Çocuklarda Vitamin Eksiklikleri

Transkript

1 Çocuklarda Vitamin Eksiklikleri Prof. Dr. Gülden Gökçay İ Ü İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Beslenme ve Metabolizma BD

2 Amaç Çocuklarda vitamin eksikliklerinde Dünyada ve ülkemizde durum Klinik tablolar Koruyucu önlemler

3 A Vitamini Görme fonksiyonu Hücre büyümesi ve farklılaşması İmmun sistem Mukoza, epitel hücre bütünlüğü Akciğer matürasyonu Antioksidan

4 A vitamini eksikliği Gece körlüğü Rodopsin rejenerasyonunda yetersizlik Kserozis (konjunktiva kuruluğu) Kornea epiteli ve lakrimal kanalda squamöz metaplazi Keratomalazi (kornea yumuşaması) Korneada ülser, enfeksiyon ve körlük Bitot lekeleri (konjunktivada keratinizasyon)

5 A vitamini eksikliği 45 ülkede ciddi eksiklik (Afrika, Güney-Doğu Asya) 122 ülkede sınırda eksiklik 190 milyon çocuk, 19 milyon gebe etkileniyor 6-59 ay çocuk ölümlerinin %23 ünün nedeni Türkiye Eksiklik nedeniyle kaybedilen çocuk: 2600 Subklinik eksiklik (< 6 yaş): %18 A vitamini desteği: % 0 UNICEF- Vitamin & Mineral Deficiency Global Progress Report 2004 WHO, UNICEF Kasım, 2009

6 A Vitamini Eksikliği İzmir yöresi ay, 101 çocuk Eksiklik % 2 (serum retinol <10 µg/dl) Subklinik eksiklik %18 (serum retinol µg/dl) Retinol düzeyleri ile yaşa ve boya göre tartı arasında pozitif korelasyon (p<0.05) 5 yaş altı çocukların beşte birinde A vitamini eksikliği Malnütrisyonu olan çocuklarda destek öneriliyor (Midyat ve ark. Acta Paediatrica, 2011)

7 A vitamini: Gereksinim, Kaynaklar Önerilen alım IU/gün 0-6 ay 1, ay 1, yaş 1, yaş 1, yaş 2, yaş 2,310-3,000 1 RE=1 mg retinol =6 mg beta-karoten, =3.33 IU* retinil palmitat IU Anne sütü (1 lt.) 2,230 Karaciğer (90 g) 29,980 Havuç (1 orta boy) 9,240 Balkabağı (1 kase) 8,580 Ispanak (1 kase, çiğ) 1,237 Yumurta (1) 313 Süt (1 F) 247 Portakal (1 orta boy) 100

8 Kimlere A vitamini desteği gerekir? Klinik veya subklinik A vitamini eksikliğinin objektif olarak saptanması (Serum retinol < 0.7 µmol/l, > %20 popülasyon) A vitamini eksiliğinin yaygın, 5 yaş altı mortalite hızının %o 50 üzerinde olduğu ülkelerde, 6-24 aylık çocuklara A vitamini profilaksisi (WHO) Kızamıkta mortalitenin %1 den fazla olduğu ülkelerde kızamık geçiren çocuklar (WHO, UNICEF) <2 yaş ağır kızamık, 2 doz IU A vitamini mortalitede azalma (Cochrane, 2007, WHO nun önerisine destek)

9 Kimlere A vitamini desteği gerekir? Yağ malabsorbsiyonu Kistik fibroz, pankreas hastalığı ve mide cerrahisi Vejeteryenler, yumurta ve süt ürünlerini kısıtlı tüketenler En az 5 porsiyon sebze, meyve Koyu yeşil yapraklı sebzeler, turuncu ve sarı meyveler

10 D vitamini sentezi D3 vit (7-DHC den UV ile, hayvasal kaynaklardan) kolekalsiferol D2 vit (bitkisel ergosterolden) ergokalsiferol Biyolojik aktivasyon Karaciğerde 25(OH)D Böbrekte 1,25(OH) 2 D Holick, 2004 Am J Clin Nutr

11 D vitamini tarihçesi 1950 İngiltere de hiperkalsemi vakaları Besinlerin desteklenmesinin yasaklanması 1919 Cıva lambası UV ışığı 1921 Güneş ışığı ile raşitizm tedavisi 1822 Varşova gözlemi Besinlerin ışınlama ile zenginleştirilmesi güneşin koruyucu 1840 Balık yağı iyileştirici Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika daki çocuklarda eksiklik yaygın Kuzey Avrupa da endüstrileşen şehirlerde çocuklarda ağır iskelet deformiteleri ve büyüme geriliği

