Göğüs Cerrahisi Anestezisi Uygulanan 40 Yaş ve Üstü Erkeklerdeki Kardiyak Morbiditede Risk Faktörleri, Kardiyak Enzimler ve EKG nin Rolü Nedir?

Transkript

1 Göğüs Cerrahisi Anestezisi Uygulanan 40 Yaş ve Üstü Erkeklerdeki Kardiyak Morbiditede Risk Faktörleri, Kardiyak Enzimler ve EKG nin Rolü Nedir? # Hilal GÜNAL SAZAK*, Ali ALAGÖZ*, Ergül ULUÇİNAR*, Eser ŞAVKILIOĞLU*, Nihal AKAR BAYRAM** * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, ANKARA # Bu çalışma, 40. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi (1-5 Aralık 2004 Antalya) nde poster olarak sunulmuştur. ÖZET Amaç: Göğüs cerrahisi planlanan 40 yaş ve üstü erkek olgularda; preoperatif kardiyak risk faktörleri, kardiyak enzimler ve elektrokardiyografi (EKG) nin kardiyak morbiditedeki rolünü belirlemektir. Gereç ve Yöntem: Bu prospektif çalışma etik kurul izniyle, elektif göğüs cerrahisi planlanan, 40 yaş ve üstü, 40 erkek olguda gerçekleştirildi. Preoperatif kardiyak risk faktörlerinden en az birini taşıyan olgular çalışmaya alındı. Tüm olgularda standart anestezi uygulandı. Kan basıncı, kalp atım hızı, EKG ve periferik oksijen satürasyonu monitörize edildi. Preoperatif, postoperatif 24. ve 48. saatlerde EKG çekildi; troponin I, CK-MB ve kreatinin fosfokinaz (CPK) düzeyleri kaydedildi. İntraoperatif hemodinamik düzensizlikler ile postoperatif EKG, troponin I, CK-MB ve CPK değişiklikleri belirlendi. Sonuçlar: Olguların genel yaş ortalaması 57.1 ± 8.5 yıl idi. Postoperatif ilk iki günde toplam yedi olguda EKG değişikliği saptandı. Bu olguların üçünde hem postoperatif 24., hem de 48. saatte EKG değişikliği vardı. Postoperatif EKG değişikliği olan yedi olgudan dördünde preoperatif kardiyak risk faktörü birden fazlaydı. İntraoperatif hemodinamik düzensizlik gözlenen 20 olgudan 19 unda pulmoner rezeksiyon uygulanmıştı. Postoperatif EKG değişikliği olan olguların ortalama operasyon süreleri (227.1 ± 43.7 dakika) diğerlerine (189.9 ± 51.6 dakika) göre daha uzundu (p< 0.05). Postoperatif anlamlı EKG değişikliği olan olgularda postoperatif CPK düzeyi artışı istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.05). Yorum: Özellikle pulmoner rezeksiyon yapılan, 40 yaş ve üstü erkek olgularda mevcut preoperatif risk faktörleri kadar, kardiyak enzimleri değerlendirmek ve postoperatif EKG izlemlerinin de kardiyak morbiditeyi azaltması açısından önemli olduğunu düşünüyoruz. ANAHTAR KELİMELER: Kardiyak risk faktörleri, nonkardiyak cerrahi, kardiyak enzimler, kardiyak morbidite Geliş tarihi: 7 Mayıs 2007 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 11 Haziran 2007 SUMMARY WHAT IS THE ROLE OF RISK FACTORS, CARDIAC ENZYMES AND ECG ON CARDIAC MORBIDITY IN MALES OLDER THAN 40, UNDERGOING THORACIC ANESTHESIA? Aim: To evaluate the role of preoperative cardiac risk factors, cardiac enzymes and ECG on cardiac morbidity in males, older than 40, who planned to have thoracic surgery. Material and Methods: With the consent of ethical committee, this prospective study was performed on forty males, older than 40, who scheduled for elective thoracic surgery. The cases with at least one of the preoperative cardiac risk factors were included. Standard anesthesia was achieved for all of the cases. Blood pressure, heart rate, ECG and SpO 2 were monitored. ECG, troponin I, CK-MB and CPK levels were recorded in preoperative and postoperative (in 24. /

2 Göğüs Cerrahisi Anestezisi Uygulanan 40 Yaş ve Üstü Erkeklerdeki Kardiyak Morbiditede Risk Faktörleri, Kardiyak Enzimler ve EKG nin Rolü Nedir? hours) periods. Intraoperative haemodynamic deteriorations and postoperative changes in ECG, troponin I, CK-MB and CPK levels were determined. Results: Overall mean age of the cases was 57.1 ± 8.5 years. Totally seven cases had changes in ECG in the first or second days of their operations. Three of them had ECG changes in both days. Four of seven cases with postoperative ECG changes had multiple preoperative cardiac risk factors. Nineteen of 20 cases with intraoperative haemodynamic deteriorations had been underwent pulmonary resection. Mean operation length of the cases with postoperative ECG changes (227.1 ± 43.7 minute) was longer than the others (189.9 ± 51.6 minute) (p< 0.05). Postoperative changes in CPK levels were statistically significant in the cases with postoperative ECG changes (p< 0.05). Conclusion: We think that it is important as preoperative risk factors as cardiac enzymes and postoperative ECG records to decrease cardiac morbidity in males, older than 40, especially undergoing pulmonary resection. KEY WORDS: Cardiac risk factors, noncardiac surgery, cardiac enzymes, cardiac morbidity Received: May 7, 2007 Accepted after revision: June 11, 2007 GİRİŞ Perioperatif kardiyak morbidite (PKM); intraoperatif ve hastane içi postoperatif dönemde miyokardiyal infarktüs (Mİ), unstable angina, konjestif kalp yetmezliği (KKY) veya ciddi disritmi gelişimi olarak tanımlanır. PKM, anestezi ve cerrahi sonrası ölüm nedenlerinin başında gelmektedir. Ancak karakteristiklerinin çoğu bilinmemektedir (1). Perioperatif Mİ, nonkardiyak cerrahi uygulanan sağlıklı olgularda %1 den düşük seyretmekteyken, kalp hastalığı veya kardiyak risk faktörü olanlarda %3-17 düzeylerindedir. Bu oran minör cerrahilerde daha düşük iken, majör cerrahilerde artış göstermektedir (2). Bu çalışmanın amacı; göğüs cerrahisi planlanan 40 yaş ve üstü erkek olgularda preoperatif risk faktörleri, kardiyak enzimler ve elektrokardiyografi (EKG) nin kardiyak morbiditedeki rolünü belirlemektir. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma etik kurul izniyle, elektif göğüs cerrahisi planlanan, 40 yaş ve üstü, 40 erkek olguda gerçekleştirildi. Sigara (en az bir paket 20 yıldır), hipertansiyon, aterosklerotik kalp hastalığı (ASKH), anjina pektoris, diabetes mellitus (DM), hiperlipidemi, KKY ve periferik damar hastalığı (PDH) gibi preoperatif kardiyak risk faktörlerinden en az birini taşıyan olgular çalışmaya alındı. Tüm olgularda standart genel anestezi (izofluranla inhalasyon anestezisi) uygulandı. Kan basıncı, kalp atım hızı, EKG ve periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) monitörize edildi. Tek akciğer ventilasyonu endikasyonu olan olgular endobronşiyal çift lümenli tüple entübe edildi. Hastanemizde göğüs cerrahisi olguları operasyon sonrası uyandıktan sonra rutin olarak cerrahi yoğun bakım ünitesi (CYBÜ) ne alınıp, monitörize edilmekte ve medikal tedavileri yapılmaktadır. Burada SpO 2 %90 dan yüksek olacak şekilde nazal oksijen almaktadırlar. İlk 24 saat CYBÜ de izlendikten sonra servise nakledilmektedir. Preoperatif, postoperatif 24. ve 48. saatlerde EKG çekildi, troponin I, CK-MB ve kreatinin fosfokinaz (CPK) düzeylerine bakıldı. Operasyon tipi, süresi, geçirilmiş perkütan translüminal koroner anjiyografi (PTKA) ve by-pass, kullanılmakta olan ilaçlar (aspirin, nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri, beta adrenerjik blokerler, digoksin, lipid düşürücüler, diüretikler gibi ilaçlardan en az biri) ve diğer kardiyak risk faktörleri kaydedildi. İntraoperatif hemodinamik değişiklikler (hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi ve aritmiler gibi) not edildi. Postoperatif iskemik EKG değişikliği (ST depresyonu, ST elevasyonu, T negatifliği), klinik