.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 53 Kas m 2006; s Prof. Dr.

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Ateflli Hastaya Yaklafl m Sempozyum Dizisi No: 53 Kas m 2006; s Atefl ve Döküntülü Hastal klar Prof. Dr. Fehmi Tabak Deri bizlere birçok enfeksiyon hastal n n tan s nda kolayca ulafl labilen bir pencere açar. Enfeksiyon etkeninin veya toksinlerinin deride yapt patolojik de ifliklikler sonucu deride meydana gelen lezyonlara döküntü (= rash) ad verilir. Atefl ile birlikte olan döküntüler sadece enfeksiyon hastal klar nda görülmeyip ayn zamanda enfeksiyon d fl birçok hastal kta da karfl m za ç kabilir. Deri döküntülerinin birço u hastal k için tipik ve özgüldür. Özgül bir döküntü hastal akla getirmesine karfl n tan için yeterli olmayabilir. Bu flekildeki döküntüye örnek olarak Lyme hastal nda görülen Eritema kronikum migrans verebiliriz. Baz enfeksiyon hastal klar nda ise klinik gidiflleri içinde ortaya ç kan döküntü özgül olabilir. Atefl, burun ak nt s ve öksürü ü izleyerek a z içinde ortaya ç kan Koplik lekeleri ile birlikte makülo-papüler bir döküntü k zam k için özgül iken; tonsilliti nedeniyle ampisilin kullan m n izleyerek ortaya ç kan makülo-papüler bir döküntü infeksiyöz mononükleozu (IMN) düflündürür. Tifonun seyrinde ise basmakla solan pembe renkli maküllerin (tache rose) ortaya ç kmas tan ya büyük katk sa lar. Atefle efllik eden, atefl geriledikten sonra kaybolan döküntüler ise Eriflkinde Still Hastal n düflündürür. Birçok enfeksiyon hastal da benzer flekilde döküntüye yol açt - ndan tan için anamnez ve laboratuvar tetkiklerine gereksinim vard r. Enfeksiyona ba l deri döküntüleri farkl mekanizmalar ile oluflabilmektedir. Mikroorganizma deri içinde replike (HSV) olabilir. Ürettikleri toksinler deriye zarar verebilir. Toksinlerin etkisi sonucu geliflen deri döküntülerine örnek olarak k z l, toksik flok sendromu (TfiS) ve stafilokokkal soyulmufl deri 67

2 Fehmi Tabak sendromu (SSSS) verilebilir. Enfekte organizma taraf ndan damar n tutulmas (riketsiyöz) deri lezyonuna yol açabilir. Bu mekanizmalar birlikte de görülebilir. Atefl ve döküntülü hastaya yaklafl m a. Anamnez ve öykü Atefl ve döküntüleri olan bir hastada öncelikle çok iyi bir anamnez al nmal d r. Hastaya geçirdi i döküntülü enfeksiyon hastal klar, afl lar, ateflli bir hasta ile ayn ortamda bulunma, ilaç kullan m, meslek anamnezi, seyahat anamnezi, günefle maruz kalma, kuflkulu cinsel iliflki, bilinen kalp kapak hastal klar, splenektomi, hayvanlara dokunma ve allerji öyküsü ayr nt l sorulmal d r. Döküntü öncesi prodromal dönemdeki belirtiler, ateflin bafllamas ile döküntü aras ndaki zaman iliflkisi, döküntünün özellikleri ve da l m sorgulanmal d r. b. Döküntünün özellikleri Anamnezden sonra döküntülerin muayenesi yap lmal, görünüm ve palpasyon özellikleri ile birlikte da l m flekli tan mlanmal d r. Bunun için tüm deri yüzeyi, ayd nl k bir ortamda gözden geçirilir. Baz deri lezyonlar bulaflt r c olabildi inden muayene eldiven ile yap lmal d r. Ayr ca saçl deri, t rnaklar, kas klar, koltuk altlar, oral ve genital bölgelerin muayenesi de ihmal edilmemelidir. Deri muayenesinden sonra mutlaka tam bir fizik muayene yap lmal d r. fiekil, büyüklük ve görünüm özellikleri bak m ndan çok say da deri döküntüsü mevcuttur. Bafll ca deri döküntüleri flunlard r: Makül (=leke): Düz, deriden kabar kl k yapmayan, genellikle 1 cm den küçük k rm z lekelerdir. Papül: Deriden kabar k, genellikle 1 cm den küçük pembe k rm z döküntülerdir. Makülopapüler döküntü: Baz alanlarda düz, baz alanlarda deriden kabar k yayg n eritematöz döküntü. Enfeksiyon hastal klar nda makül ve papülle- 68

3 Atefl ve Döküntülü Hastal klar re s kl kla birlikte rastlanmaktad r. Eritem: Deri damarlar ndaki genifllemelerden ileri gelen ve basmakla kaybolan genifl alanlardaki deri k zar kl d r. Vezikül: Deriden kabar k, 1 cm den küçük, epidermiste geliflen ve içi saydam bir s v ile dolu torbac klard r. Bül: Deriden kabar k, 1 cm den büyük, epidermiste geliflen ve içi saydam bir s v ile dolu torbac klard r. Püstül: Veziküle benzer flekil ve büyüklükte, içinde saydam s v yerine cerahat bulunan lezyonlard r. Nodül: Dermis veya subkütan olarak derin yerleflimli, büyüklü ü 1 cm den fazla, yuvarlak ve hücre infiltrasyonuna ba l fliflliklerdir. E er nodül hassas ve üzerindeki deride eritematöz bir görünüm varsa Eritema Nodosum ad verilir. Büyüklükleri birkaç mm den birkaç cm ye kadar de iflebilir. Genellikle çok say da ve bacaklar n ön yüzünde meydana gelir. Purpura: Basmakla kaybolmayan, deriden kabar kl k yapmayan ve eritrositlerin damar d fl na ç k fl na ba l olarak meydana gelen döküntülerdir. 3 mm den küçük olanlar na Petefli, daha büyüklerine ise Ekimoz ad verilir. Deri döküntüleri ve görüldü ü önemli enfeksiyon hastal klar Tablo 1 de toplu halde verilmifltir. Döküntüler de iflik flekillerde olabilir. Döküntülerin hepsi ayn flekilde olursa Monomorf, iki çeflit döküntü varsa Dimorf, iki flekilden fazla say da döküntü bulunuyorsa buna da Polimorf ad verilir. K zam kta ve çiçekte döküntü monomorf veya dimorf iken, su çiçe inde polimorftur. Döküntülü enfeksiyon hastal klar nda ateflin bafllamas ile döküntünün ortaya ç kmas aras ndaki süreyi bilmek de tan ya yard mc olabilir. Döküntüler k z lda hastal n 2.gününde, k zam kta 3-4 günde, tifüste ise 3-5 günde bafllar. Eritema infeksiyozum, k zam kc k ve su çiçe inde belirgin bir prodrom dönemi yoktur ve atefl ile döküntü genellikle birlikte bafllar. Her hastal kta döküntülerin ortaya ç k fllar, da l mlar, kaybolufllar de iflik özellikler gösterir. Kaide olarak döküntüler ilk olarak vücudun yukar k s mlar nda görülmeye bafllar. Kaybolmaya da ilk göründükleri yerlerden bafllarlar. 69

4 Fehmi Tabak Tablo 1. Deri döküntüleri ve görüldü ü önemli enfeksiyon hastal klar. MAKÜL ve VEZ KÜL ve PAPÜL ER TEM BÜL PÜSTÜL NODÜL PURPURA K zam k K z l Su çiçe i Streptokok enf. Non-eritematöz N.meningitidis K zam kc k Stafilokoksik Çiçek Stafilokok enf. Candida Riketsiya enf. Suçiçe i Toksik fiok Zona Pseudomonas enf sepsisi Stafilokok enf. Çiçek Sendromu Herpes simplex fiarbon Nocardia enf Coxsackie A9 IMN Kawasaki enf Meningokoksemi Atipik Echovirus 9 Echovirus enf. Sendromu Enterovirus enf. Gonokoksemi Mikobakteriler EBV HIV enf. Vibrio fulnificus Eritema CMV Eritema nodosum: Atipik k zam k Enfeksiyozum *Enfeksiyöz Sifiliz Streptokoklar Tifo Tüberküloz Tifüs Lepra Gonore Yersinia enf. Meningokoksemi C.trachomatis Leptospiroz *Enfeksiyon d fl Lyme hastal SLE Kandidiyaz Sarkoidoz Histoplazmoz Ülseratif kolit Crohn koliti Behçet has. laçlar Döküntülere efllik eden durumlar ve iliflkili hastal klar Mukozal lezyonlar (enantemler) Atipik k zam k (çilek dili) MN (yumuflak damakta petefliler) Kawasaki hastal (çilek dili) K zam k (Koplik lekeleri) K z l (çilek dili) TfiS (çilek dili) Su çiçe i (a z içi veziküller) El ve ayak tabanlar n n tutulmas Akut meningokoksemi, k zam k, el-ayak-a z hastal (Coxsackievirus), tifüs, sekonder sifiliz, stafilokoksik endokardit, ilaçlara ba l döküntü, eritema multiforme, Kawasaki sendromu 70

5 Atefl ve Döküntülü Hastal klar El ve ayaklarda soyuntu Toksik flok sendromlar, Kawasaki sendromu, K z l Akci erde infiltrasyonlar Atipik k zam k, kriptokokkoz, histoplazmoz, Mycoplasma pneumoniae enfeksiyonu, su çiçe i, sarkoidoz, psittakoz Atefl ile birlikte purpurik döküntü Riketsiyöz, meningokoksemi, yayg n gonore, bakteriyel endokardit Temas ve de iflik riskler ile iliflkili enfeksiyon hastal klar Tablo 2 de görülmektedir. Tablo 2. Temas, riskli davran fllar ve de iflik özellikler ile hastal k iliflkisi Temas, Riskli davran fl, De iflik özellikler Enfeksiyon Hastal Hasta ile temas Mevsim Seyahat G da Kene s r Hayvan temas IV ilaç kullan m Tampon kullan m Kuflkulu cinsel temas Su temas K zam k, K zam kc k, Meningokoksemi, Enterovirus enf., Su çiçe i, CMV Riketsiyöz (ilkbahar, yaz) Lyme hastal (ilkbahar, yaz) Enterovirus enf (yaz, sonbahar) Viral hemorjik atefller, Deng, Tifo, fiistozomiyaz, Filarya Vibrio fulnificus (iyi piflmemifl deniz ürünleri) Riketsiyöz, Lyme hastal, Erlikiya Köpek (Capnocytophaga sp.) Kufllar (Chlamydia sp.) Fare (Fare s r atefli) Endokardit (S.aureus), HIV enfeksiyonu S.aureus (TfiS) HIV enfeksiyonu, Sifiliz, Gonore Hayvan idrar ile temas (Leptospira) Tuzlu su temas (Vibrio fulnificus) 71

6 Fehmi Tabak c. Atefl ve döküntünün birlikte oldu u yaflam tehdit eden hastal klar aç - s ndan de erlendirme Bu hastal klar aras nda meningokoksemi, gram negatif sepsisler, stafilokokkal soyulmufl deri sendromu (SSSS), toksik flok sendromlar (TfiS) ve endokardit bulunmaktad r. Enfeksiyon d fl nedenler aras nda ise toksik epidermal nekrolizi (TEN) sayabiliriz. Bu hastal klar düflünüldü ü anda hasta hastaneye yat r larak h zl bir flekilde de erlendirilmeli ve tedaviye mümkün olan en k sa zamnda bafllanmal d r. Tablo 3. Atefl ve döküntülü hastal klar n etyolojik da l m. ETYOLOJ SAYI (n) ENFEKS YÖZ 50 Bakteriyel 20 Riketsiyöz 8 Toksik flok sendromu 4 Erizipel 3 Selülit 1 Lenfanjit 1 Leptospiroz 1 Tifo 1 Pyoderma gangrenosum 1 Viral 30 K zam k 12 Suçiçe i 11 K zam kc k 3 nfeksiyöz mononükleoz 3 Enteroviral ensefalit 1 ENFEKS YON DIfiI 40 laç reaksiyonlar 16 laç döküntüsü 12 Toksik epidermal nekroliz 2 Stevens-Johnson sendromu 2 Ba dokusu hastal klar 11 Eriflkinde Still hastal 8 Behçet hastal 2 Dermatomiyozit 1 Di er 14 Küçük damar vasküliti 5 Ürtiker 3 Eritema nodozum 2 Septal lobuler pannikülit 1 Sweet sendromu 1 Graft-versus-host hastal 1 TANISIZ 10 TOPLAM

7 Atefl ve Döküntülü Hastal klar Döküntülü enfeksiyon hastal klar n n biço unda sadece klinik olarak tan koyulabilmekle birlikte, bu tan kültürler, serolojik incelemeler ile desteklenmelidir. Anabilim dal m zda May s 2001 Nisan 2004 tarihleri aras nda yap lan bir tez çal flmas nda atefl ve döküntü yak nmas ile baflvuran ard fl k 100 eriflkin hastalarda etyoloji ararflt r lm flt r. Atefl ve döküntü yak nmas ile baflvuran eriflkin hastalardaki etyolojik nedenler Tablo 3 de görülmektedir. Atefl ve döküntü yak nmas ile gelen hastalar n %50 sinde etyoloji enfeksiyöz, %40 nda ise enfeksiyon d fl nedenlere ba l idi. Olgular n 10 tanesine ise yap lan ayr nt l çal flmalar sonucunda tan koyulamad. KAYNAKLAR 1. Murtezao lu A. Atefl ve döküntülü eriflkin hastalarda etyoloji. Uzmanl k Tezi, Ramundo MB. Fever and rash. In: Medical Management of Infectious Disease. Ed: Grace C.Marcel Dekker, Inc. New York, 2003, p Tabak F. Atefl ve döküntülü hastada tan ya yaklafl m. Ed: Tabak F. Enfeksiyon Hastal klar Kitab, Nobel T p Kitabevleri, 2.bask, stanbul, 2003, s Weber DJ, Cohen MS, Rutala WA. The acutely ill patient with fever and rash. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. Eds: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005, p