12 D Vitamini: Toplum Sağlığı Alarmı D vitamini eksikliği Son yılda Raşitizm vakalarında artış ve Raşitizm dışı önemli sağlık sorunlarında etkisi tartışıldı Kanada da D vitamini testi sayısında artış 2007 de 20, da 160,000 3 yılda 8 kat artış Raşitizm Osteomalazi Kalp damar hast. Kanser Obezite Tip I diyabet İmmun yet. Hipertansiyon Kronik yorgunluk send. Enfeksiyon hast. Otoimmun hast. Multiple skleroz ABD D vitamini satışı milyon $ milyon $ 8 yılda 10 kat artış D vitamini yetersizliği

13 D Vitamini: Optimum Düzey Minimum Risk Güneş Doğal besinler Vitamin desteği Lucas RM, Ponsonby A-L, Med J Aust 2002; 177 (11):

14 Gebelikte ve anne sütünde D vitamini Gebelikte bebeğin tek kaynağı anne, fetusun D vitamini düzeyi, annenin düzeyinin ~ %60-80 i Anne sütünde düzey annenin D vit durumu ile ilişkili Emzirme döneminde anneye 2000/4000 IU D vitamini desteği anne sütü ile beslenen bebeklerde 25(OH)D düzeyinde iyileşme (Ala-Houhala, Arch Dis Child. 1986; 61: ) ( Hollis ve Wagner, Am J Clin Nutr 2004; 79: )

15 D vitamini: Güneşlenme Bebeklerin serum 25-(OH) D düzeylerinin korunması için çıplakken (sadece bezli) günde en az 5 dk. Giyinik iken (el, yüz açık) ise günde 30 dk. güneşlenme (Specker, J Pediatr 1985; 107: ) U.V. riski < 6ay çocukların direkt güneş ışığı alması önerilmiyor (AAP, Committee on Environmental Health. Pediatrics 1999; 104:328 33)

16 D vitamini Eksikliği Malabsorpsiyon Obezite D vit metabolizmasını etkileyen ilaç (antikonv., glukokortikoidler, antifungal, antiretroviral) kullanımında Hastalar 2-3 kat fazla D vitaminine gereksinim duyabilir, eksiklik için taranmalıdır Pramyothina P, Holick MF. Vitamin D supplementation: guidelines and evidence for subclinical deficiency. Curr Opin Gastroenterol 2012, 28:

17 Çeşitli besinlerdeki D Vitamini miktarları D vitamini* Besin IU µg Balık yağı, 1 yemek kaşığı Balık ve kabuklu deniz hayvanları İstridye, 105 g Somon, konserve, 90 g Somon, kültür, pişmiş, 105 g Uskumru, pişmiş, 105 g Sardalya, konserve, 105 g Ton, light, konserve, 105 g Süt, D vitamini destekli, 240 ml Margarin, vitamin D destekli, 1 yemek kaşığı Karaciğer, dana, pişmiş, 105 g Yumurta sarısı, pişmiş, 1 büyük Anne sütü, 1000 ml Yoğurt, 1 kase Peynir, 30 g * Önerilen Günlük Alım 10 µg, veya 400 IU (1 µg = 40 IU) (APA 2008)

18 D Vitamini: Öneriler Anne sütü ile beslenen süt çocuklarında Güneş ışığından faydalanma azaldıkça D vitamini eksikliği riski artar İlk yaşta günde 400 IU 1 yaştan sonra günde en az 600 IU D vitamini desteği önerilmelidir IOM 2010

19 E vitamini Anne sütü gereksinimi karşılar Protein enerji malnütrisyonu Yağ emiliminde bozukluk eksiklik nedeni Düşük doğum tartılı bebekler, pretermler riskli Antioksidan dozda kullanım kalp damar hastalıklarından korunmada etkili değil (5 Randomize kontrollü çalışma, ATBC, GISSI, HOPE, PPP, CHAOS)

20 E Vitamini Ataksi, nöropati, hemolitik anemi, miyopati, retinopati Pretermde 25 IU/gün Bitkisel yağlar zengin kaynak Ayçiçek yağı (2 tatlı k.) 7 mg Zeytin yağı (2 tatlı k.) 1,2 mg Ton balığı (90 g) 1,4 mg Badem (30 g) 1,6 mg

21 K vitamini Plasentadan K vitamini geçişi kısıtlı ve neonatal bağırsakta bakteri düzeyi düşük yenidoğan eksikliğe adaydır Doğumdan hemen sonra tüm bebeklere Yenidoğanın klasik hemorajik hastalığının önlenmesi amacıyla, mg i.m. K vitamini (Amerikan Pediatri Akademisi, Pediatrics 2003;112: )

22 K vitamini Pıhtılaşma faktörleri (II, VII, IX, X, protein C, protein S) Kemik yapımı Destekte kırık riskinde azalma 1996 da ABD tarama Çocuklar ve gençlerde K vitamini eksikliği yaygın Uzamış ishal, antibiyotik kullanımında destek gerekli

23 B Grubu (B 1, B 2, B 6, B 12, niacin, folat, patotenat) Et: B 1, B 6, B 12, niacin Süt: B 2, B 12, niacin Tam taneli tahıl: B 1, B 2, B 6, niacin Yeşil yapraklı sebze: folat, pantotenat Genelde meyva ve sebzelerde B 1, B 2, B 6 düşük Depolama, hazırlama, pişirmede kayıp fazla Tam taneli tahıl un B 1, B 2, B 6 kaybı %80 Pişirme (folat, tiamin) Sınırda eksiklik halâ yaygın

24 B vitaminleri eksikliği Subklinik eksiklik yaygın 1968 de Boston lu patolog İnme nedeniyle kaybedilen iki çocukta homosistein artışı Folik asit, B6 vitamini, B12 vitamini Homosisteinin metionine dönüşümünü sağlıyor Destek homosistein düzeyinde azalma Eksiklikte Kalp hastalığı ve inme riskinde artış

25 B1 vitamini (Tiamin) Diyet karbonhidrattan zenginse gereksinim artar Vejeteryen annenin sütü tiaminden fakir Annede nütrisyonel eksiklik, TPN, destek gerekir Beriberi: Nörolojik bulgu (nöropati, Wernicke ensefalopatisi, Korsakoff psikozu), kardiyovasküler hastalık

26 B2 vitamini (Riboflavin) Çeşitli metabolik yollarda enzim kofaktörü Eksikliği seboreik dermatit, angüler stomatit gibi cilt bulguları Gelişmekte olan ülkelerde endemik

27 B6 vitamini (Piridoksin) Karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasında gerekli Belirgin klinik eksiklik tablosu nadir: Dermatit, nörolojik, hematolojik gastrointestinal bulgular

28 Niasin Hayvansal protein tüketiminde yetersizlik, mısır ağırlıklı beslenme eksiklik nedeni Pellegra: Dermatit, diyare, demans

29 B12 VİTAMİNİ Vücutta ~2,5 mg bulunur (%50-90 kc de) Günlük kayıp: 1 µg Ortalama diyet: 4-6 µg içerir IF normal ise besindeki B12 nin %50 si emilir Maksimum günlük kapasitesi 2 µg İlaç şeklindeki yüksek dozun pasif emilen miktarı toplam dozun %1-2 si

30 (6 aylık, kız) Hırıltı nedeniyle götürüldüğü dispanserde solukluk (anemi?) ITF ne sevk Hb: 4.4g/dL, Hct: %13.8, MCV: 78.3 (74-108) Acil transfüzyon Anne katı vejeteryen B12: <60 ( pg/ml), Folat: N Baş kontrolü, göz kontağı, sese yönelme yok Tüm gelişim basamakları <1 ay TANI: Ağır B12 eksikliği B12 eksikliğine bağlı Anemi tedavi ile düzelir Nörolojik bulgu kalıcı hasar nedeni

31 Şanlıurfa Bölgesinde süt çocuklarında ve annelerde B12 vitamini eksikliği 180 gebe kadın ve yenidoğan bebekleri Doğumda annelerde, kordon kanında B12 vitamini düzeyleri Sınırda eksiklik B12 düzeyi <160 pg/ml Annelerde %72, bebeklerde %41 eksiklik Ağır eksiklik B12 düzeyi <120 pg/ml Annelerde %48 bebeklerde %23 eksiklik Koc A, Kocyigit A, Soran M, Demir N, Sevinc E, Erel O, Mil Z. High frequency of maternal vitamin B12 deficiency as an important cause of infantile vitamin B12 deficiency in Sanliurfa province of Turkey Eur J Nutr, 2006: 45(5):291-7

32 S-Adenozilmetionin 3 Homosistein-SH metil-b 12 THF SİTOPLAZMA 4 Methionine sentaz B12 eksikliğinde metil grubu hapsolması nedeniyle ATP Metionin-S-CH 3 1 Hydroksi B 12 X N 5 -metil THF Diyet kaynaklı 2 Adenozil B 12 Süksinil CoA Metilmalonil KoA mutaz Metilmalonil CoA TCA siklusu MİTOKONDRİ Propionil KoA karboksilaz biotin Propionil KoA Kobalamin metabolizması bozukluklarında homosistinüri ve metilmalonik asidürinin mekanizması

33 B12 eksikliğinden ne zaman şüphelenelim? Açıklanamayan Anemi Nöropsikiatrik bulgu Gastrointestinal sistem bulguları İştahsızlık Glossit İshal

34 B12 Eksikliğinden ne zaman şüphelenelim? Riskli gruplar Vejeteryenler /kısıtlı diyet tüketenler Annede eksiklik varsa tek başına anne sütüyle beslenme Gastrointestinal hastalık Otoimmun hastalıklar (Graves, tiroidit, multiple skleroz) İlaç kullanımı (Proton pompa inhibitörleri, H2-resp. blokerleri)

35 Folik asit eksikliği Dünyada Yılda 200,000 ağır özürlü bebek doğumu Kalp hastalıklarından ölümlerin 1:10 Türkiye Folik asit eksikliği nedeniyle yılda 3000 nöral tüp defekti UNICEF- Vitamin & Mineral Deficiency Global Progress Report 2004

36 B12 Vitamini ve Folik asit eksikliği: Ortak Hematolojik Bulgu Eritrositler ve DNA sentezi için gerekli Anemi olmadan B12 eksikliği olabilir B12 eksikliği olmadan folik asit eksikliği anemi nedeni

37 Folik asit eksikliği Gereksinimde artış, diyette yetersizlik, artmış kayıp Gebelik, laktasyon Malabsorbsiyon, alkol kullanımı Diyaliz Karaciğer hastalığı Bazı anemiler İlaçlar (Antikonvülzanlar, Metformin, Sulfasalazin, Metotreksat)

38 Folik asit eksikliği Eksikliği spina bifida ve anensefali nedeni Gebelikte folik asit desteği (600 µg) Konjenital anomali riski azalır Pediatrik kanser insidansında azalma Kalp hastalığı ve inme riskinde artış Homosistein yüksekliği Kanser riskinde artış Kolon ve meme Günde en az 400 µg öneriliyor Diyetle sağlamak güç Tahılların folik asitle desteği öneriliyor Emziren anne 500 µg almalı

39 C Vitamini arasında 2 milyon gemicinin ölüm nedeni 1932 sitrik asitli meyvelerin, skorbütü engellediği belirlendi Skorbüt: İştahsızlık, iritabilite, artrit, subperiostal hemoraji, skorbütik tespihler, kanamalar, anemi, glossit

40 C vitamini eksikliği Kollagen yapımı için gerekli Sağlıklı kemik, diş, dişeti, kan damarları Antioksidan Demir emilimine yardımcı Yanık, travma, enfeksiyonlarda gereksinim artar Anne sütündeki miktar yeterli 9 aydan büyük inek sütü ile beslenen bebekler eğer C vitamininden zengin besin tüketmiyorsa, destek gerekir

41 Anne sütü ile beslenen bebeklerde Annede beslenme yetersizliği yoksa D vitamini ve K vitamini hariç diğer vitaminlerin eksikliği nadir Anne sütünde tiamin, piridoksin, kobalamin ve niasin annenin beslenmesi ile yakından ilişkili Hayvansal besin tüketimi yetersizse çinko, kalsiyum ve B12 vitamini eksikliği riski artar Sağlıklı, anne sütü ile beslenen, beslenme yetersizliği olmayan annenin bebeğinde, vitamin eksikliği riski düşüktür ve destek gerekli değildir

42 Süt çocuğunda vitamin desteği Emzirilen süt çocuğunda annede beslenme yetersizliği varsa Anne sütü ile beslenmeyen günde 500 ml den az formül süt tüketen çocuklar Riskli çocuklar Preterm, göçmen, kısıtlı diyet, vejeteryen Beslenme yeterli değilse destek gerekir

43 Kaynak Pediyatri Kitabı (Olcay Neyzi, Türkan Ertuğrul), Metabolizma Hastalıkları, 4. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, 2010, sayfa: