Ýdiyopatik Makula Deliklerinin Tedavisinde Ýndosiyanin Yeþili Yardýmý ile Retina Ýç Limitan Membranýn Soyulmasý

Transkript

1 Ýdiyopatik Makula Deliklerinin Tedavisinde Ýndosiyanin Yeþili Yardýmý ile Retina Ýç Limitan Membranýn Soyulmasý Idiopathic Macular Hole Surgery with Indocyanine Green-Assisted Peeling of the Internal Limiting Membrane Remzi AVCI 1, Meral YILDIZ 2, Þaban ÞÝMÞEK 3, Berkant KADERLÝ 2 ÖZET SUMMARY Amaç: Ýdiyopatik makula deliklerinin tedavisinde indosiyanin yeþili (ÝSY) ile boyanarak retina iç limitan membranýn (ÝLM) soyulmasýnýn anatomik ve görsel sonuçlara etkisini araþtýrmak. Gereç ve Yöntem: Ýdiyopatik makula deliði olan ardýþýk 26 hastanýn 26 gözüne pars plana vitrektomi, arka hiyaloidin uzaklaþtýrýlmasý ve retina ÝLM'ýn ÝSY ile boyanarak soyulmasýndan sonra %15'lik C3F8 gaz tamponadý uygulandý ve hastalar bir hafta süre ile yüzü aþaðý bakacak þekilde tutuldu. Ameliyat sonrasý deliðin kapanýp kapanmadýðý, tashihli görme ve komplikasyonlar kaydedildi. Elde edilen anatomik ve görsel sonuçlar literatürdeki benzer çalýþmalarla karþýlaþtýrýldý. Bulgular: Dört olguda evre 2, 13 olguda evre 3 ve 9 olguda ise evre 4 makula deliði saptandý. Ortalama 14.8 aylýk takip sonrasýnda makuler delik 26 gözün 23'ünde kapandý (%88.5). Ameliyat sonrasý 19 gözde görme arttý, 3'ünde ayný kaldý, 4'ünde azaldý. Onaltý gözde (%62) 2 sýra ve üzeri görme artýþý elde edildi ve ortalama görme artýþý 2.7 sýra olarak saptandý. Üç gözde makula deliðinin kapanmamasý ve 4 gözde de katarakta baðlý görme ayný düzeyde kaldý veya azaldý. Ameliyat sonrasý 5 olguda erken dönemde geçici göziçi basýncý (GÝB) artýþý, 12 gözde katarakt ve bir gözde de retina dekolmaný geliþti.takip döneminde hiçbir gözde makula delik bölgesinde retina pigment epiteli (RPE) deðiþiklikleri, epiretinal membran geliþimi ve delikte açýlma gözlenmedi. Sonuç: Ýdiyopatik makula deliði cerrahisinde ÝLM'nin soyulmasý hem anatomik, hem de görsel açýdan yüksek oranlarda baþarý saðlanabilmektedir. Ýndosiyanin yeþilinin faydalarý ve muhtemel toksisitesinden emin olabilmek için prospektif kontrol gruplu çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Anahtar Kelimeler: Makula deliði, iç limitan membran, indosiyanin yeþili. Purpose: To investigate the effect of internal limiting membrane peeling (ILM) after indocyanine green (ICG) staining on anatomic and visual results in idiopathic macular hole surgery. Materials and Methods: 26 eyes of 26 consecutive patients with idiopathic macular hole underwent pars plana vitrectomy, removal of posterior hyaloid and ILM peeling after ICG staining and 15 % C3F8 gas tamponade. The patients were kept in prone position for one week. The closure of macular hole, best corrected visual acuities and the complications were recorded postoperatively. The anatomical and visual results were compared with other studies using similar criteria. Results: Stage 2 macular hole in 4 cases, stage 3 in 13 and stage 4 in 9 cases were determined. The macular holes were closed in 23 eyes out of 26 after a mean follow-up of 14.8 months. (88.5 %). Visual acuity improved in 19 eyes, remained same in 3 and decreased in 4 eyes postoperatively. The visual acuity improved 2 lines in 16 eyes ( 62%) and the mean visual acuity achievement was 2.7 lines. Visual acuity either remained the same or decreased in 3 eyes without anatomic closure of macular holes and in 4 eyes with cataract development. In early postoperative period, transient IOP increase was noted in 5 cases, cataract in 12 eyes and retinal detachment in one eye respectively. There were no RPE changes detectable by examination in the macular area and reopening of the hole was not noted in any case. Conclusion: The peeling of the ILM leads to high rates of success in idiopathic macular hole surgery with regard to both anatomic and visual results. However, further prospective controlled studies are required in order to make sure of the benefits and probable toxicities of ICG. Key Words: Macular hole, internal limiting membrane, indocyanine green. Ret - Vit 2005: 13 : Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý A.D., Bursa, Prof. Dr. 2- Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý A.D., Bursa, Uzm. Dr Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý A.D., Van, Doç. Dr. Geliþ Tarih : 10/02/2004 Kabul Tarihi : 06/12/2004

2 14 Ýdiyopatik Makula Deliklerinin Tedavisinde Ýndosiyanin Yeþili Yardýmý ile Retina Ýç Limitan Membranýn Soyulmasý GÝRÝÞ Ýlk kez 1988'de Gass 1 ve Johnson ve ark. 2 idiyopatik makula deliklerinin patogenezinde foveadaki tanjansiyel traksiyonlarýn rol oynadýðýný ortaya koymuþlardýr. Daha sonra, tedavisiz kabul edilen bu olgularda pars plana vitrektomi ve arka hiyaloid soyulmasý gündeme gelmiþ ve ilk kez 1991 yýlýnda Kelly ve Wendel 3 uyguladýklarý bu cerrahi tedavi ile %58 anatomik baþarý bildirmiþlerdir. Ýlk yýllarda vitrektomi, arka hiyaloid soyulmasý ve SF6 tamponadý ile %60-70 olan anatomik baþarý oranlarý 3,4 daha dikkatli membran soyulmasý ve C3F8 tamponadý ile %70-80'e çýkmýþ 5,6 ve günümüzde arka hiyoloid yaný sýra internal limitan membranýn (ÝLM) da soyulmasý ile %87-99'a ulaþmýþtýr Son yýllarda ÝLM'nin indosiyanin yeþili (ÝSY) ile boyanarak soyulmasýnýn olumlu ve olumsuz yanlarý da tartýþýlmaktadýr. Ýndosiyanin yeþilinin bir taraftan ÝLM'yi görünür hale getirerek soyulmasýný kolaylaþtýrdýðý, cerrahi süreyi kýsalttýðý, retinada mekanik hasarý ve muhtemel fototoksik hasarý azalttýðý, diðer taraftan muhtemel toksisitesi ile görsel sonucu negatif etkilediði düþünülmektedir Bu çalýþmada kliniðimizde ÝSY ile boyanarak ÝLM soyduðumuz idiyopatik makula deliklerindeki anatomik ve görsel sonuçlarý ve komplikasyonlarý deðerlendirdik. GEREÇ VE YÖNTEM Prospektif olarak yürütülen bu çalýþma idiyopatik makula deliði olan ardýþýk 26 hastanýn 26 gözünü içermektedir. Travma veya dejeneratif miyopi gibi farklý etyolojilere baðlý makula delikleri çalýþma dýþý býrakýlmýþtýr. Bütün olgular Þubat Aralýk 2002 tarihleri arasýnda tek bir cerrah tarafýndan (RA) ameliyat edildi. Olgular ameliyat öncesi tam bir göz