Cauda Equina Sendromu ve fleme Disfonksiyonlar : Mevcut Literatür Ifl nda Patofizyoloji ve Klinik Yaklafl m

Transkript

1 Gözden Geçirme Makalesi / Review Article 187 Cauda Equina Syndrome and Voiding Dysfunction: Pathophysiology and Clinical Approach Under the Light of the Literature Haluk KULAKSIZO LU, Hülagu KAPTAN* Selçuk Üniversitesi Selçuklu T p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal, Konya *Selçuk Üniversitesi Selçuklu T p Fakültesi, Beyin Cerrahisi Anabilim Dal, Konya, Türkiye ÖZET Cauda equina sendromu, çoklu lomber ve sakral sinir köklerinin kompresif nöropatisi sonucu çift tarafl iskiyatik a r, alt ekstremite zay fl, barsak ve mesane disfonksiyonu ile birlikte görülen bir nörolojik tablodur. fleme bozukluklar ile cauda equina aras ndaki iliflki iyi tan mlanm fl olmas na karfl n genifl serilerde klinik olarak bu iliflkiyi de erlendirmifl seriler ne yaz k ki s n rl d r. Bu yaz n n amac mevcut bilgiler eflli inde cauda equina sendromu ile ifleme disfonksiyonlar aras ndaki iliflkiyi ortaya koymak ve yaklafl m konusunda bilgilerimizi tazelemektir. (Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: ) Anahtar kelimeler: Cauda equina sendromu, lumbosakral disk hastal, ifleme bozukluklar, inkontinans ABSTRACT Cauda equina syndrome is a neurological state with bilateral ischiatic pain, lower extremity weakness, and bladder and bowel dysfunction due to multiple compressive neuropathies of the lumbar and sacral nerves. Even though the relationship between cauda equina syndrome and voiding dysfunctions is a well known fact, data on the clinical management of the condition is limited. The aim of this paper is to review the pathophysiological relationship between voiding dysfunctions and cauda equina syndrome and to refresh our knowledge about the clinical approach to this group of patients. () Key words: Cauda equina syndrome, lumbo-sacral disc disease,voiding dysfunction, incontinence Girifl Cauda equina sendromu, çoklu lomber ve sakral sinir köklerinin kompresif nöropatisi sonucu çift tarafl iskiyatik a r, alt ekstremite zay fl, barsak ve mesane disfonksiyonu ile birlikte görülen bir nörolojik tablodur. Cauda equinada oluflan bas nedenleri aras nda f t klaflm fl intervertebral diskler, k r k spinal fragmanlar, tümörler, hematom ve abseler say labilir. Tüm bu patolojilerde sakral refleks ark etkilenmektedir. Cauda equina sendromu toplumdaki s kl tam olarak bilinmeyen ancak tüm spinal patolojilerin %1-5 ini oluflturdu u kabul edilen bir durumdur (1,2). fleme bozukluklar ile cauda equina aras ndaki iliflki iyi tan mlanm fl olmas na karfl n genifl serilerde sistematik olarak bu iliflkiyi de erlendirmifl seriler ne yaz k ki s n rl d r (3-7). Bilinen teorik bilgilere ra men lumbosakral hastal kla ilgilenen doktorlar n konuya nas l yaklaflmalar gerekti i ve ifleme bozuklu- u ile ilgilenen doktorlar n da definitif tedavi aç s ndan lumbosakral disk hastal n sorgulamalar da yeterli düzeyde de ildir. Bu durumun önemini disk hastal ile birlikte çeflitli serilerde %27-92 aras nda bildirilen ifleme bozukluklar s kl vurgulamaktad r. Bu yaz n n amac lumbosakral disk hastal na ba l olarak oluflan ifleme bozukluklar n n nöropatofizyolojisini, klinik bulgular n, de erlendirme özelliklerini ve tedavi seçeneklerini gözden geçirmek ve klinik uygulamalarda hastalar n yaflam kalitelerinin nas l artt r labilece ini özetlemektir. Nöropatofizyoloji Alt üriner sistemin inervasyonu hem somatik hem de otonom sinir sistemi ile gerçekleflmektedir. Sinir sistemi kombinasyonunun uyumlu ve eksiksiz çal flmas ifleme fizyolojisi aç s ndan büyük önem tafl maktad r. Parasempatik pelvik sinirler spinal kor- Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Haluk Kulaks zo lu, Selçuk Üniversitesi Selçuklu T p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal Alaaddin Keykubat Kampüsü Selçuklu, Konya, Türkiye E-posta: kulaksizoglu@superonline.com Gelifl tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Nöropsikiyatri Arflivi Dergisi, Galenos Yay nc l k taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. / Archives of Neuropsychiatry, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.

2 188 Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: dun 2-4. sakral dallar ndan ç karlar ve esas olarak mesanenin eksitatör (uyar c ) uyar s ndan sorumludurlar. Somatik sinirler üç ve dördüncü sakral segmentlerden ç karlar ve eksternal sfinkter ve di er pelvik taban kaslar n n inervasyonunu sa larlar. Sempatik sinirler ise hipogastrik sinirin bir parças olarak daha yukar dan alt torasik ve üst lomber segmentlerden ç karlar. Sempatik sinirlerin ise mesane üzerine inhibitör (bask lay c ) etkileri bask n iken üretra ve mesane taban na uyar c (eksitatör) etki yapmaktad rlar. Mesaneden ç kan afferent uyar lar ise otonom sistemin her iki otonom sinir setinden de iletilebilir. Ancak mesane duvar ndaki bas nç reseptörleri ve nosiseptörlerden gelen uyar y tafl yanlar sakral spinal korddan gelen parasempatik sinirler yolu ile iflemenin bafllat lmas nda esas rolü oynarlar (8). Eriflkinlerde sakral segmentler birinci ve ikinci lomber vertabral korpuslar seviyesindedirler. Spinal kordun uç k sm na da conus medullaris ad verilmektedir. Her ne kadar spinal kordun birinci sakral segmenti L1 seviyesinde olsa da sinirler L2-L5 vertebralar n posteriorundaki subaraknoid aral ktan sakral vertebralara ulaflarak gerekli ç k fl noktalar ndan spinal kanal terk ederler. Lomber disk prolaps n n en s k görüldü ü seviyeler L4/L5 ve L5/S1 seviyeleridir (9,10). %1-15 olguda santral disk prolapsusu olur ve oluflan bas parasempatik ve somatik inervasyonu bozar. Üst lomber bölgedeki (T11-L2) bir prolaps nadir olsa da sempatik invervasyonu bozar. Bunun yan s ra mesane ve pelvik bölgeden ç kan afferent uyar lar n iletisinde de sakral segmentlere olan bas nedeni ile sorunlar oluflabilmektedir (Tablo 1). Sonuç olarak lomber disk prolaps, iflemeyi bafllatmak için gerekli uyar y, detrüsör kaslar n n kas lmas için gerekli uyar - lar ve pelvik kaslarla eksternal sfinkter kas lmas n düzenleyen somatik uyar lar etkileyerek ifleme sorunlar na neden olmaktad r. Bu durumun klinik karfl l ise dolum hissinin kaybolmas ve detrüsör kas lma gücünde kas lma ve hatta tam kay p olarak karfl m za ç kmaktad r. Her ne kadar detrüsör motor aktivitesinde kay p en s k oluflan tablo olsa da afl r aktif mesane bulgular da oluflabilmektedir. Burada altta yatan patolojinin, ilerleyen disk herniasyonunun sakral sinirleri besleyen kan ak m n etkilemesi ve sakral sinirlerin direkt uyar lmas oldu u öne sürülmektedir. Bir hayvan modelinde Delamanter ve arkadafllar, cauda equinada yapt klar de iflik derecelerdeki kompresyon sonras nda mesane fonksiyonlar n incelemifllerdir. %50 lik bir kompresyonun belirgin bir sistometrik bulgu vermemesine karfl n sinir kökleri ve ganglionlarda venöz konjesyona yol açt n göstermifllerdir. %75 lik bir kompresyonda ise detrüsor arefleksisi, artm fl mesane kapasitesi ve taflma inkontinans ile beraber sinir kökleri ve ganglionlarda arteryel ak mlarda azalma ve venöz dolgunluk izlenmifltir (11). Semptomatoloji Cauda equina da esas semptomlar bilateral iskiyatik a r, bacak aras nda sele tarz his kayb, alt ekstremitelerde güç kayb ile birlikte barsak ve mesane disfonksiyonu olarak tan mlanm flt r. Ancak cauda equina da bir bas s oldu u gösterilen bireylerin az bir k sm nda ifleme flikayetleri oldu u bildirilmektedir. Cauda equinan n bilinen bulgular ile birlikte ifleme flikayeti de oldu unda burada bas yapan bir disk prolaps oldu unun düflünülmesi daha kolay olsa da di er bulgular n olmad durumlarda teflhis daha zor olmaktad r. fiikayetlerin varl durumunda diabet, multiple skleroz, B12 eksikli i ya da herpes simplex gibi infeksiyöz nöropatiler de akla getirilmelidir (13,14). Hastalar n flikayetlerinin de erlendirilebilmesi için farkl yaflam kalitesi soru formlar günümüzde kullan lmaktad r. Ancak mevcut soru formlar ndan hiçbirisi cauda equinaya ba l ifleme sorununun de erlendirilmesi için spesifik de ildir. Bu nedenle semptomlardan ay r c tan ya gitmek ne yaz k ki cauda equinaya ba l ifleme sorunlar aç s ndan çok ayd nlat c de ildir. Cauda equinal kad n ve erkekleri içine alan bir çal flmada ifleme sorunlar n n yaflam kalitesini etkileme oranlar ise dikkat çekici olarak karfl m za ç kmaktad r. Podnar ve arkadafllar n n bu serisinde kad nlarda %92 erkeklerde ise %88 lik yaflam kalitesinin bozuldu u bildirilmifltir (14). Daha önce de bahsedildi i gibi en s k karfl lafl lan üriner semptom idrar yapmada zorlanma ve mesane kapasitesinin artmas d r. Ancak afl r aktif mesane semptomlar da s k görülebilmektedir. drar kaç rma en rahats z edici flikayettir (14). Kad nlarda idrar kaç rma erkeklere göre daha s k olmaktad r. Yine bir baflka rahats z edici semptom noktüri olmaktad r. Özellikle mesanenin tam boflalmamas sonucunda mesanenin çabuk dolmas bireylerin uyku kalitelerini de etkilemektedir. Cauda equina bas s sonucunda oluflan semptom potpurisi de bir s ra izlememektedir. Bel a r s ile ifleme sorunlar n n irdelendi i bir çal flmada O Flynn ve arkadafllar 30 üriner flikayeti olan cauda equina sendromlu hastan n 23 ünde daha önce var olan bel a r s oldu unu bildirmifllerdir (9). Nadir olarak ise üriner semptomlar baflka bir semptom efllik etmeden tek bulgu olarak da ortaya ç kabilmektedir. Sylvester ve arkadafllar, idrar yapamama flikayeti ile baflvuran ve hafif bel a r s flikayeti d - fl nda efllik eden baflka flikayeti olmayan 2 kad nda MRI da lomber santral disk prolaps bulgusunu bildirmifllerdir (14). Ay r c Tan Fizik Muayene Cauda equinal hastalarda mesane fonksiyonlar ile iliflkilendirilen en önemli bulgular S2-S4 dermatomlar n n oldu u perineal ve perianal his ile S1-2 dermatomlar n n oldu u aya n d fl yan nda his kayb n n birisinin veya her ikisinin de bulunmas d r (15). Hatta, bu bulgular n fliddetinin cerrahi müdahale sonras nda iyileflmenin de bir göstergesi oldu u bildirilmifltir (16,17) Yine önemli fizik bulgulardan bir tanesi de bulbokavernöz reflekstir. Bulbokavernöz refleks somatik sinir fonksiyonunu göstermektedir. Sakral korddaki komplet alt motor nöron lezyonlar nda bulbokavernöz refleks yok olur. Ancak sa l kl kad nlar n %19 unda da bulbokavernöz refleks negatifli inin olabilece i de unutulmamal d r (18). Mesane doluluk hissi genellikle cauda equinal hastalarda azalm flt r. Ancak bunun