T.C. ERZĠNCAN VALĠLĠĞĠ Halk Sağlığı Müdürlüğü. ÖĞRENCĠ MUAYENE FORMU (İlgili aile hekimleri tarafından doldurulacaktır.)

Transkript

1 Form-1 Tarih ve Protokol Numarası : ÖĞRENCĠ MUAYENE FORMU (İlgili aile hekimleri tarafından doldurulacaktır.) Okulu :... Adı Soyadı :... Numarası :... Cinsiyeti : Erkek : Kız: YaĢı :... Boyu :...Cm.... Ağırlığı :...Kg.... BMI : Kan Basıncı : Normal : Yüksek : DüĢük : (...mm. hg.) GÖZ MUAYENESĠ (Tespit edilen hastalıkları sonuç kısmına belirtiniz!!!!!!) ġaģılık : : : Görme Keskinliği : Normal : Sağda Görme Zayıf : Solda Görme Zayıf : Ġki Gözdede Görme Zayıf: Diğer :....(Trahom vb.) DĠġ MUAYENESĠ (Tespit edilen hastalıkları sonuç kısmına belirtiniz!!!!!!) Çürük DiĢ Sayısı :... Diğer Hastalıklar :... Maloklüzyon : : : DiĢ Fırçası Kullanma AlıĢkanlığı : : : FĠZĠK MUAYENE (Tespit edilen hastalıkları sonuç kısmına belirtiniz!!!!!!) Saçlı Deri : Normal : Bit : Mantar : Deri : Normal : Kulak : Normal : BuĢon : Perfore Zar : Diğer :... Burun : Normal : Septum Deviasyonu :

2 (Tespit edilen hastalıkları sonuç kısmına belirtiniz!!!!!!) Form-1 Boğaz : Normal : Kronik Tonsilit : Nazoferingeal Akıntı : Boyun : Normal : Goitre : Göğüs : Normal : Deformite : Açıklama:... Akciğer : Normal : Kalp : Normal : Karın Normal : Hepatomegali : Splenomegali : Herni : Ürogenital Sistem : Normal : ĠnmemiĢ testis : Ekstiremite : Normal : YürüyüĢ Boz. : Topallık : Deformite : Atrofi : Düz Tabanlık : A.Ġçe DıĢa bas. : sa Akut Hastalıklar :... Ruhsal Uyum Durumu : Uyumlu : Uyumsuz : Çok Uyumsuz: (Öğretmenler tarafından gözleme göre doldurulacaktır. ) SONUÇ Yukarıda açık kimliği yazılı öğrencinin yapılan fiziki muayenesi sonucunda; Herhangi bir hastalık bulgusuna rastlanılmamıģtır. Normal Fizik Muayene (NFM). tespit edilmiģtir. Doktor KaĢe / Ġmza AÇIKLAMALAR 1. Bu form, Öğrencinin kayıtlı olduğu Aile Hekimi tarafından doldurulacaktır. Öğrenci ya da velisi tarafından okul idaresine teslim edilmesi zorunludur. 2. Öğrenciler sadece gerek görülmesi halinde Ağız DiĢ Sağlığı Merkezi ve Verem SavaĢ Dispanseri ne yönlendirilecektir. 3. Hiçbir aile hekimliği birimine kayıtlı olmayan kiģiler tercih edilen aile hekimi ya da en yakın Aile Sağlığı Merkezine yönlendirilerek aile hekimliği birimine kaydı sağlanacaktır. 4. Formlar okul idarelerince görevlendirilecek kiģiler tarafından değerlendirildikten sonra öğrencilerin kiģisel dosyasına konulacak ve okullarda muhafaza edilecektir. -2-

3 Form-2 ÖĞRENCĠ MUAYENELERĠ ÖZETLEME FORMU (Okul idareleri ve toplum sağlığı merkezi tarama ekiplerince doldurulacaktır.) Tarih** : Okulun Adı* :... Adresi/Tel* :... Sınıfın Adı* :... Sınıf Öğrenci Sayısı* : Kız* / Erkek * TOPLAM MEVCUT * : Muayene Olan Öğrenci Sayısı** :... Hastalık Tespit Edilen Öğrenci Sayısı** :... Sıra No* Adı Soyadı * T.C. Kimlik Numarası* DiĢ Muayene Sonucu ve Çürük DiĢ Sayısı** SAPTANAN PATOLOJĠLER VE TEġHĠS*** * Bu alanlar okul idarelerince doldurulacaktır. Ġlgili sınıfta kayıtlı tüm öğrencilerin isimleri yazılacaktır. tarama sonuçlarını değerlendirmek üzere okula gelen toplum sağlığı merkezi tarama ekibi sorumlusuna verilecektir. ** Toplum sağlığı merkezi tarama ekibi tarafından doldurulacaktır. DiĢ muayene sonuçlarının yazımında okul sağlığı öğrenci muayene formu sayfa 1 diģ muayenesi kısmında yer alan bilgilerden varsa tespit edilen hastalıklar ve çürük diģ sayısı yazılacaktır. *** Toplum sağlığı merkezi tarama ekibi tarafından doldurulacaktır. Okul sağlığı öğrenci muayene formu sayfa 2 sonuç kısmında yer alan saptanan patolojiler ve tespit edilen hastalıklar, sonuç kısmında saptanan patolojiler kısmı doldurulmamıģ ise muayene formunda tespit edilen hastalıklar yazılacaktır. Herhangi bir hastalık bulgusuna rastlanılmamıģ ise (NFM) belirtilecektir. Ekip tarafından muayenesi yapılamamıģ ise sebebi yazılacaktır. Tarama Ekibi Sorumlusu Adı Soyadı / Ġmza

4 Form-3 Tarih : T.C. OKUL VE ÇEVRE SAĞLIĞI FORMU ( Toplum sağlığı merkezi tarama ekibi tarafından doldurulacaktır.) Okulu :... Adresi-Tel :... Tarama Tarihi :... Müdürün Adı Soyadı :... Okulun Su Durumu : ġehir Suyu : : ġehir Suyu : : ġehir Suyu -Su Bidonları var : : Hiç Suyu : Okulun Tuvalet Durumu : Tuvaleti Sıhhi : : Tuvaleti Gayri Sıhhi : : Tuvaleti : Lâvabolarda Sabun veya Benzeri Temizlik Malzemeleri : : : Ġlk Yardım Dolabı ve Malzemesi : : : Okullarda Çöp ve Atık Durumu Çöpler Olarak Toplanıyor : Çöpler Olarak Toplanmıyor : Çevrede Septik Kaynak (Belirtiniz) : Çevrede Septik Kaynak : SONUÇ Çevre Sağlığı ile Ġlgili ler AlınmıĢ : Çevre Sağlığı ile Ġlgili ler AlınmamıĢ : ÖNERĠLER Tarama Ekibi Sorumlusu Tarama Ekibi Üye Okul Müdürü Adı Soyadı / Ġmza Adı Soyadı / Ġmza Adı Soyadı / Ġmza Not: Bu form, Tarama Ekibi BaĢkanı (Doktor) ve Tarama Ekibi Üyesi tarafından ilgili maddelere göre değerlendirme yapılarak 2 (iki) nüsha halinde düzenlenir. Okul Müdürü tarafından da imza altına alınır. 1 Nüsha toplum sağlığı merkezi diğer nüsha ise okul idaresince muhafaza edilir.

5 Form-4 Öğrenci ve Öğretmen Sağlık Kontrolü Sonuçları (Okul Ġcmali) Tarih : Ġlçe : Okulun Adı : Tarama Yapılan Öğrenci Grubu : Ana Sınıfı Ġlkokul Ortaokul Lise Toplam ġube Sayısı : Toplam Öğrenci Mevcudu Muayene Olan Öğrenci Sayısı : Kız / Erkek TOPLAM MEVCUT : : Aile Hekimleri Tarafından Yapılan Toplam Muayene Sayısı: Toplum Sağlığı Merkezi Tarama Ekibince Yapılan Muayene Sayısı:. GENEL TOPLAM : FĠZĠK MUAYENE SONUÇLARI Göz Has. Akciğer Has. Nörolojik Has. Allerji ve Cilt Has. Kalp Has. Ruhsal Kulak Problemleri GĠS Has. Ve Karın Problemleri Hematolojik Hastalıklar Burun Problemleri Ürogenital Sistem Has. Tüberküloz (Deviasyon Kr.Sinüzit vb.) Boğaz Problemleri (Kr.Tonsilit, Ortopedik Has. Diğer (Bölgesel ve Ġklimsel) Guatr,Kr.Faranjit vb.) Göğüs Deformiteleri GeliĢme Geriliği Zeka Geriliği ÇÜRÜK DĠġ SAYISI AĞIZ VE DĠġ SAĞLIĞI Malokluzyon ve Ortodontik DiĢ fırçası Kullanma AlıĢkanlığı VAR YOK SONUÇLAR REÇETE ĠLAÇ HASTANEYE SEVK REHBERLĠĞE SEVK ĠÇME VE KULLANMA SUYU ġehir Suyu Su Deposu ÇEVRE SAĞLIĞI VE ÇEVRE KONTROLÜ Su luk TUVALETLER Sabun ve Benzeri Temizlik Malzemesi Su Bidonu değil Ġlk Yardım Dolabı Ve Malzemesi Değil Çöp Toplanması Değil Çevrede Septik Kaynak Çevre Sağlığı ile Ġlgili AlınmıĢ AlınmamĢ Tarama Ekibi Sorumlusu Adı Soyadı / Ġmza

6 Form-5 Öğrenci-Öğretmen Sağlık Kontrolü Sonuçları ( Ġl Ġcmali ) Eğitim Öğretim Yılı ĠLĠ Toplam Okul Say. Toplam Öğrenci Say. Muayene Edilen Ö.S Muayene Edilemeyen Ö.S FĠZĠK MUAYENE Göz Has. Akciğer Has. Nörolojik Has. Allerji ve Cilt Has. Kalp Has. Ruhsal Kulak Problemleri GĠS Has. Hematolojik Ve Karın Problemleri Hastalıklar Burun Problemleri Ürogenital Sistem Has. Tüberküloz (Deviasyon Kr.Sinüzit vb.) Boğaz Problemleri (Kr.Tonsilit, Guatr,Kr.Faranjit vb.) Ortopedik Has. Diğer (Bölgesel ve Ġklimsel) Göğüs Deformiteleri GeliĢme Geriliği Zeka Geriliği ÇÜRÜK DĠġ SAYISI AĞIZ VE DĠġ SAĞLIĞI Malokluzyon ve Ortodontik DiĢ fırçası Kullanma AlıĢkanlığı VAR YOK SONUÇLAR REÇETE ĠLAÇ HASTANEYE SEVK REHBERLĠĞE SEVK ÇEVRE SAĞLIĞI VE ÇEVRE KONTROLÜ ĠÇME VE KULLANMA SUYU ġehir Suyu Su Deposu Su Bidonu Su TUVALETLER Sabun ve Benzeri Temizlik luk Malzemesi değil Ġlk Yardım Dolabı ve Malzemesi Değil Çöp Toplanması Değil Çevrede Septik Kaynak Çevre Sağlığı ile Ġlgili AlınmıĢ AlınmamıĢ Halk Sağlığı Müdürü

7 Form-6 ERZĠNCAN ĠLĠ 20 / 20 EĞĠTĠM ÖĞRETĠM YILI SAĞLIK TARAMALARINI DEĞERLENDĠRME ÇALIġMA PLANI TARĠH VE SAAT TARAMA SONUÇLARI DEĞERLENDĠRĠLECEK OKUL Adı ve Yeri Toplam Öğrenci Sayısı SAĞLIK TARAMALARI DEĞERLENDĠRME EKĠBĠ Sağlık Ekibi ( Doktor ve Diğer Personeller Adı Soyadı) GÖREVLĠ TAġIT (Plaka No) Not: Her eğitim öğretim yılı baģında ilgili toplum sağlığı merkezi sorumlu tabibi tarafından doldurularak Aile Hekimliği ve TSH ġubesine gönderilecektir. Toplum Sağlığı Merkezi Sorumlu Tabibi Adı Soyadı / Ġmza