Patellanın kondromalazisi Kondromalazi Ön diz ağrısı Patellofemoral Sendrom Runner knee

Transkript

1

2 Patellanın kondromalazisi Kondromalazi Ön diz ağrısı Patellofemoral Sendrom Runner knee

3 Patellofemoral ağrı sendromu(pfps) patellofemoral eklemde meydana gelen fiziksel ve biyokimyasal değişiklikler sonucunda retropatellar veya peripatellar bölgede oluşan ağrı olarak tanımlanır.patellofemoral bozukluk;ağrı,imbalans(dengesizlik),inflamasyon veya dizin ekstansör mekanizmasındaki instabilite sonucunda ortaya çıkar.bu durumlar konjenital,travmatik veya mekanik streslere bağlı olarak oluşur.

4 Eğer patelofemoral ağrı sendromuna ek olarak patellanın artiküler yüzünde yumuşama meydana gelirse KONDROMALAZİ adını alır.

5

6

7 Diz eklemi;femur,tibia ve patella olmak üzere üç kemikten meydana gelir.tibia ve femur arasında yer alan tibiafemoral eklem ve patella ile femur arasında yer alan ve diz ekleminin özel bir parçası olan patellofemoral eklemden oluşur.

8

9 Patellofemoral eklemin kemiksel anatomisi,patellanın medyal,lateral ve eklemleşmeyen distal fasetleri ile femurun trokleasından oluşur.patellada medyal veya lateral faset dominant olabilir.lateral faset iç bükey,medyal faset ise dış bükeydir.diz fleksiyonunun sonlarında eklemleşmeye katılan medyalde ek bir faset mevcuttur.

10 Kuadriceps kası;rectus femoris,vastus lateralis,vastus medialis ve vastus intermedius olmak üzere 4 parçadan meydana gelir,bu parçalar kuadriceps tendonu olarak birleşir ve patellaya yapışır. Vastus medialis,vastus medialis obliqus ve vastus medialis longus olarak 2 parçadır.kuadriceps tendonu,patellanın ön yüzüne yapışarak patellar retinaculumu oluşturur ve bu yapı distalde patellar tendon olarak devam eder.patelladan başlayıp,femur kondillerinin posterioruna doğru yelpaze şeklinde ilerleyen medial ve lateral patellafemoral bağlar patella stabilitesinde rol oynar.

11 Diz önü problemlerinde düşünülmesi gereken bir önemli yapı iliotibial banttır.uyluğun lateralinde M.TFL nin bir uzantısı olan bu yapı femurun lateraline uzantılar verip,lateralde dinamik-statik stabiliteyi sağlar ve diz ekleminin lateralinden tibiaya doğru uzanarak Gerdy tüberkülüne yapışır.dizin tekrarlayan fleksiyon-ekstansiyon hareketlerinde lateral epikondil irritasyonu yapabilir.

12

13 Patellofemoral eklemin ekseni kuadrisepsin Q açısı ile tayin edilir.bu açı,sias ile patellanın orta noktasını ve bu noktayı tuberositas tibiaya birleştiren doğrular arasındaki açıdır.bu açının normal değerleri,erkeklerde 8-14 kadınlarda ise olup,20 nin üzerindeki değerler anormal olarak kabul edilir. Plikalar,patella-femoral bölgede normal anatomik yapılardır.ancak tekrarlayan travmalarla veya anatomik çıkıntıların sürtünmesi sonucunda kalınlaşarak problem oluşturabilirler.

14 PATELLANIN FONKSİYONU:Patellanın birincil fonksiyonu,kuadricepsin ekstansör momentini artırmaktır.patella kompresif streslerden patellar tendonu korur ve iletilen stres miktarını minimale indirir.artan diz fleksiyonuyla patellofemoral temas sahası patellar yüzeyin proksimalinden distaline doğru hareket eder.temas alanındaki bu değişiklikler patellanın kuadricepse sağladığı mekanik bir avantajdır.

15 PFPS İ HAZIRLAYAN FAKTÖRLER Anormal biomekanikler Yumuşak doku gerginliği Kas dengesizliği Antreman,Overuse Femoral anteversiyon,artmış Q açısı,patella alta,patella baja,artmış pronasyon,genu varum,genu valgum,genu rekurvatum Lateral retinaculum,iliotibial bant,rectus femoris,hamstring ve gastrocnemius Vastus medialis obliqus(vmo),kalça abdüktörleri,eksternal rotasyon(g.mediusun posterior lifleri) Ani artan mesafe, yokuş ve merdivende artış,eğitim düzeyinde değişim,ayakkabı değişimi

16

17 Ağrı:Diz önü ağrısı sızı şeklinde,künt veya zonklayıcı tarzda olabilir.ağrı karakteristik olarak merdiven inme-çıkma ve 90 de bükülü durumdayken özellikle yolculuklarda,sinemad a ortaya çıkar.

18 Krepitasyon:Genellikle patellofemoral artritten kaynaklanan kulakla duyulabilen veya yalnızca hasta tarafından hissedilen sürtünme sesidir.diz önü ağrısı için tipik bulgu değildir. Boşalma(Giving Way):Patellofemoral eklemin önemli bir bulgusudur.kuadriceps kasının zayıflığının da neden olduğu bu bulgu yük altında diz fleksiyonu-ekstansiyonu sırasında ortaya çıkar(merdiven inme,yokuş aşağı inme). Kilitlenme:Dizin ağırlık altında ekstansiyonu sırasında troklear ve patellar sorunlardan kaynaklanan kilitlenme oluşabilir.genellikle geçici olan bu durum menisküs yırtıkları ile karıştırılmamalıdır. Şişlik:Fizik muayenede çok sık rastlanmayan,geçici bir durumdur.ciddi patellofemoral eksen bozukluklarında,serbest proteoglikan-kıkırdak parçalarının eklem içinde var olduğu kondral patolojilerde,sinoviyal hastalıklarda,kanama ve travmada şişlik saptanabilir.

19 X-RAY Anteroposterior,lateral,aksial görünüm Tüberkül sulkus açısı:distal ekstansör mekanizmanın düzgünlüğünü ölçer.tibial tüberkülün merkezinden patellanın inferior kutbunun çizilen hat arasındaki açıdır.patelladaki valgus kuvvetlerinin artmasıyla bu açı da artar.normal sınırları -4/-6 derece olmakla beraber 8 derecenin üzeri patolojik sayılır. Sulkus açısında:troklear oluğun medial ve lateral duvarları tarafından oluşturulan açıdır.ortalama 142 derece olup bu dereceden fazla olması,patellar dislokasyonla uyumludur.

20 Patellar uyum açısı:patellanın lateral subluksasyonunu değerlendirir.16 derece veya üzerindeki (+) uyum açısı lateral patellar subluksasyonu gösterir.normal sınırları -6/-16 derece dir. Patellar tilt açısı:femurun posterior kondillerini birleştiren çizgi ile patellanın transvers arkı arasındaki açıdır.bu açının 10 derece olması normal kabul edilirken 20 derecenin üzerinde çıkması patolojik sayılır. Bilgisayarlı Tomografi(BT) Manyetik Rezonans Görüntüleme(MRG) Kemik Tarama

21

22 Hikaye Postür Analizi Palpasyon İnspeksiyon Antropometrik Ölçümler Kısalık Testleri Kas testi N.E.H Ölçümü Yürüyüş Analizi Özel testler

23 Ön çekme-arka çekme Patellanın mobilite testleri Efüzyon Testleri(Ballotman/Patellar Şok) Patellar Korkutma Testi(Apprehension Test) Clarke s Sign Pasif Patellar Tilt Testi

24 Diz önü ağrısı olan hasta,ayakta,otururken,sırtüstü ve yüzüstü yatarken muayene edilmelidir.hasta ayakta dururken dizdeki varus-valgus,kalçadaki anteversiyon,retroversiyon durumu,ayaklardaki pronasyon ve genel hasta postürüne dikkat edilir.hasta oturtularak dize aktif fleksiyon ekstansiyon yaptırılır ve patellanın trokleaya girişi ve burada kalışı izlenir.normalde patella,fleksiyonun ilk de trokleaya uyum sağlar.hasta sırtüstü yatırılarak pasif fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılarak patellanın izlediği yol gözlenir.patella diz tam ekstansiyonda komprese edilir ve ağrı araştırılır.

25 Diz pasif hareketleri sırasında krepitasyon veya krepitasyonla birlikte ağrı araştırılır.hasta sırtüstü yatarken peripatellar retinaküler yapılar,kuadriceps ve patellar tendonların yapışma noktaları mutlaka palpe edilmelidir.hasta yüzüstü yatırılıp diz tam fleksiyonda iken aşırı kuadriceps gerginliği ve çeşitli fleksiyon derecelerinde ağrı araştırılır.ayrıca bu bölgedeki aşırı kıllanma ve ödem RSD için uyarıcı olabilir. Patella normalde,diz fleksiyonda iken,genişliğinin ¼ ü oranında medyale kaydırılabilmeli ve diz ekstansiyonda iken ise lateralden 15 kaldırılabilmelidir.bunun yapılamadığı durumlarda peripatellar gerginlik düşünülmelidir.son olark hasta yürütülerek antaljik ve anormal yürüyüş şekli araştırılmalı,mümkünse dk kadar yürütüldükten sonra tekrar muayene edilmelidir.

26 Ön diz ağrılı hastaların çoğu konservatif tedaviye olumlu cevap verirler.patellofemoral problemi olan hastalara ilk yaklaşım konservatif olmalıdır.(nsai) tedavi ağrının azalmasına yardımcı olur.patellofemoral ağrı sendromlu hastaların tümünde her zaman önemli derecede inflamasyon oluşmayabilir,ancak inflamasyon varlığında buz uygulamasının faydası vardır. Dizi braceleme ve basit tekniklerle bandajlama ile patellar tilt,subluksasyon önlenerek diz önü ağrısı azaltılabilir.

27 Basit egzersiz programları hastalara verilerek evde yapılması istenir.kuadriceps germe(prone pozisyonda,patellar tilt varlığında lateral retinakulum germe egzersizleri önerilir.ayak bileğine konan ağırlıklarla Kuadriceps güçlendirici egzersizler uygulanır. Diz önü ağrısında hangi egzersiz yöntemi seçilirse seçilsin ağrısız ark saptanıp, o sınırlarda tedavi uygulamalıdır.kronik diz önü ağrılarının,özellikle RSD tedavisi zordur.

28 Uzun süreli konservatif tedaviden fayda görmeye hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. - Artroskopi ve lateral retinaküler gevşetme(lrg) - Tibial tüberkül osteotomileri - Patellektomi - Diğer yumuşak doku girişimleri

29 Patellofemoral ağrının rehabilitasyonunda ilk amaç,ağrıyı azaltmak ve fonksiyonları düzeltmektir.bunun için de 2 ana prensip vardır: Merdiven inip-çıkma, koşma,çömelme,dizler üstüne oturma,yokuş inme ve çıkma gibi patellofemoral reaksiyon güçlerini artıran ve patellofemoral ekleme kronik tekrarlayıcı yük bindiren aktivitelerin önlenmesi veya azaltılması Patella ve troklea arasındaki temas kuvvetlerini an aza indirecek şekilde kuadricepsin kuvvetlendirilmesi Quadriceps için özel kuvvetlendirme egzersizleri hastanın yakınmaları ve fiziksel belirtileri doğrultusunda düzenlenir.bu amaçla patellofemoral ağrı sendromlu hastaların rehabilitasyonu 3 döneme göre yapılır:

30 AKUT DÖNEM(başlangıç dönemi):akut dönemdeki rehabilitasyonun amacı inflamasyon,irritasyon ve ağrıyı gidermek veya kontrol altına almak ve kas atrofilerini önlemektir.patellofemoral irritasyonu olan hastaların öncelikle soğuk uygulamalar,tens,diadinamik veya enterferansiyel akım uygulamaları gibi analjezik yöntemler,masaj,ultrason ve NSAİ ilaçlarla inflamasyonu azaltmaya çalışılır.

31 Uygun ortez:patellar dizilimi sağlamak için dizin dinamik medial kuvvetini geliştiren ve lateral retinakular dokuları geren PALUMBO PATELLA STABİLİTÖRÜ kullanılabilir.bu dinamik dizliğin amacı,eklem hareketi boyunca etkin gerilim sağlamaktır. Patellofemoral ağrıya neden olan ayağın pronasyonunu engellemek için medial longitudinal ark takviyesi ya da medial kamalarla gerginliğin azaltılması sağlanabilir.

32 Bu dönemde; Quadriceps kası izometrik egzersizler ile kuvvetlendirilir.diz tam ekstansiyonda iken patellofemoral kompresif güçlerin sıfıra yakın olması nedeniyle,bu egzersizler akut dönemde ağrı ortaya çıkarmadan kuvvet artışı yapar. 30 den daha büyük fleksiyon açısındaki quadriceps aktivitesi ise patellofemoral temas güçlerinin artışına yol açtığından,büyük açılı egzersizlerden kaçınılmalıdır. Patellofemoral ağrı sendromlu hastalara hiçbir zaman (özellikle akut ve subakut dönemde) uzun arklı ve dirençli quadriceps egzersizleri(ağırlıklar ile 90 fleksiyondan 0 ekstansiyona gelerek yapılan egzersizler) uygulanmamalıdır.

