T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL HASTANESİ FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Banu Kuran

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL HASTANESİ FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Banu Kuran BRUKSİZME EŞLİK EDEN MİYOFASYAL AĞRI SENDROMLU ve TEMPOROMANDİBULAR RAHATSIZLIĞI OLAN HASTALARDA OKLÜZAL SPLİNT ve TENS TEDAVİLERİNİN KLİNİK ve AĞRI EŞİĞİ ÜZERİNE OLAN ETKİNLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Beril Özcan İstanbul

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her konuda yakın ilgi ve desteğini gördüğüm değerli hocam Doç. Dr. Banu KURAN a, Tez çalışmamdaki katkılarından dolayı Prof. Dr. Cihan AKSOY ve Doç. Dr. Ayşe KARAN a, Eğitimime katkılarından dolayı klinik şef yardımcımız Dr. Nurdan KOTEVOĞLU na, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum hocalarım Doç. Dr. İrfan ÖZTÜRK e ve Doç. Dr. Hulki FORTA ya, Dr. Fatih BORLU ya, Tezimin planlanmasına ve eğitimime olan katkılarından dolayı Dr. Demet PARLAR a Klinik deneyimlerini benden esirgemeyen uzman, başasistan, asistan arkadaşlarıma, ve fizyoterapistlerimize, Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum kliniğimiz hemşire ve tüm personeline, Ayrıca bana büyük emekleri geçen ve desteklerini hiç esirgemeyen annem, babam ve kardeşime, en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Beril ÖZCAN 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ: 1-2 GENEL BİLGİLER: 3-46 GEREÇ ve YÖNTEM: BULGULAR: TARTIŞMA: ÖZET ve SONUÇ: KAYNAKLAR:

4 GİRİŞ ve AMAÇ Temporomandibular eklem (TME), insan vücudunun en karmaşık eklemi olup, çiğneme kasları, baş ve boyun çevresi kaslar, ligamanlar, diş, yanak,dudak ve tükrük bezlerinden oluşan stomatognatik sistemin bir parçasıdır. Temporomandibular eklem hastalıkları eklemin kendisine ait patolojilerden oluşabileceği gibi, çiğneme kaslarına ait rahatsızlardan kaynaklanabilir.bunlardan en sıklıkla karşılaşılan miyofasyal ağrı sendromudur. Miyofasyal ağrı sendromu (MAS) kaslarda ve/veya fasyalarda oluşan gergin bantlardaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrı veya ağrıya eşlik eden kas spazmı, hassasiyet, eklem hareket açıklığında kısıtlılık, tutukluk, yorgunluk ve bazen otonomik disfonksiyonlarla karakterize bir sendromdur. Miyofasyal ağrı sendromunu etyolojisi tartışmalıdır ve tam olarak aydınlatılamamıştır. MAS a neden olabilecek birçok faktör varsa da kasa ani yüklenme ile oluşan akut incinme veya tekrarlayan mikro travmaların sebep olduğu kronik zedelenme başta olmak üzere, genetik etkenler, yorgunluk ve stres en önemli nedenler arasında sayılmaktadır. Etyolojik nedenler arasında yer alan bruksizm, dişlerde fizyolojik olmayan sıkma ve gıcırdatma olarak tanımlanabilir. Bruksizm nedeniyle oluşan aşırı kuvvetler sonucunda dişlerde aşınmalar, kırıklar, periodontal destek kaybı, çiğneme kaslarında ciddi miyofasyal ağrı sendromu hatta geri dönüşümsüz temporomandibular eklem hasarı oluşabilir. Miyofasyal ağrı sendromu tedavisinde ağrının giderilmesi, yeterli kas gücünün sağlanması, etkilenmiş kas ile ilgili eklemin uygun postürü ve tam hareket açıklığının sağlanması amaçlanır. TME de organik patolojisi olmayan ancak çiğneme kaslarında rahatsızlığı bulunan hastalarda farmakolojik, fizik tedavi yöntemleri ve splint tedavisi oldukça 4

5 faydalıdır Fizik tedavi modaliteleri yüksek voltaj elektrogalvanik stimulasyon, TENS, iontoforez, ultrason ve manüplatif tedavi modalitelerinden oluşur. Bu modaliteler tek başlarına kullanımlarının yanında genellikle ortodontik, farmokolojik, egzersiz veya relaksasyon ve/veya davranış tedavilerine kombine olarak kullanırlar. Bizde çalışmamızda bruksizme eşlik eden miyofasyal ağrı sendromlu ve temporomandibular rahatsızlığı olan hastalarda oklüzal splint ve TENS tedavilerinin klinik ve ağrı eşiği üzerine olan etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık. 5

6 GENEL BİLGİLER TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ANATOMİSİ Temporomandibular eklem (TME) dış kulak yolunun hemen önünde, temporal kemiğin altındaki mandibular fossa ile mandibula kondili arasında yer alan diartrodial bir eklem olup, morfolojik olarak kişiden kişiye ve aynı kişide sağ ve sol eklemlerin birbirlerine göre değişkenlik gösterdiği, menteşe ve kayma hareketi yapan,kayma eksenli bileşik bir eklemdir (1,2). Eklemler ile beraber çiğneme kasları ve ilgili yumuşak dokular için stomatognatik sistem terimi kullanılır. Fonksiyonları nedeniyle ayrılmaz bir bütün olan bu organlar topluluğunun elemanlarını şöyle sıralayabiliriz: - Kafatası kemikleri, mandibula, maksilla, hyoid, klavikula, sternum ve bu yapıları taşıyan servikal vertebralar - Dişler - Temporomandibular eklem - Baş ve boyun çevresindeki kaslar, yumuşak dokular, dil, dudak ve yanaklar - Tükrük bezleri - Damarlar, lenf ve sinir sistemi Stomatognatik sistem sadece çiğneme sırasında değil, yutma, soluk alıp verme ve konuşma esnasında da sürekli çalışır. Araştırmalar insanın çene eklemini bir günde kere kullandığını; bu organlar topluluğu ile kez yutkunduğumuzu, dakikada 6-8 kez nefes aldığımızı göstermiştir. Bu nedenle bu sistemin herhangi bir yerindeki sorun yalnızca o bölgenin fonksiyonlarını etkilemekle kalmaz, sisteme ait diğer bölge ve fonksiyonları da zincirleme olarak etkiler (1,3,4). 6

7 Temporomandibular eklemin kemik elemanları temporal ve mandibular kemiktir. Kraniumun tabanında temporal kemiğin skuamöz kısmı artiküler veya glenoid fossa olarak da bilinen mandibular kondilin eklemleştiği konkav mandibular fossayı oluşturur. Fossanın hemen anteriorunda konveks bir çıkıntı olan artiküler eminens bulunur ve bu yapı zorlu kuvvetlere dayanıklılığını arttıran kalın fibrokartilajenöz lamina ile desteklenir. Mandibular fossa tavanının en arka kısmı ince kemik yapıdan oluşur ve zorlu güçlere karşı dayanıksızdır. Yüzün en büyük ve hareketli kemiği olan mandibula U şeklinde olup, alt çeneyi oluştur ve ağız tabanını sınırlar. Bu kemiğin 2 çıkıntısından biri olan processus condylaris (mandibular kondil) elips şeklinde olup, uzun ekseni frontal düzlemle yaklaşık 30 derecelik açı oluşturarak, mediale ve geriye yönelir. Kondilin mediolateral uzunluğu mm, anteroposterior genişliği 8-10 mm dir. Anteriordan bakıldığında, kutup olarak isimlendirilen medial ve lateral uzantılara sahiptir. Normal bir TME de kapalı ağız pozisyonunda kondilin apeksi üzerine oturan, bikonkav yoğun fibröz dokudan oluşan eklem diski bulunur. Kan damarı ve sinir lifi içermez. Disk sagital planda kalınlığına göre 3 kısma bölünebilir. 1. Anterior (pars menisküs): Diskin öndeki ince ucu olup, superior lateral pterigoid kasın liflerine ve kapsüle yapışır. 2. Santral (intermediate zon,pars grasilis): En ince kısımdır. 3. Posterior (pars posterior): En kalın kısım olup, yoğun nöral ve vasküler yapılardan oluşan retrodiskal alana (bilaminar zon) yapışır. 7

8 Şekil 1: A: Pars menisküs, B: Pars grasilis (intermediate zon), C: Pars posterior Şekil 2: LP: Lateral pol, MP: Medial pol 8

9 Retrodiskal doku superior ve inferior olmak üzere iki lamina arasında yer alır. Superior lamina, elastik liflerden oluşur ve glenoid fossanın posterior duvarına yapışır. İnferior lamina kollajen liflerden oluşur ve diskin arka kenarının alt sınırına, kondilin artiküler yüzeyinin arka kenarına yapışır (2,5,6,7,9). Artiküler yüzeyleri çevreleyen ve diski saran fibröz kapsül, artiküler eminensin önüne, mandibular fossanın kenarları üzerine ve aşağıda kondil boynuna yapışır.görevi sinovyal sıvı birikimini sağlamaktır (6,8). Sinovyal membran kapsülün en iç tabakasını oluşturur. Mandibular fossa ile diskin superior yüzü arasındaki superior kavite ile mandibula kondili ile diskin inferior yüzü arasındaki inferior kaviteyi kaplar. Sinovyal sıvı nonvasküler artiküler eklem yüzlerinin metabolik gereksinimlerini ve fonksiyon sırasında artiküler yüzeylerin yağlanmasını sağlar (6). Şekil 3: AKL: Anterior kapsüler ligament, AY: Artiküler yüzey, SEK: Superior eklem kavitesi, SRL: Superior retrodiskal ligament, İEK: İnferior eklem kavitesi, RD: Retrodiskal dokular, İRL: İnferior retrodiskal ligament, SLP: Superior lateral pterygoid kas, ACL: Anterior kapsüler ligament, İLP: İnferior lateral pterygoid kas 9

10 Temporomandibular eklem başlıca V. kranial sinirin mandibular dalının 3 sinirince innerve edilir. Posterior derin temporal ve masseterik sinir medial ve anterior eklem bölgesini, aurikulotemporal sinir lateral ve posterior eklem bölgesini innerve eder. Kapsüler kan damarlarının, retrodiskal doku ve posterior kapsülün major innervasyonu aurikulotemporal sinir tarafından sağlanır. Arteria. karotis eksterna TME, çiğneme kasları ve ilgili yumuşak dokuların kanlanmasını sağlar (9,10). Ligamentler TME nin üç fonksiyonel ve iki yardımcı ligamenti vardır.fonksiyonel ligamentler: 1. Kollateral (diskal) ligamentler 2. Kapsüler ligament 3. Temporomandibular ligamentdir. 1.Kollateral (diskal) ligamentler: Medial ve lateral olmak üzere iki adettir. Medial diskal ligament, diskin medial kenarını kondilin medial kutbuna, lateral diskal ligament ise diskin lateral kenarını kondilin lateral kutbuna bağlar.bu ligamentler eklemi mediolateral olarak üst ve alt eklem bölümlerine ayırırlar, diskin kondilden uzaklaşmasını önleyecek şekilde fonksiyon görürler. Kondil öne ve arkaya kayarken, diskin kondil ile beraber hareket etmesini sağlarlar.diskal ligamentlerin bağlantıları, diskin kondilin artiküler yüzeyi üzerinde rotasyon yapmasına izin verir. 2.Kapsüler Ligament: Tüm TME kapsüler ligament ile çevrilidir.kapsüler ligamentin lifleri altta kondil boynuna, üstte ise artiküler eminens boyunca temporal kemiğe tutunur. Kapsüler ligament artiküler yüzeyleri ayıran veya bunları disloke etme eğiliminde olan içe, dışa veya aşağıya yönlendirici kuvvetlere karşı koyar.eklemi çepeçevre sararak sinovyal sıvıyı tutar.. Sinirlerden zengindir. 3.Temporomandibular (Lateral) Ligament: Kapsüler ligamentin lateral kesimi kuvvetlenerek bu ligamenti oluşturur. Dışta oblik içte yatay olmak üzere iki parçadan oluşur. Dış parça, artiküler eminens ve diskin arka parçasına posteroinferior 10

11 olarak uzanır.oblik parça, kondilin aşağıya doğru fazlaca inmesini engeller. Böylece ağızın çok açılmasında sınırlayıcı rol oynar. İç yatay parça kondilin ve diskin posteriora hareketini sınırlar. Mandibulanın normal ağız açılması sırasında ana destekleyici bağdır. Şekil 4: Kapsüler ligament Şekil 5: Temporomandibular ligament 11

12 Yardımcı ligamentler 1.Sphenomandibular Ligament: Sphenoid kemiğin kemiğin spinasından başlar, aşağıya ve lateral olarak mandibular ramusun medial yüzündeki lingulaya uzanır. Fonksiyonel hareket üzerinde herhangi sınırlayıcı etkisi yoktur. 2.Stylomandibular Ligament: Prosessus styloideustan başlar.aşağı ve ileri doğru mandibular ramusun arkasına ve angulus mandibulaya yapışır. Bu ligament mandibulanın aşırı öne hareketini sınırlar (2,3,6). Şekil 6 12

13 Kaslar Mandibulanın enerji gerektiren hareketlerini ve çiğneme fonksiyonunu sağlayan kaslar dört çifttir.massater, temporal, medial pterygoid ve lateral pterigoid kaslardır. Tüm bu kaslar V. kranial sinirin mandibular dalı tarafından innerve edilirler. Bunun dışında mandibulanın açılmasında devreye giren ve hyoid kemiğe yapışan supra ve infra hyoid kaslar ile bunun dışında boyun ve başın erekt pozisyonda stabilizasyonunu sağlayan tüm postür kasları ve hatta mimik kasları çiğnemede önemli göreve sahiptirler (2,3). Temporal kas, temporal fossadan başlar; ön lifleri dikey, orta lifleri çapraz, arka lifleri ise yataya yakın seyreder. Ana görevi mandibulanın elevasyonu olup, ön lifleri çeneyi yukarıya, arka lifleri ise geriye çeker (6,7,11). Masseter kas, geniş yüzeyel kısmı zigomatik arktan başlayarak mandibular ramusun inferioruna yapışır.derin kısmı ise zigomatik arktan başlar, mandibular ramusun üst yarısına ve koronoid prosesin lateral yüzüne yapışır. Massater primer olarak mandibulayı yükseltir. Yüzeyel lifleri protrüzyona katkıda bulunurken, derin lifleri artiküler eminense karşı kondili stabilize eder (5,6). Medial pterygoid kas, pterygoid fossadan başlar, lifleri aşağıya, dışa ve arkaya uzanarak ramus mandibula ve angulus mandibulanın iç yüzünde sonlanır. Lifler kasıldığında mandibula yükselir ve dişler temas eder. Aynı zamanda mandibulanın öne hareketini sağlar. Tek taraflı olarak kasılması mandibulayı mediotruziv pozisyona getirir (6,11). Lateral pterygoid kas, iki kısmı vardır. İnferior lateral pteriygoid kas lateral pterygoid platenin dış yüzeyinden başlar, geriye, yukarıya ve dışa doğru uzanarak kondil boynuna yapışır. Sağ ve sol inferior pterygoid kaslar beraber kasıldığında aşağıya ve öne doğru çekilir. Tek taraflı kasılma, kondilin mediotruziv hareketine sebep olur. Bunun sonucunda mandibulanın karşıt yöne doğru yan hareketi gerçekleşir. Superior lateral pterygoid kas ise sphenoid kemiğin büyük kanadının infratemporal yüzeyinden başlar, horizontal olarak arkaya ve aşağıya uzanır, artiküler kapsül, disk ve kondil boynuna 13

14 yapışır. Artiküler diski öne çeker. Bu kas özellikle çiğneme ve diş gıcırdatmada olduğu gibi mandibulanın dirence karşı kapanmasında aktiftir. Her iki lateral pterygoid kas diski ve kondili mediale doğru çeker. Çok açılmış ağız pozisyonunda kas çekiminin yönü tamamen mediale doğrudur (6,7). Suprahyoid kaslar ve digastrik kas, ön kısmı mandibulanın alt köşesinden başlar,arka kısmı ise temporal kemiğin mastoid prosesinden kaynaklanır ve birleşerek hyoid kemiğe yapışır. Görevi mandibulayı aşağıya ve geriye çekmektir. Bu kaslar bilateral kasıldığında hyoid kemiği eleve ederler ki bu yutkunma fonksiyonu için gereklidir. Mylohyoid, mandibulanın medial yüzünden başlar, hyoide yapışır; hyoid sabitleştirildiğinde ağız tabanını yükseltir. Stylohyoid, temporal kemiğin styloid prosesinden başlar,hyoide yapışır.ağız açılımına yardımcı olur. Geniohyoid mandibulanın mental spinasından başlar, hyoide yapışır. Çenenin açılmasına yardımcıdır (5,6,9,3). İnfrahyoid kaslar (sternohyoid, thyrohyoid, omohyoid), beraber hareket ederek suprahyoidlerin fonksiyonuna katkıda bulunurlar (9). 14

15 Şekil 7: AT: Anterior temporal OT: Orta temporal PT: Posterior temporal Şekil 8: DM: Derin massater YM: Yüzeyel massater 15

16 Şekil 9: Medial Pterygoid kas Şekil 10:Lateral pterygoid kas 16

17 TEMPOROMANDİBULAR EKLEM HAREKETLERİ Etkili temporomandibular eklem hareketi için, servikal bölge kasları, kraniomandibular bölge kas ve eklem yapılarının, dişler arası oklüzal ilişkinin uyumlu olması gerekir. Mandibulanın osteokinetik olarak temel hareketleri; depresyon, protrüzyon ve lateral hareketlerdir. TME hareketlerine katkıda bulunan 5 temel kas ise; 1. Temporalis 2. Massater 3. Medial pterygoid 4. Lateral pterygoid 5. Digastrik Temporomandibular eklemin rotasyon (dönme) ve translasyon (kayma) hareketleri vardır. Rotasyon hareketi artiküler disk ile mandibula kondili arasında (inferior sinovial kavite) arasında olur. Translasyon ise disk-kondil kompleksi ile temporal kemik (superior sinovial kavite) arasındadır. Disk rotasyonunun yönünü superior lateral pterygoig kas ve superior retrodiskal lamina belirler. Normal mandibular açılma mm dir. Bu hareketin 25 mm si rotasyon, 15 mm si ise translasyon ile sağlanır. Artiküler disk boşluğunun eni interartiküler basınçla değişir. Basınç az ise (dinlenme pozisyonunda olduğu gibi) boşluk genişler. Basınç arttığında ise (dişler sıkıldığında olduğu gibi) disk boşluğu daralır. Temporomandibular eklemin dinlenme pozisyonu; ağız hafif aralık, dudaklar birleşik, dişlerin birbirine temas etmediği, dilin ilk yarısının sert damakta olduğu pozisyondur. Bu dinlenme pozisyonu hastalara sık sık tekrar edilmelidir (5,6,9,12). Servikal postür değişiklikleri mandibular kapanma ve dinlenme pozisyonunu, çiğneme kaslarındaki aktiviteyi ve oklüzal kontakt paterni etkiler. Önde baş pozisyonu en sık postüral defekt olup, başa üzerine yerçekimi güçlerini arttırıp, servikal omurgada hiperekstansiyona (boyunda posterior kranial rotasyon) neden olur. Bu pozisyonda görsel ihtiyaçları karşılamak için, baş arkaya tilt yapar, boyun toraks üzerinde fleksiyondadır ve mandibula geriye migre olmuştur. Kasılan posterior servikal kaslar posteriorda oksipital siniri sıkıştırarak, başa yayılan ağrılara neden olabilir (9). 17

18 Nicolakis ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada kraniomandibular rahatsızlığı olan 25 hasta ile 25 kişilik kontrol grubunu karşılaştırmışlar; servikal bölge, gövdenin frontal ve sagital değerlendirmişler. plandaki Postüral 12 ve postüral kas ve 10 fonksiyon kas aktivite parametlerini aktivitelerindeki anormalliği kraniomandibular rahatsızlığı olan grupta anlamlı olarak daha fazla bulmuşlar (13). EPİDEMİYOLOJİ Temporomandibular eklem ve çevre yapıların hastalıkları sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Temporomandibular eklem ağrının gerçek kaynağı olabileceği gibi, yansıyan ağrının (pulpitis, otitis media, parotitis, trigeminal nevralji vb.) yeride olabilir (14). Çalışmalar göstermiştir ki toplumun yaklaşık % 28 inde temporomandibular eklem ve çiğneme kaslarındaki gerginlikten kaynaklanan temporomandibular hastalık mevcuttur. Bunların % 14 ünde mandibula hareketlerinde kısıtlanma ve ancak % 1 inde ciddi semptomlar mevcuttur. Semptomlar kadınlarda daha baskın olup, yaş aralığı tir. Travma büyük olasılıkla en sık sebeptir (8,15,16). Krogstad ve arkadaşları, TME şikayeti olan hastalarda ağrı, somatik yakınma ve anksiyete bulgularının cinsiyet açısından farklılıklarını incelemek amaçlı yaptıkları çalışmada tedavi öncesi daha yoğun ağrıdan şikayet etmişler. Her iki gruba egzersiz ve stabilizasyon splinti verilerek tedaviden iki yıl sonra hastalar değerlendirilmiş. Kadınlar sensorial ve emosyonel ağrıda başlangıca göre azalma tariflerken, erkeklerde azalma saptanmamış (17). ETYOLOJİ Sendromun gelişiminde pek çok faktör etkili olup herzaman kesin olarak tek bir faktörü sorumlu tutmak doğru olmaz. Sendromu başlatan nedenlere başlatıcı faktör, gelişim riskini arttıran nedenlere predispozan faktör ve bulguları arttıran nedenlere de perpetuan faktör denir. En çok suçlanan etyolojik faktörlerden birisi oklüzyon bozukluğudur. Çiğneme kaslarındaki fonksiyonel aktiviteler sırasında nöromusküler refleks aktivite dişleri ve diğer yapıları hasardan korur. Fonksiyonel maloklüzyon, oklüzal durumun 18

