T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YOĞUNLUK AYARLI RADYOTERAPİ (YART) TEKNİĞİNDE YAPRAK

Transkript

1 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YOĞUNLUK AYARLI RADYOTERAPİ (YART) TEKNİĞİNDE YAPRAK HAREKETLERİNİN TEKRARLANABİLİRLİGİNİN DAVID İN-VİVO DOZİMETRİK SİSTEMİ İLE İNCELENMESİ Gülay KARAGÖZ Radyoterapi Fiziği Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ ANKARA 2013

2

3 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YOĞUNLUK AYARLI RADYOTERAPİ(YART) TEKNİĞİNDE YAPRAK HAREKETLERİNİN TEKRARLANABİLİRLİGİNİN DAVID İN-VİVO DOZİMETRİK SİSTEMİ İLE İNCELENMESİ Gülay KARAGÖZ Radyoterapi Fiziği Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Faruk ZORLU ANKARA 2013

4 ii

5 iii TEŞEKKÜR Tezimin hazırlanması sırasında yapmış olduğu katkılarından dolayı Hacettepe Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Murat GÜRKAYNAK ve Anabilim Dalı nda görevli tüm öğretim üyelerine, Tezimi hazırlamam sırasında bana yol gösterici olan danışmanım Sayın Prof. Dr. Faruk ZORLU ya, Bu alanı tanımama ve yönelmeme yardımcı olan Trakya Üniversitesi Prof. Dr. Hasan AKBAŞ sevgili dayım Bayram ÇULHA ya Bilgi ve birikimlerini hiçbir zaman esirgemeyen ve her sohbette kendilerinden çok şeyler öğrendiğim Sayın Hayati AYTAÇ, Ali DOĞAN, Demet YILDIZ, Talip YOLCU, Ertuğrul ERTÜRK, Burçin İSPİR ve Yiğit ÇEÇEN e Çalışma hayatımda bana yol gösteren ve desteklerini esirgemeyen ve Meditel Teknik Elektronik A.Ş. Genel Müdürü Ünver GÜNEŞ e ve Ankara Numune E. A. H. değerli çalışanlarına Uzun süren tez ölçümlerim sırasında yardımlarını esirgemeyen arkadaşlarım Gözde DÜĞEL, Bora İMRAN, Yeliz YALÇIN, ve Varinak teknik servis müh. Levent KOÇ ve Tuna GÜRAY a Tezimin istatistiksel analizlerinde bana yardımcı Hacettepe Üniversitesi Kanser Enstitüsü Prevantif Onkoloji Dr. Deniz YÜCE e Hayatımın her alanında beni destekleyen ve beni bugünlere getiren değerli anneme ve babama, sevgili ablalarıma ve yeğenlerim Selin ve Ege ye En içten duygularımla teşekkürlerimi sunarım.

6 iv ÖZET KARAGÖZ, G Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi Tekniğinde (YART) Yaprak Hareketlerinin Tekrarlanabilirliğinin DAVID İn-Vivo Dozimetrik Sistemi İle İncelenmesi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Radyoterapi Fiziği Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (YART) tümöre veya vücuttaki belirli hedef bölgelere kesin radyasyon dozları veren yüksek hassasiyette gelişmiş bir radyoterapi yöntemidir ve hedef bölgeye doz iletimi yaprak hareketleri ile sağlanmaktadır. Bu nedenle yaprakların doğru zamanda doğru konumda olması tedavi doğruluğu açısından büyük önem taşımaktadır. DAVID (Device for Advanced Verification of IMRT Deliveries) in- vivo dozimetrik sistemi düz, yarı-saydam, çok telli iyon odası lineer hızlandırıcılara ikinci aksesuar yuvasına yerleştirilmek üzere tasarlanmıştır. Tedavi sırasında yaprak hareketlerinden kaynaklanabilecek hataları tespit edebilmektedir. Varian DHX lineer hızlandırıcısında 5 Bas-Boyun, 5 Prostat hastasının Dinamik ve farklı yoğunluk seviyelerinde (YS) (5, 10, 20) Statik ÇYK sistemi ile yapılan YART planlamalarının doğruluğu Elektronik Portal Görüntüleme Sistemi (EPID) ile kontrol edilmiştir. Tedavinin ilk gününde Lineer hızlandırıcı kafasına DAVID yerleştirilerek, referans yaprak pozisyon bilgisi elde edilmiştir. Tedavinin sonraki haftalarında (1., 2., 3. ve 4.) da işlemler tekrarlanıp, ilk günkü referans değer ile karşılaştırma yapılarak yaprak pozisyonlarının değişimi gözlenmiştir. Statik ÇYK tekniği için farklı yoğunluk seviyelerinin yaprak pozisyonlamasına etkisi araştırılmıştır. 4 farklı ÇYK tekniği için DAVID yazılımında Toplam Sapma, Demet Ortalama Sapma ve Segment Ortalama Sapma değerleri karşılaştırılmıştır. Karşılaştırma sırasında SPSS 17.0 istatistiksel yazılım programı kullanılmıştır ve her bir teknik için Friedman Testine ait p (α=0.05) değerleri hesaplanmıştır. 10 hastanın YART planları, 4 farklı ÇYK teknikleri için tedavinin 1., 2., 3. ve 4. Hafta değerlerini referans yaprak pozisyon bilgisi ile karşılaştırdığımızda Toplam Sapma, Demet Ortalama Sapma ve Segment Ortalama Sapma sonuçları Dinamik, Statik; YS5, YS10, YS20 değerleri için sırasıyla %1, %2, %3 ve %5 seviyeleri içinde kalmıştır. Statik teknikte segment sayısı arttıkça ÇYK hareketleri daha karmaşık olduğundan farklılık artmıştır. DAVID sistemi için fraksiyonlar arasındaki p değerlerinin kabul edilen anlamlılık düzeyi (0.05) değerinden büyük olmasından dolayı yaprak hareketlerinin fraksiyonlar arasında değişimi sınırlar içinde olduğu görülmüştür. Anahtar Kelimeler: YART, DAVID, ÇYK EPID, İn-Vivo, Kalite Kontrol

7 v ABSTRACT KARAGÖZ, G Intensity Modulated Radiotherapy Technique (IMRT), the exemination of leaf movement repetition via DAVID İn-Vivo Dosimetric System, Hacettepe University Institute of Health Sciences, Msc. Thesis in Radiotherapy Physics Program, Ankara 2013 Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) is an advanced high precision method which gives high doses of radiation to a tumor or a targeted area on the body. With patients treated by the IMRT technique, the transmission of the dose is provided by leaf movement. Fort his reason, the correct placement of the leaves on the correct time is very important in terms of the success of the treatment. DAVID (Device for Advanced Verification of IMRT Deliveries) in-vivo dosimetric system, can confirm the errors that can result from the leaf movement. In this thesis, subjects are 10 IMRT receiving patients (5 head and neck, and 5 prostate). The 10 IMRT treatments have been implemented on a Varian DHX lineer accelerator and were approved by Dynamic and diffrent intensity level (5, 10, 20) Static Multi Leaf Collimators and gone through Electronic Portal Imaging Device (EPID) quality control. In the first day of their treatment, the positioning information of the leaf movements were acquired through DAVID which were installed on the head of the linear accelerators. In the later weeks of the treatment (1., 2., 3. and 4.), same procedure was applied and the changing of the positioning of the leaves were observed by comparing the two data. As for the Static Multi Leaf Collimators, each intensity effect on the positioning of the leaves were observed. For the four different multi-leaf collimator techniques, the ''Total Deviation'', '' Beam Average Deviation'', ''Segment Average Deviation'' values were compared through the DAVID software. In order to estimate the p-value of the Friedman test (α=0.05), SPSS 17.0 Statistical Software was used for each technique. The comparison of the leaf positioning information with the IMRT plans executed on the 10 patients with the 1., 2., 3. and 4. week values for the four different MLC techniques taken as references, has shown the ''Total Deviation'', ''Beam Average Deviation'', and ''Segment Average Deviation'' Dynamic, Static; intensity level 5, 10, 20 numbers respectlvely as: %1, %2, %3 and %5. The difference has became more apparent as the segment count increased by the Static technique has complicated the MLC movements. Due to the fact that the p values between the fractions within the DAVID system have been above the accepted statistical significance levels, the changes of the leaf movements between the factions have been limited. Key words: YART, DAVID, EPID, IN-VIVO, Quality Control

8 vi İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI... i ABSTRACT... vi İÇİNDEKİLER... iv TEŞEKKÜR... iii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... ix 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Radyoterapinin Kısa Bir Tarihi Boyutlu (3D) Konformal Radyoterapi Çok Yapraklı Kolimatör Sistemi (ÇYK) Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (YART) YART Planlaması YART İletimi Statik ÇYK Tekniği Girinti ve Çıkıntı (Tongue and Grove) Testi Kazıklı Çit (Picket Fence) Testi Dinamik Çok Yapraklı Kolimatör Tekniği Dinamik ÇYK İçin Mekanik Testler Yaprak Hızı Sabitliği Komşu Yapraklar Arası Doz Profili Yaprak Hızlanması ve Yavaşlaması Dinamik ÇYK İçin Dozimetrik Testler ÇYK Geçirgenliği Kafa Saçılma Faktörü YART Kalite Kontrol... 16

9 vii İn-Vivo Dozimetri İyon Odaları İki Boyutlu İyon Odaları Elektronik Portal Görüntüleme Gama Analizi GEREÇ VE YÖNTEM Araç ve Gereçler Varian Marka Clinac DHX Lineer Hızlandırıcı Varian Eclipse 8.6 VersiyonTedavi Planlama Sistemi PTW Marka T34079 model DAVID Array Sistemi PTW Marka DAVID yazılımı PTW Marka RW3 Katı Su Fantomu PTW Unidos E Marka Elektrometre PTW Marka cc Farmer Tipi İyon Odası Varian As1000 Portal Dozimetre Sistemi Varian 8.6 Versiyon Portal Dosimetri Yazılımı Yöntem Lineer Hızlandırıcı Cihazının Mekanik ve Dozimetrik Kontrolü Kullanılan Dozimetrik Sistemlerin Kalibrasyonu Elektronik Portal Dozimetre Kalibrasyonu PTW DAVID Dozimetrik Kalibrasyonu Sinyal Yorumlanması Kısa Sürede Tekrarlanabilir Okuma Hata Algılama Yeteneği Geçirgenlik Ölçümleri YART Planlarının Yapılması Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi Planlamalarının EPID Kullanarak Kalite Kontrolü... 46

10 viii DAVID Kalite Kontrol Basamakları Tedavi Planlamasında Yapılan İşlemler Lineer Hızlandırıcı Cihazında Yapılan İşlemler BULGULAR Tedavi Planlama Sisteminden Elde edilen Sonuçlar Prostat Planlamalarından Elde Edilen Sonuçlar Baş-Boyun Planlamalarından Elde Edilen Sonuçlar Homojenite Indeksi ve MU Karşılaştırması Elektronik Portal Dozimetre İle Yapılan Kalite Kontrol Sonuçları PTW DAVID Sisteminden Elde edilen Sonuçlar İstatistiksel Analizlerin Değerlendirilmesi TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR EK1: Bir Prostat ve bir Baş-boyun Hastası İçin DAVID sisteminden alınan ölçüm görüntüleri

11 ix SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ DAVID: Device for Advanced Verification of IMRT Deliveries YART: Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi MV: Mega Volt BT: Bilgisayarlı Tomografi MR: Manyetik Rezonans TPS: Tedavi Planlama Sistemi KYM: Kaynak Yüzey Mesafesi ÇYK: Çok Yapraklı Kolimatör RAO: Risk Altındaki Organ PTV: Planlama Tümör Volümü DVH: Doz Volüm Histogramı EPID: Electronic Portal Imaging Device YAD: Yoğunluk Ayarlı Demet dls: Dozimetrik yaprak aralığı YDD: Yüzde Derin Doz TPR: Doku Fantom Oranı TLD: Termolüminesans Dozimetri EPG: Elektronik Portal Görüntüleme DRR: Dijital Rekonstrükte Radyografi GA: Gama Analizi Gy: gray 3B CRT: 3 Boyutlu Konformal Radyoterapi PET: Pozitron Emisyon Tomografi MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme KDM: Kalem Demet Algoritması GGPB: Generalized Gaussian Pencil Beam EMC: Elektron Monte Carlo EPGC: Elektronik Portal Görünntüleme Cihazı UM: Uyum Mesafesi PDIP: Portal Dose Image Prediction PMMA: Polimetil Metakrilat C: coulomb A: Amper

12 x V: Hız MeV: Mega elektron Volt GDB: Görüntü Dedektör Birimi GES: Görüntü Edinme Sistemi İFT: İnce Film Transistör IAEA: International Atomic Energy Agancy TRS: Teknik Raporlar Serisi KDM: Kaynak Dedektör Mesafesi GTV: Gross Tümör Volümü KTV: Klinik Tümör Volümü ICRU: The International Commission on Radiation Units and Measurements YS: Yoğunluk Seviyesi HI: Homojenite Indeksi RTOG: Radiation Therapy Oncology Group Dmaks: Maksimum Doz Derinliği kv: Kilo Volt LINAC: Linear Accelerator MU: Monitör Ünitesi P: asimtotik olasılık değeri (probability) R: Röntgen SPSS: Statistical Packge For Social Sciences

13 xi ŞEKİLLER Sayfa Şekil 2-1 ÇYK genel görüntüsü...3 Şekil 2-2 Farklı yoğunluk ayarları radyoterapi teknikleri (1)...6 Şekil 2-3 Statik ÇYK iletim tekniğinin YART de temel yakşalımı (3)...7 Şekil 2-4 Farklı yoğunluk seviyelerinde akı haritası (3)...8 Şekil 2-5 Close-in tekniği ile akı haritasının tek boyutta segment iletimi (3)...8 Şekil 2-6 Sweep tekniği ile akı haritasının tek boyutta segment iletimi (3)...9 Şekil 2-7 Yapraklar arası doz profili (3) Şekil 2-8 Picket Fence Testi Şekil 2-9 Dinamik çok yapraklı kolimatör iletim tekniği (3) Şekil 2-10 profil yoğunluğu (1) Şekil 2-11 Farklı hızlarda hareket eden yaprak çiftlerini oluşturduğu doz profili (1) Şekil 2-12 Komşu yapraklar arası doz profili (1) Şekil 2-13 Yaprak hızlanması ve yavaşlaması (1) Şekil 2-14 Farklı firmaların yaprak tasarımı Şekil 2-15 Varian marka ÇYK için geçirgenlik ölçümü (1) Şekil 2-16 ÇYK için kafa saçılması, ÇYK geçirgenliği ve yuvarlak uç geçirgenlik etkisi (1) 16 Şekil 2-17 İyon odası şematik gösterimi (1) Şekil 2-18 Tedavi alanının yerini doğrulamak için DRR ve EPID görüntüsü Şekil 2-19 Elektronik portal görüntüleme cihazının çalışma şekli ve yapısı Şekil 2-20 YART plan doğrulaması akış şeması Şekil 2-21 Gama analizi prensibi Şekil 2-22 Doz farkı ve uyum mesafesi testleri için doz dağılımı değerlendirme kriterinin iki boyutlu geometrik gösterimi

14 xii Şekil 2-23 Şekil Birleşik elipsoid doz farkı ve uyum mesafesi testleri kullanılan doz dağılımı değerlendirme kriterinin İki boyutlu geometrik gösterimi Şekil 3-1 Varian Clinac DBX lineer hızlandırıcı cihazı Şekil 3-2 Varian Eclipse TPS genel görünümü Şekil 3-3 DAVID siteminin iç yapısı (30) Şekil 3-4 DAVID in- vivo doğrulama Şekil 3-5 DAVID yazılımını genel görünümü Şekil 3-6 PTW RW3 katı su fantomu Şekil 3-7 PTW Unidos E elektrometre Şekil 3-8 PTW marka 0.6 cc Farmer tipi iyon odası Şekil 3-9 Elektronik portal görüntüleme sisteminin genel yapısı Şekil 3-10 Elektronik Portal Görüntüleme Cihaz dedektörünün kesitsel yapısı Şekil 3-11 Varian As1000 portal dozimetre sistemi Şekil 3-12 Varian Portal Dozimetry yazılımı Şekil 3-13 Optimal akının oluşturulması Şekil 3-14 DAVID odasına gelen sinyal bileşenleri Şekil 3-15 Referans Okuma Şekil 3-16 ÇYK pozisyon değişikliğinden sonra alınan okuma Şekil alanlı baş-boyun planlaması Şekil alanlı prostat planlaması Şekil 3-19 DAVID 'in Tedavi Planlama Sistemine tanıtılması Şekil 3-20 DAVID sisteminin lineer hızlandırıcı cihazına yerleştirilmesi Şekil 3-21 Kalibrasyon ekranı Şekil 3-22 Yeni hasta ekranı Şekil 3-23 Şekil Yeni plan ekranı Şekil 4-1 Dinamik Teknik için 10 Hastanın Toplam Sapma Değeri... 70

15 xiii Şekil 4-2 Dinamik Teknik için 10 Hastanın Demet Ortalama Sapma Değer Şekil 4-3 Dinamik Teknik için 10 Hastanın Segment Ortalama Sapma Değeri Şekil 4-4 Statik_YS5 Teknik için 10 Hastanın Toplam Sapma Değeri Şekil 4-5 Statik_YS5 Teknik için 10 Hastanın Demet Ortalama Sapma Değeri Şekil 4-6 Statik_YS5 Teknik için 10 Hastanın Segment Ortalama Sapma Değeri Şekil 4-7 Statik_YS10 Teknik için 10 Hastanın Toplam Sapma Değeri Şekil 4-8 Statik_YS10 Teknik için 10 Hastanın Demet Ortalama Sapma Değeri Şekil 4-9 Statik_YS10 Teknik için 10 Hastanın Segment Ortalama Sapma Değeri Şekil 4-10 Statik_YS20 Teknik için 10 Hastanın Toplam Sapma Değeri Şekil 4-11 Statik_YS20 Teknik için 10 Hastanın Demet Ortalama Sapma Değeri Şekil 4-12 Statik_YS20 Teknik için 10 Hastanın Segment Ortalama Sapma Değeri Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 1. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 2. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 3. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 4. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_IL5 için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_IL5 için DAVID' den alınan 1. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_IL5 için DAVID' den alınan 2. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS5 için DAVID' den alınan 3. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS5 için DAVID' den alınan 4. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 1. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 2. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 3. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 4. hafta ölçüm görüntüsü... 99

16 xiv Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 1. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 2. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 3. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 4. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 1.hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 2.hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 3.hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 4.hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS5 için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_IL5 için DAVID' den alınan 1. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS5 için DAVID' den alınan 2. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS5 için DAVID' den alınan 3. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS5 için DAVID' den alınan 4. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 1. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 2. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 3. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 4. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 1. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 2. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 3. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 4. hafta ölçüm görüntüsü

17 xv TABLOLAR Sayfa Tablo 2-1: Yoğunluk ayarlı radyoterapi tedavileri için güven sınırları ve uyarı seviyesi için önerilen değerler Tablo 2-2: Yoğunluk ayarlı radyoterapide tedavi öncesi gama değerlendirmelerinin doğruluğu için kabul edilebilir kriterler Tablo 3-1 Kısa sürede tekrarlanabilir okuma için bulunan değerler Tablo 3-2: KYM:100cm' de farklı alan boyutlarında geçirgenlik ölçümleri Tablo 3-3: KYM: 90cm' de farklı alan boyutlarında geçirgenlik ölçümleri Tablo 3-4 Baş boyun hastaları için normal dokuların tolerans dozları(rtog) Tablo 3-5 Prostat hastaları için normal dokuların tolerans dozları (RTOG) Tablo 4-1 YART tekniği prostat hasta verilerinin PTV doz değerleri Tablo 4-2 YART tekniği prostat hasta verilerinin rektum doz değerleri Tablo 4-3 YART' tekniği prostat hasta verilerinin mesane doz değerleri Tablo 4-4 YART tekniği baş-boyun hasta verilerinin PTV doz değerleri Tablo 4-5 YART tekniği baş-boyun hasta verilerinin kritik organ doz değerleri Tablo 4-6 YART tekniğinde hasta verilerinin Homojenite İndeksi değerleri Tablo 4-7 YART tekniğinde hasta verilerinin Monitör Unit değerleri Tablo 4-8: YART tekniğinde 10 hastanın ortalama gama analizi sonuçları Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar... 62

18 xvi Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar... 67

19 xvii Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Tablo 4-49 YART planlaması yapılan 5 prostat hastası için PTV sonuçları Tablo 4-50 YART planlaması yapılan 5 prostat hastası için RAO sonuçları Tablo 4-51 YART planlaması yapılan 5 baş-boyun h astası için PTV sonuçları Tablo 4-52 YART planlaması yapılan 5 baş-boyun hastası için Risk Altındaki Organ sonuçları Tablo 4-53 YART planlaması yapılan 10 hastanın Homojenite Indeksi sonuçları Tablo 4-54 YART planlaması yapılan 10 hastanın MU sonuçlar Tablo 4-55 Dinamik tekniğinde 10 hasta için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Tablo 4-56 Statik_YS5 tekniğinde 10 hasta için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Tablo 4-57 SS_YS10 tekniğinde 10 hasta için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Tablo 4-58 Statik_YS20 tekniğinde 10 hasta için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar. 79 Tablo 4-59 Dinamik tekniğinde 5 prostat hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Tablo 4-60 Statik_YS5 tekniğinde 5 prostat hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Tablo 4-61 Statik_YS10 tekniğinde 5 prostat hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Tablo 4-62 Statik_YS20 tekniğinde 5 prostat hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Tablo 4-63 Dinamik tekniğinde 5 baş-boyun hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar... 81

20 xviii Tablo 4-64 Statik_YS5 tekniğinde 5 baş-boyun hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Tablo 4-65 Statik_YS10 tekniğinde 5 baş-boyun hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Tablo 4-66 Statik_YS20 tekniğinde 5 baş-boyun hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar... 82

21 1 1. GİRİŞ Radyoterapi kanser hastalarını iyonizan radyasyon ile tedavi etmeye yönelik bir tekniktir. Bu tekniğin temel amacı hedeflenen dozu tümöre maksimum alacak şekilde planlarken çevredeki sağlıklı organları mümkün olduğunca korumaya çalışmaktır. Bu amaç için Konvansiyonel Radyoterapi, 3 Boyutlu Konformal Radyoterapi, Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (YART) ve Stereotaktik Radyoterapi gibi çeşitli teknikler geliştirilmiştir. YART, 3 Boyutlu Konformal Radyoterapinin geliştirilmiş bir tekniğidir. Bu teknikte ana demet, hedeflenen bölgede farklı yoğunluklar oluşturacak şekilde ayarlanmış daha küçük demetçiklere veya segmentlere bölünür. Konvansiyonel tedavilerden farkı, oluşan doz dağılımı ile çevre kritik organları daha iyi koruyabilmesidir. Bu nedenle YART tekniğinde hedef bölgede daha yüksek dozlara çıkabilme imkanı sağlar. Ayrıca eş zamanlı olarak farklı hedef bölgelere farklı tedavi dozları uygulanabilir. YART de iki farklı tedavi tekniği uygulanmaktadır; Statik YART ve dinamik YART. Statik teknikte tedavi planlama sisteminde (TPS) önceden belirlenen sabit yaprak pozisyonlarında ışınlama yapılır. Yaprakların hareketi sırasında ise ışınlama yapılmaz. Dinamik teknikte ise yapraklar sürekli hareketlidir ve ışınlama bu sırada yapılır. Çok yapraklı kolimatörlerin bu avantajları sayesinde lokal kontrol, hastalıksız sağ kalım ve yaşam kalitesi açısından daha yüksek radyasyon dozu uygulamak mümkün olmaktadır. Fakat her iki teknikte de yapraklar mekanik olarak hareket ettirildiğinden dolayı zaman içerisinde yaprak konumlarında farklılıklar olması beklenmektedir. Bu farklılıkların dozimetrik olarak anlamlı bir değişime neden olup olmadığı bilinmemektedir. DAVID ( Device for Advanced Verification of IMRT Deliveries) (yarısaydam çok telli iyonizasyon odası) in-vivo dozimetrik sistemi; tedavi sırasında yaprak hareketlerinden kaynaklanabilecek hataları tespit edebilmektedir. Bu çalışmada Hacettepe Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı nda bulunan Varian CLINAC (lineer hızlandırıcı) cihazında tedaviye girecek olan, Dinamik ÇYK tekniği ile YART planlaması yapılan 5 baş-boyun 5 prostat hastasının EPID ile kalite kontrolü yapıldıktan sonra Lineer Hızlandırıcı kafasına DAVID yerleştirilerek ÇYK kolimatörlerin tedavi esnasındaki pozisyon bilgileri alınıp sonraki fraksiyonlarda yaprak pozisyonlarının tekrarlanabilirliği ilk günkü referans değerler karşılaştırılıp değerlendirilmiştir. Sonuçların anlamlı olup olmadığı incelenmiştir. Statik ÇYK ile aynı ölçümler tekrarlanıp Dinamik ile Statik teknik arasındaki farklılıklara bakılmıştır.

22 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1 Radyoterapinin Kısa Bir Tarihi 1895 yılında Wilhelm Röntgenin X-ışınlarını, 1896 yılında Henri Becquerelin doğal radyoaktiviteyi ve 1898 yılında Pierre ve Marie Curienin radyumu bulmasıyla radyoterapinin gelişim süreci başlamaktadır(1). Kanser tedavisinde X-ışınlarının kullanılmaya başlaması, Röntgenin keşfinden 1 ay sonra Chicago da meme kanseri olan bir hastanın tedavi edilmesiyle gerçekleşmektedir. Tümörün tekrar etmesi ve normal doku komplikasyonlarında artış gözlenmesi ile 1910 yılında radyum kaynağının tümörlü bölgeye gönderilerek tedavi imkanı sağlayan brakiterapi tekniği kullanılmaya başlanmıştır lerde Coolidge nin vakumlu x-ışını tüpünü bulmasıyla ( kilovotaj) derin yerleşimli tümörler, daha az cilt reaksiyonu ile tedavi edilmeye başlanmıştır lı yıllarda parçacık betatronun üretilmesiyle Mega Voltaj (MV) X-ışınları üretilmeye başlandı lerin başında ise Co-60 teleterapi cihazı ile hasta tedavi edilmeye başlandı. Radyoterapide en büyük etki ise 1960 lardan günümüze kadar halen kullanılmakta olan yüksek enerjili X-ışınları ve değişken enerjilerde elektron üreten lineer hızlandırıcılar ile olmuştur. Hızla gelişen teknoloji ile Radyasyon Onkolojisi günümüze kadar büyük aşamalar göstererek milyonlarca kanser hastası tedavi edilmektedir (1,2) Boyutlu (3D) Konformal Radyoterapi 1970 lerde ortaya çıkan Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) tekniği ile görüntü alma, hedef bölge ve hedef bölgenin komşuluğunda bulunan kritik organların lokalize edilmesinde kolaylık sağlamıştır. Konformal doz dağılımı kavramı, tümör kontrol olasılığını artırmak ve normal doku komplikasyon olasılığını azaltmak gibi klinik amaçlar içerir. 3 Boyutlu (3D) konformal radyoterapi üç boyutlu anatomik bilgiye dayanarak, belirlenen dozun hedef hacim ve normal dokular için noktasal veya volümetrik doz hesaplamasıdır(3). Eksternal foton radyoterapisinde doz alan boyunca yoğunlu homojen olan demetler ile teslim edilir. Bunun için cihaz, radyasyon tipi, alan boyutu, Kaynak Yüzey Mesafesi (KYM) ve derinlik gibi birçok fiziksel parametreye ihtiyaç vardır. Kama (wegde) ve kompansatörler kullanmak, kontur düzensizliklerinden doğan homojen olmayan doz dağılımlarını homojen hale getirir. Bilgisayarlı Tedavi Planlama Sistemi (TPS), İleriye Doğru Planlama (forward planning) yaparak dozu hesaplayabilmektedir. Bunun için demet parametreleri (yönü, hedef volüm marjı ve ağırlık) önceden belirtilir ve bu parametreler altında doz dağılımı hesaplanır(1,5).

23 3 2.3 Çok Yapraklı Kolimatör Sistemi (ÇYK) 3B Konformal radyoterapide önemli bir gelişme düzensiz şekilli demetlerin kullanılmasıyla oldu. Bu sayede kritik yapıdaki organları korumak mümkün olacaktı. Serrobend olarak adlandırılan metal alaşımlı bloklar düşük erime noktasına sahip olmasından dolayı çabuk eritilip tekrar kullanılmak üzere şekillendirilebilir. Ancak zaman alıcı ve ticari anlamda pahalı olmasından dolayı radyoterapide yerini ÇYK lere bıraktı(2,3). Konvansiyonel teknikte alan açmaya yarayan, birbirinden bağımsız hareket edebilen çok sayıda küçük yapraklardan oluşan ÇYK sistemleri lineer hızlandırıcılara eklenmiştir. Genellikle 80 veya daha fazla sayıda yapraktan oluşur. Kütle yoğunluğu 17 g/cm 3-18,5 g/cm 3 arasında değişen tungsten alaşımlı malzemeden üretilirler. Yaprakların kalınlığı 2-7 mm, yükseklikleri 7-10 cm arasında değişmektedir. Yapraklar arası geçirgenlik %3 ün altındadır(1,4,6). ÇYK ler 3 boyutlu konformal radyoterapide kullanılırken, gelişen teknoloji ve bilgisayarlı planlama sistemleri sayesinde, yoğunluk ayarlı radyoterapi tekniğinin geliştirilmesinde rol almışlardır(5). Şekil 2-1 ÇYK genel görüntüsü 2.4 Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (YART) YART, 3-Boyutlu Konformal tedavide yeni bir yaklaşım olup, ileriye doğru (forward) veya ters (inverse) tedavi planlaması yapabilmektedir. Kompozit bir planın hedefine ulaşması için demet yoğunluğunun değiştirilmesi sürecine YART denir(3,4). Bu amaçla

24 4 kompansatörler ve kama filtreler yoğunluk modülasyonu olarak adlandırılabilirler. Ancak bu işlem iş gücü gerektiren ve hatalara açık bir yöntemdir. Çok Yapraklı Kolimatörler ile bilgisayar kontrollü yoğunluk modülasyon sistemleri bu tekniği uygulamak için çok daha basitleşmiştir. Risk altındaki organ (RAO) ve hedef hacim dozları planı yapan kişi tarafından belirlenir. Verilen demet pozisyonları için en uygun akı profilleri ters planlama ile belirlenir. Oluşturulan akı profilleri yoğunluk ayarlı demetleri oluşturabilecek donanım ve yazılımla donatılmış lineer hızlandırıcıya gönderilir(1). YART nin klinikte uygulamaları için en az şu iki sistem gereklidir. 1. Farklı yönlerde demet açılarını hastaya yöneltilmiş homojen olmayan akı haritalarını hesaplayabilen bir tedavi planlama bilgisayarı. 2. Homojen olmayan radyasyon akısını planlandığı gibi hastaya verebilecek bir tedavi sistemi. Bu iki sistemin klinik kullanım öncesinde kalite kontrolü mutlaka yapılmalıdır(1,4). 2.5 YART Planlaması YART, hedef hacme yüksek doz ve çevredeki normal dokulara kabul edilebilir düşük doz verecek şekilde homojen olmayan akı haritaların farklı yönlerdeki açılarla (yada sürekli ark) hastayı tedavi etmeye dayanmaktadır. YART, planları demet yoğunluğunun ayarlanma yöntemine göre ileri planlama ve ters planlama olarak sınıflandırılır(2,3). İleriye doğru planlamada demet yoğunluğu kullanıcı tarafından belirlenmektedir. Statik ÇYK tekniğini kullanılarak oluşturulan alt alanlar ve ağırlıkları planlamacı tarafından belirlenir. Ters planlama ise sonuçları önceden belirlenen bir planlama yöntemidir. Ters planlamada, hedeflenen doz dağılımına en yakın sonucu veren demet yoğunluğunu ayarlamak için bilgisayar algoritmaları kullanılır. Tedavi planlama algoritması her demeti kendi içinde küçük demetçiklere (beamlet) ayırır. Optimizasyon işlemi demetçik ağırlıklarını veya yoğunluklarını önceden belirlenmiş doz iletim kriterlerini karşılamak için ters planlama gerektirir(7). Optimum yoğunluk profillerini hesaplamak için birçok bilgisayar hesaplama yöntemi geliştirilmiştir. Ters planlamaya dayanan bu yöntemler iki kategoriye ayrılır(1). 1.Analitik yöntem; Bu yöntem istenilen doz dağılımını geri yansıtma algoritması kullanarak çevirir. Bu yöntemdeki problem; doz dağılımını üretecek akıyı belirlemek için, negatif demet ağırlıklarını kullanılmasına engel olunamayışıdır(1,3).

25 5 2.İteratif yöntem; Belirli bir demet sayısı için, demetçik ağırlıklarını iteratif kantitatif olarak istenen doğrultuda fonksiyonun değerini en aza indirerek ayarlanabilmektedir. Örneğin fonksiyonun bir işlevi en küçük kareler olsun; (2.1) C n : n. İterasyondaki hesap : herhangi noktada istenen doz : herhangi noktada hesaplanan doz : ağırlık faktörü elde edilir. Fakat optimizasyon sonucunda global minimum değere ulaşmak en doğru sonucu verir. Bu nedenle iterasyon işleminde bindirmeleri önlemek için sınırlamalar gerekmektedir. C n <0 değişkenler değişimi her zaman kabul edilebilir, fakat C n >0 kabul edilebilir olasılıklarla değişimi kabul eder. Böylece en optimal bir sonuca Formül 2.1 de verilen fonksiyonun sadece bir global minimumu vardır. Farklı açılardaki demetlerin ağırlıklarını optimize ederken birden fazla lokal minimum ulaşılır(3,4). YART yazılımına bağlı olarak, kullanıcı yoğunluk profilini ve ortaya çıkan doz dağılımını hesaplamaya geçmeden önce aşağıdaki parametreler sisteme önceden girilmiş olması gerekmektedir(8,9,10). Planlanan hedef volümlerin (PTV) ve risk altındaki organların (RAO) YART protokolüne göre oluşturulması, Demet enerjisini, demet yönünü, Reçetelendirilen doz ve fraksiyon sayısı sisteme girilmelidir. Bu değerler sisteme girildikten sonra optimzasyon kısmına geçilir ve bu bölümde planlamacı; (PTV) için minimum, maksimum dozları ve istenilen doz hacim histogramının (DVH) kriterlerini sisteme girmelidir. Risk altındaki organlar için istenilen limit dozları sisteme girilmelidir(38). Maksimum optimizasyon süresi ve iterasyon sayısı belirlemelidir. Uygun doz hacim ilişkisi elde edildiğinde iterasyon durdurulur. İstenilen doz hacim ilişkisini yakalayabilmek için optimizasyona dönülebilir veya planlama uygun görülürse kalite kontrol için hazırlanabilir. Kabul edilebilir bir YART planı oluşturulduktan sonra, akı haritaları elektronik olarak tedavi cihazına iletilir(3,11).

26 6 2.6 YART İletimi Yoğunluk ayarlı akı haritaları elde etmek için önceden hesaplanan plan matematiksel optimizasyon işlemi sonucunda yaprak hareketi hesaplama programıyla yaprak hareketlerine çevrilir. Program yaprakların ve yaprak motorlarının fiziksel ve mekaniksel özelliklerini kullanarak gerçek akı hesaplar. Bu sebeple gerçek akı optimizasyonda hesaplanandan farklıdır(2,12). Şekil 2-2 Farklı yoğunluk ayarları radyoterapi teknikleri (1) YART alanlarını iletmek için ÇYK ler şu geometrik özellikleri taşımalıdır. 1. Yaprak Genişliği: YART uygulamaları için maksimum alan boyutu bir yaprağın orta hat üzerinden gidebileceği maksimum mesafe olarak tanımlanır. Bu mesafe farklı cihazlara göre cm arasında değişmektedir (2,7,13). 2. Maksimum Yaprak Hızı: Yaprak hızı, yoğunluk ayarlı alanlarda dinamik ÇYK tekniği için önemlidir. Tipik bir yaprak hızı 2-4 cm/sn arasındadır (2).

27 7 3. Sızıntı ve Geçirgenlik: Sızıntı ve geçirgenlik YART tekniğinde önemli bir rol oynar. Tedavi alanındaki alt alanlarda yapraklar kapalıdır ve sızıntı radyasyonu bu kapalı alanlarda gerçekleşir. Bu değer ölçülerek tedavi planlama sistemine girilmelidir (1,2). 4. Yaprak Pozisyon Doğruluğu: YART tekniğinde alt alan bileşenleri oluştuğundan yaprak pozisyon doğruluğu konvansiyonel tekniklere göre daha önemlidir. Yaprak pozisyon hassasiyeti akı haritasındaki akı ızgara (fluence grid) çözünürlüğüne bağlıdır. Her iki yönde 10mm tipik bir akı ızgara için 1mm lik yaprak konumlandırma hatası 10x10 alanda %10 luk doz hatasına sebep olmaktadır. Bu küçük alan boyutlarında dik bir değişim eğrisine neden olmaktadır (1,11,14). Gerçek akı hesaplanması tedavi iletim yöntemine göre değişiklik göstermektedir. Statik ve Dinamik ÇYK olmak üzere iki çeşit YART iletim tekniği vardır(2,5) Statik ÇYK Tekniği Hasta bu yöntemde çok sayıda alan ile tedavi edilir. Her alan homojen radyasyon akısına sahip alt alanlara ayrılır. Tedavi planlama sistemi her bir alt alanın dozunu belirler. Her bir segment için monitör birimi (MU) tanımlanır. Alt alanlar çok yapraklı kolimatörler tarafından oluşturulur ve sırasıyla dozu iletirler. ÇYK ler alt alanları oluşturmak için hareket ederken ışınlama yapılmaz. Bu ışınlama yöntemi step and shoot tekniği olarak adlandırılır (1,3,13). Şekil 2-3 Statik ÇYK iletim tekniğinin YART de temel yakşalımı (3) Alt alanlarda istenilen yoğunluk modülasyonunu oluşturmak için yaprak sıralama algoritması kullanılır(11,15). Bu algoritma demet alanını kapsayan 2 Boyutta(2D) sabit bir ızgara ile tanımlanır. Açılan alt alanlar bixels olarak adlandırılır. Her bir bixels için tek bir demet yoğunluğu vardır. Sekanslama sürecinde, farklı yönlerden gelen demetler ve bu

28 8 demetler tarafından üretilen alt alanlar (segment) akı haritalarına dönüşmektedir. Her akı seviyesi için ÇYK ler şeklini bırakır ve demet segmenti iletir (Şekil 2-4). Şekil 2-4 Farklı yoğunluk seviyelerinde akı haritası (3) Statik ÇYK tekniğinde, yaprak hareketleri için tanımlanan iki farklı iletim tekniği vardır. Bunlar Yakınlaşma (Close-in) ve Süpürme (Sweep) tekniği olarak adlandırılır. Close-in tekniği Şekil 2-5 de üç seviyeye ayrılmıştır. Klinik uygulamalarda farklı yoğunluk seviyeleri seçilebilir. İlk seviye için sağ yaprak negatif akı değişimine doğru hareket ederken, sol yaprak pozitif akı değişimine doğru hareket eder ve ilk segment tamamlanır. Bu işlem seçilen alanda akı haritasını tamamlamak için tüm segmentler tarafından tekrarlanır(3,11,15). Şekil 2-5 Close-in tekniği ile akı haritasının tek boyutta segment iletimi (3) Sweep tekniğinde sol tarafa yerleşmiş negatif akı değişimine sahip yapraklar sağ tarafa doğru hareket ederken, pozitif akı değişimine sahip sol taraftaki yapraklarda sağ yöne doğru harekete başlar. Şekil 2-6 da gösterildiği gibi her iki yöndeki pozitif ve negatif akı

29 9 değişimine sahip yapraklar tüm segmentleri iletinceye kadar aynı yönde hareket ederler. Yapraklar tek yönde hareket ettiği için tedavi süresi azalır(3). Şekil 2-6 Sweep tekniği ile akı haritasının tek boyutta segment iletimi (3) Her iki teknik birbirine eşdeğerdir ve kümülatif MU sayısı aynıdır. Toplam segment sayısı tedavinin karmaşıklığına, demet sayısına ve teorik faktörlere bağlıdır. Yaprak sıralama algoritması tedavi zamanını optimizasyon işlemine koyarak en uygun çözümü bulur. 2-Boyutta akı dağılımları çok yapraklı kolimatörün geometrik ve dozimetrik özelliklerine bağlıdır(16). Yaprak hareketi hesaplama aşamasında; yaprak geçirgenlik katsayısı (Tort) ve dozimetrik yaprak aralığı (dls) parametreleri sisteme girilerek çok yapraklı kolimatörden kaynaklanabilecek doz artefaktları engellenir. Bu parametreleri sisteme girerken uygulanması gereken iki önemli test vardır( Girinti ve Çıkıntı (Tongue and Grove) Testi Girinti ve Çıkıntı testi komşu yapraklar arasındaki geçirgenliği tespit etmektedir. Cihazın sahip olduğu yaprakların fiziksel yapısı bu test için çok önemlidir. Şekil2.7 de Yaprak hareketi yönünde büyük bir alan iki alt alana ayrılmış ise, iki tedavi alanının birleştiği yerde doz düşüşü görülmektedir(17). Bu iki alt alan sınırında Girinti ve Çıkıntı etkisinden dolayı %20 lere kadar doz düşüşüne sebep olur. Geçirgenlik testi için bulunan T(ort) değeri TPS e girilerek bu etki ortadan kaldırılmaktadır. Aynı zamanda segment sayısını azaltmakta bu etkiyi minimum düzeye indirebilir(3,13).

30 10 Şekil 2-7 Yapraklar arası doz profili (3) Kazıklı Çit (Picket Fence) Testi Kazıklı Çit testi yaprakların alan içerisinde aynı anda ve doğru şekilde hareket edip etmediğini tespit etmektedir. Eğer iki segment arasında yaprak hareketine dik yönde ortak bir sınır varsa az doz ile çizgiler oluşabilir(18). Şekil 2-8 de çok yapraklı kolimatörlerin yaprak sonu tasarımına bağlı olarak değişmektedir ve bu değer ölçülerek (dls) parametresi olarak tedavi planlama sistemine girilmelidir(3,19). Şekil 2-8 Picket Fence Testi

31 Dinamik Çok Yapraklı Kolimatör Tekniği Bu teknikte gantri sabitken karşılıklı yapraklar ışınlama sırasında aynı anda ve aynı yönde süpürme (sweep) tekniği ile farklı hızlarda zamanın fonksiyonu olarak dozu bırakırlar. Yapraklar arasındaki açıklık, radyasyon alanının farklı noktalarında değişen radyasyon yoğunluğunun oluşmasına neden olur. Bu ışınlama yöntemi kayan pencere (sliding window) olarak da adlandırılmaktadır(1,11). Şekil 2-9 Dinamik çok yapraklı kolimatör iletim tekniği (3) Dinamik çok yapraklı kolimatör yaprakları saniyede 2 cm den büyük bir hızla hareket edebilirler(6). Çok yapraklı kolimatör hareketi aynı zamanda bilgisayar tarafından kontrol edilerek ve pozisyon doğruluğu test edilmektedir. Olası maksimum yaprak hızı ve minimum tedavi süresi kısıtlamaları altında, yaprak hızlarını belirlemek ve planlanan yoğunluk ayarlı profilleri dönüştürmek için optimizasyon algoritması oluşturulmuştur(20). Şekil 2-9 de yaprak çiftlerinin açıklığını tanımlamak için V 2 (x) hızıyla giden öncü (leading) yaprak 2, V 1 (x) hızıyla giden izleyen (trailing) Yaprak 1 olsun; demet çıkışı boyunca yaprak boyunca geçirgenlik, penumbra ve saçılma olmadığını varsayarsak profil yoğunluğu; yada (2.2) (2.3) olarak tanımlanır. Toplam tedavi süresini en aza indirmek için optimal çözüm, izin verilen maksimum hızda yaprak hareketidir (V maks ) ve yavaş yaprak denklem maksimum yaprak hızına göre modüle edilir. Yani;

32 12 0 ise V 2 (x)= V maks, (2.4) < 0 ise V 1 (x)= V maks, (2.5) Şekil 2-10 Profil yoğunluğu (1) Kısaca dinamik çok yapraklı kolimatör algoritması şu özelliklere dayanır. Eğer yoğunluk profil değişimi pozitif (artan akı) ise önde gelen (leading) yaprak maksimum hızda hareket etmelidir ve sondaki (trailing) yaprak için gerekli yoğunluk modülasyonu yapılmaktadır. Eğer yoğunluk değişimi negatif (azalan akı) ise izleyen (trailing) yaprak maksimum hızda hareket etmelidir ve önde gelen (leading) yaprak için gerekli yoğunluk modülasyonu yapılmaktadır(3,11) Dinamik ÇYK İçin Mekanik Testler Dinamik ÇYK ile Yoğunluk Ayarlı Demet (YAD) lerin tedaviye güvenilir bir şekilde iletilmesi için yaprakların hızı ve pozisyonları tedavi planlama sisteminde planlanan doğrulukta olması gereklidir. YAD lerin doğru iletimi için 3 test önerilmiştir(21,22,23) Yaprak Hızı Sabitliği Karşıt yaprak çiftleri için sabit bir hız belirlenerek film üzerinde ölçülmüştür. Eğer yaprak hızları kararlı ise, oluşan yoğunluk profilleri aynı kalması beklenmektedir. Şekil 2-11 de farklı hızlarda hareket eden farklı yaprak çiftleri için oluşturulan doz profillerini gösterir(1,19,24).

33 13 Şekil 2-11 Farklı hızlarda hareket eden yaprak çiftlerini oluşturduğu doz profili (1) Komşu Yapraklar Arası Doz Profili Yaprak çiftleri arasındaki yoğunluk profili her bir yaprak çifti için farklı yoğunluk seviyelerini gösteren fonksiyon olması beklenmektedir. Şekil 2-12 de dalgalanmalar fantomda lateral saçılmalardan kaynaklanmaktadır(1). Şekil 2-12 Komşu yapraklar arası doz profili (1) Yaprak Hızlanması ve Yavaşlaması Dinamik çok yapraklı kolimatör tekniğinde, yapraklar alan boyunca farklı hızlarda doz iletimi yaparlar. Planlanan yoğunluk profili yaprakların hızlanması ve yavaşlaması

34 14 sonucunda ortaya çıkar(4). Bu problem demet alan boyunca ışınlamaya devam ederken kasıtlı ışın kesintisiyle belirlenebilir. Işın kapalı olduğu zaman yapraklar durmak için yavaşlar ve ışınlamaya başlandığı zaman yapraklar normal hızına erişmek için hızlanır. Şekil 2-13 de yaprak yavaşlamasının ve hızlanmasının sonuçları doz profilinde görülmektedir(1,4,15). Şekil 2-13 Yaprak hızlanması ve yavaşlaması (1) Dinamik ÇYK İçin Dozimetrik Testler ÇYK Geçirgenliği Geçirgenlik testi fantomda, belli bir derinlik ve alan boyutunda çok yapraklı kolimatör kapalıyken alınan doz/mu ile çok yapraklı kolimatör açıkken alınan doz/mu oranlanması ile belirlenir(1). Ölçümler göreceli olduğu için dedektör, derinlik ve alan boyutundan bağımsızdır. Üretici firmaların çok yapraklı kolimatör tasarımına göre geçirgenlik sonuçları farklılık gösterebilir (Şekil 2-14). Şekil 2-15 Varian marka yuvarlak uçlu ÇYK tasarımı için geçirgenlik değeri orta-yapraklar için %1,7, kenar yapraklar %2,7 ye kadar çıkabilmektedir. Tedavi planları için ortalama geçirgenlik değeri %2 olarak kabul edilebilir(1,15).

35 15 Şekil 2-14 Farklı firmaların yaprak tasarımı Şekil 2-15 Varian marka ÇYK için geçirgenlik ölçümü (1) Kafa Saçılma Faktörü Çok yapraklı kolimatörler lineer hızlandırıcı kafasına hasta yüzeyine daha yakın mesafede takılırsa, saçılma faktörü (S c ) ÇYK lerin hareketine bağlı olur. S c faktörü, 4x4 cm 2 den büyük alanlarda daha az etkilenir. Ancak YART de 4x4cm 2 den daha küçük alanlar kullanıldığı için S c faktörü önemli ölçüde değişiklik gösterir( 1x1cm 2 alan için %5). Kafa saçılması, ÇYK geçirgenliği ve yuvarlak uç geçirgenlik etkisi Şekil 2-16 da gösterilmiştir. Bu veriler kabul kriterleri çerçevesinde tedavi planlama sisteminde hesaba katılır( 1,3,24).

36 16 Şekil 2-16 ÇYK için kafa saçılması, ÇYK geçirgenliği ve yuvarlak uç geçirgenlik etkisi (1) 2.7 YART Kalite Kontrol Radyoterapi tedavilerinin başarısı hedef hacme ve normal dokulara verilen dozların planlanan tedavi dozları ile aynı olmasına bağlıdır. Hedeflenen tedavi planlama dozunun aynı doğrulukta hastaya verilmemesi, tümör kontrol oranının azalmasına, yeni rekürrenslerin ortaya çıkma olasılığının artmasına ve normal dokularda komplikasyon gelişmesine neden olmaktadır(23,24,25). Bu nedenle yapılan tedavi planlarının hastaya doğru bir şekilde iletilmesi için kalite kontrol parametrelerine ihtiyaç duyulmaktadır. YART uygulamasıyla birlikte risk altındaki organlar tolerans sınırlarının altında doz alırken, karmaşık şekillere sahip hedef hacimde daha yüksek doza çıkabilmek mümkün olmuştur. 3B konformal radyoterapide MU birimi, yüzde derin doz (YDD), doku fantom oranı(tpr), S cp ve geometrik bilgiler gibi dozimetrik verileri kullanarak el hesabı ile kontrol edilebilir(3,16,26). Yoğunluk ayarlı radyoterapide ise demet içerisinde yoğunluk modülasyonu olduğundan MU doğruluğunu el ile kontrol etmek mümkün değildir. Bu nedenle tek demet ya da toplam plana göre tedavi öncesinde dozimetrik doğrulama prosedürü uygulamak gereklidir. Bu uygulamalar için iyon odaları, Termolüminesans Dozimetri(TLD), in-vivo dedektörler, MOFSET dedektörler, array dedektörler, radyokromik filmler ve elektronik portal görüntüleme (EPG) ( kamera tabanlı, amorfsilikon yada likit) geliştirilmiştir(1,2,26). Bu dozimetrik ekipmanlar özel olarak şekillendirilmiş YART fantomuyla beraber kullanılırlar. Kullanılacak dozimetrenin duyarlılığı, doğrusallığı, doz ve doz hızı bağımlılığı, enerji cevabı, yön bağımlılığı ve çözünürlüğü dikkate alınmalıdır.

37 17 YART de dozimetrik kontrollerin yanı sıra geometrik doğrulukta çok önemlidir. Hasta yatış pozisyonundan kaynaklanan (set-up) belirsizlikleri, demet geometrisindeki belirsizlikler ve hastanın ya da hedef volümün tedavi sırasındaki hareketleri geometrik doğruluğu etkileyen parametreler olarak sıralanabilir. Bu etkiyi minimum seviyeye indirmek için birçok yöntem geliştirilmiştir İn-Vivo Dozimetri In-vivo dozimetri direkt olarak radyoterapi sırasında hastaya verilen dozun ölçülmesidir. Bu durum bize planlanan ve verilen dozun karşılaştırılmasını sağlar. Böylece radyoterapide kalite kontrol yapılmasına olanak verir. Termolüminesans dozimetre, iyon odaları, diyot ve geçirgen dedektörler, gibi yeni grupları içinde barındıran çeşitli dedektörler in-vivo dozimetride kullanılabilir(27). YART gibi modern radyoterapi teknikleri kapsamlı kalite kontrol parametrelerine ihtiyaç duyar. Son yıllarda çeşitli cihazlar tedavi öncesi YART doğrulaması ve günlük kalite kontrol için yöntemler belirlenmiş ve geliştirilmiştir. Bunlar arasında iyon odaları, yarı iletken dedektörlerle donatılmış iki boyutlu array dedektörler, elektronik portal görüntüleme(epg) büyük rol oynar(12,28). Bu cihazlar fantom varlığında veya yokluğunda, hasta tedavi sırasında yada öncesinde, tedavi masasına yada lineer hızlandırıcı kafasına yerleştirilmiş özel bir tutucuyla yerleştirilir. Bunlara ek olarak ÇYK ve hasta arasına yerleştirilen uzaysal çözünürlüklü geçirgen tipte dedektörler kullanılarak YART de tedavi sırasında anlık olarak doğrulama ihtiyacı doğmuştur. Hastanın günlük tedavi sırasında YART iletimini kalıcı olarak doğrulanması için ticari olarak geliştirilmiş yöntemler vardır(3,15) İyon Odaları İyon odaları radyoterapide doz ölçmek için kullanılan dozimetrik sistemlerdir. Farklı uygulamalar için tasarlanmış değişik hacimlerde ve farklı malzemelerden yapılmış çeşitleri radyoterapi merkezlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Tek boyutlu iyon odalarının çoğu dedektöre gelen radyasyonu, plakalar arasına gaz doldurulmuş elektrik alan altında iyonları veya elektronları ayırmak ve saymak için biçimlendirilmiştir. Elektrik alan iyonların tekrar elektronla birleşmesini engeller. Radyasyona maruz kalan gaz iyonize olur ve elektrik alanın etkisiyle zıt yönlere hareket ederek dedektörün anot ve katodunda toplanır. Oluşan akımın ölçülmesi ile iyonlaşma tespit edilmiş olur(27,29).

38 18 Şekil 2-17 İyon odası şematik gösterimi (1) İki Boyutlu İyon Odaları İki boyutlu iyon odaları; düz bir levha üstüne yerleştirilmiş çok sayıda iyon odasından oluşan sistemlerdir. İki boyutta doz ve radyasyon yoğunluğu hakkında bilgi verebilirler. Böylelikle doz haritaları incelenerek kalite kontrol yapılabilir. Farklı firmalar tarafından üretilmiş çeşitli ticari modelleri mevcuttur. Elektronik devreler ve bilgisayar kontrollü bu sistemler, üzerlerindeki dedektörlerin karakteristik özelliklerini taşırlar. Dedektörlerin fiziksel yerleşimi sistemin uzaysal çözme gücünü belirler. Kalibrasyon ve kullanım koşullarını üzerindeki dedektörler belirler(1,30,31) Elektronik Portal Görüntüleme Elektronik portal görüntüleme (EPG) cihazları ilk olarak radyografik filmlerin yerine tedaviden önce hasta pozisyonunun kontrolünde kullanılmıştır(2). Portal görüntülemenin amacı; hasta üzerindeki alan ile tedavi edilmek istenen alanın aynı olup olmadığını doğrulamak ve tedavi alanı içinde varsa koruma bloğu ya da çok yapraklı kolimatörlerin pozisyonunu kontrol etmektir. Hastanın tedavide yatışı sırasında alınan görüntü planlama sisteminde oluşturulan dijital olarak rekonstrükte edilmiş radyografi (DRR) görüntüsüyle karşılaştırılır ve pozisyon doğruluğu, fark varsa hasta pozisyonunda kaydırma yapmak suretiyle sağlanır. Genel tedavi sürecinde bu işlemler tedavi öncesi tekrarlanır(12,13,29). Bu sayede hasta pozisyonundaki günlük değişimler hakkında bilgi verir (Şekil 2-18).

39 19 Şekil 2-18 Tedavi alanının yerini doğrulamak için DRR ve EPID görüntüsü İlk EPG cihazları 1980 lerin başında görüntülerin Norman Baily tarafından floroskopik sistem kullanarak alınması ile gündeme gelmiştir larda taramalı sıvı iyon odası sistemlerinin tanıtımının hemen ardından, kamera tabanlı floroskopik EPG cihazları geliştirilmiştir(1). Bir diğer yöntem ise görüntü almak için sıvı dolu iyon odası matrisini kullanır. Bu tür EPG cihazı film kasetleriyle benzer boyutlara sahiptir. Yeni ve üçüncü yöntem ise amorf silisyum (a-si) düz paneller kullanmaktır(1). Diğer EPG sistemlerine göre görüntü kalitesi oldukça yüksektir. Dedektörün uzaysal çözünürlüğü sensörlerin boyutları ve lineer hızlandırıcının odak noktasıyla ilişkilidir. Aygıtın çalışma şekli ve yapısı Şekil 2-19 da gösterilmiştir. X-ışınlarının Mo gibi bir ağır metalle etkileşime girmesi sonucu oluşan enerjik serbest elektronlar a-si:h tabakaya doğru fırlar. a-si:h tabaka içerisinde enerjik elektronlar, e - ve boşluk (h + ) çiftleri oluşturacak çeşitli saçılma olayı gerçekleştirir. Tüketim bölgesindeki e - -h + çiftleri uygulanan elektrik alan etkisiyle ayrılır ve yük toplanır. Toplanan yük işlenerek görüntü haline getirilir(32). Şekil 2-19 Elektronik portal görüntüleme cihazının çalışma şekli ve yapısı.

40 20 Günümüzde EPG cihazlarının dozimetrik kalibrasyonu yapılarak YART planlamalarının kalite kontrolünde 2 boyutlu dozimetre olarak kullanılması ile portal doz haritalarına ulaşmak mümkündür. EPG sistemleri için tasarlanan özel yazılımlar kullanılarak tedavi kalite kontrol planı olarak EPG e uygulanabilmekte, doz analizi yapılabilmekte ve tedavi planlama sistemindeki doz dağılımı ile karşılaştırılabilmektedir. Şekil 2-20 YART plan doğrulaması akış şeması 2.8 Gama Analizi YART geçilmesiyle birlikte tedavi planlama sistemlerinin karmaşıklığı artmış ve elde edilen dozimetrik bilginin doğruluğunu kontrol etmek için bir çok sistem ve yöntem geliştirilmiştir. Çok boyutlu dozimetrileri kullanmanın zorluklarından biri analiz edilecek ve karşılaştırılacak ölçüm verisinin fazla olmasıdır. İki boyutlu doz haritalarının elde edilebildiği kalite kontrol sistemleri ve bu sistemleri belli kriterler doğrultusunda analiz edebilen programlar geliştirilmiştir (16,22). Dedektör sistemlerinin sınırlı uzaysal çözünürlüğe sahip olması değerlendirilmeye alınarak gama analiz (GA) metodu ortaya çıkmıştır(23). EPG cihazı ile elde edilen doz dağılımlarının gama analizi ile değerlendirmesi çok pratik ve başarılıdır.

41 21 Gama analizi değerlendirme prensibi, beklenen doz ile ölçülen doz profillerini gösterir. Şekil 2-21 de mavi çizgi ile gösterilen ölçülen doz, yeşil çizgi ile gösterilen beklenen doz değeridir. Beklenen dozun her noktası için çevresinde yarıçapı 1 birim olan sanal bir daire çizilir. Uzaysal yönelimde bu 3 mm, doz yöneliminde beklenen dozun maksimumunun %3 üdür. Tolerans çemberlerinin toplamı, beklenen doz etrafında bir tüp şeklini alır. Gama değeri, ölçülen dozun tüpün içinde olduğu bölgelerde 1 den küçük, dışında olduğu bölgelerde ise 1 den büyük olacak şekilde tanımlanır(16). Gama değeri 1 den küçükse analizi geçer, gamma değeri 1 den büyük ise analizi geçemez. Bu değerlendirme işlemi tek bir nokta içindir. Analizde doz haritasındaki tüm noktalara bu işlem uygulanır. Gama analizini geçenlerin oranı %90 ın üzerindeyse plan kalite kontrolden geçmiş ve hastaya uygulanabilir olarak değerlendirilir. Gama analizinden geçmeyen planlar ise hastaya uygulanmaz ve değişiklikler için tekrar kontrol edilir. Şekil 2-21 Gama analizi prensibi 1993 yılında Van Dyk ve ark. tedavi planlama sistemlerinin kalite güvence prosedürlerini tanımlamak ve yüksek ve düşük doz değişimlerinin olduğu bölgelerde karşılaştırmak için farklı kabul kriterleri yöntemi türetmişlerdir(24). Dozun uzun mesafelerde (birkaç cm) yavaş değişim gösterdiği bölgeler düşük gradiyentli bölge olarak, dozun kısa mesafelerde (birkaç mm) hızlı değişim gösterdiği bölgeler yüksek gradiyentli bölgeler olarak tanımlanmıştır. Gama analizinde doz farkı ve uyum mesafesi kavramları (distance to agreement, DTA) kullanılmaktadır. Uyum mesafesi (UM= d M ) ölçülen doz dağılımındaki

42 22 veri noktası ile aynı doz değerine sahip olan, hesaplanan doz dağılımı ile veri noktası arasındaki mesafedir(12,29). Doz farkı ( D M ) ise ölçülen noktadaki doz ile hesaplanan noktadaki dozların yüzde olarak doz farklarını ifade eder. Klinik kalite kontrol uygulamalarımızda standart geçme kriteri ΔD M = 3% ve Δd M = 3 mm dir. Şekil 2-22 Doz farkı ve uyum mesafesi testleri için doz dağılımı değerlendirme kriterinin iki boyutlu geometrik gösterimi. Şekil 2-22 iki boyutlu doz dağılımlarını değerlendirmek için bileşik analizin şematik bir temsilini göstermektedir. Şekilde gösterilen değerlendirme r m tek ölçüm noktası içindir. Klinikte tüm ölçüm noktaları için değerlendirme tekrarlanır. Eksenlerin ikisini (x-ve y-), ölçülen noktaya göre hesaplanmış dağılımın uzaysal konumunu ise r c temsil eder. Üçüncü eksen (δ) ölçülen ve hesaplanan dozlar arasındaki farkı gösterir. (UM) kriteri düzleminde Δd M e eşit yarıçaplı bir disk ile gösterilmektedir. Eğer hesaplanan dağılım yüzeyi ( ) ile kesişirse, uyum mesafesi kabul kriterindedir ve hesaplanan dağılım o noktada UM kriterini geçer. Vertikal çizgi doz farkı testini göstermektedir ve uzunluğu 2ΔD M dir. Eğer hesaplanan dağılım yüzeyi, çizgisini keserse hesaplanan dağılım, ölçüm noktasındaki doz farkı testini geçer(12,29).

43 23 Şekil 2-23 Şekil Birleşik elipsoid doz farkı ve uyum mesafesi testleri kullanılan doz dağılımı değerlendirme kriterinin İki boyutlu geometrik gösterimi. Şekil 2-23 doz farkı ve uyum mesafesini aynı anda dikkate alan bir kabul kriterinin belirlenmesinin yöntemi gösterilmiştir. Elipsoid, kabul kriterini gösteren yüzey olarak seçilmiştir. Yüzeyi tanımlayan denklem r m pozisyonunda doz farkıdır,, (2.6) olacak şekilde yüzeyi tanımlayan denklem; (2.7) Eğer yüzeyinin herhangi bir kısmı Formül (2.7) de tanımlanan elipsle kesişirse, hesaplama r m de geçer. Kabul kriterinin sadece δ ekseni boyunca ve düzleminde tanımlanmaması, hesaplanan ve ölçülen arasında geleneksel bileşik değerlendirmelerden daha genel bir karşılaştırmaya izin verir. Formül (2.6) de sağdaki miktar, r m ölçüm noktası için değerlendirme düzlemindeki her bir noktada bir γ kalite indeksi tanımlamada kullanılabilir. r m ye bağlı gama indeksi: (2.8) (2.9)

44 24 Hesaplanan ve ölçülen dağılımlardaki doz değerlerinin farkı sırasıyla:, (2.10) Geçme-kalma kriterleri ise şu şekilde olur:, hesaplama geçer,, hesaplama kalır. Aşağıdaki tablolarda YART için güven ve uyarı seviyelerinin sınırlamalarını ve YART tedavilerinin kalite kontrolünde kullanılan kabul kriterlerini göstermektedir(24). Tablo 2-1: Yoğunluk ayarlı radyoterapi tedavileri için güven sınırları ve uyarı seviyesi için önerilen değerler Bölge Güvenilir Sınır Uyarı Seviyesi Yüksek doz, düşük doz değişimi %3 +/- %5 +/- Yüksek doz, yüksek doz değişimi %10 ya da 2mm UM %15 ya da 3mm UM Düşük doz, düşük doz değişimi %4 %7 Tablo 2-2: Yoğunluk ayarlı radyoterapide tedavi öncesi gama değerlendirmelerinin doğruluğu için kabul edilebilir kriterler Yaklaşım Ortalama gama Maksimum gama ρ>1 Kabul edilebilir <0.5 <1.5 %0 - %5 Değerlendirilmeli %5 - %10 Kabul edilemez >0.6 >2.0 >%10

45 25 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1 Araç ve Gereçler Bu çalışmada kullanılan araç ve gereçler aşağıda belirtilmiştir. 1. Varian Clinac C serisidhx lineer hızlandırıcı. 2. Varian Eclipse 8.6 versiyon tedavi planlama sistemi. 3. PTW Marka T34079 model DAVID array sistemi 4. PTW Marka 1.0 versiyon DAVID yazılımı 5. PTW RW3 katı su fantomu 6. PTW Unidos E marka elektrometre 7. PTW Marka cc Farmer tipi iyon odası 8. Varian As1000 portal dozimetre sistemi 9. Varian 8.6 versiyon portal dosimetri yazılımı Varian Marka Clinac DHX Lineer Hızlandırıcı Çalışmada Varian marka Clinac DHX kullanılmıştır. Cihaz 6 MV ve 18 MV değerinde foton enerjisine ve 4, 6, 9, 12, 15 ve 18 MeV değerinde elektron enerjisine sahiptir(şekil 3-1). Doz hızı 100 ile 1000 MU/dk arasındadır. ÇYK sistemi 40 çift tungsten alaşımdan yapılmıştır. Bu sistem sayesinde koruma bloklarına ihtiyaç duymadan tümörün şekline uygun geometrik alanlar oluşturabilmektedir. İzomerkezde her bir yaprağın kalınlığı 1 cm genişliğindedir, bu kalınlık cihazın kafasında 6 mm dir. Kaynak Yüzey Mesafesi (KYM) 100 cm açılabilen en küçük alan boyutu 0.5x0.5 cm, en büyük alan boyutu 40x40 cm dir. Cihaz kafasında yer alan birincil kolimatörlerin kalınlığı 92 mm, dikdörtgen alanların açılmasını sağlayan x ve y diyaframlarının kalınlığı 78 mm dir. Yaprakların hareketi her bir yaprağa ait birbirinden bağımsız motorlar tarafından yapılır. ÇYK ler yaprak sonu sızıntısını azaltmak için radyasyon diverjansına uygun şekilde eğim verilerek yerleştirilmişlerdir. Varian marka Clinac DHX model cihaz ile 3B-KRT yapılabildiği gibi yaprak hareketi hesaplama tekniği sayesinde Statik ve Dinamik YART planları da uygulanabilir. Elektronik portal görüntüleme sistemi ile port kontrolü elektronik ortamda yapılabilmektedir. Amorfsilikon dedektörlerden oluşan EPID sistemi ve portal doz programı sayesinde YART planlamalarının dozimetrik kalite kontrollerini yapmaya olanak sağlamaktadır. Cihaz 15, 30, 45 ve 60 dört yönlü takılabilen statik kama filtreye (wedge) sahiptir. Ayrıca 10, 15, 20, 25, 30, 45, 60 lik dinamik wedge özelliğide mevcuttur. Karbon fiber masası sayesinde tüm açılar tedavi planlarında kullanılabilir. Ayrıca 3 boyutta (yukarı-aşağı, sağa-sola, ileri-geri) hareket

46 26 edebilen ve izomerkez etrafında 180 dönebilen karbon fiber masası sayesinde doz dağılımı ve görüntülemeyi düşük seviyede etkileyerek tüm açılar için uygun hale gelmektedir (13,24) Şekil 3-1 Varian Clinac DBX lineer hızlandırıcı cihazı Varian Eclipse 8.6 VersiyonTedavi Planlama Sistemi Varian Aria 8.6 versiyon Eclipse TPS, Varian ve başka marka lineer hızlandırıcılar ile brakiterapi cihazları için kullanılan DICOM uyumlu bir planlama sistemidir. Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) görüntüleme yöntemleri kullanılarak hastanın 3 boyutlu modellemesi oluşturulabilmektedir(11,13). Planlama sistemi konvansiyonel İleriye doğru planlamanın yanı sıra yoğunluk ayarlı radyoterapiye uygun olarak ters planlama da yapabilmektedir. YART planlamalarında birincil ışınlama alanlarını kullanıcının belirlemesine olanak sağladığı gibi optimum açıları hedef yerleşimine göre tedavi planlama sistemi kendisi de belirleyebilmektedir. Optimizasyon sonrasında kullanıcının tercihine göre statik veya dinamik tedavi hesaplamaları yapan TPS grafikleri ve tasarımıyla kullanıcıya birçok kolaylık sağlamaktadır. Eksternal Demet Planlama (External Beam Planning) modülünde elektron ve fotonlar için planlama yapılabilmektedir. Fotonlar için Anisotropic Analitik Algoritma (AAA), Kalem

47 27 Demet Algoritması (KDM),ve elektronlar için Electron Monte Carlo(EMC), Generalized Gaussian Pencil Beam (GGPB) gibi doz dağılımı hesaplama algoritmalarına sahiptir. Planlamalar kalite kontrol amaçlı fantoma ya da EPGC na aktarılabilmektedir. EPGC ile yapılacak portal dozimetride Portal Dose Image Prediction (PDIP) algoritması kullanılır (Şekil 3.2). Şekil 3-2 Varian Eclipse TPS genel görünümü PTW Marka T34079 model DAVID Array Sistemi DAVID sistemi standart lineer hızlandırıcılar için geliştirilmiş, y- yönünde kolimatör sistemine zıt yönde hareket eden çene (jaw) ve x-yönünde ÇYK yaprak çiftleriyle birlikte hareket eder. DAVID sistemi düz, yarı-saydam, çok telli iyon odası lineer hızlandırıcılara ikinci aksesuar yuvasına yerleştirilmek üzere tasarlanmıştır. Bu yuva fiziksel kama(wedge) veya bloklar için kullanılır. YART tedavisinde bu aksesuarlara gerek duyulmaz. Nominal foton odağı ve düzlem telleri arasındaki mesafe 43,1 cm, algılama teller sayısı lineer hızlandırıcı kafasındaki ÇYK yaprak çiftlerine eşittir. Şekil 3-3 DAVID haznesinin hava ile dolu algılama hacmi içindeki algılama teli ve topraklı yardımcı tellerin düzeneğini

48 28 göstermektedir. DAVID in her algılama teli ÇYK yaprak çiftlerinin merkez projeksiyon hattı üzerine konumlandırılmıştır. Bu yüzden bir algılama teli ile diğeri arasındaki mesafe 4,31mm ±0,1 mm tolerans içindedir. İyon toplaması algılama telleri arasındaki statik alan tarafından ve üst alt plakalardaki iletken iç yüzeyler tarafından gerçekleştirilir. Kapak plakaları üzerinde oluşturulan ince tabaka sayesinde DAVID lokalizasyon sistemi yarı saydamdır. Elektrostatik algılama telin toplama volümünü sınırlandırmak üzere algılama teller gibi aynı potansiyelde yardımcı teller iki algılama tel arasına orta hat boyunca yerleştirilir. Efektif volüm toplama her bir ölçüm telinin cm 2 başına 0,03 cm 3 düzenlenmesi ile elde edilir(30,31). Şekil 3-3 DAVID siteminin iç yapısı (30) Algılama teller ve yardımcı teller toprak potansiyeline yakın tutulurken Polimetil Metakrilat (PMMA) kapakların iç yüzeyindeki elektrodlara V potansiyel uygulanır. Bu polarite iyon toplama satürasyonunu gerçekleştirmek için değil, toplama tellerinin çevresinde gaz çoğalması tarafından iyonizasyonun oluşturduğu elektrodların önlemesi için yapılmıştır. Bunlar tungstenden oluşur ve 100 µm çapındadır. Yeterli ikincil elektron, build-up ve cihazın mekanik sabitliğini sağlamak için üst ve alt plakaların (PMMA) kalınlığı 4mm olarak seçilmiştir(30,31). DAVID odasının algılama telleri, çok kanallı elektrometreye bağlanmıştır (Multidose PTW). Elektrometre ölçüm aralığı 60 pa ile 10 na arasında 0,1 pa çözünürlüğe sahip ve maksimum sızıntı 0,1 pa dir. Her algılama teli tarafından toplanan şarj kondansatör üzerinde biriktirilir. Böylece elde edilen voltaj sn -1 amplilifikatör tarafından okunmaktadır. Bu işlemden sonra kapasitörde sıfır şarj başlar. Ek yazılım tüm algılama tellerinin okumaları

49 29 olarak elektrometreyi kontrol etmek için kullanılır. Dozimetrik plan doğrulaması sırasında bu okumaları önceki referans değerle karşılaştırır. Hasta tedavi fraksiyonunda hasta ışınlandığı zaman her ışınlama için doğru okumaları referans değerle karşılaştırılır. Anlık okumayla referans değer arasındaki karşılaştırma hemen gerçekleştirilir. İn-vivo doğrulama için gerekli ek süre sadece hastaya özgü referans değerlerin seçimi için gereken süredir (Şekil 3-4) (30,31,34). Şekil 3-4 DAVID in- vivo doğrulama PTW Marka DAVID yazılımı PTW DAVID yazılımı DAVID cihazına bluetooth aracılığı ile bağlanarak ışınlama sırasında referans ölçümle anlık ölçüm sırasında alınan ÇYK pozisyonlarını karşılaştırmaya yarayan bir yazılımdır. Yazılım hastanın günlük tedavisi sırasında her bir ÇYK kolimatör için tel sinyallerinin referans ışınlanan saydam barda gösterir. Dozimetrik plan doğrulaması sırasında o anki okumayla referans değeri karşılaştırarak sonucu verir. Şekil 3-5 de yatay eksen üzerindeki her bir bar, algılama teller üzerine denk gelen ÇYK çiftini göstermektedir. Dikey eksen ise ÇYK çiftlerinin yoğunluk bilgisini vermektedir(33,34).

50 30 Şekil 3-5 DAVID yazılımını genel görünümü PTW DAVID yazılımı bize o fraksiyon için alınan ölçümleri tedavi bittikten sonra anlık olarak referans ölçüm ile karşılaştırarak sonuç bilgisi vermektedir. Yaprak pozisyonlarındaki farklılıklar %3 ün içindeyse yeşil, % 3 ten fazlaysa sarı (dikkat), % 5 ten fazlaysa kırmızı (alarm) seviyesinde olduğu gösterilmektedir. Sonuç ekranında maksimum sapmanın hangi açıda ve segmentte olduğu, ortalama sapma ve toplam sapma değerlerini göstermektedir. Ayrıca yazılımdan her demet ve her segment için hangi yaprakta ne kadar sapma olduğu da incelenmektedir. Herbir yaprak, uyarı seviyesine göre renklendirilerek hangi alanda hangi segmente müdahale etmemiz gerektiğini ayırt edebiliyoruz. Sonuçların (-) çıkması alınan ölçümdeki yaprak pozisyonun, referans ölçümde alınan pozisyon için yetersiz olduğu, (+) çıkması ise alınan ölçümdeki yaprak pozisyonunun, referans ölçümde alınan pozisyondan fazla olduğunu belirtmektedir(33,34) PTW Marka RW3 Katı Su Fantomu İnsan vucudunun yaklaşık % 75 ini su oluşturmasından dolayı radyasyon fiziğinde dozimetrik ölçümlerde insan vücuduna en yakın bileşik olan su kullanılır. Fakat yüksek enerjili foton ve elektron dozimetrisinde standart referans ölçüm sistemi olan su fantomu, mekanik ve elektronik sistemlerinin karmaşıklığı, kurulumunun pratik olmaması gibi sebeplerden dolayı rutin ölçümlerde tercih edilmez. Bunun yerine su eşdeğeri (yoğunluk,

51 31 efektif atom numarası, elektron yoğunluğu açısından benzer özellik gösteren) katı fantomlar kullanılır. Çalışmada PTW marka RW3 katı su fantomları kullanılmıştır. Bu fantomlar beyaz polyesterden yapılmış 30x30 cm 2 boyutlarında 1, 2, 5 ve 10 mm kalınlıklarında plakalar şeklindedir. Kullanılan farklı iyon odaları için farklı boşluklara sahip fantomlar mevcuttur. Primer radyasyonu iyon odasına direkt olarak gönderildiğinden emin olmamıza yarayan çapraz kıl çizgisi bu fantomlarda mevcuttur. Yoğunluğu 1.045gr/cm 3, elektron yoğunluğu 3.43x10 23 e/cm 3 tür (Şekil3-6) (35). Şekil 3-6 PTW RW3 katı su fantomu PTW Unidos E Marka Elektrometre PTW marka Unidos Webline elektrometre radyasyon dedektör sistemlerinde radyasyonla etkileşim sonucu oluşan akımın miktarını yük doz ve doz hızı değerlerini Gy, Sv, R, Gy/dk, Sv/saat, R/dk cinsinden okuyabilen elektronik sistemlere elektrometre denir. Ölçülen elektriksel değerler yük ve akım cinsinden Coulomb (C) veya Amper (A) olarak gösterilir. Sağlık fiziği uygulamalarının birçoğunda dozimetrik ölçümler ve kalibrasyon işlemleri başlıca olmak üzere geniş bir kullanım alanı vardır. Elektrometreye iyon odaları ve katı hal dedektörleri bağlanabilir. Hafızasında 30 farklı dedektörün kalibrasyon faktörlerini tutabilir. Kullanışlı menüsü sayesinde voltaj, polarite, basınç ve sıcaklık değerleri girilebilir. 50 V aralıklarla 400 V a kadar elektriksel potansiyel farkı sağlayabilir(şekil 3-7) (21).

52 32 Şekil 3-7 PTW Unidos E elektrometre PTW Marka cc Farmer Tipi İyon Odası Radyoterapide yüksek enerjili foton ve elektron demetlerinin mutlak doz ölçümlerinde en sık kullanılan iyon odalarıdır. Radyasyon etkileşim maddesi olarak hava kullanan bu dedektörlerde 1 mm çapında bir çift pencere bulunur. Bu pencereler sayesinde ortamdaki ve iyon odasındaki hava molekülü miktarı denge içindedir. İdeal gaz denklemine göre hava molekülü sayısı ortamın sıcaklık ve basıncına belirli orantılarla bağımlı olduğundan bu dedektörler kullanılırken kalibre edildikleri ortamdan farklı olan sıcaklık ve basınç koşulları için düzeltme faktörleri kullanılır. Çalışmada kullanılan cc PTW iyon odası 23 mm iç uzunluk ve 3.05 mm iç yarıçapa sahiptir. Duvar materyali PMMA (Polimetil metakrilat) ve grafit karışımı olup orta elektrodu alüminyumdur. 400 V potansiyel farkı altında çalışan bu iyon odasıyla 30 KV ile 50 MV enerji aralığındaki fotonlar ve 10 MeV ile 45 MeV enerji aralığındaki elektronların mutlak dozimetrisi yapılabilir(19,36)(şekil 3-8).

53 33 Şekil 3-8 PTW marka 0.6 cc Farmer tipi iyon odası Varian As1000 Portal Dozimetre Sistemi Çalışmada kullanılan elektronik portal görüntüleme cihazı (EPGC), Varian markasının as1000 modelidir. as1000, amorf silikon bir düz panel görüntüleyicidir. Varian DHX lineer hızlandırıcı cihazında bulunan robotik bir kol olan ExactArm a yerleştirilmiştir. ExactArm, görüntü dedektör birimini (GDB) konumlandırmak için kullanılır. GDB nin vertikalde izomerkezin 2.5 cm üstünden 82 cm altına kadar, lateralde ±16 cm ve longitudinalde (vertikal konuma bağlı olarak) +24 cm/-20 cm hareket etmesini sağlar. ExactArm, üst kol, ön kol ve el kısımlarından oluşur. Logitudinal ve vertikal hareketi sağlayan omuz, dirsek, bilek motorları ve lateral hareketi sağlayan lateral motor vardır. Görüntü edinme sistemi (GES) ile çalışır. Mevcut cihazda GES3 sistemi ve GDB20 as1000 EPGC vardır. Sistem 2 MHz hızında, 4 kanal okuma özelliğine sahiptir. Dozimetre saniyede kez görüntü alabilir (Şekil3-9) (32,37,38).

54 34 Şekil 3-9 Elektronik portal görüntüleme sisteminin genel yapısı as1000 EPGC dedektörü dört ana bileşenden oluşur (Şekil 3-10). Build-up bölgesi sağlamak ve saçılan radyasyonu soğurmak için üstte 1 mm kalınlığında bakır tabaka vardır. Bunun altında terbiyum katkılı gadolinyum oksisülfitten (Gd 2 O 2 S:Tb) yapılmış, gelen radyasyonu görünür fotona çeviren sintilasyon yapıcı fosfor ekran vardır. Sintilasyon, gelen radyasyon tarafından fosfor ekranda uyarılan elektronların eski haline dönerken görünür foton yaymasıyla gerçekleşir. 0.4 mm kalınlığındaki bu fosfor tabakasının altında, bu tabakadan gelen fotonları algılayan 1.5 mikrometre kalınlığında a-si:h fotodiyot ve ince film transistör (İFT) anahtarlar vardır. Fosfordan gelen sinyal yük olarak piksel (fotodiyot) kapasitansında depolanır. En altta 1 mm kalınlığında cam alt tabaka bulunmaktadır. Bu yapıya ek olarak transistörden gelen yükü okuyup görüntü verisine çeviren elektronik aksam bulunmaktadır(38). Şekil 3-10 Elektronik Portal Görüntüleme Cihaz dedektörünün kesitsel yapısı

55 35 Görüntüleyici, koruyucu plastik bir kapakla korunmaktadır. Koruyucu kapak ve metal plaka arasında bir hava boşluğu vardır. Koruyucu kapak, efektif okuma noktasının 3 cm üstünde bulunur. Aktif matriksteki build-up 8 mm su derinliğine eşittir MV foton enerjsi aralığında ve MU/dak doz hızı aralığında çalışacak şekilde tasarlanmıştır(şekil 3-11). Şekil 3-11 Varian As1000 portal dozimetre sistemi Varian 8.6 Versiyon Portal Dosimetri Yazılımı Varian Medical Systems tarafından geliştirilen Aria sisteminde çalışan Portal Dosimetri yazılımı portal dozimetreden alınan görüntüleri değerlendirme aracıdır. YART planlarının ön kalite kontrolünde ve makine kalite kontrolünde kullanılır. YART planında hesaplanan ışın akılarını ölçülen ışın akıları ile karşılaştıran bir kalite kontrol aracıdır. Yazılım ile doz farkı hesabı yapabildiği gibi gama indeks analizi de yapabilir Doz farkı, gama analizi

56 36 gibi değerlendirmelerin yapılmasının ardından Aria sisteminde dijital olarak onaylanmasına izin vermektedir. Gama indeks analizi ile en büyük gama değeri, ortalama gama değeri ve gama değeri 1 den büyük olan noktaların yüzde oranı belirlenebilir (Şekil 3-12) (38). Şekil 3-12 Varian Portal Dozimetry yazılımı. 3.2 Yöntem Bu çalışmada yoğunluk ayarlı radyoterapide Dinamik ve farklı yoğunluk seviyelerinde Statik Çok Yapraklı Kolimatör (ÇYK) tekniği ile yapılan planlamalarda, toplam tedavi süresi boyunca yaprak hareketleri yeterli doğrulukta olup olmadığı değerlendirilmiştir. YART endikasyonu konulmuş 5 Baş-Boyun, 5 Prostat hastasının planları Eclipse tedavi planlama sisteminde Dinamik ÇYK tekniği ile hesaplatılmıştır. Her bir planın EPID ile dozimetrik kontrolü yapıldıktan sonra tedavinin ilk fraksiyonuda Lineer Hızlandırıcının kafasına DAVID takılarak referans yaprak pozisyon bilgisi elde edilmiştir. Tedavinin ve 4. haftalarında da aynı işlemler gerçekleştirilip, referans değer ile karşılaştırma yapılarak yaprak pozisyonlarının değişimi değerlendirilmiştir. Dinamik ÇYK tekniği ile planları onaylanan aynı hastalar Statik ÇYK tekniği ile farklı yoğunluk seviyelerinde (5, 10, 20) hesaplatılmıştır. Her bir yoğunluk seviyesi için

57 37 hesaplanan planların EPID ile dozimetrik kontrolü yapıldıktan sonra Dinamik ÇYK tekniği ile gerçekleştirilen işlemler Statik ÇYK tekniği ile tekrarlanmıştır. Farklı yoğunluk sevileri için yapılan planların referans ÇYK pozisyon bilgisi ile fraksiyonlar arasındaki (1., 2., 3., ve 4. Hafta) yaprak pozisyon bilgileri karşılaştırılmıştır. Ve iki teknik arasında yaprak hareketlerinin fraksiyonlar arasındaki değişim karşılaştırılmıştır. Dinamik ve Statik 5, 10, 20 yoğunluk seviyelerinde hesaplatılan ÇYK teknikleri arasındaki YART planlamalarından elde edilen hedef hacim dozları ve kritik organ dozları değerlendirilmiştir. Tedavi planlama sisteminden alınan doz haritaları ve mutlak doz değerleri ölçüm sonucunda elde edilen doz haritaları ve mutlak doz değerleriyle karşılaştırılmıştır. Doz haritaları Verisoft programında gamma analiz yöntemi kullanılarak değerlendirilmiştir Lineer Hızlandırıcı Cihazının Mekanik ve Dozimetrik Kontrolü Yapılan planların doğruluğunun kontrol edilebilmesi için ve planların dozimetrik kalite kontrol işlemlerinden önce, lineer hızlandırıcı cihazı için yapılması gereken kalite kontrol testleri bulunmaktadır. Mekanik kontoller için lineer hızlandırıcı cihazının izomerkezin gantri dönüşü, kolimatör dönüşü ve lazerlerle uyuma bakılmıştır. Gantri ve kolimatör dönüşü göstergelerinin mekanik ve sayısal olarak uyumluluğu karşılaştırılmıştır. Daha sonra farklı alan boyutlarında kolimatörün alan doğruluğu kontrol edilmiştir. Değerlerin limitler içerisinde olmasına dikkat edilmiştir. Dozimetrik doğrulama için lineer hızlandırıcı cihazımız KYM = 100 cm mesafede 10x10 cm 2 alanda, maksimum doz derinliğinde (d maks ) ( 6 MV için d maks =1.5 cm, 18MV için d maks =3.2 cm), 1 (MU) = 1 cgy olacak şekilde kalibre edilmiştir. Verim ölçümü SSD = 100 cm mesafede RW3 katı su fantomunda 0.6 cc farmer tipi iyon odası kullanarak, 5 cm derinlikte (6MV foton için) 10 x 10 cm 2 alanda 100 MU verilerek yapılmıştır. 5 cm nin yüzde derindoz (%DD) bilgisinden d maks dozu hesaplanmıştır. Verim ölçümünün 6 MV için 5 cm derinlikte yapılmasının sebebi elektronik olarak denge halinin bu derinlikte sağlanmış olmasıdır. Ölçümler IAEA Technical Report Series (TRS) 398 numaralı doz protokolü çerçevesinde yapılmıştır (39) Kullanılan Dozimetrik Sistemlerin Kalibrasyonu Elektronik Portal Dozimetre Kalibrasyonu EPID ilk olarak konvansiyonel radyoterapi sistemlerinde hasta pozisyon doğruluğunda kullanılmaya başlanmıştır. Daha hassas dedektörlerin ve dozimetri yazılımlarının geliştirilmesiyle dozimetrik doğrulamada yerini almıştır(33). EPID fantom ve yardımcı

58 38 elektronik sistemlere ihtiyaç duymadan YART planlamalarının dozimetrik kontrollerini kısa sürede yapabilmektedir. Kullanılan port cihazının dozimetrik kalite kontrol ekipmanı olarak kullanılması için ilk olarak mutlak kalibrasyonunun yapılması gerekmektedir. Elektronik portal görüntüleme cihazının dozimetrik kalibrasyonu için kaynak dedektör mesafesi (KDM) 100 cm olacak şekilde ayarlanmıştır. Bu düzenekte 10 x 10 cm 2 alanda 100 MU 1 kalibrasyon birimine karşılık gelecek şekilde kalibre edilmiştir. Portal Dosimetry yazılımında PDIP algoritmasının kurulumu için 3 cm x 3 cm den 28 cm x 28 cm ye kadar alanlarda portal dozimetri ölçümü alınmış ve okunan kalibrasyon birimleri 10 cm x 10 cm lik alanda okunan kalibrasyon birimi değerine normalize edilmiştir. Daha sonra TPS ne yüklenen optimal akı dosyasıyla oluşturulan örnek akı, KDM 105 cm ve 140 cm de ölçülmüştür. Alınan portal görüntüler algoritmanın ters kare hesabı yapabilmesi için sisteme aktarılmıştır. Test planı hazırlanıp elektronik portal dozimetre sistemi sınanmıştır. Şekil 3-13 Optimal akının oluşturulması.

59 PTW DAVID Dozimetrik Kalibrasyonu Sinyal Yorumlanması Toplanan iyon şarj açısından her kanaldaki okuma i, tüm kanallar R i algılama tellerinin iyonizasyon yoğunluğunun integrali ile ilişkilendirilir. X 1 ve X 2 tel uçları arası, her bir tel boyunca oluşturulan toplama hacmi C ile çarpılır.(30,31) ( ) (3.1) Sinyal sabitliği 3 bileşenden oluşur (Şekil3-14). 1. Üretilen ikincil elektronlar tarafından ön ve arka plakaların direkt olarak yaprak çiftinin fotonlar tarafından geçmesiyle elde edilen ana sinyal 2. Işınlama alanı içinde ön ve arka plakaların diğer bölgelerde lateral saçılmayla elektronlar saçılan sinyal. 3. Kolimatör çenelerin ve ÇYK yapraklarının radyasyon alanı boyunca sızıntıdan kaynaklı ikincil elektron üretimi arka plan sinyali olarak sayılır. Şekil 3-14 DAVID odasına gelen sinyal bileşenleri

60 Kısa Sürede Tekrarlanabilir Okuma Kurulum Aşaması Okumaların kısa sürede tekrarlanabilirliğini karakterize etmek için 6 MV de 20x20cm 2 ve 3x3cm 2 alan boyutlarında 1 ve 5 MU da 10 kez arka arkaya ışınlanmıştır. Kurulum KYM: 90cm de 10 cm derinliğinde katı fantom içine iyon odası yerleştirilerek hazırlanmıştır. Elektrometreden alınan okumalarının ortalama değerleri Tablo 3-1 de verilmiştir. Tablo 3-1 Kısa sürede tekrarlanabilir okuma için bulunan değerler Monitor Unit 3x3cm 2 20x20cm 2 1MU Gy(0,196nC) 0.007Gy (0.134nC) 5MU 0.03 Gy(0.493nC) 0.04 Gy( 0.671nC) Hata Algılama Yeteneği Hasta ışınlaması sırasında oluşabilecek ÇYK pozisyon hatasını algılamak için DAVID yazılımı her bir algılama telini karşılaştırmak için saklanan referans değer ile anlık okumayı doğrulamaktadır. Gerçek okuma ile referans değer arasındaki fark belli bir sınırı aşması halinde ilişkili yaprak arasındaki hatalı mesafe tarafından bir hata tespit edilmektedir(30,31). Minimal tespit edilebilir pozisyon hatalarını araştırmak için 20x20 cm 2 alan Şekil 3-15 de gösterilen ÇYK pozisyonlarında referans değer için kaydedilmiştir. Referans alan ile hatalı alan arasındaki göreceli sinyal farklılıklarını karşılaştırmak için 9 no lu ÇYK e 3mm lik, 8 ve 10 no lu ÇYK lere 1mm lik pozisyon değişikliği yapılmıştır. Daha sonra alınan okuma referans değer ile karşılaştırıldığında maksimum sapmanın 9 no lu ÇYK de % -5.10, 8 no lu ÇYK de % ve 10 no lu ÇYK de % değerlerinde sapma görülmüştür (Şekil 3-16). Değerlerin negatif (-) çıkması ÇYK lerin referans pozisyondaki değere ulaşamamasından kaynaklanmaktadır.

61 41 Şekil 3-15 Referans Okuma Şekil 3-16 ÇYK pozisyon değişikliğinden sonra alınan okuma

62 Geçirgenlik Ölçümleri Kurulum Aşaması KYM= 100cm de, d= 1.5cm (d max ) iyon odası yerleştirilerek ölçülmüştür. Farklı alan boyutlarında Lineer hızlandırıcı kafasında DAVID varken ve DAVID yokken elektrometre ile okumalar alınarak birbirine oranlandı. Tablo 3-2: KYM:100cm' de farklı alan boyutlarında geçirgenlik ölçümleri 5x5cm 2 10x10cm 2 20x20cm 2 40X40cm 2 David Varken 28.57nC 30.36nC 32.22nC 34,01nC David Yokken 30.87nC 32.73nC 34.49nC 35.84nC Oran (%) Derinliğe bağlı değişimi analiz etmek için KYM= 90 cm de 10 cm derinliğinde farklı alan boyutlarında ölçümler tekrarlandı. Tablo 3-3: KYM: 90cm' de farklı alan boyutlarında geçirgenlik ölçümleri 5x5cm 2 10x10cm 2 20x20cm 2 40X40cm 2 David Varken 22.18nC 24.81nC 27.38nC 29.35nC David Yokken 23.86nC 26.69nC 29.33nC 31.09nC Oran (%) YART Planlarının Yapılması Yoğunluk ayarlı radyoterapi planları, 5 baş boyun ve 5 prostat hastası için sırasıyla konturlama, optimizasyon ve hesaplama olmak üzere üç aşamada hazırlanmıştır. YART planlarının yapılabilmesi için ilk olarak hastaların tedavi pozisyonları klinik standartlara göre belirlenerek BT simülasyonları yapılmıştır. Baş boyun hastalarına baş-boyun YART maskesi, prostat hastalarında ise diz altı yastığı kullanılmıştır. Baş-boyun ve prostat vakalarından oluşan hastaların BT görüntüleri üzerinden gros tümör volümü (GTV), klinik tümör volümü (KTV) ve planlanan tümör volümü (PTV) gibi yapılar konturlanmıştır. Baş

63 43 boyun hastaları için yerleşim yerine göre spinal kord, beyin sapı, kiazma, parotisler optik sinirler, gözler, özefagus, dudak, mandibula, oral kavite, larinks ve tempomandibular yapılar ve prostat hastaları için rektum, mesane ve femur başları gibi risk altındaki organlar (RAO) radyasyon onkologları tarafından ICRU nun 83 numaralı raporuna göre konturlanmıştır(9,10). Tedavi planları ters planlama yöntemi ile YART planları için alanlar belirlenmiştir. Baş boyun hastaları için gantri açıları 0, 40, 80, 120, , 240, 280 ve 320 olan 9 alanlı, prostat hastaları için 30, 65, 100, , 295 ve 330 olan 8 alanlı planlama yapılmıştır (Şekil 3-17, 3-18). 6MV foton enerjisi kullanarak yapılan tedavi planlarının optimizasyonu Eclipse TPS optimizasyon programı kullanılarak risk altındaki organ sınırlamaları için literatürde verilen (40,41,42) doku tolerans dozlarına dikkat edilerek yapılmıştır. Minimum tolerans dozu (TD 50/5 ) ışınlanan doku veya organda 5 yılda %5 oranında geç radyasyon hasarına neden olan doz miktarıdır ve doz limit değerlerini belirlemektedir(47,48). Maksimum tolerans dozu (TD 50/5 ) ise, 5 yıl içerisinde ışınlanan doku veya organda %50 oranında komplikasyona neden olan doz miktarıdır( Tablo 3-4, 3-5). Şekil alanlı baş-boyun planlaması

64 44 Şekil alanlı prostat planlaması Tablo 3-4 Baş boyun hastaları için normal dokuların tolerans dozları(rtog) Organ Maksimum doz(cgy) Ortalama doz(cgy) Spinal kord Beyin sapı Optik sinir Kiazma Parotisler Gözler Özefagus Dudaklar Larinks Mandibula

65 45 Tablo 3-5 Prostat hastaları için normal dokuların tolerans dozları (RTOG) Organ V 40Gy V 60Gy V 70Gy Rektum %60 %40 %20 Mesane - - %20 Plan Optimizasyonları yapılırken The International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) tarafından yayınlanan 62 numaralı raporda (9,10) önerildiği gibi PTV minimum dozu reçetelendirilen dozun %95 değerinden küçük olmamasına ve maksimum dozun reçetelendirilen dozun %107 değerinden büyük olmamasına dikkat edilmiştir. Optimizasyon sonucunda her alan için akı haritaları elde edilmiştir. Elde edilen akı haritaları için dinamik YART yöntemi ile ÇYK hareketleri hesaplanmıştır. Oluşturulan bu planlar kalem demet algoritması ile hesaplanmıştır. İstenilen doz dağılımını sağlanana kadar optimizasyon aşaması tekrar edilmiştir. Optimizasyon işlemi sonucunda yoğunluk ayarlı akı haritaları elde edildikten sonra yaprak hareketi hesaplama programıyla yaprak hareketlerine çevrilmiştir. Bu aşamada ÇYK tekniği dinamik ÇYK olarak bilinen Sliding Window olarak seçilmiştir. Hesaplanan tedavi planları kopyalanarak yaprak hareketi hesaplama programında çok yapraklı kolimatör hesaplama tekniği Çoklu Statik Segment olarak bilinen Statik teknik seçilmiştir. Aynı zamanda yoğunluk seviyesi (YS) 5 olarak seçilmiştir. Daha sonra planlar tekrar kopyalanarak Static ÇYK tekniği için yoğuluk seviyeleri sırasıyla 10 ve 20 olarak değiştirilip hesaplatılmıştır. Dinamik (D) ve Statik 5, 10, 20 yoğunluk seviyelerinde(statik_ys5, Statik_YS10, Statik_YS20) hesaplatılan 4 farklı ÇYK teknikleri arasındaki YART planlamalarından elde edilen hedef hacim dozları ve kritik organ dozları DVH leri karşılaştırılmıştır. Farklı teknikler için toplam MU değerleri karşılaştırılmıştır. Radiation therapy oncology group (RTOG) tarafından belirlenen, homojenite indeksi (HI), hesaplamış ve karşılaştırılmıştır(41). Bu amaçla aşağıdaki formül kullanılmıştır. HE= D maks / RI (3.2) D maks : hedefteki maksimum doz RI: Referans izodoz

66 Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi Planlamalarının EPID Kullanarak Kalite Kontrolü Dinamik ve (Statik_YS5, Statik_YS10, Statik_YS20) ÇYK teknikleriyle hesaplatılıp elde edilen 4 farklı YART planlamaları tedavi planlama sisteminde EPID üzerine taşınmıştır. Planlama bilgisayarında verifikasyon planı oluşturularak EPID ile kalite kontrol seçilir. KYM =105 (kalibrasyon mesafesi) ayarlanmıştır. Gantri pozisyonu seçilerek YART planlamaları elektronik port cihazına uygulanmış ve doz haritaları portal dozimetri programına kayıt edilmiştir. Lineer hızlandırıcıda port cihazı kalibrasyon pozisyonuna getirilmiştir. ( lat= 0, long= 0, vert= -5 ) Hazırlanmış olan kalite kontrol planları klinik modda açılarak ışınlama gerçekleştirilmiştir. Alınan doz haritaları Varian Portal Dosimetry yazılımı kullanılarak değerlendirilmiştir. Bu yazılım ile öngörülen portal görüntüler ile portal dozimetre sistemi alınan portal görüntüler gama analizi yapılarak karşılaştırılmıştır. Gama analizi 3% doz farkı ölçütü ve 3mm uyum mesafesi ölçütü kullanılarak yapılmıştır. 10 hastanın (5 baş boyun, 5 prostat) 4 farklı teknik (Dinamik ve Statik_YS5, Statik_YS10, Statik_YS20) için aynı işlemler tekrar gerçekleştirilmiştir. 4 farklı teknikten elde edilen gama analiz sonuçları karşılaştırılmıştır DAVID Kalite Kontrol Basamakları Tedavi Planlamasında Yapılan İşlemler Eclipse Tedavi planlama sisteminde YART planlaması dinamik ÇYK tekniğiyle hesaplatılarak onaylanan 5 baş-boyun, 5 prostat hastası için EPID sistemi kullanarak dozimetrik doğruluğu yapılmıştır. Daha sonra tedavi sırasında lineer hızlandırıcı cihazının kafasına takılan DAVID sistemi ışınlama sırasında cihazın hata vermemesi için alan özelliklerinde aksesuar olarak User X seçilerek tanıtılmıştır(şekil 3-22). Planlamalar tekrar hesaplatılıp User X olarak seçilen kod faktörü Tedavi planlama sistemine dozu etkilememesi açısından bu değer 1 olarak girilmiştir ve DAVID siteminin varlığı yapılan planlarda herhangi bir değişikliğe sebep olmadığı kontrol edilerek rölatif olarak doğrulanmıştır. Bu aşamadan sonra lineer hızlandırıcı cihazında DAVID sistemi olmadan ışınlama yapılmayacaktır.

67 47 Şekil 3-19 DAVID 'in Tedavi Planlama Sistemine tanıtılması Dinamik ÇYK tekniği ile yapılan bu adımlar kopyalanarak oluşturulmuş Statik_YS5, Statik_YS10, Statik_YS20 ÇYK tekniği ile hesaplatılarak oluşturulan tedavi planlamaları DAVID cihazı lineer hızlandırıcı sistemine tanıtılmıştır Lineer Hızlandırıcı Cihazında Yapılan İşlemler Dinamik ve Statik_YS5, Statik_YS10, Statik_YS20 tekniğinde tedavi planlama sisteminde hazırlanan YART planlamaları elektronik yolla lineer hızlandırıcı cihazına gönderilmiştir. Bu aşamadan sonra 10 hasta için yapılan işlemler şu şekilde sıralanmıştır. 1. Lineer hızlandırıcı cihazına DAVID aksesuar olarak takılmıştır( Şekil 3-20). 2. Bluetooth yoluyla DAVID sisteminin ışınlama sırasında yaprak pozisyon verilerini toplayabilmek için DAVID yazılımı yüklenmiş olan bilgisayara bağlanmıştır. 3. DAVID yazılımının ana ekranından Select Measurement Zero Electrometer seçilerek cihaz kullanıma hazır hale getirilmiştir.

68 48 Şekil 3-20 DAVID sisteminin lineer hızlandırıcı cihazına yerleştirilmesi 4. Tedavi öncesinde DAVID duyarlılığı hava yoğunluğu ile orantılı olduğundan kalibrasyon işlemi gerçekleştirilmiştir. Kalibrasyon işlemi için Select Measurement Calibrate seçilerek gelen ekran üzerinden standart 40x40 cm alanda basınç değeri ve DAVID kullanım prosedürü referans alınarak 100 MU kalibrasyon değeri olarak girilmiştir. Cihaz yaprak pozisyon bilgilerini almak için hazır hale getirilmiştir (Şekil 3-21).

69 49 Şekil 3-21 Kalibrasyon ekranı 5. DAVID yazılımında Select Patient New seçilerek hasta bilgileri (adı-soyadı, doğum tarihi ve cinsiyeti) girilerek yeni hasta yaratılmıştır (Şekil 3-22). Şekil 3-22 Yeni hasta ekranı 6. Hasta yaratıldıktan sonra kaydedilerek planlama adı ve gantri açıları sisteme girilmiştir. Bu işlem bir planlamanın 4 farklı tekniği için tekrarlanmıştır ( Şekil 3-23). Artık seçilen hasta için 4 farklı teknikte DAVID lineer hızlandırıcı cihazından gelen sinyalleri kaydetmeye hazırdır.

70 50 Şekil 3-23 Şekil Yeni plan ekranı 7. Lineer hızlandırıcı cihazında klinik moda geçilerek seçilen hastanın, seçilen teknik için YART planlaması açılarak her gantri konumu için, her YART segmentinde DAVID den gelen tel sinyallerinin referans değerleri toplanmıştır. Referans değerler DAVID yazılımında saydam çubuk olarak gösterilir, bu işlem seçilen hastanın tüm teknikleri için tekrarlanmıştır. 8. DAVID yazılımı statik ÇYK tekniğinde yapılan planlamaların segment sayısını ışınlama sırasında otomatik olarak algılayarak ve segment sayısını belirlemektedir. Segment sayısı planlamada verilen değerle aynı olmayabilir, bunun nedeni ÇYK ler segment sayısı arttığı zaman bir sonraki demetçik için çok hızlı şekilde pozisyona geçtiğinden yazılım bunu algılayabilecek kadar hassas davranamamaktadır. 9. Hava yoğunluğundaki dalgalanmalara izin vermemek için, referans değerler önceden kaydedilmiş olan 40x40 cm alan için tel sinyalleri ile orantılı olarak aşağı ya da yukarı düzeltmesi yapılmıştır. 10. Bir sonraki aşamada, tedavinin 1.,2.,3. ve 4. haftasında ölçümler tekrarlanmıştır. Ölçümler anlık olarak ilk fraksiyonda alınan referans değerle karşılaştırılmıştır. Günlük fraksiyonun tamamlanmasından sonra sonuçlar ÇYK için yaprak pozisyon doğruluğu değerlendirilebilmektedir. Referans ölçüm ile alınan ölçüm arasında %3 lük farklılık varsa uyarı seviyesi, %5 lik fark varsa alarm seviyesinde olduğu gösteriliyor. 1 prostat ve 1 Başboyun hastasından elde edilen DAVID sonuçları Ek-1 de gösterilmektedir. Yapılan tüm bu işlemler 5 baş-boyun, 5 prostat hastası için tekrarlanmıştır. Tüm hastaların fraksiyonlar arasında yaprak pozisyon doğruluğu karşılaştırılmıştır. Karşılaştırma için DAVID

71 51 yazılımından alınan sonuçlara göre Dinamik ve Statik_YS5, Statik_YS10, Statik_YS20 ÇYK teknikleri için fraksiyonlar arasında toplam sapma, demet ortalama sapma ve segment ortalama sapma sonuçları değerlendirilmiştir. Aynı zamanda farklı yerleşimli bölgelere göre elde edilen sonuçlar kendi arasında değerlendirilmiştir. Tüm sonuçların istatiksel olarak ortalama ve standart sapmaları değerlendirilerek sonuçların anlamlı bir farklığa yol açıp açmadığına bakılmıştır.

72 52 4. BULGULAR 4.1 Tedavi Planlama Sisteminden Elde edilen Sonuçlar Prostat Planlamalarından Elde Edilen Sonuçlar Prostat tümörü için PTV76 hedef hacmine yönelik yapılan tedavi planlamaları, Dinamik ve Statik_YS5, Statik_YS10, Statik_YS20 ÇYK teknikleri ile 2 Gy günlük fraksiyon dozu üzerinden toplam tedavi dozu 76Gy olacak şekilde yapılmıştır. 4 farklı teknik için hedef hacme ilişkin tümör ve kritik organ dozları doz volüm histogramı ile değerlendirilmiştir. Tablo 4-1 YART tekniği prostat hasta verilerinin PTV doz değerleri Hasta Prostat PTV(Gy) D min D maks D ort Dmin D maks D ort D min D maks D ort D min D maks D ort D min D maks D ort Statik_YS5(Gy) Dinamik(Gy) Statik_IL10(Gy) Statik_YS20(Gy)

73 53 Prostat tümörü için Tablo 4-1 e bakıldığında PTV ye ilişkin Dinamik ve Statik_YS10, Statik_YS20 teknikleri arasında anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. Statik_YS5 tekniğinde minimum ve maksimum dozlar diğer tekniklerle karşılaştırıldığında minimum dozlarda %5, maksimum dozlarda %10 ve ortalama dozlarda %2 ye kadar fark gözlenmiştir. Tablo 4-2 YART tekniği prostat hasta verilerinin rektum doz değerleri Hasta Rektum Statik_IL5(Gy) Dinamik(Gy) Statik_YS10(Gy) Statik_YS20(Gy) V 40Gy 29,4 31,0 30,2 30,7 1 V 60Gy 15,5 17,3 16,4 16,9 V 70Gy 7,8 9,8 8,7 9,4 V 40Gy 15,92 16,0 15,8 15,8 2 V 60Gy 8,2 8,2 8,3 8,3 V 70Gy ,78 4,85 3 V 40Gy 24,18 26,0 25,4 25,88 V 60Gy 12,24 13,3 13,01 13,15 V 70Gy 6,53 7,6 7,25 7,45 4 V 40Gy 32,48 33,2 32,8 33 V 60Gy 15,9 16,5 15, V 70Gy 9,7 10,5 9, V 40Gy 26,03 28,5 28,3 28,15 V 60Gy 13,14 14,7 13,8 13,90 V 70Gy 6,71 8 7,70 7,78

74 54 Tablo 4-3 YART' tekniği prostat hasta verilerinin mesane doz değerleri Hasta mesane Statik_YS5(Gy) Dinamik(Gy) Statik_YS10(Gy) Statik_YS20(Gy) 1 V 70Gy 12,7 13,7 12,8 12,9 2 V 70Gy 10,3 10,8 10,5 10,7 3 V 70Gy 11,8 13,0 12,8 12,7 4 V 70Gy 16,7 17,6 16,8 17,3 5 V 70Gy 13,9 15,2 14,8 15,0 Tablo 4-2 ve Tablo 4-3 de rektum ve mesaneye ilişkin doz volüm değerleri 4 farklı teknik ile karşılaştırıldığında tüm değerlerin sınırların altında olduğu gözlenmiştir. Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 teknikleri arasında segment sayısının artması rektum V 40Gy, V 60Gy, V 70Gy ve mesane V 70Gy alan volümlerin artmasına neden olmaktadır. En yüksek volüm değerlerinin ise Dinamik ÇYK tekniğinde olduğu görülmüştür Baş-Boyun Planlamalarından Elde Edilen Sonuçlar Farklı yerleşimlere sahip baş-boyun tümörü için PTV hedefine yönelik yapılan tedavi planlaması, Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 teknikleri ile 2 Gy günlük fraksiyon dozu üzerinden toplam tedavi dozu 60 Gy olacak şekilde yapılmıştır. Hedef hacme ilişkin tümör ve kritik organ dozları doz volüm histogramı ile değerlendirilmiştir.

75 55 Tablo 4-4 YART tekniği baş-boyun hasta verilerinin PTV doz değerleri Hasta PTV Statik_YS5(Gy) Dinamik(Gy) Statik_YS10(Gy) Statik_YS20(Gy) D min D maks D ort D min D maks D ort D min D maks D ort D min D maks D ort D min D maks D ort Baş- boyun tümörleri için Tablo 4-4 de PTV ye ilişkin Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 çok yapraklı kolimatör teknikleri arasında farklılıklara bakılmıştır. Minimum dozlarda en düşük değerlerin ve maksimum dozlarda en yüksek değerlerin Statik_YS5 tekniğinde olduğu görülmüştür. Minimum, maksimum ve ortalama doz değerleri arasındaki en yüksek farklılıklar diğer tekniklerle karşılaştırıldığında sırasıyla %10, %9 ve %5 lere kadar farklılık gözlenmiştir.

76 56 Tablo 4-5 YART tekniği baş-boyun hasta verilerinin kritik organ doz değerleri Statik_YS5 Dinamik Statik_YS20 Statik_YS10 Hasta RAO (Gy) (Gy) (Gy) (Gy) Spinal kord maks Beyin sapı maks Sol Parotis ort Sağ parotis ort Larenks ort Ösefagus ort Mandibula maks Dudak ort Spinal kord maks Beyin sapı maks Sol Parotis ort Sağ parotis ort Larenks ort Ösefagus ort Mandibula maks

77 57 Dudak ort Spinal kord maks Beyin sapı maks Sol Parotis ort Sağ parotis ort Larenks ort Ösefagus ort Mandibula maks Dudak ort Spinal kord maks Beyin sapı maks Sol Parotis ort Sağ parotis ort Larenks ort Ösefagus ort Mandibula maks

78 58 Dudak ort Spinal kord maks Beyin sapı maks Sol Parotis ort Sağ parotis ort Larenks ort Ösefagus ort Mandibula maks Dudak ort Tablo 4-5 de dört farklı teknik için kritik organ dozları değerlendirilmiştir. Spinal kord ve beyin sapı için maksimum dozlara bakıldığında Statik_YS5 ÇYK tekniğinin diğer tekniklerden daha düşük doza sahip olduğu görülmüştür. En yüksek sonuçlar ise Dinamik ÇYK tekniğindedir. Statik_YS5, Statik_YS10 Statik_YS20 teknikleri arasında segment sayısının artmasıyla maksimum dozlarda artış gözlenmiştir. Parotis ortalama dozlarında Statik teknikleri arasındaki değerler birbirine yakın çıkmış fakat Dinamik ÇYK tekniğinde bu fark % 7 lere kadar artış göstermiştir. Mandibula ortalama doz için en yüksek değer Statik_YS5 tekniğinde olduğu görülmüştür ve bu fark % 6 lara kadar çıkmaktadır. Larenks, ösefagus ve dudak ortalama dozları 4 ÇYK tekniği için birbirine yakın sonuçlar gözlenmiştir Homojenite Indeksi ve MU Karşılaştırması Tablo4-6 ve tablo 4-7 de homojenite indeksi (HI) ve toplam Monitör Unit (MU) değerlerinin 4 farklı teknik için sonuçlarını göstermektedir.

79 59 Tablo 4-6 YART tekniğinde hasta verilerinin Homojenite İndeksi değerleri Hasta Numarası Dinamik Statik_YS5 Statik_YS10 Statik_YS20 1 1,046 1,137 1,056 1, ,045 1,148 1,054 1, ,049 1,118 1,054 1, ,038 1,081 1,054 1, ,078 1,115 1,083 1, ,07 1,11 1,072 1, ,06 1,131 1,039 1, ,05 1,132 1,068 1, ,053 1,074 1,045 1, ,045 1,115 1,059 1,043 Tablo 4-7 YART tekniğinde hasta verilerinin Monitör Unit değerleri Hasta Numarası Dinamik Statik_YS5 Statik_YS10 Statik_YS Homojenite Indeksi, Statik_YS5 için bakıldığında diğer tekniklere göre daha yüksek olduğu görülmüştür. Segment sayısının azalmasıyla maksimum ve minimum dozlardaki yüksek farklılıklar HI in artmasına neden olmuştur. Diğer 3 teknik arasında değerler birbirine yakın çıkmıştır. MU için en yüksek değerin Dinamik ÇYK tekniğinde olduğu ve segment sayısının artmasıyla MU değerlerinde artış gözlenmiştir.

80 Elektronik Portal Dozimetre İle Yapılan Kalite Kontrol Sonuçları EPID kullanarak yapılan kalite kontrol ışınlaması sonucunda elde edilen doz haritaları ve TPS den elde edilen doz haritaları portal dosimetri programı kullanılarak karşılaştırıldı. Elde edilen gamma analiz sonuçları 5 prostat ve 5 baş-boyun tümörü olmak üzere 10 YART planlamaları için Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri için tüm alanların ortalaması alınarak Tablo 4-8 de gösterilmiştir. Tablo 4-8: YART tekniğinde 10 hastanın ortalama gama analizi sonuçları ÇYK Tekniği Dinamik Statik_YS5 Statik_YS10 Statik_YS20 Hasta Geçenler Geçenler Geçenler Geçenler (ortalama) (ortalama) (ortalama) (ortalama) Elektronik portal dozimetre ile yapılan kalite kontrol ölçümleri gama analizi ile karşılaştırılmıştır. Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri için hesaplanan tüm değerler arasındaki farklar %3 den küçüktür. 4.3 PTW DAVID Sisteminden Elde edilen Sonuçlar 5 prostat 5 baş-boyun hastası için yapılan YART planlarının, EPID ile kalite kontrolü yapıldıktan sonra ÇYK pozisyon bilgileri PTW DAVID in- vivo dozimetrik sistemi kullanarak PTW DAVID yazılımı aracılığı ile kaydedilmiştir. Alınan yaprak pozisyon bilgileri referans ölçüm olarak saklanmıştır. Tedavinin 1., 2., 3.,4. haftadaki

81 61 fraksiyonlarından alınan yaprak pozisyonları referans ölçüm ile karşılaştırılmıştır. Elde edilen yaprak pozisyon bilgileri Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri içinde tekrarlanarak toplamda 10 hastanın fraksiyonlar arasında yaprak pozisyonlarının farklılığı karşılaştırılmıştır. Tablo 4-9 ile 4-48 arasında 10 hastanın her bir teknik için toplam sapma, demet ortalama sapma ve segment ortalama sapma sonuçlarını gösterilmiştir. Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Dinamik 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS5 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS10 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS20 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demetort sapma(%) Segment ort sapma(%)

82 62 Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Dinamik 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Totalsapma(%) Demet ort sapma(%) Segmentortsapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS5 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS10 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS20 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Dinamik 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%)

83 63 Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS5 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS10 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS20 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Dinamik 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS5 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%)

84 64 Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar SS_YS10 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) , Demet ort sapma(%) , Segment ort sapma (%) , Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS20 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Dinamik 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS5 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS10 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%)

85 65 Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS20 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Dinamik 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS5 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS10 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS20 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%)

86 66 Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Dinamik 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS5 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS10 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS20 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Dinamik 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%)

87 67 Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS5 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS10 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS20 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Dinamik 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS5 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%)

88 68 Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS10 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS20 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) Demet ort sapma(%) Segment ort sapma (%) Tablo Hasta için Dinamik teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Dinamik 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) -0,66-1,36-1,32 1,30 Demet ort sapma(%) -0,58-1,01-1,09 2,37 Segment ort sapma (%) -0,39-1,63-1,55 1,12 Tablo Hasta için Statik_YS5 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS5 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) -1,58-2,82-2,10 0,69 Demet ort sapma(%) -2,98 2,00-2,54-1,11 Segment ort sapma (%) -1,49-2,98-2,01 1,13 Tablo Hasta için Statik_YS10 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS10 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) -3,90-4,12-4,39-3,03 Demet ort sapma(%) -4,75-4,91-4,59-1,10 Segment ort sapma (%) 5,15 5,91-5,30 3,29

89 69 Tablo Hasta için Statik_YS20 teknik için DAVID den elde edilen sonuçlar Statik_YS20 1.hafta 2.hafta 3.hafta 4.hafta Total sapma(%) -4,04-4, ,53 Demet ort sapma(%) -3,45-4,36-0,10 4,71 Segment ort sapma (%) 5,17 4,28-4,92 5,15 Dinamik ÇYK tekniği ile alınan ölçüm sonuçları diğer 3 teknikle karşılaştırıldığında fraksiyonlar arasında yaprak pozisyonlarının % 1 in içinde değişim gösterdiği görülmüştür. Segment sayısının artmasıyla fraksiyonlar arasındaki yaprak pozisyonlarındaki farklılıkların % 5 e kadar arttığı gözlenmiştir. Bunun nedeni yaprakların YART planlamalarından elde edilen yoğunluk haritalarını iletmek için daha fazla hareket etmesinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Baş-boyun hastalarında risk altındaki organ sayısının daha fazla olmasından dolayı ÇYK ler oluşturulan yoğunluk haritasını iletmek için daha fazla hareket etmektedir. Bu sonuç yaprak pozisyonlarındaki farklılıkların artmasına neden olmaktadır. Aynı zamanda prostat hastaları için açılan alan boyutları, baş-boyun hastaları için alan boyutlarına göre daha küçük olduğundan ÇYK ler daha az hareket etmektedir. Bunun sonucu olarak da alan boyutunun artmasıyla yaprak pozisyonlarındaki farklılıklarında arttığı gözlenmiştir. Şekil 4-1 ile 4-12 arasında ise Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 çok yapraklı kolimatör tekniklerinde her bir hasta için 4 hafta boyunca elde edilen toplam sapma, demet ortalama sapma ve segment ortalama sapma miktarlarını göstermektedir.

90 Sapma Miktarı (%) Sapma Miktarı(%) 70 3 Toplam Sapma Dinamik ÇYK 1. hafta Dinamik ÇYK 2.hafta Dinamik ÇYK 3.hafta Dinamik ÇYK 4.hafta -3 Hasta Numarası Şekil 4-1 Dinamik Teknik için 10 Hastanın Toplam Sapma Değeri 3 Demet Ortalama Sapma Dinamik ÇYK 1.hafta Dinamik ÇYK 2.hafta Dinamik ÇYK 3.hafta Dinamik ÇYK 4.hafta -4 Hasta Numarası Şekil 4-2 Dinamik Teknik için 10 Hastanın Demet Ortalama Sapma Değer

91 Sapma Miktarı (%) Sapma Miktarı (%) 71 3 Segment Ortalama Sapma Dinamik ÇYK 1.hafta Dinamik ÇYK 2.hafta Dinamik ÇYK 3.hafta Dinamik ÇYK 4.hafta -2-3 Hasta Numarası Şekil 4-3 Dinamik Teknik için 10 Hastanın Segment Ortalama Sapma Değeri Toplam Sapma Hasta Numarası Statik_YS5 ÇYK 1.hafta Statik_YS5 ÇYK 2.hafta Statik_YS5 ÇYK 3.hafta Statik_YS5 ÇYK 4.hafta Şekil 4-4 Statik_YS5 Teknik için 10 Hastanın Toplam Sapma Değeri

92 Sapma Miktarı (%) Sapma Miktarı (%) 72 Demet Ortalama Sapma Hasta Numarası Statik_YS5 ÇYK 1.hafta Statik_YS5 ÇYK 2.hafta Statik_YS5 ÇYK 3.hafta Statik_YS5 ÇYK 4.hafta Şekil 4-5 Statik_YS5 Teknik için 10 Hastanın Demet Ortalama Sapma Değeri 4 Segment Ortalama Sapma Hasta Numarası Statik_YS5 ÇYK 1.hafta Statik_YS5 ÇYK 2.hafta Statik_YS5 ÇYK 3.hafta Statik_YS5 ÇYK 4.hafta Şekil 4-6 Statik_YS5 Teknik için 10 Hastanın Segment Ortalama Sapma Değeri

93 Sapma Miktarı (%) Sapma Miktarı (%) Toplam Sapma Hasta Numarası Statik_YS10 ÇYK 1.hafta Statik_YS10 ÇYK 2.hafta Statik_YS10 ÇYK 3.hafta Statik_YS10 ÇYK 4.hafta Şekil 4-7 Statik_YS10 Teknik için 10 Hastanın Toplam Sapma Değeri 6 Demet Ortalama Sapma Hasta Numarası Statik_YS10 ÇYK 1.hafta Statik_YS10 ÇYK 2.hafta Statik_YS10 ÇYK 3.hafta Statik_YS10 ÇYK 4.hafta Şekil 4-8 Statik_YS10 Teknik için 10 Hastanın Demet Ortalama Sapma Değeri

94 Sapma Miktarı (%) Sapma Miktarı (%) 74 8 Segment Ortalama Sapma Hasta Numarası Statik_YS10 ÇYK 1.hafta Statik_YS10 ÇYK 2.hafta Statik_YS10 ÇYK 3.hafta Statik_YS10 ÇYK 4.hafta Şekil 4-9 Statik_YS10 Teknik için 10 Hastanın Segment Ortalama Sapma Değeri 3 Toplam Sapma Hasta Numarası Statik_YS20 ÇYK 1.hafta Statik_YS20 ÇYK 2.hafta Statik_YS20 ÇYK 3.hafta Statik_YS20 ÇYK 4.hafta Şekil 4-10 Statik_YS20 Teknik için 10 Hastanın Toplam Sapma Değeri

95 Sapma Miktarı (%) Sapma Miktarı (%) 75 8 Demet Ortalama Sapma Hasta Numarası Statik_YS20 ÇYK 1.hafta Statik_YS20 ÇYK 2.hafta Statik_YS20 ÇYK 3.hafta Statik_YS20 ÇYK 4.hafta Şekil 4-11 Statik_YS20 Teknik için 10 Hastanın Demet Ortalama Sapma Değeri 8 Segment Ortalama Sapma Hasta Numarası Statik_YS20 ÇYK 1.hafta Statik_YS20 ÇYK 2.hafta Statik_YS20 ÇYK 3.hafta Statik_YS20 ÇYK 4.hafta Şekil 4-12 Statik_YS20 Teknik için 10 Hastanın Segment Ortalama Sapma Değeri 4 ÇKY tekniği için (Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20) sapma miktarlarına baktığımızda en düşük değerlerin Dinamik tekniğinde olduğunu ve segment sayısı arttıkça sapma miktarlarındaki artış görülmektedir. Aynı zamanda prostat hastalarındaki sapma miktarlarının baş boyun hastalarındaki sapma miktarlarından daha az olduğu görülmektedir.

96 İstatistiksel Analizlerin Değerlendirilmesi. Çalışmada SPSS 17.0 (Statistical Package For the Social Sciences) istatistiksel yazılım programı kullanılmıştır(43). Tedavi planlamasından elde edilen sonuçlar, 5 prostat 5 baş- boyun hastası için PTV, risk altındaki organlar, Homojenite Endeksi ve MU sonuçları Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri ortalama, Standart Sapma (SS) ve Friedman Testine ait p anlamlılık düzeylerinin değerleri hesaplanmıştır. Sonuçlar tablo 4-49 ile tablo 4-54 arasında görülmektedir. Tablo 4-49 YART planlaması yapılan 5 prostat hastası için PTV sonuçları PTV MİN MAKS ORT Prostat Grubu(5 hasta) Dinamik Statik_YS5 Statik_YS10 Statik_YS20 Ort (Gy) SS Ort (Gy) SS Ort (Gy) SS Ort (Gy) SS P , , , , ,95 Tablo 4-50 YART planlaması yapılan 5 prostat hastası için RAO sonuçları Prostat Grubu(5 hasta) RAO Dinamik Statik_YS5 Statik_YS10 Statik_YS20 Ort (%) SS Ort (%) SS Ort (%) SS Ort (%) SS P Rektum V40 Gy 26,846 6,657 25,60 6,28 26,51 6,57 25,12 6,51 0,028 Rektum V60 Gy 13,780 3,493 13,01 3,10 13,46 3,30 13,03 3,64 0,009 Rektum V70 Gy 8,043 2,098 7,17 1,75 7,67 1,92 7,36 1,93 0,005 Mesane V70 Gy 13,705 2,460 13,23 2,30 13,63 2,53 13,55 2,43 0,472

97 77 Tablo 4-51 YART planlaması yapılan 5 baş-boyun h astası için PTV sonuçları PTV MİN MAKS ORT Baş-Boyun Grubu(5 Hasta) Dinamik Statik_YS5 Statik_YS10 Statik_YS20 Ort (Gy) SS Ort (Gy) SS Ort (Gy) SS Ort (Gy) SS P , , ,021 Tablo 4-52 YART planlaması yapılan 5 baş-boyun hastası için Risk Altındaki Organ sonuçları Baş-Boyun Grubu (5 Hasta) Risk Altındaki Dinamik Statik_YS5 Statik_YS10 Statik_YS20 Organlar Ort (Gy) SS Ort (Gy) SS Ort (Gy) SS Ort (Gy) SS P Spinal Kord maks Beyin Sapı maks Sol Parotis ort Sağ Parotis ort Larenx ort Özefagus ort Mandibula maks Dudak ort Tablo 4-53 YART planlaması yapılan 10 hastanın Homojenite Indeksi sonuçları Homojenite Ortalama Standart Sapma Indeksi Dinamik_MLC 1,05 0,01 Statik _YS5 1,11 0,03 Statik _YS10 1,06 0,01 Statik _YS20 1,05 0,01 P <0.01

98 78 Tablo 4-54 YART planlaması yapılan 10 hastanın MU sonuçlar MU Ortalama Standart sapma Dinamik 1129,90 446,39 Statik_YS5 1000,70 411,14 Statik_YS ,20 411,32 Statik_YS ,10 392,34 P <0.01 Ayrıca PTW DAVID dozimetrik sistemlere ait Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK tekniklerinde fraksiyonlar arasında toplam sapma, demet ortalama sapma ve segment ortalama sapma değerleri için ortalama, standart sapma ve Fiedman Testine ait p değerleri hesaplanmıştır. Sonuçlar tablo 4-55 ile tablo 4-66 arasında gösterilmiştir. DAVID dozimetrik sistemi için fraksiyonlar arasındaki p değerlerinin kabul edilen anlamlılık düzeyi (α=0.05) değerinden büyük olmasından dolayı yaprak hareketlerinin fraksiyonlar arasında değişimi sınırlar içinde olduğu görülmüştür. Tablo 4-55 Dinamik tekniğinde 10 hasta için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Toplam Hasta(10) D 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma -0,17 0,98 0,34 1,52-0,17 1,26 0,61 1,18 0,373 Demet Ort Sapma -0,14 0,90 0,23 1,56-0,18 1,45 0,57 1,28 0,43 Segment ortalama Sapma -0,10 1,06-0,10 1,39 0,03 1,54 0,94 0,89 0,293

99 79 Tablo 4-56 Statik_YS5 tekniğinde 10 hasta için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Toplam Hasta(10) SS_YS5 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma -0,98 1,44-0,70 1,57-0,59 1,93-0,36 1,83 0,640 Demet Ort Sapma -0,58 1,85 0,05 1,45-1,03 1,70-0,03 1,85 0,256 Segment ortalama Sapma 0,21 1,55 0,94 1,95 0,65 2,27 1,19 1,50 0,427 Tablo 4-57 SS_YS10 tekniğinde 10 hasta için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Toplam Hasta(10) SS_YS10 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma -2,52 1,92-2,41 2,58-3,08 1,52-1,89 2,72 0,753 Demet Ort Sapma -1,99 3,09-1,44 3,64-2,26 2,83-1,62 2,74 0,902 Segment ortalama Sapma 2,25 3,18 1,63 3,67 1,48 3,52 3,33 0,78 0,740 Tablo 4-58 Statik_YS20 tekniğinde 10 hasta için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Toplam Hasta(10) SS_YS20 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma -2,46 2,18-2,10 2,68-3,14 1,46-2,14 2,05 0,84 Demet Ort Sapma -1,85 2,68-0,31 3,96-1,94 2,49-1,05 3,36 0,896 Segment ortalama Sapma 4,08 1,03 3,63 1,67 2,76 2,76 3,68 2,47 0,99

100 80 Tablo 4-59 Dinamik tekniğinde 5 prostat hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Prostat Grubu(5) Dinamik 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma 0,02 0,33 1,03 0,77 0,13 0,49 0,06 0,88 0,780 Demet Ort Sapma -0,05 0,36 0,41 1,34 0,15 0,63 0,06 0,57 0,896 Segment ortalama Sapma -0,34 0,57 0,33 0,99 0,41 0,55 0,39 0,94 0,964 Tablo 4-60 Statik_YS5 tekniğinde 5 prostat hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Prostat Grubu(5) Statik_YS5 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma -0,60 1,05 0,27 1,55-0,37 1,25-0,91 1,74 0,668 Demet Ort Sapma 0,10 1,33 0,20 1,14 0,03 1,52-0,37 1,63 0,564 Segment ortalama Sapma 0,43 1,38 0,06 1,56-0,02 1,51 0,45 1,72 0,724 Tablo 4-61 Statik_YS10 tekniğinde 5 prostat hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Prostat Grubu(5) Statik_YS10 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma -2,79 0,94-1,73 3,24-2,95 1,59-2,44 2,60 0,896 Demet Ort Sapma -2,72 0,98-1,97 3,49-2,06 3,54-1,32 3,78 0,948 Segment ortalama Sapma 0,61 3,88-0,08 4,53 2,23 3,83 3,77 0,73 0,95

101 81 Tablo 4-62 Statik_YS20 tekniğinde 5 prostat hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Prostat Grubu(5) Statik_YS20 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma -2,02 2,25-2,66 3,12-3,48 1,68-2,74 0,82 0,923 Demet Ort Sapma -2,20 2,22-0,24 5,20-1,81 3,35-1,28 2,55 0,782 Segment ortalama Sapma 4,19 1,10 4,30 1,96 1,82 3,78 4,87 0,51 0,95 Tablo 4-63 Dinamik tekniğinde 5 baş-boyun hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Baş-Boyun Grubu(5) Dinamik 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma -0,35 1,41-0,35 1,86-0,47 1,77 1,17 1,27 0,392 Demet Ort Sapma -0,24 1,29 0,06 1,90-0,51 2,01 1,07 1,65 0,392 Segment ortalama Sapma 0,14 1,44-0,53 1,71-0,34 2,17 1,49 0,40 0,172 Tablo 4-64 Statik_YS5 tekniğinde 5 baş-boyun hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Baş-Boyun Grubu(5) Statik_YS5 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma -1,37 1,78-1,68 0,88-0,80 2,58 0,19 1,93 0,568 Demet Ort Sapma -1,25 2,18-0,10 1,84-2,09 1,16 0,32 2,17 0,456 Segment ortalama Sapma -0,02 1,83 1,82 2,05 1,32 2,86 1,93 0,88 0,186

102 82 Tablo 4-65 Statik_YS10 tekniğinde 5 baş-boyun hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Baş-Boyun Grubu(5) Statik_YS10 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma -2,24 2,69-3,09 1,83-3,21 1,62-1,35 3,02 0,623 Demet Ort Sapma -1,26 4,38-0,91 4,12-2,46 2,32-1,93 1,56 0,659 Segment ortalama Sapma 3,88 1,06 3,33 1,55 0,74 3,44 2,89 0,60 0,241 Tablo 4-66 Statik_YS20 tekniğinde 5 baş-boyun hastası için DAVID sisteminden elde edilen sonuçlar Baş-Boyun Grubu(5) Statik_YS20 1. hafta 2. hafta 3. hafta 4. hafta Ort SS Ort SS Ort SS Ort SS P Total Sapma -2,90 2,28-1,54 2,36-2,80 1,31-1,55 2,80 0,782 Demet Ort Sapma -1,51 3,31-0,37 2,87-2,07 1,65-0,82 4,34 0,724 Segment ortalama Sapma 3,98 1,07 2,95 1,13 3,70 0,75 2,50 3,16 0,349

103 83 5. TARTIŞMA YART gibi modern radyoterapi teknikleri için kalite kontrol programı ön koşul olarak kabul edilmektedir. Mekanik ve dozimetrik kontrollerin artması ile tedavi öncesi dozimetrik plan doğrulama yöntemleri çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir(1-4). Bu uygulamalar için iyon odaları, termolüminesans dozimetri(tld), in-vivo dedektörler, MOFSET dedektörler, array dedektörler, radyokromik filmler ve elektronik portal görüntüleme (EPG) geliştirilmiştir(16,24). YART de doz iletimi ÇYK sayesinde olmaktadır. Bunun içinde farklı ÇYK iletim teknikleri ortaya çıkmıştır. Yaprakların tedavi sırasında doğru konumda olması büyük önem taşımaktadır. Tedavi sırasında YART planını anlık olarak doğrulama ihtiyacı için DAVID iletim dedektörü geliştirilmiştir(30). Bu nedenle çalışmada EPID ile doz doğrulaması yapılan hastalarda DAVID in- vivo dozimetrik sistemiyle çalışılmış ve farklı iletim teknikleri için değerlendirmesi yapılmıştır. Aynı zamanda farklı ÇYK iletim tekniklerinin YART planlamalarının üzerine etkileri doz volüm histogramı (DVH), Homojenite Indeksi (HI) ve Monitör Unit (MU) değerlendirmesi yapılarak araştırılmıştır. Sonuçlar istatiksel olarak değerlendirilerek anlamlı bir farklılığa neden olup olmadığı araştırılmıştır. YART planlarına başlamadan önce cihaz için yapılan mekanik ve dozimetrik değerleri literatürde belirtildiği gibi ± % 2 sınırları içerisinde bulunmuştur(46). ÇYK sisteminin kontrolü için yapılan testlerde ise ÇYK pozisyon testi, ÇYK girinti ve çıkıntı testleri ve ÇYK kazıklı çit testleri için x-omat film kullanılmıştır. Sonuçlar literatürde belirtildiği gibi 1 mm yi geçmemiştir(22,23). ÇYK için yapılan sızıntı testi değeri literatürde belirtildiği gibi %5 ten küçük bulunmuştur. ÇYK için yapılan doz testi de literatürde belirtildiği gibi %2 den küçük bulunmuştur(22,23). İlk iki parametre için gerekli olan testler yapılmış ve tedavinin uygulanabilirliği için gerekli olan sınırların içerisinde bulunmuştur. Bizim çalışmamızda prostat hastaları için Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri ile hesaplanan planlar arasında PTV ye ilişkin dozlar arasında en yüksek farklılığın Statik_IL5 tekniğinde olduğu görülmüştür. Bu farklılık minimum, maksimum ve ortalama dozlarda sırasıyla %5, %10 ve %2 lere çıkmaktadır. Yapılan istatiksel analizlerde 4 farklı teknikte, PTV için minimum ve maksimum dozlarda anlamlı farklılık görülmüş fakat ortalama dozlarda anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Bu farklılık Statik_YS5 tekniğinden yüksek doz değişimlerinden kaynaklanmaktadır. Rektum ve mesaneye ilişkin kritik organ dozları tüm teknikler için sınırların altındadır. Dinamik ÇYK tekniği ile Statik ÇYK tekniği karşılaştırıldığında rektum ve mesanede volüm faklılıklarının maksimum % 2 seviyesinde olduğu görülmektedir. Segment sayısının azalması kritik organ

104 84 açısından daha iyi sonuçlar vermektedir. Elizabeth J. Adams ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (44) 14 prostat hastasına ait YART planları Elekta cihazında dinamik ve statik ÇYK teknikleri için karşılaştırılmıştır. PTV için %95 lik volümün doz karşılaştırmasında iki teknik için anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Her iki teknik için rektum ve mesane kritik organ dozlarının değerleri karşılaştırıldığında ise sınırların altında olduğu fakat statik teknikte dozların daha düşük değerde olduğu söylenmiştir. Bu sonuçlar bizim çalışmamız ile uyuşmaktadır Çalışmamızda baş-boyun hastaları için Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri ile hesaplanan planlar arasında PTV ilişkin doz değerlerine bakıldığında segment sayısının azalmasıyla minimum ve maksimum doz farklılıkları artmıştır. En yüksek doz farklılıklarının olduğu Statik_YS5 tekniğinde minimum, maksimum ve ortalama doz değerlerinde sırasıyla %10, %9 ve %5 lere kadar farklılık görülmektedir. Fakat Dinamik, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri arasında fazla değişiklik görülmemiştir. Kritik organ açısından baktığımızda ise en düşük doz değerleri Statik_YS5 tekniğinde olduğu görülmektedir. Ortalama doz değerleri açısından farklılık olmasa da maksimum dozlarda fark dinamik ÇYK tekniği ile karşılaştırıldığında %10 a kadar çıkmaktadır. Barbara Longobardi ve arkadaşlarının 2005 yılında yaptıkları çalışmada (45) 7 baş boyun hastasına ait YART planlarını Eclipse tedavi planlama sisteminde Dinamik ve Statik ( 5, 10 ve 20 yoğunluk seviyelerinde) ÇYK tekniklerini kullanarak PTV ve kritik organ için doz karşılaştırması yapmışlarıdır. PTV için maksimum, V 95 ve ortalama dozları değerlendirdiklerinde Statik ÇYK tekniğinde yoğunluk seviyesinin 10 ve daha fazla olduğu durumlarda değerlerin birbirine çok yakın çıktığını fakat Statik ÇYK tekniğinde 5 yoğunluk seviyesinde maksimum dozda artış ve V 95 dozunda azalma olduğunu ve kritik organ dozlarının tüm teknikler için farklılık bulunmadığını söylemişlerdir. Sonuçların çalışmayla uyumlu olduğu görülmektedir. Bizim çalışmamızda 5 prostat 5 baş boyun hastasının YART planlarının 4 farklı ÇYK tekniği için EPID sonuçlarını karşılaştırdığımızda farkın %3 sınırının içersinde olduğunu ve 4 teknik içinde EPID ile yapılan kalite kontrollerin doğru ve tekrarlanabilir bir yaklaşım olduğu söyleyebiliriz. MU sonuçlarını Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK karşılaştırdığımızda ise segment sayısının azalması MU değerinin azalmasına neden olmaktadır. Parham Alaei ve arkadaşlarının 2003 yılında yaptıkları çalışmada (15) 5 prostat ve 5 başboyun hastasının YART planlarını dinamik ve statik ( en az 10 yoğunluk seviyesinde) ÇYK tekniklerinin dozimetrik olarak karşılaştırılmıştır. Her iki teknik içinde nokta doz ölçümü, film kullanarak 2 boyutlu doz dağılımları, toplam tedavi iletim süresi ve MU

105 85 karşılaştırılmalarını değerlendirmişler. Nokta doz ve film ölçümlerinin her iki teknik için planlanan dozdan %2 sınırlar içerisinde kaldığını söylemişlerdir. Statik ÇYK tekniğinden elde edilen MU değeri Dinamik ÇYK teknikten elde edilen MU değerinden ortalama %15 daha az iken, iletim süresi Statik ÇYK için ortalama %15 daha fazla olduğunu saptamışlardır. Yaptığımız çalışmanın bir diğer kısmında ise 5 prostat 5 baş-boyun hastasının YART tedavisinde Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK tekniklerinde fraksiyonlar arasında DAVID siteminin kalite kontrol için uygulanabilir olduğu göstermektir. Bunun için öncelikle DAVID sisteminin dozimetrik kalibrasyonu 3. Böümde belirtildiği gibi yapılmıştır. Cihazın performansını değerlendirmek için kısa sürede tekrarlanabilir okuma, hata algılama yeteneği ve geçirgenlik ölçüm testleri yapılmıştır. Sonuçlar literatür ile uyumlu bulunmuştur.(30,31) Kısa sürede tekrarlanabilir okuma için 3 cm 2 ve 20 cm 2 alan boyutlarında 1 ve 5 MU da arka arkaya onar defa tekrarlanmıştır. Ölçüm sonucu DAVID sisteminin düşük MU ve alan boyutlarında performansının değişmediği görülmüştür. Hata algılama testi içinse ÇYK lerden ikisi için 1mm ve 3mm lik pozisyon değişikliğinde bulunulmuş ve ölçüm sonucunda 1mm için %1.19, 3mm için %5.10 sapma gözlenmiştir. DAVID sistemi tedavi sırasında en düşük hatayı bile tespit edebilme yeteneğine sahiptir. Geçirgenlik testi için farklı alan boyutlarında lineer hızlandırıcı cihazında DAVID varken ve DAVID yokken alınan ölçümlerin sonuncunda DAVID sisteminin varlığı ortalama olarak bulundu. B Poppe ve arkadaşları 2006 yılında (30) DAVID sisteminin Simens cihazında 3 boyutlu konformal radyoterapi tekniği için performansını incelediğinde geçirgenlik sonucunu 6 MV için 0.953, 18 MV için olarak bulmuşlardır. Björn Poppe ve arkadaşları ise 2010 yılında (31) yine Simens cihazında bu değeri 6 MV için olarak bulmuşlardır. Bu değer farklı markalı cihazlar arasında ve aynı markalı cihazların kendi arasındaki dozimetrik özelliklerinden kaynaklandığını düşünebiliriz. DAVID sisteminin tedavi sırasında kullanılması dozu tray faktörü kadar etkilemektedir ve tedavi planlama sistemine bu faktörü tanıtarak MU değerleri düzeltilebilmektedir. Biz tedavi planlamaları sırasında dozu etkilememesi açısından bu değeri 1 olarak tanıttık ve rölatif olarak ölçümlerimizi doğruladık. Björn ve arkadaşları 2010 yılındaki çalışmasında (31) baş boyun hastasının statik ÇYK için yapılan YART planlarının 2D array ile doz doğrulaması yapıldıktan sonra DAVID sisteminin 25 fraksiyon boyunca klinik performansı değerlendirilmiştir. Araştırıcılar, hata yapabilme testini değerlendirmek için fantomda fraksiyonlar sırasında tek bir ÇYK de pozisyon değişikliği, segment kaybı ve foton enerjisini değiştirerek DAVID siteminin performansını incelemişlerdir. Sonuç olarak tüm bu hataları anlık olarak DAVID sistemi algılayabilmektedir ve çalışmamızda bu sonuçlar doğrulanmıştır.

106 86 Ek-1 de Şekil 6-1 ile 6-40 arasına baktığımızda ÇYK pozisyonlarının alan kenarında %5 alarm seviyesinden fazla olduğu için kırmızı ile gösterilmiştir. Bunun nedeninin alan kenarındaki lateral saçılmalardan kaynaklandığını düşünmekteyiz. DAVID sisteminin klinik olarak performansını uygulanabilir olduğunu değerlendirdikten sonra Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri ile YART planlamalarının fraksiyonlar arasında uygulanabilirliği değerlendirdik. Bunun için öncelikle YART planlarının EPID kullanarak, gama analizi ile doz doğruluğu yapıldıktan sonra DAVID in-vivo sistemi ile referans ÇYK pozisyon bilgileri elde edildi, Daha sonra tedavinin 1., 2., 3., ve 4. haftasında elde edilen pozisyon bilgileri referans pozisyon bilgileri ile karşılaştırıldık. Dinamik ÇYK ler ile elde edilen sonuçlara baktığımızda fraksiyonlar arasındaki hata için total sapma, demet ortalama sapma ve tek segment için segment ortalama değerlerine %3 seviyesinde kaldığı görülmüştür. Segment sayısı arttıkça bu değerler %7 lere kadar çıkmaktadır. istatiksel olarak değerlendirilen sonuçlara göre toplam hasta sayısı için toplam sapma, demet ortalama sapma ve segment ortalama sapma değerlerine Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri için bakıldığında %1, %2, %3 ve %5 sevilerinde kaldığı görülmüştür. Segment sayısı arttıkça ÇYK hareketleri daha karmaşık olduğundan farklılık artmıştır. Dört teknik içinde fraksiyonlar arasında anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. Hastaların yerleşim bölgelerine göre gruplara ayrıldığında ise sonuçlar baş boyun grubunda ÇYK ler daha karmaşık hareket ettiğinden dolayı prostat grubuna göre daha yüksek farklılıkların olduğu gözlemlenmiştir. Björn ve arkadaşları 2010 yılındaki çalışmasında (31) statik ÇYK için fraksiyonlar arasındaki sonuçları değerlendirmiş ve ÇYK pozisyonlarının yüksek değişim gösterdiği bölgelerde sonuçlar daha yüksek ama kabul edilebilir seviyelerde olduğunu söylemektedir. Bizim çalışmamızda alan büyüklüğü ve segment sayısı arttıkça hataların daha yüksek olduğunu ve DAVID sisteminin bu farklılıkları algılayabilmekte olduğunu söyleyebiliriz.

107 87 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 5 prostat ve 5 baş boyun planlaması YART planlaması Dinamik tekniği ile yapılan hastaların planları onaylandıktan sonra Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK tekniği ile de hesaplanan planların DVH üzerinden dozları karşılaştırılmıştır. PTV ye ilişkin minimum, maksimum ve ortalama doz değerlerine bakılmıştır. Risk altındaki organ dozlarının değerlendirilmesi için, RTOG de verilen kritik organ dozları karşılaştırılmıştır. 1. Prostat hastaları için YART planları hedef hacim toplamda 76 Gy doz alacak şekilde Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri PTV üzerinden karşılaştırıldığında minimum, maksimum doz değerleri arasında anlamlı farklılık bulunmuş, ortalama doz açısından anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. 2. Özellikle Yoğunluk seviyesinin 10 dan daha az olduğu durumlarda minimum ve maksimum doz bölgelerinin incelenmesi gerekmektedir. Dört tedavi tekniği arasında mesane ve rektum için anlamlı farklar bulunmamıştır. 3. Baş boyun hastaları için YART planları hedef hacim 60 Gy alacak şekilde planlanmış ve Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri PTV için özellikle Statik_YS5 tekniğinde minimum ve maksimum dozlarda farklılık % 10 lara kadar çıkmaktadır. 4. Statik ÇYK tekniği kullanırken segment sayısına dikkat edilerek planlamalar yapılmalıdır. 5. Kritik organlar açısından en düşük sonuçların Statik_YS5 tekniğinde olduğu görülmektedir. Ortalama dozlarda 4 farklı teknik arasında anlamlı farklılık bulunamazken spinal kord ve beyin sapı maksimum dozlarında Statik_YS5 tekniğinde fark % 7 lere kadar düşmektedir. 6. Hastanın en doğru şekilde tedavi edilebilmesi için tedavi masasında kalış süresini göz önüne aldığımızda. en kısa sürenin dinamik tekniğinde olduğunu bu nedenle kritik organ dozları sınırların altında kaldığında dinamik tekniğin uygulamasının daha doğru olduğunu düşünmekteyiz. 7. MU değerlerine dört farklı teknik için bakıldığında segment sayısı azaldıkça MU değeri azalmakta ve en düşük sonuçların Statik_YS5 tekniğinde olduğu gösterilmiştir. İstatiksel olarak 4 teknik arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. MU değerinin düşük olması bizim için avantajdır fakat segment sayısı azaldıkça PTV ye ilişkin doz homojenitesinin azalması dezavantaja dönüşmektedir(tablo 4-6).

108 88 8. DAVID sisteminin varlığı ortalama olarak tray faktörünün etkisi kadar doz değişimine neden olduğundan, klinik olarak kabul edilebilir düzeyde olduğu görülmektedir (Tablo 3-2). 9. Dinamik ÇYK tekniği için Fraksiyonlar arasındaki maksimum sapma, ortalama sapma değerleri %1 seviyeleri içerisinde kalmıştır ve p anlamlılık değeri 0.05 den yüksek çıkmıştır. DAVID ın- vıvo dozimetrik sistemi dinamik ÇYK tekniği için fraksıyonlar arasındaki değişimi analiz etmek için kullanılabilir. 10. Varian DHX lineer hızlandırıcı cihazında Statik ÇYK tekniği için özellikle yoğunluk seviyesi 10 ve daha yüksek olduğu durumlarda segment sayısının artması ile küçük alanlarda beam-on, beam-off konumlarında DAVID sistemi zaman farkının az olması nedeni ile cihazın stabilitesinden kaynaklanan durumlarda fraksiyon arasında değişiklikleri analiz edememektedir. Böyle durumlarda ölçüm bir sonraki gün tekrarlanarak değişim gözlenmelidir. 11. Farklı yerleşimli bölgeler için EPID ile DAVID sisteminin birlikte kullanılması ile hasta tedavisinin kalitesi üzerindeki etkisini saptamak ve tedavi boyunca bu etkileri gözlemleyebilmek mümkündür. DAVID sistemi özellikle ÇYK lerin karmaşık olduğu ve ÇYK hareketlerinin fazla olduğu tedavi durumlarında kullanılabilir.

109 89 7. KAYNAKLAR 1. Khan, F.M. (2007). Treatment Planning in Radiation Oncology. Second Edition. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins. 2. Perez, C.A., Halperin, E.C., Brady, L.W. (2008). Perez and Brady s Principles and Practice of Radiation Oncology. Fifth Edition. Philadelphia, USA: Lippincott Williams and Wilkins. 3. W. Schlegel, T. Bortfeld, A.- L. Grosu (Eds.) (2006) New Technologies in Radiation Oncology Springer-Verlag Berlin Heidelberg Germany 4. Podgorsak, editör (2005). Radiation oncology physics: A handbook for teachers and students, Sales and Promotion Unit, IAEA. 5. Bortfeld, T.R., Kahler, D.L., Waldron, T.J., ve diğerleri. (1994). X-ray field compensation with multileaf collimators. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 28, Varian Medical System Dynamic MLC Implementation Guide (P/N ) 7. Ezzell, et all (2003). Guidance on delivery treatment planning and clinical implementation of IMRT: report of the IMRT subcommittee of the AAPM radiation therapy committee Med. Phys International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) (1976). Determination of absorbed dose in a patient irradiated by beams of x or gamma rays in radiotherapy procedures: Report No.24. Washington, DC. 9. International Comission on Radiation Units and Measurements (ICRU) (2010). Recording,and Reporting Photon-Beam Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT) Report 83 Prescribing,. 10. International Comission on Radiation Units and Measurements (ICRU). (1999Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy ). Report Reference Material of Varian DBX linear accelerator User Manual. (2007). Varian Medical Systems Inc. 12. Daniel A. Low, William B. Harms, Sasa Mutic, and James A. Purdy (1998) A technique for the quantitative evaluation of dose distributions Med. Phys. 5 May 13. Eclipse Treatment Planning Customer Release Note. (2008). Varian Medical Systems Inc. 14. T. LoSasso, C.-S. Chui, and C. C. Ling. (2001) Comprehensive quality assurance for the delivery of intensity modulated radiot herapy with a multileaf collimator used in the dynamic mode. American Association of Physicists in Medicine. 15. Parham Alaei, et al. (2004) Comparıson of Dynamıc and Step-and-Shoot Intensity Modulated Radiation Therapy Planning and Delivery. Medical Dosimetry vol. 29, no. 1, pp. 1_6, 16. Partridge M, Ebert M and Hesse B M (2003) IMRT verification by three-dimensional dose reconstruction from portal beam measurements Med. Phys Rangaraj D, et al (2005) Synchronized delivery of DMLC intensity modulated radiation therapy for stationary and moving targets. Med Phys. Jun;32(6): Rowshanfarzad P, et. al (2012) EPID-based verification of the MLC performance for dynamic IMRT and VMAT. Med Phys. Oct;39(10): PTW Ionizing Radiation Dedectors Catolog 2006/2007. (2006). PTW- Freiburg.

110 20. Giorgia Nicolini et al. (2005) IMRT with the sliding window: Comparison of the static and dynamic methods. Dosimetric and spectral analysis. Radiotherapy and Oncology User Manual PTW Unidos Webline Elektrometer, (2007). PTW-Freiburg. 22. Wiezorek T, et al. (2005) Dosimetric quality assurance for intensity-modulated radiotherapy feasibility study for a filmless approach. Strahlenther Onkol;181: Ting, J. A. J., Roeske J.C. (2005) Commissioning and Dosimetric Quality Assurance. (s.186). Intensity Modulated Radiation Therapy. London: BC Decker Inc. 24. Ezzell, G.A., Galvin, J.M., Low, D., Patla, J.R., ve diğerleri. (2003). Guidance document on delivery, treatment planning, and clinical implementation of IMRT: Report of the IMRT subcommittee of the AAPM radiation therapy committee. Med. Phys., 30(8) 25. Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). (2008). A Phase III Trial Evaluating The Addition Of Cetuximab to Paclitaxel Cisplatin, and Radiation For Patients With Esophageal Cancer Who Are Treated Without Surgery (0436). 26. Higgins P D, Alaei P, Gerbi B J and Dusenbery K E (2003) In vivo diode dosimetry for routine quality assurance in IMRT Med. Phys Yıldız, D. (2008) Precise Tedavi Planlam Sisteminin 6MV VE 18 MV Foton Enerjilerinde Toraks Tümörleri Tedavisindeki Doz Dağılımının Film Dozimetri, Elektronik Portal Görüntüleme ve İn-Vivo Dozimetrik Sistemleri Kalite Kontrolü. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Radyoterapi Fiziği Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 28. PTW Ionizing Radiation Dedectors Catolog 2006/2007. (2006). PTWFreiburg. 29. Daniel A. Low (2003) Evaluation of the gamma dose distribution comparison method Med. Phys. 30(9) 30. Poppe B, et al. (2006) DAVID a translucent multi-wire transmission ionisation chamber for in vivo verification of IMRT and conformal irradiation techniques. Phys Med Biol;51: Björn Poppe, et al. (2010) Clinical performance of a transmission detector array for the permanent supervision of IMRT deliveries Radiotherapy and Oncology Portal Dosimetry Reference Guide, (2010) Palo Alto (CA): Varian Medical Systems, 33. PTW DAVID User Manual System Software Version PTW DAVID User Manual System Hardware Varian MLC-80 (T34079) 35. Instruction Manual of RW3 Solid Water Phantom. (2006). PTW-Freiburg 36. PTW Radiation Medicine QA Solutions Catolog 2008/2009. (2008). PTW- Freiburg. 37. Portal Dosimetry Reference Guide. (2008). Varian Medical Systems Inc. 38. Portal Dosimetry Configuration Manuel. (2009) Varian Medical System. 39. International Atomic Energy Agency (IAEA) Tecnical Reports Series No.398 (2000). Absorbe dose determination in external beam radiotherapy: An international code o practice for dosimetry based on standards of absorbe dose to water. Vienna, Austria. 40. Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group. (2001). Intensity Modulated Radiotherapy: Current Status And Issues Of Interest., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 51,

111 41. Cox JD et al. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). (1995) J Radiat Oncol Biol Phys 30;31(5): Emami, B. et all. (1991). Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 21, H.Gamgam, B.Altunkaynak, Parametrik olmayan yöntemler SPSS uygulamalı, Elizabeth J. Adams, et al. (2004) Clinical implementation of dynamic and step-andshoot IMRT to treat prostate cancer with high risk of pelvic lymph node involvement Radiotherapy and Oncology Barbara Longobardi, et al. (2005) Comparing 3DCRT and inversely optimized IMRT planning for head and neck cancer: Equivalence between step-and-shoot and sliding window techniques Radiotherapy and Oncology Quality assurance of medical accelerators Task Group 142 report (AAPM) 47. Webb S, (1997) Methods to create intensity-modulated beams. The physics of conformal radiotherapy. Bristol: IOP Publishing; p De Meerleer G, Vakaet L, De Gersem W, et al. (2006) Radiotherapy of prostate cancer with segmented or non-segmented beams: A planning comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 49. Steve Webb (2001) Intensity Modulated Radiation Therapy Radiological Physics, Head, Joint Department of Physics, Institute of Cancer Research and Royal Marsden NHS Trust, Sutton, Surrey, UK 50. Catharine H. Clark (2009) Dosimetry audit for a multi-centre IMRT head and neck trial Radiotherapy and Oncology (93)(1) Pages Janusz WINIECKI, Tomasz MORGAŚ, Karolina MAJEWSKA et all (2009) The gamma evaluation method as a routine QA procedure of IMRT. PRACT ONCOL RADIOTHERAPY (14)(5):

112 92 EK1: Bir Prostat ve bir Baş-boyun Hastası İçin DAVID sisteminden alınan ölçüm görüntüleri Bir baş-boyun ve bir prostat hastasının Dinamik, Statik_YS5, Statik_YS10 ve Statik_YS20 ÇYK teknikleri için DAVID sisteminden elde edilen referans, 1., 2., 3. ve 4. hafta çok yapraklı kolimatör pozisyon bilgileri Şekil 6-1 ile 6-40 arasında gösterilmektedir Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 1. hafta ölçüm görüntüsü

113 93 Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 2. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 3. hafta ölçüm görüntüsü

114 94 Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 4. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_IL5 için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü

115 95 Şekil hastanın Statik_IL5 için DAVID' den alınan 1. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_IL5 için DAVID' den alınan 2. hafta ölçüm görüntüsü

116 96 Şekil hastanın Statik_YS5 için DAVID' den alınan 3. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS5 için DAVID' den alınan 4. hafta ölçüm görüntüsü

117 97 Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 1. hafta ölçüm görüntüsü

118 98 Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 2. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 3. hafta ölçüm görüntüsü

119 99 Şekil hastanın Statik_YS10 için DAVID' den alınan 4. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü

120 100 Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 1. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 2. hafta ölçüm görüntüsü

121 101 Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 3. hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS20 için DAVID' den alınan 4. hafta ölçüm görüntüsü

122 102 Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 1.hafta ölçüm görüntüsü

123 103 Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 2.hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 3.hafta ölçüm görüntüsü

124 104 Şekil hastanın Dinamik için DAVID' den alınan 4.hafta ölçüm görüntüsü Şekil hastanın Statik_YS5 için DAVID' den alınan referans ölçüm görüntüsü