Stabil Kronik Obstruktif Akciðer Hastalarýnda Serum Trigliserit Düzeyinin Amfizem Paterni ve Hastalýðýn Aðýrlýðýný Gösteren Parametreler ile Ýliþkisi

Transkript

1 ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Stabil Kronik Obstruktif Akciðer Hastalarýnda Serum Trigliserit Düzeyinin Amfizem Paterni ve Hastalýðýn Aðýrlýðýný Gösteren Parametreler ile Ýliþkisi The Relationship of Serum Triglyseride Level with Emphysema Pattern and the Parameters Which Indicate of Disease in Patients with Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease Hayrettin Göçmen Specialist, M.D. Ýnegöl Training and Research Hospital Dane Ediger Assoc. Prof., M.D. Uludað University Esra Uzaslan Prof, M.D. Uludað University Ercüment Ege Prof., M.D. Uludað University Özet Amaç: Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý (KOAH) þiddetlendikçe, hipoksiye baðlý olarak lipid metabolizmasýnda bozukluk ve serum trigliserit seviyesinde azalma meydana gelir. Çalýþmamýzda serum trigliserit düzeyleri ile hastalýðýn aðýrlýðý ve amfizem parametreleri arasýnda iliþkinin araþtýrýlmasý amaçlanmýþtýr. Gereç ve Yöntemler: Malnütrisyona neden olabilecek ek problemi olmayan stabil KOAH lý hastalar çalýþmaya dahil edildi. Olgularýn serum trigliserit düzeyleri, spirometrik, antropometrik ve demografik verileri kaydedilerek prospektif olarak deðerlendirildi. Bulgular: Seksen biri erkek 19 u kadýn, 100 stabil KOAH lý hasta deðerlendirildi. Ortalama serum trigliserit düzeyi 109,7±12,2mg/dl idi. Serum trigliserit düzeyi ile hastalýk süresi (r=0,298; p=0,003), toplam yatýþ sayýsý (r=0,199; p=0,047) ve retrosternal mesafe (r=0,214; p=0,033) arasýnda negatif; %FEV1 (r=0,247; p=0,013), FEV1/FVC(r=0,212; p=0,035) ve kostofrenik-kardiyofrenik sinüs uçlarýný birleþtiren çizginin diyafragma kubbesine uzaklýðý (r=0,286; p=0,004) arasýnda pozitif korelasyon saptandý. Serum trigliserit düzeyi 29 hastada normal sýnýrlarda, 71 olguda ise düþük bulundu. Serum trigliserit düzeyi düþük KOAH lý olgularýn normal olgulara oranla %FEV1 (p=0.049) ve %PEF (p=0.001) deðerlerinin anlamlý derecede düþük olduðu belirlendi. Sonuç: Serum trigliserit düzeyleri ile spirometrik deðerler arasýnda pozitif iliþki saptanmýþtýr. Serum trigliserit düzeyi düþük olgularda amfizem parametrelerinin daha belirgin olduðu belirlenmiþtir. Serum trigliserit düzeyinin, KOAH ta hastalýðýn aðýrlýðýný, amfizem yapýsýný ve hipoksinin sistemik etkilerini göstermede etkin bir parametre olacaðýný düþünmekteyiz. Anahtar sözcükler: Akciðer Hastalýðý; Amfizem; Kronik Obstrüktif; Malnütrisyon. This study was presented at the 10th International Turkish Thorax Society Congress, 28 April, 2007, Antalya, Turkey Submitted : January 31, 2009 Revised : September 15, 2009 Accepted : August 10, 2011 Abstract Purpose: When chronic obstructive pulmonary disease (COPD) deteriorates, lipid metabolism may worsen and serum triglyceride levels decrease in response to hypoxia. It was aimed to evaluate the relationship between severity of disease, emphysema pattern and serum triglyceride level. Material and Methods: The patients with stable COPD who had not additional clinical problem that could be the reason of malnutrition were included in the study. Serum triglyceride levels, spirometric, anthropometric and demographic characteristics of cases were recorded and evaluated prospectively. Results: A hundred patients (81/19 M/F) with stable COPD were evaluated. Mean serum triglyceride level was 109.7±12.2mg/dl. It was observed that serum triglyceride level correlated with the duration of disease (r=0.298; p=0.003), the number of hospitalization (r=0.199 p=0.047), retrosternal distance (r=0.214; p=0.033) negatively and with %FEV1(r=0.247; p=0.013), FEV1/FVC (r=0.212; p=0.035) and distances of intersinusal line to dome of diaphragm(r=0.286; p=0.004) positively. In 29 cases serum triglyceride levels were in normal range, but in 71 cases not. The values of %FEV1 (p=0.049) and %PEF (p=0.001) were found significantly lower than others in cases that serum triglyceride levels were out of normal range. Conclusion: Serum triglyceride level correlated with spirometric findings positively. It was observed that lower serum triglyceride level, so frequent emphysema pattern was. We think that serum triglyceride level might be effective parameter for evaluating severity of disease, emphysema pattern and systemic impacts of hypoxia. Key words: Emphysema; Malnutrition; Pulmonary Disease, Chronic Obstructive. Corresponding Author: Uzman Dr. Hayrettin Göçmen Ýnegöl Devlet Hastanesi, Göðüs Hastalýklarý Ýnegöl, Bursa-Turkey Phone : dr_hayrettin@yahoo.com.au Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):

2 Stabil Kronik Obstruktif Akciðer Hastalarýnda Serum Trigliserit Düzeyinin Amfizem Paterni ve Hastalýðýn Aðýrlýðýný Gösteren Parametreler ile Ýliþkisi Giriþ Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý (KOAH) tam olarak geri dönüþlü olmayan hava akýmý kýsýtlanmasý ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalýktýr. KOAH ýn tipik özelliði olan yerleþik hava akýmý kýsýtlanmasý, genellikle ilerleyicidir ve zararlý partiküllere karþý akciðerlerde geliþen inflamatuvar yanýt ile iliþkilidir. KOAH özellikle akciðerleri etkilemekle birlikte, ciddi sistemik etkilere de yol açar (2). Malnütrisyon, en sýk karþýlaþýlan sistemik etkilerden olup fonksiyonel kapasiteyi ve mortaliteyi etkiler (3). Özellikle ilerlemiþ KOAH ta sýk rastlanan hipoksi, solunum fizyolojisinde mikro düzeyde geliþen adaptasyon mekanizmalarý ile lipogenezi yavaþlatýr ve bunun sonucunda serum lipidlerinde azalma olur (4). Vücut yað kompozisyonunun önemli belirteçlerinden olan serum trigliserit düzeyi, malnütrisyon durumunda en çok etkilenen parametrelerden biridir (5). KOAH aðýrlýðý arttýkça malnütrisyon ve hipokside artýþa baðlý olarak serum trigliserit düzeyinin negatif yönde etkilenme göstereceði düþünülmektedir (6). Çalýþmamýzda KOAH ýn anamnestik, spirometrik ve radyolojik aðýrlýðýný gösteren parametreler ile serum trigliserit düzeyi arasýndaki iliþkiyi araþtýrmayý amaçladýk. Gereç ve Yöntem Çalýþmaya polikliniðimizde Kasým 2006 ve Mayýs 2007 tarihleri arasýnda takip edilen 100 stabil KOAH lý hasta dahil edildi. Deðerlendirilen hastalarýn tümü daha önce sigara içmiþ ve býrakmýþ kiþilerdi. Olgularýn serum trigliserit düzeyleri Abbott Clinical Chemistry kiti (ARCHITEC/AEROSET) ile ölçüldü. Spirometrik deðerlendirmeler SpiroLAB MIR marka spirometri ile yapýldý. Hastalarýn amfizem deðiþiklikleri, yan grafide retrosternal mesafe ölçümü ve ön-arka grafide kostofrenik ve kardiyofrenik sinüsleri birleþtiren çizginin diyafragma kubbesine olan uzaklýðý ölçüleri ile deðerlendirildi. Serum trigliserit düzeyini etkileyecek alkol veya yabancý madde veya lipid metabolizmasýnda deðiþiklik yapan ilaç kullanan olgular çalýþmadan dýþlandýlar. Laboratuvarýmýzýn kullandýðý normal sýnýrlara göre 32 mg/dl altýndaki deðerler düþük trigliserit düzeyi, mg/dl arasýndaki deðerler normal trigliserit düzeyi olarak kabul edildi. Olgularýn serum trigliserit düzeyleri, vücut kitle indeksleri (VKÝ), spirometrik, antropometrik ve demografik verileri kaydedilerek prospektif olarak deðerlendirildi. Korelasyon Analizi kullanýldý. Serum trigliserit deðerleri düþük olan ve olmayan gruplar arasýndaki biyokimyasal, spirometrik ve antropometrik deðerlerin farklýlýklarýný araþtýrmada Levene testi, T test, Mann-Whitney U testi ve Wilcoxon testlerinden yararlanýldý. Deðerler ortalama ± standart sapma olarak verildi. p deðerinin 0,05 ten küçük olmasý istatistiksel olarak anlamlý kabul edildi. Bulgular Seksen biri erkek 19 u kadýn toplam 100 stabil KOAH lý hasta (yaþ ortalamasý 65,1±4,3 yýl ) deðerlendirmeye alýndý. Ortalama serum trigliserit düzeyi 109,7±12,2 mg/dl idi (Tablo I). Serum trigliserit düzeyi ile hastalýk süresi (r=0,298; p=0.003), toplam yatýþ sayýsý (r=0.199; p=0,047) ve retrosternal mesafe (r=0.214; p=0.033) arasýnda negatif; %FEV 1 (r=0,247; p=0,013), FEV 1 /FVC (r=0,212; p=0,035) ve kardiyofrenik ve kostofrenik sinüs uçlarýný birleþtiren çizginin diyafragma tepe noktasýna uzaklýðý (r=0,286; p=0,004) arasýnda pozitif korelasyon saptandý (Þekil 1). Laboratuarýn belirlediði normal sýnýrlar içerisinde serum trigliserit düzeyi olan 29 hastanýn ortalama serum trigliserit düzeyi 142,3±33,4 mg/dl; normal sýnýrdan düþük serum trigliserit düzeyine sahip 71 olgunun ortalama serum trigliserit düzeyi 65,6±12,3mgL idi. Serum trigliserit düzeyi normalin altýnda olan KOAH lý olgularýn normal olan olgulara oranla %FEV 1 (p=0,049) ve %PEF (p=0,001) deðerlerinin anlamlý derecede düþük olduðu belirlendi (Þekil 2). VKÝ ile serum trigliserit düzeyi (p>0.005) ve amfizem parametreleri arasýnda anlamlý iliþki bulunamadý (p>0.005). Tablo I. Yüz KOAH lý Olgunun Biyokimyasal, Spirometrik ve Antropometrik Deðerleri. Serum Trigliserit Düzeyi (mg/dl) 109,7±56,6 Hastalýk Süresi (yýl) 6,6±0,4 Hastanede Yatýþ Sayýsý 1,2±0,1 % FEV 1 Deðeri %53,9±20,1 FEV 1 /FVC Deðeri %57,4±9,5 Retrosternal Mesafe (mm) 23,3±9,5 Sinüs/Diyafragma Kubbesi Mesafesi (mm) 16,8±5,8 Parametrelerin birbirleri ile iliþkisini saptamak için Pearson 290 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):

3 Hayrettin Göçmen, Dane Ediger, Esra Uzaslan, Ercüment Ege Þekil 1. Trigliserit deðeri ile hastalýk süresi (r=-0,298; p=0,003), toplam yatýþ sayýsý (r=-0,199; p=0,047), %FEV1 deðeri (r=0,195; p=0.05), FEV1/FVC deðeri (r=0,212; p=0.035), retrosternal mesafe (r=-0,214; p=018) ve sinüs diyafragma mesafesi deðeri (r=0,286; p=0,004) arasýndaki korelasyon grafiði. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):

4 Stabil Kronik Obstruktif Akciðer Hastalarýnda Serum Trigliserit Düzeyinin Amfizem Paterni ve Hastalýðýn Aðýrlýðýný Gösteren Parametreler ile Ýliþkisi %deðerler ,5 FEV1 60,1 *p=0.049 trigliserit düþük 43,6 **p=0.001 PEF trigliserit düþük deðil 59,2 Þekil 2. Serum trigliserit deðeri düþük olan ve olmayan gruplarýn %FEV1 ve %PEF deðerleri açýsýndan karþýlaþtýrýlmasý. Tartýþma Önemli bir solunum yollarý hastalýðý olan KOAH ta (7) hastalýðýn progresyonu ile düzeyi artan hipoksi (8), lipid metabolizmasýnda bir takým deðiþikliklere neden olmaktadýr. Hipoksemi sonucu serum heparin seviyelerinin yükseldiði ve buna baðlý olarak lipoprotein aktivitesinin arttýðý bilinmektedir. Bu durum risk faktörü olarak bilinen B lipoprotein seviyesini azaltýr. Ve serum lipit düzeyi olumsuz etkilenir (8). Glikoz yýkýmýndaki deðiþiklik bir diðer etkendir. Besin olarak alýnan glikoz, pirüvik asit üzerinden yýkýlýr (9). Metabolizmanýn sonraki adýmýný dokunun, özellikle kas dokusunun oksijenizasyonu belirler. Normal þartlar altýnda pirüvik asit mitokondriye girerek sitrik asit siklusunda CO 2 ve H 2 O ya yýkýlýr. Ama KOAH gibi hipoksemik koþullarýn varlýðýnda pirüvik asit glikoliz yoluyla laktik aside dönüþür. Bu metabolik farklýlýk serum lipitlerinin seviyesinde düþmeye neden olmaktadýr (10). Vücut lipid kompozisyonun önemli parametrelerinden olan serum trigliserit düzeyinin, KOAH ta anaerobik metabolizmaya baðlý geliþen malnütrisyon ve lipit profil deðiþikliklerinin deðerlendirmesinde oldukça deðerli olduðu gösterilmiþtir (5, 6, 11, 12). KOAH ta hastalýðýn aðýrlýðý ile serum trigliserit düzeyi arasýnda negatif iliþki olduðu görüþünü savunan çalýþmamýzýn sonuçlarý, bu verileri destekler niteliktedir. Çalýþmamýzda hastalýk süresi ve toplam yatýþ süresi arttýkça, yani hastalýk ilerledikçe serum trigliserit düzeyinin korele olarak azaldýðý saptanmýþtýr. Hastalýkta obstrüksiyonun spirometrik aðrýlýðýný gösteren FEV 1 ve FEV 1 /FVC deðerleri ile pozitif korelasyon çalýþmamýzýn bir diðer destekleyici bulgusudur. KOAH ýn terminal evresinde parankimde destrüksiyon nedeniyle geliþen amfizemin, difüzyon kapasitesinde azalmayla gaz deðiþiminde bozulmalara neden olarak hipoksiyi arttýrdýðý bilinen bir gerçektir (8). Radyolojik olarak hava hapsi þeklinde gözlenen amfizemin kantitatif ölçümünün yapýlabileceði bildirilmiþtir. Amfizemde retrosternal mesafenin arttýðý, kostofrenik ve kardiyofrenik sinüsleri birleþtiren çizginin diyafragma kubbesine olan uzaklýðýnýn azaldýðý belirlenmiþtir (13,14). Literatürde benzer çalýþmaya rastlamadýðýmýz radyolojik amfizem göstergelerinin serum trigliserit düzeyi ile negatif iliþkisi, çalýþmamýzý ilginç kýlan baþlýca sonuçlarýmýzdan biridir. Serum trigliserit düzeyi düþük olan olgularda %FEV1 ve %PEF deðerlerinin anlamlý olarak düþük bulunmasý, trigliserit düzeyinin spirometrik aðýrlýk ve solunum yetmezliði ile iliþkisini bir kez daha ortaya koymaya yardýmcý olacaktýr. Konu ile ilgili çeþitli veriler mevcuttur. Ercan ve Hatabay ýn ayrý zamanlarda yaptýklarý çalýþmalarda, serum trigliserit düzeyinin KOAH lý hastalarda, kontrol grubuna göre anlamlý derecede düþük olduðu gösterilmiþtir (15, 16). Kats ise KOAH ta solunum yetmezliðine baðlý geliþen Cor Pulmonalesi olan hastalarda serum trigliserit düzeylerinin hipoksiyle korele olarak azaldýðýný, bu durumunda KOAH ta atherosklerotik hastalýðýn daha az gözükmesine neden olduðunu açýklamýþtýr (17). Göçmen ve arkadaþlarý serum trigliserit düzeyi ile FEV 1, %FEV 1 ve %PEF deðerleri arasýnda anlamlý pozitif korelasyon olduðunu, serum trigliserit düzeyi düþük olan KOAH lýlarda bakteriyel enfeksiyon izolasyonun anlamlý derecede sýk olduðunu saptamýþlardýr (6). Literatürde farklý sonuçlara da rastlanmaktadýr. Fekete çalýþmasýnda KOAH lý hastalarda serum trigliserit düzeyinin kontrol grubuna göre düþük olduðunu, fakat bu düþüklüðün istatistiksel olarak anlamlý olmadýðýný belirtmiþtir (18). Bir diðer çalýþmada da KOAH lý hastalarda ve kontrol grubunda serum trigliserit düzeyleri açýsýndan anlamlý farklýlýk saptanmadýðý bildirilmiþtir (5). Solunum yetmezliði ve beraberinde hipoksiyle seyreden diðer akciðer hastalýklarýnda da serum trigliserit düzeylerindeki azalmanýn tablonun aðýrlýðý ile korelasyon göstermesi, KOAH ta hipoksik metabolizmanýn lipid profiline etkisini ispatlar niteliktedir. Karakuzu çalýþmasýnda konjestif kalp yetmezliðinde, mide ve barsak duvarlarýndaki konjesyona baðlý geliþen hipoksik ortamýn lipogenezi yavaþlatarak serum lipid profilinde azalmaya neden olduðunu göstermiþtir (4). Ianello ve Köksal çalýþmalarýnda derin hipoksiyle karakterize olan pulmoner fibrozlu 292 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):

5 Hayrettin Göçmen, Dane Ediger, Esra Uzaslan, Ercüment Ege hastalarda baþta serum trigliserit seviyesi olmak üzere lipid düzeylerinde azalmaya neden olduðunu saptamýþlardýr (19, 20). Benzer olarak akciðer kanserli olgularda yapýlan çalýþmalarda serum kolesterol ve trigliserit düzeylerinin kanserli hastalarda kontrol grubuna göre daha düþük olduðu gösterilmiþtir (21). Dýþlama kriterlerine uygun olarak çalýþmaya dahil edilen olgularýn trigliserit düzeyleri üniversitemiz biyokimya laboratuvarýnda standart olarak alýnarak deðerlendirilmiþtir. Tüm olgulara kan örneklerini en az 10 saatlik açlýk periyodundan sonra vermeleri öðütlenmiþ, sonuçlarý deðerlendirirken protokole uygun hareket edip etmedikleri kontrol edilmiþtir. Fakat uluslararasý normlara göre önerilen son hafta içinde yaðdan fakir gýdalarla beslenme diyeti uygulanamamýþtýr. Bu çalýþmanýn limitasyonlarýndan biri olarak görülebilir. Yine de özellikle radyolojik amfizem parametreleri ile serum trigliserit düzeyi arasýndaki iliþkiyi net olarak açýklamasý, çalýþmamýzý ilginç kýlmaktadýr. Sonuç olarak sistemik inflamasyona baðlý progressif seyreden KOAH ta zamanla artýþ gösteren hipoksi, lipid metabolizmasýna etki ederek özellikle serum trigliserit düzeylerinde azalma meydana getirmektedir. Bu azalma hastalýðýn aðýrlýðýný gösteren anamnestik, spirometrik ve radyolojik veriler ile korelasyon göstermektedir. Teþekkür Çalýþmamýzýn Biyoistatistiksel Analizinde emeði geçen Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalý ndan Doç.Dr. Ýlker Ercan a teþekkür ederiz. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):

6 Stabil Kronik Obstruktif Akciðer Hastalarýnda Serum Trigliserit Düzeyinin Amfizem Paterni ve Hastalýðýn Aðýrlýðýný Gösteren Parametreler ile Ýliþkisi Kaynaklar 1.Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standarts for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23: Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). ERS-Consensus Statement. Eur Respir J 1995; 8: AMWJ Schols. Nutrition and respiratory disease. Clinical Nutrition 2001;20: Karakuzu M, Güneri S, Özer M. Konjestif Kalp Yetmezliði hastalarda serum lipid seviyelerinin incelenmesi. Ýzmir Göðüs Hastanesi Dergisi 1988; 3: Basili S, Ferroni P, Vieri M, et al. Lipoprotein (a) serum levels in patients affected by chronic obstructive pulmonary disease. Atherosclerosis 1999;147: Göçmen H, Yýldýz A, Çoban H, ve ark. KOAH akut atakta serum trigliserit düzeyinin spirometrik deðerler ve balgam kültür sonuçlarý ile iliþkisi. Akciðer Arþivi 2007;8: World Health Organisation. World Health Report. Geneva: World Health Organisation; Toraks Derneði. Taným: Kronik Obstrüktif Akciðer Hastalýðý Taný ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2000; 1: Yenson M. Karbonhidrat Metabolizmasý In: Ýnsan Biyokimyasý. 6. baský, Ýstanbul: Beta Basým Yayým Daðýtým A.Þ.1988: Yenson M. Lipidler ve biofonksiyonlar. In: Ýnsan biyokimyasý. 6. baský, Ýstanbul: Beta Basým Yayým Daðýtým A.Þ.1988: Ergen H, Saraç S, Saygý A, Arslan Z, Köklü S. Kronik obstrüktif akciðer hastalýklarýnda serum lipid parametrelerinin incelenmesi. Solunum 2008; 10: Balasubramanian VP, Varkey B. Chronic obstructive pulmonary disease:effects beyond the lungs. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: Bergin CJ, Müller NL, Nichols DM et al. CT in the quantitative assessment of emphysema. J Thorac Imag 1986; 1: Atasoy Ç. KOAH ta Radyolojik Bulgular. In: Bartu Saryal S, Acýcan T, editörler. Güncel Bilgiler Iþýðýnda Kronik Obstrüktif Akciðer Hastalýðý. Ankara: Bilimsel Týp Yayýnevi; s Ercan S, Çakan A, Dereli Þ, Özsöz A, Kalemci D. Kronik obstrüktif akciðer hastalýðýnda serum lipid düzeylerinin incelenmesi. Tüberküloz ve Toraks 2002; 2: Hatabay FN; Gürkan S. Kronik Obstrüktif Akciðer Hastalýklarýnda Serum lipid düzeylerinin incelenmesi. Solunum Hastalýklarý 1993; 3: Kats GL, Disorders of lipid metabolism in chronic cor pulmonale (Russian). Kardiologia 1983; 23: Fekete T, Mösler R. Plasma lipoproteins in chronic obstructive pulmonary disease. Horm Metabol Resp 1987; 19: Iannello S, Cavaleri A, Camuto M, Pisano MG, Milazzo P,ÊBelfiore F.. Low fasting serum triglyceride and high free fatty acid levels in pulmonary fibrosis: A previously unreported finding. Med Gen Med 2002; 4:5. 20.Köksal D, Ünsal E, Atikcan Þ. Ýdiopatik pulmoner fibrozisli hastalarda düþük açlýk serum trigliserit düzeyleri. Solunum Hastalýklarý 2006; 17: Siemianowicz K, Gminski J, Stajszczyk M, et al. Serum total cholesterol and triglycerides levels in patients with lung cancer. Int J Mol Med 2000;5: Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):