19 değişmesinden etkilenir. Parafonksiyonel malokluzyon anormal diş kontağı ile provake edilir. Bu durum için risk faktörleri; yanak ve dili ısırma, parmak emme, sakız çiğneme, dili döndürme, postüral bozukluklar, kalem ısırma, tırnak yemedir. Diğer bir parafonksiyonel aktivite ise bruksizmdir. Hastayı bir yakını uyarana veya diş doktoru dişler üzerindeki aşınmaları söyleyip gösterene kadar, hastalar çoğunlukla bu durumun farkında değillerdir. Çoğu hasta sabahları çene ve kulak ağrısı ile uyanır. Normal bir bireyde çiğneme esnasında kullanılan ısırma kuvveti yaklaşık 27 kg, maksimum istemli ısırma 70 kg dır.bruksizm esnasında ise 440 kg a kadar çıkabilen yüklenmeler olabilir. Bu değerler anatomik yapılar için hasar verici büyüklüktedir (1,6,18). Maksilla veya mandibuladaki posterior diş kaybı unilateral veya bilateral temporomandibular eklemde düzensizlik ve kas disfonksiyonu ile sonuçlanır.kapanışın sonlanmasında sorun yaratan bu bozukluk stabil olmayan bir TME yaratır. Bu stabilizasyon bozukluğu miyofasyal ağrı sendromu ve kondil-disk uyumsuzluğu ile sonuçlanır. Diskin kondil ile beraber translasyonu büyük ölçüde diskin yapısına ve eklem içi basınca bağlıdır. Translasyon esnasında bu iki faktörün kombinasyonu, kondilin, diskin intermediate bölümü üzerinde konumlanarak beraberce öne translasyon yapması için zorlar. Bu nedenle diskin düzgün yapısı ve eklem içi basınç, fonksiyon esnasında diskin kendisini doğru pozisyonlaması açısından oldukça önemlidir. Basınç veya diskin yapısı değişmişse, diskin ligamentöz bağlantıları eklem fonksiyonundan etkilenecek, eklemin biyomekaniği değişecek ve disfonksiyona ait belirtiler ortaya çıkacaktır (2). Çoğu temporomandibular hastalıklarda ağrı emosyonel durumdaki değişiklikler ile ilişkilidir. TME rahatsızlıkları çoğu kronik ağrı sendromuna benzer olup, hastaları etkiler. Depresyon, kronik ağrı ile ilişkili en yaygın emosyonel durum olup, anksiyete de aynı zamanda TME rahatsızlıkları ile ilişkilidir. Bu emosyonel problemler, kişilere miyofasyal ağrı sendromu ve bunun sonucu olabilecek disk deplasmanı tanısı konmasına neden olur (19,20). Büyüme bozuklukları az rastlanan nedendir. Eğer yapısal bozukluk kondil ve fossa arasında ise her iki eklem bilateral olarak etkilenebilir. Zamanla fonksiyonlarda kısıtlanma ve ağrılı bir durum ortaya çıkar. Ağrının nedeni olasılıkla intrensek travmaya sekonder gelişen kapsülit, retrodiskit veya enflamatuar artrit nedeniyledir (18,21). Temporomandibular ekleme travma, uzamış dental uygulamalar sırasında mandibulanın hiperekstansiyonuna bağlı olabilir. Özellikle 3. molar dişin çekimi ve 19

20 kanal tedavisi veya uzun süre ağızın açık kalmasına neden olan uygulamalar temporomandibular eklem disfonksiyonu yaratır (5). Ani gelişen travma mandibula veya kafatasını etkileyebilir (whiplesh). Arkadan çarpan arabanın etkisiyle kafatası önce öne, sonra pendüler hareketle geriye yönelir. Whiplesh yaralanmaları akselerasyon-deselerasyon yaralanmalarıdır. Mandibulada kafatasına bağlar ve kaslar vasıtasıyla tutunmuş olduğu için etkilenir. Retrodiskal ligamentlerde distorsiyon veya destrüksiyon gelişerek, retrodiskal enflamasyona ve ağrıya neden olur (5,23). Generalize eklem mobilitesi; birçok eklemi içeren ve aşırı eklem hareket açıklığı ile karakterize bir durumdur. Hipermobilite durumu, lokomor sistemde miyalji, artralji, travmatik sinovit, eklem dislokasyonları ve yumuşak doku lezyonlarına yol açar. Geçen yüzyıldan günümüze kadar yapılan çalışmalarda generalize eklem mobilitesi ile temporomandibular eklem hastalıkları arasında ilişki saptanmış olup, bu sistemik durum temporomandibular çalışmalardan eklem bazıları hipermobilitesi bunu ile desteklerken, ilişkilendirilmiştir. bazı araştırmacılar Ancak bu yeni ilişkiyi saptamamışlardır (22). SEMPTOMLAR Temporomandibular eklem rahatsızlığın ana semptomu eklem veya yüz kaslarından kaynaklanan ağrı, eklemde klik, krepitasyon veya benzer sesler ile çene eklem hareketlerinde az veya belirgin kısıtlılıktır. Aurikulotemporal sinirin dalları aynı zamanda eksternal akustik meatus, tragus ve tympanik membranı innerve ettiğinden TME disfonksiyonunda sıklıkla işitme problemleri, tinnitus ve vertigo gibi bulgular eşlik eder (6,24). FİZİK MUAYENE Etyolojiye dair ipuçları sağlayan anamnez ile başlanır. Hastanın başlıca şikayeti, başlangıcı, süresi, yoğunluğu ve arttıran nedenler sorulur. Çeneyle ilgili travma, dental girişim, parafonksiyonel aktiviteler (kalem ısırma vb.), bruksizm, ekstraoral 20

21 alışkanlıklar (omuzla çene arasında telefon tutmak, keman çalmak, istirahatteyken mandibulayı avuç içinde tutmak), baş ve kulak ağrısı, servikal hastalıklar sorgulanır. Daha önceki tedaviler ve bunlardan fayadalanımı sorulur (5,6). Ekstraoral muayene: İnspeksiyonla hastanın genel vücud postürüne, omuzlarının seviyesine, yüzünde herhangi bir asimetri olup olmadığına bakılır. Daha sonra eklemde gözle görülür şişlik olup, olmadığı kontrol edilir. Her iki işaret parmağı bilateral eklem üzerine yerleştirilir. Hastadan ağızını açıp-kapaması,protrüzyon ve lateral hareketler yapması istenir. Normal ağız açıklığı yaklaşık mm olup,günlük aktiviteler için mm yeterlidir. Lateral hareketler mm, protrüzyon ise mm dir. Bunlardaki kısıtlılık ve hareketler sırasındaki klik veya eklem sesleri not edilir. Eğer klik mevcutsa ağız açma ve kapama, lateral hareketler ve protrüzyon sırasında oskültasyon yapılmalıdır (5,6,12).Ağız açıp-kapama esnasında mandibula hareketi düz olmalıdır. Kayma veya deviasyon varlığı not edilmelidir (20). Kaslar mutlaka palpe edilmelidir. Mandibula köşesinin üzerine yerleştirilen parmaklar yardımıyla massater palpe edilir. Gerginlik dinlenme veya ağız sıkma sırasında aranır. Bu kas bruksizmli çoğu hastada etkilenir (5,20).Temporal kas şakağın üzerinde geniş bir alanı örter. Yine dinlenme ve ağız sıkma esnasında palpe edilir (20). İntraoral muayene: Lateral pterygoid kasın palpasyonu ile başlar. Ağızını açan hastanın, üstteki son molar dişininin posterosuperiorundaki yumuşak dokulara muayene eden kişi sağ işaret parmağı ile bastırır. Bu kas miyofasyal ağrısı olan hastalarda en sık etkilenen kastır (5). Medial pterygoid ise mandibulanın medial ramusuna yerleştirilen parmak ile palpe edilir, ancak bu durum sıklıkla öğürme refleksini uyarır (20). Hastalara basit olarak diş muayenesi yapılması faydalıdır. Dişlerdeki eksik olup olmadığı, aşınmalar, kapanma bozuklukları etyoloji hakkında yardımcı olacaktır. TEMPOROMANDİBULAR RAHATSIZLIKLARIN SINIFLANDIRILMASI 21

22 American Academy of Orofacial Pain ile International Headache Societ in birlikte yaptığı sınıflamaya göre (25), I. ÇİĞNEME KASLARINA AİT RAHATSIZLIKLAR 1. Koruyucu ko-kontraksiyon 2. Lokal kas ağrısı 3. Miyofasyal ağrı 4. Miyospazm 5. Miyozit ve diğerleri II. TEMPOROMANDİBULAR EKLEM RAHARSIZLIKLARI 1. Kondil-disk kompleksinde düzensizlik a. disk deplasmanı b. redüksiyonlu disk dislokasyonu c. redüksiyonsuz disk dislokasyonu 2. Eklem yüzeylerinin yapısal uyumsuzluğu a. şekil değişiklikleri i. diskte ii. kondilde iii. fossada b. adezyonlar i. disk-kondil arasında ii. disk-fossa arasında c. subluksasyon (hipermobilite) d. spontan dislokasyon 3. TME in inflamatuar hastalıkları a. sinovit/kapsülit b. retrodiskit c. artritler i. osteoartrit ii. poliatrit d. ilave yapıların inflamatuar hastalıkları i. temporalis tendiniti 22

23 ii. stylomandibular ligamentin inflamasyonu III. KRONİK MANDİBULAR HİPOMOBİLİTE 1. Ankiloz a. Fibröz b. Kemiksel 2. Kas kontraktürleri a. Miyostatik b. Miyofibrotik 3. Koronoid impedans IV. GELİŞİM BOZUKLUKLARI 1. Konjenital ve gelişimsel kemik rahatsızlıkları a. agenezi b. hipoplazi c. hiperplazi d. neoplazi 2. Konjenital ve gelişimsel kas raharsızlıkları a. hipotrofi b. hipertrofi c. neoplazi Temporomandibular eklem hastalıklarının uygulamadaki ayırıcı tanıları ve tanımları şunlardır. MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU Miyofasyal ağrı sendromu (MAS) kaslarda ve/veya fasyalarda oluşan gergin bantlardaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrı veya ağrıya eşlik eden kas spazmı, hassasiyet, eklem hareket açıklığında kısıtlılık, tutukluk, yorgunluk ve bazen otonomik disfonksiyonlarla karakterize bir sendromdur (26,27,28). Miyofasyal ağrı sendromunu etyolojisi tartışmalıdır ve tam olarak aydınlatılamamıştır. MAS a neden olabilecek birçok faktör varsa da kasa ani yüklenme 23

24 ile oluşan akut incinme veya tekrarlayan mikro travmaların sebep olduğu kronik zedelenme başta olmak üzere, genetik etkenler, yorgunluk ve stres en önemli nedenler arasında sayılmaktadır (26,28,29). Fizyopatolojide; travmalara bağlı olarak sarkoplazmik retikulumda yırtık gelişerek, kalsiyum salınımı artarken, lokalize maksimal bir kas kontraksiyonu başlar. Böylece lokalize ani kas fibrillerinin kısalması sonucunda tetik nokta zonundaki lokal kapiller sirkülasyon kesilir. Lokal iskemi, ATP nin sarkoplazmik retikulum kompartmanına depolanmasını engeller ve devam eden kontraksiyon ile devamlı bir enerji tüketilir. Kas,bu artan metabolizmaya karşı, şiddetli bir lokal vazokonstrüksiyonla cevap verir. Bu lokal bir reaksiyon olabildiği gibi, tetik noktaların merkezi sinir sistemine sempatik sistem yoluyla olan refleks bir cevap da olabilir. Bu durumda çeşitli mekanizmalarla aljezik ve sensitizan maddeler ortaya çıkar. Tetik noktaların lokal hassasiyati en iyi grup 3 ve 4 nosseptörlerin sinir sonlanmalarının sensitize edilmesi ile açıklanır. Sensitizasyon ile afferent duyusal sinirin duyarlılığı artar, uyarılma eşiği düşer ve uyarma cevabı artar. Böylece sensitizasyon önceden spontan aktivitesi olmayan bir sinirin spontan olarak uyarı üretmesine neden olur. Doku duyarlılığını arttıran maddeler K, bradkinin, prostoglandin, histamin, seratonin, P maddesi ve lökotrienlerdir. Bu sensitizan maddeler, lokal olarak afferent duyusal sinirleri irrite ederek tetik noktalarda lokal ağrıya neden olur. Gelişen ağrıya karşı koruyucu spazm gelişerek olay aynı şekilde devam eder. Kontraktil aktivitenin devamı ile ATP giderek azalır, lokal kan akımı, oksijenizasyon, kalsiyum pompalanması alır ve kontraksiyon devam ederek spazmiskemi-ağrı döngüsü gelişir. (30,31,27,28). Tetik noktaların histolojik araştırmasında MAS a özgün patoloji saptanmasa da bu olgularda ATP ve fosfokreatinin azaldığı, glikojen konsantrasyonunun da düşük olduğu saptanmıştır (29). Etyolojik nedenler arasında yer alan bruksizm, dişlerde fiyolojik olmayan sıkma ve gıcırdatma olarak tanımlanabilir. Bruksizm nedeniyle oluşan aşırı kuvvetler sonucunda dişlerde aşınmalar, kırıklar, periodontal destek kaybı, çiğneme kaslarında ciddi miyofasyal ağrı sendromu hatta irreversible temporomandibular eklem hasarı oluşabilir. Bruksizmli hastalar, özellikle erken aşamalarda hastalıklarının farkına varmazlar. Ancak sıklıkla sabahları görülen başağrısı ve çiğneme kaslarında ağrı ve yorgunluktan yakınırlar. Özellikle gece diş sıkan ve gıcırdatan (nokturnal bruksizmli) hastalar yakınların uyarısı ile durumun farkına varırlar. Bazen bunlara yanak ısırma gibi parafonksiyonel aktiviteler eklenir (32,33). 24

25 Normal çiğneme ve yutkunma sırasında alt çene vertikal yönde hareket ettiği için dişler temas durumuna geçtiğinde kuvvetler dişlere dik yönde gelmekte, buda dişleri destekleyen dokular tarafından olumlu olara kabul edilmektedir.halbuki parafonksionel hareketler sırasında mandibula bir yandan diğer yana giderken dişler üzerine ağır kuvvetler uygulanmakta, bu kayma hareketi horizontal kuvvetler meydana getirdiğinden dolayı dişler ve destek dokular tarafından iyi tolere edilememekte ve dokulara zarar vermektedir. Fonksiyonel aktiviteler sırasında kuvvetler pek çok dişe yayıldığı için dokular ve dişler zarar görmez. Parafonksiyonel aktiviteler sırasında görülen az sayıdaki dişteki aşınma bu hareketin eksentrik pozisyonda meydana geldiğini, kondilin stabil konumda olmadığını, çiğneme kaslarında gerilimi arttırdığını ve ortaya patolojik durumunların çıktığını göstermektedir (34). Bruksizmin hala kesin olarak etyolojisi belirlenememiş ve bireylerin tümünde bruksizmden sorumlu tek bir faktör saptanamamıştır. Araştırmacılar dental, sistemik ve psikolojik faktörlerin bruksizmin gelişiminde rol oynadığını savunmakla birlikte hangisinin ne oranda etkili olduğunu açıklayamamaktadırlar. Ancak pek çok araştırmacı bruksizmin gerginlik ve strese bir yanıt olarak ortaya çıktığı konusunda fikir birliğindedirler (32,35). Miyofasyal ağrı sendromunda hastaların başlıca yakınması tetik noktalardan kaynaklanan ağrıdır. Tetik nokta herhangi bir iskelet kasının gergin bantı içinde bulunan, kompresyonla ağrılı, palpasyon esnasında lokal seyirme yanıtı oluşturan yaklaşık 2-5 mm çapındaki fokal hassas noktalardır. Tetik noktalar tek bir kasta olabileceği gibi, aynı anda birden fazla kastada bulunabilirler (26,36). Tetik noktalar değişik formda bulunabilirler. Aktif tetik nokta; klinik olarak ağrı ile karakterizedir, her zaman hassastır ve gergin bantla seyreder. Bu noktalar kasın uzamasını engelleyebilir ve kas gücü kaybına sebep olabilir (27,37). Latent tetik nokta ise; palpasyonla lokalize ve yansıyan ağrıyla karakterize olup, günlük aktiviteler sırasında ağrıya neden olmaz ancak eklem hareket açıklığında kısıtlılık veya tutukluğa yol açabilir (37). Ağrının dışında hastalarda mandibular hareketlerde kısıtlanma, deviasyon, klik, çene dislokasyonu, fasyal asimetri, yutma güçlüğü, konuşma zorluğu, vertigo,tinnitus, işitme güçlüğü gibi yakınmalar oluşabilir (38,39). Yustin ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada bruksizmi olan 86 hasta değerlendirilmiş; bu hastaların başlıca yakınmaları baş ve boyun ağrıları olup, 56 sında (%65) temporomandibular eklemde bilateral veya unilateral klik, 51 inde (%59) temporomandibular eklem ağrısı saptanmış (40). 25

26 Miyofasyal ağrı sendromunun tanı kriterleri; Majör Kriterler 1. Bölgesel ağrı şikayeti 2. Tetik noktalardan belirli bir alana yansıyan ağrı veya duyusal değişiklik 3. Erişilebilen kaslarda palpabl gergin bant 4. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet 5. Ölçülebilen hareket açıklığının azalması Minör Kriterler 1. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinik ağrı şikayeti ve/veya duysal değişikliğin otaya çıkması 2. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğneleme ile lokal seyirme yanıtı 3. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya kasın gerilmesi ile ağrının azalması Miyofasyal ağrı sendromunun klinik tanısı için 5 majör ve en az 1 minör kriter gereklidir (26,27,29). 26

27 Şekil 11: Temporal kastaki tetik noktalar 27

28 Şekil 12: Massater kastaki tetik noktalar 28

29 KONDİL-DİSK KOMPLEKSİNDE DÜZENSİZLİK (İnternal Derangement) Eklemin rahat hareketine engel olan ve geçici yakalama hissi, klik, poping ve kilitlenmeye sebep olan kondil ve disk arasındaki normal anatomik yapıdaki bozukluktur (2). Genel nüfusun %30-50 sinde temporomandibular eklem kliği bulunur. TME kliği olan hastaların çoğunda belki değişik derecelerde disk deplasmanı vardır ama henüz onların çoğunda ağrı olmayabilir (34). Disk, diskal ligamentlerin kondilin kutuplarına bağlandığı yerin etrafında, kondil üzerinde rotasyon yapar. Kondil-disk kompleksindeki düzensizlik, diskin kondil üzerindeki normal rotasyonal fonksiyonunu bozar. Bu normal disk hareketinin kaybı, kollateral diskl ligament ve inferior retrodiskal ligaman uzaması ile olur (2,25). En aygın sebep,kondil-disk kompleksine olan travmadır. Bu bir makro travma olabileceği gibi (özellikle ağız açıkken olan makrotravma ligamentlerin uzamasına neden olur), kronik kas hiperaktivitesi ve ortopedik instabilite ile ilişkili mikrotravma ile olabilir Kondil-disk kompleksinin 3 tip düzensizliği vardır; 1. Disk deplasmanı 2. Redüksiyonlu disk dislokasyonu 3. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu bu durumlar ilerleme gösterip, bir sonraki aşamaya geçebilir (25). Disk deplasmanı, eğer inferior retrodiskal lamina ve diskal ligamanlar uzamaya başlamışsa, superior lateral pterygoid kas diski daha anteriora doğru konumlandırır. Diskin öne doğru hareketi, diskal ligamentlerin boyu ve diskin posterior parçasının kalınlığı ile sınırlanmaktadır. Superior pterygoid kas ile anteromediale olan bu çekim sürekli hal alırsa, diskin posterioru incelecek ve daha anteromediale konumlanacaktır. Dinlenme sırasında kondil, diskin posterior bölümü ile daha çok ilişkide olacak ve ağız açma esnasında kondil disk üzerinde anormal kayma hareketi meydana getirecektir. Bu anormal kondil-disk hareketi sırasında klik, belki sadece ağız açma esnasında (tek klik) veya hem ağız açma hemde kapama esnasında (resiprokal klik) duyulacaktır.resiprokal kliğin açılma komponenti açma hareketinin her evresinde duyulurken, kapanma komponenti daima ağzın tam kapalı pozisyonuna çok yakın olarak duyulur. Resiprokal klik disk deplasmanının erken evreleri için patogonomik olduğu düşünülür (2,6,25,34). 29

30 Şekil 13: Resiprokal klik Redüksiyonlu disk dislokasyonu, alt retrodiskal lamina ve diskal ligaman çok fazla uzadığı ve eklem diskinin posterior kısmı fazla inceldiği takdirde, eklem diski kapsadığı boşluktan tamamen öne doğru kayar veya kondil başı tarafından öne itilir. Bu durum disk dislokasyonu olarak tanımlanır. Eğer hasta çenesini manüple ederek kaydırabilirse bu durum redüksiyonlu disk dislokasyonudur (6,25,34). Hastalardan genellikle uzun süren klik öyküsü ve son zamanlarda ağız hareketleri sırasında yakalama hissi vardır. Yakalama hissi ağrılı olabilir. Eğer ağrı varsa disfonksiyonel sempomlar nedeniyledir. Bu hastalarda ağız açıklığı kısıtlanmıştır. Hastaların çenesinde deviasyon ve diski yakalama esnasında oluşan ani bir ses (poping) duyulabilir.diski yakalamadan sonra mandibular hareket normal açıklığa ulaşabilir (6,25). Redüksiyonsuz disk dislokasyonu, superior retrodiskal ligaman elastikiyeti kaybolduğunda diski yakalamaya başlamak güçleşir. Disk redükte olmadığından, kondilin öne olan translasyonu sırasında disk kondilin önündedir (25,34). Hastaların hikayesinde sert bir cismi ısırma ( elma vb.) veya uzun süreli ağzı açık tutma vardır. Hastalar ağızlarının kapalı pozisyonda kilitlendiğinden yakınırlar. Bu durum ağrılı olabileceği gibi, ağrısızda olabilir. Ağrı genellikle eklemdeki kısıtlanmanın ötesinde ağzı açmaya çalışmaktan kaynaklanır. Eklemden klik sesi alınmaz (6,25). 30

31 Mandibular ağız açıklığı yalnızca rotasyonla olur ve mm dir. Ağız açıldığında sert bir sonlanma hissi mevcuttur (6,12,25). Etkilenen taraftaki hareketler kısıtlı olduğundan,sağlam taraf hareketleri normal olarak devam ettiği için mandibula orta hattan etkilenmiş tarafa kayar (6,25). Kondil retrodiskal dokulara oturduğu için bilateral manuel manüplasyon sırasında eklemde yüklenmeye bağlı olarak ağrı olur. Eğer bu tablo kronik bir hal alırsa ligamentlerin kollajen lifleri gerginliğini kaybeder, bu da mandibular hareketlerde artmaya neden olur. Bu devrede artık krepitasyon hissedilir. Bu ses disk perforasyonundan kaynaklanır (2,25). SUBLUKSASYON (HİPERMOBİLİTE) Ağız açılımının geç fazında kondilin öne doğru geç hareketidir. Kondil eminensin krestini bir atlama hareketi ile geçer ve ağız geniş olarak açılır. Subluksasyonda herhangi bir patolojik durum yoktur. Genellikle fossanın anatomik yapısından kaynaklanır.artiküler eminensin kısa,dik posterior eğimini takiben uzun ve yukarıya doğru bir anterior eğime sahip bir eklemi olan insanlar subluksasyona eğilimlidir. Derin eğim nedeniyle artiküler disk, kondil öne doğru hareket ederken fazla bir posterior rotasyona doğru zorlanır. Ön kapsüler ligamanın izin verdiği pozisyona kadar kondil ile birlikte gittikten sonra,daha fazla posterior rotasyon yapamadığı için kondil ile birlikte artiküler tüberkülün önüne doğru atlar (2,25,34). Subluksasyonlu hastalar ağızlarını çok açtıklarında çenelerinin çıktığının farkındadırlar. Bazı hastalarda klik duyulabilir ancak bu disk deplasmanında duyulandakinden farklıdır. Bu ses en güzel kütleme sesi olarak tarif edilir. Genellikle bu klinik durum ağrısızdır (25). OSTEOARTRİT Temporomandibular eklemin en yaygın artrit tipi dejeneratif artrittir. Genel popülasyonun %16 sında klinik semptom görülür. Radyografik olarak ise, asemptomatiklerde %44 kanıt mevcuttur. Temporomandibular eklem ağırlık taşıyan bir eklem değildir, ancak parafonksiyonel aktiviteler sırasındaki stres bazı hastalarda benzer dejeneratif değşikliklerin olmasına katkıda bulunur. Akut veya kronik travma ve internal düzensizlik yine sekonder osteoartrit için en yaygın sebeptir (14,20,41). 31

32 Primer dejeneratif artrit genellikle yaşlı hastalarda görülür. Hafif bir rahatsızlık hissi olup, nadir olarak şikayet yaratır. Bunun dışında sekonder osteoartrit yaşlarda olabilir ve ağrılıdır. Fonksiyonlar ile artan TME ağrısı, eklemde gerginlik,ağız açılımında kısıtlılık, sıklıkla klik veya poping işitilir. Daha ileri evrelerde krepitasyon duyulur (14,20,25). ROMATOİD ARTRİT Romatoid artritli hastaların %50 sinde temporomandibular eklem etkilenir. Kadınların erkeklere oranı 3/1 dir. TME in etkilenimi ileri evre ve ciddi vakalarda olur. TME tutulumu genellikle bilateraldir. Ciddi vakalarda kondiler destek kaybolduğu için ağır posterior kontakt ile beraber açık ısırma ile karakterize akut maloklüzyon ile sonuçlanır. Çocuklarda mandibula kondilinin destrüksiyonu nedeni ile hastalığın sonucu olarak, büyüme retardasyonu ve retrüde çene ile karakterize ciddi fasial deformiteler oluşur. Fibröz veya kemik ankiloz tüm yaşlarda olabilir (8,14,25). PSORİATİK ARTRİT Temporomandibular eklem tutulumu hastaların küçük bir kısmında olur. Ani başlangıçlıdır ve hastaların çoğunda kronik psoriatik deri lezyonları mevcuttur. Genellikle kondil ve glenoid fossada eroziv değişiklikler olur ve aşırı eklem aralığı daralması ile ilişkilidir (14,42). HİPERÜRİSEMİ (GUT) Bazen diyetteki değişiklikler hiperürisemiye yol açar ve bu durum gut olarak isimlendirilir. Serumdaki yüksek ürik asit seviyesi, sinovyal sıvıda ürat birikimine ve eklemde hiperürisemiye neden olur. Temporomandibular eklem tutulumu 40 yaş üzerindeki erkeklerde olur. Eklemin tutulumu bilateral olup, el ve ayaklardaki bir veya daha fazla eklemin tutulumu ile birliktedir (14,25,43). 32

33 Atak ani gelişir. Eklem şiş, ağrılı, kırmızı ve gergin bir hal alır. İyileşme birkaç günde olur ve remisyon aylar-yıllar içindedir. Başlangıçta tedavi yaklaşımı medikaldir. Eğer semptomlar kontrol altına alınmazsa cerrahi debridman veya artroplasti endikedir (14). KRONİK MANDİBULAR HİPOMOBİLİTE Temporomandibular eklemin kapsül içi yüzeylerinde meydana gelen adezyon nedeni ile çene hareketlerinin kısıtlanmasıdır. Ankiloz varlığında mandibula glenoid fossada translasyon yapamaz ve eklem hareket açıklığı belirgin olarak kısıtlanır. Ankiloz fibröz yapışıklılar veya kapsüler ligamentlerdeki fibrotik değişiklikler nedeniyle olabilir. En sık sebep makrotravmadır. Travma eklemde kanamaya ve hemartroza neden olur. Diğer yaygın travma nedeni ise temporomandibular eklem cerrahisidir. Cerrahi sırasında kapsüler ligamenlerde oluşan fibrotik değişiklikler mandibula hareketlerinde kısıtlılık yaratır (25). NEOPLAZİLER Temporomandibular eklemin en yaygın selim tümörü osteokondrom, habis tümörü ise osteosarkom veya kondrosarkomdur. Metastaz ise meme kanserinden olur (8). TANISAL TETKİKLER Günümüzde temporomandibular eklemin sert veya yumuşak dokularındaki değişikliklerin farklı yöntemler ile görüntülenmesi mümükündür. Radyografik tetkikler: Bu radyografiler bize eklemin kemik komponentinin morfolojisi, kondil ve fossa arsındaki fonksiyonel ilişki hakkında bilgi sağlar. 1. Lateral transkranial grafi: En iyi görüntü başın ve filmin ışın kaynağına göre 20 derecelik açı verilerek çekilen grafidir. Ağız açık ve kapalı pozisyondayken görüntü alınır. Hem kondil hemde fossanın iyi bir şekilde görüntülenmesini sağlar (2,34). 33

34 2.Panoramik: Tek bir film üzerinde mandibulanın kondil, ramus ve gövde kısımlarının birlikte görülmesi nedeniyle kırıkların, dental veya kemik kaynaklı tümörlerin belirlenmesinde faydalıdır. Eğer hastanın ağız açılımı kısıtlıysa süperimpoze olması kaçınılmazdır (2,34). Artrografi: Eklemin alt bölgesine iyotlu kontrast madde enjekte edilir.en büyük avantajı,fluoroskopik tetkik sırasında eklemin hareket halinin hekim tarafından gözle görülmesidir. Yumuşak dokuların anatomisi hakkında detaylı bilgi verir. Diskin pozisyonu, fonksiyonu ve konfigirasyonunu anlamaya yardımcıdır. İnvaziv oluşu, radyasyon etkisi ve konforsuz bir yaklaşım olduğundan son zamanlarda kullanımından yavaş yavaş vazgeçilmektedir ( 5,34,44,45). Bilgisayarlı Tomografi (BT): Osseöz anatomiyi en iyi gösteren modalitedir. Kırık gibi kemik anormallikleri, artritik değişiklikler ve osteofit formasyonu hakkında net bilgi verir.bilgisayarlı tomografinin düşük yumuşak doku rezolüsyonu düşük olduğundan, disk deplasmanlarını göstermede yetersiz kalır. Bir diğer dezavantajı ise statik görüntüleme sağlamasıdır. Hem teflon hemde silastik implantlar BT ile görüntülenebilir. İmplantın deplasmanı veya rüptüründen şüpeleniliyorsa en iyi görüntüleme metodudur (2,5,34). Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Hastayı ve ilgilenilen bölgeyi güçlü ve uniform bir statik manyetik alana yerleştirilerek elde edilen görüntüler sayesinde görüntüler elde edilir. Yumuşak dokuda yüksek kontrast sağlaması dolayısıyla internal düzensizliğin teşhisinde tercih nedenidir. İyonize radyasyon kullanılmaması, noninvaziv olması, çok düzlemli görüntüleme sağlaması, kemik, yumuşak doku ve enflamasyon hakkında bilgi vermesi avantajlarıdır. Diski direkt görüntülemesi, bilaminar zondaki fibrotik değişiklikleri göstermesi, disk-fibrotik doku ayırımını yapabilmesi nedeniyle cerrahi öncesi ve sonrasıda takipte olduça faydalıdır (2,5,12,34). TEDAVİ Hastalara başlangıçta hastalıklarıyla ilgili bilgi verilmelidir. Şikayetlerinin neden kaynaklandığı, hastalıklarının seyri, yapılacak olan tedaviler ve nelere dikkat etmeleri gerektiği konusunda detaylı açıklama yapılmalıdır. 34

35 Temporomandibular eklem rahatsızlığı olan her hastaya koruma programı anlatılmalıdır. Koruma programı aşağıdaki maddeleri içerir (2,5,6,9,18,34). 1. Yumuşak bir diyetle beslenmek 2. Fındık, fıstık gibi sert kuruyemişleri yemekten kaçınmak 3. Ufak lokmalar halinde yemek 4. Tek taraflı çiğnemeden kaçınmak 5. Sakız çiğnemek, kalem ısırmak, parmak emmek, dişleri sıkmak gibi parafonksiyonel aktivitelerden kaçınmak 6. Esnerken, gülerken çeneyi desteklemek 7. Ağızdan ve yüzeyel solunum yerine, burundan ve derin solunum yapmak 8. Yüzüstü yatmaktan kaçınmak 9. Baş ve omuzların dik pozisyonda durmasına dikkat etmek, öne eğik durmaktan kaçınmak, bunu engellemek için egzersiz yapmaya özen göstermek 10. Dudaklar bitişik, dişler ayrı, dil ağız tavanında gevşek olan istirahat pozisyonunu sürekli hatırlamak. FARMAKOLOJİK TEDAVİ TME rahatsızlığı olan hastalarda nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ), kas gevşeticiler, antidepresanlar, intraartiküler olarak kullanılan hyalunarik asit enjeksiyonlarıdır. NSAİİ ler küçük dozlarda bile gösterdikleri analjezik etkilerinden dolayı sıklıkla tercih edilirler. En belirgin yan etkileri gastrointestinal sisteme ait yan etkilerdir. Ancak 4 haftalık kullanımlarında ( ibuprofen 2400mg/gün ve piroksikam 20 mg/gün) faydalanım olmadığını gösteren çalışmalar vardır. Bunun yanında hafif ağrısı olan kişilerde başlangıçta basit analjezik olarak kabul edilen parasetamol tercih edilebilir ancak hepatotoksik etkisine dikkat edilmelidir (18,34,39,46). Antidepresan ilaçlar yoğun ağrısı olan hastalarda kullanılabilirler. Üzerinde çalışılan ve en etkili bulunan 2 adet ilaçtan biri amitriptilin diğeri ise imipramindir. Yatma zamanında 10 mg/gün alınarak başlanır ve daha sonra doz 10 mg/gün arttırılarak mg a çıkılabilir. Genellikle birkaç günde analjezik etkileri ortaya çıkar. En belirgin yan etki sedasyon, konstipasyon ve kuru ağızdır.yeni jenerasyon selektif 35

36 seratonin re-uptake inhibitörleri (SSRI) ile ilgili çalışmalar mevcut olup, bunların düşük dozlarda ajitasyon yaptığına dair bilgiler vardır. Ayrıca SSRI lardan olan citalopramla ilgili yapılmış bir çalışmada fibromiyaljili hastalarda plesoboya göre üstünlüğü bulunmamıştır (34,39). Kas gevşeticiler kas tonusunu azaltırlar ama motor fonksiyonlarda bozukluk yapmazlar. En fazla gevşemeyi sağlayan benzodiazepin grubudur. En belirgin yanetki sedasyondur. Benzodiazepinlerle tedavi birkaç haftayı geçmemelidir. Çok ağrılı bruksizm vakalarında 10 gün kadar kullanılabilir ama bu süre 3 haftayı geçmemelidir (5,18,39). Hyaluronik asit derivelerinin temporomandibular eklem dejenerasyonu ve nonredüktabl disk deplasmanı tedavisinde son zamanlarda kullanımı artmıştır.normalde sinovyal sıvıda bulunurlar. Etki mekanizmaları henüz tam kesinlik kazanmamıştır. Eklem boşluğunda birkaç gün kaldıkları ve muhtemelen endojen hyaluran sentezini uyardıkları düşünülmektedir. Analjezik, antienflamatuar ve eklem yağlayıcı etkileri bulunur. Genellikle birer hafta ara ile toplam üç kez uygulanır (18,47,48). Hepgüler ve arkadaşlarının redüktabl disk deplasmanı olan 38 kişilik hasta grubuna uyguladıkları hyaluronik asit enjeksiyonu sonrasında başlangıca göre VAS ta (vizüel analog skala), Helkimo klinik disfonksiyon indeksinde ve ağız açma-kapama sırasında olan vibrasyonda kontrol grubuna göre tedavi sonrası 1. ve 6. ay kontrollerinde anlamlı düzelme bulmuşlardır (49). FİZİK TEDAVİ MODALİTELERİ En çok kullanılan fizik tedavi ajanları TENS, yüzeyel ve derin sıcak uygulamalar, soğuk uygulama, biofeedback, tetik nokta enjeksiyonlarıdır (50). TENS TENS en yaygın ve en önemli elektroanaljezi yöntemidir. Melac ve Wall ın 1965 de kapı-kontrol teorisini geliştirdiğinden beri akut ve kronik ağrılı durumlarda başarılı bir şekilde kulanılmaktadır. Kapı kontrol teorisine göre ya A alfa, beta, gama lifleri gibi kalın çaplı dokunma ve derin duyuyu taşıyan lifler seçici olarak uyarılarak omurilik düzeyinde inhibitör T hücrelerinin devreye girerek ağrı duyusunu taşıyan liflere karşı 36

37 geçiş kapatılması sağlanır, ya da ağrılı uyaran vererek ağrının taşınmasından sorumlu A delta veya miyelinsiz C lifleri gibi ince çaplı afferentler uyarılmış olur. Bu şekilde daha üst seviyelerdeki inhibitör mekanizmaların aktive olmasıyla santral sinir sisteminden endojen opiat salgısı arttırılır (51,52,53). TENS parametreleri: Amplitüd, akım dalgasının yüksekliğini gösterir ve miliamper (ma) ile ölçülür. Amplitüd yani akım gücü hasanın akımı algılaması ve uyaranın şiddetiyle ilgilidir. Dalga boyuyla birlikte verilen akımın total enerjisini ifade eder. Böylece uyaranın şiddeti hem amplitüdi hemde dalga boyunu veya her ikisinide yükselterek arttırabilir. Dalga boyu, akımın süresini ifade eder. Genellikle milisaniye (msn) arasında ayarlanır. Bu dalga boyları arasında kalın miyelinli, hızlı iletilen sinir lifleri optimal olarak uyarılmaktadır. Frekans, bir saniyede üretilen elektiksel uyaran sayısıdır. Hertz (Hz) ile ölçülür (54). Başlangıçta sadece konvansiyonel biçimde uygulanan TENS bugün beş farklı şekilde uygulanmaktadır. Konvansiyonel (geleneksel TENS): En yaygın kullanılan tiptir. Yüksek frekanslı, kısa geçiş süreli ve düşük amlitüdlü uyarı verir. Frekansı genellikle Hz, dalga genişliği 200 msn ye kadar ve amplitüd yoğunluğu kontraksiyon oluşmadan, aşırı rahatsızlık hissi vermeden, hafif karıncalanma oluşturacak şiddetle ma arasındadır. Esas olarak kalın miyelinli A alfa ve beta liflerini etkileyerek ağrının iletimini etkiler. Kapı kontrol mekanizmasına dayandığından endojen opiatlar açığa çıkmaz, etkisi naloksonla tersine çevrilemez. Teorik olarak 24 saat aralıksız uygulanabilir ancak yarım saatlik uygulamalar analjezi için yeterli olur (52,55). Akupunktur benzeri TENS: Burada akımın frekansı düşük, süre ve şiddeti yüksektir. Bir bakıma akupunkturun elektrodlarla uygulanmasıdır. Frekans 1-10 Hz, dalga genişliği msn dir. Akım şiddeti hastanın tolere edebileceği yüksekliktedir ve genellikle gözle görülür bir kontraksiyona yol açar. Bu tip TENS küçük çaplı C liflerini etkiler, endojen opiat salgısını arttırarak etkili olur (52,55,56). Kısa-Yoğun TENS: Hiperstimülasyon analjeziside denilen bu tip uygulamada kısa süreli yüksek frekansta ve hastanın dayanabileceği en yüksek şiddette akım verilir. Frekansı Hz, dalga genişliği msn dir. Ağrıyı gidermek için şiddetli akım uygulandığında ritmik olmayan kas kontraksiyonu, hatta tetanik kontraksiyon görülür. 37