da vardý. Hastanýn anamnezinde ateþi, kulak aðrýsý ve akýntýsý bulunmuyordu. Sigara, alkol kullanmýyordu. Ýlaç veya toksik maddelerle karþýlaþmamýþtý ve yakýn zamanda geçirilmiþ nezle-grip hikayesi yoktu. Özgeçmiþinde daha önceden kan testleriyle tesbit edilmiþ kronik Hepatit C taþýyýcýlýðý mevcuttu. Yapýlan nöro-otolojik muayenesinde anatomik olarak dýþ kulak yolu ve kulak zarlarý normaldi. Diapozon testinde (512 cps) Weber testi saða lateralizeydi, Rinne testi bilateral patolojik pozitifti. Frenzel gözlüðü ile tesbit edilen 1. dereceden, hýzlý komponenti saða çakan, horizontal, spontan nistagmusu vardý. Dix-Hallpike testinde her iki yöne de yatýþta spontan nistagmusun 139

3 GENÇ E, ERGÝN NT, DAL T. karakterinde bir deðiþiklik olmuyordu. Serebellar testleri becerikliydi. Gözleri kapalý olarak yürütüldüðünde sola doðru yönelmesi vardý. Hastada kuvvet ve his kaybý, ense sertliði yoktu, Kernig ve Brudzinski iþaretleri negatifti. Baþvurduðu sýradaki iþitme eþikleri odyolojik tetkik ile Figür 1'deki gibi tesbit edilmiþtir. Timpanogramýnda orta kulak basýnçlarý bilateral -20 dapa bulundu ve sað kulakta 500 Hz, solda ise 500 ve 1000 Hz'lerde akustik refleksleri vardý. Diðer frekanslarda akustik refleks eþikleri alýnamýyordu. Ayný gün yapýlan elektronistagmografik (ENG) deðerlendirmesinde sakkad testi, traking testi, optokinetik test, gaze testleri normaldi. Pozisyonel testlerde gözler kapalýyken her pozisyonda saða çakan nistagmus gözlendi. Kalorik testinde bitermal kalorik uyarana her iki kulaktan da cevap alýnamadý ve bunun üzerine yapýlan buzlu su testine de herhangi bir yanýt yoktu. Buzlu su testinin zaten var olan nistagmusu etkilemediði tesbit edildi. Tam kan sayýmý, sifiliz tanýsýna yönelik test (TPHA testi), böbrek fonksiyon testleri ve kan þekeri ölçümleri normaldi. Karaciðer fonksiyon testleri AST ve ALT yüksekliði dýþýnda normaldi. Sedimantasyon testi 37 mm/saat olarak ölçüldü. Nöroloji konsültasyonunda herhangi bir nörolojik bozukluk saptanmadý. Bu bulgularla hasta yatýrýlarak dimenhidrinat intravenöz yolla 4x50 mg/gün, asetozolamid oral yoldan 1x250 mg/gün baþlandý. Hastanýn ertesi gün yapýlan magnetik rezonans incelemesinde (MRI) her iki labirentin kontrast madde tuttuðu, retrokoklear oluþumlarýn normal olduklarý görüldü (Figür 2 ve 3). MRI incelemesinin bilateral labirentit ile uyumlu bulunmasý üzerine hastaya önceki aldýðý tedavilere ek olarak levoflaksosin oral yoldan 500 mg/gün baþlandý. Klinik takibinde spontan nistagmusu 5. gün kaybolan hasta için hissettiði baþdönmesinin santral adaptasyonuna yardýmcý olmasý amacýyla yatak içerisinde gözle takip, baþ egzersizleri ve yardýmla yürüme egzersizleri baþlandý. Hastaya vestibüler rehabilitasyon egzersizlerine devam etmesi önerilerek yatýþýndan 1 hafta sonra kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Kontrollerinde hastanýn baþdönmesinin giderek azaldýðý ve iþitme eþiklerinin yükseldiði görüldü. Onsekiz gün sonra yapýlan kontrol muayenesinde hasta halen kendisinde bir dengesizlik hissettiðini fakat eskisi kadar yoðun FÝGÜR 2: Her iki labirentin T1 aðýrlýklý koronel planda alýnan MRI incelemesinde labirent tutulumu (sapsýz beyaz oklar). FÝGÜR 3: Her iki labirentin T2 aðýrlýklý aksiyel plandaki MRI incelemesinde labirent tutulumu (sapsýz beyaz oklar) baþdönmesi olmadýðýný ifade etti. Spontan nistagmusu kaybolmuþtu ve yardýmsýz gözleri açýk düz hat üzerinde yürüyebiliyordu. Ayný gün yapýlan odyolojik incelemesinde iþitme eþiklerinde ve konuþmayý ayýrt etme skorlarýnda belirgin olarak artýþ tesbit edildi (Figür 4). Tekrarlanan ENG testinde bitermal kalorik cevaplarý olmamasýna raðmen ilk testten farklý olarak buzlu su testinde her iki kulaktan da yanýt alýnabildi. Kasým 2002 tarihindeki kontrolünde vestibüler egzersizlere devam eden hastanýn kendi ifadesi ile minimal bir sallantý hissi dýþýnda þikayeti yoktu. Bu tarihte yapýlan iþitme testi ile en son kontrol tarihi olan Mart 2003 arasýn- 140

4 BÝLATERAL LABÝRENTÝT: TANI, TEDAVÝ, REHABÝLÝTASYON FÝGÜR 4: Hastanýn tarihli iþitme testi. da hastanýn klinik muayenesi, odyolojik bulgularý ve ENG testinde belirgin bir farklýlýðý yoktu. TARTIÞMA Baþdönmesi hastalarýnýn ayýrýcý tanýsýnda detaylý bir hikaye sonrasýnda yapýlan nöro-otolojik muayene yanýnda mutlaka odyolojik inceleme yapýlmalý, ENG testi ile vestibüler sistem deðerlendirilmeli ve radyolojik incelemelerin yardýmýna baþvurulmalýdýr. Odyolojik inceleme ile bazý iç kulak kaynaklý hastalýklar tanýnabilir ve yapýlacak ENG testi ile gerek periferik, gerekse santral vestibüler sistem deðerlendirilir. Her iki test yardýmýyla hastalýðýn ipuçlarý bulunabilir. ENG testinin belli baþlý amacý baþdönmesini yaratan nedenin merkezi sinir sisteminden mi yoksa periferik vestibüler sinir sisteminden mi kaynaklandýðýný tesbit etmektir. Santral vestibüler sistemi deðerlendiren testlerinde bozukluðu olmayan fakat her iki kulaktan da buzlu su ile irrigasyona cevap alýnamayan hastamýzda ENG testi, bilateral periferik vestibüler lezyona radyolojik inceleme öncesinde iþaret etmiþtir. Baþdönmesi nedenleri arasýnda labirentit ilaçla tedavisi mümkün olan bir hastalýktýr. Genellikle hastalar labirentit yapan sebebe yönelik olarak yapýlan ilaç tedavisinden fayda görürler. Bakteriyel enfeksiyona baðlý geliþen labirentitte antibiyotikler, immünolojik reaksiyonlara baðlý olarak ortaya çýkan labirentitte ise immün sistemi baskýlayýcý ilaçlar kullanýlabilir. Labirentit sýrasýnda baþdönmesi çok þiddetli olabilir. Spontan nistagmus görülebilir. Baþdönmesinin bulantý-kusma nedeniyle hastada yaratabileceði metabolik bozukluklarý önlemek, gidermek ve rahatsýzlýk halini ortadan kaldýrmak için vestibüler supresan ilaçlar, anksiyolitikler ve antiemetik ilaçlar tek baþlarýna veya beraber kullanýlabilirler. 2 McCabe 1979 yýlýnda iç kulaðýn da immünolojik olarak hasara uðrayabileceðine, iç kulak dokusundaki vaskülit benzeri deðiþiklikleri gördükten sonra iþaret etmiþ, kortikosteroid ve siklofosfamid gibi immün sistemi baskýlayýcý ilaçlarla tedavi edildiklerinde hastalarýn þikayetlerinin iyileþtiðini bildirmiþtir. 5 Bu ilk görüþ daha sonralarý yapýlan hayvan deneyleri ve klinik gözlemlerle de desteklenmiþ, böylelikle immün iç kulak hastalýðý alýþýlmýþýn dýþýnda 141

5 GENÇ E, ERGÝN NT, DAL T. bulgu veren vestibüler þikayetlerin açýklanmasýnda þüphelenilmesi gereken ayrý bir hastalýk olarak ortaya çýkmýþtýr. Ýç kulaktaki immünolojik reaksiyonlarýn yarattýðý hasarýn oluþmasý endolenfatik kese içerisindeki immün sistem hücrelerinden salgýlanan interlökin 2'nin tetiklediði bir dizi reaksiyonla baþlar. Ýnterlökin 2, koklear modiolar veni aktive ederek interselüler adezyon molekülü 1 yardýmýyla kan dolaþýmýndaki savunma hücrelerinin modiolar ven cidarýndan kolayca geçmesini saðlar. Geçirgenliði artan damarýn cidarlarýndan geçen aktive edilmiþ lenfositler iç kulaða girer ve iç kulakta antijenle karþýlaþýr. Artýk immün reaksiyon geri dönüþsüz bir þekilde baþlatýlmýþtýr ve vücudun diðer yerlerindeki immün reaksiyondan farksýz olarak cereyan eder. 4 Son yýllarda özellikle viral bir labirentitin gecikmiþ endolenfatik hidrops ve Meniere hastalýðýna neden olabileceði belirtilmiþtir. 6 Genellikle viral ajanlarýn sebep olduðu immünolojik reaksiyonlarýn labirent içerisinde hasara ve endolenfatik hidropsa yol açmasý mümkündür. 6,7 Hughes ve arkadaþlarý 8 immün iç kulak hastalarý arasýnda Meniere hastalýðýný %52 oranýnda tesbit etmiþtir. Bu hastalarýn çoðu orta yaþlý bayan hastalardýr ve %79'unda iþitme kaybý bilateraldir. Yine bu hastalarýn 2/3'ü baþdönmesinden þikayetçidir ve %28'inde eþlik eden sistemik immünolojik hastalýk mevcuttu. 8 Her ne kadar immün iç kulak hastalýðýnda herpes simpleks virüsü öncelikle suçlansa da; baþka virüsler de immünolojik hasara yol açabilir. 2,7,9 Deneysel olarak bazý virüslerin labirente hasar verebilecekleri kanýtlanmýþtýr. Hatta virüslerin yaptýðý bu hasarýn en aza indirilebilmesi için kortikosteroidlerin bazý antiviral ajanlarla kombine edilmesi savunulmaktadýr. 10 Labirentte oluþabilecek immünolojik reaksiyonlarý baskýlamak ve intralabirenter yapýlarda oluþabilecek zararý önlemek için kortikosteroidlerin veya diðer immün sistem baskýlayýcý ilaçlarýn kullanýlmasý iç kulaðý korumak açýsýndan gereklidir. 8,9,10 Hastamýzda bulunan Hepatit C virüsü 50 nanomikron boyutunda bir RNA virüsüdür. Karaciðer hücrelerini enfekte ederek ölümlerine yol açar. Hastalarýn %80'i kronik bir hastalýða doðru ilerler. Hepatit C virüsü RNA virüsü olmasýnýn verdiði avantajla antijenik olarak sýklýkla deðiþikliðe uðrar ve bu sebepten dolayý hepatit C virüsüne karþý gerçek anlamda bir immünite saðlanmasý zordur. Virüs kronik karaciðer hastalýðýna, siroza ve hepatoselüler karsinom nedeniyle ölümlere yol açabilir. 11 Tüm vücut sývýlarýnda bulunabildiði gibi endolenfte de bulunma olasýlýðý vardýr. Hepatit C virüsü enfekte ettiði organizmada T hücrelerine baðlý immün cevabý harekete geçirir. Endolenfatik kesenin iç kulaðýn immünolojik reaksiyonlarýnda etkili olduðu bilinir. Ýç kulaktaki antijen iþlenmesi ve immün sistemin uyarýlmasý endolenfatik kese tarafýndan yapýlmaktadýr. 12 Endolenfatik kesenin bu özelliði nedeniyle, hepatit C virüsüne karþý oluþturulan hücresel immün cevap sýrasýndaki reaksiyon endolenfatik hidropsa yol açabilir. 6 Hastamýzda sedimantasyonun yüksek bulunmasý, karaciðer enzimlerinin yüksekliði ve kanda anti-hcv antikorlarýnýn pozitif bulunmasý, hastanýn kliniði ile birleþtirildiðinde Hepatit C virüsüne baðlý olarak geliþen immün iç kulak hastalýðýný düþündürmektedir. Kesin olarak taný ancak endolenften alýnan örneklerde Hepatit C virüsünün gösterilmesi ile konabilir ama bu seçenek bizim için mümkün gözükmemektedir. Ýmmün iç kulak hastalýðýný destekleyen bir diðer bulgu da radyolojik incelemelerinde çekilen MRI tetkikinde her iki labirentin belirgin bir þekilde kontrast madde ile tutulmasýdýr. 13,14 MRI tetkikinde iç kulakta kontrast madde tutulumu olmasý iç kulakta oluþan enflamasyon ve artmýþ kan akýmý nedeni ile kontrast maddenin intravasküler ortamdan intralabirentin ortama çýkarak biriktiðini gösterir. Daha önce MRI bulgularýyla Herpes Simpleks tip 1 virüsü için kanýtlanan viral nörinit ve labirentit, Hepatit C virüsü için de ayný mekanizmayla iç kulakta kontrast madde tutulumuna yol açabilir. 14 Ýmmün iç kulak hastalýðýnýn tanýsýný koyabilmek için bazý testlerin pozitif olmasý þartý giderek artan bir eðilimdir. Taný için aðýrlýklý olarak yapýlmasý önerilen testler: Lökosit transformasyon testi (LTT), Western blot immünoessey, antijene özel olmayan serum immün kompleksleri ve akut faz reaktanlarýdýr (sedimentasyon, CRP vb.). Fakat henüz bu testlerden bazýlarý kýsýtlý merkezlerde araþtýrma amacýyla kullanýlan; 142

6 BÝLATERAL LABÝRENTÝT: TANI, TEDAVÝ, REHABÝLÝTASYON yaygýn olmayan testlerdir (örneðin LTT ve Western blot immünoessey). 15 Böyle olunca biz de hastamýzda akut faz reaktanlarý haricinde daha detaylý bir araþtýrma yapamadýk. Akut faz reaktanlarýndan sedimantasyon hýzý hastamýzda immün iç kulak hastalýðýný destekler þekilde normal sýnýrlarýn üzerinde bulunmuþtur. Ýmmünolojik reaksiyonlar yoluyla iç kulaðýn etkilendiði ve buna baðlý semptomlarýn görüldüðü vestibüler hastalýklarda ve bakteriyel labirentitin erken dönemlerinde kortikosteroidleri kullanmak; hastanýn iç kulaðýnda oluþabilecek kalýcý hasarlarý önlemek açýsýndan önemlidir. 2,3,8-10 Buna karþýn bazý özel durumlarda ise kortikosteroidlerin kullanýmý hastanýn saðlýðýný tehlikeye düþürebilir. Kronik Hepatit C taþýyýcýlýðý bu özel durumlardan biridir. Hepatit virüsünü kanýnda taþýyan hastalara kortikosteroid tedavisi verildiðinde iki ayrý cevapla karþýlaþabilir. Ýlk olarak kortikosteroid veya immünosupresanlarýn T hücre fonksiyonlarýný baskýlayarak immünolojik olarak yönetilen hepatosit tahribatýný ve virüslerin kandan temizlenmesini engellemesi. Ýkinci olarak da özellikle Hepatit B virüsü genomunda bulunan glukokortikoid reaktif elemanýn aktif hale geçerek virüsün replikasyonunu artýrmasýdýr. 16 Hastamýzda bu riskleri göz önüne alarak her ne kadar akut faz reaktanlarý ve radyolojik bulgularý immün iç kulak hastalýðýna iþaret etse de kortikosteroid veya baþka bir immünosupresan ilaç kullanmadýk. Periferik vestibüler sistemin akut hasarýnda hastayý çok fazla rahatsýz eden bulantý, baþdönmesi, çarpýntý, terleme gibi vejetatif sisteme ait belirtiler olabilir. Bu þikayetleri hafifletmek için akut dönemde meklizin, skopolamin, dimenhidrinat veya benzodiazepinler kullanýlabilir. Fakat ilk etapta hastayý rahatlatan bu ilaçlar hastanýn merkezi adaptasyon mekanizmalarýný kötü yönde etkiler ve adaptasyonun gecikmesine yol açar. 2 Bizim hastamýzýn hastalýðýnýn baþlangýç süresi göz önüne alýndýðýnda kronik bir baþdönmesi vardý ve son zamanlarda baþdönmesinin artmasý nedeniyle ilk olarak hastadaki periferik vestibüler lezyonunun ilerleyici tipte olduðunu düþündük. Adaptasyon mekanizmasýnýn geçen yýllar içerisinde tam olarak geliþmemiþ olmasý bu progresif hastalýðýna baðlanabilir. Bunun yanýnda bir diðer neden radyolojik olarak desteklendiði gibi iki taraflý labirent lezyonunun bulunmasýdýr. Her iki labirent veya vestibüler sinirin hastalýktan etkilendiði hastalarda merkezi sistemi adaptasyon mekanizmasý çok güç geliþir, hatta hasta devamlý olarak bir osilopsi tarif eder. Vestibüler rehabilitasyon programlarý hastalarýn dengesizliðe baðlý olan þikayetlerinin en fazla giderildiði, hastayý rahatlatan tedavi metodlarýdýr. Tek taraflý periferik vestibüler lezyonlarda özellikle etkindirler. Bizim hastamýz gibi çift taraflý lezyonu olan hastalarda da kullanýlabilirler ama etkinlikleri tek taraflý lezyonlara göre daha azdýr. Fakat hastamýzýn Mart 2003 tarihinde yapýlan muayenesinde tesbit edilen durumundaki belirgin düzelme için hastalýðýn yatýþmasý kadar vestibüler rehabilitasyon programýnýn da etkinliði olduðunu düþünüyoruz. SONUÇ Baþdönmesi uzun süre devam eden, alevlenip tekrar yatýþan fakat hiçbir zaman tam bir iyilik hali tarif etmeyen ve sistemik ek problemi olan hastalarda bilateral labirentit akla gelmelidir. Tüm baþdönmesi hastalarýnda olduðu gibi dikkatli bir hikaye, nöro-otolojik muayene yapýlmalý, iþitme testi ve denge testi ile taný koyma yoluna gidilmeli ve gerekiyorsa immün iç kulak hastalýðýna yönelik kan testleri yanýnda radyolojik incelemelere baþvurulmalýdýr. Ýmmün iç kulak hastalýðý tanýsý konan hastalara immün sistemi baskýlayýcý ilaçlar hastanýn genel durumunu kötüleþtirebilecek ek bir hastalýðý yoksa verilebilir. Bilateral labirentit tesbit edilen hastalarda hastanýn vestibüler sisteminin adaptasyonunu hýzlandýrmak için vestibüler supresan ilaçlar sadece hastanýn çok yoðun baþdönmesi hissettiði dönemlerde kullanýlmalý, kullaným süreleri kýsa tutulmalý ve mümkün olan en erken zamanda hastaya vestibüler rehabilitasyon programlarý baþlanmalýdýr. Yazýþma Adresi: Dr. Erkhan GENÇ V.K.V. Amerikan Hastanesi KBB Kliniði Güzelbahçe Sokak No: Niþantaþý / ÝSTANBUL Tel : /4761 Faks : erkhangenc@hotmail.com 143

7 GENÇ E, ERGÝN NT, DAL T. KAYNAKLAR 1. Tusa RJ. Benign paroxysmal positional vertigo. Curr Neurol Neurosci Rep. 2001; 1(5): Bassiouni M, Paparella MM. Labyrinthitis, in Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds): Otolaryngology, (ed 3). Philadelphia, WB Saunders Co, 1991, pp Hartnick CJ, Kim HY, Chute PM, Parisier SC. Preventing labyrinthitis ossificans: the role of steroids. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127(2): Garcia Berrocal JR, Ramirez-Camacho R. Immune response and immunopathology of the inner ear: an update. J Laryngol Otol 2000; 114(2): McCabe BF. Autoimmune sensorineural hearing loss. Ann Otol 1979; 88: Huang TS, Lin CC. Delayed endolymphatic hydrops: study and review of clinical implications and surgical treatment. Ear Nose Throat J 2001; 80(2): 76-8, 81-2, 84 passim. 7. Yossepowitch O, Lossos A, Lossos IS. Sudden hearing loss following acute hepatitis. Postgrad Med J 1999; 75(883): Hughes GB, Barna BP, Kinney SE et al. Autoimmune endolymphatic hydrops: five year rewiev. Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 98: Cotter CS, Singleton GT, Corman LC. Immune-mediated inner ear disease and parvovirus B19. Laryngoscope 1994; 104(10): Stokroos RJ, Albers FW, Schirm J. Therapy of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: antiviral treatment of experimental herpes simplex virus infection of the inner ear. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108(5): Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis C. Hepatology 2002; 36(5 Suppl): Tomiyama S, Harris JP. The role of endolymphatic sac in inner ear immunity. Acta Otolaryngol (Stockh) 1987; 103: Seltzer S, Mark AS. Contrast enhancement of the labyrinth on MR scans in patients with sudden hearing loss and vertigo: evidence of labyrinthine disease. AJNR Am J Neuroradiol 1991; 12(1): Lavi ES, Sklar EM. Enhancement of the eighth cranial nerve and labyrinth on MR imaging in sudden sensorineural hearing loss associated with human herpesvirus 1 infection: case report. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22(7): Hughes GB, Freedman MA, Haberkamp TJ, Guay ME. Sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Clin North Am 1996; 29(3): Liaw YF. Hepatitis viruses under immunosuppressive agents. J Gastroenterol Hepatol 1998; 13(1):