Vertigolu Hastaya Yaklaşım

Transkript

1 Vertigolu Hastaya Yaklaşım Dr. Güler BERKİTEN 1, Dr. Tolgar L. KUMRAL 2, Prof. Dr. Yavuz UYAR 3 1 S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Klinik Başasistanı, İstanbul 2 S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Klinik Başasistanı, İstanbul 3 S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Klinik Eğitim Sorumlusu, İstanbul Gerçekte var olmadığı halde, kendisinin veya çevresinin dönmesidir. Vertigonun önemi vestibüler sistem hastalıklarının bir belirtisi olmasıdır. Rotasyon anamnezi veren bir hastada dikkatler vestibüler sistem üzerinde yoğunlaştırılmalıdır. Vertigo ile dizzinesi ayırt etmek gerekir. 1 Vertigo da patofizyoloji Bilinç ve dengenin sürdürülmesi 3 sistemin (Vizual, propioseptif, vestibuler) birbiri ile etkileşimine bağlıdır. Bu 3 sistemin duyu organları beyin sapındaki vestibüler çekirdek ve serebelluma bağlıdır. İpsilateral vestibüler çekirdeği inhibe eden vestibüler son organın (labirent), sinir veya nukleus ya da vestibülo-serebellumun ani tek taraflı hasarı sonucu, sol ve sağ vestibüler çekirdek arasındaki eşit olmayan nöronal aktivite, vertigo semptomlarının oluşmasına neden olabilir. 1 Vertigo da tanı planı Vertigoya eşlik eden bazı spontan veya vestibüler sistemin uyarılması sonucu meydana gelen bir takım reflekslerin gözlenmesi bazı objektif bulgular elde etmemizi sağlar. Vertigonun ayırıcı tanısını yaparken, vertigonun şiddeti, atak süresi (Tablo 1), provake edici faktörler (Tablo 2), işitme kaybı, ağrı, bulantı, kusma gibi eşlik eden semptomlar (Tablo 3), ilaç kullanma öyküsü, fiziksel Tablo 1. Atak süresine göre vertigo nedenleri Atak süresi Birkaç saniye Birkaç saniye- birkaç dakika Birkaç dakika- 1 saat Saatler Tanı Periferik nedenler BPPV, Perilenfatik fistül Posterior geçici iskemik atak, Perilenfatik fistül Menier hastalığı, Travma veya cerrahiye bağlı perilenfatik fistül, Migren, Akustik nörinom Günler Haftalar Erken akut vestibüler nörinit, Felç, Migren, Multipl skleroz Psikojenik Tablo 2. Provake edici faktörlere göre vertigo nedenleri Provoke eden faktörler Baş pozisyonuna göre değişen Spontan gelişen atak Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu viral enfeksiyonları Stres İmmünsupresyon Kulak basıncı değişiklikleri, kafa travması, yüksek tansiyon, yüksek sese maruziyet Tanı Akut labirentit, BPPV, Serebellopontin köşe tümörü, Multipl skleroz, Perilenfatik fistül Akut vestibüler nörinit, Serebrovasküler hastalıklar (felç, geçici iskemik atak), Menier hastalığı,migren, Multipl skleroz Akut vestibüler nörinit Psikiyatrik veya psikolojik nedenler Herpes zoster otikus Perilenfatik fistül Klinik Gelişim 73

2 2012; 25: Tablo 3. Vertigonun periferik ve santral nedenlerinin karakteristik ayırıcı özellikleri Özellikler Periferik Santral Nistagmus Denge bozukluğu Kombine horizontal ve torsiyonel. Birkaç gün içinde geçer. Yönü değişebilir. Hafif-orta (yürüyebilir) Bulantı, kusma Şiddetli olabilir Değişken İşitme kaybı, tinnitus Sık Nadir İşitsel olmayan nörolojik semptomlar Provokatif tanısal manevralar sonrası latensi Nadir Daha uzun (20 sn üzeri) Vertikal, horizontal veya torsiyonel. Haftalar-aylar sonra geçebilir. Yönü değişmez. Şiddetli (ayakta duramaz veya yürüyemez) Sık Daha kısa (5 sn üzeri) Tablo 4. Periferik ve santral nistagmus arasındaki farklar; Periferik nistagmus Her zaman bilateral ve konjuge Horizontal ve rotatuar bazen pür rotatuar olabilir Hızlı yön sabittir. Hızlı faz bakıştan etkilenmez Oküler fiksasyondan etkilenir. İşitme ve vestibüler sistem bozukluklarının belirtileri ile birliktedir. Başlangıçta çok şiddetli zamanla azalır ya da kaybolur. Santral nistagmus Tek taraflı ve diskonjuge olabilir Herhangi bir yönde özellikle vertikal olabilir. Vertikal nistagmuslar santral nedenler için patognomoniktir. Bakış yönüne göre değişir. Hızlı faz her zaman bakış yönünedir Oküler fiksasyondan etkilenmez hatta şiddeti artabilir. Santral sinir sistemi bozukluklarının belirtileri ile birliktedir Süreklidir, hatta zamanla artabilir. Tablo 5. Vertigo nedenlerinin sınıflandırılması Periferik vertigo Santral vertigo Diğer Yaygın Akut vestibulopati; vestibüler nörinit veya labirentit Benign pozisyonel paroksismal vertigo Geçici iskemik atak veya inme Psikojenik vertigo İlaca bağlı vertigo Meniere hastalığı Migrenöz vertigo Servikal vertigo Nadir Multipl skleroz Perilenfatik fistül Kolestatoma erozyonu Herpes zoster otikus Otoskleroz Serebellapontin köşe tümörü 74 Klinik Gelişim

3 G. BERKİTEN, T.L. KUMRAL, Y. UYAR muayene, nörolojik muayene, baş boyun muayenesi, kardiovasküler muayene, laboratuar ve radyolojik inceleme bize büyük fayda sağlar. 2 Vertigo yakınması olan hastada belirtiler, nöbetten sonra genellikle kaybolur. Bu nedenle, muayene nöbet sırasında ya da nöbetten hemen sonra yapılmalıdır. Muayenede şu sıra izlenmelidir: Hastanın genel görünümü, tansiyon ve nabız kontrolü Otolojik muayene Baş ve boyun muayenesi Fistül testi Nistagmus (Tablo 4) Kafa çiftleri muayenesi Serebellar testler (Parmak-burun testi, Past-pointing, disdiadokinezi) Postüral Testler (Romberg testi, Unterberger testi, yürüyüş testi) Vestibülo-oküler refleksin değerlendirilmesi Pozisyonel testler (Dix-Hallpike manevrası) İşitme testi Hematolojik ve radyolojik değerlendirme Vertigo nedenleri: Vertigo baş hareketleri ile her zaman kötüleşir. Hastada klinik olarak santral-periferik vertigo ayırımı yapılmalıdır (Tablo 5) ve serebellar hemoraji gibi hayatı tehdit eden bir durum varlığı ekarte edilmelidir. Vertigonun nedenleri, santral ve periferik orijinli olmak üzere ikiye ayrılır. Vertigonun %90 dan çoğunu, benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), akut periferal vestibulopati (vestibüler nörit veya labirentit) ve Meniere hastalığı oluşturur. Santral nedenli vertigolar ise nadir görülür fakat daha ciddidir. 2,3 Beningn Paroksismal Pozisyonel Vertigo BPPV, tekralayan vertigonun en sık nedenidir. Hasta çevresindeki eşyaların döndüğünü söyler. Hastaların çoğunda BPPV, ataklar halinde haftalarca devam eder sonra kendiliğinden düzelir. Haftalar, aylar, yıllar sonra tekrarlayabilir. 4,5 Muayenede herhangi bir patoloji tespit edilemez. Baş hareketleriyle ortaya çıkan, kısa süreli fakat oldukça şiddetli baş dönmeleridir. Bulantı sıklıkla vardır. Ama kusma görülmez. Hastanın işitmesi normaldir, çınlama ve uğultu tariflemez. Hastanın bu şikayetleri en az bir hafta sürer. BPPV patofizyolojisinde kanalolitiazis ve kupulolitiazis teorileri vardır. Baş pozisyonlarıyla serbest otolitler longitudinal yer çekimi etkisiyle kanala doğru hareket eder, bu semisirküler kanal içindeki; genellikle posteriyor, otokoniyal parçaların yolunu şaşırması sonucu ortaya çıkar. 4 Hastalığın posterior, süperior ve horizontal kanal kaynaklı olmak üzere bilinen üç farklı formu vardır. En iyi bilinen ve en sık karşılaşılan formu posterior semisirküler kanal kaynaklı paroksismal pozisyonel vertigodur. Tanı; hikaye, diğer vertigo nedenlerinin ekarte edilmesi ve Dix-Hallpike testi ile provake edilebilen tipik bir pozisyonel nistagmusun gözlenmesiyle konur. Dix-Hallpike testi Dix-Hallpike testi ile posteriyor semisirküler kanaldaki otokoni hareket ettirilerek vertigo ve nistagmus ortaya çıkarılır. Pozisyonel vertigodan şikayet eden hastanın başı ve vücudunu belli pozisyonlara getirerek vestibüler sistemini uyarmaya ve oluşan nistagmusun parametrelerini saptamaya yönelik bir testtir. Bir sedye üzerine oturtulan hasta, 1-2 saniyelik süre içinde sırtüstü yatırılıp, başını 30 lik hiperekstansiyona getirerek, sedyenin kenarından aşağı sarkıtılır ve 45 sağa çevirilir, 30 saniye süre ile gözleri izlenir. Tekrar oturtulan hastaya 1 dakikalık dinlenme süresinden sonra aynı pozisyonu sola döndürerek tekrarlanır. Eğer bir tarafa pozisyonda nistagmus saptanmış ise o pozisyon bir kaç kere tekrar ettirilir ve habituasyon araştırılır. 5 Hallpike manevrasıyla; Nistagmus saniye süren bir latent süreden sonra ortaya çıkar Geçici bir nistagmustur.(30 saniyeden kısa sürer) Nistagmus rotatuar tiptedir ve rotasyon yönü sol kulak altta iken saat yönünde, sağ kulak altta iken saat yönünün tersi istikamettedir. Nistagmus aynı pozisyon yinelendiği zaman yavaşlar ve süresi kısalır. Nistagmusta adaptasyon ve yorgunluk söz konusudur. Posterior kanal BPPV de nistagmus rotatuar karakterdedir. Lateral (veya horizontal) semisirküler kanal BPPV si nistagmusun horizontal olduğu bir varyanttır. Nistagmus genellikle alttaki kulağa doğrudur (geotropik), kanaldaki otokoninin kupulaya doğru düştüğünü gösterir. Bazen üstteki kulağa doğrudur (agetropik) otokonin kupulada takılı kaldığını düşündürür. 6 Lateral semisirküler kanal BPPV sinde tedavide amaç, uzanmış hastayı kötü taraftan 360º döndürerek hastanın iyi tarafında uyumasına izin vererek otokoninin lateral semisirküler kanaldan vestibüle yolunu bulmasını sağlamaktır. BPPV de tedavi BPPV de ilaç tedavisinin genellikle iyileştirici bir etkisi bulunmaz. Bu teknikler spesifik baş ve vücut pozisyonları ile semisirküler kanaldaki partiküllerin ortak krus yoluyla utriküle migrasyonunu sağlayan gerçek fiziksel nedene yönelik tedavi yaklaşımlarıdır. BPPV da en güvenli ve etkin tedavi yöntemi Epley manevrasıdır. 7 Epley manevralarında hasta başı diktir ve karşıya bakar. Testi yapan kişi hastanın arkasında yer alır (Şekil 1). Hasta yatırılır, baş masadan aşağı sarkar ve doktor tarafından desteklenir Hastanın başı 45 derece sola döndürülür. Bir süre sonra (latent süre) nistagmus başlar ve nistagmus kesilinceye kadar beklenir. Nistagmusun son Klinik Gelişim 75

4 2012; 25: bulmasıyla hastanın başı 45 derece sağa çevrilir. Burada da aynı süre beklenir. Bunda sonra baş 135 derece sağa çevrilir ve aynı süre burada da beklenir. Baş sağa dönmüş durumda hasta oturur pozisyona getirilir. Gene aynı süre beklenir. Baş düz konuma getirilir ve çene 20 derece öne eğilir. Bütün pozisyonlarda nistagmusun son bulması beklenir. Süre nistagmusun son bulmasıyla sınırlıdır. Manevralar yaklaşık 5 dakika sürer ve r birer hafta aralarla tekrarlanır. Manevradan sonra 48 saat süre ile hastanın başını öne ve arkaya eğmesi yasaklanır. Epley e göre elde edilen sonuçlar yüz güldürücüdür. Yaklaşık %95 hasta yakınmalardan kurtulur. Tek manevra ile düzelme oranı %50-90 iken, tekrarlayan manevralarla %100 e yaklaşır. 8 BPPV da cerrahi tedavi; Singüler nörektomi ve Posterior kanal tıkanması olup son zamanlarda popülaritesini kaybetmiştir. Akut Periferal Vestibulopati Vestibüler Norit Akut vestibüler lezyonlar, çeşitli periferik veya santral vestibüler yapıların uyarılması (labirent, vestibüler sinir, vestibüler çekirdekler, beyincik veya talamus ve kortekse yolları) veya hipofonksiyonundan kaynaklanabilir. 9 Şekil 1: Sol posteriyor kanal BPPV si olan hastada Epley manevrasının uygulanması. Oturur pozisyondan (başlangıç) hastaya hızlıca sola Hallpike manevrası yapılır (A). Sonra baş yavaşça sağa döndürülür (B-E). Hasta sağ tarafına döner, baş sağa 90 º daha döndürülür (F). İki, üç dakika sonra hasta ayağa kalkar (bitiş) (7). Vestibuler nörit en sık olanıdır ve klinik olarak akut ya da subakut vertigo başlangıçlı, bulantı ve dengesizlik ile karakterize vestibüler sinirin idiopatik inflamasyondur. Koklear sinir tutulmaz ve işitme kaybı ya da tinnitus genellikle oluşmaz. Semptomlar günler veya haftalar içerisinde yok olur. Viral enfeksiyon için kanıt zayıftır ve akut tek taraflı periferik vestibülopati olarak da adlandırılır. Akut vertigo çok sık rastlanan bening bir hastalık olabileceği gibi hayatı tehdit eden daha nadir hastalıklarında bulgusu olabilir. Ayırıcı tanıda Ménière hastalığı, migrenöz vertigo, serebellar infarkt ve beyin sapı infarktları yapılmalıdır. Vestibüler nöritte nistagmus her zaman değişmez biçimde unilateraldir ve bakışla yönüyle değişen nistagmus tanıyı dışlar. Nistagmus fiksasyonla suprese olduğu için standart klinik muayenede gözden kaçabilir. Baş çevirme testi değişmez şekilde pozitiftir ve etkilenen tarafta azalmış lateral semisirküler kanal işlevini gösterir. Tedavi Vestibüler nörit tedavisinde steroidlerin rolü halen tartışmalıdır. Çeşitli çalışmalarda belirtilerin ilk 3 gün içinde verilen steroidlerin vestibüler fonksiyon testleri artırdığını göstermektedir ama fonksiyonel sonuçları düzeltiği kesin değildir. 10 Vestibüler nöritli hastalar yalnızca akut dönemde vestibüler sistem baskılayıcılar ile tedavi edilmelidir. İyileşme periferik vestibüler sistemdeki tonus dengesizliğinin santral kompansasyonu sonucu gelişir. Unilateral hasarın devam ettiği hastalar, baş hareketleri sırasında osilopsi, baş hareketini tolere edememe, dönüşlerde dengesizlik ve savrulma gibi yakınmalarla başvurur. Eğer hastalar tahammül edebilirlerse hemen denge kontrolü, göz hareketleri stabilizasyonu egzersizlerini içeren vestibüler rehabilitasyon başlanmalıdır. Labirentit Labirentit iç kulakta bir inflamasyon halinin olması nedeniyle çınlama, işitme azlığı ve vertigo ile seyreden bir durumdur. Klinik uygulamada en sık rastlanılan labirentit formu viral labirentittir. 11 Başlangıcından 1-2 hafta önce üst solunum yolu enfeksiyonu ya da gastroenterit tarif edilmektedir. Hastaların büyük kısmında başlangıç semptomu baş hareketleri ile kötüleşen şiddetli bir vertigodur. Her zaman işitme kaybı gözlenmektedir. Semptomlar genellikle saat içerisinde hafiflerken denge bozuklukları 6 hafta kadar devam edebilmektedir. Meniere Hastalığı Meniere hastalığı birkaç saat sürebilen vertigo atakları, dalgalanan işitme kaybı, kulak çınlaması ve aural basınç hissi ile karakterizedir. Endolenfatik hidrops ile tanımlanan iç kulağın anormal akışkan dinamiğinden kaynaklanmaktadır. 12 Bununla beraber endolenfatik hidropsa neden olan patofizyolojik olaylar kesin olarak ortaya konamamıştır. Konjenital fonksiyon görmeyen kese, vasküler, immünolojik, metabolik, viral, alerjik, hormonal ve stres etyopatogenezden sorumlu tutulmuştur. Hastalar genellikle başlangıçta kulakta basınç hissi ve dolgunluk tarif ederler. Aynı zamanda kulakta işitme azlığı, diploakuzi ve sese hassasiyet oluşur. Daha sonra gelişen ani rotatuar şiddetli vertigo oluşur. Erken evrede işitme korunurken tekrarlayan ataklarla kalıcı işitme kaybı ve tinnitus oluşur. 76 Klinik Gelişim

5 G. BERKİTEN, T.L. KUMRAL, Y. UYAR Kesin tanı için odiyolojik testlerle teyit edilmiş işitme kaybının yanı sıra tinnitus ve / veya kulak dolgunlukla birlikte olan en az 20 dakika süren 2 vertigo atağı gerekir. Erken evrede etkilenen kulağa doğru nistagmus oluşur. Daha sonra sağlam kulağa doğru yön değiştirir. Hastalarda normal nörolojik ve kardiopulmoner muayene bulguları mevcuttur. a-akut dönemde amaç vertigoyu meklizin, prometazin ve benzodiazepinler gibi vestibüler supresanlar ile tedavi ve hidrasyon sağlanmasıdır. Vestibüler baskılayıcılar semptomlar geçtikten sonra bırakılmalıdır. b-tekrarlayan ataklarda betahistine kullanılmaktadır. Yüksek doz (en az 48mg) ve uzun dönem tedavi (>12ay) meniere hastalığında daha etkin olduğu gösterilmiştir. Meniere hastalığı için uygun birinci basamak koruyucu tedavi için hidroklorotiyazid (25 mg) veya asetazolamid (günde iki kez 250 mg'a titre) gibi bir diüretik başlanması ve düşük tuz diyetidir (<2 g / d). Ancak, meniere hastalığında diüretik kullanımını destekleyen iyi bir randomize, plasebo-kontrollü çalışma yoktur. Her hasta anksiolitik tedavi ve psikolojik destekten fayda görür. Vestibuler rehabilitasyon egzersizleri akut dönemden sonra kompansasyonu hızlandırır. Medikal tedavinin yetersiz kaldığı şiddetli durumlarda intratimpanik steroid, intratimpanik gentamisin, endolenfatik kese dekompresyonu, labirentektomi veya vestibuler nörektomi gibi cerrahi müdahaleler uygulanabilir. Migrenöz Vertigo Vertigo ve dengesizlik migrenli hastaların %70 inde bulunmaktadır. Bu hastalarda aynı zamanda ataklar sırasında veya arasında harekete karşı duyarlılıkları bulunmaktadır. Epizodik vertigo nöbetleri migren baş ağrısı olan hastalarda ortaya çıkabilir. Genelde yıllarca baş ağrısının başlangıcını takip edebileceği gibi migren baş ağrısının düzelmesi sırasında da başlayabilir. 13 Bu hastaların %5 inde vertigo atakları rotatuardır. Bununla beraber meniere eşdeğer hastalığı da denilen sadece vertigonun ön planda olduğu baş dönmelerine migrenin sebep olduğu düşünülmektedir. Vestibuler migren basilar migrenin bir parçasıdır. Vertigo genellikle rotaruardır ve mide bulantısı eşlik eder. Vertigo dakikalardan saatler hatta günlere kadar uzayabilir ve dereceli olarak azalır. Bunlarda baş ağrısı mutlaka vardır. Bu hastalar migren önleyici medikal tedaviden çok fayda görürler ve akut vertigo sırasında vestibuler sistem baskılayıcı tedavi verilebilir. 14 Beta-bloker ve anti-emetik tedavi ataklar sırasında verilebilir. Anti-psikotik ilaçlardan fayda görebilirler. Yaşlılarda Dengesizlik Yaşlı hastalar sıklıkla gençler gibi vertigenöz hastalıklardan yakınmaktadırlar. Bunların üçte biri BPPV baş dönmesi ile doktorlara başvurmaktadırlar. Bu gibi yaşlı hastalarda depresyon ve anksiyete oluşturmaktadır. Yaşlı hastalar multiorgan duyusal sistem bozukluklarından dolayı dengesizlik ve hareket problemlerine yatkındır. Bunun sebebi de yaşlanmaya bağlı sensörial sistemlerin ve merkezi sinir sisteminin dejenerasyonundan kaynaklanmaktadır. Buna ek olarak sistemik ve metabolik hastalıklar dengesizliğe katkıda bulunmaktadır. Azalmış kas kitlesi de dengesizliğe yol açar. Ayrıca kulanılan ilaçların yan etkileri de dengesizlik yapabilir. Hastaların %40 ında periferik nöropatiye bağlı bulgular vardır. Geri kalan %40 ının ise görme bozukluğu, eklem problemleri, artrit ya da presbistatisi vardır. 15 Her şeye rağmen yaşlı hastalarda dikkatli hikaye ve muayene ile BPPV veya vestibulopati ayırt edilebilir. Böyle hastalarda düşme veya düşme korkusu hikayesi mevcuttur. Muayenede akut vestibulopati bulguları yoktur ve normaldir. Ancak vestibuler asimetri bu gibi hastalarda çok sık rastlanır. Tedavide sistemik hastalıkların düzeltilmesi, kullandığı ilaçların tekrar düzenlenmesi, egzersiz verilmesi ve gerekirse vestibuler sistem için medikasyonu içerir. Kaynaklar 1. Derebery MJ. The diagnosis and treatment of dizziness. Med Clin North Am 1999;83: Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119: Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68; Lanska DJ, Remler B. Benign paroxysmal positioning vertigo: classic descriptions, origins of the provocative technique and conceptual developments. Neurology 1997; 48: Parnes L. Agrawal SK, Atles J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Canadian Medical Association Journal (CMAJ) 2003;169: Fife T. Recognition and management of horizontal canal benign positional vertigo. Am J Otol 1998; 19: Harvey SA, Hain TC, Adamiec LC (1994) Modified liberatory maneuver: effective treatment for benign paroxsysmal positional vertigo. Laryngoscope 104: Asawavichianginda S, Isipradit P, Snidvongs K, Supiyaphun P. Canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo: a randomized, controlled trial. Ear Nose Throat J 2000;79: Akdal G. Clinical features of migrainous vertigo. J Neurol Sci (Turk) 2008; 25: Shupak A, Issa A, Golz A, Margalit K, Braverman I. Prednisone treatment for vestibular neuritis. Otol Neurotol. 2008;29(3): Stokroos RJ, Albers FW, Scirm J. The etiology of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Experimental herpes simplex virus infection of the iner ear. Am J Otol Jul; 19 (4): Semaan MT, Megerian CA. Meniere s disease: a challenging and relentless disorder. Otolaryngol Clin North Am Apr; 44(2): Brantberg K, Trees N, Baloh RW. Migraine-associated vertigo. Acta Otolaryngol. 2005;125(3): Thabet E. Evaluation of patients with acute vestibular syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol Mar; 265(3): Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere's disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113(3): Klinik Gelişim 77