muayenesinden geçirildi. Ameliyat sonrasý 1. hafta 6. hafta, 3. ay 6. ay da ve daha sonraki takiplerde 6 ay ara ile kontrol edildi. Her kontrolde biyomikroskopik fundus muayenesi, tashihli görme (ETDRS), göz içi basýncý (GÝB) ölçümü ve komplikasyonlar kaydedildi. Makula deliði tanýsý biyomikroskopik fundus muayenesi ile tam kat makula deliðinin görülmesi ve Watzke-Allen testinde pozitif olmasý ile konuldu. Arka hiyaloidin durumu biyomikroskopik fundus muayenesinde deðerlendirildi ve ameliyat sýrasýnda teyid edildi. Elde edilen anatomik ve görsel sonuçlar literatürdeki benzer çalýþmalarla karþýlaþtýrýldý. Cerrahi Teknik: Standart 3 giriþli pars plana vitrektomi ile kortikal vitreusun temizlenmesinden sonra, arka hiyaloid dekolmaný olmayan olgularda aktif aspirasyon veya membran pik (DORC, No:2104 W) yardýmý ile mekanik olarak arka hiyaloid ayrýldý. Sonra eðer varsa epiretinal membranlar temizlendi ve sývý-hava deðiþimi yapýlarak %0,25'lik 0,1ml ÝSY solusyonu makula önüne verildi. Bir dakikalýk bekleme sonunda boya temizlenip tekrar havasývý deðiþimi uygulandý. Daha sonra ÝLM forsepsi (DORC, No:1286 W) ile veya geliþtirdiðimiz aspirasyon iðnesi (DORC, No: 1286 ATD ) ile aktif veya pasif aspirasyon uygulanarak ÝLM soyuldu. Soyma iþlemine foveanýn disk çapý üstünden baþlandý ve makula bölgesinde 2-3 disk çapý geniþliðindeki alanda ÝLM soyuldu. Ameliyat sonunda 360 derece periferik retina indentasyonla muayene edilerek muhtemel yýrtýk açýsýndan kontrol edildi ve yýrtýklara lazer fotokoagülasyonu uygulandý. Daha sonra %15'lik C3F8 ile sývý-gaz deðiþimi uygulanarak iþlem tamamlandý. Ameliyat sonrasý hastalar 1 hafta süre ile yüzü aþaðý bakacak þekilde tutuldu. Tablo 1: Olgularýn demografik özellikleri ve ameliyat sonrasý anatomik ve görsel sonuçlar. BULGULAR Olgularýn 8'i erkek, 18'i kadýn, ortalama yaþ 61 idi (Tablo 1). Dört olguda evre 2, 13 olguda evre 3 ve 9 olguda ise evre 4 makula deliði vardý. Onaltý göz fakik, 9 göz psödofak ve 1 göz ise afak idi. Ortalama ameliyat sonrasý takip 14.8 ay (6-34 ay) olarak tespit edildi. Ameliyat sonrasý makuler delik 26 gözün 23'ünde kapandý (%88.5). Ýlk ameliyatla anatomik baþarý saðlanamayan 3 olgudan hiç birisi ikinci ameliyatý kabul etmedi. Bu olgularýn 3'ü de evre 4 makula deliðiydi. Ameliyat sonrasý 19 gözde görme arttý, 3'ünde ayný kaldý, 4'ünde azaldý. Onaltý gözde (%62) 2 sýra ve üzeri görme artýþý elde edildi ve ortalama görme artýþý 2.7 sýra olarak saptandý. Makula deliðinin kapanmadýðý 3 gözde ve katarakt geliþen 4 gözde görme ayný kaldý veya azaldý. Ameliyat sýrasýnda bütün olgularda ÝSY ile boyanma sayesinde makuler bölgedeki ÝLM istenilen geniþlikteki bir alanda tam olarak soyuldu. Dokuz olguda izlenen retinal

3 Ret - Vit 2005; 13 : mikrohemorajiler dýþýnda peroperatuvar komplikasyon izlenmedi. Ameliyat bitiminde yapýlan fundus muayenesinde 2 olguda periferde yýrtýk saptandý ve her ikisi de endo-lazer fotokoagülasyon yapýldý. Ameliyat sonrasý 5 olguda erken dönemde geçici GÝB artýþý, 12 gözde nükleer katarakt ve 1 gözde retina dekolmaný geliþti. Katarakt geliþen 12 gözün beþinde katarakt daha önceden varolan hafif derecede nükleer sklerozun ilerlemesine, yedisinde ise yeni geliþen nükleer kesafete baðlýydý. Beþ olguya katarakt ameliyatý uygulandý. Komplikasyon olarak geliþen retina dekolmaný ameliyat sýrasýnda tespit edilemeyen yeni yýrtýða baðlýydý ve klasik dekolman cerrahisi ile baþarýyla tedavi edildi. Yedi olgu katarakt ameliyatýný kabul etmedi ve bu olgularýn beþi görmesi ayný kalan veya azalan olgulardý. Takip döneminde hiçbir gözde makula delik bölgesinde retina pigment epitel deðiþiklikleri veya atrofi saptanmadý. Yine hiçbir olguda epiretinal membran geliþimi ve delikte açýlma gözlenmedi. TARTIÞMA Her ne kadar makula deliklerinin etyopatogenezinde tanjansiyel traksiyonlarýn önemli rol oynadýðý kabul edilse de, daha iyi anatomik ve görsel baþarý için sadece arka hiyaloidi soymakla kalmayýp ÝLM'nin da soyulmasý gerekliliði tartýþmalýdýr. Literatürdeki ÝLM'nin soyulduðu ve soyulmadýðý farklý serileri anatomik ve görsel sonuçlarý açýsýndan karþýlaþtýrmak her çalýþmada deðiþik kriterlerin kullanýlmasýndan dolayý oldukça zordur. Bundan dolayý biz ideal olmasa da, literatürde ÝLM'nin soyulduðu ve soyulmadýðý, ilave yardýmcý bir maddenin kullanýlmadýðý kýsmen benzer kriterlerin kullanýldýðý iki ayrý çalýþma grubunun sonuçlarýný karþýlaþtýrdýk (Tablo 2). Ýlk ameliyat sonrasý ÝLM'nin soyulmadýðý çalýþmalarda 3,5,20-23 %58- %91 arasýnda anatomik baþarý ve %19 - %73 arasýnda 2 sýra ve üzeri görme artýþý elde edilirken, ÝLM'nin soyulduðu çalýþmalarda 7-10,12 bu oranlar sýrasýyla %87-%99 ve %74-%85 olarak bildirilmektedir. Kwok ve ark. 24 ÝLM'nin soyulmadýðý 22 göz ile ÝSY kullanýlarak ÝLM'nin soyulduðu 18 gözü karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, ÝLM soyulan grupta hem anatomik baþarýnýn (%59.1'e karþýn %88.9), hem de görsel artýþýn (1.3 sýraya karþýn 3.6 sýra) anlamlý derecede daha iyi olduðunu bildirmiþlerdir. Al Abdulla ve ark olguluk serilerinde epiretinal diseksiyon yapýlmayan, epiretinal diseksiyon yapýlan ve ÝLM'nin soyulduðu gruplarý karþýlaþtýrmýþ ve ÝLM soyulmasýnýn görsel sonuçta etkili olmasa da, anatomik baþarýyý anlamlý derecede arttýrdýðýný bildirmiþlerdir. Çalýþmamýzda da ilk ameliyat sonrasý %88.5 oranýnda anatomik baþarý ve olgularýn % 62'sinde 2 sýra ve üzeri görme artýþý elde edildi. Literatürle kýyaslandýðýnda anatomik baþarýnýn iyi, fakat görsel baþarýnýn biraz daha düþük olmasýnda katarakt geliþen 7 olgunun etkisi olabileceðine inanýyoruz. Bütün bu sonuçlar, ÝLM soyulmasýnýn anatomik ve görsel baþarýyý olumlu yönde etkilediðini telkin etmektedir. Þeffaf ince bir bazal membran olmasýndan dolayý ÝLM'nin makula bölgesinden istenilen geniþlikte ve tam olarak soyulabilmesi oldukça zordur. Soyma iþlemi sýrasýnda hem forseps ile sensoryal retinada mekanik travma, hem de cerrahi sürenin uzamasýna baðlý Tablo 2: Literatürde yer alan ve iç limitan membranýn (ÝLM) soyulmadan veya soyularak yapýlan makula deliði cerrahisi çalýþmalarýnýn anatomik ve görsel sonuçlarýnýn karþýlaþtýrýlmasý.

4 16 Ýdiyopatik Makula Deliklerinin Tedavisinde Ýndosiyanin Yeþili Yardýmý ile Retina Ýç Limitan Membranýn Soyulmasý muhtemel fototoksisite riski artmaktadýr. Buna karþýn ÝSY'nin ÝLM'nin görülebilirliðini arttýrarak soyulmasýný kolaylaþtýrdýðý gösterilmiþtir Ayrýca mekanik travma riski ve cerrahi süresinin kýsalmasýndan dolayý fototoksisite riski de azalmaktadýr. Ýndosiyanin yeþili kullanýlarak ÝLM'nin soyulduðu olgularda akla gelen ilk soru, ÝSY'nin anatomik ve görsel baþarýyý etkileyip etkilemediðidir. Ýndosiyanin yeþili kullanýlmadan ÝLM'nin soyulduðu çalýþmalarda 7-9,12,29 anatomik baþarý %91-%100 olarak bildirilirken, ÝSY'nin kullanýldýðý çalýþmalarda 27,28,30 bu oranlar benzer þekilde %88-%100 olarak bildirilmektedir. Bu da ÝLM soyulurken ÝSY kullanýlmasýnýn anatomik baþarýyý etkilemediðini göstermektedir. Görsel iyileþme açýsýndan bakýldýðýnda ise, farklý sonuçlarýn bildirilmektedir. Bazý çalýþmacýlar 10, 14,31,32 ÝSY kullanýmýnýn görsel baþarýyý olumsuz etkilediðini bildirirken, diðer bazý çalýþmacýlar 24,25,33,34 ise ÝSY kullanýmýnýn olumsuz etkisi ile karþýlaþmadýklarýný ifade etmiþlerdir. Ýlk akla gelen ÝSY'nin muhtemel toksisitesinin rolünün olup olmadýðýdýr. Ýndosiyanin yeþili eþliðinde ÝLM soyulan bazý çalýþmalarda 15,32,34-36 retina pigment epitel deðiþiklikleri bildirilmiþtir. Bu deðiþikliler ÝSY'nin toksik veya fotodinamik etkilerine baðlanmýþtýr. Kwok ve ark.27 ÝSY kullanýlarak soyulan ÝLM'lerde Muller ve diðer glial hücrelerinin plazma membranlarýnýn sýklýkla bulunduðunu bildirmiþlerdir. Benzer þekilde Gandorfer ve ark. 14 da boyamadan soyulan ÝLM'lerin retinal yüzeyinde hiçbir hücresel elemana rastlamadýklarýný, ÝSY kullanýlarak soyulan ÝLM'lerde ise Muller hücrelerinin iç kýsýmlarýný temsil eden hücre elemanlarý tespit ettiklerini bildirmiþlerdir. Ayný yazarlar, ÝSY kullanýlarak soyulan ÝLM'lerde farklý histopatolojik bulgulara rastlanmasýnýn nedeninin, farklý çalýþmalarda farklý mikroskopik inceleme yöntemlerinden kaynaklanabileceði ifade etmiþlerdir. Ýlginç olarak, ÝSY kullanýlmadan ÝLM'nin soyulduðu bazý çalýþmalarda 37,38 da RPE deðiþiklikleri bildirilmiþ ve bu deðiþiklikler uzamýþ cerrahi süreye baðlý muhtemel fototoksisitenin bir sonucu olabileceði iddia edilmiþtir Ayrýca Banker ve ark. 37 ÝLM'nin soyulmadýðý bazý olgularda da RPE deðiþiklikleri bildirmiþlerdir. Bütün bunlardan farklý olarak, ÝSY kullanýmýna baðlý toksisite lehine yorumlanabilecek herhangi bir bulgu saptanmayan çalýþmalar da söz konusudur 10,24,28,33. Biz çalýþmamýzda muhtemel ÝSY toksisitesi ile iliþkili olabilecek retina pigment epiteli atrofisi vb. deðiþiklikler saptamadýk. Ayrýca 7 olguda katarakt ameliyatý yapýlmamýþ olmasýna raðmen olgularýn %62'sinde 2 sýra ve üzeri görme artýþý elde edilmiþ olmasýnýn, küçümsenemeyecek bir fonksiyonel baþarý olarak deðerlendiriyoruz. Bununla birlikte, çalýþmamýzda ÝLM'nin ÝSY kullanýlarak soyulmasýnýn etkileri sadece klinik gözlemle deðerlendirilmiþtir. Ameliyat öncesi ve sonrasý yapýlacak fluoresein anjiografi ve optik koherens tomografi bulgularýnýn karþýlaþtýrýlmasý daha ayrýntýlý ve objektif verilerin tespitini saðlayabilir. Ýdiyopatik makula deliklerinin patogenezinde fovea önü kortikal vitreusun kontraksiyonu sonucu oluþan tanjansiyel traksiyonlarýn rolü ilk defa Gass 1 tarafýndan ifade edilmiþtir. Ýnternal limitan membranýn aslýnda kontraksiyon özelliði yoktur. Fakat kontraksiyon özelliðine sahip hücresel proliferasyon için iskelet görevi görmektedir 39. Bu da fovea üzerinde tanjansiyel traksiyonlarýn devamýna neden olabilir. Ýnternal limitan membranýn soyulmasý foveadaki traksiyonlarý rahatlattýðý gibi bu bölgede hücrelerin tekrar çoðalmalarýný ve dolayýsýyla epiretinal membranlarýn oluþmasýný engelleyebilir. Bu da geç dönemde deliðin tekrar açýlma riskini azaltabilir. Nitekim ÝLM'nin soyulduðu çalýþmalarda ameliyat sonrasý epiretinal membran oluþumunun gözlenmediði ve deliðin tekrar açýlma oranýnýn azaldýðý bildirilmiþtir 7,9. Biz de çalýþmamýzda takip süresinde hiçbir olduðu makula önü membran oluþumu ve deliðin kapandýðý olgularda delikte tekrar açýlma gözlemedik. Sonuç olarak, idiyopatik makula deliði cerrahisinde ÝLM'nin soyulmasý ile hem anatomik, hem de görsel açýdan yüksek oranlarda baþarý saðlanabilmektedir. Ýndosiyanin yeþilinin faydalarý ve muhtemel toksisitesinden emin olabilmek için ise prospektif kontrol gruplu çalýþmalara ihtiyaç vardýr. KAYNAKLAR 1. Gass JDM.: Idiopathic senile macular hole: its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol 1988:106: Johnson RN, Gass JDM.: Idiopathic macular holes: observations. Stages of formation and implications for surgical intervention. Ophthalmology 1988;95: Kelly NE, Wendel RT:. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophtlialmol 1991;109: Wendel RT, Patel AC, Kelly NE, et al.: Vitreous surgery for macular holes. Ophthalmology 1993;100: Ryan E, Gilbert H.: Results of surgical treatment of recent-onset fullthickness idiopathic macular holes. Arch Ophthalmol 1994;112: Tornambe PE, Poliner LS, Grote K.: Macular hole surgery without face-down positining. A pilot study. Retina 1997;17: Brooks HL Jr.: Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling. Ophthalmology 2000:107: Mester V, Kuhn F:. Internal limiting membrane removal in the management of full-thickness macular holes. Am J Ophthalmol 2000:129: Haritoglou C, Gass C, Schaumberger M, et al.: Long term followup after macular hole surgery with internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol 2002;134: Sheidow TG, Blinder KJ, Hole kamp N, et al.: Outcome results in macular hole surgery. Ophthalmology 2003;110: Smiddy WE, Pimentel S, Williams GA. Macular hole surgery without using adjunctive additives. Ophthalmic Surg Lasers : Park DW. Sipperley JO, Sneed SR, et al.: Macular hole surgery with internal-limiting membrane peeling and intravitreous air. Ophthalmology 1999:106: Rice TA.: Internal limiting membrane removal in surgery for fullthickness macular holes. In: Madreperia SA, McCuen BW, eds. Macular Hole: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Boston: Bullerworlh-Heinemann, 1999; chap Gandorfer A, Haritoglou C, Gass CA, et al.: Indocyanine greenassisted peeling of the internal limiting membrane may cause retinal damage. Am J Ophthalmol 2001;132: Engelbrecht NE, Freeman J, Sternberg P, et al.: Retinal pigment epithelial changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Am J

5 Ret - Vit 2005; 13 : Ophthalmol 2002;133: Enaida H, Sakamoto T, Hisatomi T, et al.: Morphological and functional damage of the retina caused by intravitreous indocyanine green in rat eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240: Sippy BD, Engelbrecht NE, Hubbard GB, et al.: Indocyanine green effect on cultured human retinal pigment epithelial cells: Implication for macular hole surgery. Am J Ophthalmol 2001;132: Weinberger AW, Kirchhof B, Mazzianni BE, et al.: Persistent indocyanine green (ICG) fluorescence 6 weeks after intraocular ICG administration for macular hole surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001;239: Margherio AR.: Macular hole surgery in Curr Opin Ophthalmol 2000:11: Thompson J. Smiddy W. Williams G. et al.: Comparison of recombinant transforming growth factor beta-2 and placebo as an adjunctive agent for macular hole surgery. Ophthalmology 1998;105: Freeman W, Azen S, Kim J, et al.: Vitrectomy for the treatment of fullthickness stage 3 or 4 macular holes. Arch Opthalmol 1997;115: Pendergast S, McCuen B.: Visual field loss after macular hole surgery. Ophthalmology 1996;103: Willis A. Garcia-Cosio J.: Macular hole surgery. Ophthalmology 1996;103: Kwok AKH, Lai TYY, Yuen KSC et al.: Macular hole surgery with and without indocyanine gren stained internal limiting membrane peeling. Clin Exp Ophthalmol 2003;31: Al-Abdulla NA, Thompson JT, Sjaarda RN.: Results of macular hole surgery with and without epiretinal dissection or internal limiting membrane removal. Ophthalmology 2004;111: Gandorfer A, Messmer EM. Ulbig MW. et al.: Indocyanine green selectively stains the internal limiting membrane. Am J Ophthalmol 2001:131: Kwok AK. Li WW. Pang CP. et al.: Indocyanine green staining and removal of internal limiting membrane in macular hole surgery: histology and outcome. Am J Ophthalmol 2001:132: Kadonosono K. Itoh N. Uchio E. et al.: Staining of internal limiting membrane in macular hole surgery. Arch Ophthalmol 2000:118: Smiddy WE, Feuer W, Cordahi G.: Internal limiting membrane peeling in macular hole surgery. Ophthalmology 2001;108: Da Mata AP, Burk SE, Riemann CD et al.: Indocyanine greenassisted peeling of the retinal-.internal limiting membrane during vitrectomy surgery for macular hole repair. Ophthalmology 2001:108: Gass CA, Haritoglou C, Schaumberger M, Kampik A.: Functional outcome of macular hole surgery with and without indocyanine geer-assisted peeling of the internal limiting membrane. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241: Haritoglou C, Gandorfer A, Gass CA, et al.: Indocyanine grenassisted peeling of the internal limiting membrane in macular hole surgery affects visual outcome: a clinicopathologic correlation. Am J Ophthalmol 2002;134: Weinberger AWA, Schlossmacher B, Dahlke C, et al.: Indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling in macular hole surgery- a follow-up study. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240: Wolf S, Reichel MB, Wiedemann P, et al.: Clinical findings in macular hole surgery with indocyanine gren-assisted peeling of the internal limiting membrane. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241: Haritoglou C, Gandorfer A, Gass CA, et al.: Indocyanine gren staining and removal of internal limiting membrane in macular hole surgery: histology and outcome. Am J Ophthalmol 2002;133: Haritoglou C, Gass CA, Schaumberger M et al.: Macular changes after peeling of the internal limiting membrane in macular hole surgery. Am J Ophthalmol 2001;132: Banker AS, Freeman WR, Junk WK, et al (Group TVFMHS). Visionthreatening complications of surgery for full-thickness macular holes. Ophthalmology 1997;104: Hutton WL, Fuller DG, Snyder WB, et al.: Visual field defects after macular hole surgery. Ophthalmology 1996;103: