Skrotal patolojilerde radyolojik değerlendirme

Transkript

1 Pediatrik Görüntüleme Sempozyumu 18 Nisan 2015 Skrotal patolojilerde radyolojik değerlendirme Mehmet Atalar Cumhuriyet Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Çocuk Radyolojisi Bilim Dalı

2 Sunum planı Skrotum anatomisi Görüntüleme yöntemleri Skrotal patolojiler

3

4 Skrotal anatomi Skrotum; ince bir cilt tabakası (<3mm) ve altındaki fasiyadan oluşur. Her bir hemiskrotum bir testis, epididim ve spermatik kord içerir. Epididim; testisin süprolateralinde yer alır ve baş-gövde-kuyruk kısımlarından oluşur. Doğumda testis: 1.5 cm uzunluk / 1 cm genişlik. 3. ayda: 2 cm uzunluğunda. 6. ayda: 2 cm altında. Adölesanda: 3-5 cm uzunluk / 2-3 cm genişlik. Testis volümü: prepübertal 1-2 cm 3 püberte 4cm 3

5 Görüntüleme modaliteleri Ultrasonografi Yüksek MHz transdüser (7-12 MHz) Önce normal taraf Testis: transvers/longitüdinal planlar. Testis/epididim: büyüklük/ekojenite PDUS/RDUS Testis boyutu: (U G Y 0.71) Epididim; testise göre izo-/hipoekoik. Normal epididim RDUS de akım Ø.

6 Görüntüleme modaliteleri MRG Problem çözücü. US sonuçsuz kaldığında. Geniş kitleler-doku karakterizasyonu-evreleme-inmemiş testis. Sıcak havlu ile destek. Yüzeyel koil/küçük FOV. 3 mm kesit kalınlığı. Gd? LN açısından abdominopelvik tarama. T1A: homojen, ara Sİ/T2A: homojen, hiperintens Tünika albigünea/mediastinum: hipointens.

7 Görüntüleme modaliteleri BT Testiküler ca evrelemesi İngüinal herni Enfeksiyon (Fournier gangreni) Nükleer tıp PET-BT?

8

9 KONJENİTAL ANOMALİLER Testiküler migrasyon anomalileri Gerçek inmemiş testis Ektopik testis Retraktil testis İntraabdominal testis Atrofik testis (Vanishing testis) Testiküler agenezi (İpsilateral renal agenezi)

10 Gerçek inmemiş testis Testisler GH da skrotuma inerler (%93). Doğumda inmemiş testis: %30 <2500 gr prematür infantlarda. 1 yaşında: %1 gerçek inmemiş testis. Sağ > sol (%70) %10-30 bilateral %80-90 ingüinal kanal/internal ring. %10-20 abdomen. US başlangıç yöntemi. MR (YB lı yöntemler, DAG) US: Atrofik-küçük-hipoekoik LN / Gübernakulum testisin pars infravajinalisi ile karışabilir. Tanı-tedavide gecikme: neoplazm infertilite riski.

11 5 yaş, Sağ inmemiş testis

12 7 yaş, Bilateral inmemiş testis, T1A koronal MRG

13 TESTİKÜLER EKTOPİ Testisin normal iniş yolunu izleyerek inguinal kanaldan geçip eksternal ringden çıktıktan sonra, skrotum yerine başka bir yere giderek yerleşmesi. Etiyoloji: Gübernakulumun bir segmentinin aşırı gelişip uzaması/ skrotal giriş obstrüksiyonu. En sık görülen ektopi lokalizasyonu yüzeyel ingüinal poşdur. Transvers testiküler ektopi (iki testisin aynı skrotal kompartımanda saptanması); Persistan müllerian kanal sendromu ile birlikte bulunabilir. Ektopik testis bulunduğu yere fibröz bağlarla yapışması nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

14 7 ay, sağ yüzeyel ektopik testis

15 ATROFİK TESTİS Vanishing testis Spermatik arter, internal ingüinal ring hizasında kör olarak sonlanmıştır ve vas deferens mevcut olup testis yok olmuştur. Etiyoloji: İntrauterin 3. trimesterde oluşan intrauterin testiküler torsiyon sorumlu tutulmaktadır. % 80 inde tek taraflı. 1 ay, sağ vanishing testis

16 KONJENİTAL ANOMALİLER Prosesus vajinalis kapanma anomalileri Komünikan hidrosel Spermatik kordun fünikuler hidroseli Spermatik kordun ankiste hidroseli

17 Spermatik kord hidroselleri Komünikan hidrosel Prosesus vajinalisin tam açıklığı ile karakterizedir. US: Derin ingüinal ring içinden pelvisten skrotuma uzanan sıvı kolleksiyonu tanısaldır. Spermatik kordun funiküler hidroseli Derin ingüinal ringin anormal obliterasyonu sonucu, testisin hemen üstünde daralma ile karakterizedir. US görünümü peritoneal divertikuluma benzer. Hidrosel testisi çevrelemez. Spermatik kordun ankiste hidroseli Periton ile ilişkili değildir. Spermatik kordun herhangi bir düzeyinde görülebilir.

18 2 yaş, sağ spermatik kord kisti

19 Akut Skrotum Ani başlangıçlı skrotal ağrı-kızarıklık-şişlik ile karakterize. Tutulum sıklıkla tek taraflı. İncelemeye asemptomatik taraftan başlanmalı. Gri-skala US+RDUS ± Nükleer tıp/mrg Etiyoloji: Epididimo-orşit Testiküler torsiyon Testiküler apendiks torsiyonu

20 Epididimo-orşit Sıklıkla desenden enfeksiyon (Üriner enf.) Enfeksiyon sıklıkla mesane/prostat orijinli. Vaz deferens ve lenfatiklerle epididim ve testise ulaşır. İzole orşit çok nadir. 2 yaş - 6 yaş yaş arası. 2 yaş etiyoloji: İmperfore anüs, seminal veziküle üreteral ektopi, ekstrofiya vezikalis, nörojenik mesane, PÜV, disfonksiyonel işeme. Komplikasyonlar: Kronik ağrı-enfarkt-abse-gangren-infertiliteatrofi-piyosel US: Epididim başı en sık etkilenir. Reaktif hidrosel Duvar kalınlaşması Epididim fokal/difüz genişleme Eko paterni değişken RDUS: kan akımı

21 8 yaş, Bilateral epididimo-orşit

22 4 yaş, Epididimo-orşit sonrası testiküler abse

23 17 yaş, sol testis brusella absesi

24 Skrotal hidrosel Çocuklarda ağrısız skrotal genişlemenin en sık nedeni. Skrotal kesede, tünika vajinalis viseral pariyetal yaprakları arasında ve/veya spermatik kord boyunca anormal seröz sıvı kolleksiyonu. Normalde tünika vajinalis kavitesinde 1-2 ml sıvı (+). Konjenital / edinsel. Tüm hidrosellerin tamamına yakını YD ve infantlarda konjenitaldir. Konjenital formunda sıvı yaşamın ilk 18 ayında yavaş olarak rezorbe olur (%80). US: Anekoik. Kronik durumlarda internal ekojeniteler (+). Dev hidroseller testiküler perfüzyonu bozabilir. İleri yaşlarda tümör-torsiyon-travma-enflamatuar durumlarvarikosele bağlı olabilir.

25 3 ay, Sağ hidrosel

26 Abdominoskrotal hidrosel Skrotal hidroselin nadir formu. İki lobdan olusan hidrosel ingüinal halkadan geçer. Büyük bir intraabdominal ve ingüinoskrotal komponenti bulunur. Sıvı arttıkça düşük basınçlı olan abdomene doğru hareket ederek intraabdominal kısmı olusturur. Abdomen basıncı arttırıldığında genellikle hidroselin boyutu artar.

27 2 ay, Bilateral abdominoskrotal hidrosel

28 2 yaş, skrotal ödem SKROTAL ÖDEM Cilt ve dartos fasiyasının masif ödemi. Hipersensitivite reaksiyonu? Eozinofili ile birlikte. US:Skrotal duvar kalınlaşması RDUS:Skrotal hipervaskülarite (Çeşme işareti) 3-5 gün içinde kendini sınırlar. Ayırıcı tanı: Epididimit Testis torsiyonu Hidrosel İngüinal herni Lenfatik malformasyon

29 Testis torsiyonu Spermatik kordun kıvrılması sonucu. Patogenez: Venöz obstrüksiyon Arteriyel obstr. Testiküler iskemi İskemi derecesi: Kıvrılma derecesi ve torsiyon süresine bağlı. Testiküler kurtarma oranı: ilk 6 saatte % saat % saat %20 İki tipi vardır: İntravajinal ekstravajinal Püberte Perinatal İntravajinal torsiyon Tünika vajinalis içinde. Ektravajinal torsiyon Tünika vajinalis dışında. İntravajinal torsiyon Bell-clapper (çan dili) deformitesi!!!

30 Testis torsiyonu US-RDUS: Karşı taraf testis ile karşılaştırma önemli. Genişlemiş heterojen testis. İpsilateral hidrosel. Cilt kalınlaşması. Akut torsiyonda vasküler perfüzyon yokluğu/azalması. Geç torsiyonda testiküler akım yokluğu + skrotum duvarında ve paratestiküler yumuşak dokularda belirgin hiperemi (Rim sign). RDUS ayarları: - Düşük akım - Düşük rezistans - Düşük hız

31

32 Bell-clapper deformitesi Prepübertal dönemde en sık torsiyon nedeni, Testis, tünika içinde serbest şekilde asılıdır. Testis, normale göre skrotumda daha transvers yerleşimlidir. Sıklıkla bilateraldir.

33 8y, sağ testis torsiyonu

34 Yenidoğan, Sol testis torsiyonu

35 Apendiks testis torsiyonu Testiküler apendiksler Mezonefrik-paramezonefrik kanalların kalıntıları. Apendiks testis veya apendiks epididim torsiyonları 6-12 yaş arası sık. Sıklıkla solda. 1/3 olguda FM de testis üst polünde sert-mavimsi paratestiküler nodül (blue-dot sign). Blue-dot sign (+) olgularda US Ø. US; torsiyon-epididimo-orşit dışlanması için. Torsiyone apendiks; yüksek/mikst ekojeniteli yuvarlak kitle. Genişlemiş epididim başı-reaktif hidrosel-cilt kalınlaşması. RDUS: torsiyone apendikste akım yokluğu-çevresel akımda artış. Geç dönemde skrolit. ekstratestiküler

36 Skrotal travma Etiyoloji: Çocuk istismarı-motorlu taşıt kazası-atletik injürilerdüşme. %50 Atletik injüri. Kontüzyon-hematom-fraktür-testis rüptürü. Testis hematomu: US bulguları hematom yaşına bağlı. RDUS: hematom alanları dışında normal perfüze testis. Testiküler rüptür: Tünika albügineanın parçalanması sonucu testiküler yapıların skrotal keseye çıkması. 72 saat içinde cerrahi uygulanırsa %80 olgu kurtarılabilir. MRG preoperatif tercih edilebilir.

37 TESTİS TRAVMASI Skrotal hematom (beyaz kıvrık ok) Testiküler fraktür tünika rüptürü (siyah kıvrık ok) Segmental enfarkt (beyaz ok), Parankimal hematom (siyah ok) Hematosel (beyaz açık ok).

38 10 yaş, testisine top çarpma öyküsü.

39 Testiküler mikrolitiyazis Seminifer tübüller içinde intratübüler mikrokalsifikasyonlar. Prevalans: %0.05, sıklıkla iki taraflı. Birliktelikler: Kriptorşidizm-İnfertilite-Klinefelter send.-down send.-alveolar mikrolitiyazis-testiküler karsinoma-konjenital üretroperineal fistül. US: - Multipıl küçük ekojenik odaklar (5 ve ) Premalign. - Kalsifikasyonlar aynı büyüklükte. - Fokal/difüz. - Akustik gölge sıklıkla yok. Periyodik takip.

40 7 yaş, Bilateral testiküler mikrolitiyazis

41 Paratestiküler kistler Benign kistler. Spermatosel-epididim kistleri. 13 yaş, Sağ epididim kisti.

42 Tümörler Tüm pediyatrik solid tümörlerin %1. İki pik dönem: 3 yaş - postpübertal periyot. Ağrısız skrotal kitle tipik. %10 olguda hemoraji veya enfarkta bağlı ağrı (+). Patoloji: Germ hc. Non-germ hc. US: Lezyon varlığı-lokalizasyon-içerik. US sensitivitesi İntratestiküler lezyonlarda: %100 İntra-/ekstratestiküler lezyon ayrımında: % Genel kural: Ekstratestiküler kitleler Benign İntratestiküler kitleler Malign Germ hc. Tümörler: %70-90 Seminomatöz tm (çocuklarda nadir) Nonseminomatöz tm

43 Tümörler Yolk kesesi tm: Çocukluk çağında en sık germ hc. tm (%80-90). 2 yaş. %90 olguda AFP. US bulguları nonspesifik. Kitle içinde hipoekoik alan varlığı: nekroz LN-akciğer-karaciğer-beyin metastazları sık. Teratoma: İkinci en sık germ hc. tm. 4 yaş altı sık. Prepübertal dönemde benign. Adolesan dönemde malign. Testiküler epidermoid kist: Prepübertal en sık benign germ hc. tm. Sadece ektoderm içerir. US: Onion-ring pattern tanısal.

44 Tümörler Non-Germ hc. Tümörler: Leydig hc. tm. Sertoli hc. tm. Gonadoblastoma Sekonder testiküler tümörler: Lösemi Lenfoma Solid tm metastazları

45 2 yaş, Yolk kesesi tümörü

46 3 yaş, Dev konjenital melanositik nevüs, Sol testis malign melanom metastazı

47 Henoch-Schönlein purpuralı çocuklarda akut skrotum Akut skrotumun nedeni: vaskülit Erkek genital sistem komplikasyonları: - Skrotal duvar-spermatik kord ödemi-hematomu - Testiküler hematom - Subkapsüler testiküler hematom - Epididimo-orşit

48 SONUÇ Akut patolojiler Malign patolojiler En uygun başlangıç modalite US Doğru klinik radyolojik bulgular Doğru tedavi

49 İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER