Yafll da A r ya Yaklafl m

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Yafll da A r ya Yaklafl m"

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Yafll da A r ya Yaklafl m Gülistan Bahat Öztürk, M. Akif Karan stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Bilim Dal, stanbul, Türkiye. ÖZET A r yafll larda en s k ifade edilen semptomdur. Akut a r s kl yaflla de iflmez, kronik a r ise, yafll da yafllanma ile a r alg s n azalt c yönde de ifliklikler olmas na ra men, gençlerden çok daha s kt r. Bu art fltan özellikle kas-iskelet sistemi a r lar, nöropatik a r lar ve kanserler sorumludur. Buna ra men yafll da a r ço u zaman yetersiz de erlendirilir ve yetersiz tedavi edilir. Herhangi bir sa l k kurulufluna baflvuran her yafll kronik a r varl aç s ndan de erlendirilmelidir. Günlük yaflam aktivitelerini ve/veya yaflam kalitesini etkileyen her a r patolojik kabul edilmeli ve tedavi edilmelidir. Yafll da a r tedavisinde amaç her zaman a r n n tamamen kesilmesi de il, günlük yaflam aktivitelerini ve yaflam kalitesini iyilefltirecek düzeyde a r n n azalt lmas d r. Tedavide ilaç d fl tedavi, ilaç tedavisi ve anestetik/invaziv giriflimlerden faydalan labilir. laç tedavisine ihtiyaç duyuldu unda, mümkün olan her zaman ilaç d fl tedavi ile kombine edilmelidir. laç ile tedavide, yafll l k nedeniyle organizmada meydana gelen de ifliklikler göz önüne al nmal, yafll lar n ilaç yan etkilerine ve ilaç etkileflimlerine daha duyarl olduklar hat rda tutulmal d r. laçlar, mümkün olan en düflük dozlarda bafllanmal ve ihtiyaç halinde yavafl yavafl titre edilerek doz art r m yap lmal d r. Genellikle tedavide Dünya Sa l k Örgütü nün önerdi i basamak sistemi tercih edilmektedir. Asetaminofen yafll da en güvenilir ve hafif-orta fliddetteki a r n n tedavisinde en çok önerilen ilaçt r. Metamizolün de asetaminofen gibi gastrointestinal sisteme ve trombositlere etkileri yoktur ve yafll hastalarda da yayg n olarak kullan lmaktad r. Analjezik gücü di er opiyoid d fl analjeziklere göre daha yüksektir. Steroid d fl antiinflamatuvar ilaçlar orta-fliddetli a r larda kullan labilir ancak s k ve ciddi yan etki potansiyelleri nedeniyle yüksek dozlarda ve/veya uzun süreli kullan mlar ndan kaç n lmal d r. Opiyoid ilaçlar, her tür a r ya etkilidirler ve fliddetli a r larda kullan l rlar. Yafll lar, opiyoidlerin hem analjezik etkilerine hem de yan etkilerine daha hassast r. En önemli yan etkileri solunum depresyonu, sedasyon, kognisyon bozukluklar, bulant ve konstipasyondur. Özellikle son y llarda yafll larda kanser d fl kronik a r kontrolünde daha çok önerilmeye bafllanm fllard r. A r kontrolü sa lanamayan hastalarda bir sonraki ad m anestetik ve invaziv giriflimlerin uygulanmas d r. Böyle durumlarda, yafll lar bu konuda özelleflmifl a r kliniklerine yönlendirilmelidir. Anahtar Kelimeler: Yafll, a r, yaklafl m, de erlendirme, tedavi. Gelifl Tarihi/Submission Date: 18/11/ Kabul Edilifl Tarihi/Acceptation Date: 24/11/

2 ABSTRACT Pain is the most common complained symptom in the elderly. Acute pain prevalence does not change with aging. However, despite the changes in favor of decreased pain perception by aging, chronic pain is much more prevalent in the elderly compared to young individuals. Musculoskeletal pains, neuropathic pain and cancers account for this increase. Despite these facts, pain in the elderly is commonly assessed and treated inadequately. Any elderly patient presenting to any health institute should be assessed for the presence of chronic pain. Any pain that interferes with the activities of daily living and/or quality of life should be regarded as pathological pain and treated accordingly. The treatment goal of pain in the elderly is not always complete eradication of pain but decrease in pain allowing the improvement in activities of daily living and quality of life. Nonpharmacologicalpharmacological approaches and anesthetic/invasive interventions can be used for pain treatment. If there is a need for pharmacological treatment, it should be combined with nonpharmacological measures whenever possible. During pharmacological treatment, the changes related to aging should be considered enabling increased side effects and drud-drug interactions. The drugs should be started at the least available starting dose and shoul be titrated slowly. Generally, the stepwise guideline suggested by World Health Organisation for cancer pain is valid also for the treatment of chronic pain. Acetaminophen is the safest and mostly preferred analgesic in treating mild-moderate pain in the elderly. Metamizole is also free of gastrointestinal and thrombocyte related side effects. It is widely used in available countries for the pain in elderly with more intense and spasmolytic analgesic effect compared to other non-opioids. Nonsteroidal antiinflammatory drugs can be used in moderate-severe pain. However, they should not be used in high doses and/or for a long time due to their severe side effect profile. Opioids are effective in all pain types and used in severe pain. The elderly is more prone to both analgesic effect and side effects of opioids. The most important side effects of opioids are respiratory depression, sedation, cognitive problems, emesis and constipation. Recently, they are being more suggested for the treatment of chronic non cancer pain in the elderly. If the pain is not controlled with these measures, the next step is the use of anesthetic/invasive modalities. In these cases, the elderly should be referred to centers specialized on pain. Key Words: Elderly, pain, approach, assessment, treatment. Ortalama yaflam süresinin art fl na paralel olarak, tüm dünyada yafl da l m yafll nüfus lehine de iflmektedir. Geliflmifl ülkelerde, 2002 y l nda %17.5 olan 65 yafl üstü birey oran n n 2050 y l nda %36.3 e ç kmas, 80 yafl üstü bireylerin ise 3 kat na ç kmas beklenmektedir (1). Buna ra men hala yafll birey sa l iliflkili konular daha fazla ihmale u ramaktad r. Yafll lar, yafla ba l vücut sistemlerinde ortaya ç kan fizyolojik de ifliklikler, yaflla s kl artan komorbiditeler ve ço ul ilaç kullan m nedeniyle, yafll olmayan bireylerden daha çok hastalanmaya, hastal klar n al fl lagelen semptomlar yerine tipik olmayan semptomlarla prezentasyonuna ve ilaç-ilaç etkileflimlerine meyilli, tedavi yan etkilerine daha duyarl d r. Bu nedenlerle yafll bireylerdeki hastal klar n tan, tedavi ve takipleri özel bir yaklafl m gerektirmektedir. A r, yafll larda en s k bildirilen semptom olup yafll bireylerin yaflam kalitesini etkileyen en önemli sorunlardan biridir. Yafll larda, gençlere göre daha s k görülmektedir. Ancak, genellikle hekim ve bak m verenler taraf ndan yeterince fark edilmez ve yetersiz tedavi edilir (2). Örne in; her gün a r çeken 65 yafl üstü kanser hastalar n n 1/4 ünden fazlas (%26) hiçbir analjezik ilaç almamaktad r (2). Tedavi edilmeyen a r depresyon, anksiyete, kognitif bozulma, sosyal izolasyon, uyku bozukluklar, ifltah bozukluklar, kilo kayb, hareket bozukluklar, fonksiyonellikte k s tlanma gibi yaflam kalitesini olumsuz etkileyen pek çok ek problemle sonuçlanabilir ve sa l k maliyetlerinde önemli art fllara sebep olabilir (3,4). Örne in; kalça k r olan hastalarda, ameliyat takip eden ciddi a r veya yetersiz analjezi, konfüzyonu art rabilir, iyileflmeyi yavafllatabilir, ambulasyon ve fonksiyonlar bozabilir (5,6). Kronik a r s olan yafll lar sa l k durumlar n daha kötü olarak tan mlar ve a r s z yafll lara göre sa l k hizmetini daha fazla kullan rlar (7,8). A r tedavisi, a r ya sekonder geliflmifl yukar daki bozukluklar n tedavisine ve tedavi maliyetlerinin azalmas na da katk sa lar. Tüm bu nedenlerle Amerikan Geriatri Derne i taraf ndan 1998 ve 2001 y llar nda yafll da a r n n tedavisi konusunda rehberler yay nlanm fl, Uluslararas A r Çal flma Birli i [International Association of Study for Pain (IASP)] y l global kampanyas n yafll larda a r ya ay rm flt r (9-11). Bu derlemede, a r konusu irdelenmifl, yafll bireylerdeki a r prevalans, a r çeflitleri, a r bölgeleri, a - 32

3 Yafll da A r ya Yaklafl m r de erlendirmesi ve a r tedavisi özetlenerek, bu yafl grubuna özgün dikkat edilmesi gereken noktalar vurgulanm flt r. YAfiLILARDA A RI PREVALANSI, A RI ÇEfi TLER ve A RI BÖLGELER A r, yafll larda en s k bildirilen semptomdur (12). Akut a r muhtemelen tüm yafl gruplar nda benzer oranlarda görülmektedir. Kronik a r ise, yafl na kadar artarak zirve yapar ve yafl nda platoya ulafl r (13-16). Daha ileri yafl gruplar nda ise (75-84 yafl ve 85+ yafl) azal r (17,18). Yafll larda a r bildiriminin azalmas ancak hafif ve orta fliddetteki a r larda geçerlidir. Yafll larda, a r genellikle orta-ileri fliddettedir, y llarca devam eder, multifokal ve multifaktöriyel olmaya meyillidir (15). fiiddetli a r lar, yafll da da gençlerde oldu u gibi ifade edilir (19). Kronik a r, toplumda yaflayan yafll lar n %50 sinden fazlas n, bak mevlerinde yaflayan yafll lar n ise %80 inden fazlas n etkilemektedir (20,21). Bir çal flmada, hastaneye baflvuran yafll lar n %45.8 inin a r - dan flikayetçi oldu u bildirilmifltir (22). Yafll larda s kl kla eklemlerde, bacaklarda ve ayaklarda kronik a r vard r (23). Eklem a r s prevalans 65 yafl üstü bireylerde genç eriflkinlere göre 2 kat fazlad r. Ayak ve bacak a r s s kl klar da artan yafl ile paralel olarak artar. Santral poststroke (inme sonras ) a r ve postherpetik nevralji de yafllanma ile artar. Ancak, baz di er bölge a r lar gençlere göre daha düflük s kl ktad r. Bafl a r s prevalans, yafl ndaki zirve prevalans takiben yafllanma ile azal r (16,24-27). Yüz/dental a r, kar n/mide a r s s kl klar da yafllanma ile azal r (26). skemik gö üs a r s prevalans muhtemelen orta yafllar n son döneminde zirveye ulafl r. Ancak sonra, gö üs a r s na sebep olan iskemik kalpdamar hastal klar ndan kaynaklanan yüksek mortalitenin devam etmesine ra men, yafllanma ile azal r (16,24,28). Hem sessiz iskemi, hem de a r s z miyokard infarktüsü artan yaflla daha s k görülür (29). Retrospektif çal flmalara göre, 65 yafl n üstündeki bireylerde kalp krizlerinin 1/3 ü veya daha fazlas sessiz veya a r s z olmaktad r (30). Aterosklerozdaki art fla ra men iç organlar n iskemisinden kaynaklanan a r da bu art fla paralel bir art fl olmaz. Asl nda genel olarak akut tüm viseral a r lar n (pnömotoraks, intestinal obstrüksiyon, peptik ülser ve peritonit) gibi fliddeti yafll larda azalm flt r (31). Apandisiti olan yafll lar n %45 inde prezantasyon semptomu olarak sa alt kadran a r s bulunmazken, bu oran gençlerde sadece %5 tir (32). De iflik malignitelere efllik eden viseral a r lar n da yine yafll - larda gençlere nazaran daha düflük fliddette oldu u bildirilmifltir (33). Bu nedenle yafll larla ilgilenen klinisyenlerin, bu gibi patolojiler aç s ndan flüphe efli i daha düflük olmal d r. S rt a r lar konusunda ise art fl ve azalma konusunda bir fikir birli i yoktur (23). Yafll larda kronik a r ya sebep olan patolojiler s kl kla flunlard r: Osteoartrit, spinal kanal darl, miyofasiyal a r, fibromiyalji, postherpetik nevralji, poststroke a r (inme sonras a r sendromu), diyabetik periferik nöropati ve kanserler. Genellikle kronik a r ya sebep olan birden fazla klinik tan vard r (34). A r Prevalans nda Yafl ile liflkili De iflikliklerin Sebebi Ço u hastal n prevalans yafllanma ile artar. Her hastal k a r l olmasa da, yafl ile artan hastal k prevalans, yafl ile a r prevalans n n artmas na sebep olan ana etmendir. Altm fl befl yafl ndan sonra a r prevalans nda art fl olmamas n n ve hatta 75 yafl ndan sonra azalma olmas n n sebepleri konusunda de iflik görüfller vard r. Sinir sisteminin nosiseptif fonksiyonunda yafllanma ile bozukluklar oluflur. Bu durum yafll larda a r duyarl l nda azalma ile sonuçlanabilir. Böylelikle artan a r sebebi ile azalan a r alg s aras nda denge oluflur, takiben a r alg s ndaki azalma a r ya sebep olan patolojilerdeki art fl n önüne geçer. Pek çok çal flmada, artan yafl ile a r duyarl l nda progresif bir azalma oldu u gösterilmifltir. Özellikle baz viseral hastal klara ba l a r da (anjina pektoris, akut intraabdominal infeksiyonlar gibi) yafllanma ile azalma oldu u gösterilmifltir. Egzersiz iliflkili iskemiye ba l miyokard a r s n n yafllanma ile azald n n gösterilmesi yafllanma ile iskemik a r alg s nda azalma oldu u tezini desteklemektedir (35). Yafllanma ile oluflan anatomik ve nörokimyasal de ifliklikler, a r alg s n de ifltirebilir. Duysal de ifliklikler Pacini korpüsküllerinin, Meissner ve Merkel disklerinin say lar nda azalmadan kaynaklan r. Yafllanma ile serbest sinir uçlar n n say s nda azalma olmaz. Periferik ve santral sinir sistemi (SSS) nin nosiseptif yolaklar nda yaflla iliflkili de iflikliklere dair s n rl say da kan t vard r. Yafll bireylerde miyelinli ve miyelinsiz sinir liflerinin yo unlu unda azalma oldu u, miyelinli liflerin iletim h - z n n yavafllad, periferik duysal sinirlerin latency periyodunda uzama oldu u bildirilmifltir (36,37,46). SSS de ise korteks, orta beyin ve beyin sap nda nöron say s azalm flt r. A r l input a cevaben kortikal akti- 33

4 vasyonun azald, a r bilgisinin kognitif sürecinde yafla ba l yavafllama oldu u düflünülmektedir. Nosiseptörlerin yo unlu unda azalma olmas, A-delta lif fonksiyonunda bozulma, serotonin metabolizmas nda de ifliklik, spinal opiyoid d fl analjezik yolaklar nda art fl ve nitrik oksite nöronal cevapl l kta azalma olmas da muhtemel etkili mekanizmalar aras ndad r (31,38). Yine, yafll larda a r persepsiyonunda azalma ile gidebilen diyabet ve hipertansiyon gibi t bbi durumlar n daha yüksek prevalanslarda olmas da, yaflla viseral a r duyarl l ndaki azalmaya yol açar (39,40). Kanser ve k r klar gibi oldukça ac veren a r durumlar, k sa süreli olduklar ndan, genellikle kesitsel a r prevalans çal flmalar nda bildirilmez. Bu da, yafll da a r prevalans n n oldu undan az saptanmas na katk da bulunabilir (23). A r, duysal bir uyar veya sinirsel bir hasara ba l olarak ortaya ç kar, ancak hissedilen a r n n derecesi kiflinin haf zas na, beklentilerine ve duygusal yap s na göre de ifliklikler gösterir. Bu nedenlerle, yafll birey, efl veya yak n arkadafllar n kayb, efllik eden hastal klar n sebep oldu u fonksiyonel ba ms zl kta k s tlanma ve yüksek morbidite, yafll larda daha s k görülen depresyon ve demans gibi hastal klar nedeniyle, a r semptomunu yeterince önemsemiyor ya da ay rd na varamayarak a r bildiriminde bulunmuyor olabilir. Yafll bireylerin daha sab rl olduklar na dair genel bir kan da vard r (41). Bunlar n yan s ra yafll lar ve yafll ya bak m verenler, a r semptomunu, yafllanmaya efllik edebilen di er pek çok patolojik durumlarda oldu u gibi (unutkanl k, idrar kaç rma, görmede azalma, sosyal izolasyon vb.) yafllanman n do al bir parças olarak kabul edip, a r yak nmas - n ifade etmiyor da olabilirler (42). A r tedavisi ile ilgili yanl fl inan fllar, standart a r skalalar n n yafll larda kullan mlar ndaki zorluk ve a r ifadesinde yanl fll k (a r yerine ac ma gibi) gibi faktörler de yafll larda a r prevalans n n düflük saptanmas na sebep olabilir. YAfiLILARDA A RININ DE ERLEND R LMES Sa l k kurulufllar na baflvuran tüm yafll lar, ilk baflvuru esnas nda, kronik a r varl aç s ndan de erlendirilmelidir. Fiziksel fonksiyon, psikolojik fonksiyon veya yaflam kalitesinin di er yönleri üzerine etkisi olan her kronik a r anlaml bir sorun kabul edilmelidir (4). Etkin bir a r tedavisi için, a r de erlendirilmesi kapsaml yap lmal ve gerekli aral klarla tekrarlanmal d r. Akut a r genellikle bir hastal k veya yaralanman n semptomu iken, kronik ve rekürren a r bafll bafl na özgün bir sa l k problemi-hastal k say lmal d r. Kronik a r asla yafll l n do al bir parças de ildir. Yafll da kronik a r sebebi olarak fiziksel patoloji ve/veya psikopatoloji mutlaka vard r (27). Bununla birlikte, kronik a r ya sebep olan faktör her zaman saptanamasa veya ortadan kald r lamasa da (osteoartrit gibi), a r n n kendisi tedavi edilebilen bir durumdur (43). A r n n do ru flekilde de erlendirilmesi, a r kayna- n n saptanmas ve en uygun tedavinin planlanmas için gereklidir. Gençlerde de oldu u gibi a r n n tipini saptamak, klinisyenin uygun tedaviyi seçmesi ve prognozu öngörmesinde yard mc olabilir. ki çeflit a r vard r; nosiseptif a r, nöropatik a r. Nosiseptif a r, a r reseptörlerin uyar lmas sonucu oluflur. Viseral veya somatik natürde olabilir, doku hasarlanmas veya inflamasyonu sonucu oluflur. Genellikle yayg n olarak kullan lan klasik analjeziklere cevap verir. Nöropatik a r ise periferik veya SSS patolojisinden kaynaklan r. Genellikle klasik a r kesicilere de il, antidepresan ve antikonvülzan gibi klasik olmayan a r kesicilere cevap verir. A r subjektif bir semptomdur, a r n n miktar n veya karakterini (tipini) tayin etmemize yarayacak biyolojik bir belirteç veya baflka bir ölçüm metodu yoktur. Bu nedenle, her yafl grubunda oldu u gibi, yafll larda da, a r de erlendirmesinde ba l oldu umuz faktör hastan n kendi ifadesidir (t bbi hikaye) (44). Ancak, yafll bireyler s kl kla a r y oldu undan az bildirmeye meyillidir. Öte yandan yafll da var olabilen di er t bbi problemler ve semptomlar de erlendirmeyi daha da güçlefltirebilir. Örne in; kognitif bozukluk, hem hastan n daha ilk baflta a r dan yak nmas n (a r y ifadesini) hem de hekimin anamnez alma ve fizik muayene esnas nda sordu u sorulara koopere olmas n engelleyebilir. Bu gibi durumlarda bak m verenler hekime yard mc olabilir, ancak bu yaklafl m n geçerlili i belirsizdir (45). Di er k - s tlay c faktörler de de erlendirmeyi engelleyebilir (örn. görsel ve iflitsel problemler nedeniyle hasta ile diyalog kurulamaz ve skalalar kullan lamaz). Her semptomda oldu u gibi a r de erlendirmesinin ilk aflamas iyi bir anamnez al nmas d r. A r n n ne zaman bafllad, nerede oldu u, hastan n a r y nas l tan mlad, yay l m n n olup olmad, art - ran ve azaltan faktörlerin ne oldu u, fliddeti, niteli i, zaman ve durumlara göre de iflimleri, yaflama etkileri, a r ile bafl etme yöntemleri ve daha önce analjezik amaçl tedavi ald ysa, bunlardan fayda görüp görmedi i ö renilmelidir (46). Öte yandan hastan n a r 34

5 Yafll da A r ya Yaklafl m amaçl olmasa da kulland tüm ilaçlar ö renilmelidir, çünkü ilaçlar hastadaki mevcut a r s n n sebebi olabilir (örn. iskemik kalp hastal nedeni ile kullan lmakta olan aspirinin veya osteoartrit nedeniyle kullan lmakta olan nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSA ) n epigastrik dispeptik a r yapmas gibi). A r skalalar, a r y kategorize etmeye ve miktar n saptamaya yard mc olur. Çok say da a r skalas olmakla birlikte bunlar n geriatrik popülasyonda kullan m konusundaki veriler k s tl d r. Hem tek boyutlu (sadece a r y de erlendiren) hem de çok boyutlu (a r n n yan s ra a r n n günlük yaflam aktivitelerine, ruhsal duruma etkilerini de de erlendiren) a r skalalar geriatrik popülasyonda yararl olabilir. Geriatrik A r Ölçümü, çok boyutlu a r skalalar n n yafll larda geçerlili i ve güvenilirli inin de erlendirilmesi için gelifltirilmifltir. A r n n günlük yaflam aktivitelerine etkisini de güvenilir flekilde de erlendirir (47). Ancak, belirgin fiziksel veya kognitif k s tlamalar olan hastalarda, muhtemelen a r d fl nda günlük yaflam aktivitelerini ve ruhsal durumunu etkileyen baflka problemler de oldu undan, tek boyutlu a r skalalar daha yard mc d r (46). Burada önemli olan nokta, hastada a r de erlendirmesinde skala kullan - lacak ise, kullan lan skalan n söz konusu hasta için uygun bir skala olmas ve takip eden vizitlerde de erlendirmenin ayn skala kullan larak devam etmesi gerekti- idir. A r skalalar n n kullan m kolayd r ve hastan n ifadesine dayan r. Görsel analog skalalar nda, de iflik a r seviyelerini temsilen, de iflik yüzler, rakamlar veya renkler kullan lmaktad r. Hastan n kendi ifadesine dayanan a r de erlendirme araçlar n n (örn. sözel tan mlay c skalalar, rakamsal skalalar, yüz skalalar ) yafll larda kullan mlar için geçerlilik ve güvenilirlikleri kan tlanm flt r (48,49). A r günlükleri yafll da da yararl olabilir. A r ya odaklanarak a r alg s n n art r lmas n n önüne geçilmesi için, a r l dönemler bir kez belirlendikten sonra, yafll n n düzenli olarak belirli aral klarla a r s olup olmad n de il, a r hissetti i dönemlerde not etmesi istenebilir (10). A r ile ilgili (dini-manevi) inan fl ve davran fllar, di- er t bbi hastal klar ortaya konulmal, kognitif fonksiyonlar de erlendirilmelidir. Varsa, a r nedeniyle oluflan fonksiyonel k s tlamalar ve a r n n psikolojik etkileri de yafll da a r de erlendirilmesinde mutlaka göz önünde bulundurulmal ve not edilmelidir. A r tedavisinde erken dönemde depresyonun kontrolü a r tedavisini çok olumlu etkileyebilir. Depresyonun efllik etti i yafll larda, depresyon yeterli tedavi edilmezse a r tedavisi için uygulanan yaklafl mlar n baflar l olmas zordur (10). Bunlar n yan s ra a r ya efllik eden anksiyete, yafll n n a r dan sekonder kazan mlar olup olmad (ziyaretlerine daha çok insan gelmesi gibi), yafll n n a r ya odaklan p odaklanmad da de erlendirmede göz önüne al nmal d r (10). Duysal kay plar olan (görsel veya iflitsel), kognitif bozuklu u olanlar gibi özel gruplarda a r de erlendirilmesi özellikle daha zordur. Bu nedenle bu grup yafll - lar, a r n n yetersiz tedavisi aç s ndan risk alt ndad r. Benzer patolojiye sahip benzer yafllardaki bireylerden daha az miktarda analjezik ald klar gösterilmifltir (50,51). Kognitif problemi olan yafll larda bu flekilde hastan n ifadesine dayanan bir de erlendirme yeterince güvenilir olmayabilir. Bununla birlikte kognitif bozuklu u olan fakat sözel iletiflimi korunmufl yafll larda, görsel-iflitsel bozukluklar olan yafll larda, uygun yaklafl mlarla, a r de erlendirilmesi tek boyutlu ve çok boyutlu a r skalalar yard m yla baflar labilir (örn. görsel bozuklu u olan hastada rakamsal olarak a r n n fliddetinin puanlamas istenerek, iflitsel problemi olan hastalarda görsel skalalar kullanarak). Hafif-orta kognitif bozuklu u olan yafll lar n ço u a r y güvenilir olarak bildirebilir (7,8). Demansl ço u hasta bu gibi skalalar uygun olarak kullanabilir, ancak a r n n olup olmad - n n hastaya sorulmas gerekebilir (52). A r lar n sözel olarak ifade edemeyen bireylerde, özellikle demansl yafll larda, a r, sözel olarak buras a r yor olarak de il, davran flsal semptomlar: ajitasyon, inlemeler, deliryum, fonksiyonel k s tl l k, mobilite azalmas, a r l - ac çeken- mutsuz yüz ifadeleri ile ifade edilebilir. Bu durumlarda a r n n bu gibi sözel olmayan belirteçleri temel al narak a r de erlendirilmelidir. Ayr nt l t bbi hikayeyi, ayr nt l ve kapsaml fizik muayene izlemelidir. Fizik muayene a r ifade edilen bölgenin yan s ra, kas iskelet sistemini ve SSS yi de içermeli, gerek duyuluyorsa psikiyatrik ve kognitif muayene derinlefltirilmelidir. Yafll da s kl kla kronik a r ya katk da bulunan birden fazla patoloji vard r (45,48). Öte yandan yafll da tesadüfi patolojilerin s k oldu u da bilinmelidir (örn. semptomlar olmaks z n olan radyolojik osteoasstrit gibi). Bu nedenle ek tan sal testler, hikaye ve fizik muayenede elde elden bulgulara göre istenmelidir. Bu yafl grubunda, azalan fizyolojik rezerv ve efllik eden komorbiditeler nedeniyle atipik a r prezentasyonunda da art fl vard r (örn. kalp krizine ba l a r nedeniyle demansl hastada deliryum geliflmesi gibi) (21). Yi- 35

6 ne yafll larda a r l stimulusa duyarl l kta azalma vard r. Ancak yafll larda görülen a r ya duyarl l kta azalma, yafll lar a r çektiklerini bildirdiklerinde, daha az a r duyduklar anlam na gelmez. Tam tersine, a r bildirdiklerinde, a r ya sebep olan patolojinin, ayn derecede a r bildiren genç bireylere göre daha ciddi bir seviyede oldu u anlam na gelebilir (53,54). YAfiLILARDA A RININ TEDAV S Yafll da a r n n tedavisini zorlaflt ran ana faktörler Tablo 1 de gösterilmifltir (55). Persistan a r yafll popülasyonda daha s k görülmesine ra men, a r tedavisi çal flmalar n n ço unlu u genç eriflkin popülasyonda yap lm flt r. Bu nedenle yayg n olarak kullan lan ve kabul edilen tedavi yaklafl mlar n n yafll da geçerli oldu una dair bilimsel kan tlar k s tl d r (56). Bununla birlikte, uygun yaklafl mla, yafll lar n %90 ndan fazlas nda a r kontrol alt na al - nabilir (46,57). Fonksiyonel durumu veya yaflam kalitesini etkileyen her a r tedavi edilmelidir (9). Yafll da a r tedavisinde amaç her zaman a r n n tamamen kesilmesi de- il, günlük yaflam aktivitelerini ve yaflam kalitesini iyilefltirecek düzeyde a r n n azalt lmas d r. Yafll larda, persistan a r n n tedavisinde, her hasta için bireysel tedavi planlanmal d r. fiunu unutmamak gerekir ki, tüm yafll bireyler ayn de ildir. Ayn kronolojik yaflta olan bireyler aras nda, fizyolojik, psikolojik ve fonksiyonel kapasite yönünden belirgin bir heterojenite vard r (58). Demansl yafll bireylerde a r n n s kl kla yetersiz tedavi edildi i bilinmelidir (59). Bu grupta, a r tedavisine yönelik giriflimlerin daha yüksek risk/fayda oran oldu undan, proaktif ancak ihtiyatl flekilde agresif tedavi yaklafl m uygulanmal d r (4). Altta yatan neden ilk de erlendirme s ras nda araflt r lmal ve e er mümkünse tedavi edilmelidir (60). Altta yatan sorunun tedavisinin mümkün olmad durumlarda farmakalojik ve farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri, minimum invaziv giriflimler, cerrahi giriflimler ve psikiyatrik tedavi alternatifleri göz önünde bulundurulmal ve gerekirse kombine edilmelidir. laç d fl stratejiler tek bafl na veya uygun bir analjezik ilaç ile kombine olarak uygulanabilir. En baflar l tedavi yaklafl mlar farmakolojik ve farmakolojik olmayan terapilerin kombinasyonu ile elde edilir (61). Çünkü, yafll hastalar n ço u opiyoidler, antiinflamatuvar ilaçlar ve trisiklik antidepresanlar gibi a r tedavisinde adjuvan ilaçlar gençlere göre daha az tolere ederler. Bu tedaviler yafll - larda genellikle sedasyon ve konfüzyon ile sonuçlan r. Bu nedenle farmakolojik tedavi d fl ndaki tedavi stratejilerinden yararlanmak yafll larda özellikle önemlidir. Kronik a r n n tedavisinde her durumda ilaç tedavisi- Tablo 1. Yafll da a r n n tedavisini zorlaflt ran ana faktörler Yafll ve bak m verenlerce a r n n yafllanman n do al bir parças olarak de erlendirilmesi Yafll lar n a r y ifade etme problemleri - A r yerine baflka tan mlamalar n kullan lmas - Kognitif problemleri olan hastalar n a r y ifade edememesi - Dini-manevi inan fllar nedeniyle a r yak nmas ndan flikayet edilmemesi (kadercilik), sab rl ve iyi hasta olma iste i - A r skalalar n n kullan lmas nda kognitif, görsel veya duysal problemlere ba l zorluk Yafll bireylerin, yak nlar n n ve sa l k çal flanlar n n a r tedavisinde kullan lan ilaçlar ve ilaç d fl yöntemler konusunda duyduklar olas korku ve çekingenlik; tedavi ile ba ml l k korkusu Sa l k çal flanlar n n yafll larda a r y önemsememesi, sorgulamamas ve yafllanman n do al bir parças olarak kabul etmeleri Sa l k çal flanlar n n a r tedavisi ilkeleri konusunda donan ms z olmalar Yafll larda ilaç etki, yan etki ve biyoyararlan m n etkileyen çok say da komorbiditenin, farmakodinamik ve farmakokinetik de- iflikli in varl, böylelikle yafll larda ilaç yan etkilerine karfl duyarl l n artmas Opiyoid kullan m n k s tlayan yasal düzenlemeler Yafll n n sa l k kurulufluna ulaflmas nda zorluk Ekonomik problemler (maliyet-geri ödeme politikalar ) 36

