KALITSAL TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI

Transkript

1 KALITSAL TROMBOSİT FONKSİYON BOZUKLUKLARI Alphan Küpesiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Antalya Trombositler hemostazın birincil fazında görev alan megakaryositlerin fazlasıyla özelleşmiş fragmanlarıdır. Hasarlı endotel bölgesiyle ilk temasa geçen ve pıhtılaşmayı başlatan trombositlerin fonksiyon olarak bozukluklarında ağır kanama bulguları ortaya çıkabilir. Kalıtsal trombosit hastalıkları çocukluk döneminden itibaren epistaksis, gingival kanama gibi mukozal kanama, menoraji ve peteşinin eşlik edebileceği ekimotik lezyonlar ile kendini gösterir. Hafif kanama bulguları dışında gastrointestinal, genitoüniner ve intrakranyal kanama ile hayatı tehdit edecek boyutta kanama oluşturabilir. Mukozal kanama bulguları farklı hastalıklar sonucunda olabileceği için ayırıcı tanıda dikkat etmek gerekmektedir. Kas içi hematom ve hemartroz ise plazma faktör eksikliklerinde daha sık görülmekte trombosit fonksiyon bozukluğu olgularında nadiren gözlenmektedir (1). Hastalığın prevalansı tam olarak bilinmemesine karşın nadir bir hastalık grubudur ve yaklaşık 1/ sıklıkta karşılaşılır (2,3). Hafif düzeyde klinik gösteren olgular otozomal dominant daha ağır olgular ise otozomal resesif ve X e bağlı kalıtım göstermektedir. Trombositlerde 1000 den fazla protein bulunmaktadır. Megakaryositlerde ise bu sayıdan çok daha fazla gen kopyalanması gerçekleşmektedir. Bu nedenle çok sayıda gen trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluklarında rol oynamaktadır (4). Olguların çoğu çocukluk veya erişkin dönemde tip 1 veya tip 2 von Willebrand hastalığına benzer klinik ile başvurmaktadırlar (5). Bazı trombosit hastalıkları sendromik özellikler taşımakta ve özel tanımlamalarla anılmaktadır (Hermansky Pudlak sendromu, Wiskott Aldrich sendromu, TAR sendromu gibi). Tablo 1 de kalıtsal trombosit fonksiyon bozukluklarının fizyopatolojiye göre sınıflandırması görülebilir. Klinik özellikleri Trombosit fonksiyon bozuklukluğu olgularının çoğu klinik olarak önemli düzeyde kanama bulguları taşırlar. Trombositlerde gerçekleşen fonksiyon kaybı veya kazanımı, trombosit hacim değişikliği ile birlikte trombositopeni ve sendrom özellikleri taşıyan durumlardır (6). Von Willebrand hastalığı (vwh) için skorlama ve genel değerlendirme önerileri olmasına karşın trombosit fonksiyon bozukluklarına özelleştirilmiş bir yaklaşım bulunmamaktadır. Tanısal yaklaşım Hastanın anamnezinde etnik kökeni, annebaba arasında akrabalık durumu, kanama öyküsü, travma ve cerrahi uygulama sonrası kanama olup olmadığı dikkatle değerlendirilmelidir. Doğumdan itibaren göbek kordonundan kanama, sünnette kanama, sefalhematom, tekrarlayan peteşi ve purpura, konjunktival hemoraji ve makroskopik hematüri sorgulanmalıdır. Bugüne kadar anket sorgulaması sadece Quebec trombosit hastalığı tanımlanmıştır (7) ancak vwh için uygulanan kanama skorlama işlemi bu hastalarda da kullanılabilir (8). Ayrıntılı laboratuar testlerine başlamadan önce tam kan sayımı (trombosit sayısı ve hacmi) ve periferik yayma (trombositlerin büyüklük ve morfolojik özellikleri, MYH9 ilişkili hastalıklarda Döhle cisimcikleri, GATA-1 mutasyonlarında eritrosit dismorfolojisi, gri trombosit hastalığında gri renkli soluk trombositler) değerlendirilmesi yapılmalıdır (8). Trombosit fonksiyonlarını değerlendirebilecek laboratuar testleri yeterince standart değildir. Elde edilen sonuçlara göre tanısal kriterler oluşturulmamıştır (9). 59

2 Tablo 1. Kalıtsal Trombosit Fonksiyon Bozuklukları(1) Adheziv protein reseptör anormallikleri GPIb-IX-V kompleks (Bernard-Soulier sendromu, trombosit tipi von Willebrand hastalığı) GPIIb-IIIa (Glanzmann trombastenisi) GPIa-IIa GPVI GPIV Solübl agonist reseptörleri anormallikleri Tromboksan A2 reseptörü P2Y12 reseptör α2 adrenerjik reseptör Trombosit granül anormallikleri δ granülleri (δ depo havuzu eksikliği, Hermansky Pudlak sendromu, Chediak Higashi sendromu, trombositopeni absent radii sendromu) α granülleri (Gray trombosit sendromu, ARC sendromu, Quebec trombosit bozukluğu, Paris Trousseau Jacobsen sendromu) α ve δ granülleri (α, δ depo havuzu eksikliği) Sinyal transdüksiyon yol anormallikleri Primer sekresyon defektleri Araşidonik asit/tromboksan A2 yol anormallikleri Gαq eksikliği Parsiyel selektif PLC-β2 eksikliği Pleckstrin fosforilasyon defektleri Ca2+ mobilizasyon defektleri Hücre iskeleti anormallikleri MYH9 ilişkili bozukluklar (May Hegglin anomalisi, Sebastian sendromu, Fechtner sendromu, Epstein sendromu) Wiskott Aldrich sendromu X e bağlı trombositopeniler Membran fosfolipid anormallikleri Scott sendromu Kanama zamanı: Uzun zamandır trombosit fonksiyonunu ölçmek için kullanılsa da testin güvenilirliği düşüktür. Trombositopeni varlığında elde edilen sonuç bilgi vermemektedir. Ameliyata hazırlanan hasta için yapılmasının gerekli olmadığı kabul edilmiştir. Trombosit hastalıkları için önceliğini kaybetmiştir. Trombosit fonksiyon analiz testi (PFA-100): Son yıllarda yaygın kullanılan ve invitro kanama zamanı olarakda adlandırılan bir testtir. Cihaz iki farklı kartuj kullanarak aspirin ilişkili defekt ve diğer trombosit fonksiyon bozukluğunu ayırt edebilmektedir. Standart agregometreye yakın düzeyde spesifite ve sensitivite ile uyumlu sonuçlara ulaşılmaktadır (10). Birden çok çalışmada vwh da kanama zamanına göre üstün sensitivite taşıdığı gösterilmiştir (11). Glanzmann trombastenisi ve vwh da ulaşılan yüksek sensitivite değerlerine trombosit depo havuzu hastalıklarında ulaşılamamaktadır (12). PFA-100 trombosit hastalıklarının ayırıcı tanısında sınırlı kalsa da tanısal yaklaşımda uygulanan ilk testlerden biridir. Trombosit agregasyon testi (TAT): Geleneksel TAT invitro ortamda trombosit agonistleri kullanılarak trombositlerin aktivasyon ve agregasyonunu ölçmektedir. Trombosit fonksiyonunu değerlendiren en önemli tanısal yöntemdir. Genellikle ışık transmisyon agregometresi (ITA) kullanılarak uygulanır. Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Topluluğu (ISTH) ITA unda kullanılacak yöntem ve teknik ile ilgili standartları oluşturmuştur (13). ITA trombosit fonksiyonlarını değerlendiren altın standart testi kabul edilmektedir. Agregasyonun ilk dalgası fibrinojen üzerinden trombositlerin GPIIb/ IIIa nın aktivasyonu sonrası bağlanmasını göstermektedir. İkinci dalga ise trombositlerden salı- 60 XXXVIII. Ulusal Hematoloji Kongresi

3 nan agonistler nedeniyle degranülasyon ve artmış agregasyonu yansıtır. Yaygın olarak kullanılan agonistler ADP, araşidonik asit, kollajen, epinefrin, trombin ve ristosetindir. Araşidonik asit, kollajen ve trombin sadece agregasyonun ilk basamağını uyarırlar. Çoğu ilaç trombosit fonksiyonlarını etkilediği için test öncesi kullanımından kaçınılmalıdır. Normal trombosit agregasyonu ADP ve epinefrin ile bifazik yanıt oluşturmaktadır. ITA ile tüm paneli çalışabilmek için en azından 15 ml kan gerekmektedir. Tam kan agregometrisi adı verilen diğer bir cihaz daha az kan örneği ile çalışmasına karşın yaygın olarak kullanılmamaktadır. Multiplate analiz cihazı ise yine elektrik impedans sistemi ile çalışan pediatrik kullanıma uygun özelliktedir. Tüm cihazlar için yapılan testin tekrarlanabilir ve sonucun güvenilir olması çok önemlidir. Karakteristik agregasyon özellikleri Tablo 2 de görülmektedir (1). ADP ve epinefrine karşı azalmış sekonder agregasyon ile birlikte kollajene karşı azalmış agregasyon yanıtı trombosit depo granüllerindeki anormalliği işaret etmektedir. Bu durumda dens granüllerden ATP sekresyonunu ölçen lumi-agregometre çalışmaları ile dens granül bozukluklarını tanımlamakta yarar vardır (1). Sekresyon anormal ise elektron mikroskopi ile dens granüllerin sayılması bozukluğun granül sayısından mı yoksa sekresyon defektinden mi olduğunun ayırt edilmesinde işe yaramaktadır. Trombositlerin büyüklüğü ve trombositopeni varlığı tanıda koymada yardımcı bulgulardır. Trombosit sayısı ve büyüklüğü normal olan olgularda Glanzmann trombastenisi akla gelmelidir. Trombositopeni ile birlikte küçük trombositleri olan erkek çocukta Wiskott Aldrich sendromu veya X e bağlı trombositopeni düşünülebilir. Glanzmann Trombastenisi Glanzmann trombastenisi (GT) otozomal resesif kalıtılan trombositlerin aktivasyon sonrası fibrinojen ve agregata bağlanmasında defekt olan bir hastalıktır. Altta yatan sorun α IIb fibrinojen reseptörünü kodlayan gen üzerindeki herhangi bir defekttir. Bu defekt reseptörün sayısında azalma ve fonksiyon yapmasında bozukluk olarak kendini gösterir. Trombastenik trombositler subendotelyal matrikse yapışır ve granüllerini ekzositozla dışarı verirler. Ancak devam eden fonksiyonlarında ve trombus oluşumunda defekt mevcuttur. GT nadir görülse de kalıtsal trombosit hastalıkları arasında en sık rastlanılanıdır(14). Genetik geçiş özelliği nedeniyle akraba evliliği yüksek olan toplumlarda daha sık görülmektedir. Taşıyıcıların trombositlerinde %50 oranında azalmış α IIb bulunsa da kanama bulguları görülmemektedir. Hastalığın kliniği homozigot ve compound heterozigot olgularda ortaya çıkmaktadır. Olguların semptom ve bulguları küçük çocuklarda mukoza ve deride peteşiler, tekrarlayan epistaksis ve gastrointestinal kanama ergen kızlarda menoraji şeklindedir. Bulgular hafif ile ağır düzeyde olabilir. Kas hematomları ve hemartrozlar nadiren bazı olgularda görülebilir (15). Kanama yatkınlığı çocukluk yaşlarından sonra giderek azalır. Trombositlerin membran yüzeyinde bulunan α IIb sayısına göre sınıflandırılır. Tip I de α IIb saptanamazken, Tip II de %15-25 düzeyinde α IIb bulunur. Bazı olgular normale çok yakın fonksiyon gösteren trombositlere sahip disfonksiyonel α IIb formu taşırlar (15). Tablo 2. Trombosit fonksiyon bozukluklarındaki agregasyon bulguları (1) Bozukluk ITA yanıtları Diğer özellik ve testler Bernard Soulier sendromu Ristosetine yanıt yokluğu Makrotrombositopeni. vwh dışlanmalıdır. Akan hücre ölçer ile GPIb ölçümü Tip 2B vwh ve trombosit tipi vwh Düşük konsantrasyon ristosetine ile artmış agregasyon Trombositopeni ve trombosit kümelenmesi olabilir. vwh için test edilmelidir. Glanzmann trombastenisi Ristosetin dışında tüm agonistlere yanıt yokluğu Akan hücre ölçer ile αiibβ3 sayımı Aspirin benzeri etki Araşidonik aside yanıt yokluğu, düşük konsantrasyon COX-1 kullanım öyküsü kollajene yanıt azlığı Sekresyon defekti, δ granül defekti ADP, kollajen ve epinefrine yanıt azlığı Dens granül değerlendirmesi için elektron mikroskopi ve /veya ATP salınımı ADP reseptör defekti ADP ye düşük yanıt veya yanıtsızlık ADP reseptör inhibitörü için ilaç öyküsü. Akan hücre ölçer ile P2Y12 sayımı Gri trombosit sendromu Trombin ve/veya kollajene azalmış yanıt Periferik yaymada soluk trombositler, makrotrombositopeni 61

4 Trombastenik trombositlerdeki αiibβ3 miktarını ölçmek için akan hücre ölçer ve immunblotting analizi kullanılabilir. Trombosit fonksiyonları test edildiğinde ristosetin dışında tüm agonistlere karşı yanıt alınamaz. Tedavide mümkün olduğunca trombosit transfüzyonundan sakınılmalıdır. Trombositlere karşı gelişebilecek alloimmünizasyon hastanın transfüzyona refrakter olmasına neden olur. Alloantikorlar hastada eksik olan αiibβ3 reseptörüne karşı gelişir. Oral hijyenin sağlanması diş eti kanamalarını azaltır. Mukoza kanamalarında lokal bası ve topikal trombin uygulaması genellikle yeterli olmaktadır. Oral kontraseptif kullanımı menorajiyi kontrol altına alır. Antifibrinolitik tedavi tercih edilen yaklaşımdır. Cerrahi ve obstetrik profilakside trombosit süspansiyonu verilebilir. DDAVP her zaman etkin olmasa da kanama zamanını kısaltır. Rekombinant FVIIa kullanımı majör kanamalarda kullanılabilir (16). Bernard Soulier Sendromu Bernard Soulier sendromu (BSS) otozomal resesif kalıtılan majör trombosit VWF reseptörü olarak görev yapan GPIb-IX-V in kalitatif veya kantitatif defekti sonucunda ortaya çıkan trombosit fonksiyon bozukluğudur. GPIb-IX-V dört farklı polipeptid reseptör kompleksinden oluşmaktadır. Bu defekt özellikle hızlı akımda trombositlerin vwf e yapışmasına engel olur. BSS da tipik olarak makrotrombositopeni ve invitro ortamda trombositlerin ristosetine karşı aglütinasyonunda belirgin azalma bulunmaktadır(16). Bu özellik hastalığın tanısında işe yaramaktadır. BSS da değişen düzeyde trombositopeni söz konusudur. Sayı 20000/mm 3 e kadar düşük olabilir. Trombositlerin çapı normalin 3-20 katı kadar büyüktür. BSS da klinik GT si ile aynı belirti ve bulgulara sahiptir. Tedavi yaklaşımıda benzerdir. Tüm tedavi seçenekleri BSS içinde geçerlidir. Trombosit trans- füzyonu verilmesinden antikor oluşma riski nedeniyle kaçınılmalıdır (15). Scott Sendromu Nadir görülen bu hastalıkta trombositin koagülan aktivitesini gerçekleştiren (trombosit faktör 3 aktivitesi) özelliğinde bozukluk vardır. Trombosit Depo Granül Defektleri Trombositler birkaç tip granülü içinde barındırır ve aktif duruma geçildiğinde koagülasyonu aktif hale getirirler. Dense Granül Defektleri: Bu grup depo havuzu eksikliğinin bir parçasını oluşturur. Hafif veya orta şiddetli düzeyde kanama yatkınlığı kliniği oluşturmaktadır. Kanama zamanı genellikle uzun saptanır. Tanı için agregasyon testindeki defekt ve elektron mikroskopik inceleme oldukça yardımcıdır. Ancak elektron mikroskopik inceleme tecrübe gerektiren bir yöntemdir (15). Son yıllarda quinacrine ile muamele edilmiş trombositlerin akan hücre ölçer ile dense granüllerin quinacrine alımı ölçülebilir (17). Bazı olgularda ilişkili başka defektlerde görülebilir. Bunlardan en sık Hermansky Pudlak sendromu ve Chediak Higashi sendromununda tabloya eşlik etmesidir (18). Alfa Granül Defektleri: Dense granül defektine benzeyen klinik özelliği olan bozuklukta hafif düzeyde trombositopeni ve uzamış kanama zamanı diğer bulgularıdır. Işık mikroskopide Romanovsky boyası ile trombositler gri renkte görünür. Bu nedenle gri trombosit sendromu adını alır (19). Elektron mikroskopide ise alfa granüllerin yokluğu veya azlığı dikkat çekmektedir. Quebec Trombosit Sendromu Otozomal dominant kalıtılan ve alfa granüllerinin degradasyonu sonucunda özellikle cerrahi veya travma sonrası orta- ağır düzeyde geç kanama şeklinde kendini gösteren bir tablodur (7). 62 XXXVIII. Ulusal Hematoloji Kongresi

5 Kaynaklar 1. Israels, S.J., et al., Platelet disorders in children: A diagnostic approach. Pediatr Blood Cancer, (6): p Franchini, M., E.J. Favaloro, and G. Lippi, Glanzmann thrombasthenia: an update. Clin Chim Acta, (1-2): p Savoia, A., et al., Clinical and genetic aspects of Bernard-Soulier syndrome: searching for genotype/ phenotype correlations. Haematologica, (3): p Watkins, N.A., et al., A HaemAtlas: characterizing gene expression in differentiated human blood cells. Blood, (19): p. e Hayward, C.P., A.K. Rao, and M. Cattaneo, Congenital platelet disorders: overview of their mechanisms, diagnostic evaluation and treatment. Haemophilia, Suppl 3: p Hayward, C.P., Diagnostic evaluation of platelet function disorders. Blood Rev, (4): p McKay, H., et al., Bleeding risks associated with inheritance of the Quebec platelet disorder. Blood, (1): p Lambert, M.P., What to do when you suspect an inherited platelet disorder. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, : p Pai, M. and C.P. Hayward, Diagnostic assessment of platelet disorders: what are the challenges to standardization? Semin Thromb Hemost, (2): p Mammen, E.F., et al., PFA-100 system: a new method for assessment of platelet dysfunction. Semin Thromb Hemost, (2): p Favaloro, E.J., Utility of the PFA-100 for assessing bleeding disorders and monitoring therapy: a review of analytical variables, benefits and limitations. Haemophilia, (2): p Cattaneo, M., et al., Evaluation of platelet function with the PFA-100 system in patients with congenital defects of platelet secretion. Thromb Res, (3): p Cattaneo, M., et al., Results of a worldwide survey on the assessment of platelet function by light transmission aggregometry: a report from the platelet physiology subcommittee of the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost, (6): p Nurden, A.T. and P. Nurden, Inherited disorders of platelets: an update. Curr Opin Hematol, (3): p Orkin, S.H. and D.G. Nathan, Nathan and Oski s hematology of infancy and childhood. 7th ed. 2009, Philadelphia: Saunders/Elsevier. xxvi, 1841 p. 16. Israels, S.J., et al., Inherited disorders of platelet function and challenges to diagnosis of mucocutaneous bleeding. Haemophilia, Suppl 5: p Ramstrom, A.S., I.H. Fagerberg, and T.L. Lindahl, A flow cytometric assay for the study of dense granule storage and release in human platelets. Platelets, (2-3): p Huizing, M., Y. Anikster, and W.A. Gahl, Hermansky- Pudlak syndrome and Chediak-Higashi syndrome: disorders of vesicle formation and trafficking. Thromb Haemost, (1): p Raccuglia, G., Gray platelet syndrome. A variety of qualitative platelet disorder. Am J Med, (6): p