olarak troponin I, CK-MB ve CPK düzeylerindeki anlamlı artışlar kardiyoloji uzmanı ile konsülte edilerek kaydedildi. Postoperatif dönemde iskemik EKG değişikliği olan ve olmayan olgular diğer tüm parametreler yönünden karşılaştırıldı. İstatistiksel analizde; Mann-Whitney, Fisher ve kikare testleri kullanıldı; p< 0.05 anlamlı kabul edildi. SONUÇLAR Olguların yaşları 40 ile 75 arasında değişmekte olup, 17 olguya sağ, 23 olguya sol torakotomi uygulandı. Olguların tanımlayıcı özellikleri Tablo 1 de görülmektedir. Postoperatif ilk iki günde toplam yedi olguda anlamlı EKG değişikliği saptandı. Postoperatif 24. saatte dört, 48. saatte ise altı olguda EKG değişikliği 65

3 Günal Sazak H, Alagöz A, Uluçinar E, Şavkılıoğlu E, Akar Bayram N. Tablo 1. Olguların tanımlayıcı özellikleri (ortalama ± standart sapma veya olgu sayısı). Yaş (yıl) 57.1 ± 8.5 Vücut ağırlığı (kg) 75.3 ± 10.3 Preoperatif PR aralığı (sn) ± 0.01 Preoperaif QTc aralığı (sn) ± 0.02 Operasyon süresi (dk) ± 50.9 Operasyon (n) 40 Wedge rezeksiyon 13 Lobektomi 13 Pnömonektomi 7 Kistotomi 2 Dekortikasyon 4 Diyafragma plikasyonu 1 gözlendi. Olguların üçünde hem postoperatif 24., hem de 48. saatte EKG değişikliği vardı. Olguların postoperatif EKG değişikliğine göre dağılımı Tablo 2 ve Tablo 3 te görülmektedir. Çalışmamızda postoperatif EKG değişikliği olan yedi olgudan dördünde preoperatif kardiyak risk faktörü birden fazlaydı. İntraoperatif hemodinamik değişiklik gözlenen toplam 20 olgudan 19 unda pulmoner rezeksiyon uygulanmıştı. Postoperatif EKG değişikliği olan olguların ortalama operasyon süreleri (227.1 ± 43.7 dakika) diğerlerine (189.9 ± 51.6 dakika) göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha uzundu (p< 0.05). Postoperatif anlamlı EKG değişikliği olan olguların hepsinde postoperatif 24. saatteki ve yedi olgunun altısında postoperatif 48. saatteki CPK düzeyi artışı istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.05). Postoperatif dönemde iskemik EKG değişikliği olan ve olmayan olguların diğer tüm parametreler yönünden karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik gözlenmedi (p> 0.05). Hiçbir olguda troponin I değişikliğine rastlanmadı ve CK-MB ve CPK değişiklikleri klinik olarak anlamlı değildi. TARTIŞMA Sprung ve arkadaşları, yaptıkları bir çalışmada yılları arasında, nonkardiyak cerrahi için anestezi uygulanan olgulardaki genel perioperatif kardiyak arrest sıklığını 4.3/ bulmuştur. Daha sonra bu insidans düşmekle birlikte, arrest sonrası hayatta kalma anlamlı olarak değişmemiştir. Bu çalışmada, primer olarak anesteziye bağlanan kardiyak arrest insidansının yaklaşık 0.5/10.000; anesteziye bağlı gelişen arrestin neden olduğu ölümün ise yaklaşık 1/ olduğu tahmin edilmektedir (3). Tablo 2. Olguların preoperatif kardiyak risk faktörlerinin postoperatif EKG değişikliğine göre dağılımı (olgu sayısı). EKG değişimi olan EKG değişimi olmayan Toplam (n= 7) (n= 33) (n= 40) Sigara öyküsü İlaç* kullanımı Hiperlipidemi Hipertansiyon ASKH KKY DM PDH Anjina pektoris PTKA By-pass *Aspirin, nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri, beta adrenerjik blokerler, digoksin, lipid düşürücüler, diüretikler gibi ilaçlardan en az biri. ASKH: Aterosklerotik kalp hastalığı, KKY: Konjestif kalp yetmezliği, DM: Diabetes mellitus, PDH: Periferik damar hastalığı, PTKA: Perkütan translüminal koroner anjiyografi, EKG: Elektrokardiyografi. 66

4 Göğüs Cerrahisi Anestezisi Uygulanan 40 Yaş ve Üstü Erkeklerdeki Kardiyak Morbiditede Risk Faktörleri, Kardiyak Enzimler ve EKG nin Rolü Nedir? Tablo 3. Olguların postoperatif EKG değişikliğine göre dağılımı (ortalama ± standart sapma veya olgu sayısı). EKG değişimi olan EKG değişimi olmayan Toplam (n= 7) (n= 33) (n= 40) Operasyon süresi (dakika) ± 43.7* ± ± 51.8 Pulmoner rezeksiyon İntraop. hemodinamik değişim Postop. 24. saat CK-MB değişimi Postop. 48. saat CK-MB değişimi Postop. 24. saat CPK değişimi 7* Postop. 48. saat CPK değişimi 6* *p< 0.05 CPK: Kreatinin fosfokinaz, EKG: Elektrokardiyografi Genel popülasyonda nonkardiyak cerrahi sonrası Mİ insidansı % olarak bildirilmektedir (1). Ashton ve arkadaşları, elektif nonkardiyak cerrahi uygulanan, 40 yaş üstü erkeklerde genel perioperatif infarktüs insidansını %1.8; koroner arter hastalığı (KAH) olan erkeklerde ise %4.1 bulmuşlardır (2). KAH olan veya olmayan, 40 yaş üstü olgularda kardiyak ölüm oranı %1.9 olarak rapor edilmiştir (4). İleri yaş, hem artmış koroner hastalık olasılığı, hem de yaşlanmanın miyokarda etkileri nedeniyle özel bir risk kabul edilir. Kardiyak miyositler yaşla azalır. Yaşlılarda intraoperatif ve perioperatif Mİ daha yüksek mortaliteye sahiptir. Premenapozal kadınlar daha düşük KAH insidansına sahiptir. Genellikle erkeklere göre kadınlarda KAH 10 yıl veya daha sonra meydana gelir (5). Biz de çalışmamızı 40 yaş ve üstü erkek olgularda gerçekleştirdik. Nonkardiyak cerrahi geçiren olgular için kardiyak risk önemini korumaktadır. Bilinen KAH olan olgularda toraks, abdomen, damarlar, baş veya boyunu içeren nonkardiyak cerrahiler yüksek kardiyak riskle karakterizedir. Bu olgular daha yüksek Mİ ve perioperatif ölüm riskine sahiptir (6). Göğüs cerrahisi planlanan olgular, perioperatif kardiyak komplikasyonlar açısından iki veya üç kat fazla riske sahiptir (1). Geniş çaplı çalışmalar, PKM nin majör torasik, abdominal veya vasküler cerrahi geçiren olgularda yoğunlaştığını göstermektedir (1,5). Nonkardiyak cerrahiler için cerrahi-spesifik kardiyak risk; düşük, orta ve yüksek şeklindedir. Majör vasküler ve acil girişimler yüksek riskli olarak görülmektedir. İntratorasik, intraperitoneal, baş-boyun cerrahisi ve ortopedik girişimler orta riskli cerrahilerdir. Düşük riskli girişimler endoskobik, yüzeyel girişimler, katarakt ve meme cerrahisidir (7). Orta risk grubunda morbidite ve mortalite cerrahi bölgesine ve girişimin büyüklüğüne göre değişkendir (5). Üç saatten uzun süren girişimlerde artmış PKM eşlik eder. Bunlar genellikle büyük hemodinamik değişikliklerle seyreden majör cerrahi girişimlerdir (1). Olgularımız elektif göğüs cerrahisi uygulanan olgulardı. Çalışmamızda ortalama operasyon süresi üç saatten uzundu. Postoperatif EKG değişikliği olan olgularımızın ortalama operasyon süreleri, diğerlerine göre daha uzundu. KAH veya KAH riski olan olgularda postoperatif EKG de ST değişikliğinin %38 olduğu; bunların %85 inin ise sessiz olduğu bulunmuştur (1). Çalışmamızda postoperatif EKG değişikliği olan yedi olgudan dördünde preoperatif kardiyak risk faktörü birden fazlaydı. Bizim olgularımızda anlamlı EKG değişikliği %17.5 oranındaydı. Bu oranın daha düşük oluşunu yaş limitini 40 olarak almamıza bağlayabiliriz. Tüm sonuçlarımız birlikte değerlendirildiğinde Mİ geçiren olguya rastlanmadı. Elektif operasyonlara göre acil cerrahi girişimlerde, kardiyak komplikasyonların iki-beş kat daha sık olduğu bildirilmektedir. (1,5). Bizim olgularımız elektif cerrahi planlanan olgulardı. Kardiyak açıdan yüksek riskli, nonkardiyak cerrahi uygulanan olguların perioperatif değerlendirme ve hazırlığının başarıyla yapılması ekip çalışması gerektirir. Cerrah, anestezist, konsültanlar ve olgunun primer doktoru arasında iletişim şarttır. Kardiyovas- 67

