İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLER BİTİRME TEZİ

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ozan Küçük Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Muhittin TOMAN İZMİR 2013

2 ÖNSÖZ İmplant Üstü Hareketli Protezler konulu tezimin hazırlanması sırasında bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım çok değerli hocam Sn. Doç. Dr. Muhittin TOMAN a ve bütün hayatım boyunca maddi, manevi her türlü desteğini esirgemeyen aileme teşekkür ederim. İZMİR-2013 Stj.Diş Hekimi Ozan KÜÇÜK

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER İmplant Uygulamalarının Tarihsel Gelişimi Dental İmplantların Sınıflandırılması Kemikle Olan İlişkilerine Göre Dental İmplantlar Subperiostal İmplantlar Endoosseöz İmplantlar Blade Tipi İmplantlar Vent Tipi İmplantlar Silindirik İmplantlar Vida Tipi İmplantlar Transmandibuler İmplantlar İntramukozal İmplantlar Endodontal İmplantlar Kullanılan Materyale Göre Sınıflandırma Proteze Verdiği Desteğe Göre Sınıflandırma ORAL İMPLANTLAR İÇİN ENDİKASYON, KONTRENDİKASYONLAR VE HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ Oral İmplantlar İçin Endikasyonlar Oral İmplantlar İçin Kontrendikasyonlar Oral İmplantlar İçin Hasta Değerlendirmesi İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLER İmplant Üstü Hareketli Protezler Uygulamasında Bulunması Gereken Koşullar... 16

4 4.2. İmplant Üstü Hareketli Protez Endikasyonları İmplant Üstü Hareketli Protez Avantajları İmplant Üstü Hareketli Protez Dezavantajları İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLERDE KULLANILAN TUTUCU SİSTEMLERİ İmplant Üstü Hareketli Protezler İçin Kullanılan Tutucu Sistemlerinin Sınıflandırılması Top Başlı Tutucu Sistemler Bar Tutuculu Sistemler Teleskopik Tutuculu Sistemler Mıknatıs Tutuculu Sistemler Locater Tutuculu Sistemler ERA Tutuculu Sistemler İmplant Üstü Hareketli Protezlerde Kullanılan Tutucu Sistemin Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Koşullar PLANLAMA Ataşman Tiplerine Göre Planlama Top Ataşmanlar Barlı Bağlantılar Magnet Tutucular İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLERDE OKLÜZYON İmplant Oklüzyonunun Temel Prensipleri Tam Dişsizlik Durumunda Uygulanacak İmplant Üstü Hareketli Protezlerde Oklüzyon Overdenture lerde Oklüzyon... 37

5 8. TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR... 44

6 1.GİRİŞ İnsanoğlu yüzyıllardan beri fonksiyonel ve estetik nedenlerden dolayı, kayıp dişlerinin yerini doldurmak için çeşitli yöntemler geliştirmiştir. Bu yöntemlerden birisi de dişsiz boşlukların implant ile onarılmasıdır(1). İmplant; kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacıyla vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir. Dental implantlar ise kemiğin içine, üzerine yada mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır(2). Uygulanan implantlarda amaç implant ile canlı ve sağlıklı kemik dokusu arasında doğrudan yapısal ve fonksiyonel birleşmenin, yani osseointegrasyonun sağlanabilmesidir(3). İmplant sözcüğü Latince in= içerisine, içerisinde ve plato=ekme, dikme, yerleştirme anlamına gelen sözcüklerin birleşiminden oluşmuştur. Biyolojik uyumluluğu olan materyallerin ve apareylerin kemiğin içine veya üstüne yerleştirilmesiyle estetik ve fonksiyonel devamlılığın sağlanması işlemine oral implantoloji adı verilir(4).

7 2.GENEL BİLGİLER 2.1.İMPLANT UYGULAMALARININ TARİHSEL GELİŞİMİ Bir problemi çözmeye yönelik her yaklaşım, bilimsel ilerlemenin bir yansıması olarak, sürekli bir değişim ve yenileşme içerisindedir. Bu sürekli değişim ve yenileşme, o yaklaşımın evrim tarihini oluşturur. Bir konunun tarihinin incelenmesi ve o konudaki problemleri çözmeye yönelik yaklaşımlarda görülen değişimlerin incelenmesi bilimsel araştırıcılığın ilk adımıdır ve araştırmacıya daha sağlıklı sonuçlar elde etme imkanı verir. Her alanda olduğu gibi oral implantoloji alanında da, günümüzdeki seviyeye çok uzun bir tarih sürecinden geçtikten sonra gelinmiştir ve bu tarih sürecinin irdelenmesi hem bizim bugün varılmış olan sonuçları daha iyi anlamamızı sağlayacak, hem de yeni araştırmalar yapma bakımından bize ışık tutacaktır. Oral implantolojinin tarine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başına kadar gelişmelerin daha çok tranplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Diş implantlarına yönelik en eski bilgi, Çin imparatorlarının M. Ö yıllarında altın ve gümüş iğnelerle, diş implantasyonları ve reimplantasyon denemeleridir. Maya Uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiği vurgulanmaktadır de Poponoe Honduras ta M. S. 600 yıllarına ait bir alt çene kemiği bulunmuştur. Bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bu çene kemiğinde eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir. 2

8 Bu dişler 1970 de radyografiyle incelendiğinde bugünkü implantların etrafındakilere çok benzeyen kompakt kemik oluşumları görülmüştür. Bu bulgular yaşayan bir şahsa uygulanan ilk başarılı bir kemik içi alloplastik diş implantı olarak diş hekimliği tarihine geçmiştir(4). Bilimsel anlamda kemik içi oral implantoloji 19.yy da başlamıştır yılında Mugglio; altın kökleri pico ayağı olarak kullanmış ve bu implant, dokuların iyileşmesi görülünceye değin beklendikten sonra, iyileşmeyle birlikte bir kron ile tamamlanmış ve böylelikle implant ile ilgili ilk teorik bilgiler ortaya atılmıştır.(5) 1880 de California da Haris, 1886 da New York ta Edmonds demirden kemik içi implant yapmayı denemişlerdir da Lewis ise diş çekiminden sonra, çekim yerinin ölçüsünü alıp, bu boyutlarda implant yapma girişiminde bulunmuştur(6). 20.yy başlarında Greenfield implantoloji ile ilgili ilk önemli çalışmayı 1909 yılında yapmış ve implantasyonu fotoğraf ve diyagramlarla dikkatle inceleyen ilk bilim adamı olmuştur. Metal bir kafes şeklinde hazırladığı implantı kemik içine yerleştiren araştırmacı kemiğin kafes yapısının içine gelişmesini amaçlamıştır.(7) 2.2.DENTAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Kemikle olan ilişkisine göre dental implantlar a.subperiostal implantlar b.endosseöz implantlar c.transmandibuler implantlar 3

9 d.intramukozal implantlar e.endodontal implantlar Subperiostal İmplantlar: Bu implantlar alveolar kemik üzerine, periostun altına yerleştirilen, kişiye özel olarak hazırlanan implantlardır. Kemik içi implantların yerleştirilmesinin zor olduğu aşırı kemik rezorbsiyonlu vakalarda kullanılabilirler. Subperiostal implantların başarı oranları konusunda uzun dönem takip çalışmaları olmadığından başarılı kabul edilmemişlerdir ve yeni tip implantların uygulanmaya başlanması ile uygulamaları sona ermiştir(8) Endoosseöz İmplantlar: Endoosseöz implantlar, dişsiz alanda alveol kreti içerisine frezle açılan yuvaya yerleştirilen implantlardır. Kemik içinde kalan ve osseointegre olan ana parça ve ağız dışında kalan abutment olarak adlandırılan tutucu parça olmak üzere, iki bölümden oluşurlar. Kemik içi implantlar şekillerine göre 4 ana gruba ayrılırlar: Blade tipi implantlar Vent tipi implantlar Silindirik implantlar Vida tipi implantlar(9) Blade Tipi İmplantlar: Özellikle serbest sonlanan vakalarda ve silindirik implantların uygulanmasının zor olduğu ince kretlerde kullanılmaktadırlar. 4

10 Blade implantlar dokudan çıkartılmaları gerektiğinde fazla miktarda kemik kaybına neden olmaktadırlar. Bu nedenle kullanımları günümüzde terk edilmiştir. Ancak nadiren cerrahi müdahalenin mümkün olmadığı ve ileri derecede kemik atrofisi görülen vakalarda kullanılmaktadırlar(9,10) Vent Tipi İmplantlar Vent tipi implantlar ile, daha geniş ankraj yüzeyi oluşturmak ve implant yatağına mümkün olan en az kemik defektine neden olacak şekilde implant hacminin küçültülmesi amaç edinilmiştir. İmplant gövdesindeki deliklerde gelişen kemik, fizyolojik yüklerde bir çeşit şok absorbe edici olarak görev yapar ve implant kemik ara yüzünde kayma direncini artırır(8) Silindirik İmplantlar Bu tip implantlar silindir şeklinde olup, kök formu implantlar olarak adlandırılırlar. Bu tip implantlarda implantların yüzeyi, kemik ile moleküler düzeyde retansiyonun sağlanması amacıyla titanyum plazma sprey veya hidroksilapatit plazma sprey ile kaplıdır.(9) Vida tipi İmplantlar Günümüzde rutin olarak kullanılan implant tipleridir. Bu tip implantlar kemik içine standardize edilmiş özel entrümanlarla yerleştirilirler. Vida tip implantlarda kemik, mekanik fiksasyon sağlayan vida yivlerine doğru büyüme gösterir ve bu implantlarda daha iyi primer stabilizasyon sağlanır(11). 5

11 Transmandibuler İmplantlar Transmandibuler implantlar, metal bir plaka ve transosteal pinler ve postlardan oluşmuş implantlardır. Metal plaka, tutucu pinler veya vidalarla mandibulanın iç kenarına tutunur ve boyutları büyüktür. İmplantların zor ve kapsamlı cerrahi tekniğe sahip olmalarından dolayı kullanımları çok yaygın değildir. Başarısızlık durumunda çıkarılmaları zordur ve çevre dokularda fazla zarar oluşmaktadır(12) İntramukozal İmplantlar Özelikle üst çenede total protezler içerisine yerleştirilen metal tutucuların damak mukozası içerisinde kemiğe girmeden tutuculuk sağlamaları ile planlanan implantlardır(6) Endodontal İmplantlar Osteojenik pimlerin geliştirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant şeklinde implant pimler dişin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Böylece gelen kuvvetin dengeli dağılımı sağlanabilmekte ve lüksasyon gösteren zayıf yapılı dişlerin sabitleştirilmesinde başarı ile kullanılmaktadırlar(13). Endodontik stabilizatörler, transradiküler implantlar ya da transdental fiksasyonlar adıyla da anılırlar Kullanılan Materyale Göre Sınıflandırma İmplantların üretiminde birçok biyomateryal kullanılmaktadır. Biyomateryal, belirli bir süre vücudun herhangi bir doku, organ ve fonksiyonun yerini tutan ve biyolojik sistemin bir parçası olarak kullanılabilen madde olarak tanımlanabilir(14). 6

12 İdeal bir dental implant materyalinde şu özellikler olmalıdır: Biyolojik olarak uyumlu olmalıdır, alerjik, iritan ve kanserojen olmamalıdır. Mekanik olarak dayanıklı olmalı, korozyona uğramamalıdır. Klinik olarak fonksiyonel ve estetik olmalıdır. Radyoopak olmalıdır. Steril edilebilmelidir. Manipülasyonu kolay olmalıdır. Cerrahi ve protetik açıdan komplike olmamalı, gerektiğinde kolayca çıkarılabilmektedir. Üretimleri kolay olmalıdır. Hijyenik olmalıdır. Aşınmaya dirençli olmalıdır Proteze Verdiği Desteğe Göre Sınıflandırma P-1 sınıfı implant üstü protez: İmplantın uygulanacağı bölgedeki kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta ise ve implant üzerine uygulanacak sabit protez normal diş boyutlarında ise implant üstü sabit protez P-1 olarak adlandırılır. P-2 sınıfı implant üstü protez İmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok az farklılık gösterecek şekilde hiperkonturlu olarak işlenmişse bu tür implant üstü protez P-2 olarak adlandırılır. P-3 sınıfı implant üstü protez Dikey yönde kemik kaybı olan ve sabit protezin diş ve dişeti restorasyonu şeklinde olması isteniyorsa, bu tür implant üzerindeki sabit protez P-3 olarak adlandırılır. P-4 sınıfı implant üstü protez Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür proteze P-4 olarak adlandırılır. 7

13 P-5 sınıfı implant üstü protez İmplant hareketli proteze sadece ön bölgede destek veriyorsa bu P-5 sınıfına girmektedir. Protez arkada yumuşak doku desteklidir.(6) 8

14 3.ORAL İMPLANTLAR İÇİN ENDİKASYON, KONTRENDİKASYON VE HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ Uygulanan implantta başarının sağlanması için; doğru endikasyon konulması, tedavi planlamasının iyi bir şekilde yapılmasının gerekliliği bildirilmiştir. Bir implantın başarılı sayılabilmesi için aşağıda belirtilen kriterleri yerine getirmesi gerekir; Fonksiyonel (çiğneme ve konuşma) Psikolojik (Ağrı ve rahatsızlığın olmaması, olumlu estetik sonuç) Fizyolojik (Osseointegrasyonun sağlanması ve devamlılığı, dokularda patolojik cevap oluşturmaması Yapılan çalışmalar sonucunda başarılı bir implantta bulunması gereken kriterler ise şu şekilde belirtilmiştir; 1. implantta hareketliliğin olmaması, 2. radyografik olarak implant çevresinde radyolüsent alan bulunmaması 3. implantlar yüklendikten sonra maksimum kemik kaybının ilk yıl için 1.5mm yi, sonraki yıllarda ise 0.2mm yi geçmemesi, 4. geri dönüşü olmayan ağrı, enfeksiyon, nöropati, parestezi veya mandibuler kanal perforasyonu gibi semptom ve anomalilerin bulunmaması. Başarılı bir implantın bu kriterleri 5 yılda %85, 10 yılda %80 oranında yerine getirmesi gerektiği bildirilmektedir. 9

15 Daha sonraki yıllarda yeni başarı kriterleriyle beraber fonksiyonel, değerlendirilmemiş ve başarısız implant kavramları ortaya atılmıştır. Aşağıdaki kriterlerin hepsini sağlayabilen implantlar başarılı olarak adlandırılmıştır: protez çıkarıldığında implantlarda hareketlilik olmamalıdır. Radyografide implantın çevresinde radyolüsent alan bulunmamalıdır. İmplant çevresindeki dokular stabil olmalıdır. Ağrı olmamalıdır. Başarı kriterlerinin objektif olarak değerlendirilemediği implantlar fonksiyonel, ölüm ya da başka bir nedenle takip edilemeyenler değerlendirilmemiş, çıkarılan ya da düşen implantlar ise başarısız olarak isimlendirilmiştir. İmplant çalışmalarının başarısı maksilofasiyal cerrah, protez uzmanı, periodontolog ve hasta arasındaki uyumun sonucuna bağlıdır. Yapılacak olan implantın başarılı olmasında pek çok faktör etkilidir. Bunlar; 1. implant endikasyonu ve planlamasının doğru yapılması, 2. sert ve yumuşak dokuların implant tedavisi için uygunluğu, 3. uygulama metodu ve ekibin yeterliliği 4. uygulanacak materyalin uygun özelliklere sahip olması, 5. uygulanacak protetik tedavilerin planlama ve uygulamasının doğru yapılması, 6. yüklemenin zamanında ve uygun şekilde yapılması, 7. postoperatif dönemde hastanın göstereceği özen(3) 10

16 3.1. Oral İmplantlar için Endikasyonlar Anatomik ve Fizyolojik Değerlendirme Tüm dişsiz ve çift taraflı olgularda, protez taşıyan yapıların nitelik ve nicelik olarak protezin desteklenmesine uygun olmadığı olgularda implant endikasyonu vardır. Bu olgularda protezin stabilizasyon sorunu mevcut olup, fonksiyonel ağız içi kuvvetler protezi hareket ettirirler. Sonuç olarak; tek diş için, birden fazla dişsiz alanlarda, arka sonsuz ve tam dişsiz ağızda implant endikasyonu vardır Estetik Değerlendirme Takıp çıkarılabilen bölümlü protezlerde kroşeler, küçük ve ana bağlayıcılar ile okluzal tırnaklar estetik sakınca oluşturmaktadır. Kalan dişleri sayı olarak sabit protetik tedaviye olanak vermeyen ciddi estetik gereksinimi olan, yaşı genç ve mesleğinde estetiğin ön planda olduğu olgularda implant endikasyonu vardır. Psikolojik Değerlendirme Özellikle erken diş kaybı olgularında hareketli protezleri kullanmak çoğu zaman ciddi psikolojik sorunlara neden olmaktadır. Bu tür olgularda implant destekli sabit protezler uygun çözümlerdir. Bununla birlikte hasta tercihlerinin tamamına yakını sabit protezden yana olduğu için restorasyonun uygulanabilmesi amacıyla implant endikasyonu söz konusudur. Koruyucu Endikasyon Çeşitli bölgelerde diş eksikliği olup, destek dişlerde herhangi bir doku kaybının olmadığı, endodontik ve konservatif herhangi bir tedavinin yapılmadığı, diş dokularını korumak amacıyla preparasyon yapılmaksızın sabit protetik restorasyon istendiğinde implant endikasyonu vardır. 11

17 Patolojik Değerlendirme Travma veya başka bir patolojik olay sonrası meydana gelen doku kaybı sonucu hareketli protezlerde yeterli destek sağlanamadığı durumlarda implant endikasyonu vardır Oral İmplantlar için Kontrendikasyonlar Mandibula ya da maksilladaki patolojiler Sinüs maksillarisin olumsuz pozisyonu Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları TME disfonksiyonu Bruksizm Mental foramenin olumsuz pozisyonu Medikal Kontrendikasyonlar; Sistemik kemik hastalıkları Endokrin sistem hastalıkları Hemopoetik sistem hastalıkları Kardiyovasküler sistem hastalıkları (yeni geçirilmiş MI, kalp kapakçığı protezi taşıyanlar) Kronik böbrek hastalıkları Sinir sistemi hastalıkları İmmün sistem hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları Alerjik rahatsızlıklar Neoplazmik oluşumların varlığı 12

18 Karaciğer sirozu Kontrol altına alınamayan diabet Yüksek dozda radyoterapi gören hastalar Hiperaktif istemsiz kas hastalıkları olan hastalar (Parkinson gibi) Mental retardasyon Gebelik ve menapoz Relatif kontrendikasyonlar; AİDS Hafif böbrek sistemi rahatsızlıkları Bazı endokrin sistem rahatsızlıkları Aşırı sigara içenler Bazı karaciğer rahatsızlıkları(15) 3.3.Oral implantlar için hasta değerlendirilmesi Yapılacak olan implant tedavisinin başarılı olmasındaki en önemli faktörlerden biri doğru hasta seçimidir. Bu seçimdeki en önemli iki faktör hastanın yaşı ve sistemik durumudur. Kızlarda 15, erkeklerde 18 yaşından önce yapılan implant uygulamalarının büyüme ve gelişim üzerine olan olumsuz etkilerinden dolayı önerilmemektedir. Yaşlı hastalarda da sistemik durumu, sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçları ve hasta motivasyonu açısından sorunlar çıkabilmektedir. İmplantlar bir cerrahi işlem ile yerleştirileceğinden sistemik hastalığı olan bireylerde gerekli önlemler cerrahi işlem öncesi alınmalıdır. 13

19 Bununla beraber bazı sistemik rahatsızlıklar implantın başarısında oldukça etkili olabilmektedir. Kontrol altında olmayan diyabetlilerde artmış periodontal hastalık eğilimi bozulmuş karbonhidrat metabolizması, enfeksiyona direncin düşük olması nedeniyle komplikasyon oluşma ve implantın başarısız olma olasılığı fazladır. Ancak kontrol altındaki diyabetli hastalarda da yüksek başarı oranlarının bildirildiği yeni çalışmalar da bulunmaktadır. Tedavi açısından en riskli gruplardan biri de kemo-radyoterapi gören hastalardır. Böyle hastaların immün sistemleri baskılanmış olup, radyoterapi alan hastalarda mükoz membranlarda ve kemikte vasküler yapıda oluşan değişiklikler sonucu osteoporoz riski de bulunmaktadır. Radyoterapi sonrası özellikle maksillada implant başarı olasılığı oldukça düşüktür. Bunun dışında radyoterapiden ne kadar süre sonra implant tedavisine başlanması konusunda da pek çok görüş vardır. Bir araştırmada bu sürenin en az 1 yıl olması gerektiği bildirilmiştir(16). Hasta seçiminde dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan birisi de hastanın periodontal dokularının sağlığıdır. Hastanın periodontal durumu değerlendirilirken kişinin oral hijyen durumu, sigara alışkanlığı, sistemik hastalığının olup olmadığı, psikolojik durumu gibi pek çok faktör göz önünde tutulmalıdır. İleri periodontal hastalığı olan bireylerde implantların doğal dişlerle birlikte kullanımı tartışmalıdır. Diş ile implant arasındaki hareket farklılığı bazı biyomekanik faktörlerin değerlendirilmesini gerektirir. Bazı özel olgularda, araştırmacılar tüm dişleri splintleyerek çiğneme kuvvetlerine karşı dişlerin mobilitesini kontrol altında tutmaya çalışmaktadırlar. Bu tip restorasyonlar 14

20 kusursuz okluzal ilişki, iyi hasta kooperasyonu ve düzenli kontroller gerektirmektedir. Bunun dışında dişsizliğin sebebi periodontal hastalık ya da kötü hijyen olan hastalarda implantın başarılı olma olasılığı biraz daha düşük olmaktadır. 15

21 4.İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLER 4.1.İmplant Üstü Hareketli Protez Uygulamasında Bulunması Gereken Koşullar Hastada sistemik açıdan engel teşkil edecek herhangi bir bozukluk olmamalıdır. Yumuşak dokularda ya da kemikte halen devam etmekte olan bir patoloji olmamalıdır. Dişlerin neden kaybedildiği araştırılmalı, hijyen ve parafonksiyon açısından değerlendirilmelidir. İmplant uygulaması planlanan bölgelerde yeterli kemik hacmi ve yeterli keratinize doku bulunmalıdır. Uygulanacak hasta yeterli beceriye sahip olmalıdır. Hasta protezin kullanım şekli ve kapasitesi hakkında bilgilendirilmiş, onamının alınmış olması gerekir. 4.2.İmplant Üstü Hareketli Protez Endikasyonları Uzun süre klasik total protez kullanmış ve alveol kemik yüksekliğinin azalması nedeniyle protezini kullanamayan hastalar Total protez kullanmaya yeni başlamış ve performansından memnun olmayan hastalar Sosyo-ekonomik durumu implant üstü sabit protez yaptırmaya uygun olmayan hastalar 16

22 Alveol kemik rezorbsiyonun fazla olduğu vakada sabit protez yapılması halinde yanak ve dudakların desteklenmesinin güç olduğu ve uzun kronlar dolayısıyla estetiğin sağlanamadığı olgular Kemik hacminin sabit protez yapacak kadar implant uygulaması için yetersiz olduğu, uzun cerrahi ve protetik aşamaları istemeyen hastalar Sabit protez yapımından önce geçici protez olarak Tek çene total dişsizlik olgularında 4.3.İmplant Üstü Hareketli Protezlerin Avantajları Normal kretlere sahip hastalarda protezin stabilizasyonu ve çiğneme basıncını artırır. Rezorbe olmuş kretlerde sağlanması neredeyse imkansız olan protez stabilizasyonunu sağlar. Hasta iki ya da dört implant ile, implant üstü sabit proteze nazaran daha ekonomik bir yolla, daha rahat kullanabileceği bir proteze kavuşmuş olur. İmplant sayısı az olduğu için cerrahisi daha kısa ve basittir. Çoğu zaman kemik augmentasyon tekniklerine ve sinüs liftinge gerek kalmadan implantlar yerleştirilir. İmplantların yerleştirilmesiyle kemik rezorbsiyonu en aza indirilir. Uzun süredir dişsiz olan hastalarda kemik rezorbsiyonu ön bölgede dıştan içe doğru olduğu için sabit protez uygulamalarında dudakların desteklenmesi amacıyla kesici eğimi artırılmakta, dişleri çok uzun yapmak zorunda kalınmaktadır. Dişler arası karanlık bölge oluştuğundan estetik problemler meydana gelebilmektedir. Ancak implant üstü hareketli protezlerde dudaklar 17

23 akrille desteklendiğinden ve normal formdaki dişler akril kaidenin üzerinde bulunduğu için daha estetik görünürler. İmplant kaybı söz konusu olduğunda hasta eski protezini kullanmaya devam edebilir. Protez çıkarılabilir olduğundan hijyen kontrolü daha rahat ve daha kaliteli yapılabilmektedir. İstenirse üst çenede kaide plağının bir kısmı açıkta bırakılabilir, bu da hasta motivasyonunu artıracaktır. Protezde bir problem meydana geldiğinde tamiri mümkündür. 4.4.İmplant Üstü Hareketli Protezlerin Dezavantajları Takılıp çıkarılan bir protez olması hasta motivasyonunu düşürebilmektedir. İmplant üstü sabit protezlerden daha ucuz olsa dahi klasik total protezlerin çok üzerinde bir maliyeti vardır. Çiğneme basıncı ve stabilizasyon klasik protezlere göre arttırılmış olsa da implant üstü sabit protezlerin yerini tutamaz. Hastalara implant yapılmasına rağmen neden hareketli protez yapıldığını anlatmakta güçlük çekebilirler. 18

24 5.İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLERDE KULLANILAN TUTUCU ÇEŞİTLERİ İmplant destekli tam protezlerde implant ile protez arasındaki bağlantı hassas bağlantı yapısındaki bir tutucu sistem aracılığı ile sağlanmaktadır. Tutucu sistemlerin yapısı, şekli, retansiyon kapasitesi ve esneklik (rezilyens) miktarı birbirlerine göre değişiklik göstermektedir(17, 18) Tutucu sistemlerdeki esneklik miktarı, kuvvetlerin implantlarla birlikte dişsiz krete de iletilmesini sağlar. Esnek (rezilyent) tutucuların hareket şekilleri şu şekildedir(17) 1.Dikey esneklik: Protez dikey olarak krete doğru hareket edebilir. Hareket dişsiz kretin destek dokusunda son bulur. Protez sadece aşağı-yukarı yönde hareket edebilir. Bir başka deyişle protezin hareketi yumuşak dokunun esnekliğini aştığı zaman hareket son bulur. Kısıtlı dikey esnekliğe sahip tutucu sistemlerde çiğneme kuvvetlerinin %5-10 u destek dokular tarafından karşılanırken, kalan kuvvetler direkt olarak implantlara gelmektedir. Örnek olarak locator tutucu verilebilir 2.Menteşe esnekliği: Protezin en distalde yer alan tutuculardan geçen menteşe ekseni etrafındaki hareketidir. Menteşe esnekliğine sahip tutucu sistemlerde kuvvetlerin %30-35 i destek dokular tarafından, kalanı ise implantlar tarafından karşılanmaktadır. Menteşe esnekliğine sahip tutucu sistemlerin kullanıldığı protezlerde, çiğneme kuvvetleri tutucular ve alveol kretinin arka tarafı, yanak cebi ve retromolar kabartılar 19

25 gibi posterior kısımlar tarafından bölüşülmektedir. Bu tip tutucu sistemlere Hader bar veya herhangi bir yuvarlak kesitli bar örnek olarak verile-bilir. 3. Rotasyon esnekliği: Ön-arka (antero-posterior) yöndeki eksen etrafındaki harekettir. Çiğneme hareketi tek tarafta yoğunlaştığında protezin diğer taraftaki kretten yukarı doğru olan hareketidir. Rotasyon esnekliğine sahip tutucu sistemler rotasyon hareketlerine izin vererek hareketin şiddetine göre implantlara gelen kuvvetler %75 85 oranında azaltılır. Bazı çivi başlı tutucular bu tip tutuculara örnektir. 4. Translasyon esnekliği: Protezin rotasyon yapmaksızın bukko-lingual yöndeki hareketidir. 5. Kombinasyon esnekliği: Protezin tüm bu hareketlerin birleşimi halindeki hareketedir. Kombinasyon esnekliğine sahip tutucu sistemler sınırsız menteşe ve dikey harekete izin verirler. Kuvvetlerin %40-45 i kretler tarafından karşılanır. Yumurta kesitli Dolder bar bu tip sistemlere örnektir. 6. Üniversal esneklik: Bu tip tutucu sistemlerde her yönde harekete izin verilir. Tutucu sadece protezin dokulardan uzağa doğru olan hareketine direnç sağlar. Mıknatıs tutucular bu tip tutuculara örnek verilebilir(17) Esneklik göstermeyen (rijit) tutucu sistemlerde abutment ile implant arasında hiçbir hareket olmadan çiğneme kuvvetlerinin tümü direkt olarak implantlara iletilmektedir. Bu tutucu sistemler ancak yeterli sayıda implantın varlığında tercih edilebilirler. Vida tutuculu hibrit protezler bunlara örnektir. 20

26 5.1.İmplant Üstü Hareketli Protezler için Kullanılan Tutucu Sistemlerin Sınıflandırılması İmplant destekli tam protezlerde retansiyonun sağlanması için esas olarak top başlı, bar, mıknatıs, teleskop veya locator tutuculu sistemler kullanılabilmektedir.(17) Top Başlı Tutucu Sistemler Top başlı tutucu sistemi esas olarak simit şeklinde bir lastik, lastiğin içinde bulunduğu metal parça ve bu lastiğin oturduğu belirli andırkata sahip metal posttan oluşur. İmplant destekli hareketli protezlerde hemen hemen tüm sistemlerde yaygın olarak kullanılmakta olan bir sistemdir. Avantajları, düşük maliyet, farklı tutuculuk derecelerine sahip olması ve protezin komplike bir şekilde yapılmasının getireceği zaman kaybı ve maliyetin olmamasıdır(17) Top başlı tutucular, menteşe ve rotasyon esnekliği sağlamaktadırlar. Top başlı tutucular abutmentı yıpratmamak için özel olarak dizayn edilmişlerdir. Top başlı abutmentların çapları her firma için farklı olup, 2-3 mm arası değişmektedir. Plastik tutucuların (insert) değiştirilmesi çok kolaydır. İnce bir frez yardımıyla plastik tutucu gevşetilip çıkarıldıktan sonra tutucu apareyiyle yeni tutucu yerine yerleştirilir. Ayrıca uygulamadan sonra retansiyon kaybı olduğunda plastik tutucuların retansiyonu aktivasyon apareyi ile arttırılabilir. Retansiyon fazla olduğunda ise deaktivasyon apareyi ile retansiyonun azaltılması da mümkündür. Bu iki aparey metal yuvanın içerisindeki plastik tutucuların ortasına bastırılmak suretiyle uygulanır. Aktivasyon apareyi, plastik tutucuların uç kısımlarını içeri bükerek retansiyonu arttırmakta; deaktivasyon apareyi ise tutucuların uç kısımlarını dışa doğru ittirerek retansiyonu azaltmaktadır(19) 21

27 Zamanla gözlenen tutuculuk kaybı, üst çene implant üstü tutucu olarak çok fazla tercih edilmemesi ve interokluzal mesafesi kısıtlı hastalarda protez içerisinde çok fazla yer kaplamaları dezavantajları arasında sayılabilir.(17, 18, 20) Bar Tutuculu Sistemler İmplant destekli tam protezlerde bar tutucu sistemlerin kullanımı ilk olarak 1980 li yılların başında başlamıştır. Bar tutucular, 1970 ve 1980 li yıllarda kök veya diş destekli protezlerdeki filozofiden kaynaklanmıştır.(21, 22) Bar tutuculu sistemler üst çene protezlerinde, alt çenede aşırı rezorbe kret varlığında, oval kretlerde, kemik ve/veya yumuşak dokuda parsiyel rezeksiyon yapılan vakalarda, tutuculuğun ve stabilitenin fazla olmasının istendiği protezlerde endikedir.(18) İnteroklüzal mesafenin yetersiz olduğu rezorpsiyona uğramamış kretlerde, hastanın ekonomik durumunun yetersiz olduğu (fazla sayıda implant gerekliliği), ağız hijyeninin iyi sağlanamayacağı düşünülen vakalarda kontrendikedir.(18) Tutuculuk ve stabiliteyi olumlu yönde etkilemeleri avantaj olarak kabul edilirken, ekonomik olmaması ve yapım aşamalarının karmaşık olması dezavantajlarıdır.(17, 18, 23) Üst çenede implant destekli tam protezlerde tutucu sistem olarak bar kullanımı için en az 4 adet implant olması ve bunların birbirlerine bir bar ile birleştirilmesi gerekmektedir. Yapılan barda kantilever uzantısı olabilir veya olmayabilir. Ancak, birinci küçük azı bölgesinden daha öne konulması mümkün olan implantlarda distal kantilever uzantıların protezin stabilitesine olumlu etki yaptığı yapılan çalışmalarda bildirilmiştir. Literatürde bar tutucularda rijit veya esnek (rezilient) bağlantıların kullanılması konusunda çelişkiler mevcuttur.(24, 25) Alt çenede implant destekli tam protezlerde tutucu sistem olarak bar kullanımı için ise 2 implantın olması yeterlidir.(26, 27, 28) 22

28 İmplant destekli tam protezlerde ise stabiliteyi arttırması açısından distal kantilever uzantıların yapılmasını önerilmiştir. Yapılan barın birinci küçük azılardan daha distale uzanmaması ve sadece ön bölgede küçük bir bölgeyi kaplayacak kadar da kısa olmaması gerekmektedir.(25). Bar tutuculu sistemlerin birçok çeşidi bulun-maktadır: U şeklinde bar: Rijittir ve dört implant desteğinin olduğu durumlarda uygundur. Kennedy 3 bölümlü dişsizlik vakalarında kullanılabilir. Yuvarlak kesitli bar: Esnektir ve implantlara gelen yatay ve çapraz kuvvetleri azaltır. Yumurta kesitli bar (DOLDER) : Hem esneklik, hem de endirekt tutuculuk açısından avantajlıdır.(18) HADER bar: menteşe hareketine müsaade eden, yarı rezilient sayılan bir tutucu türüdür. Az da olsa paralel olmayan durumu tolere edebilir.(23, 29) Teleskopik Tutuculu Sistemler Teleskopik tutuculu restorasyonlar çok yönlülüğü ve uzun dönem başarısından dolayı protetik diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılmaktadır.(30) Destek dişlerin düşük miktardaki eğim farklılıkları teleskop tutucuların primer yapısının konturları ile giderilmekte, sekonder yapı ise protezin içinde yer almaktadır.(30) Teleskopik yaklaşım günümüzde implant destekli hareketli protezlerde de önem kazanmıştır. İmplant destekli protezlerde teleskop kullanımı 1989 yılında başlamıştır. İmplant abutmentları primer olarak kullanılmakta ve paralel olmayan implantlarda konturlar modifiye edilerek bu şekilde proteze uygun bir giriş yolu sağlanabilmektedir. Ayrıca teleskop tutuculu protezlerde abutmentın vida boşlukları sadece primerler 23

29 üzerinde bulunduğu için dış yapı üzerinde vida boşluklarının oluşmasını da önlemektedir.(30, 31) Heckmann ve ark.,(31) 23 hastada interforaminal bölgeye yerleştirilen 2 implant destekli teleskopik tutuculu protezlerle 10 yıl süre sonunda klinik ve radyografik olarak olumlu sonuçlar elde ettiklerini bildirmektedirler Mıknatıslı Tutucular Mıknatıs tutuculu bağlantılardan protetik diş hekimliği pratiğinde diş üstü protezlerde, çene-yüz protezlerinde, tam veya bölümlü protezlerde ve implant destekli protezlerde faydalanılmaktadır.(32) Mıknatıs tutucular implant destekli tam protezler için alternatif bir retansiyon mekanizması sağlamaktadır. Mıknatıs tutucular, iki komponente sahiptir(33): Protezin içerisinde kalan mıknatıs parça ve abutment veya implantın üzerinde bulunan mıknatıs tarafından çekilen (mıknatıslanabilen) ancak mıknatıs olmayan metalden oluşan kısım.(33) Mıknatıs tutuculu protezler protezin giriş yolundan bağımsız olarak uygulanabilmeleridir. Bu özelliklerinden ötürü, mıknatıs tutuculu sistemler tek başlarına veya başka tipteki tutucu sistemlerle birlikte kullanılabilmektedirler. Tokuhisa ve ark.(34) protezin her yönde harekete olanak tanıması (üniversal esneklik) özelliğine bağlı olarak mıknatıs tutuculu protezlerde doğal dişe veya implanta lateral kuvvet iletiminin çok az olduğunu belirtmişlerdir. Top başlı ve barlı bağlantılarla karşılaştırıldıklarında ise mıknatıs tutuculu sistemlerin tutuculuk ve hasta memnuniyeti değerleri daha az saptanmıştır.(34, 35, 36) 24

30 Mıknatıslı tutucular hem klinikte direkt ağız içerisinde, hem de laboratuvarda endirekt olarak proteze yerleştirilebilmektedirler.(33) Locater Tutuculu Sistemler Top başlı tutucu sistemlerin yerleşimine olanak sağlanamayan interokluzal mesafenin az olduğu durumlarda, aşırı konturlu protezlerde, dikey boyutun arttırıldığı, tutuculara komşu yapay dişlerde çatlamalar veya kırılmaların olduğu, tutucuların protezlerden ayrılmaları, protezde çatlak veya kırılma olduğunda hasta memnu-niyeti olumsuz etkilenebilmektedir.(37) Bu tip durumlarda locator tutuculu sistemler düşük profillerinden dolayı top başlı tutucuların yerine tercih edilebilir.(37,38) Locator tutuculu sistemler, Zaag, Zest, Preat gibi birçok hassas bağlantı üretici firmalarla işbirliğinde uygun abutment seçenekleriyle beraber hemen hemen tüm implant firmaları tarafından üretilmektedir. Locator tutucu sistemi, tüm implant çap ve boylarına uygun Locator abutmentlar, içerisinde siyah plastik bulunan metal tutucu (Locator Processing Cap), şeffaf, pembe, mavi, yeşil ve kırmızı renklerde ve farklı retansiyon kuvvetine sahip locator tutuculardan (Locator Insert) oluşmaktadır.(20) Locator abutment ve üzerindeki erkek parça dahil toplam 2,5 mm civarında bir uzunluğa sahiptir. Sistemin uygulanması için firmanın sağladığı Locator Core Tool adında 3 parçalı bir uygulama apareyi kullanılmaktadır. Bu apareyin alt parçası olan abutment yerleştiricisi (Locator Abutment Driver), dişeti yüksekliğine uygun olan abutmentların implantların içerisine vidalanması için; apareyin üst parçası olan lastik çıkarıcı parça (Insert Removal Tool) protezin içerisinde kalan kapakların içindeki siyah naylonların çıkarılması için; apareyin orta parçası (Insert 25

31 Seating Tool) ise 5 farklı renge sahip plastik tutucu parçalardan hasta için uygun olanının çıkartılan siyah naylonun yerine yerleştirilmesi için kullanılmaktadır.(20) Locator tutucular, menteşe ve dikey esneklik sağlamaktadırlar. Diğer tutuculardan farklı olarak, metal tutucunun içerisindeki siyah naylon, locator tutuculardan 0,4 mm daha uzundur. Böylece locator tutucular metal tutucunun içerisine yerleştirildikleri zaman arada 0,4 mm. lik bir boşluk kalır. Böylece hem menteşe, hem de dikey esneklik sağlanmış olmaktadır. Locator tutucular da tüm tutucu şekillerinde olduğu gibi hem klinikte direk ağız içerisinde, hem de laboratuvarda endirekt olarak proteze yerleştirilebilirler.(19) ERA Tutucular ERA tutucular, rezilient tutucular olarak sınıflandırılan ve hemen hemen tüm implant sistemlerine uygulanabilen tutucu sistemleridir. En önemli kullanım amaçları, ekonomik olmalarıdır.(39) Gerekli ayarlamalar ile farklı retansiyon özelliklerine sahip olan plastik dişi parçaları vardır.(23,39,40) Ayrıca ERA tutucu sistemlerinde, açılı abutment seçenekleri de mevcuttur. Landa ve ark.(39) yaptıkları 2 senelik klinik çalışmanın sonucunda ERA tutucuların, hasta memnu-niyetlerini olumlu yönde arttırdıkları, implantların çevresindeki yumuşak doku ve kemiğin sağlığı açısından diğer ataşman türlerinden farkları olmadığını belirtmişlerdir. Ayrıca yapılan bir başka çalışmada, ERA tutucuların implant çevresindeki kemiğe en uygun yük transferini sağladığı belirtilmiştir.(40) ERA sisteminde açılı abutmentlar, interokluzal mesafe problemi olan hastalarda sorun yaratabilmektedir.(39) Ayrıca açılı abutmentların ayarlanmaları ve tutucuların protez içerisine bağlanması sırasında da problemlerle karşılaşılabilineceği belirtilmiştir. 26

32 Bu yüzden ERA tutucuların birbirine paralel olan implantlarda tercih edilmesi gerektiği bildirilmiştir.(39) İmplant Üstü Hareketli Protezlerde Kullanılan Tutucu Sistemin Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Faktörler Tam protezlere destek sağlayan implantlarda tutucu sistemin seçimi diş hekimi için en önemli ve dikkatli karar vermesini gerektiren bir konudur. Tutucu sistemin seçiminde gerekli retansiyon miktarı, esneklik mekanizması, ağız hijyeni, hastanın protetik tedaviden beklentileri, implantlar arası mesafe, mevcut kemik miktarı, dişsiz kavsin şekli ve kavisler arası mesafe, hastanın ekonomik durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca, hem diş hekiminin kişisel tercihi ve klinik deneyimi, hem de teknisyenin teknik bilgisi ve tecrübesi bir arada değerlendirilerek en uygun tutucu sistem seçiminde etkili olabilir. İmplant destekli tam protezler konusunda yapılan birçok bilimsel çalışmalardan ve olgu sunumlarından elde edilen bilgiler de şüphesiz diş hekimine tutucu sistem seçiminde yardımcı olacaktır. Gereken retansiyon miktarı açısından düşünüldüğünde, bar tutuculu sistemlerle sağlanan tutuculuğun en fazla, mıknatıs tutuculu sistemlerde ise retansiyonun en az olduğu bilinmektedir.(26, 27) Bu nedenle günümüzde retansiyon açısından en çok bar ve top başlı tutucu sistemler kullanılmaktadır.(18) Ancak, felç, Parkinson hastalığı gibi çeşitli nedenlere bağlı olarak fiziksel kısıtlamaya sahip bireylerde veya kişinin protezini tek başına takıp çıkarmasının mümkün olmadığı durumlarda mıknatıs tutucu sistemler kullanılabilir.(33,41,42 )Ayrıca, dişsiz kret çok kavisli ise yine top başlı veya locator tutucuların seçimi bar tutuculardan daha avantajlıdır.(27) 27

33 Hastanın protetik tedaviden beklentilerini tedavi planlaması aşamasında değerlendirilmeli ve buna göre uygun endikasyon belirlenmelidir. Gereken implant sayısı ve buna uygun kullanılacak tutucu sisteme bu aşamada büyük oranda belirlenmiş olur. İmplant destekli bir üst tam protez için en az 4 implant ve bar veya locator tutuculu sistemlerin kullanımının gerekliliği (18) hastaya bildirilmelidir. Alt çenede ise tutucu sistem seçimi daha ayrıntılı olarak ele alınabilir. Örneğin, iki implantla desteklenen ve top başlı tutuculu ve bar tutuculu sistemlerin uygulandığı alt tam protezlerin karşılaştırıldığı bir randomize klinik çalışmanın 3 yıllık verileri bar tutucu sistemlerin uygulandığı protezlerin top başlı tutucu uygulananlara nazaran 3 kat daha fazla başarılı olduğunu göstermektedir.(28) Benzer birçok klinik bulgunun ışığında implant destekli bir alt tam protez için implant sayısı ve uygulanacak tutucu sistem hasta ve hekimin ortak kararı ile seçilebilir. İlave olarak, zaman içerisinde tüm tutucu sistemlerin retansiyonunda çeşitli nedenlere bağlı olarak azalmalar olabileceği de henüz tedavi planlaması aşamasından başlayarak hastaya anlatılmalıdır. Ağız hijyeninin korunmasının şüpheli olabileceği bireylerde bar tutucuların mekanik temizliğinin daha zor olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır ve implantların prognozu açısından önemi mutlaka hastaya anlatılmalıdır. Proteze destek yumuşak dokuda mukositis ve hiperplazilerin daha çok bar tutucu sistemlerin kullanılan protezlerde protez vuruğu veya ülserlerin ise top başlı ve mıknatıs tutuculu protezlerde daha sık gözlendiği bildirilmektedir (26) Bu nedenle gereken retansiyon miktarının fazla istendiği veya hastanın retansiyonu fazla bir protez beklentisi olduğu durumlarda alternatif tutucu sistemler mutlaka önerilmelidir. İmplantlar arası mesafe tutucu sistem seçiminde kritik rol oynamaktadır. İki implant arasındaki barın uzunluğunun kısa olduğu durumlarda klipsin protez kaidesinden ayrılmasına neden olabileceği öne sürülmektedir.(25) Top başlı tutucu sistemlerin 28

34 uygulandığı protezlerdeki komplikasyonların ise implantlar arası mesafeden veya implantlar arasındaki paralellikten daha çok implantların linguale veya bukkale doğru 6 den fazla eğimli olduğu durumlarda ortaya çıktığı saptanmıştır.(28) İki implantla desteklenen alt implant destekli tam protezlerde uygulanan bar tutuculu sistemlerin implant çevresindeki kemikteki stres oluşumunun top başlı tutuculara göre daha fazla olduğunu bildiren çalışmalara(43-44) ek olarak, stres oluşumunda retansiyon miktarı ve tutucu tipinin etkisinin az olduğu, esas olarak okluzyonun ve üst yapının uyumunun etkili olduğu in vivo çalışmalarla(45-46) belirtilmektedir. Hastanın ekonomik durumu kısıtlıysa ve laboratuvarın implant destekli tam protezler ile ilgili teknik bilgisi de göz önünde bulundurulduğunda çok hassas bir yapım tekniği gerektirmediğinden, tutucunun proteze ağız içinde bağlanması kolay olduğundan, daha düşük maliyetli olduğundan top başlı tutucuların seçimi avantajlı olabilir. Başka bir klinik çalışmada(47) ise, top başlı tutuculardaki aşınmaya bağlı çıkan sorunların altın alaşımından hazırlanan bar tutuculara göre daha az olduğunu bildirmektedir. İnterokluzal mesafe problemi olan hastalarda ise top başlı tutucuların yerine locator tutucuların kullanımı tavsiye edilmektedir.(20) Tam protezlerden implant destekli protezlere geçiş yapan hastalarda hasta memnuniyetlerinde(27, 35, 48, 49 ) belirgin bir artış gözlemlenmiştir. Farklı tutucu tiplerinin hasta memnuniyetleri üzerindeki etkilerini karşılaştıran birçok çalışma yapılmış; bu çalışmalarda sadece mıknatıs tutucuların hasta memnuniyet değerleri diğer tutuculardan daha düşük bulunmuştur.(36,50) Dişsiz hastaların implant destekli tam protezlerle tedavisinde protezin stabilitesinin ve çiğneme fonksiyonunun arttırılması, hastanın protezle ilgili hissettiği rahatsızlığın ve ağrının azaltılması ve dolayısıyla da hasta memnuniyetinin arttırılması amaçlanmaktadır. 29

35 Hastanın bakış açısına göre, bir tedavinin başarılı sayılabilmesi için, rahatlık, fonksiyon, estetik ve kendine güveninin oluştuğu bir durumun sağlanmış olması gerekmektedir. İmplant destekli tam protezlerde kullanılan tutucu sistemlerin seçimi birçok faktörün göz önünde bulundurulması gerektiği; diş hekiminin tüm bu faktörleri bir arada değerlendirerek karar vermesi gerektiği bir durumdur. 30

36 6.PLANLAMA İmplant üstü hareketli protezlerde genellikle total dişsiz alveol kretlerde kullanılmaktadır. İmplantlarla birlikte hareketli protez uygulamalarında genellikle iki sistem ön plana çıkmaktadır. 6.1.Ataşman Tiplerine Göre Planlama Top Ataşmanlar: Total dişsiz çeneye uygulanan 2,3 ya da 4 implant üzerine, implantların proteze ayrı ayrı bağlandığı bağlantı şeklidir. Uygulanacak implant sayısının değişken olması hastanın beklentisi, maddi durumu, kemik desteği durumuna göre değişmektedir. Ayrıca farklı sayıda implant kullanmanın kendi içerisinde de avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. a. İki implantlı uygulama: Total dişsiz bir çeneye 2 implant uygulayarak protetik restorasyon yapılması en yaygın olarak kullanılan implant üstü hareketli protez uygulamasıdır. Bu iki implantın uygulama yeri genel olarak hem alt hem üst çenede değişkenlikler gösterebilmesine karşın genellikle kanin bölgesi kullanılmaktadır. Alt çenede mental foramenin önünde olması, üst çenede ise maksiler sinüs ve burun tabanı arasında olması implant uygulaması için ideal alanı oluşturmaktadır. Ayrıca implantların ön bölüme yakın olması klasik total protezlerdeki en büyük yetersizliklerden olan ısırma kuvvetini desteklemektedir. 31

37 Çiğneme basıncını bir miktar karşılasa da 2 implantla desteklenen total protez sistemlerinde implantların görevi daha çok protezin stabilizasyonunu sağlamaktır. Çiğneme basıncı büyük oranda mukoza tarafından karşılanmaktadır. İmplant uygulanan bölgelerde alveol kemik rezorbsiyonu fizyolojik sınırlarda olmasına rağmen arka bölgelerde kemik rezorbsiyonu devam etmektedir, bu da implantın üzerine dengesiz yükler binmesine neden olabilir, bu nedenle hasta 6 aylık kontrole çağırılmalıdır.(51) b. Üç implantlı uygulama:total dişsiz çeneye üç implant uygulanarak yapılan implant üstü hareketli protezlerdir. Alt çenede implantların ikisi mental foramenlerin hemen önüne 4 numaralar bölgesine, 3. implant ise orta hattın sağına ya da soluna 1 numara bölgesine yerleştirilmelidir. Orta hatta implant yerleştirilmesi önerilmemektedir. Mandibulada orta hatta yerleştirilen implant alveol kemiğin direncini azaltmaktadır. Hem alt hem üst çenede ise orta hatta bulunan kemik daha spongiozdur. Ayrıca daha sonradan sabit protez yaptırmaya karar veren hastalarda orta hatta yerleştirilen implantlar problem yaratabilir. 2 implant destekli sistemlere karşı 3 implant destekli sistemlerde protez stabilizasyonu yanında çiğneme kuvvetini karşılamaktadır. Çelik ve ark. yaptıkları calışmada, ön bölgedeki tek implantın arkadakilere oranla yaklaşık 1,5 kat daha fazla strese maruz kaldığını ancak bu stresin implant çevre dokularında bir yıkıma neden olmadığını göstermiştir.(52) c. Dört implantlı uygulama: Total dişsiz bir çeneye 4 implant uygulayarak yapılan implant destekli protezlerdir. Genellikle alt çenede 2-4 (mental foramenler arasına), üst çenede ise 3-5 bölgesine uygulanmaktadır. 32

38 3 implant destekli sistemde artan çiğneme kuvvetini karşılama görevi 4 implantlı sistemde daha da artmıştır ve protezin stabilizasyonunun yanında çiğneme kuvvetinin büyük bir kısmı implantlar tarafından karşılanmaktadır. Top Ataşmanların Avantajları Mevcut protezler uyumlanarak kullanılabilir. Tüm ağız sabit protez uygulamalarında osseointegrasyon sağlanana kadar, top abutmentler kullanılarak total protezin geçici stabilizasyonu sağlanabilir. Labaratuar çalışmaları barlı protezlere göre daha kolay ve kısadır. Hasta ağzındaki uygulamalar da daha basit ve kısa sürelidir. Estetik, barlı protezlere göre daha başarılıdır. Hastaların top ataşmanları ve protezi temizlemesi daha basittir. Kullanılan malzemeler ve implant sayısı bakımından daha ekonomiktir. İmplantların üzerine gelen yükler daha dengeli ve daha yumuşaktır. Kullanımla birlikte tutucularda deformasyon biraz daha çabuk gelişir, düzenli olarak kontrol edilmelidir Barlı Bağlantılar: Bar ataşmanlar hem alt hem üst çene için hazır olarak veya döküm yoluyla elde edilmektedir. Hazır olarak kullanılanlar yuvarlak, oval ya da U şeklinde olabilir. Bu sistemler standart bir abutment, altın silindir ve bar olmak üzere üç kısımdan oluşurlar. Yuvarlak kesitli barlar hareketliliğe neden olduğu için kemikte de rezorbsiyona neden olabilmekte ve bu nedenle tercih edilmemektedir. İki implantın kullanıldığı durumlarda oval ve U bar kullanılması önerilmekteyken dört implantın kullanıldığı sistemlerde özellikle U bar kullanılması önerilmektedir. 33

39 Dökümle elde edilen barlarda özellikle distal uzantılı planlanıyorsa implantla arasındaki kısımlar olabildiğince doğrusal ve olabildiğince geniş hazırlanmalıdır. Barlarla mukoza arasında yemek artığı birikmesi söz konusu olduğundan hasta bu bölgelerin temizliği açısından eğitilmelidir. Kullanılan implant sayısının fazla olması, labaratuar aşamalarının uzun ve zahmetli olması, daha pahallı olması nedeniyle barlı bağlantılar yerini daha çok top ataşmanlara bırakmaktadır Magnet Tutucular Bar ve top ataşmanlara göre daha geri planda kalan ve yapılan araştırmalarda hastalar tarafından daha az tercih edilen magnet tutucular implant üstü hareketli protez bağlantısı için bir diğer seçenektir. Avantajları: İmplant paralelliği çok önemli değildir. Parçaları kolaylıkla yerleştirilir. Lateral yükleri implanta iletmediklerinden daha az zararlıdır. İmplant üzerinde daha az rotasyonel kuvvetlere neden olurlar Dezavantajları Kolay korozyona uğradıklarından diğer ataşmanlara göre saha sık değiştirilmeleri gerekir. Tutuculuk ve stabilizasyon bakımından diğer ataşman çeşitlerine göre daha zayıf kalırlar. 34

40 7.İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLERDE OKLÜZYON 7.1.İmplant Oklüzyonunun Temel Prensipleri Sentrik oklüzyonda bilateral stabilizasyon Oklüzal temaslarn ve kuvvetlerin eşit olarak dağılımı Geri pozisyonda sentrik oklüzyon arasında interferens olmaması Sentrik oklüzyonda geniş serbestlik Anterior rehberlik Çalışan ve dengeleyici taraflarda interferensler olmadan lateral gezinme hareketleri olmalıdır Oklüzal temasların eşit olarak dağılımı, bilateral oklüzal stabiliteyi ve çiğneme sisteminin ve uygun kuvvet dağılımını sağlamaktadır(53). Bu durum, her bir implanttaki kuvvet birikimini azaltıp erken temasların olasılığını azaltabilir. Buna ek olarak, sentrikte geniş serbestlik, kuvvetlerin elverişli dikey doğrultuda olmasını sağlayıp fonksiyon sırasında erken temasları azaltabilir. Weinberg in klinik tecrübesine dayanan protezinde, sentrikte geniş serbestlik için 1.5 mm lik aralıksız düz fossa alanı sağlamıştır. Ayrıca Gibs ve arkadaşları, anterior ya da kanin rehberliğini posterior rehberliğe göre çiğneme kuvvetlerini azalttığını tespit etmişlerdir. 7.2.Tam Dişsizlik Durumunda Uygulanacak İmplant Üstü Protezlerde Oklüzyon İmplantların lokalizasyon ve sayısına bağlı olarak; mukoza destekli, mukoza implant destekli ve implant destekli overdenture protezlerden söz etmek mümkündür. 35

41 Karşıt çene dişsiz ise, iki implant tarafından desteklenen mandibular bir overdenture, hareket imkanı sağlayan esnek bir ataşman kullanıldığında daha uygun bir planlama olacaktır. Anterior bölgede kaninler bölgesine implant yerleştirilerek, bir barla bu implantların bağlanması ile oklüzal yüklerin iki implantla eşit olarak dağıtılması sağlanır. Mukoza-implant destekli protezlerde ise mandibulanın anterior bölgesine 4 implant yerleştirilerek bir bar ile birleştirilir. Mukoza hassas ve kolaylıkla irrite oluyorsa, mandibular kemik rezorbsiyonu sonucu alveolar sinire baskı varsa, hastanın bulantı refleksi varsa ve bıçak sırtı veya keskin mylohyoid kenar varlığında sadece implant destekli overdenturelar tercih edilmelidir. Mental foramenler arasına yerleştirilen 4-6 implantın desteğinden yararlanılır. Posterior bölgedeki fonksiyon, protezin bilateral uzantıları ile sağlanır. Karşıt ark doğal dişleri içeriyorsa bu tip overdenture tarzı protez stres dağılımını doğru sağlamak amacıyla tercih edilir. Misch; maksillada mukoza destekli konvansiyonel protez planlanan hastalarda mandibulaya mukoza-implant destekli protez, mediale pozisyone lingualize oklüzyon ve bilateral balans planlamasını önermektedir. Doğal dentisyon ya da sabit protetik restorasyon karşısındaki arkın tamamen implant destekli restorasyonlarla restore edilmesini ve kanin koruyucu oklüzyonu önermektedir. Lopez ve Torroba, doğal dentisyon karşısındaki sabit veya hareketli restorasyonlar için anterior rehberlik ve dişe-diş bir ilişki ve cusp-fossa posterior oklüzyonunun bulunduğu kanin koruyucu oklüzyonu önermektedir. Araştırıcılar şu nedenlerden dolayı kanin koruyuculu oklüzyon tavsiye etmektedirler: Oluşturulması kolaydır. Eğer mukoza tarafından destekleniyorsa ve mümkün olduğunca düz bir disklüzyon elde edebiliyorsak implantlardaki gerilim minimal olacaktır. 36