Ayak ve ayak bile i hastal klar nda görüntüleme yöntemleri

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36 Suppl 1:1-8 Ayak ve ayak bile i hastal klar nda görüntüleme yöntemleri Radiologic imaging modalities in foot and ankle disorders Devrim AKSEK, U ur ÖZ Ç Celal Bayar Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Ayak bile i burkulmalar, en s k karfl lafl lan spor yaralanmas olmalar nedeniyle günümüzde birçok insan etkileyen önemli bir sorundur. [1-5] Birçok hasta konservatif tedavi yöntemleri ile sorunsuz olarak iyileflebilirken, olgular n %20-40 nda devam eden sorunlar bildirilmifltir. [ 6-10 ] Bu rezidüel sorunlar n önemli bir k sm nda tan hekim için güç olabilmektedir. [11] Uygun bir tedavinin yap labilmesi için öncelikle do ru tan n n konmas gerekir. Ayak ve ayak bile i rahats zl klar n n birço unda tan, iyi bir öykü ve fizik bak ile konabilmektedir. Ancak baz sorunlarda bunlar yetersiz kalmakta, di er tan sal araçlara baflvurmak gerekmektedir. Bu yaz da ayak ve ayak bile i rahats zl klar genifl bir bak fl aç s içinde ele al nacak ve bu rahats zl klar n tan s nda kullan lacak radyolojik yöntemler, basitten karmafl a bir s ra içinde ifllenecektir. Rutin radyografi Ayak bile inin rutin radyolojik incelemesi en az ndan üç farkl pozisyonda çekilmifl grafilerle yap lmal d r: Ön-arka, yan ve mortis grafileri. Ön-arka grafi ile distal tibia ve fibula ile talus ve bu üç kemi in yapt eklemler görüntülenebilir (fiekil 1a). Medial ya da lateral malleolün ucundaki küçük avulsiyon k r klar ve talusun osteokondral lezyonlar en iyi bu pozisyonda görülür. Yan grafide ise tibiotalar eklem aral n n yan nda talokalkaneal ve talonavikuler eklemler de görüntülenir. Talus, kalkaneus ve distal fibulan n ön-arka grafide görülmeyen baz k r klar yan grafide görülebilir. Sindesmotik bölge en iyi bir flekilde aya n iç rotasyonunda çekilen ön-arka grafilerde de- erlendirilir (Mortis grafisi) (fiekil 1b). [12] Bu yöntemle distal tibiofibuler eklem yan nda, medial ve lateral aral klar da gözlenir. Medial aral k talus mediali ile medial malleol eklem yüzü aras ndaki aral kt r ve normalde 2-3 mm yi geçmez; geçti i durumlar deltoid ba yaralanmas n düflündürür. Önarka radyografide distal tibiofibuler aral n 5 mm yi geçti i durumlar patolojik kabul edilir (fiekil 2a). [13] Ayn grafide fibulan n medial kenar ile tibian n fibula ile süperpoze olan anterolateral ç k nt s aras ndaki uzakl n 1 cm den az olmas patolojiktir (fiekil 2a). [13] Bu bulgular sindesmoz yaralanmas n gösterir (fiekil 2b). Yukar da anlat lan üç pozisyon d fl nda daha ender baflvurulan radyografi yöntemlerinden biri aksiyel kalkaneus grafisidir. Bu yöntem kalkaneus k r klar, subtalar eklem sorunlar ve talokalkaneal koalisyon tan s nda yararl d r. Broden görüntüsü ise subtalar eklemin posterior faseti için özgül bir yöntem olarak kabul görmüfltür. [14] Ayak sorunlar n incelerken yüklenmede ön-arka ve lateral ayak grafileri; sinus tarsi, kalkaneoküboid ve tarsometatarsal bölgede ise oblik ayak grafileri yararl olabilir. Stres grafileri Ayak bile inin instabilitesini ortaya ç karmak için kullan lan grafilerdir. Aya a belli pozisyonlarda stres uygulanarak çekilen bu grafilerde, eklemdeki aç lma ya da belli anatomik noktalar aras ndaki uzakl k fark ölçülerek, ba lezyonu olup olmad de erlendirilebilir. Bu grafiler kiflisel faktörleri d fllamak için genellikle iki tarafl çekilir; patoloji düflü- Yaz flma adresi: Dr. Devrim Akseki. 108/32 Sok. No: 22/8, Esendere - zmir. Tel: Faks: e-posta: akseki3@hotmail.com

2 2 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl Talar tilt stres (fiekil 3b) grafisinde ayak bile ine inversiyon stresi uygulanarak ön-arka grafide talus ve tibia eklem yüzlerinin paralelli inin bozulma orafiekil 1. Sol ayak bile inin ön-arka ve 20 iç rotasyonda çekilmifl motris grafileri. nülen taraf normal tarafla karfl laflt r l r. Stres elle uygulanabilece i gibi bu amaçla gelifltirilmifl özel araçlar da kullan labilir. Ön çekmece stres grafisi (fiekil 3a), anterior talofibuler ba (ATFL) için özgül bir testtir. T pk fizik bak daki gibi, ayak öne, tibia arkaya do ru itilerek, talusun öne kayma derecesi milimetrik olarak hesaplan r. Patolojik kabul etmek için öne kayma miktar - n n kaç milimetre olmas gerekti i konusunda görüfl ayr l klar olmakla birlikte, 10 mm den fazla kaymalar patolojik; 5-10 mm aras olas patolojik, 5 mm ve alt ise normal kabul edilir. Normal tarafla karfl laflt - r ld nda ise her iki taraf aras nda 3 mm den fazla fark saptanmas, anterior talofibular ba y rt n düflündürmelidir. [15] fiekil 2. ( a ) Sol ayak bile i ön-arka grafisinde sindesmoz yaralanmas ile ilgili ölçümler. A: Distal tibiofibular aral k; B: Fibula medial kenar ile tibian n anterolateral ç k nt s aras uzakl k. ( b ) Sa ayak bile inde sindesmoz yaralanmas (Mortis grafisi).

3 Akseki ve ark. Ayak ve ayak bile i hastal klar nda görüntüleme yöntemleri 3 Tibia Talus fiekil 3. Ön çekmece stres ve talar tilt stres grafilerinin flematik gösterimi. n araflt r l r. E er normal s n rlar n üzerinde bir aç - lanma bulunursa, ayak bile inin lateral ligamentöz deste inin ciddi flekilde bozuldu u düflünülür. Genel olarak 10 ve üzerindeki aç lanmalar patolojik kabul edilse de, [16] normal kiflilerde talar tilt derecesinin 5-23 aras nda de iflebildi i bildirilmifltir. [17] Bu nedenle patolojik taraf normal tarafla karfl laflt rmak daha anlaml olabilir. Chrisman ve Snook, [18] her iki ayak bile i aras ndaki 10 ve üzeri fark patolojik kabul etmifllerdir. Talar tilt derecesi ile spesifik ba yaralanmas aras ndaki iliflki konusunda genel bir görüfl birli i yoktur. Benzer flekilde ön çekmece stresi uygulan rken çekilen lateral grafilerin de de eri tart flmal - d r. [19,20] Ayr ca, talar tilt ya da ön çekmece stres grafileri ile bir ya da ço ul ligament yaralanmas n n ayr m n n olanakl olmad söylenmektedir. [21,22] Baz yazarlar, a r ve kas spazm nedeniyle akut burkulmalarda stres grafilerinin do ru sonuç vermeyebilece ini, bu durumlarda grafilerin sinir blo u ya da genel anestezi alt nda çekilmesinin daha do ru olabilece ini bildirmifllerdir. [21,22] Ayak bile i artrografisi Ayak bile i eklemi içine radyoopak ajanlar n enjeksiyonu sonras çekilen grafilerle, özellikle eklem içi yap lar ve patolojiler hakk nda daha ayr nt l bilgiler elde edilebilir (fiekil 4). Ayak bile inin lateral ve medial ba yaralanmalar nda, yine sindesmoz yaralanmalar nda, özellikle akut dönemde tam olarak hangi ba ya da ba lar n yaraland n gösterebilir. Anterior talofibuler ba n kapsülle olan yak n iliflkisi nedeniyle, y rt k durumlar nda kontrast madde y rt k bölgesinden eklem d fl na s zacakt r. Kalkaneofibuler ligament (CFL) y rt tan s ise, eklem içine verilen kontrast maddenin peroneal k l flara kaçmas yla konur. Özellikle akut ba yaralanmalar nda anlaml sonuçlar verebilse de birçok yönden yararlar tart flmal d r. Yüksek oranda yalanc negatif sonuç verdi i savunulmaktad r. [ 1 4, 1 5, 2 2, 2 3 ] Bunda en önemli etmen olarak, akut yaralanman n üstünden birkaç gün geçmesiyle y rt k k - s mlar n organize p ht ya da tamir dokusuyla kapat lm fl olmas düflünülmektedir. [ 2 1 ] Fordyce ve Horn [ 2 4 ] kalkaneofibular ba ve kapsül y rt k oldu unda, kontrast maddenin daha dirençsiz olan cilt alt dokusuna kaçt n ve peroneal k l fa girmeyebildi ini belirtmifll e r d i r. Ayr ca, olgular n %20 sinde ayak bile i eklemi ile posterior subtalar eklem aras nda do al geçifllerin olabilece i bildirilmifltir. Peroneal tenografi Bilindi i gibi, peroneal tendonlar ile CFL aras nda yak n iliflki vard r. Peroneal tendon k l f na opak madde verilmesi ile eklem içine geçiflin ortaya kondu u durumlarda CFL y rt tan s n koyma esas na dayanan bu yöntem [ 2 5 ] art k günümüzde kullan lmamaktad r. Ayr ca, CFL y rt na her zaman peroneal tendon k l flar ndaki y rt k efllik etmeyebilir. [ 2 0 ] Baz ender durumlarda da, CFL kapsül d fl bir ba oldu undan kapsül y rt lmadan tek bafl na y rt labilir. [20] Ayak bile i eklemi ile peroneal k l flar aras nda normal geçifllerin de olabilece i bildirilmifltir. [26,27] Gerek invaziv olmas, gerek sözü edilen di er dezavantajlar nedeniyle, art k endike oldu u durumlarda manyetik rezonans görüntülemeye (MRG) baflvurmak daha uygundur. fiekil 4. Ayak bile i artrografisi.

4 4 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl Ultrasonografi Ultrasonognafi (USG), pek çok ayak ve ayak bile i patolojisinin tan s nda kullan labilecek etkin bir tan arac d r. Di er yöntemlere göre ucuz, h zl ve pratik olmas n n yan nda radyasyon içermemesi de önemli bir avantajd r. Tendonlarla ilgili patolojiler (tendinit, tenosinovit, y rt k), eklem sorunlar, plantar fasia, ba lar, yumuflak doku kistleri, ganglionlar, Morton nöromalar ve yabanc cisimler ultrasonografi ile de erlendirilebilir. [ 2 8 ] Ayak bile i burkulmas geçirmifl 64 olgu üzerinde yap lan MRG ile karfl - laflt rmal bir çal flmada, CFL ve ATFL y rt klar n n USG ile yüksek do ruluk oran nda tan nabildi i bild i r i l m i fl t i r. [ 2 9 ] En önemli dezavantaj deneyim gerekt i r m e s i d i r. Bilgisayarl tomografi Sorunun yumuflak doku de il, kemik kökenli oldu u düflünülen olgularda bilgisayarl tomografiden yararlan labilir. Temel endikasyonlar osteokondral lezyonlar, serbest cisimler, subtalar ve ayak bile i artriti, tarsal koalisyon ve önemli intraartiküler k - r klar olarak özetlenebilir. Ayr ca, yineleyen peroneal tendon dislokasyonu olgular nda fibular çenti in derinli ini de erlendirme amac yla da kullan labilir. Genellikle karfl laflt rma amaçl iki tarafl çekimler uygundur. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, do ru pozisyon ve iki ekstremitenin gösterece i simetridir. Yüksek radyasyon dozu ve maliyeti en önemli dezavantajlar d r. Bununla birlikte, özellikle intraartiküler k r klarda, gerek ameliyat öncesi planlama ve gerekse dökümantasyon aç s ndan s kça baflvurulan bir yöntemdir. Sintigrafi Her zaman baflvurulmasa bile, baz spesifik rahats zl klar n tan s nda sintigrafi önemli bir yönt e m d i r. Örne in stres k r klar n n tan s, sintigrafi ile özgül olarak konabilmektedir. Ayak ve ayak bile i çevresindeki metastazlar, refleks sempatik d i s t r o f i l e r, osteokartilajinöz sorunlar, osteomyelit, yumuflak doku apseleri tan için sintigrafiden yararlan labilecek rahats zl klar olarak s ralanabilir. Üç fazl kemik sintigrafisi ile avasküler nekrozlar hem tan n p hem evrelendirilebilir. Manyetik rezonans görüntüleme Manyetik rezonans görüntülemenin yumuflak dokular göstermedeki üstünlü ü bilinmekted i r. [ 2 0, 3 0, 3 1 ] Bu teknikle yaralanan ba ya da ba lar n yeri iyi bir flekilde belirlenebilir ve yaralanma evrel e n d i r i l e b i l i r. Normal ba lar, özellikle çevrelerinde yüksek sinyal yo unlu unda ya dokusu bulunuyorsa, MRG de düflük sinyal yo unlu u vererek yap lar n n ve bütünlüklerinin görüntülenmesine olanak verirler. [ 3 0, 3 2 ] Ligament yaralanmas nda, MRG'de düzensiz s n rlar, T2-a rl kl görüntülerde ligament yap s nda artm fl sinyal yo unlu u ve ligament bütünlü ünde devams zl k görülür (fiekil 5a). [ 3 2 ] Ay r - ca, sadece kollajen yap da mikroskobik düzeydeki ayr lmalar n sözkonusu oldu u grade 1 sprainlerde, intraligamentöz ödem ve kanamay göstererek tan koymam z sa layabilir. [ 3 3, 3 4 ] Akut ayak bile i yaralanmalar nda MRG incelemesiyle sonuçlar de erlendiren Schneck ve ark., [ 3 2 ] ayak bile i ba yaralanmalar nda özellikle cerrahi tedavi planlanabilecek hastalarda noninvaziv olmas nedeniyle MRG nin yararl bir tan arac oldu unu bildirmifllerdir. Yi n e Rijke ve ark. [ 2 2 ] da akut, subakut ve kronik ayak bile i lateral ba yaralanmas olan hastalar üzerinde yapt klar çal flmalar nda, MRG'nin oldukça güvenilir bir tan arac oldu unu belirtmifllerdir. Bir baflka çal flmada anterior talofibuler ba ve kalkaneofibuler ba lar n akut y rt klar n n tan s nda, MRG nin %94.4 oran nda do rulu u bildirilmifltir. [35] Chandnani ve ark. [21] ise kronik lateral ba yaralanmas olan 17 olgu ile cerrahi karfl laflt rmal olarak yapt klar bir çal flmada, MRG'nin duyarl l n (%50) stres radyografilerinin duyarl l na eflit bulmufllard r. Buna karfl n yazarlar, akut dönemde oluflan kanama ve ödemin MRG ile tan da kolayl k sa layabilece ini, kronik dönemde ise bu bulgular n kaybolmas nedeniyle tan n n zorlaflt n ve MRG'nin yetersiz kald - n belirtmifllerdir. [21] Osteokondral lezyonlarda da MRG iyi bir tan arac d r (fiekil 6a). Ayak bile i burkulmalar ndan sonra ortaya ç kan ve henüz klinik önemi tam anlafl lamayan intraossöz ödem (bone bruise) (fiekil 7), MRG d fl nda bir baflka yöntemle tan namamaktad r. T1-a rl kl görüntülerde azalm fl, T2-a rl kl görüntülerde artm fl yayg n sinyal de ifliklikleri fleklinde karfl m za ç kan bu durumun anterior talofibular ba ve CFL nin kombine y rt klar nda %50 oran nda görüldü ü bildirilmifltir. [36] Birçok ayak ve ayak bile- i rahats zl ndaki üstün tan sal performans na karfl n MRG, ayak bile inin anterolateral s k flma sendromunda %30-40 l k do ruluk oran yla yetersiz kalmaktad r. [2,37-39]

5 Akseki ve ark. Ayak ve ayak bile i hastal klar nda görüntüleme yöntemleri 5 fiekil 5. Sol ayak bile inin T1-a rl kl aksiyel kesidi; anterior talofibuler ba (ATFL ) izlenmemektedir. Ayn olgunun MRA kesidi, kapsül bombeleflmifl ve ATFL izlenmiyor. Manyetik rezonans görüntüleme, ayak bile inde birçok patolojiye fl k tutabilmekle birlikte, yüksek maliyeti ve yukar da say lan baz dezavantajlar dikkate al nd nda, her ayak bile i sorunu için rutin uygulanmamal ve fizik bak ile rutin radyografik incelemelerin yerini almamal d r. Bu nedenle, özellikle cerrahi tedavi planlanacak olgularda ya da aç klanamayan yak nmalar n varl nda, eklem içi ve d fl patolojilerin ay rt edilmesi amac yla düflünülmelidir. Peroneal ya da posterior tibial tendon patolojileri, ayak bile inin medial ve posterior s k flma sendromlar gibi daha ender görünen ve tan s zor patolojilerin de erlendirilmesinde de MRG önemli bir tan arac d r. Manyetik rezonans artrografi (MRA) Bazen inkomplet y rt klar ve ayak bile indeki gibi küçük ba lar n y rt klar n n görüntülenmesinde MRG yetersiz kalabilir. [23] Eklem k k rda ve kapsülündeki sorunlar n tan s da MRG ile güç olabilir. [23] Eklem içerisine (direkt MRA) ya da intravenöz yolla (indirekt MRA) paramanyetik kontrast madde verilerek (Gadolinium-DTPA) yap lan manyetik rezonans artrografi ile ba lar, k k rdak ve kapsül hakk nda ayr nt l bilgi alabilmek olanakl d r. [21,23,37-39] Eklemin, herhangi bir s v n n (kontrast madde, artm fl eklem s v s, kanama) yarataca bas nç ile fliflirilmeden görüntülenmeye çal fl d MRG incelemelerinde, bu yak n iliflki nedeniyle ba daki y rt k tam de- erlendirilemeyebilir. Oysa kontrast madde enjeksiyonundan sonra ba daki y rt k uçlar aras nda biriken kontrast madde, y rt k tan s n kolaylaflt rabilir. Artan bas nç, ba saran kapsül dokusunun bombeleflmesini ve gerilmesini sa layarak, ba n daha izole hale gelmesine neden olaca ndan, y rt n ya da normal ba dokusunun daha iyi görüntülenmesine olanak tan yabilir (fiekil 5b). [38] Manyetik rezonans artrografinin konvansiyel MRG ye göre di er bir üs-

6 6 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl fiekil 6. T1-a rl kl parakoronal kesitte sa ayak bile inde talusun medial omzunda osteokondritis dissekans görünümü. Ayn olgunun MRA görünümü. tünlü ü de ayak bile inin s k flma sendromlar ndaki duyarl l d r. [37,38,40,41] Sonuç olarak, MRA, ayak bile i burkulmas geçiren hastalarda hem ba lezyonlar n n hem de osteokondritis dissekans (fiekil 6b), k k rdak lezyonu, kapsül y rt, anterolateral s k flma sendromu gibi efllik eden di er lezyonlar n tan s nda oldukça yararl d r. [21,23,37,38,41] Özellikle, ba yaralanmas nedeniyle cerrahi düflünülen hastalarda MRA ameliyat öncesi Herhangi bir medikal sorunun do ru tedavi edilebilmesi için, öncelikle do ru tan konmas gereklili- i ortadad r. Dikkatli bir öykü ve fizik bak, birçok ayak bile i rahats zl n ortaya koyabilir. Baz patolojiler, en geliflmifl tan yöntemleri ile bile tan namazken, sadece fizik bak ile sonuca ulafl labilir. Örne in sinüs tarsi sendromunun tan s nda öykü, do ru noktalara yap lan palpasyonlar ve fizik bak MRG den daha de erlidir. Bu gibi durumlarda radyografik incelemeler ya tan y do rulamak ya da baflka lezyonlar d fllamak amac yla kullan l r. Ancak baz intraartiküler lezyonlar n tan s nda öykü ve fizik bak yetersiz kalabilir ve do ru tan için BT, MRG ya da sintigrafi gibi daha ayr nt l tan sal araçlara baflvurma gereklili i ortaya ç kabilir. Son y lda teknolojik geliflmelere paralel olarak keflfedifiekil 7. T2-a rl kl sagittal kesitte talusta osteokondritis dissekans yan nda kemik içi ödem (bone bruise) dikkati çekmekte. kesin tan ve tedavi planlamas aç s ndan yararl bir yöntem olabilir. [21,37,38] Kinematik MRG Ayak bile inin plantarfleksiyonu ve dorsifleksiyonu s ras nda çekilen hareketli MRG yöntemidir. [42] Kinematik MRG ile ilgili çal flmalar tekni in, özellikle kemik ya da yumuflak doku s k flma sendromlar nda, peroneal subluksasyonlarda ve subtalar eklem sorunlar nda yaral olabilece ini düflündürmektedir. [14,42] Henüz yayg nlaflmam z olan bu çok yeni tekni in, ileride daha fazla uygulama alan bulaca n - düflünüyoruz. Sonuç

7 Akseki ve ark. Ayak ve ayak bile i hastal klar nda görüntüleme yöntemleri 7 len bu yeni tan sal araçlar, bizlere hem birçok patolojiyi daha ayr nt l tan ma olana sa lam fllar, hem de önceden bilinmeyen baz patolojileri ortaya ç karm fllard r. Bu yöntemlerin en önemli dezavantajlar yüksek maliyetleridir. Bu nedenle, her ayak ve ayak bile i rahats zl n n tan s nda dikkatli bir öykü ve fizik bak dan sonra radyolojik incelemeler basitten karmafl a do ru bir s ra içinde düflünülmeli ve tan netleflti inde daha ileri yöntemlerin kullan m ndan kaç n lmal d r. Kaynaklar 1. Eiff MP, Smith AT, Smith GE. Early mobilization versus immobilization in the treatment of lateral ankle sprains. Am J Sports Med 1994;22: Ferkel RD. Differential diagnosis of chronic ankle sprain in the athlete. Sports Med Arthroscopy Rev 1994;2: Hamilton WG. Current concepts in the treatment of acute and chronic lateral ankle instability. Sports Med Arthroscopy Rev 1994;2: Jackson DW, Ashley RL, Powell JW. Ankle sprains in young athletes. Relation of severity and disability. Clin Orthop 1974; 101: Sammarco GJ, DiRaimondo CV. Surgical treatment of lateral ankle instability syndrome. Am J Sports Med 1988;16: Freeman MA. Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg [Br] 1965;47: Harrington KD. Degenerative arthritis of the ankle secondary to long-standing lateral ligament instability. J Bone Joint Surg [Am] 1979;61: Ruth CJ. The surgical treatment of the fibular collateral ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg[Am] 1961;43: Smith RW, Reischl SF. Treatment of ankle sprains in young athletes. Am J Sports Med 1986;14: Staples OS. Ligamentous injuries of the ankle joint. Clin Orthop 1965;(42): Lundeen RO. Arthroscopic evaluation of traumatic injuries to the ankle and foot. Part II: Chronic posttraumatic pain. J Foot Surg 1990;29: Öziç U, U uz AB, Mavi E. Ayak bile i k r klar sonras instabilite. Acta Orthop Traumatol Turc 1996;30: Takao M, Ochi M, Naito K, Iwata A, Kawasaki K, Tobita M, et al. Arthroscopic diagnosis of tibiofibular syndesmosis disruption. Arthroscopy 2001;17: Ferkel RD, Schweitzer M, Brahme SK. Preoperative evaluation and imaging. In: Ferkel RD, editor. Arthroscopic surgery. The foot and ankle. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Marder RA. Current methods for the evaluation of ankle ligament injuries. Instr Course Lect 1995;44: Sauser DD, Nelson RC, Lavine MH, Wu CW. Acute injuries of the lateral ligaments of the ankle: comparison of stress radiography and arthrography. Radiology 1983;148: Rubin G, Witten M. The talar tilt angle and the fibular collateral ligaments: a method for the determination of talar tilt. J Bone Joint Surg[Am] 1960;42: Chrisman OD, Snook GA. Reconstruction of lateral ligament tears of the ankle. An experimental study and clinical evaluation of seven patients treated by a new modification of the Elmslie procedure. J Bone Joint Surg [Am] 1969;5: Raatikainen T, Putkonen M, Puranen J. Arthrography, clinical examination, and stress radiograph in the diagnosis of acute injury to the lateral ligaments of the ankle. Am J Sports Med 1992;20: Schneck CD, Mesgarzadeh M, Bonakdarpour A, Ross JG. MR imaging of the most commonly injured ankle ligaments. Part I. Normal anatomy. Radiology 1992;184: Chandnani VP, Harper MT, Ficke JR, Gagliardi JA, Rolling L, Christensen KP, et al. Chronic ankle instability: evaluation with MR arthrography, MR imaging, and stress radiography. Radiology 1994;192: Rijke AM, Jones B, Vierhout PA. Stress examination of traumatized lateral ligaments of the ankle. Clin Orthop 1986; (210): Hajek PC, Baker LL, Sartoris DJ, Neumann CH, Resnick D. MR arthrography: anatomic-pathologic investigation. Radiology 1987;163: Fordyce AJ, Horn CV. Arthrography in recent injuries of the ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg Br 1972;54: Bleichrodt RP, Kingma LM, Binnendijk B, Klein JP. Injuries of the lateral ankle ligaments: classification with tenography and arthrography. Radiology 1989;173: Broström L. Sprained ankles. 1. Anatomic lesions in recent sprains. Acta Chir Scand 1964;128: Meyer JM, Garcia J, Hoffmeyer P, Fritschy D. The subtalar sprain. A roentgenographic study. Clin Orthop 1988;(226): Gibbon WW, Long G. Ultrasound of the plantar aponeurosis (fascia). Skeletal Radiol 1999;28: Milz P, Milz S, Steinborn M, Mittlmeier T, Putz R, Reiser M. Lateral ankle ligaments and tibiofibular syndesmosis. 13- MHz high-frequency sonography and MRI compared in 20 patients. Acta Orthop Scand 1998;69: Noto AM, Cheung Y, Rosenberg ZS, Norman A, Leeds NE. MR imaging of the ankle: normal variants. Radiology 1989; 170(1 Pt 1): Beltran J, Noto AM, Mosure JC, Shamam OM, Weiss KL, Zuelzer WA. Ankle: surface coil MR imaging at 1.5 T. Radiology 1986;161: Schneck CD, Mesgarzadeh M, Bonakdarpour A. MR imaging of the most commonly injured ankle ligaments. Part II. Ligament injuries. Radiology 1992;184: Grover JS, Bassett LW, Gross ML, Seeger LL, Finerman GA. Posterior cruciate ligament: MR imaging. Radiology 1990; : Lee JK, Yao L, Phelps CT, Wirth CR, Czajka J, Lozman J. Anterior cruciate ligament tears: MR imaging compared with arthroscopy and clinical tests. Radiology 1988;166: Verhaven EF, Shahabpour M, Handelberg FW, Vaes PH, Opdecam PJ. The accuracy of three-dimensional magnetic resonance imaging in the diagnosis of ruptures of the lateral ligaments of the ankle. Am J Sports Med 1991;19: P nar H, Akseki D, Kovanl kaya I, Araç fi, Bozkurt M. Bone bruises detected by magnetic resonance imaging following lateral ankle sprains. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1997;5: Akseki D, P nar H, Bozkurt M, Araç fi, Kovanlikaya. Comparison of magnetic resonance imaging to magnetic resonance arthrography in the diagnosis of lateral ligamentous injuries of the ankle. Acta Orthop Traumatol Turc 1998;

8 8 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl 32: Akseki D. Burkulma sonras devam eden lateral ayak bile i a r lar nda artroskopinin tan ve tedavideki yeri [Uzmanl k Tezi]. Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal. zmir: Akseki D, P nar H, Bozkurt M, Yald z K, Araç fi. The distal fascicle of the anterior inferior tibio-fibular ligament as a cause of anterolateral ankle impingement: results of arthroscopic resection. Acta Orthop Scand 1999;70: Rubin DA, Tishkoff NW, Britton CA, Conti SF, Towers JD. Anterolateral soft-tissue impingement in the ankle: diagnosis using MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1997;169: Robinson P, White LM, Salonen DC, Daniels TR, Ogilvie- Harris D. Anterolateral ankle impingement: MR arthrographic assessment of the anterolateral recess. Radiology 2001; 221: Shellock FG, Feske W, Frey C, Terk M. Peroneal tendons: use of kinematic MR imaging of the ankle to determine subluxation. Magn Reson Imaging 1997;7:451-4.