5 Günal Sazak H, Alagöz A, Uluçinar E, Şavkılıoğlu E, Akar Bayram N. küler konsültan tarafından verilen bilgi; cerrah, anestezist ve postoperatif bakımdan sorumlu olanlar tarafından paylaşılarak perioperatif bakım planında değerlendirilmelidir (5). Cerrahi planlanan yüksek riskli olguların preoperatif değerlendirmesi, perioperatif yönetim için çok önemlidir (8). Olgularımız sigara, hipertansiyon, ASKH, anjina pektoris, DM, hiperlipidemi, KKY ve PDH gibi preoperatif kardiyak risk faktörlerinden en az birini taşımaktaydı. Preoperatif olarak bu risk faktörleri dikkate alınarak ve ayrıca kardiyolog tarafından da değerlendirilip hazırlandılar. Preoperatif hipertansif olgular, normotansiflere göre, intraoperatif dönemde hipotansiyon gelişmesine daha yatkındır. İntraoperatif iskemi, postoperatif kardiyak morbidite ile ilgilidir. Preoperatif olarak kan basıncının kontrolü perioperatif iskemi olasılığını azaltır (5). Olgularımızın %27.5 i hipertansifti, bunların %36.6 sında EKG değişikliği gözlendi. Preoperatif kan basıncı kontrollerine rağmen, cerrahi yapılan hipertansif olguların %25 inde perioperatif hipertansiyon veya hipotansiyon gelişir. Perioperatif hipertansiyonun, preoperatif belirleyicileri; mevcut hipertansiyon olması ve cerrahinin tipidir. Hipertansif olaylar sıklıkla karotid cerrahisi, abdominal aortik cerrahi, periferal vasküler girişimler, intraperitoneal veya intratorasik cerrahiler sırasında gelişir. Perioperatif hipotansiyon, miyokardiyal iskemiye neden olabilir ve postoperatif kardiyak morbiditeyi önceden belirleyebilir. Perioperatif hipotansiyonun nedenleri sıklıkla intravasküler volüm kaybı veya aşırı vazodilatasyondur. Anestezik ajanlara bağlı da hipotansiyon oluşabilir (9). Olgularımızın %12.5 inde intraoperatif hipertansiyon ve %12.5 inde de hipotansiyon olmuştu. Periferal vasküler hastalık, yüksek KAH insidansı olması ve kladikasyo nedeniyle kısıtlanmış aktivite KAH ı maskelediği için risk faktörüdür (5). KKY, nonkardiyak cerrahi sırasında artmış riskle karakterizedir (4,5). Sadece birer olgumuzda PDH ve KKY vardı. Sigara içmek, artmış perioperatif morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. Majör kardiyovasküler etkiler; nikotin nedeniyle miyokardiyal oksijen tüketimini artıran ve karboksihemoglobin nedeniyle oksijen sunumunu azaltan pressör yanıttır (10). Sigara, miyokardiyal oksijen sunumu ve gereksinimi üzerine akut ve kronik etkilere sahiptir. Oksijen sunumu üzerine akut etki; artmış koroner vasküler direnç ve artmış karboksihemoglobin düzeylerini kapsar. Kronik etkiler; vazokonstrüksiyon, artmış trombosit agregasyonu ve hızlanmış aterosklerozdur (1). Olgularımızın %82.5 i; postoperatif EKG değişikliği gözlenenlerin %71.4 ü sigara kullanıyordu. Postoperatif kardiyak komplikasyonlar açısından kalp hastalığı olan olgular daha yüksek risk altındadır (4,11). Kalp hastalığı olan, nonkardiyak operasyon planlanan, özellikle yaşlı olgular; anjina, geçirilmiş Mİ, iskemik EKG bulguları olanlar perioperatif Mİ ve kardiyak ölüm için artmış risk altındadır (11). Olgularımızda %25 oranında ASKH vardı. Postoperatif iskemik EKG değişikliği gözlediklerimizin %42.8 inde ASKH mevcuttu. Çalışma grubumuz içinde geçirilmiş Mİ li olgu yoktu. Bütün anestezik teknik ve ajanlar, perioperatif planda düşünülmesi gereken kardiyak etkilere sahiptir. Miyokardı en iyi koruyan bir anestezik teknik yoktur (5,7). İntraoperatif anestezik seçiminin prognozu etkilemediği ileri sürülmektedir (1). İntraoperatif hipotansiyon ve taşikardinin PKM açısından belirleyici olduğu belirtilmektedir (1). Olgularımızın yarısında intraoperatif dönemde hemodinamik değişiklikler gözlendi. Bu olguların %95 ine pulmoner rezeksiyon uygulanmıştı. Postoperatif EKG değişikliği gözlenenlerin %71.4 ünde intraoperatif hemodinamik değişiklikler görülmüştü. Göğüs cerrahisi sonrası atriyal aritmiler yaygındır. Nonkardiyak göğüs cerrahisi sonrası geçici ventriküler taşikardi insidansının %15 olduğu, ancak kötü prognozla ilgili olmadığı ileri sürülmektedir (12). Biz olgularımızda postoperatif aritmiye rastlamadık. Postoperatif miyokardiyal iskeminin intraoperatif ve preoperatif iskemiden daha sık olduğu, bu postoperatif atağın genellikle sessiz olup cerrahiden 7 gün sonra da olabileceği ve kronik yüksek kalp atım hızının eşlik edebileceği ileri sürülmektedir (1). Mangano ve arkadaşları, nonkardiyak cerrahi uygulanan, KAH veya KAH riski olan erkek olgularda yaptıkları çalışmanın sonucunda postoperatif döneme dikkat çekmişlerdir. Bu olgularda cerrahiden sonraki ilk 48 saat süresince gelişen miyokardiyal iskemi, morbid iskemik olay riskinde dokuz kat artışla ilgili bulunmuştur. Postoperatif iskeminin önlenmesinin PKM yi azaltacağı ileri sürülmüştür (13). Bizim olgularımızın %17.5 inde postoperatif ilk 48 saatte iskemik EKG değişikliği vardı. 68

6 Göğüs Cerrahisi Anestezisi Uygulanan 40 Yaş ve Üstü Erkeklerdeki Kardiyak Morbiditede Risk Faktörleri, Kardiyak Enzimler ve EKG nin Rolü Nedir? Göğüs cerrahisinden sonra gelişen postoperatif Mİ tanısı koymak zordur; bu konu fazla çalışılmamıştır. Mevcut literatür sonuçlarına göre sıklığı %0.7-2 arasındadır (14). Nonkardiyak cerrahi geçiren hastalar için postoperatif Mİ ciddi bir klinik problemdir. Postoperatif Mİ ve perioperative kardiyak morbidite için risk faktörlerini tanımlamaya çalışan pek çok çalışma mevcuttur (1,15). Badner ve arkadaşları, 50 yaş ve üstünde, iskemik kalp hastalığı olan nonkardiyak cerrahi yapılan olgularda %5.6 insidansında postoperatif Mİ gözlemişlerdir. Bu olgularda göğüs ağrısı nadir olup, enzim ve EKG değişiklikleri izlenmiştir. Postoperatif Mİ nin sıklıkla cerrahiden sonraki ilk gece olduğu belirtilmiştir (15). Çalışmamızda postoperatif kardiyak izlem ilk iki gün yapıldı. Hiçbir olgumuzda göğüs ağrısı olmadı ve postoperatif Mİ düşündüren enzim veya EKG bulgusu yoktu. Mİ veya KKY gibi kardiyak komplikasyonlar, postoperatif ölümlerin en yaygın sebebidir (6). Çalışmamızın sonunda Mİ, KKY veya eksitusa rastlanmadı. Bu durumu, kliniğimizde olguların gerek preoperatif değerlendirme, gerekse intraoperatif ve postoperatif izlemlerinin titizlikle yapılmasına bağlıyoruz. QT intervalinin uzaması konjenital veya edinilmiş olabilir ve malign ventriküler aritmilerin habercisidir. Schouten ve arkadaşları, QTc intervali uzamasının (QTc > 440 ms) kalp üzerindeki otonom sinir sistemi dengesinin bozulmasının bir göstergesi olduğunu ve ventriküler fibrilasyon eşiğini düşürdüğünü bildirmişlerdir (16). Olgularımızın preoperatif QTc ve PR intervalleri normal sınırlardaydı. Ayrıca postoperatif birinci ve ikinci günde de bu değerler normaldi. Son zamanlarda Mİ için kullanılan tanısal kriterler; göğüs ağrısı, EKG değişikliği ve serum kardiyak proteinlerinde artıştan çok, sadece serum kardiyak proteinlerinde artışa doğru değişme eğilimindedir. Lim ve arkadaşları, göğüs cerrahisinden sonra, serum troponin düzeyi artmış olan olguların %36 sında göğüs ağrısı veya iskemik EKG değişikliği bulunmamıştır. Göğüs cerrahisinden sonra normal olarak, serumda troponin tespit edilemez. Pulmoner rezeksiyon sonrası serum troponin düzeyinde artış bulunan olgular, erken mortalite yönünden yüksek risk altındadır (14). Kardiyak troponin miyokard hasarını göstermede kreatinin kinazdan daha sensitif ve spesifik bir biyokimyasal değerdir (17). Nonkardiyak cerrahi sonrası, troponin I ile tespit edilebilen, perioperatif kardiyak injury sık görülmektedir. Özellikle postoperatif ilk üç günde, MI izleminde, seri troponin I ölçümleri yüksek tanısal değere sahiptir (18-20). Postoperatif iskemik EKG değişikliği olan olgularımızın hepsinde ilk iki günkü seri ölçümlerde CPK artışı olmasına rağmen, hiçbirinde CK-MB ve troponin I düzeylerinde artış gözlenmedi. Sonuç olarak, özellikle pulmoner rezeksiyon yapılan, 40 yaş ve üstü erkek olgularda mevcut preoperatif risk faktörleri kadar, rutin olarak kardiyak enzimleri değerlendirmek ve postoperatif EKG izlemlerinin de kardiyak morbiditeyi azaltması açısından önemli olduğu kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;72: Ashton CM, Petersen NJ, Wray NP, et al. The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 1993;118: Sprung J, Warner ME, Contreras MG, et al. Predictors of survival following cardiac arrest in patients undergoing noncardiac surgery. A study of patients at a tertiary referral center. Anesthesiology 2003;99: Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297: Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: Report of the American college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines (committee on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). Circulation 1996;93: Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, et al. Cardiac risk of noncardiac surgery: Influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. Circulation 1997;96: Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force on practice guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Anesth Analg 1996;82: Mangano DT. Preoperative risk assessment: Many studies, few solutions: Is a cardiac risk assessment paradigm possible? Anesthesiology 1995;83: Weitz HH. Perioperative cardiac complications. Med Clin North Am 2001;85: Pearce AC, Jones RM. Smoking and anesthesia: Preoperative abstinence and perioperative morbidity. Anesthesiology 1984;61: Shah KB, Kleinman BS, Rao TLK, et al. Angina and other risk factors in patients with cardiac diseases undergoing noncardiac operations. Anesth Analg 1990;70:

7 Günal Sazak H, Alagöz A, Uluçinar E, Şavkılıoğlu E, Akar Bayram N. 12. Amar D, Zhang H, Roistacher N. The incidence and outcome of ventricular arrhythmias after noncardiac thoracic surgery. Anesth Analg 2002;95: Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990;323: Lim E, Choy LL, Flaks L, et al. Detected troponin elevation is associated with high early mortality after lung resection for cancer. J Cardiothorac Surg 2006;1: Badner NH, Knill RL, Brown JE, et al. Myocardial infarction after noncardiac surgery. Anesthesiology 1998; 88: Schouten EG, Dekker JM, Meppelink P, et al. QT interval prolongation predicts cardiovascular mortality in an apparently healthy population. Circulation 1991;84: Sezer H, Kuzgun A, Öztürk C ve ark. Koroner arter bypass cerrahisinde troponin değerleri. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2004;12: Martinez EA, Nass CM, Jermyn RM, et al. Intermittent cardiac troponin-i screening is an effective means of surveillance for a perioperative myocardial infarction. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19: Barbagallo M, Casati A, Spadini E, et al. Early increases in cardiac troponin levels after major vascular surgery is associated with an increased frequency of delayed cardiac complications. J Clin Anesth 2006;18: Metzler H, Gries M, Rehak P, et al. Perioperative myocardial cell injury: The role of troponins. Br J Anaesth 1997;78: Yazışma Adresi Hilal GÜNAL SAZAK Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Keçiören/ANKARA hilalgun@yahoo.com 70