Ders Adı: Çocuklarda Fizik Muayene Öğretim Üyesi: Prof Dr. Fatma Oğuz Sorumlu Öğretim Üyesi ABD:Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Amaç:

Transkript

1 Ders Adı: Çocuklarda Fizik Muayene Öğretim Üyesi: Prof Dr. Fatma Oğuz Sorumlu Öğretim Üyesi ABD:Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Amaç: Çocuklarda sistematik fizik muayene yaparak patolojik bulguları saptamak ve acil müdahele gerektiren hastanın tanısını koymak Öğrenme Hedefleri: Bu dersin sonunda öğrenciler; 1. Çocuklarda sistematik genel fizik muayene kurallarını ve yaş gruplarına ve şikayetlere göre belli sistem muayenelerindeki öncelikleri bilmeli, 2. Çocuklarda sistematik fizik muayene yapabilmeli, 3. Öncelikle acil hastayı tanımlayabilmeli, 4. Fizik muayenenin normal bulgularını bilmeli ve normalden sapmaları saptayabilmeli, GENEL FİZİK MUAYENE Fizik muayene aydınlanması, ısısı uygun olan rahat bir ortamda yapılmalı ve çocuk tamamen soyunuk olmalıdır (adolesanda kilot-sütyene izin verilebilir). Çocuğu rahatsız edecek muayeneler (kulak, boğaz, ağrıyan bölge vb) en sona bırakılmalıdır. Muayenede inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyonun sırasıyla yapılması önerilmesine karşın bazı sistemlerde bunun dışına çıkmak gerekebilir. Muayene edilecek çocuğun yaşı dikkate alınarak yaklaşım yapılmalıdır. 0-4 ay arası muayenenin en kolay, olduğu yaş grubudur. 6 yaş ve üzeri çocuklar ikna edilebilirken, 4 ay-6 yaş arası çocuklar muayenesi en zor olan yaş grubudur. Bunun için 4 ay-2 yaş arası çocuk muayenelerinde; çocuğun dikkatini çekecek oyuncaklar yararlı olabilir. Annesinin elini tutan ve doktor tarafından muayene öncesi sevilen bir çocuk muayene esnasında genelde ağlamaz. 2-6 yaş arası çocuk muayenelerinde; çocuğun ilgisini çekecek sorular sorarak konuşmak, muayene sırasında kullanılan araç ve gereçleri çocuğun eline almasını sağlamak çocuğun hekime ve kullanılan araçlara yabancılığını engeller. 6 yaşından büyük çocuk muayenelerinde; onlarla bir birey olarak ilgilenmek ve hoşlanacağı tarzda konuşmak çocukların çekincelerini giderir. Adolesan dönem ise çok hassas ve incelikli yaklaşım gerektirir. Genel durum değerlendirilmesi ve acil durum belirlemesi Çocukların muayene odasına getirilmesi veya girmesiyle muayene başlar. Daha bu aşamada iyi bir gözlemle çok kısa sürede genel durum ve yaşamsal bulguların değerlendirmesi mümkün olabilir. Hekimin dikkatli gözlemleri ile çocuğun genel görünümü, odaya giriş şekli, genel hali, postürü, hareketleri, etrafla ilgi düzeyi, şuuru, solukluğu, siyanozu, solunum zorluğu, hakkında fikir edinilebilir. Bu şekilde öncelikle yaşamsal bulguların değerlendirmesi ve acil bir durumun olup olmadığının belirlenmesi önemlidir. Bunun için öncelikli solunum yolu ve solunum, dolaşım ve nörolojik durum 30 saniye gibi kısa bir sürede gözlemle değerlendirilebilir. Solunumun değerlendirmesinde; anormal solunum sesleri ve pozisyon, solunum eforu, çekilmeler, burun kanadı solunumu ve siyanoz varlığı belirlenmeye çalışılır. Dolaşım değerlendirilmesinde; solukluk, soğuk ve aşırı terli cilt, benekli ve alacalı görünüm, siyanoz ve nörolojik değerlendirmede; çevreyle etkileşimi ve 1

2 sözel veya göz bakışı ile iletişim kurma yetisi, ağlama, konuşma durumu ve kas tonusu çocuğun aciliyeti açısından son derece değerli bilgi verir. Bu değerlendirme ile hayatı tehdit eden, yaşam desteği gerekebilecek acil durum sergileyen hastalar (dispne, taşipne, bradipne, taşikardi, bradikardi ve/veya düzensiz ritmi, ani gelişen siyanozu, hipoksisi olan, kutis marmaratusu olan ve/veya kapiller dolum süresi 3 saniyeden uzun olan, ani bilinç değişikliği gösteren, konvülziyon geçiren ve/veya ateş ile birlikte peteşileri olan hastalar;meningokoksemi) belirlenir. Hastaların genel durum değerlendirilmesinde acil durumların dışlanması yanında, çocuğun yatış postürü, yüz görünümü, vücut oranları, ekstremitelerinin durumu, hareketleri, cilt ve cilt altı yağ dokusu, ağlama paterni, alışılmamış bir koku varlığı, aile ile ilişkisi, ruhsal durumu vb. gibi bulgular da değerlendirilmelidir. Ölçümler Muayenenin en başında acil durumlar dışlandıktan sonra çocuğun vücut ağırlığı, boy, baş çevresi gibi vücut ölçüleri alınmalı, vücut ısısı, kalp atım hızı, solunum hızı-derinliği, ve kan basıncı kaydedilmelidir. Muayene odasının sıcaklığı yeterli olmalı ve çocuk tam soyulmalı, ya da sadece külotu kalmalıdır. Adolesanların muayenesinde ise gerekli hassasiyet gösterilmeli ve paravanlar kullanılmalıdır. Çocuk sakin durumda iken öncelikle kalp sesleri veya batın muayenesi ile muayeneye başlanabilir. Çocuğu rahatsız edecek boğaz, kulak ve ağrıyan bölgenin muayeneleri ise sona bırakılmalıdır Vücut ağırlığı, boy, baş çevresi ölçümü: Çocuklar tartılırken tamamen soyulmalıdır. Boy ölçümü 2 yaşına kadar yatarak daha sonra ayakta yapılır. Baş çevresi mezura önde glabella kaşların hemen üstü ve arkada oksipital kemiğin en çıkıntılı noktasından geçirilerek ölçülür ve 2 yaşına kadar her muayenede yapılmalıdır (bak 3. sınıf pratik uygulama kitabı). Vücut ağırlığı, boy, baş çevresi ölçümleri persantil kağıdına işaretlenerek çocuğun büyümesinin yaşa uygunluğu değerlendirilmelidir Vücut ısısı ölçümü: Vücut ısısı, elektronik termometrelerle rektal, koltuk altı, dil altı veya infrared timpanik termometre ile kulak zarından ölçülebilir. Eski yıllarda bebeklerde rektal ölçüm yapılsa da günümüzde çok özel durumlar dışında rektal ölçüm önerilmemekte, aksiller ve timpanik ölçüm kullanılmaktadır. Ev şartlarında ve yenidoğanda koltuk altı ölçüm tercih edilmelidir. Çocuklarda vücut ısısı ölçümünde ölçüm yapılan yere göre ateş için kabul edilecek sınırlar koltuk altı için 37.0 ºC, dil altı için 37,5 ºC, rektal için 37, ºC ve kulaktan ölçümler için 37,8 ºC, üzeri olarak tanımlanabilir. Aksiller ile rektal ateş arasında 1 ºC den daha fazla bir fark olması karın içi enflamatuar bir olay için yol gösterici olabilir. Vücut ısısının 41 ºC üzerinde olması hipertermi olarak tanımlanır. Kalp atımı-nabız: Kalp atımı periferik nabızlar (femoral, radiyal, karotis, pedal) veya kalp elle hissedilerek, veya kalp kulak veya steteskopla dinlenerek değerlendirilir. Periferik nabızların değerlendirilmesinde üst ve alt ekstremiteler, bilateral değerlendirilmelidir. Radiyal ve femoral nabızlar bilateral olarak kontrol edilir ve hızı, senkron olup olmadıklarına ve dolgunluklarına bakılır. Aort anevrizması, Takayasu arteriti gibi damar hastalıklarında iki radial nabız arasında amplitüd farkı olabilir. Aort koarktasyonunda femoral nabız radiyal nabza göre zayıf alınabilir. Mümkünse nabız muayenesi ile birlikte kalp sesleri de dinlenmelidir. Taşikardi, taşiaritmi ve ektrasistollerde arada defisit görülebilir. Dakikada nabız sayısı yaşa göre değişir. Bradikardi (kalp atım hızında azalma) taşikardiye göre (kalp atım hızında artış) daha ciddi bir durumu gösterir. Yaşa göre nabız /dakika sayısı tablo 1 de özetlenmiştir. Ateşin her 1 ºC artışı nabız sayısını 10, solunumu 4 artırır. Solunum paterni ile nabız ritminin değişmesi solunumsal aritmi olarak ifade edilir; inspiryumda nabız hızlanır, ekspiryumda yavaşlar. Solunum: Çocuk odaya girer girmez solunum hızı, derinliği ve solunum güçlüğü değerlendirilmelidir. Solunum hızı da egzersiz ve emosyonel durumdan etkilenebileceğinden 2

3 dinlenme anında veya çocuk uyurken değerlendirme yapılmalıdır. Sütçocuklarında solunum abdominal, daha sonra ise torakal olduğu için dakika solunum sayısı bu bölgeler gözlenerek sayılır. Solunum hızı da yaşla değişiklik gösterir. Dünya sağlık örgütüne göre dakika solunum sayısının 0-2ay çocuklarda 60, 3-11 ay çocuklarda 50, 1-5 yaş için 40 ve daha büyükler için 30 un üstünde olması patolojik kabul edilmeli (taşipne) ve alt solunum yolu enfeksiyonuna dikkat çekilmelidir (Tablo 1). Arteriyel kan basıncı: 3 yaştan büyük tüm çocuklarda arteriyel kan basıncı ölçümü rutin muayenenin bir parçası olmalıdır. Çocuklarda kan basıncı ölçümününde çocuk sakin ve en az 10 dakika dinlenmiş olmalıdır. Gerekli durumlarda her dört ekstremiteden tansiyon ölçümü yapılmalıdır. Ölçülen tansiyon değeri yaşa, boya ve cinsiyete göre hazırlanmış standart persantil değerleri ile karşılaştırılarak değerlendirilmelidir. Arteriyel kan basıncı ölçümünde en sık sfingomanometrik ölçüm yapılır. Manşet, çocuğun yaşına uygun ve üst kolun 2/3 ünü kaplayacak genişlikte olmalıdır. Bu yöntemle sistolik ve diastolik basınç ölçülür. Yenidoğan ve süt çocuğunda Flush yöntemi (önce el yukarı kaldırılıp avuç içi beyazlaşana dek önkol manşetle sıkılır. Manometrede basınç 150 mmhg ye kadar çıkarıldıktan sonra yavaş yavaş basınç azaltılır, elde ilk pembeleşmenin görüldüğü basınç sistolik basınçtır.) ile yalnızca sistolik basınç ölçülür. Küçük çocukların tansiyon ölçümü için en sağlıklı yöntem Ultrasonik Doppler yöntemi ile kan basıncı ölçümüdür. Sistolik ve diastolik basınç ölçülür. Tablo 1.Çocuklarda Yaşa Göre Yaşamsal Bulguların Normal Değerleri: Deri ve derialtı muayenesi: Çocuk tamamen soyularak deri muayenesi yapılmalıdır. Derinin rengi değerlendirilir. Hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon, solukluk, siyanoz, sarılık olup olmadığına bakılır. Deride yaygın hiperpigmentasyon (melanin pigmentinin artması) durumunda; Addison hastalığı, hemokromatoz, porfiria, atebrin kullanımı, pellegra ve fazla güneşte kalma-yanık, lokal hiperpigmentasyonda; nörofibromatozis, Mc-Cune-Albright, hipopigmenatasyon durumunda; lokalse vitiligo generalize ise albinizm akılda tutulmalıdır. Kandaki redukte hemoglobulinin 5 mg/dl üzerine çıkması durumunda siyanoz görülür. Deri ve mukozalarda siyanozun görülmesi santal siyanoz, sadece deride siyanozun görülmesi periferik siyanoz olarak tanımlanır. Santral siyanoz;akciğerde ventilasyon-perfüzyon bozukluğu, sağ-sol şantlı doğumsal kalp hastalıkları ve methemoglobinemide, periferik siyanoz;kalp yetersizliği, soğuk ve dolaşım bozukluğunda, lokal siyanoz ise reynauld fenomeni, tromboz, yenidoğanda kordon dolanması nedeniyle oluşabilir. Solukluk; anemide deri soluk olabilir ancak el ayası ve konjonktivalar deriye kıyasla anemi açısından daha güvenilir bilgi verir. Şokta da deri gri-soluk renkte görülür. Hiperbilirubinemi, karotenemi ve atebrin kullanımında ise ciltte sarılık olabilir. Hiperbilirubinemide ayrıca skleralarda da sarılık olabilir. Deride döküntü; derideki döküntülü lezyonlara ekzantem denir. Deriden kabarık olmayan, deri damarlarının genişlemesi sonucu cildin kızarması; eritem, deriden kabarık olmayan basmakla solan pembe-kırmızı lokal döküntü; makül, deriden kabarık 10 mm den küçük, sert ve basmakla solan döküntü; papül, aralarında sağlam deri bulunan hafif kabarık pembekırmızı lezyon; makülopapüler, deriden kabarık ve içi sıvı dolu 5 mm den küçük döküntü; vezikül, büyük olanı bül, içinde püy bulunan vezikül-bül ise püstül olarak tanımlanır. Basmakla solmayan deri içi kanaması peteşi (2mm den küçük), purpura (2-5 mm) ve 5 mm den büyük yaygın şekli ekimoz olarak isimlendirilir. Yüksek ateş, ilaç alerjisi, eritema enfeksiyozum (5.hastalık) ve kızıl; eritemli, kızamık, kızamıkçık ve 6. hastalık; makülopapüler, septisemi, trombositopeni, enfektif endokarditte; peteşiyel döküntüler görülür. Bu hastalıklara ilave olarak Henoch-Schönlein purpurasında purpura ve travmalarda ekimoz en tipik döküntülerdir. Ayrıca akut romatizmal ateşte eritema marginatum (kenarları kırmızı 3

4 ortası soluk lezyonlar), sıklıkla viral enfeksiyon veya kollajen hastalıklarda görülen eritema multiforme ( sirküler, tepeleri makül veya püstül şeklinde papüler lezyonlar), sıklıkla tibia ön yüzünde görülen, morumtırak renkte, basmakla ağrılı olan cilt altı panniküliti eritema nodosum, yenidoğanlarda eritema neonatorum görülür. Bunların dışında deride lokal lezyonlar görülebilir. Kan damarları ve lenf damarlarından kökenini alan leke şeklinde veya kabarık lezyonlar; nevüs, ciltteki kapiller damarlanmanın artmasına bağlı; hemanjiyom, yenidoğanlarda sıklıkla lumbosakral bölgede görülen koyu grimorumsu, selim mongol lekesi, nörofibromatoziste görülen Café-au-lait lekeleri, ciltteki kapiller damarlanmaların genişlemesi sonucu görülen telanjiektaziler ve derinin genişlemesi veya protein yıkımının artası ile oluşan 1-4 cm boyunda pembe-beyaz veya gri çizgilenme; stria bunlara örnektir. Ayrıca yenidoğanlarda özellikle ciddi klinik tablolarda dolaşım yetersizliği sonucu ektremitelerin soğuması ile derialtı yağ dokusu sertleşir bu sklerem olarak tanımlanır. Onkotik basıncın azalması veya hidrostatik basıncın artması sonucu hücreler arası bölümde sıvı toplanmasıyla ödem oluşur. Ödemli deride parmakla basılan yerde çukurluk oluşur (gode) ve bu görüntü bir süre devam eder. Sıklıkla konjestif kalp yetersizliği, böbrek hastalıkları ve karaciğer hastalıklarında görülür. Çocuklarda ödem değerlendirmesi genellikle tibianın ön yüzüne bastırılarak yapılır. Cilde basıldığında çıtırtı şeklinde ele gelen gaz-hava kabarcıkları da ciltaltı amfizemi olarak tanımlanır. Derinin turgoru ağır dehidratasyon değerlendirmesinde son derece önemlidir. Karın derisinden bir kıvrım baş ve işaret parmakları ile kaldırarak elastikiyet değerlendirilir. Kıvrımın hemen düzelmemesi turgorun bozulmuş olduğunu gösterir. Deri eklentilerinde özellikle saç yapısı, saç rengi, vücuttaki kıllanma durumu ve dağılımı ve tırnaklar değerlendirilmelidir. Tırnaklar değerlendirilirken özellikle çomak parmak olup olmaması göz önünde bulundurulmalıdır. Kronik hipoksi durumunda parmak uçlarının çomak şeklinde ve tırnakların saat camı gibi bombe olması çomak parmak olarak tanımlanır. Sıklıkla kronik akciğer, karaciğer, kalp hastalıklarında görülür. Saptandığında mutlaka altta yatan neden araştırılmalıdır. Lenf bezi muayenesi Tüm yüzeyel lenf bezleri, özellikle servikal, aksiller ve inguinal lenf bezleri palpasyonla büyüklük, sertlik, birbirine yapışıklık, ağrı ve sıcaklık yönünden değerlendirilmelidir. Normalde çocuklarda servikal 1 cm, inguinal 1.5 cm e kadar lenf bezleri ele gelebilir. Bu bölgelerde bundan daha büyük veya supraklaviküler bölgede herhangi bir boyuttaki lenf bezi varlığı patolojiktir. Lenfadenopati tek bir bölgede-lokal veya generalize olabilir. Genelde enfeksiyona sekonder gelişir. Ancak akut bir enfeksiyona eşlik etmeyen veya antibiyotik tedavisine cevap vermeyen lenfadenopati, tüberküloz, gibi kronik enfeksiyonlar ve lenfoma gibi malign hastalıklar açısından incelenmelidir. Baş-boyun muayenesi: Baş-kafatası muayenesi: Baş çevresi ölçümü ve persantil değerlendirilmesi yapılmalıdır. Baş çevresinin küçük olması mikrosefali, büyük olması makrosefali olarak tanımlanır. Özellikle küçük çocuklarda fontaneller ve suturalar değerlendirilmelidir. Fontanellerin yaşa göre boyutu, kapanma zamanları sorgulanmalıdır. Ön fontanel 3 ay ile 18 ay arasında kapanır, arka fontanel ise doğumda veya 6-8 hafta içinde kapanır. Ön fontanelin geç kapanması durumunda raşitizm, hipotiroidi, osteogenezis imperfekta, hidrosefali ve Down sendromu gibi genetik hastalıklar düşünülürken, arka fontanelin geç kapanmasında özellikle konjenital hipotiroidi düşünülmelidir. Suturaların kapanmasına bağlı kraniosinostozis ve kafa şekil anomalileri ortaya çıkar. Her iki elin parmaklarıyla oksipital ve parietal bölge kemiklerinin birleşme noktalarına basıldığında kemiklerin ping pong topu gibi içeri çökmesi ve tekrar eski 4

5 haline dönmesi kraniotabes olarak tanımlanır. Kraniotabes hayatın ilk 3 ayında fizyolojik olarak görülürken, raşitizm, osteogenezis imperfekta, hidrosefalı ve sifilizin bir bulgusu da olabilir. Kafa muayenesi yapılırken steteskop ile kafatası ve fontaneller dinlenmelidir. Galen ven anevrizmasında ve arteriyovenöz fistüllerde kafatasında üfürüm duyulabilir. Yüz muayenesi: Yüzün inspeksiyon ile değerlendirilmesiyle bazen karekteristik yüz görünümleri tanımlanabilir. Örneğin Down sendromlu çocuklarda çekik gözler, epikantus, burun kökü basıklığı ve hipertelorizm gibi tipik görünüm görülebilir. Her iki gözde ödem bufisur ödem olarak tanımlanır ve özellikle nefrotik sendromlu çocuklarda görülür. Adenoid hipertrofisi olan çocuklarda burun tıkanıklığı, burundan konuşma ve ağız açıklığı ile karakterize tipik yüz görünümü mevcuttur. Fasial paralizili çocuklarda yüzde asimetri görülebilir. Kabakulak gibi parotisi şişiren hastalıklarda parotis lojunda şişlik saptanabilir. Göz muayenesi: Yenidoğan bebekler insan yüzünü, siyah, beyaz cisimleri, ışığı ve parlak cisimleri fark edecek kadar anlık algılamalar şeklinde görürler haftalarda eşyayı 180 derecede izleyecek düzeydedir. Göz muayenesinde görmenin değerlendirilmesi için; ışığa pupilla yanıtı ve göz kırpma testi, optokinetik nistagmus testi (yenidoğanda siyah ve beyaz şeritlere boyanmış bir silindirin çocuğun gözünün önünde döndürülmesi ile nistagmus oluşması gördüğünün kanıtıdır) ve 3 yaştan büyüklerde Snellen E kartı ile değerlendirme yapılmalıdır. Ayrıca kırmızı yansıma testinin (red refleksi) özellikle ilk 3 ayda yapılması çok önemlidir. Oftalmoskop karanlıkta cm uzakta göz önünde tutularak kırmızı röfle nin görülmesi kornea ile retina arasında ışığa engel bir yapının olmadığını gösterir. Kornea opasiteleri, katarakt ve retinoblastom gibi göz malignitesinin erken bir bulgusu olarak yansıma testi bozulabilir. Strabismus gözlerdeki şaşılığı ifade eder. Bebeklerde ilk 3 ayda şaşılık görülebilir ve kendiliğinden düzelir, bunun dışında patolojiktir. Nistagmus gözlerdeki sağa sola (horizontal) veya yukarı aşağı (vertikal) hareketleri ifade eder. Horizontal nistagmus ağır görme bozukluklarında, vestibulum ve serebellum hastalıklarında beyin sapı lezyonlarında görülmesine karşın bazen idiyopatik de olabilir. Vertikal nistagmus ise hemen daima beyin sapı lezyonlarında görülür ve ileri inceleme gerektirir. Hidrosefalide gözlerde batan güneş görünümü görülür. Kornea ve irisin aşağı doğru yönelmesi ile üstte fazla sklera görülür. Her iki göz bebeğinin birbirine uzaklığı yaşa göre belirli bir değerdedir. Bunun fazla olmasına hipertelorizm, az olmasına ise hipotelorizm denir. Gözlerin küçük olmasına mikroftalmi denir. Özellikle sendromik çocuklarda ve intrauterin enfeksiyonlarda görülür. Göz küresinin öne doğru çıkması ekzoftalmi-proptozis ile ifade edilir. Graves hastalığında ve retrobulber yer kaplayan lezyonlarda görülür. Göz kapaklarındaki düşüklük pitoz ile ifade edilir. Göz kapaklarındaki ikinci bir katlantıya epikantus denir. Göz kapaklarının içeri doğru dönmesine entropion denir ve böylece kirpikler göze zarar verir. Göz kapaklarının göze değmeyecek şekilde öne doğru dönmesine ektropion adı verilir. Kirpiklerdeki iltihaplanma arpacık olarak tanımlanır. Gözleri değerlendirirken sklera ve konjonktivalar da değerlendirilir. Yenidoğan bebeklerde sarılık durumunda öncelikle skleralarda sararma görülür. Bazen skleralar mavi renkte görülebilir. Kollajen metabolizma bozukluklarında, osteogenezis imperfektada, demir eksikliği anemisi ve bazen de idiopatik durumlarda mavi skleralar görülebilir. Korne refleksinin afferent yolu nervus oftalmicus, efferent yolu nervus fasialistir. Kornea refleksi bakılarak bu sinirler değerlendirilir. Kulak muayenesi: Direk bakı ile görünümü ve yerleşimi değerlendirilir. Dış kulak deforme dar veya hiç olmayabilir. Göz iç kantus düzeyinden kulağa çekilen çizginin üstünde kalan kulak kısmı tüm kulağın %30 kadarı olmalıdır. Bu oran %10-15 in altında ise düşük kulak olarak ifade edilir ve bu nadir bazı sendromlara eşlik edebilir. Kulak muayenesinde İlk 0-3 aylar arasında bir ses çıkarılması ile çocuğun hareket ederken veya emerken durması işitmenin olduğunun kanıtıdır. 4-5 aydan sonra ise çocuk sesin geldiği tarafa başını 5

6 çevirmelidir. İşitemediğinden kuşku duyulursa daha ayrıntılı işitme testlerine başvurulmalıdır. Otoskopi ile de dış kulak yolu ve kulak zarı değerlendirilmelidir. Burun muayenesi: Direk bakı ile görünümü ve yerleşimi değerlendirilir. Rinoskopi ile burun delikleri değerlendirilir. Adenoid hipertrofisi hakkında fikir edinilebilir. Yenidoğan döneminde emzirilirken siyanoz ve solunum sıkıntısı çekmesi ve ağladığında siyanozunun düzelmesi durumunda koanal atreziden şüphelenilmeli ve sonda ile burun delikleri kontrol edilmelidir. Ağız-Boğaz muayenesi: Ağız içi, dudaklar, yanak mukozası, dişler, yumuşak damak, tonsiller ve retrofaringeal akıntı olup olmaması değerlendirilir. Boğaz muayenesi yapılırken dil dışarı çıkarılmaz ve dil basacağı ile dile bastırılır. Tonsillerin büyüklüğü +1 den +4 e kadar derecelendirilir. Boyun muayenesi: Direk bakı ile boyundaki kitleler, tortikollis, boyun damarları ve boyun yüksekliği değerlendirilir. Kısa boyun, düşük ense saç çizgisi ve boyunda yelelenme Turner sendromunda görülür. Tiroid bezin büyüklüğü guatr ile ifade edilir. Hipotiroidi ve hipertirodide de guatr görülebilir. Boyun bir tarafa dönmesi tortikollis olarak ifade edilir. Sıklıkla sternokleidomastoid kastaki hematom ve fibroz sonrası görülür. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde ense sertliği muayenesi yapılır ve sertlik olması meningial irritasyon bulgusudur. Toraks muayenesi İnspeksiyon Göğüs duvarı deri ve yumuşak dokuları, göğüsün anatomik yapısı (simetri), şekil bozuklukları (deformite), solunuma katılımı (ekspansiyon), interkostal suprasternal hareketler ve solunum şekli ve sayısı değerlendirilir. Derinin renginde değişiklik, solukluk veya siyanoz görünümü tanı açısından anlamlıdır. Yüz, boyun, göğüsün üst kısmı ve kollarda yerel ödem, yüzeyel venlerde kollateral ve yaygınlıkta artma, vena kava süperior sendromu için tipiktir. Meme uçlarının eşit yerleşimi ve bir birinden uzaklığına ve kız çocuklarında meme gelişimine bakılır. Kız çocuklarında pubertenin ilk bulgusu meme büyümesidir. Kalp vurusu ve vuru yeri gözle görülebilir. Göğüsteki şekil bozukluklarına ve ön arka çapına bakılır. Solunumda iki tarafın eşit katılıp katılmadığı, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılıp katılmadığı ve çekilmelerin varlığı ile solunum zorluğu olup olmadığı belirlenir. Ayrıca solunumun; torasik abdominal oluşu, solunum sayısı, solunum derinliği ve solunum ritmi ve farklı solunum tiplerinin varlığı değerlendirilir.. Palpasyon Palpasyon, göğüs duvarı altındaki akciğer yapılarının ve fonksiyonlarının, göğüs duvarına elle dokunarak ya da palpe ederek değerlendirilmesi sanatıdır. Küçük çocuklarda pek kullanılmaz ancak büyük çocuklarda kullanılabilir. Raşitik tesbihler, harrison oluğu, meme dokusu ve klavikula palpe adilir. Ağrılı noktalar, kitle varlığı ve koltuk altı, supraklaviküler lenf bezlerinde büyüme ve/veya ağrı varlığı değerlendirilir. Hemitoraksların solunuma katılımı (ekspansiyon) değerlendirilir Konuşan bir kişinin göğüs duvarı dinlendiğinde işitilen ve vokal kordlardan yayılan titreşimler (Vibrasyon torasik) göğüs duvarından palpe edilerek değerlendirilmelidir. Normalde avucu tırmalayan bir titreşim olarak alınır. Lober pnömonilerde, ağır tüberkülozda, akciğer enfaktüsünde ve diğer konsolidasyonlarda artarken plörezi, pnömotoraks, obstrüktif atelektazi gibi durumlarda azalır. Ayrıca deri altı amfizeminde ve kosta kırıklarında palpasyon sırasında çıtırtı (krepitasyon) hissedilir. Kosta damarlarının pulsasyonu aort koarktasyonu belirtisidir. Kalpte üfürümün en şiddetli olduğu yerde hissedilen titreşim thrill, ve düz ve kaygan özelliğini kaybeden plevra ve perikardın sürtünmesiyle oluşan titreşim (frotman) hissedilebilir. 6

7 Perküsyon Çocuk düzgün şekilde oturur pozisyona getirilir (oturamayan çocuklarda anne kucağında dik veya düzgün şekilde yatırılarak) ve perküsyona arkadan apeksten başlanır. Skapula boyunca parmak dik daha sonra paralel şekilde interkostal aralıklara yerleştirilerek işlem karşılıklı mukayeseli olarak yapılır. Önden ise klavikula altından başlanır ve kostalara paralel şekilde matite alıncaya kadar devam edilir. Sırtta ilk matite duyulan yerde (10 interkostal aralık) derin inspiryum yaptırılarak kostodiyafragmatik sinüsün açıklığı kontrol edilir. Derin inspiryum yaptırılamayan süt çocuğu ve küçük çocuklarda ise ard arda perküsyon yapılarak bu belirlenmeye çalışılır. Sinüslerin kapalı olması burda sıvı veya yapışıklık olduğu anlamına gelir. Normalde akciğerler üzerinde perküsyonla sonor ses alınır. Plevrada hava, pnömotoraks, alveoller içinde hava artışı, astım, bronşiyolit, amfizem, kistik fibroz gibi hastalıklarda lokal veya generalize hiperrezonans= hipersonor ses alınırken, plevrada sıvı varlığında (hidrotoraks, plörezi, ampiyem), konsolidasyon, geniş atelektazi, tümör, plevra kalınlaşması, akciğer kollapsı gibi durumlarda matite (dullness) alınır. Önde karaciğer ve kalbe ait matite alınır. Kalp matitesinin altında ; üstte 6. kaburga sol akciğer alt kenarı, lateralde sol ön koltuk altı çizgisi, altta sol inferior kosta yayı ile sınırlanmış alan mide fundusu bölgesi Traube alanında timpanik ses alınır. Burada matite alınması splenomegali, karaciğerin sol lobunun büyümesi veya plevral kalınlaşma olduğunu gösterir. Oskültasyon Akciğer oskültasyonu; göğüs duvarı, çocuk oturur vaziyette iken ( sütçocuğu anne kucağında) dinlenmelidir. Steteskop ısıtılarak göğüs duvarına iyice yapıştırılmalıdır. Aksi takdirde yanlış ilave sesler duyulabilir. Hastaya açık ağızla ve derin nefes aldırılmalıdır ( küçük çocuklarda ağlama sırasında dinleme yapılmalı). Ağzın açık olması solunum sırasında burun ve farinksten çıkacak seslerin bertaraf edilmesini, derin nefes solunum seslerinin daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Oskültasyona supraklaviküler bölgeden başlanarak simetrik bölgeler ard arda mukayeseli dinlenmelidir. Sadece sırt değil ön taraf ve koltuk altları da dinlenmelidir. Çocuklarda göğüs duvarının ince olması nedeniyle solunum sesleri erişkine göre daha kuvvetli ve haşin alınır. Ek ses ve solunumla ilişkilerinin değerlendirilebilmesi için hastanın daha derin nefes aldırılması ve öksürmesi istenmelidir.normal solunum sesleri ve inspiryum ekspiryum ilişkisi, solunum seslerinin her yerde eşit alınıp alınmadığı, azalma, artma varlığı ve ek sesler değerlendirilmelidir. (bak solunum sistemi semiyolojisi bölümü) Kalp öskültasyonu; Kalp seslerinin oskültasyonunda odaklar iyi bilinmelidir. Mitral odak; apekse denk gelir ve 4-5. interkostal aralık ile midklavikular çizginin birleştiği noktadır. Sternumun sağında 2. interkostal aralıkta aort odağı, 4. interkostal aralıkta triküspit odak ve sternumun solunda 2. interkostal aralıkta pulmoner odak yer alır. Sistol ve diyastolden oluşan kalp siklusunda 4 ses oluşur. 1. kalp sesi mitral ve triküspit kapakların (sistol başlaması) ve 2. kalp sesi aort ve pulmoner kapakçıklarının kapanma (diyastolün başlaması) sesleridir. 3. kalp sesi ventriküllerin hızlı dolmasına bağlı erken diyastolik ses, 4. ses ise atriyumların sistolü sonucu 1. sesten hemen önce, duyulan patolojik bir sestir. Kalp seslerini dinlerken seslerin 1 ve 2. sesin şiddeti, tek mi çift mi duyuldukları, solunum siklusuna göre karakter değiştirip değiştirmedikleri, ek ses olup olmadığı ve bunların zamanı, şiddeti, tipi (galo, ejeksiyon üfürümü, opening snap), üfürüm duyuluyorsa bunun masum veya patolojik özellikte bir üfürüm olup olmadığı, üfürümün şiddeti ve üfürümün duyulduğu kalp siklusu tanımlanmalıdır. (bak kardiyovasküler sistem semiyolojisi bölümü) Karın muayenesi: 7

8 İyi bir öykü ile birlikte düzgün bir karın muayenesi genitoüriner ve sindirim sistemi değerlendirmesi için önemli ipuçları verir. Süt çocuğu ve küçük çocukların karın muayenesi her zaman kolay değildir. Huzursuz, ağlayan ve karın kaslarında istemli defans olan çocuğa sabırlı nazik ve anlayışlı davranarak önce rahatlatılması hatta sütçocuğunun anne kucağında muayene edilmesi uygundur. Büyük çocuk kollarını vücüdun iki yanında olacak şekilde uzatmalı, bacaklar hafif fleksiyona getirilerek karın kaslarının gevşemesi sağlanmalıdır. Karın muayenesinde inspeksiyondan hemen sonra oskültasyon ve daha sonra palpasyon ve perküsyon sırasıyla yapılmalıdır. Fizik bulguları aynı anatomik bölge, çizgi ve noktalardan oluşan referanslara göre değerlendirmek ve ortak bir mesleki dil ile ifade edebilmek için pratik olarak karın göbekten geçen yatay ve dikey çizgi ile sağ üst, sağ alt, sol üst, sol alt kadran olmak üzere 4 kadrana ayrılabilir. İnspeksiyon Karın cildi yara, ameliyat nedbe izi, stria ( gebelik, hızlı kilo alımı; gümüş rengi, cushing; pembe-mor renkli), peteşi, ekimoz gibi döküntü varlığı, pigmentasyon değişiklikleri, hemanjiyom, lipom, fibrom gibi kitle veya herniler gibi bulgular inspeksiyonla belirlenir. Ayrıca belirginleşmiş venler, karın kaslarının yokluğu (Prune Belly Sendromu), karında distansiyon, obeziteye bağlı karın şişliği veya çok zayıf çocuklarda kayık karın gözlenebilir. Solunum hareketleri gözlenir. Akut periton iritasyonunda solunum sırasında karın hareketsizdir. Karında bombeleşme varsa gaz, sıvı veya kitle olasılığı akla gelir. Mekanik ileusta başlangıçta artan peristaltik hareketler dıştan gözlemlenebilir. Ayrıca yenidoğanda göbek kordonu değerlendirilir. Oskültasyon Steteskop ısıtılarak karın duvarına fazla bastırılmadan dinlenir. İlk değerlendirilmesi gereken barsak seslerinin sıklığı ve şiddetidir. Her dört kadran 30 saniye-1 dakika kadar dinlenir. Mide ve ince bağırsaktan gelen sesler fıkırdama, kolondan gelen sesler ise gurultu şeklindedir. Normal bir çocukta dakikada 5-6 bağırsak sesi duyulur. İshal ve bağırsak obstrüksiyonlarının erken döneminde barsak sesleri artmıştır. Barborigmus: bağırsak seslerinin uzaktan duyulacak kadar şiddetli olmasıdır. İshal, gastrointestinal sistem kanaması, bağırsak darlığı oluşması durumunda duyulur ve karında peristaltik hareketler dıştan gözlenir. Paralitik ileus ve peritonitte ise barsak sesleri azalmış veya tamamen kaybolmuştur. Portal hipertansiyonda; karaciğerde, umblikal venin konjenital olarak açık kalması veya portal hipertansiyon nedeniyle yeniden rekanalize olması ile; göbekte üfürüm, renal arter stenozunda; böbrek lojunda üfürüm duyulabilir. Palpasyon Palpasyon öncesi eller ısıtılmalı, hastanın bacakları muhakkak hafif fleksiyonda olmalıdır. Yalnızca parmak uçları değil parmaklar tamamen karın yüzeyine temas ettirilerek önce yüzeyel sonra derin palpasyon yapılmalıdır. Yüzeyel karın palpasyonu ile lipom, fibrom, kist, abse gibi cilt-ciltaltını ilgilendiren oluşumlar ve diastasis rekti (ksifoid altında göbeğin üstünde rektus kası fasiasının ayrılmasıdır-) saptanabilir. Hassasiyet ağrı varsa değerlendirilebilir. Ağrı tarifleniyorsa, muayene ağrı tarif edilen noktadan en uzak bölgede başlatılır. Defans, rebaund ve rovsing gibi akut batın bulguları araştırılır ve apandisit için Mc Burney ve Lanz noktalarında ağrı kontrolü yapılır. Kolesistitte ise Murphy noktasına ağrı vardır. Derin palpasyon Organ büyümeleri-yer kaplayan lezyonların tesbiti için derin karın palpasyonu inguinalden başlanarak yukarıya doğru yapılır. Büyük çocukta başı muayene edilen bölgenin karşı tarafına çevrilerek nefes alıp vermesi istenir. Solunumla birlikte yukarıya doğru yeri değiştirilen 8

9 parmaklara organın çarpması beklenebilir. Sağ tarafta karaciğer süt çocuklarında 2 cm, 6-8 yaşa kadar 1 cm ele gelebilir. Bundan daha büyükse hepatomegali var demektir. Birçok enfeksiyonda, depo, infiltratif hastalıklarda, konjestif nedenler ve karaciğerin kendi hastalıklarında hepatomegali görülebilir. Normalde karaciğer kenarı hafif küt ve orta sertliktedir. Hepatomegali varsa ve kenar düzgün ve küntse; akut hepatit, karaciğer konjesyonu (konjesyonda ağrı da olabilir), sert, düzgün olmayan kenar; siroz için ip ucu olabilir. Efeksiyöz nedenler veya staza bağlı hepatomegalide karaciğer ağrılı ve yumuşaktır. Hepatopitozla hepatomegalinin ayırımı için perküsyonla karaciğerin üst sınırı muhakkak belirlenmelidir. Sol tarafta dalak sol kosta yayı altında yalnızca yenidoğan döneminde 1-2 cm ele gelebilir. Muayene sol elle toraksın arkasından göğüs kaldırılarak desteklenebilir. Daha büyük çocuklarda ele gelen dalak her zaman patolojiktir ve splenomegali var demektir. Dalak çentiğinin palpe edilmesi onu diğer oluşumlardan ayırır. Splenomegali varsa;kenar düzgünlüğü, sert olup olmadığı ve üzerindeki oluşumlar ve ağrılı olup olmadığı belirlenmelidir. Birçok enfeksiyonda, kan, depo hastalıklarında ve portal hipertansiyonda splenomegali görülebilir. Akciğer hastalıklarında diyafragmanın aşağı itilmesi ve zayıf çocuklarda ligaman gevşekliği nedeniyle dalak pitotik olabilir ve splenomegali ile karışabilir. Perküsyonla organın üst sınırı belirlenmelidir. Böbreklerin palpasyonu böbreklerin retroperitoneal yerleşimi nedeniyle büyük çocuklarda iki elle yapılmalıdır. Derin ekspiryum sonunda iki el birbirine yaklaştırılarak böbrek palpe edilmeye çalışılır. Sütçocuğunda palpasyon tek elle de yapılabilir. Böbrek büyümüşse (hidronefroz, polikistik böbrek, perinefritik abse, renal ven trombozu) solunum ile 2 el arasında hareketi hissedilir. Normal yenidoğanda da böbrekler ele gelebilir. Polikistik böbrekte iki böbrek de büyük ve yüzeyi düzensizdir. Hidronefrozda ise yüzey düzgündür. Diğer kitleler; nöroblastom, invajinasyon, megakolon, hipertrofik pilor (zeytin belirtisi), kabız çocuklarda sert hareketli kitleler (fekaloid), suprapubik bölgede mesane distansiyonu, over sorunları kitle olarak palpe edilebilir. Ayrıca tüberküloz ve lenfomada mezanter lenf bezlerinin ileri derecede büyümesi karnın orta kısmında derin palpasyonla ele gelebilir. Karında asit muayenesi; Karın distansiyonu olan çocukta bunun asite bağlı olup olmadığını anlamak için sansasyon de flu - sıvı dalga testi yapılır. Yardımcı bir kişi elini karın orta hattına başparmak yukarda kalacak şekilde vertikal koyduktan sonra karın bir lumbal bölgeden fiskelenirse diğer elde karşı tarafta dalgalanma hissi alınması sıvı varlığını gösterir. Perküsyon Karın perküsyonu ; olası kitle, organ büyümesi-sınırları, gaz ve asit varlığını saptamak için önemli bir muayenedir. Perküsyon ksifoidden başlanarak ışınsal olarak sağ-solda spina iliakalara, ortada pubise kadar yapılır. Normalde timpanik ses alınır. Kitle, asit ve organ büyümesi olan yerlerde matite alınır. Karında serbest sıvı var ise; açıklığı yukarıya bakan bir yarım ay şeklinde matite alınır. Tümöral kitlelerde ve gebelikte ise açıklığı aşağıya bakan yarım ay şeklinde matite alınır. Tüberküloz peritonitte asit serbest değildir. Dama tahtası şeklinde matite alınır. Meteorizm, pnömoperitoneum (periton boşluğunda serbest hava) durumlarında ise timpanik ses artar. az miktarda sıvı varsa hasta hafif yana veya diz dirsek pozisyonuna getirilerek perküsyon yapılmalıdır. 9

10 Karaciğer ve dalak perküsyonu ile de hepatomegali ve splenomegali varlığı araştırılır. (bak sindirim sistemi semiyoloji bölümü) Dış genital organ muayenesi Dış genital organların değerlendirilmesi fizik muayenenin bir parçasıdır. Kız çocuklarda labiumlar, erkek çocuklarda penis ve skrotum değerlendirilir. Testisler bilateral olarak skrotumda palpe edilmelidir. Sünnet derisi, fimozis ve meatus yerleşimi değerlendirilmelidir. Meatus penis ucunda değil de ventral yüzeyde ise hipospadias, dorsal yüzeyde ise epispadias denir. Skrotumda sıvı olmasına hidrosel denir. İlk 2-4 ay normaldir daha uzun sürmesi travma veya enfeksiyon işareti olabilir. İnguinal fıtığa bağlı barsak ansı skrotumda palpe edilebilir. Kız çocuklarında doğumda labia minor belirgindir sonra giderek küçülür. Klitoris de hafif büyük olabilir, belirgin büyüklüğü adrenogenital sendromu düşündürmelidir. Ayrıca özellikle büyük çocuklarda puberta bulguları da değerlendirilmelidir. Anüs ve rektum muayenesi Yenidoğan döneminde anal atrezi daha sonra anüs çatlakları ve prolapsus yönünden çocukta anüs bölgesi muayene edilmelidir. Rektal tuşe yalnızca genital muayene gereken kız çocuklarında ve karın ağrısı, invajinasyon, rektal kanama, konstipasyon ve karında tümör şüphesi olan hastalarda yapılmalıdır. Çocuk sırtüstü veya yan yatar pozisyonda iken bacakları fleksiyona getirilerek rektal tuşe uygulanır. Ektremite ve sırt muayenesi Ektremiteler simetri, hiç olmaması veya kısmen gelişmiş olması açısından kontrol edilmelidir. Bir ektremite diğerinden belirgin büyük saptanmışsa hemanjiyom, arteriyovenöz fistül, lenfanjiyom olabilir. Parmaklarda sindaktili (kaynaşmış parmaklar), polidaktili (fazla sayıda), klinodaktili (5.parmağın küçük ve içe kıvrık olması) olabilir. Alt ekstremitelerde genu varum (bacaklarda içe doğru eğrilik), genu valgus (dışa doğru eğrilik) olup olmadığı, ayakların direk bakısında pes varus (içe dönüklük), pes valgus (dışa dönüklük), pes planus (düztabanlık) olup olmadığı saptanabilir. Çocuğun yürüyüşü ve yürüyüş biçimi mutlaka değerlendirilmelidir. Yenidoğanlarda ve küçük sütçocuklarında doğumsal kalça displazisi değerlendirilmesi için pili asimetrisi olup olmadığı, her iki bacak uzunluklarının eşit olup olmadığı kontrol edilmeli, Ortalani ve Barlow manevraları yapılmalıdır. Ortolani manevrası: Kalça ve diz 90 derece fleksiyona ve addüksiyona getirilir. İkinci ve üçüncü parmaklar büyük trokanterin üzerine konur. Baş parmak uyluk medial yüzdedir. Kalçalar abdüksiyona getirilir. Kalça çıkık ise femur başının asetabulumun posterior yuvasından çıkışı hissedilir (klunk). Barlow manevrası:her iki kalça fleksiyona ve adduksiyona getirilir. Femur başına uyluk iç yan yüzünden dışa ve aşağı doğru basınç uygulandığında kalça displazik ise çıkık duruma gelebilir. Kasların kuvveti değerlendirilmelidir. Kas gücü 1 ile 5 derecede arasında değerlendirilir. Hiç kuvvet yoksa 1, yer çekimini yenemiyorsa 2, yer çekimini yeniyor fakat direnç gösteremiyorsa 3, yer çekimini yeniyor ve direnç gösteriyor ise 4, tam kuvvet gücü ise 5 kuvvetinde değerlendirilir. Sırt muayenesinde postür, skolyoz (omurgada eğrilik) ve omurga kemiklerindeki defekt sonucu görülen spinal disrafism ve spinal dermal sinus kontrol edilmelidir. Nörolojik muayene Nörolojik muayene de gözlem ile başlamalıdır. Çocuğun bilinç durumu belirlenmelidir. Psikomotor gelişimin değerlendirilmesinde tarama testi olarak Denver tarama testi 10

11 kullanılabilir. Denver tarama testinde ince motor, kaba motor, dil ve kişisel-sosyal parametreler değerlendirilir. Gelişimsel reflekslerin başlama ve ortadan kaybolma zamanları bilinmelidir. İlkel reflekslerin kaybolması gereken zamanda kaybolmaması ve kaybolmuşken tekrar ortaya çıkması ciddi serebral hasarlanmayı gösterir.kasların yapısı, tonusu, kuvveti, koordineli hareketleri ve motor fonksiyonları değerlendirilir. İstemsiz hareketler olup olmaması değerlendirilir. İnce titreme şeklindeki hareketler tremor, yüz ve ekstremitelerin distal kısımlarını tutan, kısa, amaçsız hareketler kore, bükülme şeklinde proksimalleri tutan, alternan postür değişikliği atetoz ve vücudun tamamında ya da bir kısmında gerçekleşen kasılmalar ve seğirmeler distoni ile ifade edilir. Nörolojik muayenede yüzeyel refleks ve derin tendon refleksleri değerlendirilmelidir. Yüzeyel refleks değerlendirmesinde Babinski, abdominal, tremaster ve anal refleksler değerlendirilir. Derin tendon refleks değerlendirilmesinde patella, biseps, triseps, bradioradial ve aşil refleksi değerlendirilir. Birinci motor nöron hasarlarında derin tendon reflekslerinde artma saptanır. Kraniyal kafa çiftleri 12 adet olup, bilateral değerlendirilmelidir. Duyu muayenesi de bilateral değerlendirilmelidir. Otonom sinir sistemi bulguları, KIBAS bulgularının olup olmaması ve sfinkterler değerlendirilmelidir. (bak nörolojik muayene ) Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında meningeal irritasyon bulguları aranmalıdır. Bunun için ense sertliği, Kernig bulgusu ve Brudzinski bulgusuna bakılır. Ense sertliği; yatar veya oturur pozisyonda bir el çocuğun sternumuna bastırılıp diğer elle baş öne eğilerek çene göğse değdirilmeye çalışılır. Dirençle karşılaşılması ense sertliğini gösterir. Kernig işareti; Hasta yatmakta iken her iki bacağı kalça ve dizden fleksiyona getirilir. Bu pozisyonda iken dizden ekstansiyon yapıldığında oluşan omur ağrısı nedeniyle dirençle karşılaşılması, dizlerini dik tutamaması ve bükmesidir. Brudzinski ense belirtisinde sırtüstü yatmakta olan hastanın çenesi gövdesine doğru getirildiğinde oluşan omur ağrısı nedeniyle hastanın diz ve kalçalarını fleksiyona getirmesidir. Brudzinski bacak veya kontrlateral ise tek bacağı fleksiyona getirirken diğer bacağın da fleksiyona gelmesidir. KAYNAKLAR 1- Pediyatri Cilt 1, 4. Baskı, Editörler: Prof. Dr. Olcay Neyzi, Prof. Dr. Türkan Ertuğrul, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul Pediyatride Rutinler, 3. Baskı, Editörler: Prof Dr. Ömer Devecioğlu, Prof. Dr. Agop Çıtak, İstanbul Tıp Kitabevi, İstanbul Nelson Textbook of Pediatrics. Eds. Kliegman RM, Stanton BF, St.Geme III JW, Sohor NF, Behrman RE. 19. Ed. Elsevier Çocuk Acil Tıp. Cilt Baskı. Editörler: Prof Dr. Metin Karaböcüoğlu, Prof. Dr. Hayri Levent Yılmaz, Prof. Dr. Murat Duman. İstanbul Tıp Kitabevi, İstanbul Tablo 1.Çocuklarda Yaşa Göre Yaşamsal Bulguların Normal Değerleri: Yaş Solunum sayısı (sayı/dk) Kalp hızı (atım/dk) Arteryel kan basıncı (mmhg) Prematür / ay 3o / ay / ay / yaş / yaş / yaş / >12 yaş /

12 12