33 İzometrik quadriceps egzersizlerine yardımcı olarak ES kullanılabilir.vmo diz ekstansiyonu sırasında patellayı mediale çekerek patellanın subluksasyonunu önlediği düşünüldüğünden özellikle bu kasa uygulanası önerilir.vmo ya faradik akım veya yüksek voltajlı galvanik akım uygulanabildiği gibi taktil stimulus veya biofeedback ile de aktive edilebilir. Addüksiyon kuvvetlendirme egzersizleri Tam ekstansiyondaki izometrik quadriceps egzersizleri rahat yapılabilir duruma geldikten sonra düz bacak kaldırma ve kısa arklı QF egzersizlerine(20 fleksiyondan tam ekstansiyona) başlanabilir.

34 Patellar mobilizasyon(özellikle superior-inferior)qf tendonunun çekiş gücünü artırdığı için önemli bir etkiye sahiptir. İliotibial bant,lateral retinakulum ve hamstringlere yapılan yoğun germe egzersizleri ve derin friksiyon masajı Patellofemoral ağrının den büyük diz fleksiyonu gerektiren aktivitelerde artması nedeniyle,hastaların bazı hareketlerinde kısıtlamaya gidilmelidir(koşma,sıçrama,çömelme,yokuş ve merdiven inip-çıkma veya 40 den daha büyük fleksiyon açısında uzun süreli oturma).

35 SUBAKUT DÖNEM(ara dönem):bu dönemin amacı,patellar yüzeyi koruyarak kuvvet ve esnekliği artırmaktır.hastaların bu dönemde ödem ve ağrıları azalmıştır.gerekirse ağrı ve inflamasyona yönelik buz ve TENS,diadinamik akım gibi modalitelerin kullanımına devam edilir.ödem ve efüzyon için kesikli veya devamlı faradik stimulasyona devam edilir.

36 Su içi egzersizler Çok açılı izometrik egzersizler ve 0-30 arasındaki terminal ekstansiyon egzersizleri gibi düşük şiddetli kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır.bu sırada dizin zorlu ekstansiyonundan kaçınılır. Uzun süreli statik germeler(kalça abdadd leri,hamstringler,quadriceps,gastro-soleus kasları ve lateral retinakulum). Kapalı kinetik zincir egzersizleri(mini-squat,legpress,duruş fazında VMO kuvvetlendirme,köprü kurma,duvara dayalı çömelme,qf eksentrik yükleme egzersizleri kullanılabilir).

37 KRONİK DÖNEM(ileri dönem):bu dönemin amacı dizde maksimal kuvvet ve dayanıklılığı sağlamak ve ağrısız,normal hareket genişliğine ulaşmaktır. Kuvveti artırmak için stairmaster,yarım çömelme ve leg-press kullanılabilir;ancak egzersizler sırasında çok dikkatli olmalı,ağrı olursa hemen bırakılmalıdır.özel ağırlık eğitimi,qf eksentrik yükleme egzersizleri ve ağırlıklarla yapılan squat egzersizleri kuvvetlendirme amacıyla uygulanır. Bisiklet çevirme Bu dönemin sonuna doğru spora veya aktivitelere dönüş sağlanır.

38 ***Patellofemoral Ağrı Sendromunda(daha kısa sürede iyileşen vakalar da olmuştur)fakat genellikle iyileşme 6 hafta ya da daha uzun sürede gerçekleşmektedir.

39

40 QUADRİCEPS İZOMETRİK KUVVETLENDİRME

41 DÜZ BACAK KALDIRMA(SLR)

42 İLİOTİBİAL BANT GERME

43 İLİOTİBİAL BANT GERME

44 HAMSTRİNG GERME

45 KALÇA ADDÜKTÖRLERİNİ KUVVETLENDİRME

46 KALÇA FLEKSÖRLERİNİ VE PLANTAR FLEKSÖRLERİ GERME

47 CALF RAİSE

48 HİP AND BUTTOCK STRETCH

49 HACETTEPE Üniversitesi Ortopedik Rehabilitasyon Ders Notları ÇÜTF Ortopedi vetravmatoloji Anabilim Dalı Yayınları Diz Cerrahisi/Başkent Üniversitesi Yayınları(Diz Rehabilitasyonu/Prof.Dr.Fzt.Filiz Can)