de erlendirilmesi subjektif oldu undan klinik bir katk sa lamamaktad r. Görüntüleme Lomber disk hernisinden flüphelenildi inde art k alt n standart görüntüleme yöntemi manyetik resonans görüntülemedir. Disk prolaps n n seviyesi, protrüde olma flekli ve derecesi MR görüntüleme yöntemi ile detayl olarak elde edilebilir. MR do rulamas özellikle disk ameliyat sonras nda oluflan üriner sistem flikayetlerinde de çok önemlidir. Bu olgularda erken MR incelemesi ve erken müdahale flikayetlerin ortadan kald r lmas nda önemli olabilir (19).

3 Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: Ancak, yeni yay nlanan bir seride normal MR bulgusu olan cauda equina sendromlu hastalardaki semptomatolojinin de görülebildi- i ve hatta MRI da negatif bulgusu olanlarda idrar flikayetlerinin de daha s k görülebildi i konusunda bilgi verilmektedir (20). drar kaç rma ve idrar yapamama s kl için bu seride s ras ile %53 ve %54 lük bir oran bildirilmifltir. Bu durumda yap sal bir sorun yerine fonksiyonel bir sorun olabilece i öne sürülmektedir. Patofizyolojik aç klamaya bak ld nda sinir bas s yan nda damarsal sorunlar n da cauda equina sendromuna neden olabilece i bilinmektedir. Bu nedenle Kobayashi ve arkadafllar MR çekimi s ras nda Gadolonium ile kontrastl çal flman n da yap lmas n n faydal olabilece ini ileri sürmüfllerdir (Resim 1,2,3) (21). fiikayetlerin ani geliflti i durumlarda ilk etapta bilgisayarl tomografi de çekilebilmektedir. Ancak sonuçlar n de erlendirilmesinin belirli aflamas nda veya operasyon karar al nd nda yap lmas gereken yine de MR görüntüleme yönteminin kullan lmas olacakt r. Elektrodiagnostik De erlendirme Eksternal anal sfinkter kaslar n n incelendi i EMG incelemelerinin sakral ark n de erlendirilmesinde faydal olaca bildirilmifltir (22). Burada de erlendirme yap l rken derin ve yüzeyel kas tabakalar n n hepsinin incelenmesi gerekmektedir. Bu incelemelerde anal uyar sonras her bir kanaldan çift tarafl olarak motor ünit potansiyelleri (MUP) ölçülmektedir. Bu sakral reflekslerin ne derecede çal flt konusunda bilgi vermektedir. Cauda equina sendromu olanlarda bu yöntemle %88 oran nda patoloji saptanabilmektedir. Sakral refleksin elektrofizyolojik olarak ölçülmesinin en önemli özelli i asl nda hem afferent (perineal his) hem de efferent (motor-sfinkter kas lmas ) yollar n n ayn zamanda ölçülebilmesidir. Klinik olarak yap lacak perineal his muayenesi her ne kadar conus medullaris ve cauda equina bozukluklar nda ayr c tan da önemli rol oynasa da subjektif bir test olarak kalmaktad r (23). Üroflowmetri ve Ürodinamik ncelemeler fleme sorununun ortaya konulmas nda ürodinamik testler kullan lmal d r. Ürodinamik test esas olarak birkaç farkl komponent içeren bir ölçüm sistemidir. Bunlardan ilk basamakta kolayca her merkezde yap labilecek olan ifleme h z n n ölçülebilmesidir. Bu iflleme üroflowmetri ad verilmektedir. Üroflowmetride maksimum ak m h z cauda equina sendromunda bozulan ilk göstergelerden birisidir (24). Detrüsör kas n n kas lma gücünün azalmas ile birlikte maksimum ak m h z azalmakta ve bireyler ifleme s ras nda mesaneyi boflaltabilmek için krede manevras yapmak, kar n kaslar n kullanmak ve bazen de e ilmek ihtiyac hissetmektedirler. Yine tam boflaltamama flikayeti mesane içerisinde ifleme sonras idrar kalmas na neden olabilmektedir. Bu nedenle ultrasonografi ile ifleme sonras nda noninvaziv olarak mesane içerisinde kalan residüel idrar miktar mesane fonksiyonu aç s ndan bilgi verebilmektedir. Ürodinami testinde sistometrik inceleme ile birlikte yap lacak EMG ölçümleri sakral refleks, sfinkter fonksiyonu ve koordinasyon konular nda ayd nlat c bilgi verebilmektedir. En s k görülen ürodinamik bulgular detrüsör motor fonksiyonlar nda azalma, mesane kapasitesinde artma, sfinkter aktivitesinde azalma olarak karfl m za ç kmaktad r. Bunun d fl nda da detrüsör ile sfinkter aras nda koordinasyon bozuklu u görülebilmektedir. Somatik sinirlerin etkilenmedikleri durumlarda sfinkter gevfleme özelli ini kaybedebilir. Bu durum da fonksiyonel bir obstrüksiyon oluflturarak bireylerde obstrüktif bir ifleme güçlü ünü yapabilmektedir (25). Ürodinamik testler ameliyat sonras nda hastalarda iyileflme bulgusu öngörme aç s ndan bir veri sa layamamaktad r. Ancak ifleme disfonksiyonunun kal c olmas durumunda üst üriner sistemde oluflabilecek sorunlar n ortadan kald r lmas aç s ndan neler yap lmas gerekti inin yolunu çizmemize yard mc olacakt r (3,26). Özelllikle detrrüsör-sfinkter dissinerjisi ad verilen, ifleme s ras nda sfinkterin gevfleme bozuklu unda ek medikal tedavi verilmesi, temiz aral kl kateterizasyon uygulanmas veya hatta sfinktere botulinum toksini uygulamas gibi tedaviler böbreklerin obstrüksiyona ba l yaflayaca fonksiyon kayb n n önlenebilmesinde kritik rol oynayabilmektedir. Tedavi Tedavide klinisyenlerin hedefi, hastalarda cauda equinaya ba l semptomlar n ortadan kald r lmas ile birlikte mesanenin yeterli boflalt m n n sa lanmas ve üst üriner sistemin korunmas olmal d r. Tedavinin baflar s ile ifleme fonksiyonlar n n paralel gitti- ini söylemek ne yaz k ki mümkün de ildir. Altta yatan neden olarak sinir bas s oldu undan bu bas n n ortadan kald r lmas na yönelik cerrahi tedavi ilk seçenektir. Radiküler semptomlar ve bel a r s ile oluflan durumlarda dekompresiv laminektomi kabul edilebilir sonuçlar ortaya koyar ancak mesane ve uretral fonksiyon- Tablo 1. Alt üriner sistemin inervasyonu S N R SP NAL KORD SEV YES filev EFFERENT OTONOM S STEM PARASEMPAT K (perineal sinir) S2-S4 Mesaneyi uyar c SEMPAT K (hipogastrik sinir) T11-L2 Mesaneyi bask lay c /üretray uyar c SOMAT K (pudendal sinir) S3-S4 Eksternal sfinkter kontrolü AFFERENT Mesane duvar ndaki bas nç reseptörleri Nosiseptörler S2-S4 flemeyi bafllatma Duysal sinirler S2-S3 Perineal his

4 190 Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: larda ne kadar düzeltici etkisi oldu u konusunda tart flmal sonuçlar bildirilmifltir (27,28). Yamanashi ve arkadafllar n n, erken dönemde (üriner flikayetlerin ç kmas ndan 24 saat içerisinde) müdahale yap lan santral lomber disk hernisi olgular n n üriner semptomlar n inceledikleri serilerinde mesane detrüsör aktivitelerinde ciddi bir düzelme olmad n ancak üretral fonksiyonlarda iyileflmeler oldu unu bildirmifllerdir (29). Tabii bu konuda yorum yaparken bas n n belki de kronik ve uzun süreli olabilece ini ve ilerledi- inden üriner sistem flikayetlerinin ortaya ç kt dönemde operasyon yap ld n da düflünmek gerekmektedir. Yine ameliyat ile ilgili postoperatif olabilecek spinal stenoz, araknoidit gibi komplikasyonlar da ifleme flikayetlerinin devam etmesine ve hatta daha kötüleflmesine neden olabilmektedir (2). Cerrahi tedavilerin yan s ra ürolojik destek tedavilerinin de hastalara uygulanmas hem ameliyat öncesi dönemde hem de postoperatif devam eden ifleme sorunlar ile bafla ç kma aç s ndan önemlidir. Üst üriner sistem aç s ndan en önemli nokta ifleme s ras nda mesane içi bas nc n erkeklerde cmh2o, kad nlarda da cmh2o aflmamas d r (30). Bu durumlarda böbrek yapt idrar mesaneye boflaltmakta sorun yaflayaca- ndan böbrek içi bas nç da artmakta ve tubuler fonksiyonlar zarar görmeye bafllamaktad r. Koruyucu olarak hastalara aral kl temiz kateterizasyon uygulamas gerekebilmektedir. Yine erkeklerde efl zamanl prostat hiperplazisinin yapabilece i obstrüksiyon da göz önünde tutulmal d r. Bu durumda tablo daha a r hale gelebilmektedir. Obstrüksiyonun da efllik etti- i durumlarda alfa bloker tedavi verilmesi hastan n ifleme sorunlar n n azalt lmas n sa layabilir. Sonuç Cauda equina sendromu, klinik olarak genifl bir semptom yelpazesi ile karfl m za ç kan ve üriner sistem ve barsak sistemlerini ciddi etkileyebilen bir durumdur. Hastalar n yaflam kaliteleri aç - s ndan ifleme fonksiyonlar n kontrol edebilmenin derecelendirilmesi yürüme ile ayn öneme sahip olarak bildirilmektedir (30). Yaflam kalitesini bu denli etkilemesine ve asl nda ürologlar n, beyin cerrahisi uzmanlar n n, nörologlar n ve fizik tedavi uzmanlar n n cauda equina ile ifleme flikayetleri aras ndaki iliflkiyi iyi bilmelerine ra men, klinik ortamda baz noktalar gözden kaçabilmektedir. Bu yaz n n amac basit klinik gözlemlerle ürologlar için ifleme sorunu olanlarda cauda equina sendromu olabilece i, iflin nörolojik boyutu ile ilgilenen branfllardakilerin ise cauda equina sendromu düflünülen olgularda üriner semptomlar n nas l ve neden de erlendirilmesi gerekti ini ortaya koymakt r. Hastalar n ilk de erlendirmesinde semptomlar n sorgulanmas önemlidir. Hastalar özellikle kronikleflmifl durumlarda ifleme sorunlar n da kan ksayabilmektedirler ve bazen de flikayetler kifliler taraf ndan yafl, prostat hiperplazisi veya üriner enfeksiyon gibi nedenlerle iliflkilendirildi inden kendileri taraf ndan doktorlar na yeterince ifade edilmemektedir. Semptomatolojide daha s k olarak hastalar n iflemede zorlanmalar, ifleme h zlar nda azalma, kesik idrar yapma, mesanenin tam boflalmama hissi ortaya ç kmakta ise de afl r aktif mesane flikayetleri ve inkontinans da görülmektedir. Resim 1. MR axial kesit; L3-4 disk hernisi Resim 2. MR axial kesit; lomber disk hernisi Resim 3. MR sagital kesit; L3-4 disk hernisi

5 Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: Fizik muayenede perineal, perianal ve ayak d fl yan ndaki his muayenesi ve bulbokavernöz refleksin incelenmesi ve duysal hem de somatik sinirlerin irdelenmesi aç s ndan bilgi vermektedir. Görüntülemede en yayg n tercih edilen manyetik rezonans (MR) görüntülemedir. Ancak lezyon tam olarak tespit edilmeyenlerde gadolinum ile kontrast verilerek daha yukar daki beslenme bozukluklar n n de erlendirilmesi de gerekebilmektedir. Elektrofizyolojik testler, muayenede elde edilen subjektif verilerin objektif olarak de erlendirilmesini sa lar. Cauda equina sendromu olan bireylerde alt üriner sistem fonksiyonlar n n de- erlendirilmesinde ürodinamik inceleme vazgeçilmezdir. Tedavi aflamas nda cerrahi uygulamadan önce hastalar n baflar oranlar konusunda bilgilendirilmesi gerekmektedir. Akut olgularda daha acil bir ameliyat flikayetlerin düzelmesi aç s ndan daha önemli olsa da ameliyat sonras birçok flikayetin kal c olabilece ini ve ek baz ürolojik tedaviler almalar n n, hatta aral kl olarak sonda uygulamas n n gerekebilece ini aç klamak gereklidir. Cauda equina sendromu do ru teflhis edilmesi ve tedavisinin düzenlenmesi gereken bireylerin yaflam kalitesini ciddi oranda etkileyen bir durumdur. Gerek ürologlar n, gerek nörologlar n, beyin cerrahlar n n, fizik tedavi uzmanlar n n birlikte de erlendirilmesi bu hastalar n yaflam kalitesinin artt r lmas için önemlidir. Hala bu grup hastalar n prognostik faktörleri, cerrahi seçim kriterleri, erken teflhis, tedavi sonras rehabilitasyon gibi birçok konuda genifl serilere ihtiyaç vard r. Kaynaklar 1. Nielsen B, de Nully M, Schmidt K et al. A urodynamic study of cauda equina syndrome due to lumbar disc herniation. Urol Int. 1980; 35: (Abstract) 2. Shapiro S. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Neurosurgery 1993; 32:743-6; discussion (Abstract) 3. Bradley WE, Andersen JT. Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract in patients with lesions of the cauda equina and conus medullaris. J Urol 1976; 116: (Abstract) 4. Choudhury AR, Taylor JC. The cervicolumbar syndrome. Ann R Coll Surg Engl 1980; 62: (Full Text) 5. Pavlakis AJ, Siroky MB, Goldstein I et al. Neurourologic findings in conus medullaris and cauda equina injury. Arch Neurol 1983; 40: (Abstract) / (Full Text) 6. Hellström P, Kortelainen P, Kontturi M. Late urodynamic findings after surgery for cauda equina syndrome caused by a prolapsed lumbar intervertebral disk. J Urol 1986; 135: (Abstract) 7. Kennedy JG, Soffe KE, McGrath A et al. Predictors of outcome in cauda equina syndrome. Eur Spine J 1999; 8: degroat WC. Neuroanatomy and neurophysiology: innervation of the lower urinary tract. In: Raz S, ed. Female urology. Philadelphia: WB Saunders 1996; O Flynn KJ, Murphy R, Thomas DG. Neurogenic bladder dysfunction in lumbar intervertebral disc prolapse. Br J Urol 1992; 69: (Abstract) 10. Andersen JT, Bradley WE. Neurogenic bladder dysfunction inprotruded lumbar disc and after laminectomy. Urology 1976; 8: Delamarter RB, Bohlman HH, Bodner D et al. Urologic function after experimental cauda equina compression -cystometrograms versus cortical-evoked potentials. Spine 1990; 15: (Abstract) 12. Bartolin Z, Gilja I, Bedalov G et al. Bladder function in patients with lumbar intervertebral disc protrustion. J Urol 1998; 159: (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 13. Podnar S, Trsinar B, Vodusek DB. Bladder dysfunctions in patients with cauda equina lesions. Neurourology and Urodynamics 2006; 25: Sylvester PA, McLoughlin J, Sibley GN et al. Neuropathic urinary retention in the absence of neurological signs. Postgrad Med J 1995; 71: (Full Text) 15. Appell RA. Voiding dysfunction and lumbar disc disorders. Prob Urol 1993; 7: Chang HS, Nakagawa H, Mizuno J. Lumbar herniated disc presenting with cauda equina syndrome. Long-term follow-up of four cases. Surg Neurol 200; 53: (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 17. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D et al. Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: Blaivas JG, Zayed AAH, Labib KB. The bulbocavernosus reflex in urology: a prospective study of 299 patients. J Urol 1981; 126: (Abstract) 19. Jensen R. Cauda Equina Syndrome as a complication of lomber spinal surgery. Neurosurgical Focus, Rooney A, Statham PF, Stone J. Cauda equina syndrome with normal MR imaging. J Neurol 2009; 256: Epub Kobayashi S, Uchida K, Takeno K et al. Imaging of cauda equina edema in lumbar canal stenosis by using gadolinium-enhanced MR imaging: experimental constriction injury. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 22. Podnar S, Mrkaic M. Predictive power of motor unit potential parameters in anal sphincter electromyography. Muscle Nerve 2002; 26: (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 23. Podnar S. Clinical and Neurophysiological Testing of the Penilo-Cavernosus Reflex. Neurourology and Urodynamics 2008; 27: Liu N, He F, Wang H et al. Urodynamic analysis of the chronic impairment of cauda equina caused by lumbar disk herniation. Zhonghua Wai Ke Za Zhi Oct 1; Vol. 46 (19), pp Appell RA, Levine RL. Assessment of vesico-urethral dysfunction in lumbar spine disorders. In: Sundin T, Mattiasson A, eds. Proceedings of the Eleventh Annual Meeting of the International Continence Society. Sweden: Skogs Trelleborg 1981: Bradley WE. Neurologic disorders affecting the urinary bladder. In: Krane RJ, Siroky MB, eds. Clinical neuro-urology. Boston. 1978: Hellström PA, Tammela TL, Niinimäki TJ. Voiding dysfunction and urodynamic findings in patients with lumbar spinal stenosis and the effect of decompressive laminectomy. Scand J Urol Nephrol 1995; 29: Deen HG Jr, Zimmerman RS, Swanson SK et al. Assessment of bladder function after lumbar decompressive laminectomy for spinal stenosis: a prospective study. J Neurosurg 1994; 80: (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 29. Yamanishi T, Yasuda K, Yuki T et al. Urodynamic evaluation of surgical outcome in patients with urinary retention due to central lumbar disc prolapse. Neurourol Urodyn 2003; 22: Appell RA, Levine RL. Assessment of vesico-urethral dysfunction in lumbar spine disorders. In: Sundin T, Mattiasson A, eds. Proceedings of the Eleventh Annual Meeting of the International Continence Society. Sweden: Skogs Trelleborg 1981: