Erkek çocuklarda yeme bozukluklarý; bir anoreksiya nervosa vakasý

Transkript

1 Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 48: Vaka Takdimi Erkek çocuklarda yeme bozukluklarý; bir anoreksiya nervosa vakasý Ayþegül Yolga Tahiroðlu 1, Sunay Fýrat 2, Rasim Somer Diler 3, Ayþe Avcý 4 Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi 1 Çocuk Psikiyatri Uzmaný, 2 Uzman Psikolojik Danýþman, 3 Çocuk Psikiyatri Doçenti, 4 Çocuk Psikiyatri Profesörü SUMMARY: Yolga Tahiroðlu A, Fýrat S, Diler RS, Avcý A. (Department of Child Psychiatry, Çukurova University Faculty of Medicine, Adana, Turkey). Eating disorders in male children a case of anorexia nervosa. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 48: Eating disorders consist of conditions which are prevalent, chronic, and specifically, diagnosed in females. In this article, a 13-year-old boy with anorexia nervosa and major depression is presented and pharmacotherapy and psychotherapy of this case are reported. General characteristics and treatment of eating disorders in males are discussed, emphasizing different features between genders. Key words: eating disorders, anorexia nervosa, gender identity, castration anxiety. ÖZET: Anoreksiya nervosa süregen gidiþli, özellikle kýzlarda görülen yeme bozukluðudur. Onüç yaþýnda anoreksiya nervosa ve major depresyon tanýsý ile izlenen bir erkek hastanýn tedavisinde, ilaç tedavisi ve psikoterapi teknikleri bir arada uygulanmýþtýr. Bu vaka takdiminde erkeklerde yeme bozukluklarýnýn farklý özellikleri dikkate alýnarak, erkek çocuklarda yeme bozukluklarýnýn genel özellikleri ve tedavisi tartýþýlmýþtýr. Anahtar kelimeler: yeme bozukluðu, anoreksiya nervosa, cinsel kimlik, kastrasyon anksiyetesi. Anoreksiya nervosa sýklýkla ergenlik ve genç eriþkinlik döneminde baþlayan, beden algýsý bozukluðu ile iliþkili, kiþinin fiziksel bütünlüðünü tehdit edecek þekilde yememesi ve kilo vermeye çalýþýlmasý ile karakterize yeme bozukluðudur 1,2. Olaðan sayýlan en düþük vücut aðýrlýðýna sahip olmayý reddetme, kilo almaktan aþýrý korkma, beklenenin %85 inin altýnda bir vücut aðýrlýðýna yol açan kilo kaybýnýn olmasý hastalýðýn temel belirtileridir 3. Yüzyýllar önce mistik anlamlar yüklenen bu davranýþ, günümüzde amenore, hormonal bozukluklar, kabýzlýk gibi fiziksel belirtileri de içeren, psikiyatrik bir bozukluk olarak kabul edilmektedir 1. Yeme bozukluðu olan hastalarda prolaktin, tiroid hormonlarý, gonodal hormonlar ve erkeklerde testesteron düzeylerinde deðiþiklikler, ayrýca beslenme bozukluðunun derecesine baðlý olarak metabolik bozukluklar ortaya çýkmaktadýr 4-5. Yeme bozukluklarýnýn etiyolojisinde organik ve psikolojik pek çok etken yer almaktadýr. Psikoanalitik kurama göre yeme davranýþýnýn bir diðer anlamý gebe olmadýr. Cinsel dürtüleri ile baþa çýkamayan bu bireyler, oral doyumun cinsel haz ile iliþkilendirildiði bir döneme gerilerler. Cinsel uyarýlma sürdüðü için oral doyuma uygulanan yasak giderek aðýrlaþmaktadýr. Anoreksiya nervosanýn, ödipal çatýþmasýný tamamlayamamýþ ergenlerde ilkel bir savunma düzeneði olarak ortaya çýktýðý düþünülmektedir 1-7. Bu olgularýn ergenlik döneminde, kimlik oluþumu aþamasýnda zorlandýklarý, bunu reddederek, bir çocuk bedenine sahip olmayý tercih ettikleri kabul gören görüþler arasýndadýr 2-7. Anoreksiya, ergenlerde, baðýmsýz olma beklentisine ve ayný zamanda sosyal ve cinsel iþlevsellikteki artmaya karþý ortaya çýkabilmektedir 7. Bu hastalarýn bebeklik döneminde fiziksel ve ruhsal gereksinimleri açýsýndan ihmal edilmiþ olduðunu savunan görüþler de vardýr 1. Öfke dýþavurumu ile ilgili yapýlan çalýþmalarda; yeme bozukluðu olan hastalarýn normal gruba göre öfkelerinin daha az farkýnda olduklarý, öfkelerini dýþa vurmakta güçlük yaþadýklarý belirtilmekte ve nesnesine yönelendirilemeyen

2 152 Tahiroðlu ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2005 bu öfkenin, benliðe yönlendirilmesinin yeme bozukluðunun ortaya çýkýþýnda rol alabileceði ileri sürülmektedir. Bu görüþe göre yememe davranýþý bir tür kendini cezalandýrma ve sinsi bir özkýyým olarak kabul edilmektedir 8,9. Yeme bozukluklarýnýn ortaya çýkýþýnda, cinsel istismarýn da rol alabileceði kabul gören bir görüþtür. Cinsel istismarýn, erkeklerde yeme bozukluðu riskini kýzlardan daha belirgin olarak arttýrdýðý bildirilmiþtir 10. Anorektik hastalarýn ailelerinin, kontrollere göre daha düþük iþlev düzeyi gösterdiðini bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr 11,12. Hastalarýn ailelerinde yakýn ancak sorunlu iliþkiler olduðu düþünülmektedir 7. Pop-Jordanova 9 obes, anorektik ve normal ergenleri karþýlaþtýrdýðý çalýþmasýnda, anorektik hastalarýn %90 ýnda aile ile ilgili risk faktörü olduðunu bildirmiþtir. Yeme bozukluklarýnýn sýklýðý %0.2-1 olarak tahmin edilmektedir. Kadýnlarda 5-10 kat daha sýk olduðu, tüm hastalarýn %4 ünün erkekler tarafýndan oluþturulduðu bildirilmektedir 2,3,13. Sýklýðýnýn giderek artmasý bu konuya olan ilgiyi de artýrmaktadýr 7,14,15. Erkeklerde de yeme bozukluklarýnýn olabileceði ilk olarak XX. yüzyýlýn baþýnda konuþulmaya baþlanmýþtýr 17. Erkekler arasýnda da sýklýðýnýn arttýðýný ve daha geç yaþlarda baþladýðýný bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr. Yapýlan çalýþmalarda, utanma ve gizleme çabasý nedeniyle, erkeklerin gerçekten daha düþük sýklýkla belirlendiði tahmin edilmektedir Kitle iletiþim araçlarýnýn artmasý ve bu yolla sunulan ideal beden tasarýmlarýndan dolayý, tüm toplumlarda ideal beden algýsý ile ilgili düþünce süreçlerinde bozulmalar olduðu, yað korkusunun toplumlarda salgýn haline geldiði, bu nedenle yeme bozuklularýnýn sýklýðýnýn arttýðý düþünülmektedir 6,14, Kýzlarda beden algý bozukluðunun erkeklerden daha aðýr olduðu bildirilmiþtir 22. Yeme bozukluðu olan hastalarda sýklýkla baþka psikiyatrik bozukluklar eþ zamanlý olarak bulunmaktadýr. Bu konuda yapýlan bir çalýþmada, hastalarýn %53 ünde ek bir psikiyatrik bozukluk olduðu bildirilmiþtir 23. Yeme bozukluklarý ile major depresyon arasýnda iliþki olduðunu bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr 7,12, Bu bilgi, aile çalýþmalarý tarafýndan da desteklenmekte ve genel olarak her iki bozukluðun serotonerjik sistemler ile iliþkisine dayandýrýlmaktadýr 24,27,28. Bu hastalarýn benlik algýsýnýn normalden daha düþük olduðu ve bu durumun da depresyonun ortaya çýkýþýnda rol alabileceði düþünülmektedir 29,30. Ayrýca anksiyete bozukluklarý, alkol ve madde kötüye kullanýmý ve kiþilik bozuklarýnýn sýklýkla yeme bozukluklarýna eþlik ettiði bildirilmiþtir 16,23,25,31. Erkek olgular arasýnda homoseksüel ve aseksüel davranýþlarýn toplumda beklenenden daha sýk olduðunu bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr 17,32,33. Yeme bozukluklarý genellikle kronik seyretmektedir. Yýllar sonunda pek çok sistemde kalýcý sorunlar ortaya çýkabilmektedir. Dopaminerjik ve noradrenerjik sistemler baþta olmak üzere beyindeki katekolaminerjik sistemler etkilenmekte buna baðlý olarak biliþsel fonksiyonlarda kalýcý bozulmalar olmaktadýr 34. Cinsiyetin hastalýðýn seyrine etkisi konusunda bilgiler çeliþkilidir. Genel olarak erkeklerdeki klinik seyrin kýzlara benzediði, ancak erkek hastalarýn sayýlarýnýn azlýðý nedeniyle var olan farklýlýklarýn yeterince açýklanamadýðý düþünülmektedir 4. Bazý çalýþmalarda kadýnlarda, bazýlarýnda erkeklerde daha iyi seyir bildirilmiþtir 18,35,36. Erken baþlangýçlý hastalarda daha iyi seyrin yaný sýra daha düþük ölüm oraný bildirilmiþtir 23. Yeme bozukluklarý, diðer psikiyatrik hastalýklara oranla oldukça yüksek ölüm oranlarýna sahiptir. Hastalarýn izleminin %5-6 oranýnda ölümle sonuçlandýðý, 20 yýllýk izlem sonunda bu oranýn % 16.7 ye ulaþtýðý bildirilmiþtir Nielsen ve arkadaþlarý 37 hastalýðýn seyri ilgili bilgileri derledikleri çalýþmalarýnda; her yýl için beklenen ölüm oranýnýn %0.59 olduðu, 20 yaþýn altýndakilerin %3.6 sýnýn, yaþ arasýndaki olgularýn %9.9 unun ve 30 yaþ üzerindekilerin ise %5.7 sinin ölümle sonuçlandýðýný bildirilmiþtir. Bu bildiride 13.5 yaþýndaki bir erkek anoreksiya nervosa olgusunun klinik seyri ve tedavisi ile ilgili bilgiler sunulmaktadýr. Literatür bilgilerinin ýþýðýnda yeme bozukluklarýndaki cinsiyet farklýlýklarýnýn ve tedavi sürecinin tartýþýlmasý amaçlanmaktadýr. Vaka Takdimi On üç yaþ altý aylýk, lise birinci sýnýf öðrencisi, erkek hasta yemek yemek istememe, kilo almaktan korkma ve iþtahsýzlýk yakýnmalarý ile genel çocuk polikliniðinden konsültasyon ile geldi. Öyküsünde; yakýnmalarýnýn sekiz ay önce baþladýðý, sürekli þiþman olduðundan söz ettiði, sofraya hiç oturmadýðý, yemek yedikten sonra kendini kusturduðu, zayýflamak için sürekli egzersiz yaptýðý, sekiz ayda 40 kg dan 29 kg a

3 Cilt 48 Sayý 2 Erkek Çocuklarda Anoreksiya Nervosa 153 düþtüðü (%27.5 kilo kaybý), bu süre içinde çok sinirli olduðu, öfke patlamalarýnýn olduðu, içine kapandýðý, zamanýný genellikle odasýnda tek baþýna geçirdiði, arkadaþlarýndan uzaklaþtýðý, tüm etkinliklere karþý isteksiz olduðu, ders baþarýsýnýn düþtüðü öðrenildi. Yakýnmalarýnýn baþlangýcýndan üç ay sonra bir psikiyatri kliniðinde 25 gün süre ile yatarak tedavi gördüðü, bu süre içinde 25 mg/gün clomipramine kullandýðý, hastaneden çýktýðýnda yakýnmalarýnýn düzeldiði ancak bir hafta sonra tekrar baþladýðý ailesi tarafýndan bildirildi. Hastalýðýn baþlamasýnda rol alabilecek psikososyal öyküsünde; yakýnmalarý baþlamadan 3-4 ay önce sünnet olduðu, hemen sonra önceleri iyi geçindiði, kendinden iki yaþ büyük olan ablasýyla arasýnýn bozulduðu ve ayný dönemde yatýlý okula baþlayarak, ilk defa ailesinden ayrýldýðý öðrenildi. Özgeçmiþinde; saðlýklý bir gebeliðin ardýndan, zamanýnda, normal yolla evde dünyaya geldiði, doðar doðmaz aðladýðý, morarmasýnýn olmadýðý, ilk altý ay anne sütü ile beslendiði, 11 aylýkken yürümeye, 14 aylýkken konuþmaya baþladýðý ve 19 aylýkken tuvalet eðitimini aldýðý, bir yaþýnda iken bir kez ateþli havale geçirdiði, 12 yaþýnda sünnet olduðu belirlendi. Aile öyküsünde; yeme bozukluðu ya da baþka bir psikiyatrik bozukluk saptanamadý. Anne 36 yaþýnda, yüksek okul mezunu ve memur olarak çalýþýyordu. Baba 45 yaþýnda yüksek okul mezunu ve yönetici olarak çalýþýyordu. Aile özellikleri araþtýrýldýðýnda, babanýn çocuklarýn ihtiyaçlarý ve eðitimi ile ilgili görevleri anneye yüklediði, çocuklarýn sorunlu davranýþlarý karþýsýnda etkili yollar bulamadýklarý ve genellikle kabullenici davrandýklarý gözlendi. Ruhsal muayenesinde; yaþýna göre küçük gösteren, kendine olan ilgi ve bakýmý azalmýþ, erkek çocuk görünümündeydi. Oldukça zayýf, halsiz görünüyordu ve hareketleri yavaþlamýþtý. Göz temasý sýnýrlýydý. Düþünce içeriði fakirleþmiþti, sorulan sorulara kýsýk sesle ve tek kelimelik yanýtlarla karþýlýk veriyordu. Ölüm düþünceleri vardý. Hastalýðýna iliþkin içgörüsü sýnýrlýydý; hasta olmadýðýný, önemli bir sorununun bulunmadýðýný, midesi küçüldüðü için, fazla yediðinde istemeden kustuðunu söylüyordu. Arkadaþ iliþkileri sorulduðunda, onlardan kendinin uzaklaþtýðýný reddediyor, zayýf olduðum için bulaþýcý bir hastalýðým olduðunu düþünüyorlar ve benden uzak duruyorlar diye yanýt veriyordu. Çaðrýþýmlarý yavaþlamýþtý. Duygulanýmý çökkün ve depresyon yönündeydi. Algý, bellek ve yönelimi normal sýnýrlar içindeydi. Hastaya projektif bir test olan C.A.T. (Children s Apperception Test) uygulandý. Bu test klinik uygulamada standart uyaranlarýn algýlanmasýndan doðan bireysel ayrýlýklarýn üzerinde çalýþarak, kiþiliði araþtýrmak amacýyla kullanýlmaktadýr 38. Deðerlendirme sonucunda; hastanýn yeme ile ilgili katý ritüellerinin olduðu, cinsiyetine özgü ambivalan duygularýnýn bulunduðu, baba ile özdeþim kuramadýðý için kendini suçlu ve yetersiz hissettiði görüldü. Annesi tarafýndan anlaþýlmadýðýný düþündüðü, bu nedenle anneye öfke beslemenin yaný sýra onu cezalandýrma (üzme) isteðinin olduðu düþünüldü. Aile bireylerine (özellikle abla) yoðun öfke beslediði, kendisini ailenin bir parçasý olarak görmekte güçlük çektiði, kendini kardeþleri ile kýyasladýðýnda baþarýsýz bulduðu, baðýmsýz davranmak istediði, ancak bunun için ne yapmasý gerektiðini bilemediði kanýsýna varýldý. Ön taný olarak, anoreksiya nervosa ve major depresyon düþünüldü. Genel çocuk polikliniðinde yapýlan organik incelemeleri sonucunda hayati tehlike oluþturacak düzeyde sývý elektrolit dengesizliði olduðu belirlendi. Bu nedenle bir hafta süreyle çocuk servisinde yatarak tedavi edildi. Bu süre içinde nazo-gastrik sonda ve damar yolu ile beslendi. Genel durumunun düzelmesinin ardýndan haftalýk görüþmelerle çocuk psikiyatri polikliniðinde tedavisi sürdürüldü. Ýlaç tedavisi olarak bir antidepresan (Sertralin 50 mg/gün) ve bir antipsikotik (Olanzapin 2.5 mg/gün) baþlandý. Haftalýk görüþmelerde oldukça isteksiz davranýyor, sorulara kýsa ve somut yanýtlar veriyor, babama sorun gibi cümlelerle konuþmak istemediðini belirtiyordu. Aileden alýnan bilgilerde, ablasýyla arasýnýn kötü olduðu, ayný odada bulunmayý bile reddettiði, ona düþman gibi davranmayý sürdürdüðü öðrenildi. Bunun nedenleri araþtýrýldýðýnda, aile hiçbir bilgi veremiyor, kendisi ise bu konuyu konuþmayý reddediyordu. Tedavinin üçüncü haftasýnda çok az yemesine raðmen aile ile birlikte sofraya oturmaya baþladý, ancak ablasýyla olan sorun devam ediyordu. Ablasýna karþý duygu ve düþüncelerini yazacaðý bir kompozisyon ödevi verildi. Bu yazýda görüþmelerde anlatamadýðý pek çok þeyi açýk bir

4 154 Tahiroðlu ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2005 dille anlatabilmiþti: Bir yýl öncesine kadar ablamla iyi anlaþýyorduk, bana derslerimde yardým ediyordu, dertleþiyorduk. O zamanlar ben þimdiki halimden daha kiloluydum. Nasýl olduysa, birden hep ona bakmaya ve onunla uðraþmaya baþladým. Onu taklit etmeye baþladým. O benden daha zayýftý ve ben de onun gibi olmak istedim. Daha az yemek yiyordu, ben de daha az yemeye baþladým. Hatta onun oturma þekli, gülüþü, kaþýk tutuþu gibi pek çok davranýþýný taklit ediyordum. Bir süre sonra bu iþ kontrolden çýktý ve hiç yemek yememeye baþladým. O zamanlar bir kýzla böyle bir yarýþa girmenin ne kadar yanlýþ olduðunun farkýnda deðildim. Sonuçta o bir kýzdý, ben ise bir erkek. Ama artýk çok geçti. Bu yüzden þimdi onunla konuþmuyorum ve onun hakkýnda hiçbir þey düþünmüyorum. Çünkü artýk kendime ait bir yaþantým olduðunu kabul etmek ve bu hayatý yaþamak zorundayým. Tüm bunlarý yazmýþ olmasýna raðmen, görüþmelerde abla hakkýnda konuþmayý reddediyor ve onu düþünmenin kendisi için saðlýksýz olduðunu söylüyordu. Ancak bu yazýyý yazdýktan sonra, yavaþ yavaþ ablasýyla olan iliþkileri düzeldi. Onunla ayný ortamda olmayý kabul etti, hatta birlikte sofraya oturdu ve normal miktarda yemek yemeye baþladý. Tedavinin baþýnda belirgin olan depresif duygulanýmý dördüncü haftadan sonra azalmaya baþladý. Ölüm düþünceleri yok oldu, arkadaþlarý ile tekrar görüþmeye ve gelecekle ilgili planlar yapmaya baþladý. Hastalýðýndan dolayý okuluna bir yýl ara vermiþ olmasýndan üzüntü duyduðunu, seneye yatýlý okuldan ayrýlýp ailesinin yanýnda tekrar lise bire devam edeceðini belirtiyordu. Tedavinin onuncu haftasýnda yakýnmalarý tamamen düzelmiþti. Ablasý hakkýnda konuþuyordu ancak bu konu açýldýðýnda yoðun sýkýntýya girdiði gözleniyordu. Bu aþamada, oturduðu koltuðun karþýsýna boþ bir sandalye yerleþtirilerek, ablan bu sandalyede oturuyormuþ gibi yapalým, sen þimdi bana anlattýklarýný ona anlatýr mýsýn? þeklinde bir istekte bulunuldu. Bu öneriyi sýkýntý hissetmesine raðmen kabul etti. Konuþmasý bitince boþ sandalyeye oturmasý istendi ve þimdi ablanmýþsýn gibi düþünmeye çalýþ, boþ koltukta sen oturuyor olsan acaba ablan sana ne söylerdi diye bir soru yöneltildi. Hasta baþlangýçta, ablanýn kimliðinde kendiyle konuþmakta oldukça zorlandý. Ancak bir süre sonra üzüntü ve çaresizlik gibi duygularýn açýða çýktýðý bir konuþma yaptý. Boþ koltuk tekniði üç dört kez uygulandýktan sonra ablasýyla olan iliþkisi çok daha iyiydi. Ablasýna empati yapmayý ve onu anlamayý öðrenmiþti. Belki de en önemlisi; ablasý ve kendisi arasýndaki farklarý keþfetmiþ, farklý iki birey olduklarýný kabullenmiþti. Tedavinin dördüncü ayýnda tüm yakýnmalarý düzelen hastanýn, ilaç tedavisi on aya tamamlandýktan sonra azaltýlarak kesildi. Bir yýlýn sonunda iyilik hali devam eden hasta, üç aylýk görüþmelerle bir yýl daha izlendi. Baþka yakýnmasý olmadý. Tartýþma Yeme bozukluklarý, erkeklerde oldukça nadir görülen ve ortaya çýkýþ nedenlerinden, seyrine kadar pek çok alanda kýzlardan farklýlýklar gösteren bir durumdur 17,32,33,36. Kýzlarda kilo verme amacýyla aþýrý egzersiz daha fazla iken erkeklerde kiþilerarasý iliþkilerin daha fazla bozulduðu ve kendine zarar verme davranýþlarýnýn daha sýk olduðu bildirilmiþtir 36,39,40. Bu hastada belirgin sosyal geri çekilmenin olmasý, hiçbir arkadaþýyla görüþmesi, aile bireyleri ile yaþadýðý sorunlar, kiþilerarasý iliþkilerin bozulmasýnýn boyutunu görmek açýsýndan dikkate deðer bulunmuþtur. Yeme bozukluðu olan bireylerin nesne tasarýmlarýnýn araþtýrýldýðý bir araþtýrmada, güçsüz anne imajýna sahip olduklarý bildirilmektedir 41. Bu çalýþmada yapýlan C.A.T. deðerlendirmesinin sonuçlarý bu bilgiyi destekler niteliktedir. Hastanýn annesi tarafýndan anlaþýlmadýðýný düþündüðü ve bu nedenle öfke beslediði, yememe davranýþýnýn bir nedeninin de annesini cezalandýrmak olduðu görülmektedir. Ayrýca bu hastalarýn sýklýkla bozuk anne, baba ve kýz kardeþ iliþkileri sergilediðini bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr 41. Bizim hastamýzda aile iliþkileri araþtýrýldýðýnda, ablasý ile ya çok yapýþýk ya da tamamen kopuk iliþki þeklini tercih etmesi, her iki þekilde de iliþkiyi sürdürmekte güçlük çekmesi, anne ve babanýn bu durumu görmezden gelen tavýrlarý tipiktir. Erkek anoreksiya nervosa olgularýnda homoseksüel ve aseksüel davranýþlarýn ve cinsel roller ile ilgili bozukluklarýn topluma oranla daha sýk olduðu, bildirilmektedir Kýz ve erkek hastalarda kadýnsý davranýþlarýn hakim

5 Cilt 48 Sayý 2 Erkek Çocuklarda Anoreksiya Nervosa 155 olduðunu ve erkeksi davranýþlarýn daha az olduðunu bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr 39,42,46. Bu hastanýn yakýnmalarýnýn baþlamasýndan kýsa bir süre önce sünnet olmasý, yeme bozukluðunun altýnda cinsel kimlik sorunun yatýyor olabileceðini düþündürmektedir. Sünnet toplum tarafýndan erkekliðe ilk adým olarak algýlanýr ve hasta için yeme bozukluðu, erkek kimliðini red anlamýna gelebilir. Ayrýca benzer zamanlarda ablasýný taklit etmeye baþlamasý, onunla özdeþim kurmasý yine erkek kimliðini benimsemekte güçlük çektiðini destekler niteliktedir. On iki yaþýn sünnet için geç ve travmatik bir yaþ olduðu, kastrasyon kaygýsýný ortaya çýkarabileceði ve cinsel kimliði zedeleyebileceði bilinmektedir. Kastrasyon kaygýsý, erkeklerde görülen, kendilerini kýzlardan ayýran organlarýný penisi kaybetme ile ilgili korku olarak tanýmlanmaktadýr. Ülkemizde çocuklar, yaramazlýklarý için sýk sýk penislerini kaybetme ile tehdit edilirler: tutun þunu sünnet edelim,.... Sünnet, ödipal dönemde hafiflemesi beklenen kastrasyon kaygýsýnýn canlý kalmasýna neden olabilmektedir 47. Bu bilgiler hastanýn sünnet sonrasý ben penisimi kaybettim, o zaman ablam gibi oldum, ablam gibi davranmalýyým, onun gibi yememe dikkat edip zayýf kalmalýyým biçiminde düþünceler geliþtirdiði fikrini desteklemektedir. Anoreksiya nervosa zorlu bir yaþam olayýndan sonra baþlayabilmektedir 2. Bu hasta için, yakýnmalarýn baþlamasýndan kýsa süre önce yatýlý bir okula baþlamasý önemli bir zorlu yaþam olayý olarak kabul edilebilir. Evden ayrýlmak, hasta için çocuk yaþamýnýn sona erip eriþkin yaþama baþladýðý, artýk kendi kendine yetmek zorunda olduðu duygusunu yaþatmýþ olabilir. Ergenlerde yeme bozukluklarýnýn, kimlik geliþimi ve rollerine tepki olarak ortaya çýktýðý bildirilmektedir 2-7. Anoreksiyanýn ortaya çýkýþýnda psikososyal olaylarýn erkeklerde, kýzlardan daha önemli olduðu bildirilmiþtir 35. Geç sünnet olma, okul deðiþtirme; kastrasyon ve ayrýlma kaygýlarýnýn birlikte yaþanmasý, yeme bozukluðunun travma sonrasý kaygý bozukluðu zemininde ortaya çýktýðý düþüncesini öne çýkarmaktadýr. Depresyon, anksiyete bozukluklarý, alkol-madde kötüye kullanýmý, kiþilik bozukluklarý gibi diðer psikiyatrik bozukluklarýn, yeme bozukluðuna sýklýkla eþlik ettiðini bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr 7,12,24,25,31. Bu hastada da tabloya depresyonun eþlik etmesi bu bilgiyi destekler niteliktedir. Depresyonun varlýðý, tedavi uyumu ve baþarýsýný etkileyebilmektedir 2. Yeme bozukluklarýnýn tedavisinde antidepresanlar ve antipsikotikler sýklýkla kullanýlmaktadýr 36, Ýlaç tedavileri, bu bozukluklarýn birincil tedavi þekli olarak deðil, eþlik eden bozukluklarýn tedavisi, tekrarýn önlenmesi, benlik algýsýnýn ve düþünce içeriðindeki bozulmalarýn düzeltilmesi amacýyla önerilmektedir 48. Bu hastada antidepresan kullanýlmasý ile, eþlik eden düþük benlik algýsý ve depresyonun, antipsikotik kullanýlmasý ile direnç, reddetme ve kalýplaþmýþ düþüncelerin düzeltilmesini saðlamak amaçlanmaktadýr. Sonuçta bu amaçlarýn gerçekleþtiði görülmektedir. Yeme bozukluklarýnýn tedavisinde önerilen genel yaklaþým; ilaç ve psikoterapinin birlikte kullanýlmasý ve gerekli psikososyal desteðin saðlanmasý þeklindedir 9. Ýçgörü arttýrma çalýþmalarý, olumlu ve olumsuz uyaran uygulama gibi biliþsel davranýþçý terapi tekniklerinin yeme bozukluklarýnýn tedavisinde etkili olduðu bildirilmiþtir 53,54. Bu hastanýn, özellikle içgörü arttýrma tekniklerinden oldukça faydalandýðý düþünülmektedir. Tedavinin baþlangýcýnda arkadaþlarýndan uzaklaþtýðýný reddederek; onlar bana uzak davranýyor diyecek kadar sýnýrlý bir içgörüye sahipken, tedavinin sonunda hastalýðýnýn ortaya çýkýþýnda rol alan bazý nedenleri bulacak kadar (ablasýný taklit ettiðini kabul etmesi gibi) içgörü kazandýðý görülmektedir. Yeme bozukluklarýnýn tedavisine aile terapisinin eklenmesinin baþarý oranýný artýrdýðýný bildiren çalýþmalar bulunmaktadýr 54,55. Bu hastada programlý bir aile tedavisi uygulanmamýþ, ancak uygulanan bireysel terapi sürecinde yoðun olarak aile ve özellikle abla ile olan iliþkisi üzerinde çalýþýlmýþtýr. Boþ sandalyede oturduðunu öngörerek, abla ile yaptýðý hayali konuþmalar tedavinin dönüm noktasý olmuþtur. Abla ile iliþkisinin düzelmesine paralel olarak düzenli yemek yemeye baþlamasý tipiktir. Erkek çocuk ve ergenlerde yeme bozukluklarý oldukça seyrektir. Bu konudaki bilgiler daha çok vaka sunumlarýna dayanmaktadýr 22, Daha geniþ örneklemlerle yapýlacak izlem çalýþmalara ihtiyaç vardýr.

6 156 Tahiroðlu ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2005 KAYNAKLAR 1. Özdel O, Ateþci F, Oðuzhanoðlu NK. Bir anoreksiya nervosa olgusu ve bu olguya farmakoterapi ile birlikte psikodrama teknikleri ile yaklaþým. Türk Psikiyatri Dergisi 2003; 14: Kaya N, Çilli AS. Anoreksiya nervosa. Genel Týp Dergisi 1997; 7: Aydemir Ö, Köroðlu E. Yeme bozukluklarý. Köroðlu E (ed). DSM-IV Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal El kitabý (4. basým) Ankara: Hekimler Yayýn Birliði, 1998: Tomova A, Kumanov PH. Sex differences and similarities of hormonal alterations in patients with anorexia nervosa. Andrologia 1999; 31: Klapper F, Gurnet VW, Wiseman CV, et al. Psychiatric management of eating disorders. Nutrition in Clinical Care 1999; 2(6): Maner F. Yeme bozukluklarý. Psikiyatri Dünyasý 2001; 5: Canat S. Yeme bozukluklarý. Güleç C, Köroðlu E (ed). Psikiyatri Temel Kitabý. Ankara: Hekimler Yayýn Birliði, 1998: Miotto P, DeCoppi M, Frezza M, et al. Social desirability and eating disorders. A community study of an Italian school-aged sample. Acta Pyschiatr Scand 2002; 105: Pop-Jordanova N. Psychological characteristics and biofeedback mitigation in preadolescents with eating disorders. Pediatr Int 2000; 42: Fornari V, Dancyger IF. Psychosexual development and eating disorders. Adolesc Med 2003; 14: Karwautz A, Nobis G, Haidvogl M, et al. Perceptions of family reletionships in adolescents with anorexia nervosa and their unaffected sisters. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003; 12: Hedlund S, Fichter MM, Quadflieg N et al. Expressed emotion, family environment, and parental bonding in bulimia nervosa: a 6-year investigation. Eat Weight Disorder 2003; 8: O Brien J, Patrick A. Cost of the acute hospitalization for anorexia nervosa and bulimia. Value in Health 2001; 4: Stunkard A. A description of eating disorders in Am J Pysichiatr 1990; 147: Mizrachi N. Epistemology and legitimacy in the production of anorexia nervosa in the journal pyschosomatic medicine Sociology of Heath & Ilness 2002; 24: Woodside DB, Garfinkel PE, Lin E, et al. Comparisons of men with full or partial eating disorders, men without eating disorders, and women with eatign disorders in the community. Am J Pysichiatr 2001; 158: Daniel J, Carlat MS, Carlos A, et al. Review of bulumia nervosa in males. Am J Pysichiatr 1991; 148(7): Romeo F. Adolescent boys and anorexia nervosa. Adolescence 1994; 29: Simpson KJ. Anorexia nervosa and culture. Psychiatr and Ment Health Nurs 2002; 9: Van t Hof S, Nicolson M. The rise and fall of a fact: the increase in anorexia nervosa. Sociology of Health & Illness 1996; 18: Kajita M, Takahashi T, Hayashi K, et al. Self-esteem and mental health characteristics especially among lean students surveyed by University Personality Inventory. Psychiatr and Clin Neurosci 2002; 56: Henriques GR, Calhoun LG. Gender and ethnic differences in the relationship between body esteem and self-esteem. J Psychol 1999; 133: Herpetz-Dahlman B. Outcome in adolescent anorexia nervosa. Acta Neuropsychiatrica 2002; 14: Wade TD, Bulik CM, Neale M, et al. Anorexia nervosa and major depression: shared genetic and environmental risk factors. Am J Psychiatr 2000; 157: Muller B, Herpertz S, Heussen N, et al. Personality disorders and psychiatric morbidity in adolescent anorexia nervosa. Results of a prospective 10 year catamnesis. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 2000; 28: Kuruoðlu AÇ. Yeme bozukluklarýnda genetik etkenler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2000; 10: Urwin RE, Bennetts BH, Wilcken B, et al. Investigation of epistasis between the serotonin transporter and norepinephrine transporter genes in anorexia nervosa. Neuropsychopharmacology 2003; 28: Rybakowski F, Slopien A, Dmitrzak-Weglarz M, et al. Association study of 5-HT2A receptor gene polymorphism in anorexia nervosa in Polish population. Psychiatr Pol 2003; 37: Guillon MS, Crocq MA, Bailey PE. The relationship between self-esteem and psychiatric disorders in adolescents. Eur Psychiatry 2003; 18): Erol A, Toprak G, Yazýcý F ve ark. Üniversite öðrencilerinde yeme bozukluðu belirtilerini yordayýcý olarak kontrol odaðý ve benlik saygýsýnýn karþýlaþtýrýlmasý. Klinik Psikiaytri 2000; 3: Grilo CM, Sanislow CA, Skodol AE, et al. Do eating disorders co-occur with personality disorders? Comparison groups matter. Int J Eat Disord 2003; 33: Herzog DB, Norman DK, Gordon C et al. Sexual conflict and eating disorders in 27 males. American Journal of Pysichiatry 1984; 141: Hepp U, Milos G. Gender identity disorder and eating disorders. Int J Eat Disorder 2002, 32: Katsumi T, Osamu N, Takashi S. Contingent negative variation in children with anorexia nervosa. Pediatr Int 1999; 41: Deter HC, Kopp W, Zipfel S, et al. Male anorexia nervosa patients in long-term follow-up. Nervenarzt 1998; 69: Fassino S, Abbate-Daga G, Leombruni P, et al. Temperament and character in Italian men with anorexia nervosa: a controlled study with the temperament and character inventory. J Nerv Ment Dis 2001; 89:

7 Cilt 48 Sayý 2 Erkek Çocuklarda Anoreksiya Nervosa Nielsen S, Moller-Madsen S, Isager T, et al. Standardized mortality in eating disorders a quantitative summary of previously published and new evidence. J Psychosom Res 1993; 44: Bellak L. Childrens Apperception Test (23 nd ed). Larchmont, Behar R. Gender role and anorexia nervosa. Acta Psiquiatr Psicol Am Lat 1992; 38: Lewinsohn PM, Seeley JR, Moerk KC et al. Gender differences in eating disorder symptoms in young adults. Int J Eat Disord 2002; 32: Nishizono-Maher A, Ikuta N, Ogiso Y, et al. Object images of eating disorder patients. Jpn J Psychiatry Neurol 1993; 47: Johnson ME, Brems C, Fischer P. Sex role conflict, social desirability, and eating-disorder attitudes and behaviors. J Gen Psychol 1996; 123: Cantrell PJ, Ellis JB. Gender role and risk patterns for eating disorders in men and women. J Clin Psychol 1991; 47: Wunderlich U, Fichter M. Bulimia nervosa in homosexuality and HIV infection in the man. Case report. Nervenarzt 2001; 72: Oleinikov AN. Specific factors of sex behavior in patients with anorexia nervosa and bulimia. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2000; 100: Murnen SK, Smolak L. Femininity, masculinity, and disordered eating: a meta-analytic review. Int J Eat Disord 1997; 22: Öztürk OM. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý (7. basým). Ankara: Hekimler Yayýn Birliði, 1997: Kim SS. Role of fluoxetine in anorexia nervosa. Ann Pharmacother 2003; 37: Mitchell JE, De Zwaan M, Roerig JL. Drug therapy for patients with eating disorders. Curr Drug Target CNS Neurol Disord 2003; 2: Ercan ES, Copkunol H, Cykoethlu S, et al. Olanzapine treatment of an adolescent girl with anorexia nervosa. Hum Psychopharmacol 2003; 18: Malina A, Gaskill J, McConaha C, et al. Olanzapine treatment of anorexia nervosa: a retrospective study. Int J Eat Disord 2003; 33: Powers PS, Santana CA, Bannon YS. Olanzapine in the treatment of anorexia nervosa: an open label trial. Int J Eat Disord 2002; 32: Okamoto A, Yamashita T, Nagoshi Y, et al. A behavior therapy program combined with liquid nutrition designed for anorexia nervosa. Clin Neurosci Pyschiatr 2002; 56: Carr A, McDonnell D, Afnan S. Anorexia nervosa: the treatment of a male case with combined behavioural and family therapy. J Fam Ther 1989; 11: Eisler I, Dare C, Hodes M, et al. Family therapy for adolescent anorexia nervosa: the results of a controlled comparison of two family interventions. J Child Pyschol Pyschiatr 2000; 41: Hickie I, Mitchell P. Anorexia nervosa presenting in a prepubertal boy. Med J Aust 1989; 150: Berger F. Case report: anorexia nervosa in a 10-yearold boy. Z Kinder Jugendpsychiatry 1992; 20(3): Sreenivasan U. Anorexia nervosa in boys. Can Psychiatr Assoc J 1978; 23(3): Hamlett KW, Curry JF. Anorexia nervosa in adolescent males: a review and case study. Child Psychiatry Hum Dev 1990; 21: