EKSTERNAL FİKSATÖRLÜ HASTALARIN UZUN SÜRELİ BAKIM VE İZLEMLERİNİN KOMPLİKASYONLARA ETKİSİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ EKSTERNAL FİKSATÖRLÜ HASTALARIN UZUN SÜRELİ BAKIM VE İZLEMLERİNİN KOMPLİKASYONLARA ETKİSİ Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı DOKTORA TEZİ HAZIRLAYAN Araş. Gör. Rahşan ÇAM DANIŞMAN Yard. Doç. Dr. Fatma DEMİR KORKMAZ İZMİR 2008 I

2 II

3 III

4 ÖNSÖZ Eğitim sürecimde ve tezimin her aşamasında bilgisini, desteğini benden hiç esirgemeyen, kendisini tanımış olmaktan onur ve mutluluk duyduğum çok değerli danışmanım Sn. Yard. Doç. Dr. Fatma DEMİR KORKMAZ a Araştırmamın öneri aşamasında çok önemli katkıları olan, kendisini her zaman saygı ve sevgiyle anacağım değerli hocam Sn. Prof. Dr. Alev DIRAMALI ya, Önerileriyle araştırmama destek veren, değerli hocalarım Sn. Prof. Dr. Halit ÖZYALÇIN a ve Sn. Doç. Dr. Meryem YAVUZ a, Araştırmamın uygulama aşamasında büyük katkıları olan Aydın Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği değerli Hekim ve Hemşirelerine, İstatistiksel değerlendirme aşamasında katkılarını esirgemeyen Halk Sağlığı Uzmanı Sn. Şeniz KARADEMİR e, Araştırmama katılan tüm hastalara, Her zaman yanımda olan ve beni destekleyen anneme, tezimin her aşamasında bana güç veren, yardımını ve sabrını bir an bile esirgemeyen değerli eşim Murat ÇAM a, tezimin yazım aşamasında bilgisayar başında benimle birlikte mesai harcayan doğacak olan biricik oğluma, TEŞEKKÜR EDERİM Rahşan ÇAM İZMİR IV

5 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... İÇİNDEKİLER... TABLOLAR DİZİNİ... ŞEKİLLER DİZİNİ... Sayfa No IV V X XII İÇİNDEKİLER BÖLÜM I 1. GİRİŞ Araştırmanın Konusu Araştırmanın Amacı Hipotezler Araştırmanın Önemi Sınırlılıklar Tanımlar Genel Bilgiler Eksternal Fiksasyon Eksternal Fiksasyonun Tarihçesi Eksternal Fiksatör Tipleri Eksternal Fiksatör Endikasyonları Eksternal Fiksatörlerin Avantajları Ve Dezavantajları Eksternal fiksatörlerin avantajları Eksternal fiksatörlerin dezavantajları Kırık İyileşme Dönemleri Kırık İyileşme Şekilleri Ve Eksternal Fiksatörde Kırık İyileşmesi...19 V

6 Eksternal Fiksatör Komplikasyonları Taburculuk Planlaması Özbakım Kavramı Öz bakım Kavramının Tanımı Orem in Özbakım Kuramı Hemşirelik Sistemleri Kuramı Eksternal Fiksatörlü Hastanın Öz Bakımı...33 BÖLÜM II 2. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın Tipi Kullanılan Gereçler Hasta Tanıtım Formu (EK I); Eksternal Fiksatör Çivi Bölgesi Bakımı Uygulama Formu (EK II); Komplikasyon İzlem Formu (EK III); Eksternal Fiksatör Çivi Bölgesi Enfeksiyonu Değerlendirme Formu (EK IV); Eksternal Fiksatörlü Hastanın Evde Bakım Kitapçığı (EK - V); Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (EK VI A/B) Kullanılan Yöntemler Araştırmanın Yeri Ve Zamanı Araştırmanın Evreni Araştırmanın Örneklemi Araştırmanın Bağımlı Ve Bağımsız Değişkenleri Veri Toplama Yöntemi Ve Süresi...50 VI

7 2.9. Verilerin Analizi Süre Ve Olanaklar Etik Açıklamalar...53 BÖLÜM III BULGULAR Hastaların Tanıtıcı Özellikleri Hastaların Eksternal Fiksatör Uygulamalarına İlişkin Verileri Deney Grubu Hastalarının Hastanede Uygulanan Eksternal Fiksatör Çivi Bölgesi Bakımlarına İlişkin Verileri Hastaların Eksternal Fiksatör Çivi Bölgesi Komplikasyonlarına İlişkin Verileri Hastaların Tanıtıcı Özellikleri İle Komplikasyon Gelişme Durumlarına İlişkin Verileri Hastaların Eksternal Fiksatöre Ait Özellikleri İle Komplikasyon Gelişme Durumlarına İlişkin Verileri Hastaların Verilen Taburculuk Eğitimi İle Komplikasyon Gelişme Durumlarına İlişkin Verileri...82 BÖLÜM IV TARTIŞMA Hastaların Tanıtıcı Özellikleri Hastaların Eksternal Fiksatör Uygulamalarına İlişkin Verileri Deney Grubu Hastalarının Hastanede Uygulanan Eksternal Fiksatör Çivi Bölgesi Bakımlarına İlişkin Verileri Hastaların Eksternal Fiksatör Çivi Bölgesi Komplikasyonlarına İlişkin Verileri.91 VII

8 4.5. Hastaların Tanıtıcı Özellikleri İle Komplikasyon Gelişme Durumlarına İlişkin Verileri Hastaların Eksternal Fiksatöre Ait Özellikleri İle Komplikasyon Gelişme Durumlarına İlişkin Verileri Hastaların Verilen Taburculuk Eğitimi İle Komplikasyon Gelişme Durumlarına İlişkin Verileri BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuçlar Öneriler BÖLÜM VI ÖZET ve ABSTRACT Özet Abstract BÖLÜM VII YARARLANILAN KAYNAKLAR BÖLÜM VIII EKLER EK I: Hasta Tanıtım Formu EK II: Eksternal Fiksatör Çivi Bölgesi Bakımı Uygulama Formu EK III: Komplikasyon İzlem Formu EK IV: Eksternal Fiksatör Çivi Bölgesi Enfeksiyonu Değerlendirme Formu EK V: Eksternal Fiksatörlü Hastanın Evde Bakım Kitapçığı EK VI/A:Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Kontrol Grubu İçin) VIII

9 EK VI/B: Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Deney Grubu İçin) EK VII: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Kabul Yazısı EK VIII: Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Kurul İzin Yazısı EK IX: Aydın Devlet Hastanesi İzin Yazısı EK X: Power Analizi (Komplikasyon Gelişme Durumu) ÖZ GEÇMİŞ IX

10 TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No Tablo 1: Araştırmanın Akış Şeması...40 Tablo 2: Araştırma Kapsamına Dahil Olma ve Araştırma Kapsamı Dışında Tutulma Kriterleri Tablo 3: Hastalarının Sosyo-demografik Verilerine İlişkin Dağılımı...54 Tablo 4: Hastaların Sağlığına İlişkin Verilerin Dağılımı...56 Tablo 5: Hastalarda Kırığın Tipi ve Nedenine İlişkin Verilerin Dağılımı...58 Tablo 6: Hastalarda Eksternal Fiksatöre İlişkin Verilerin Dağılımı...59 Tablo 7: Hastaların Hastanede Kalış Sürelerine İlişkin Verilerin Dağılımı...61 Tablo 8: Deney Grubu Hastalarına Hastanede Uygulanan Eksternal Fiksatör Çivi Bölgesi Bakımına İlişkin Verilerin Dağılımı...62 Tablo 9: Hastalarda Eksternal Fiksatörün Kalış Sürelerine İlişkin Verilerin Dağılımı..63 Tablo 10: Hastalarda Komplikasyon Gelişme Durumlarına İlişkin Verilerin Dağılımı.64 Tablo 11: Hastalarda Gelişen Komplikasyonların Türüne İlişkin Verilerin Dağılımı...65 Tablo 12: Hastalarda Komplikasyon Gelişme Zamanlarına İlişkin Verilerin Dağılımı.66 Tablo 13: Hastalarda Gelişen Çivi Dibi Enfeksiyonuna İlişkin Verilerin Dağılımı...67 Tablo 14: Hastalara Yapılan Haftalık Ev Ziyaretlerine İlişkin Verilerin Dağılımı...68 Tablo 15: Hastaların Yaş Gruplarına Göre Komplikasyon Gelişme Durumlarının Dağılımı...69 Tablo 16: Hastaların Eğitim Düzeylerine Göre Komplikasyon Gelişme Durumlarının Dağılımı...70 Tablo 17: Hastaların Cinsiyetine Göre Komplikasyon Gelişme Durumlarının Dağılımı...71 X