7 Yafll da A r ya Yaklafl m nin, ilaç d fl yaklafl mlarla kombine edildi inde daha etkili oldu u bilinmeli ve ilaç tedavisi, rehabilitasyona uyumu art rmak için bir yol olarak görülmelidir (4). YAfiLILARDA A RI TEDAV S NDE FARMAKOLOJ K OLMAYAN YAKLAfiIMLAR A r tedavisinde farmakolojik olmayan yaklafl mlar fizik tedavi, e itim programlar, sosyal müdahaleler (müzik terapisi gibi), psikolojik metotlar (gevfleme, distraksiyon, hipnoz, meditasyon, kognitif-davran flsal tedavi) ve alternatif terapiler (akupunktur, akupressur, aromaterapi) dir. Ço unun yan etkisi oldukça azd r. Ancak, bu yaklafl mlar günümüzde yeterince kullan lmamaktad r. Çünkü yafll bireylerin a r tedavisi yeterli düzeyde yap lmamakta, bu gibi tedaviler onlara teklif edilmemekte, daha az say da tedavi seçeneklerine muhatap olmaktad rlar (46,62). Fizik tedavide egzersiz programlar, yard mc cihazlar, TENS (transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu), vibrasyon, masaj, manipülasyon, s cak veya so uk uygulamalar yap labilir (63,64). TENS te elektrotlar a r l bölgeye yerlefltirilir ve devaml veya aral kl uyar lar ile sinir stimülasyonu yap l r. Nosiseptif a r y bask lar. Özellikle kas iskelet sistemi a r lar ve sinir kompresyonlar nedeniyle olan nöropatik a r larda etkilidir. S cak tatbiki endorfin sal n m n uyararak, so uk tatbiki ise zedelenmifl dokudan nosiseptif yolaklar uyaran madde sal n m n engelleyerek etkili olur. E itim programlar ile hastalar, a r çeflitleri, a r de erlendirmesi, ölçümü, ilaç d fl yöntemlerin evde uygulanmas ve uygun analjezik ilaçlar konular nda e itilebilir. Çal flmalar, e itimin tek bafl na a r kontrolünü iyilefltirdi ini göstermifltir (65,66). Psikolojik terapiler dikkatin a r dan uzaklaflt r lmas n sa layarak a r alg s n azalt r. Alternatif terapiler endorfin sal n m n art rabilir. Sekonder kazan m ve a r - ya odaklanman n a r alg s nda art fla sebep oldu u düflünülen yafll larda bunlara yönelik sosyal düzenlemeler faydal olabilir. YAfiLILARDA A RININ FARMAKOLOJ K TEDAV S Yafll da a r ya yönelik bir tedavi plan olufltururken, yafll bireyin almakta oldu u ilaçlar n, komorbid medikal ve psikososyal problemlerinin potansiyel ancak önemli etkilerinin fark nda olmak gerekir. Bu nedenle analjezik seçenekleri s n rlanmaktad r. Yafll lar taraf ndan s kl kla kullan lan analjeziklerin ve yard mc (adjuvan) ilaçlar n farmakokineti i ve farmakodinami- inde yafllanma ile oluflan de ifliklikler, olas yan etkileri, göreceli ve kesin kontrendikasyonlar, önemli ilaçilaç etkileflimleri bilinmelidir, bunlara yönelik gere i halinde doz ayarlamas yap lmal d r (3,4,67). Tüm analjeziklerin bir tak m yan etkileri vard r, ancak uygun kullan ld klar nda etkin ve güvenilirdirler. Yafll da farmakolojik tedavinin temel ilkesi analjeziklere düflük dozlarda bafllay p yavafl titre etmektir. A r n n tipi ve fliddeti, böbrek ve karaci er fonksiyonlar, mevcut olan polifarmasi, efllik eden semptomlar, ilaçlar n elde edilebilirli i ve maliyeti analjezik seçimini etkiler. Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) nün kanser a r s tedavisi için önerdi i model kanser d fl kronik a r da da genel olarak kabul görmektedir (3,60). DSÖ, a r tedavisinin, a r n n fliddetine göre seçilmesini ve ad m ad m art r lmas n önerir. E er a r fliddetli ise opiyoid olmayan ajanlar denenmeden, do rudan opiyoid ile tedaviye bafllanmal d r. Bunun haricinde tedaviye önce opiyoid d fl analjeziklerle bafllanmas, ihtiyaç halinde sonra opiyoid analjezik eklenmesi, her safhada endikasyon varl nda adjuvan (yard mc ) ilaç eklenmesi önerilmektedir. Farmakolojik tedaviye her zaman en az invaziv olan ilaç tatbik yolu ile bafllanmal d r. Hasta için bir kontrendikasyon yoksa öncelikle topikal ve/veya oral yol ile ilaç uygulanmal d r. Oral yol en elveriflli yoldur ve nispeten kararl kan seviyelerine ulafl l r. laç etkisi genellikle 30 dakika-2 saat aras nda görülür. Yutma problemi olan veya gastrointestinal sistem (G S) de obstrüksiyon olan hastalarda, rektal yol s radaki en az invaziv yol olarak seçilmelidir. Pek çok opiyoidin rektal formülleri vard r. Ancak rektal verilen ilaçlar n emilimleri daha geç veya s n rl olabilir (68). Parenteral yol, h zl analjezi ihtiyac olan durumlarda veya oral veya rektal uygulan lmas nda yüksek dozlar gereken ilaçlar n verilmesi için kullan l r. ntravenöz (IV), intramusküler (IM) ve subkütan yollar kullan labilir. En h zl analjezi bafllang c bolus enjeksiyonlarla elde edilir. Ancak, bu durumlarda toksisite de daha h zl görülür ve ilac n etkisi h zl kaybolur. Bu nedenle bolus enjeksiyonlar uzun süreli a r kontrolünde önerilmez. Öte yandan tekrarlanan IM enjeksiyonlar a r l d r. Subkütan infüzyon daha az a r l d r ve subkütan kateter yerinde b rak larak tekrarlanan enjeksiyonlar n a r s azalt labilir. Devaml infüzyon ise daha çok tercih edilir ve a r kontrolünün devaml l n sa lar. Devaml infüzyon için 37

8 hem IV hem de subkütan yollar kullan labilir. Bu yolla bolus enjeksiyonlar n dezavantajlar ortadan kalkar. Öte yandan devaml infüzyon s ras nda gerekirse bolus enjeksiyonlar da tedaviye eklenebilir. Subkütan infüzyon gauge kelebek i nelerle yap labilir. Bu i neler 1 haftaya kadar yerinde b rak labilir. Ambulatuar (ayaktan) hastalarda da devaml infüzyon için kullan - labilen cihazlar mevcuttur. Subkütan infüzyon ile IV infüzyona benzer kan seviyelerine ulafl labilir (69). Ancak subkütan infüzyonda etkinin bafllang c daha yavafl, pik etki de daha düflüktür (46). Subkütan yolda en çok saatte 10 ml ye kadar infüzyon yap labilir. Bunun üzerindeki volümlerde hem infüzyon a r l olabilir hem de emilim düzgün gerçekleflmez. Transdermal, sublingual ve transmukozal ilaç tatbik yollar da kullan labilir. Fentanil ve buprenorfin transdermal formlar olan opiyoidlerdir. Transdermal preparatlarla doz ayarlamas zor olmakla birlikte etki süresinin uzun sürmesi ve a r s z tatbikleri ile kullan m kolayl ve muhtemelen daha az yan etki olmas avantajlar na sahiplerdir. Tüm opiyoidler sublingual emilir, ancak ilaç yeterince lipofilik de ilse biyoyararl l az olur. Sublingual preparatlar s n rl d r. Doz Aral klar Uygun etki için ilaçlar n verilme zamanlar önemlidir. Kronik olmayan (akut a r larda) ve epizodik a r larda k sa etkili ilaçlar, a r oldu u zaman kullan lmal d r. Devaml a r lar içinse, kararl bir analjezik seviyesi sa lanmal d r. Bunun için ilaçlar belli aral klarla verilmelidir. Özellikle kontrollü sal n ml ilaçlar devaml bazal bir a r kontrolünü sa larken, aralarda olan ani alevlenmeler için k sa ve h zl etkili a r kesiciler planlanmal d r. LAÇLAR A r tedavisinde kullan lan ilaçlar: opiyoid d fl analjezikler, opiyoid analjezikler ve adjuvan (yard mc ) ilaçlar olarak 3 gruba ayr labilir. Opiyoid-D fl Analjezikler Opiyoid d fl analjezikler; asetaminofen, aspirin, nonsteroid (steroid d fl ) antiinflamatuvar ilaçlar (NSA- ), metamizol ve tramadoldür. Asetaminofen: Yafll lardaki hafif-orta fliddetteki a r larda asetaminofen tercih edilmelidir. Yan etkisi azd r ve tolerans iyidir. Antiinflamatuvar aktivitesi yoktur, ancak kas iskelet sistemi a r lar nda ve osteoartrit a r lar nda etkilidir (70). NSA lerden daha güvenlidir ve kronik a r l durumlarda rahatl kla di er ilaçlarla kombine edilebilir. Günde en çok 4 kez 1000 mg a kadar kullan l r, bu doz geçilmemelidir (71). Afl r dozda, geri dönüflsüz hepatotoksisiteye sebep olabilir. Daha düflük dozlarda ve daha ciddi toksisite geliflebilece inden, alkol kullananlarda ve afl r doz aç s ndan saf asetaminofen preparat d fl nda asetaminofen içeren kombinasyon preparat da kullananlarda dikkatli olunmal d r. NSA ler: NSA ler prostaglandin sentezinin güçlü inhibitörleridir. nflamasyonu azaltmalar, do rudan a r persepsiyonunu azaltmalar ve santral yoldan a r üzerine olan etkileri nedeniyle a r y azalt rlar (72). Klasik NSA ler siklooksijenaz (COX) enzimi üzerinden etkilidir; araflidonik asitten prostaglandin sentezini inhibe ederler. Bir dönem a r kontrolünde klasik NSA- ler kadar etkin olan, ancak gastrik mukoza üzerinde daha az toksik olan selektif COX2 inhibitörleri (Selekoksib, rofekoksib) kullan mlar klasik NSA lere alternatif olarak önerilmiflse de bu ilaçlarla kardiyovasküler riskte az ancak anlaml art fllar gözlendi inden piyasadan kald r lm fllard r. NSA ler özellikle gut, kalsiyum pirofosfat artropatisi ve romatizmal hastal klar n akut alevlenmeleri gibi inflamatuvar durumlarda k sa dönem kullan m için uygun ilaçlard r. Bunun yan s ra bafl a r s, kramp gibi akut hafif-orta fliddette a r larda kullan labilirler. Al flkanl k yapma özellikleri yoktur. Oral, IV veya IM yoldan kullan labilirler. Piyasada de iflik düzeyde antiinflamatuvar aktiviteleri olan çok say da NSA mevcuttur (ibuprofen, naproksen, sulindak, indometasin, trilisat, ketorolak). Yine topikal olarak kullan labilirler, ancak bu formlar n n analjezik ve antiinflamatuvar etkinli i de topikal olur. Yafll larda, böbrek ve G S yan etkileri, hipertansiyon, ödem ve kanama riski nedeniyle NSA lerin devaml veya yüksek dozlarda kullan mlar ndan kaç n lmal d r (4,46). G S de kanama, böbrek fonksiyonunda bozulma ve trombosit disfonksiyonu nedeniyle kanamalar görülebilir. Misoprostol, H 2 reseptör blokerleri ve proton pompa inhibitörlerinin kullan m sadece G S üzerine yan etkilerini azaltmakta k smen etkilidir. laç etkileflimleri de problem olabilir. Potansiyel avantajlar ise inflamasyonda azalma, kanser ve kemik a r s nda kullan labilirlikleri ve di er ilaçlara yard mc olarak kullan - labilmeleridir. Konstipasyon, sedasyon ve di er SSS yan etkileri yoktur. Bu nedenlerle orta-fliddetli a r larda tek ajan olarak veya yard mc ajan olarak kullan labilirler. 38

9 Yafll da A r ya Yaklafl m Metamizol: Metamizol 1970 li y llarda Amerika Birleflik Devletleri ve ço u Avrupa Birli i ülkelerinde nadir ancak fatal bir yan etki olan agranülositoza yol açabilme potansiyeli nedeniyle yasaklanm flt r. Fakat bu etki sadece metamizole has de ildir, di er birçok analjezikle (NSA ) de agranülositoz görülebilir. Ülkemizin de dahil oldu u pek çok ülkede halen s kl kla kullan lmaktad r. Metamizolün de asetaminofen gibi G S ve trombositlere etkileri yoktur ve yafll hastalarda da yayg n olarak kullan lmaktad r. Metamizolün analjezik gücü di er opiyoid d fl analjeziklere göre daha yüksektir ve spazmolitik etkinli i olan tek opiyoid d fl antipiretik analjeziktir. Yüksek dozda, parasetamolden daha az toksiktir. Parenteral kullan m nda ani hipotansiyona yol açabilece i için dikkatli olunmal d r (73). Tramadol: Baz kaynaklarda opiyoid olmayan analjezik olarak, di er baz lar nda ise zay f opiyoid ajan olarak s n fland r l r (46). Ancak hiçbir flekilde opiyod ilaç kullan lmamas gereken yafll larda alternatif olarak düflünülmemelidir. Analjezik mekanizmas tam olarak anlafl lamam flt r. Çok düflük düzeyde mü reseptör afinitesi vard r ve analjezik etkisinin sebebi olmaktan uzakt r. laç kötüye kullan m olan yafll larda kullan lmamal d r. Tolerans problemi düflüktür. On iki saatte bir 50 mg bafllang ç dozu olarak uygundur. Opiyoidler Opiyoidler vücuttaki opiyoid reseptörlerle etkileflen ilaçlara verilen isimdir. Beyinde ve omurilikte çok say - da opiyoid reseptörü vard r. Opiyoidler opiyoid reseptörlerine agonist olarak etki ederler. Bu da a r alg s nda azalmaya sebep olur. Patofizyolojisi ne olursa olsun her türlü a r n n rahatlat lmas nda etkilidir. Opiyoidler ileri hastal k durumlar ndaki a r n n kontrolünde, özellikle orta-fliddetli a r larda çok yararl ilaçlard r (46). Opiyoidlerin tavan a r etkileri yoktur. Yafll lar, opiyoid farmakokineti inde de iflim ve yar ömürlerinde uzama nedeniyle, gençlerde kullan ld klar dozlardan daha düflük dozlarda rahatlama sa lar (74). Bu durum hem kanser a r s nda hem de postoperatif a r da geçerlidir (75); ancak buna paralel olarak yan etkileri de yafll da daha kolay, daha s k ve daha düflük dozlarda görülür. Opiyoid kullan m için tek kontrendikasyon opiyoidlere karfl olan afl r duyarl l kt r. Gerçek afl r duyarl l kta histamin sal n m na ba l rafl, wheezing ve ödem olur. Allerjiler s kl kla morfin türevlerine karfl olur. Bu durumda, boya ve koruyucu katk maddesi içermeyen sentetik opiyoidler kullan labilir. Opiyoidler yan etki olarak yafll larda kognitif bozulma, solunum depresyonu ve konstipasyon, bulant yapabilir. Bu yan etkiler doza ba ml d r. Opiyoidler a r kesmek amac yla dikkatli titre edilerek kullan l rsa, nadiren solunum depresyonu ve iyatrojenik ölüme sebep olur (46). Dahas, konstipasyon d fl ndaki bu yan etkilere genellikle birkaç günde tolerans geliflir ve s kl kla hastalar önceki kognitif durumlar na döner (73). Tolerans geliflene kadar hastaya araç kullanmamas söylenmeli; hasta, düflme ve di er kazalara karfl daha fazla önlem almas konusunda uyar lmal d r. Tolerans gelifltikten sonra hasta eski aktivitelerine, a r da kesildi i için, daha iyi bir fonksiyonellikle dönebilir. G S yan etkileri de izlenmelidir. Konstipasyon, opiyoid bir ilaca bafllan rken mutlaka göz önünde bulundurulmas gereken bir konudur. Hastalar s v al mlar n n art r lmas, aktivitelerinin devam ettirilmesi ve rutin laksatif-d flk yumuflat c ajan kullan m konusunda bilgilendirilmelidir. Stimülan laksatifler kullan lacaksa, fekal t kaç d fllanmal d r. Ba rsak boflal m n n sa lanmas için supozituarlar ve enamalar kullan labilir. Opiyoid kullan m s ras nda bulant da önemli bir yan etkidir. Proklorperazin ve klorpromazin gibi antiemetikler, haloperidol ve antihistaminikler bulant için kullan labilir. Ancak bu ilaçlar n ço unun hareket bozuklu u, deliryum, antikolinerjik yan etkiler gibi yafll da kullan mlar n k s tlayan yan etkileri göz önünde bulundurulmal d r. Daha önceden opiyoid almam fl bir yafll da opiyoid tedavisine düflük dozda morfin ile bafllanmal d r. Morfinin aktif metaboliti, morfin 6-glukuronid olup karaci er fonksiyonuna ba ml d r ve renal bozuklukta birikebilir. Opiyoid ilaç reçete etmekte olan tüm hekimlerin opiyoid kullan m veya kesilmesi s ras nda oluflabilecek etkileri ifade eden tolerans, dependence (ba l l k) ve addiction (ba ml l k) terimlerinin karfl l n bilmeleri gerekir. Tolerans ve ba l l k farmakolojik, ba ml l k ise davran flsal bir problemdir. Tolerans demek bir ilac n herhangi bir etkisinin zaman içinde azalmas d r. Opiyoidlerin yan etkilerine tolerans a r kesici etkilerine toleranstan daha erken geliflir. Artrit tedavisinde tolerans n s kl kla anlaml bir problem olmad öne sürülmüfltür (76). Özellikle son y llarda opiyoidlerin yafll - larda kanser d fl kronik a r da etkili olduklar (kan t Ib, IIb), dikkatli doz titrasyonu ve tolerabilite takibi ile kullan labileceklerini öne süren çal flmalar yay nlanm flt r (77,78). Ba l l k ise ilaç aniden kesildi inde hastan n rahats zl k duyaca yan etkiler (geri çekilme belirtileri) yaflamas d r (beta-bloker ve steroid uzun süreli kulla- 39

10 n mlar nda oldu u gibi). Tahmin etmesi zordur ve ilaç kullan m süresi, dozu ve opiyoidin türüne göre de iflir. Opiyoid ba l l geliflmifl olgularda ilaç kesildi inde geliflebilen geri çekilme belirtileri flunlard r; ifltahs zl k, bulant, terleme, taflikardi, hipertansiyon, atefl. Otonom kriz de geliflebilir. Opiyoidlerin ani kesilmemeleri, dozlar n n yavaflça düflürülmesi bu yan etkiyi bertaraf edebilir. Ciddi otonom yan etkilerde klonidin kullan labilir. Ba ml l k ise ilaç al m yla hissedilen psikolojik etkileri duyabilmek için hastalar ilac almak için karfl konulmas güç istek duyarlar. Negatif fiziksel ve sosyal sonuçlar na ra men buna devam ederler. Ba ml l k korkusu yafll da a r tedavisinde opiyoidlerin kullan mlar n k s tlayan önemli engellerdendir (76). Ancak gerçek ba ml l k opiyoidlerin a r kesici amac yla kullan ld durumlarda çok nadirdir. Yalanc ba ml l kta ise hastalar, yeterli analjezi sa lanmad için doz art r m talep ederler. Ba ml l k ve yan etki korkusu, özellikle terminal a r l hastada a r kontrolünde opiyoidlerin kullan m n engellememelidir. Opiyoid çeflitleri: Kullan mda olan çok say da formül vard r. Kodein, oksikodon ve baz kaynaklara göre tramadol zay f opiyoidler iken, morfin, hidromorfon, fentanil, meperidin (petidin hidroklorür) ve metadon kuvvetli opiyoid ilaçlard r. Morfinin oral k sa ve uzun etkili tabletleri vard r. Likit morfinin k sa etkili ve h zl sal n ml formülleri ani a r ataklar için kullan labilir. Fentanil IV, transdermal ve transmukozal olarak kullan labilir. Transdermal patch, yutma problemi olan veya di er opiyoidleri tolere edemeyen yafll lar için idealdir. Transdermal yol da sedasyon ve konstipasyona sebep olabilir, ancak hasta uyumu daha iyi oldu u için muhtemelen daha iyi bir yaflam kalitesi sa lar. Etki 8-12 saatte bafllar ve saat devam eder. Patch in kald r lmas durumunda etkisi hemen geçmez, çünkü ilac n subkütan rezervuar oluflmufltur. Afl - r s, ilac n daha h zl kana kar flmas na sebep olur. Bu gibi faktörler nedeniyle yafll da transdermal fentanil kullan m na özellikle dikkat edilmelidir. Daha önceden opiyoid kullanmamakta olan yafll lara asla 25 µg/saat ten yüksek dozda bafllanmamal d r (10). Oral transmukozal fentanil sitrat, hastalar n oral mukozaya sürterek kullanabilecekleri aplikatör ile sunulan bir fentanil preparat d r. laç h zla emilir, h zla ve k sa süreli etki gösterir. Ani a r ataklar veya elbise de iflimi gibi a r ya sebep olabilecek ifllemlerden önce kullan labilir. A r kesici etki 5 dakika içinde bafllar (79). Levorfanol ve metadon etki süreleri uzun olan, ancak yafll larda ilaç birikimi ve sedasyon riskleri nedeniyle uygun olmayan ilaçlard r. Meperidin de yafll da kronik a r kontrolünde önerilmez (46). Metaboliti normeperidindir; renal bozuklukta birikir, konvülziyon ve deliryum gibi SSS yan etkilerine sebep olur. Agonist-antagonist kar fl k etkileri olan butorfanol, nalbufin ve pentazosin de s n rl etkinli e sahiptir ve saf agonist opiyoid ilaç kullanan bireylerde kullan mlar geri çekilme semptomlar na sebep olabilir. Agonist-antagonist kar fl k etkileri olan opiyoidler buprenorfin d fl nda genellikle yafll da a r kontrolünde önerilmez (3,46,77). Hidromorfon ve oksikodonun tablet, likit ve supozituar formlar vard r. Sentetik opiyoid olduklar için morfine gerçek allerjisi olan hastalarda, morfin metabolitleri ile iliflkili yan etkiler gözlenen hastalarda veya renal bozukluk nedeniyle morfin metabolitlerinde birikme riski olan hastalarda kullan labilirler (46). Böbrek fonksiyon bozuklu u olan tüm yafl gruplar nda buprenorfin d fl nda tüm opiyoidlerin aktif formlar n n ve metabolitlerinin yar ömrü uzar. Buprenorfin d fl ndaki tüm opiyoidlerin dozlar azalt lmal, daha uzun doz aral klar ile verilmeli, kreatinin klerensi takip edilmelidir. Opiyoidlerle iliflkili olabilen immünsüpresan etki bak m ndan da buprenorfin daha üstündür. Bu nedenlerle buprenorfin yafll larda en çok tercih edilmesi gereken opiyoid gibi gözükmektedir. Opiyoidler nöropatik a r da da nosiseptif a r daki kadar olmasa bile etkindir ve buprenorfinin nöropatik a r tedavisinde de di er opiyoidlere göre üstünlü ü vard r. Ancak solunum depresyonunun da özellikle bu opiyoid kullan m nda daha s k oldu u bilinmeli, bu aç dan riskli yafll larda kullan lmamal d r (77). Opiyoidlerin kombinasyon preparatlar da mevcuttur. Opiyoid-asetaminofen veya opiyoid-nsa kombinasyonlar ile daha az say da ilaç ile a r tedavisi sa lanabilir. Kombinasyon preparatlar yla saf preparatlar beraber kullan ld klar nda fark nda olunmadan maksimum dozun afl lmamas hususunda dikkatli olunmal d r (10). Adjuvan laçlar Analjezik olarak s n fland r lmayan, ancak baz a r l durumlarda faydal olabilen ilaçlara adjuvan (yard mc ) analjezikler denir. Adjuvan ilaçlar, baz özel durumlarda primer a r kesiciler olarak kullan l r. Bunun yan s ra opiyoid d fl analjeziklerle veya opiyoidlerle kombine olarak da kullan labilirler. Bunlar antidepresanlar (amitriptilin, nortriptilin, desipramin), anksiyoli- 40

11 Yafll da A r ya Yaklafl m tikler, antikonvülzanlar (klonazepam, fenitoin, karbamazepin, valproik asit, gabapentin), kortikosteroidler (deksametazon, prednizon), lokal anestetikler (lidokain, kapsaisin, prilokain), bifosfonatlar, NMDA reseptör antagonistleri, nöroleptikler, kas gevfleticiler (baklofen), antihistaminikler, psikostimülanlar ve kalsitonindir (46,73). Antidepresanlar ve antikonvülzanlar nöropatik a r da, kortikosteroidler beyin ödemi, kemik metastazlar, nöropatik a r ve sinir bas lar nda, lokal anestetikler lokalize a r larda-postherpetik nevraljide, bifosfonatlar kemik metastazlar, Paget hastal nda ve kalsitonin kemik a r s nda kullan labilir. Adjuvan ilaçlara da yafll larda di er ilaçlarda oldu u gibi düflük dozlarda bafllanmal ve yavafl art r lmal d r (46). Antidepresanlar: A r için kullan lan en yayg n adjuvan ilaçlard r. Trisikliklerin analjezik etkilerinin beyinde norepinefrin ve serotonin inhibisyonu ile iliflkili oldu u düflünülmektedir. Nortriptilin ve desipramin, amitriptiline göre yafll da daha düflük antikolinerjik yan etkisi nedeniyle tercih edilir. Antikolinerjik yan etkiler a z kurulu u, görmede bulan kl k, aritmiler, ortostatik hipotansiyon, idrar retansiyonu, konstipasyon ve konfüzyondur. Selektif serotonin geri al m inhibitörleri (SSRI) nin ise yan etkileri daha azd r, ancak ço unda a r kesici etki yoktur. Yeni antidepresanlardan selektif serotonin-noradrenalin geri al m inhibitörleri olan venlafaksin ve duloksetin; dopamin, serotonin, norepinefrin gerial m inhibitörü olan bupropion son y llarda yafll larda minimum yan etki profilleriyle ve analjezik etkileriyle adjuvan analjezik olarak öne ç kmaktad r (80-89). Bununla birlikte adjuvan analjezik amaçl kullan mlar konusunda uzun süreli bilgi birikimi yoktur. Antikonvülzanlar: Bu grupta klonazepam, fenitoin, karbamazepin, valproik asit, gabapentin gibi antikonvülzanlar bulunmaktad r. Nöropatik a r da etkilidirler. Ancak sedasyon, konfüzyon, tremor gibi yan etkileri yafll larda kullan mlar n s n rlar. Son y llarda ç - kan gabapentin, yan etkiler aç s ndan daha güvenilirdir. Bafll ca yan etkisi di er antiepileptiklerdeki gibi sedasyondur. Düflük dozda bafllan p tedricen yükseltilmesi ile sedasyon riski azalt labilir. Etkin dozlar günde 3 kerede verilecek olan mg d r. Yine son y llarda piyasaya sürülen pregabalin daha az karmafl k titrasyon flemas ve muhtemelen daha düflük yan etki profili ile tercih edilebilir. Kortikosteroidler: Prostaglandin sentezini inhibe ederler ve ödemi azalt rlar. Nöropatik a r da ve kemik metastaz a r s nda etkilidirler. Yafll larda s v yüklenmesi, G S yan etkileri, hiperglisemi, deliryum, geri çekilme semptomlar, osteoporoz, miyopati ve deride olan de ifliklikler daha ciddidir ve daha düflük dozlarda geliflen problemlerdir (46). Tüm bu ilaçlar n d fl nda pek çok vitamin ve suplement ilaçlar a r kontrolünde hastalar taraf ndan ilgi görmektedir. Bunlar n etkinli ini gösteren çal flma yoktur. Ancak özellikle hastaya verebilecekleri olas zarar n engellenmesi için hastalar bu konuda sorgulanmal d r. Di er ilaçlar: D vitamini yafll larda baz a r l durumlarda faydal olabilir (10). Çünkü vitamin D eksikli- i yafll larda s k görülür ve derin kas iskelet sistemi a r lar ndan ve yüzeyel hafif bas nçlarla olan a r lardan sorumlu olabilir. nflamatuvar artritlerde leflunamid ve etanersept, osteoartritte ise intraartiküler hiyalüronattan faydal - nabilinir. YAfiLILARDA A RI KONTROLÜNDE ANESTET KLER VE NVAZ V G R fi MLER Yafll bireylerde a r n n tedavisi için kullan labilen anestetik/giriflimsel ifllemler ve bu ifllemlerin yafll popülasyondaki kan tlanm fl faydalar ve kullan m s n rlar bilinmelidir (90). Devaml infüzyon gereken durumlarda implante edilen pompalar ile IV, subkütan, intratekal ve epidural enjeksiyonlar yap labilir. Spinal opiyoid uygulamas akut perioperatif a r da ve di er yöntemlerle yeterli a r kontrolünün sa lanamad kronik a r da kullan labilir. Eksternal veya internal implante edilen pompalar, opiyoidlerin do rudan spinal opiyoid reseptörlerine etki ederek daha etkin olmalar n sa layabilir. Bölgesel a r l hastalarda nörolitik blokaj ile a r geçici olarak kesilebilir. Viseral a r da sempatik blokaj yap labilir (46). Kronik a r l yafll lar n tedavisinde multidisipliner a r kliniklerinin rolü bilinmeli ve hangi durumlarda yafll bireylerin bu kliniklere yönlendirilmesi gerekti i bilinmelidir (91,92). yi kontrol edilemeyen kronik a r - l hastalar, a r kliniklerine yönlendirilmelidir. Sonuç olarak, yafllanmayla iliflkili tüm dezavantajlara ra men, uygun yaklafl mlar ve kabul edilebilir bir yan etki profili ile ço u yafll da yeterli a r kontrolü sa lanabilir. Genel olarak kural ilaçlara düflük dozlarda bafllan p yavafl yavafl art r lmas d r. A r de erlendirmesi için uygun skalalar n veya a r günlüklerinin 41

12 kullan lmas faydal olabilir. Ancak yafll lar n özel ihtiyaçlar na odakl daha iyi profesyonel e itim programlar na, klinik prati e rehberlik edecek araflt rmalara ve daha iyi a r tedavi stratejilerine ihtiyaç vard r (56). KAYNAKLAR 1. US Bureau of the Census, International Data, Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, et al. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology. JAMA 1998; 279: Davis MP, Srivastava M. Demographics, assessment and management of pain in the elderly. Drugs Aging 2003; 20: AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2002; 50: Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, et al. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58: Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, et al. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003; 103: Reyes-Gibby CC, Aday L, Cleeland C. Impact of pain on self-rated health in the community-dwelling older adults. Pain 2002; 95: Lavsky-Shulan M, Wallace RB, Kohout FJ, et al. Prevalence and functional correlates of low back pain in the elderly: The Iowa 65+ Rural Health Study. J Am Geriatr Soc 1985; 33: The management of chronic pain in older persons: AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons. American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc 1998; 46: Gloth FM 3 rd. Pain management in older adults: Prevention and treatment. J Am Geriatr Soc 2001; 49: Gibson SJ. IASP global year against pain in older persons: Highlighting the current status and future perspectives in geriatric pain. Expert Rev Neurother 2007; 7: Brody EM, Kleban MH. Day-to-day mental and physical health symptoms of older people: A report on health logs. Gerontologist 1983; 23: Gibson SJ, Helme RD. Age differences in pain perception and report: A review of physiological, psychological, laboratory and clinical studies. Pain Rev 1995; 2: Brattberg G, Thorslund M, Wikman A. The prevalence of pain in a general population. The results of a postal survey in a county of Sweden. Pain 1989; 37: Brattberg G, Parker MG, Thorslund M. The prevalence of pain amongst the oldest old in Sweeden. Pain 1996; 67: Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I, et al. Chronic pain in a geographically defined general population: studies of differences in age, gender, social class, and pain localization. Clin J Pain 1993; 9: Roy R, Thomas M. Elderly persons with and without pain: A comparative study. Clin J Pain 1987; 3: Mobily PR, Herr KA, Clark MK, et al. An epidemiologic analysis of pain in the elderly: The Iowa 65+ Rural Health Study. J Aging and Health 1994; 6: Leventhal EA, Leventhal H, Schaefer P, et al. Conservation of energy, uncertainty reduction, and swift utilization of medical care among the elderly. J Gerontol 1993; 48: Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 1995; 10: Helme RD, Gibson SJ. The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001; 17: Desbiens NA, Mueller-Rizner N, Connors AF Jr, et al. Pain in the oldest-old during hospitalization and up to one year later. HELP Investigators. Hospitalized Elderly Longitudinal Project. J Am Geriatr Soc 1997; 45: Helme RD, Gibson SJ. Pain in older people. In: Crombie IK (ed). Epidemiology of Pain. Seattle: IASP Press, 1999: Sternbach RA. Survey of pain in the United States: The Nuprin pain report. Clin J Pain 1986; 2: D'Alessandro R, Benassi G, Lenzi PL, et al. Epidemiology of headache in the Republic of San Marino. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: Kay L, Jørgensen T, Schultz-Larsen K. Abdominal pain in a 70- year-old danish population. An epidemiological study of the prevalence and importance of abdominal pain. J Clin Epidemiol 1992; 45: Harkins SW, Price DD, Bush FM, et al. Geriatric pain. In: Wall PD, Melzack M (eds). Textbook of Pain. 3 rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1994: Tibblin G, Bengtsson C, Furunes B, et al. Symptoms by age and sex. The population studies of men and women in Gothenburg, Sweden. Scand J Prim Health Care 1990; 8: Stern S, Behar S, Gottlieb S. Cardiology patient pages. Aging and diseases of the heart. Circulation 2003; 108: MacDonald JB, Baillie J, Williams BO, et al. Coronary care in the elderly. Age Ageing 1983; 12: Gibson SJ. In: Dostrovsky JP, et al. (eds). Proceedings of the 10 th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management. Vol 24. Seattle: IASP Press, 2003: Wroblewski M, Mikulowski P. Peritonitis in geriatric inpatients. Age Ageing 1991; 20: Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP Task Force on Cancer Pain. International Association for the Study of Pain. Pain 1999; 82: Jones GT, Macfarlene GJ. Epidemiology of pain in older persons. In: Gibson SJ, Weiner DK (eds). Pain in Older Persons. Progress in Pain Research and Management. Vol. 35. Seattle: IASP Press, 2005:

13 Yafll da A r ya Yaklafl m 35. Miller PF, Sheps DS, Bragdon EE, et al. Aging and pain perception in ischemic heart disease. Am Heart J 1990; 120: Ochoa J, Mair WG. The normal sural nerve in man. II. Changes in the axons and Schwann cells due to ageing. Acta Neuropathol 1969; 13: Desmedt JE, Cheron G. Somatosensory evoked potentials to finger stimulation in healthy octogenarians and in young adults: wave forms, scalp topography and transit times of parietal and frontal components. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1980; 50: Moore AR, Clinch D. Underlying mechanisms of impaired visceral pain perception in older people. J Am Geriatr Soc 2004; 52: France CR, Froese SA, Stewart JC. Altered central nervous system processing of noxious stimuli contributes to decreased nociceptive responding in individuals at risk for hypertension. Pain 2002; 98: Bierhaus A, Haslbeck KM, Humpert PM, et al. Loss of pain perception in diabetes is dependent on a receptor of the immunoglobulin superfamily. J Clin Invest 2004; 114: Foley KM. Pain management in the elderly. In: Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB (eds). Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 3 rd ed. New York: McGraw Hill, 1994: Stoller EP, Forster LE, Portugal S. Self-care responses to symptoms by older people. A health diary study of illness behavior. Med Care 1993; 31: Weiner DK, Distell B, Studenski S, et al. Does radiographic osteoarthritis correlate with flexibility of the lumbar spine? J Am Geriatr Soc 1994; 42: Turk DC, Melzack R. The measurement of pain and assessment of people experiencing pain. In: Turk DC, Melzack R (eds). Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press, 1992: Weiner D, Peterson B, Keefe F. Chronic pain-associated behaviors in the nursing home: Resident versus caregiver perceptions. Pain 1999; 80: Whiteman JE. Pain assessment and management. In: Dharmarajan TS, Norman RA (eds). Clinical Geriatrics. New York: The Parthenon Publishing Group, 2003: Ferrel BR, Stein W, Beck J. The geriatric pain measure: Validity, reliability and factor analysis. J Am Geriatr Soc 2000; 48: Herr KA, Garand L. Assessment and measurement of pain in older adults. Clin Geriatr Med 2001; 17: Gagliese L. Assessment of pain in elderly people. In: Turk DC, Melzack R (eds). Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press, 2002: Parmelee PA, Smith B, Katz IR. Pain complaints and cognitive status among elderly institution residents. J Am Geriatr Soc 1993; 41: Pickering G, Jourdan D, Dubray C. Acute versus chronic pain treatment in Alzheimer's disease. Eur J Pain 2006; 10: Chibnall JT, Tait RC. Pain assessment in cognitively impaired and unimpaired older adults: A comparison of four scales. Pain 2001; 92: Gagliese L, Melzack R. Chronic pain in elderly people. Pain 1997; 70: Weiner DK, Herr K. Comprehensive interdisciplinary assessment and treatment planning: an integrated overview. In: Weiner DK, Herr K, Rudy TE (eds). Persistent Pain in Older Adults: An Interdisciplinary Guide for Treatment. New York: Springer Publishing Company, 2002: Kee WG, Middaugh SJ, Redpath S, et al. Age as a factor in admission to chronic pain rehabilitation. Clin J Pain 1998; 14: Gibson SJ. Older people s pain. Pain 2006; 14: Abrahm JL. Advances in pain management for older adult patients. Clin Geriatr Med 2000; 16: Buse E, Maddox G. The Duke Longitudinal Studies of Normal Aging: New York: Springer, Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Symptom Manage 2000; 19: Nikolaus T, Zeyfang A. Pharmacological treatments for persistent non-malignant pain in older persons. Drugs Aging 2004; 21: Davis MP, Srivastava M. Demographics, assessment and management of pain in the elderly. Drugs Aging 2003; 20: Kee WG, Middaugh SJ, Redpath S, et al. Age as a factor in admission to chronic pain rehabilitation. Clin J Pain 1998; 14: Ferrell BA. Pain evaluation and management in the nursing home. Ann Intern Med 1995; 123: Gloth MJ, Matesi AM. Physical therapy and exercise in pain management. Clin Geriatr Med 2001; 17: Ferrell BR, Rhiner M, Ferrell BA. Development and implementation of a pain education program. Cancer 1993; 72: Rhiner M, Ferrell BR, Ferrell BA, et al. A structured non drug intervention program for cancer pain. Cancer Pract 1993; 1: Weiner DK, Hanlon JT. Pain in nursing home residents: Management strategies. Drugs Aging 2001; 18: Hanning CD. The rectal absorption of opioids. In: Benedetti C, Chapman CR, Givon G (eds). Advances in Pain Research and Therapy. New York: Raven Press, 1990: Waldman CS, Eason JR, Rambonul E, et al. Serum morphine levels, a comparison between continious subcutaneous infusions and intravenous infusions in post operative patients. Anesthesia 1984; 39: Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparison of an antiinflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 1991; 325: Sandler DP, Smith JC, Weinberg CR, et al. Analgesic use and chronic renal disease. N Engl J Med 1989; 320: Roth SH. Merits and liabilities of NSAID therapy. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15:

14 73. Tuncer S. Yafll hastalarda analjezik kullan m ilkeleri. Clinic Medicine 2007; A r özel say s -2: Kaiko RF. Age and morphine analgesia in cancer patients with postoperative pain. Clin Pharmacol Ther 1980; 28: Kaiko RF, Wallenstein SL, Rogers AG, et al. Narcotics in the elderly. Med Clin North Am 1982; 66: Portenoy RK. Appropriate use of opioids for persistent non-cancer pain. Lancet 2004; 364: Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: Consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008; 8: Barron MC, Rubin BR. Managing osteoarthritic knee pain. J Am Osteopath Assoc 2007; 107: Fine PG. Clinical experience with Actiq (oral transmucosal fentanyl citrate) for the treatment of cancer pain. Todays therapeutic trends. J New Dev Clin Med 1999; 17: Ibor JJ, Carrasco JL, Prieto R, et al. Effectiveness and safety of venlafaxine extended release in elderly depressed patients. Arch Gerontol Geriatr 2008; 46: Kadiroglu AK, Sit D, Kayabasi H, et al. The effect of venlafaxine HCl on painful peripheral diabetic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2008; 22: Begré S, Traber M, Gerber M, et al. Change in pain severity with open label venlafaxine use in patients with a depressive symptomatology: An observational study in primary care. Eur Psychiatry 2008; 23: Maizels M, McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain. Am Fam Physician 2005; 71: Raskin J, Wiltse CG, Siegal A, et al. Efficacy of duloxetine on cognition, depression, and pain in elderly patients with major depressive disorder: An 8-week, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2007; 164: Wise TN, Wiltse CG, Iosifescu DV, et al. The safety and tolerability of duloxetine in depressed elderly patients with and without medical comorbidity. Int J Clin Pract 2007; 61: Semenchuk MR, Davis B. Efficacy of sustained-release bupropion in neuropathic pain: An open-label study. Clin J Pain 2000; 16: Steffens DC, Doraiswamy PM, McQuoid DR. Bupropion SR in the naturalistic treatment of elderly patients with major depression. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: Steffens DC, Doraiswamy PM, McQuoid DR. Bupropion SR in the naturalistic treatment of elderly patients with major depression. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: Weihs KL, Settle EC Jr, Batey SR, et al. Bupropion sustained release versus paroxetine for the treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 2000; 61: Prager JP. Invasive modalities for the diagnosis and treatment of pain in the elderly. Clin Geriatr Med 1996; 12: Gibson SJ, Farrell M, Katz B, et al. Multidisciplinnary management of chronic non-malignant pain in older adults. In: Ferrell BR, Ferrell BA (eds). Pain in the Elderly. Seattle: IASP Press, 1996: Helme RD, Katz B, Gibson SJ, et al. Multidisciplinary pain clinics for older people. Do they have a role? Clin Geriatr Med 1996; 12: Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Prof. Dr. M. Akif Karan stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi ç Hastal klar Anabilim Dal Geriatri Bilim Dal stanbul/türkiye e-posta: karanma@istanbul.edu.tr 44

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar

Detaylı

Klinikte Analjeziklerin Kullanımı. Dr.Emine Nur TOZAN

Klinikte Analjeziklerin Kullanımı. Dr.Emine Nur TOZAN Klinikte Analjeziklerin Kullanımı Dr.Emine Nur TOZAN Analjezikler Hastaya uygulanacak ilk ağrı kontrol yöntemi analjeziklerin verilmesidir. İdeal bir analjezik Oral yoldan kullanıldığında etkili olabilmeli

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

KLİNİKTE ANALJEZİKLER VE ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ Prof. Dr. Gül Köknel TALU

KLİNİKTE ANALJEZİKLER VE ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ Prof. Dr. Gül Köknel TALU KLİNİKTE ANALJEZİKLER VE ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ Prof. Dr. Gül Köknel TALU AMAÇ Kronik ağrılı hastada doğru analjezik tedavi uygulamaları hakkında bilgi vermek. ÖĞRENİM HEDEFLERİ Öğrenci bu dersin

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Kronik Ağrı Tedavisinde Temel Prensipler ve Uygulama Hataları (malpraktis) Prof Dr Dilek Yörükoğlu AÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Kronik Ağrı Tedavisinde Temel Prensipler ve Uygulama Hataları (malpraktis) Prof Dr Dilek Yörükoğlu AÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Kronik Ağrı Tedavisinde Temel Prensipler ve Uygulama Hataları (malpraktis) Prof Dr Dilek Yörükoğlu AÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Tıbbi Uygulama Hatası (Malpraktis) Tıpta YanlıĢ Uygulama

Detaylı

AKUT AĞRI. Yrd.Doç.Dr. Mert AkbaĢ, FIPP Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı

AKUT AĞRI. Yrd.Doç.Dr. Mert AkbaĢ, FIPP Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı AKUT AĞRI Yrd.Doç.Dr. Mert AkbaĢ, FIPP Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı HASAR AĞRI Uluslararası Ağrı AraĢtırmaları TeĢkilatı (IASP) nın tanımına göre AĞRI Vücudun belirli

Detaylı

Acil Serviste Ağrı ACİL SERVİSTE AĞRI YÖNETİMİ. Acil Serviste Ağrı. Ağrı nedir? 12.06.2010

Acil Serviste Ağrı ACİL SERVİSTE AĞRI YÖNETİMİ. Acil Serviste Ağrı. Ağrı nedir? 12.06.2010 ACİL SERVİSTE AĞRI YÖNETİMİ Seda Özkan Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp A.D., Kayseri Acil servislerde en sık karşılaşılan yakınmadır. % 78* % 86** *J Pain 2007;8:460-466, **Ann Emerg Med 1999;33:652-658

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

Yaşlıda Ağrı Tedavisi. Prof. Dr. Reyhan Çeliker

Yaşlıda Ağrı Tedavisi. Prof. Dr. Reyhan Çeliker Yaşlıda Ağrı Tedavisi Prof. Dr. Reyhan Çeliker Amaç l Toplumun bir parçası olan yaşlı bireyin, bu döneminde yaşam kalitesinin korunması ve aktif bir yaşam sürmesinin sağlanması rehabilitasyon tıbbının

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz? CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

Nöropatik Ağrı Tedavi Algoritması

Nöropatik Ağrı Tedavi Algoritması 6. ULUDAĞ NÖROLOJİ GÜNLERİ Mart 2011 - BURSA Nöropatik Ağrı Tedavi Algoritması Dr. Aslı Tuncer Kurne Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Nöropatik Ağrı -Tanım Somatosensorial sistemi

Detaylı

DEPRENİL 50 mg 30 Tablet

DEPRENİL 50 mg 30 Tablet DEPRENİL 50 mg 30 Tablet Depresyon, depresyona bağlı yeme ve uyku bozuklukları, bipolar hastalığın depresyon fazı, migren FORMÜLÜ Her bir Deprenil tablet 50 mg opipramol dihidroklorür içerir. FARMAKOLOJĠK

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

YAfiLIDA H PERTANS YON VE TEDAV S

YAfiLIDA H PERTANS YON VE TEDAV S .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu 12-13 Kas m 1998, stanbul, s. 15-19 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Detaylı

PALYATİF BAKIMDA AĞRI YÖNETİMİ

PALYATİF BAKIMDA AĞRI YÖNETİMİ PALYATİF BAKIMDA AĞRI YÖNETİMİ http://mavilotus.org/yasli-bakimi/palyatif-bakimin-onkoloji-boyutu/ Uzm. Hem. Yasemin OYUM Acıbadem Bursa Hastanesi Koroner Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi Hazırlanma

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. KULLANMA TALİMATI AMBREKS PEDİATRİK şurup Ağızdan alınır. Etkin madde: 5 ml (1 ölçek) şurup solüsyonu, 15 mg ambroksol HCl içerir. Yardımcı maddeler: Sorbitol % 70 solüsyonu, metil paraben, propil paraben,

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI

Detaylı

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Postoperatif A r Tedavisi II

Postoperatif A r Tedavisi II Postoperatif A r Tedavisi II Emine ÖZYUVACI, Saadettin SEV M ÖZET SUMMARY Son y llarda postoperatif a r fizyolojisinde, yeni analjezikler ve yeni tekniklerle ilgili büyük geliflmeler görülmüfltür. Ayn

Detaylı

Pnömokokal hastal klar

Pnömokokal hastal klar Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

PLAN OPİOİD KULLANIMI. DSÖ Analjezik merdiveni OPİOİD KULLANAN HASTANIN TAKİBİ

PLAN OPİOİD KULLANIMI. DSÖ Analjezik merdiveni OPİOİD KULLANAN HASTANIN TAKİBİ OPİOİD KULLANIMI Dr Didem AKÇALI Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Renimasyon AD Algoloji BD PLAN Türkiye de bulunan opioidler ve özellikleri Opioid kullanım alanları Opioid rotasyonu DSÖ

Detaylı

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği

Detaylı

Kadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ

Kadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ Kadın İdrar İnkontinansı Dr. M.NURİ BODAKÇİ Genel populasyonun çoğunda özellikle kadınlarda ve yaşlılarda mesane disfonksiyonu vardır. ICS üriner inkontinansı; objektif olarak gösterilebilen ve sosyal

Detaylı

Yaşlılarda Dirençli Anksiyete Bozukluklarının Tanı ve Tedavisi

Yaşlılarda Dirençli Anksiyete Bozukluklarının Tanı ve Tedavisi Yaşlılarda Dirençli Anksiyete Bozukluklarının Tanı ve Tedavisi Dr. Berker Duman Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi BD Ankara Üniversitesi Beyin Araştırmaları

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

KULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış

Detaylı

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, parkinson hastalığının semptomatik tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin

Detaylı

Deomed Yay nc l k. Birinci bask Deomed, 2011.

Deomed Yay nc l k. Birinci bask Deomed, 2011. Deomed Yay nc l k Çifçili (Ed.) Aile Hekimleri için Yafll Sa l na Bütüncül Yaklafl m 16.5 x 24 cm, XII + 340 Sayfa 62 Resim, 49 Tablo, 17 fiekil 28 Yazar Kat l m yla ISBN 978-975-8882-36-6 Birinci bask

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri 2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır.

KULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. KULLANMA TALİMATI ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ml çözelti 2 mg ondansetron baza eşdeğer miktarda ondansetron hidroklorür dihidrat

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. KULLANMA TALİMATI KONTİL çiğneme tableti Ağızdan alınır. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. Yardımcı maddeler: Sodyum siklamat, povidon K-30, sukroz,

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

Acil servis başvurularının. %50-60 ını oluşturur. ERİŞKİN HASTADA AĞRI YÖNETİMİ. Dünya Ağrı Araştırmaları Derneğinin. ağrı tanımlaması şöyledir:

Acil servis başvurularının. %50-60 ını oluşturur. ERİŞKİN HASTADA AĞRI YÖNETİMİ. Dünya Ağrı Araştırmaları Derneğinin. ağrı tanımlaması şöyledir: Dünya Ağrı Araştırmaları Derneğinin ERİŞKİN HASTADA AĞRI YÖNETİMİ ağrı tanımlaması şöyledir: Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, Dr. Selcan ENVER DİNÇ AÜTF ACİL

Detaylı

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz

Detaylı

Hipertansiyon tan m ve s n flamas

Hipertansiyon tan m ve s n flamas .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KARD YOLOJ GÜNDEM Sempozyum Dizisi No: 64 Nisan 2008; s. 67-73 Arteryel Hipertansiyon Tedavisi Prof. Dr. Serap Erdine Dünya Sa l k Örgütü

Detaylı

Gebelikte Astım Yönetimi. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD

Gebelikte Astım Yönetimi. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD Gebelikte Astım Yönetimi Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD ık Kadın Doğum uzmanları hangi koşullarda astımlı hasta ile karşılaşırlar? Astımlı

Detaylı

Bipolar afektif bozukluk nedir?

Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluğu pek çok kişi farklı şekillerde yaşar. Bazıları şiddetli mutsuzluk ve sadece hafif taşkınlık atakları deneyimlerken, diğerleri son derece şiddetli

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

(trankilizan ilaçlar)

(trankilizan ilaçlar) Anksiyolitik ilaçlar (trankilizan ilaçlar) Anksiyete nedir? Anksiyete bozuklukları nedir? Anksiyete > Otonomik belirtiler Kalp hızında, tansiyonda, kalp kasılmasında, nefes hızında vs artış Norepinefrin

Detaylı

KULLANMA TALİMATI FERICOSE

KULLANMA TALİMATI FERICOSE KULLANMA TALİMATI FERICOSE 100mg/5ml İ.V. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: 5 ml lik her bir ampul, 100 mg (20 mg/ml) elementer demire eşdeğer 2700 mg demir hidroksit

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

Endokrin Testler Cep K lavuzu

Endokrin Testler Cep K lavuzu Deomed Medikal Yay nc l k Endokrin Testler Cep K lavuzu Prof. Dr. fiazi mamo lu Prof. Dr. Canan Özyard mc Ersoy Uzm. Dr. Sinem K y c Uzm. Dr. Metin Güçlü Uzm. Dr. Özen Öz Gül Uzm. Dr. Soner Cander Uzm.

Detaylı

ANALJEZİKLERDE ETKİLEŞİM. Dr. Sevil Bavbek İ.T.F. İçhastalıkları ABD, Tıbbi Onkoloji BD İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü

ANALJEZİKLERDE ETKİLEŞİM. Dr. Sevil Bavbek İ.T.F. İçhastalıkları ABD, Tıbbi Onkoloji BD İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü ANALJEZİKLERDE ETKİLEŞİM Dr. Sevil Bavbek İ.T.F. İçhastalıkları ABD, Tıbbi Onkoloji BD İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü ETKİLEŞİMDE PRENSİPLER Farmasötik Farmakokinetik Emilim Dağılım infüzyon sıvılarındakimyasal

Detaylı

en kötü ağrı en iyi analjezi Oktay Hakbilir Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

en kötü ağrı en iyi analjezi Oktay Hakbilir Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi en kötü ağrı en iyi analjezi Oktay Hakbilir Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1 PREVALANS Ülkemizde yetişkinlerde ağrı prevalansı %64 Bunların %76 sı kronik ağrı Çocuk ve adölesanda acil başvurularının

Detaylı

Doç. Dr. Orhan YILMAZ

Doç. Dr. Orhan YILMAZ Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma

Detaylı

TDS 220 İŞÇİ SAĞLIĞI ve İŞ GÜVENLİĞİ

TDS 220 İŞÇİ SAĞLIĞI ve İŞ GÜVENLİĞİ TDS 220 İŞÇİ SAĞLIĞI ve İŞ GÜVENLİĞİ Yrd.Doç.Dr. Soner METE Ders Hakkında Çalışanların sağlık ve güvenliklerini tehdit eden etmenleri, bu etmenlerin önlenmesine ilişkin yürütülen politikalar, işverenlerin

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır.

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır. ESTRIOL Vajinal Krem, 1 mg Vajinal yolla veya haricen uygulanır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: 1 gramında 1 mg östriol bulunur. Yardımcı maddeler: Dekalinyum klorür, Parfüm yağı, Dokusat sodyum, Propilen

Detaylı

Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi

Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi Dr. Ali Ayberk Beşen Başkent Üniversitesi Tıbbi Onkoloji BD Giriş Sitotoksik tedaviler herhangi

Detaylı

KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ 1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI. LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM

KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ 1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI. LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM 1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 2250 ünite tilaktaz içerir. Yardımcı maddeler:

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m 1.0 Girifl 1.1 Bu K lavuz Notu nun (KN) amac finansal raporlama için De erleme Raporu nu kullananlar ve haz rlayanlar Uluslararas

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai

Detaylı

Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON

Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON 1 Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE Teknik Alan YÖNELİK BİR FORMÜLASYON Buluş, bcl2 baskılama işleviyle anti-karsinojenik etki göstermeye yönelik oluşturulmuş bir formülasyon

Detaylı

GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI

GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI Gebelikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler Sodyum ve su retansiyonu Sistemik kan basıncında azalma Böbrek boyutunda artma ve toplayıcı sistemde dilatasyon Böbrek kan

Detaylı

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 08 Ekim 2009 05:19 - Son Güncelleme Perşembe, 08 Ekim 2009 05:22

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 08 Ekim 2009 05:19 - Son Güncelleme Perşembe, 08 Ekim 2009 05:22 Çocuğumun Sık Sık Başı Ağrıyor Ne Yapabilirim? Başağrısı toplumun büyük kesiminde görülebilen ve insanların büyük çoğunluğunun hayatlarının değişik dönemlerinde karşılaştığı ve çare aradığı bir problemdir.

Detaylı

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S

Detaylı

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.

Detaylı

Bir Müflterinin Yaflam Boyu De erini Hesaplamak çin Form

Bir Müflterinin Yaflam Boyu De erini Hesaplamak çin Form Bir Müflterinin Yaflam Boyu De erini Hesaplamak çin Form Bu formu, müflterilerinizden birinin yaflam boyu de erini hesaplamak için kullan n. Müflterinin ad : Temel formül: Yaflam boyunca müflterinin öngörülen

Detaylı

1. Fizik Tedavi Nedir?

1. Fizik Tedavi Nedir? 1. Fizik Tedavi Nedir? Kas iskelet sistemi ile ilgili ağrı, fonksiyon kaybı, sakatlık ve yetersizliğin tedavisinde elektrik akımı, sıcak-soğuk, çeşitli frekansta ses dalgaları, manyetik alan tedavisi,

Detaylı

ONKOLOJI HASTASINDA AĞRI YÖNETİMİ. Uzm.Dr.Sevilay Ünver Okmeydanı EAH

ONKOLOJI HASTASINDA AĞRI YÖNETİMİ. Uzm.Dr.Sevilay Ünver Okmeydanı EAH ONKOLOJI HASTASINDA AĞRI YÖNETİMİ Uzm.Dr.Sevilay Ünver Okmeydanı EAH SUNUM: Kanserde Ağrı nedenleri Ağrı kesici ilaçlar İlaçların veriliş yolları Ağrı kesici başka yöntemler ONKOLOJI HASTALARıNıN ACIL

Detaylı

Tarifname ANKSİYETE TÜREVLERİNİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON. Buluş, anksiyete türevlerinin tedavisine yönelik bir formülasyon ile ilgilidir.

Tarifname ANKSİYETE TÜREVLERİNİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON. Buluş, anksiyete türevlerinin tedavisine yönelik bir formülasyon ile ilgilidir. 1 Tarifname ANKSİYETE TÜREVLERİNİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, anksiyete türevlerinin tedavisine yönelik bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu 1 Günümüzde anksiyete

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari 4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari Mustafa CER T* I. G R fi Bu yaz da 1479 say l yasaya göre yafll l l k, malullük ve ölüm

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Yeni Anket Verisi Girişi

Yeni Anket Verisi Girişi Yeni Anket Verisi Girişi lara ait kimlik verileri kesinlikle başka bir alanda paylaşılmayacaktır. ya ait özel veriler, sadece bilimsel çalışma merkezinin kendisi tarafından görüntülenebilecektir. proje

Detaylı

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl Altan ÇET NKAL MESS fl Sa l ve Güvenli i Uzman Geliflen yeni yönetim anlay fllar, hiyerarflik yap - lanmadan

Detaylı

www.boren.com.tr / info@boren.com.tr

www.boren.com.tr / info@boren.com.tr www.boren.com.tr / info@boren.com.tr YAŞAM da BOR BOR/B; Yeryüzünde bileşikler halinde, toprak, kaya ve suda az miktarlarda fakat yaygın olarak bulunan bir elementtir. Yer kabuğunda 10-20 ppm, deniz ve

Detaylı

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya

Detaylı