Cerrahi Düzeltme Uygulanmış Fallot Tetralojili Gebede Atriyal Flutter ve Kardiyoversiyon Uygulaması

Transkript

1 Cerrahi Düzeltme Uygulanmış Fallot Tetralojili Gebede Atriyal Flutter ve Kardiyoversiyon Uygulaması Uzm.Dr. Emine Arzu KÖSE*, Doç.Dr. Vedat YILDIRIM**, Dr. Suat DOĞANCI***, Prof.Dr. Sedat KÖSE****, Prof.Dr. Ahmet COŞAR** *Çubuk Halil Şıvgın Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji Kliniği, Ankara **Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara ***Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara ****Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kardiyoji Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Yirmiüç yaşında, 8 yıl önce Fallot tetralojisi için tam cerrahi düzeltme uygulanmış olan 22 haftalık gebe hastanın elektrokardiografisinde 2:1 iletili atrial flutter mevcuttu. Hemodinamik bozukluğu olan hasta, sedasyon altında senkronize elektriksel kardiyoversiyonla sinüs ritmine döndürüldü. Aritmi ve kalp hızının kontrolü için günde 100 mg metoprolol verildi. Gebeliğinin 38. haftasında genel anestezi altında elektif sezaryen operasyonu ile sağlıklı bir erkek bebek doğurtuldu. ANAHTAR KELİMELER Atriyal flutter, kardiyoversiyon, gebelik, Fallot Tetralojisi Cardioversion of Atrial Flutter in a Pregnant Woman with Total Correction of Tetralogy of Fallot ABSTRACT A 23 year old pregnant woman, gravida 1, para 0, abortus 0, with a 8-year history of complete surgical repair of tetralogy of Fallot presented at 22 weeks gestation. Electrocardiography revealed atrial flutter with 2:1 conduction. The episode was complicated by hemodynamic instability. Sinus rhythm was restored after synchronized electrical cardioversion under sedation. Metoprolol 100 mg daily was given for arrhytmia and to control heart rate. She delivered a healthy male baby at 38 weeks of gestation via scheduled cesarean section under general anesthesia. KEYWORDS Atrial flutter, cardioversion, pregnancy, tetralogy of Fallot İLETİŞİM ADRESİ Prof.Dr. Sedat KÖSE Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara

2 40 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Giriş Gebelikte gerek hormonal faktörler, gerekse kan volümü ve kardiyak outputdaki artış gibi hemodinamik değişikliklerin etkisiyle taşiaritmilerin insidansında artış gözlenir (1,2). Sağlıklı gebelerde bu taşiaritmi atakları çoğunlukla antiaritmik tedaviye gereksinim göstermezken, konjenital kalp hastalıkları gibi altta yatan kardiyak hastalığı olan gebelerde ciddi hemodinamik bozukluklara neden olabilir (2). Konjenital kalp hastalıklarının tedavisinde sağlanan ilerlemeler hastaların yaşam süresi ve kalitesinde düzelme sağladığı gibi bu hastalarda gebelik oranlarında artış sonucunu da beraberinde getirmiştir (2). Hastaların gebelik sürecinde altta yatan kardiyak sorunun yanı sıra kullanılacak tedavi yaklaşımları ve ilaçların fetüse etkileri de göz önünde bulundurulmalıdır (3). Bu olgu sunumunda, Fallot tetralojisine yönelik olarak cerrahi tam düzeltme uygulanmış gebe bir hastada hemodinamik bozulmaya yol açan 2:1 iletili atriyal flutter atağının elektriksel kardiyoversiyon ile sinüs ritmine döndürülmesi deneyimimizi paylaşmak istedik. Olgu Sunumu Yirmi üç yaşında, 22 haftalık primipar gebe; çarpıntı, baş dönmesi, göğsünde sıkışma hissi şikayetleriyle kardiyoloji acil servisde görüldü. 8 yıl önce Fallot tetralojisi nedeniyle cerrahi tam düzeltme uygulanmış olan hasta daha önce geçirilmiş bir çarpıntı atağı tanımlamamaktaydı. Çarpıntı sırasında çekilen 12 derivasyonlu elektrokardiyogramda (EKG) 2:1 iletil Atriyal flutter (A Flutter), sağ dal bloğu ve sağ ventrikül hipertrofisi bulguları mevcuttu (Şekil 1). ŞEKİL 1 Çarpıntı sırasında çekilen 12 derivasyonlu EKG

3 Cerrahi Düzeltme Uygulanmış Fallot Tetralojili Gebede Atriyal Flutter ve Kardiyoversiyon Uygulaması 41 Kalp hızı (KH) 123/ dakika olan hastada kan basıncı (KB) 80/ 50 mmhg olarak ölçüldü. Yapılan laboratuvar incelemelerinde tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, serum elektrolit değerleri, tiroid fonksiyon testleri ve kardiyak enzimleri normal değerlerdeydi. Hemodinamik olarak stabil olmayan hastaya uteroplasental kan akımının ve fetusun hipotansiyondan olumsuz yönde etkileneceği göz önüne alınarak sedasyon altında elektriksel kardiyoversiyon ve işlem öncesinde transözofajiyal ekokardiyografi yapılması planlandı. Hastaya yüz maskesi ile 2 L/dk. dan oksijen verilirken, 18G kanül ile damar yolu açılıp pulse oksimetri, noninvaziv kan basıncı ölçümü ve EKG ile standart monitörizasyon sağlandıktan sonra 1 mg/kg ketamin intravenöz (IV) verildi. Ketamin ile sedoanaljezi sağlanan hastaya öncelikle transözofajiyal ekokardiyografi yapıldı ve trombüsle uyumlu bir bulgu saptanmaması üzerine bifazik eksternal defibrilatörle 50 joule (J) direkt akım ile senkronize kardiyoversiyon uygulandı. Kardiyoversiyon sonrası hasta sinüs ritmine döndü (Şekil 2), ve hemodinamik stabilite sağlandı. Devamlı olarak takip edilen fetal kalp atımlarında deselerasyon gözlenmedi. KH: 75-80/dakika, KB: / mmhg olan hasta kardiyoloji kliniğinde takibe alındı. Hastaya kalp ritmi ve hızını kontrol altında tutmak için günde 2 kez 50 mg metoprolol ile farmakolojik tedavi başlandı. Tekrarlayan aritmisi olmayan hastada anti-trombotik tedaviye yönelik ŞEKİL 2 Kardiyoversiyon sonrası çekilen 12 derivasyonlu EKG

4 42 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi olarak gebeliliği süresince kullanmak üzere düşük ağırlıklı heparin molekülü planlandı. Olgu kardiyoloji yoğun bakım ünitesinde 48 saat takip edildikten sonra taburcu edildi. Gebeliği süresince metoprolol ile tedavisi sürdürülen, aritmi atağı gözlenmeyen hastada doğum ağrılarının supraventriküler taşikardiyi (SVT) tetikleyebileceği ve maternofetal hemodinaminin bozulabileceği düşünülerek gebeliğin 38. haftasında genel anestezi altında sezaryen operasyonu planlandı. Gebelik 2800 gram ağırlığında, Apgar skoru 1. dakikada 8, 5. dakikada 9 olan sağlıklı bir erkek bebeğin doğumuyla sonlandı. Postoperatif dönemde herhangi bir kardiyak sorunu olmayan hastada günde iki kez 80 mg sotalol ile tedaviye devam edildi. Tartışma Gebelik sürecinde ortaya çıkan hormonal ve hemodinamik değişiklikler nedeniyle gebelerde aritmiler gebe olmayan popülasyona göre daha sıklıkla görülür (1,2). Eşlik eden konjenital veya edinsel bir kardiyak hastalığın varlığında aritmi insidansıyla beraber anne ve fetus yaşamını tehdit eden hemodinamik bozuklukların ortaya çıkma ihtimali de artmaktadır (2). Gebelerde en sıklıkla karşılaşılan SVT, atriyoventriküler reentrant nodal taşikardi (AVNRT) olup bunu ikinci sıklıkla atriyoventriküler reentrant taşikardi (AVRT) izler (2,4). Atriyal fibrilasyon (AF) ve A Flutter gebelikte daha az karşılaşılan bir aritmi tipi olmakla beraber genellikle olgumuzda olduğu gibi konjenital veya edinsel bir kardiyak hastalık ya da tirotoksikozla beraberdir. Özellikle hızlı ventrikül cevaplı AF ve A flatter, ciddi maternofetal hemodinamik bozukluklara yol açabilir (5). Gebelikte karşılaşılan aritmilerin tedavisinde farmakolojik ve kardiyoversiyon gibi non-farmakolojik tedavi yöntemleri kullanılabilir. Ancak antiaritmik ilaçların büyük bölümü FDA (US Food and Drug Administration) tarafından tanımlanmış olan gebelikte ilaç kullanımıyla ilgili güvenlik sınıflandırılmasında kategori C de yer almaktadır. Yani, hayvan çalışmalarında yan etkiler olduğu gösterilmiştir ve gebe kadınlarda yeterli ve iyikontrollü çalışma yoktur ya da herhangi bir hayvan çalışması yapılmamıştır ve iyi-kontrollü çalışma yoktur (6,7). Bu nedenle özellikle ilk trimestrde, antiaritmik ilaçların kullanımından mümkün olduğunca kaçınılması önerilmektedir (1, 5-7). Hemodinamik bozukluklara neden olan hızlı A Flutter da önerilen öncelikli tedavi yöntemi J direkt akımla senkronize kardiyoversiyondur (2,5-7). Bu olguda da hemodinamik instabilite nedeniyle sedasyon altında bifazik 50 J direkt akımla senkronize kardiyoversiyon uygulanarak sinüs ritmine dönüş sağlandı. Hastanın mevcut hipotansiyonu göz önünde bulundurularak kardiyoversiyon sırasında sedoanaljezi sağlamak için sempatomimetik etkiyle kan basıncında artışa neden olduğu bilinen bir ajan olan ketamin (kategori B) tercih edildi ve 1 mg/kg dozda IV yolla verildi (3,6,7). Kardiyoversiyonla sinüs ritmine dönüş sağlandıktan sonra kalp hızı ve ritminin kontrolü için günde iki kez 50 mg metoprolol (kategori C) ile farmakolojik tedaviye başlandı. Beta bloke edici ajanlar ve digoksin; supraventriküler aritmilerin tedavisi için ACC/AHA/ESC tarafından hazırlanmış olan tedavi kılavuzunda gebeler için ilk sırada önerilen ilaçlardır (7). Digoksinin gebelikte güvenle kullanımına ait deneyimler sayıca daha fazla olmakla beraber aritmilerin tedavisi ve profilaksisindeki etkinliği gösterilmemiştir. Propranolol ve metoprolol gibi beta bloker ajanların kullanımından ilk trimestirde kaçınılması önerilmekte; 2 ve 3. trimes süresince kullanımlarının güvenli olduğu bildirilmektedir (7). Yine bir beta bloke edici olan sotalol ün ge-

5 Cerrahi Düzeltme Uygulanmış Fallot Tetralojili Gebede Atriyal Flutter ve Kardiyoversiyon Uygulaması 43 belerde antiaritmik amaçla kullanımına ait klinik deneyimler yeterli olmadığından gebelerde kullanımına temkinle yaklaşılması önerilmektedir (7). Atenolol ise Amerikan FDA tarafından Kategori D de yer alan yani gebelikte kullanımı kontrendike olan ilaçlar arasında gösterilmektedir (7). Gebeliği süresince metoprolol ile tedavisi sürdürülen ve aritmi atağı gözlenmeyen hastada doğum ağrılarının SVT yi tetikleyebileceği ve maternofetal hemodinaminin bozulabileceği düşünülerek gebeliğin 38. haftasında genel anestezi altında sezaryen operasyonu planlandı. 2 mg/kg propofol (kategori B), 1 µgr/kg fentanil (kategori B) ve 0.6 mg/kg rokuronyum ile anestezi indüksiyonunu takiben endotrakeal entübasyon uygulandı. %50 oksijen - % 50 hava karışımı içinde 1 MAC sevofluran (kategori B) ile anestezi idamesi sağlandı. Anestezi indüksiyonunda, intraoperatif ve postoperatif dönemde hemodinamik bulgular stabil seyretti, kardiyak problemle karşılaşılmadı. Konjenital kalp hastalıklarının tedavisinde kaydedilen ilerlemenin sonucu olarak hastala- rın yaşam süreleri ve kalitelerinde artışla beraber bu hastalarda gebelik oranları da artmıştır. Literatürde de bildirildiği gibi en sıklıkla görülen siyanotik konjenital kalp hastalığı olan Fallot tetralojisinin cerrahi tedavisi sonrasında kullanılan farmakolojik ajanların teratojenik etkileri göz önünde bulundurularak düzenlenen bir tedavi ile hastalar gebeliği iyi tolere etmektedir (8,9). Fallot tetralojili annelerin bebeklerinde konjenital kalp hastalıkları genel popülasyona göre daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır (8, 9). Ancak olgumuzda yenidoğanda herhangi bir konjenital anomali saptanmadı. Gebelerde A Flutter sık gözlenmemekle beraber özellikle eşlik eden konjenital veya edinsel bir kalp hastalığıyla beraber olduğunda maternal hemodinamide ciddi bozulmalara yol açabilmektedir. Bu olguda olduğu gibi anne ve fetus hayatını tehdit eden hemodinamik instabiliteye neden olan veya farmakolojik tedaviye dirençli SVT olgularında J direkt akımla senkronize kardiyoversiyon uygulaması ilk sırada önerilen bir tedavi yöntemidir. KAYNAKLAR 1. Yeomans ER, Gilpstrap LC. Physiologic changes in pregnancy and their impact on critical care. Crit Care Med 2005; 33: Lin CH, Lee CN. Atrial fibrillation with rapid ventricular response in pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol 2008; 47: Perloff JK. Epidemiology of heart disease and pregnancy: In: Zipes D, Rowlands D, eds. Progress in cardiology. Philedelphia:Lea and Febiger, Trappe HJ. Acute therapy of maternal and fetal arrhytmias during pregnancy. J Intensive Care Med 2006; 21: Joglar JA, Page RL. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: safety considerations. Drug Saf 1999; 20: Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003; 42: Pedersen LM, Pedersen Ta, Ravn RB, Hjortdal VE. Outcomes of pregnancy in women with tetralogy of Fallot. Cardiol Young 2008; 18: Veldtman GR, Connolly HM, Grogan M, Ammash NM, Warnes CA. Outcomes of pregnancy in women with tetralogy of Fallot. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 174-