11 Tablo 18: Hastalardaki Kırık Tipine Göre Komplikasyon Gelişme Durumlarının Dağlımı...72 Tablo 19: Hastaların Komplikasyon Gelişme Durumlarının Uygulanan Çivi Sayısı Ortalamalarına Göre Dağlımı...73 Tablo 20: Hastaların Komplikasyon Gelişme Durumlarının Uygulanan Çivi Çeşidine Göre Dağlımı...74 Tablo 21: Hastaların Komplikasyon Gelişme Durumlarının Uygulanan Çivi Çapına Göre Dağlımı...75 Tablo 22: Hastaların Komplikasyon Gelişme Durumlarının Eksternal Fiksatörün Yerine Göre Dağlımı...76 Tablo 23: Hastalarda Gelişen Komplikasyon Çeşitlerinin Eksternal Fiksatörün Yerine Göre Dağlımı...78 Tablo 24: Hastaların Komplikasyon Gelişme Durumlarının Eksternal Fiksatörün Kalış Süresi Ortalamalarına Göre Dağlımı...80 Tablo 25: Hastaların Eksternal Fiksatörün Kalış Süresi Ortalamalarının Gelişen Komplikasyon Çeşitlerine Göre Dağlımı...81 Tablo 26: Hastalara Verilen Taburculuk Eğitimi ile Komplikasyon Gelişme Durumlarına İlişkin Verilerin Dağılımı...82 Tablo 27: Hastalara Verilen Taburculuk Eğitimi ile Çivi Dibi Enfeksiyonu Gelişme Durumlarına İlişkin Verilerin Dağılımı...83 XI

12 ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No Şekil 1: Basit Çivi Fiksatör.10 Şekil 2: Klemp (kıskaç) Fiksatör.10 Şekil 3: Halka Fiksatör.11 Şekil 4: Kırık İyileşme Dönemleri 17 Şekil 5: Kırığın Tamir Dönemi.18 XII

13 BÖLÜM I 1. GİRİŞ ARAŞTIRMANIN KONUSU Eksternal fiksasyon, aliminyum, metal, titanyum ya da naylon özellikteki çiviler aracılığıyla, fiksasyon araçlarının kırık kemiğe sabitlenmesi işlemi olarak tanımlanmaktadır (26,32,39). Eksternal fiksatörler yalnızca kırık tedavisinde değil, aynı zamanda ekstremite uzatmaları gibi bazı ortopedik cerrahi girişimlerde ve kemik iliği iltihabı ya da tümör nedeniyle kemiğin bir parçasının alınması gereken durumlarda da kullanımı giderek artan bir uygulamadır. Günümüzde dünya çapında birçok ortopedi travmatoloji ünitesi kas-iskelet sistemi yaralanmalarını eksternal fiksatörler ile tedavi etmektedir (78,79,80,86). Eksternal fiksatör uygulamasında amaç, mortalitenin azaltılması, sağlam ve anatomik bir tespit ile erken rehabilitasyona izin verilmesi, erken ve geç dönemdeki komplikasyonların en aza indirilmesidir (9). Teknolojik gelişmelere rağmen hala eksternal fiksatör uygulaması komplikasyonları meydana gelmektedir. Eksternal fiksatör uygulanan hastalarda çiviler kemiğe yerleştirildiğinde deriye ve yumuşak dokuya temas ettiği için yabancı bir cisim olarak etki gösterirler. Kan akımının baskılanmasına, nekroz oluşumuna ve kemik ile dış bölgenin arasında bir yara oluşumuna neden olurlar. Bu açık yaranın bakterilerin girişi için potansiyel bir yer olduğu bilinmektedir. Bunun sonucunda yumuşak doku enfeksiyonları gelişebilir, hatta bu durum kemik 1

14 enfeksiyonuna kadar ilerleyebilir. Kemik enfeksiyonu (osteomiyelit) ciddi bir komplikasyondur. Yapılan bazı çalışmalarda eksternal fiksatör çivi bölgelerinde enfeksiyon oranlarının %86.5 kadar yüksek değerde olduğu bildirilmektedir (51,66,85, 86,90,91) Osteomiyelitin tedavisi çok zordur ve haftalarca antibiyotik tedavisi gerektirebilir. Literatürde, Staphylococcus aureus un neden olduğu enfeksiyon çivi giriş yerinde gelişebilecek en yaygın komplikasyon olarak ifade edilmekte, erken dönemde meydana geldiğinde cerrahi teknikle, geç dönemde meydana geldiğinde ise daha çok ameliyat sonrası dönemdeki hasta bakımıyla ilişkilendirilmektedir. Staphylococcus aureus gibi antibiyotiğe karşı dayanıklı mikroorganizma çeşitlerinin neden olduğu enfeksiyonları ve osteomiyelit gibi ciddi enfeksiyonları önlemek için eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımının hastanede ve hasta taburcu olduktan sonra evde de yapılması gerekmektedir (16,80,85,86,90,91). Eksternal fiksatörlerin çok yaygın kullanılması ve cerrahların bu konudaki tecrübelerinin artmış olması komplikasyonların daha az görülmesine yol açmıştır. Ancak yinede komplikasyonların en aza indirilmesi için eksternal fiksatörlü hastaların bakımının yalnızca hastane ortamında değil evde de uygulanması gerekir. Bunun için hasta ve ailesine bakımın öğretilmesi gerektiği belirtilmektedir (52). Yapılan çalışmalarda eksternal fiksatörlü hastaların bakımlarının hastanede uygulandığı ancak hastaların bu bakımı evde sürdürmedikleri belirlenmiştir (52). Amerika daki Ulusal Ortopedi Hemşireleri Birliği (National Association of Orthopaedic Nurses - NAON) bu konu üzerinde titizlikle durmaktadır. NAON hasta ve ailelerine kendi kendine bakımı öğretmenin ve bu bakım tekniğinin evde kullanılmasının öneminin büyük olduğunu belirtmektedir. Hastalar taburcu olmadan önce, eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımının hasta ve ailesine uygulamalı olarak gösterilmesi ve bu bakımı bizzat kendi kendilerine 2

15 uygulamaları gerekmektedir. Hasta/aile eğitiminde, hastanın bilişsel, duyusal ve psikomotor alanlarında pozitif davranış değişikliği yaratmak için sözel, yazılı ve görsel iletişim araçlarının kullanılması şarttır. Hasta/aile eğitiminde temel amaç; yalnızca bilginin kazanılması değil, sağlığı geliştirip sürdürecek davranış değişikliğinin kazanılmasıdır. Bu yüzden hastalara taburcu olmadan önce eksternal fiksatör bölgesinin ciddi komplikasyonlarının (çivi bölgesi enfeksiyonu, çivi gevşemesi, kompartman sendromu gibi) erken belirtilerinin yazılı olarak verilmesi komplikasyonların önlenmesinde oldukça önemlidir (52, 79). Perioperatif dönem; hastanın evde bakımına yönelik taburculuk planlamasını da kapsayan bir süreçtir. Sürekli bakımın anahtar bir bileşeni olan taburculuk planlaması hastanın, hastane bakımından eve ya da başka bir kuruma yatırılması için yapılan tüm girişimleri kapsamaktadır (40,41). Taburculuk planlaması, hemşirelik bakımının önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Etkin bir taburculuk planlamasının hastaların hastanede kalış süresini kısalttığı, iyileşme sürecini olumlu etkilediği, gereksiz hastaneye yatışları, gereksiz antibiyotik ve ağrı kesici kullanımını, ameliyat sonrası gelişebilecek komplikasyonları önlediği ve yaşam kalitesini yükselttiği literatürde belirtilmektedir (23,40,80,85). Yapılan çalışmalarda taburcu olduktan sonraki iki hafta içinde hastaların % 93 ünde bir ya da daha fazla sağlık sorununun ortaya çıktığı saptanmıştır (12). Lithner ve arkadaşlarının (2000), hastaların ameliyat öncesi ve sonrasında bilgi gereksinimlerini belirlemek için yaptıkları bir çalışmada hastaların %96 sının taburculuk aşamasında komplikasyonların önlenmesine yönelik bilgi almak istedikleri belirlenmiştir (12,65). Hastalara hemşireler tarafından verilen etkin bir taburculuk planlamasına yönelik olarak 3

16 yapılan çalışmalarda, taburculuğun planlandığı hastalarda komplikasyon görülme oranının belirgin olarak azaldığı belirtilmektedir (65,94) ARAŞTIRMANIN AMACI Bu araştırma ile eksternal fiksatörlü hastaların uzun süreli bakım ve izlemlerinin komplikasyonlara etkisinin incelenmesi planlanmıştır. Uzun süreli bakım ve izlem olarak ifade edilen deney grubu hastalarına hastanede araştırmacı tarafından uygulanan eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımı, hastaların bu bakımları evde kendi kendilerine uygulamaları ve eksternal fiksatörleri çıkıncaya kadar her iki grubun haftalık ev ziyaretleri ile izlemlerinin sürdürülmesidir HİPOTEZLER H 0: Eksternal fiksatörlü hastaların uzun süreli bakım ve izlemlerinin komplikasyon gelişimine etkisi yoktur. H 1: Eksternal fiksatörlü hastaların uzun süreli bakım ve izlemlerinin komplikasyon gelişimine etkisi vardır ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ Günümüzde teknolojik açıdan önemli gelişmeler gösteren eksternal fiksatör düzenekleri sayesinde bu tedavilerin kullanımı da artmıştır. Teknolojik gelişmelere rağmen hala eksternal fiksatör bölgesi komplikasyonları meydana gelmektedir. Bu komplikasyonlardan en önemlileri eksternal fiksatör çivi bölgesi enfeksiyonu, çivi gevşemesi, kompartman sendromu, nörovasküler komplikasyonlardır. Bu komplikasyonlar ağrı ve rahatsızlığa, ileri dönemlerde osteomiyelit gibi ciddi enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Bu enfeksiyonların sebep oldukları morbidite, 4

17 mortalite ve büyük maliyetler göz önüne alındığında enfeksiyonlar, 2000 li yılların önemli bir problemi olarak görülmektedir. Ayrıca hastanın hastanede kalış süresini uzatmakla birlikte hastanın tekrar hastaneye yatma ve yeniden bir cerrahi girişim geçirme olasılığını arttırmaktadır. Bunun yanı sıra enfeksiyon varlığı durumunda antibiyotik kullanma oranlarında da artış olacaktır. Bu nedenler göz önüne alındığında eksternal fiksatörlü hastaların bakımının hastanede hemşire tarafından evde hasta/aile tarafından yapılması gerekmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda eksternal fiksatör çivi bölgesi enfeksiyon oranlarının %86.5 kadar yüksek değerde olduğu bildirilmektedir. (66,85,86). W-Dahl ve arkadaşlarının (2003) yaptığı çalışmada %15, Henry nin (1996) çalışmasında ise %16.6 oranında eksternal fiksatör çivi bölgesi enfeksiyonu gözlenmiştir (5,17,51,91) Eksternal fiksatör çivilerinin cilde yapışması halinde mobilizasyon sırasında çivilerin yerinden oynaması ve bunun sonucunda çivi gevşemesi komplikasyonu oluşabileceği bilinmektedir (79). Yapılan bazı çalışmalar cildin eksternal fiksatör çivilerine yapışmasını önlemek için çivi bölgesi etrafındaki cilt bölgesine masaj yapılmasını önermektedir (52,79). Henry (1996) çalışmasında cildin eksternal fiksatör çivilerine yapışmasını önlemek için masaj tekniğini önermiştir (51). Lee Smith ve arkadaşlarının (2001) çalışmasında eksternal fiksatörlü hastaların evde banyo yapabileceklerini banyo sonrasında fiksatörün temiz bir bezle kurulanması gerektiğini belirtmişlerdir. W-Dahl ve arkadaşlarının (2004) çalışmasında ise eksternal fiksatörlü hastaların banyo sırasında fiksatörün üzerinin kapatılması gerektiği belirtilmiştir. Yapılan diğer çalışmalarda eksternal fiksatörlü hastaların banyo yapmalarının sakıncalı olmadığı bildirilmiştir (52,64,90). 5

18 Ulusal Ortopedi Hemşireleri Birliği NAON tarafından eksternal fiksatör çivi bölgesi bakımının hastanede uygulandığı ancak bu bakımın evde de sürdürülmesi gerektiği belirtilmektedir (52). Günümüzde hemşirelik bakımının sürekliliğinin sağlanmasında yapılan taburculuk planlamasının ve evde bakımın öneminin büyük olduğu bilinmektedir. Aytur un (2001) çalışmasında, abdominal cerrahi sonrası taburculuk planlaması yapılan hastaların, yapılmayanlara göre evde bakımları sırasında daha az sorun yaşadıkları belirlenmiştir (14). Eksternal fiksatörlü hastalar hastanede ortalama gün kadar kalmaktadır. Bu dönemde erken komplikasyonların izlenmesi mümkün olabilmekte, ancak geç komplikasyonların izlenmesi mümkün olmamaktadır. Eksternal fiksatör uygulanan hastaların tedavi süreçleri uzun olduğu için bu hastalar eksternal fiksatör cihazları ile birlikte taburcu olmaktadırlar. Eksternal fiksatörlerin geç dönem komplikasyonları genellikle hasta taburcu olduktan sonraki dönemde meydana gelmektedir. Bu yüzden eksternal fiksatörlü hastaların erken ve geç dönem komplikasyonlarının önlenmesi için, hastalara gerekli taburculuk planlamasının yapılması ve evde bakım izlemlerinin gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Ülkemizde eksternal fiksatörlü hastaların hastaneden taburcu olduktan sonra evde bakımlarına ve oluşabilecek komplikasyonlara ilişkin etkin bir taburculuk planlaması yapılmamaktadır (23,65). Araştırmanın planlanması sırasında Aydın Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Kliniğinde eksternal fiksatörlü hastaların taburculuk planlamaları ve evde bakımlarına yönelik ön bilgi almak amacıyla kliniğin hekim ve hemşireleri ile görüşme yapılmıştır. Sözel olarak yapılan görüşmeler sonucunda eksternal fiksatörlü hastaların eksternal fiksatör bölgesi yara bakımı, çivi diplerine uygulanan masaj tekniği, kanama- nörovasküler takipleri, egzersizleri, günlük yaşam 6

19 aktivitelerini sürdürmeleri ve evde bu bakımları uygulamalarına ilişkin bir standart olmadığı ve etkin bir taburculuk planlamasının yapılmadığı saptanmıştır. Etkin bir taburculuk planlamasının ve son literatürlerden yararlanılarak hazırlanan eğitim kitapçığının hastaların evdeki bakımlarına rehberlik edeceği ve komplikasyonların önlenmesinde ya da erken dönemde belirlenmesinde etkili olabileceği düşünülmektedir. Aynı zamanda ortopedi ve travmatoloji kliniklerinde çalışan hemşirelerin hazırlanan eğitim kitapçığı ile eksternal fiksatörlü hastalara evde kendi kendilerine bakımları için etkin bir taburculuk planlaması gerçekleştirecekleri düşünülmektedir SINIRLILIKLAR Araştırma kapsamına yalnızca kırık nedeniyle eksternal fiksatör uygulanan hastalar dahil edilmiştir. Araştırmanın yeri Aydın Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği ile sınırlandırılmıştır. Diabetus mellituslu hastalar, hastane ortamında komplikasyon gelişmiş olan hastalar, 18 yaş altı hastalar ve psikiyatrik zihinsel problemleri olan hastalar araştırma kapsamına alınmamıştır TANIMLAR Eksternal Fiksasyon: Kırığın proksimal ve distal bölgelerinden kemiğe dışarıdan uygulanan çivi,vida ya da tellerin birbirine bağlanıp, fragmanlara hakim olunması ve tespit sağlanması yöntemine eksternal fiksasyon denir (30,32,39). Eksternal fiksatör: Eksternal fiksasyonda kullanılan cihazlara denir (33). Asepsi: Patojen mikroorganizmaların yokluğu, enfeksiyonun olmaması anlamındadır (2,37). 7

20 Antisepsi: Canlı doku üzerinde patojen mikroorganizmaların üremelerinin durdurulması ya da öldürülmesi sürecidir (67). Eksternal fiksatör çivi dibi: Çivilerin cildin içinden geçtiği bölgeye çivi dibi denir (45). Eksternal fiksatör çivi dibi enfeksiyonu: Vidalanan bölgeyi saran dokunun iltihaplanmasıdır (45). Taburculuk planlaması: Hastanın, hastane bakımından eve ya da başka bir kuruma yatırılması için yapılan tüm girişimleri kapsamaktadır (41). Biyomekanik: Mekanik kurallarının canlı organizmalara ve biyolojik dokulara uygulanmasıdır (81) GENEL BİLGİLER EKSTERNAL FİKSASYON Kırığın proksimal ve distal bölgelerinden kemiğe dışarıdan uygulanan çivi,vida ya da tellerin yardımıyla, dışarıda metal cihazlarla bunlar birbirine bağlanıp, fragmanlara (kemik yapılar) hakim olunması ve tespit sağlanması yöntemine eksternal fiksasyon bu uygulama için kullanılan cihazlara da eksternal fiksatör denilmektedir. Kırık yeri açılmadan bu işlem yapılabildiği için kırık iyileşmesini bozmama ve açık cerrahinin komplikasyonlarından kaçınma avantajları vardır. Eksternal fiksatörler 1900 lü yıllardan itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Eksternal fiksatörlerin günden güne gelişmesi, çivi dibi enfeksiyonu gibi önemli bir komplikasyonunun uygun bakım koşulları ve antibiyotiklerdeki gelişmelere bağlı olarak azalmasından sonra 1970 ve 1980 li yıllardan itibaren daha çok kullanılır olmuştur (25,32,33,60). 8

21 1.7.2.EKSTERNAL FİKSASYONUN TARİHÇESİ Ekstrenal fiksatör ile tespit yöntemi 2500 yıl önce Hipokrat tarafından tibia kırıklarının tedavisi için kullanılmıştır. Jean François Malgaigne 1840 yılında ilk eksternal fiksatör cihazını tanımlamıştır. Griffe metallique veya metal pençe denen bu cihaz patella kırıklarında majör fragmanlar arasında kompresyon ve tespit yapmakta idi. Clayton Parkhill 1894 yılında modern anlamda ilk eksternal fiksatörü (Bone clamp, Parkhill clamp) icat etmiş, 1897 ve 1898 yıllarında başarılı bir şekilde tedavi edilmiş vakalarını yayınlamıştır. Avrupa da 1902 yılında Albin Lambotte ilk gerçek eksternal fiksatör olarak görülen fiksatörünü icat etmiştir. Bunu takiben çeşitli fiksatörler tasarlanmıştır. Amerika da 1934 yılında Roger Anderson, tedavisi zor tibia kırıklarında alçı ile birleştirilmiş çivi ile fiksasyonu tanımlamıştır. Daha sonra tek başına fiksasyonu tanımlamıştır (22,61,93). Biyomekanik açıdan test edilmiş bilinen ilk eksternal fiksatör 1938 yılında İtalyan cerrah Della Mano tarafından tasarlanmış ve kırık tedavisinde kullanılmıştır (39). II. Dünya Savaşı sırasında yaygın eksternal fiksatör ile tespit kullanılmıştır. Ancak daha sonra eksternal fiksatör ile tespit Amerika da gözden düşmüştür. Çünkü savaş sonrası tecrübesiz sivil cerrahların yaygın eksternal fiksatör kullanımı sonucu komplikasyonlar (kaynamama, yanlış kaynama ve çivi dibi enfeksiyon) artmıştır. Amerika da 1943 yılında eksternal fiksatör kullanımı sınırlandırılmıştır. Bu dönemde klinik çalışmalar Avrupaya doğru kaymıştır. Raul Hoffmann günümüzde halen kullanılan çok yönlü eksternal fiksatör cihazını icat etmiştir. Daha sonra Vidal ve Adrey bu cihazı daha da geliştirmişlerdir. Bu eksternal fiksatör Hoffmann-Vidal fiksatörü olarak kullanılan rijiditesi arttırılmış multiplanar fiksatördür. Rusya nın Kurgan şehrinde 1950 li yıların 9

22 başında Gavriil Abramovich İlizarov tarafından İlizarov eksternal fiksatörü tasarlanmıştır (39,93). Trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde, eksternal fiksatör kullanımı ile ilgili ilk yayın 1957 de Amerika da Scott tarafından yapılmıştır. Daha sonra yaklaşık 30 yıllık aradan sonra 1984 te De Bastiani subtrokanterik femur kırıklı bir olguya dinamik aksiyel fiksatör uygulamış ve bunu yayınlamıştır. Milarod ve Butkoviç 1990 da bu konu ile ilgili iki yayın yapmışlardır. İlizarov belli bir sayı vermeden bu bölge kırıklarında rutin olarak eksternal fiksatör uyguladığını bildirmiştir (42,70,93). Ülkemizde trokanterik femur kırıklarında eksternal fiksatör uygulaması ilk defa 1988 yılında Ankara Numune Hastanesinde Orhan Girgin tarafından yapılmıştır. Daha sonra Girgin bu konu ile ilgili biyomekanik çalışmalarda bulunmuştur (42) EKSTERNAL FİKSATÖR TİPLERİ: Behrens eksternal fiksatörleri 2 gruba ayırmıştır (61,93). A) Pin (çivi) fiksatörler: Kendi içinde 2 alt gruba ayrılır. Şekil 1: Basit çivi fiksatör Şekil 2: Klemp (kıskaç) fiksatör Pin (çivi) fiksatörler : Çivi fiksatörler, tespit çivileri ile kemiğe sıkıca tutunurlar. Basit fiksatörlerde çiviler rotlara eklemleşmeden bağlanır. Ancak klemp tip çivi fiksatöründe ise çivileri kıskaçlar tutar ve bu şekilde çiviler rotlara eklemleşerek bağlanırlar. 10

23 B) Ring (halka) fiksatörler Halka fiksatörler: Halka fiksatörler, tam halka ya da tam olmayan halkalardan oluşan bir çerçevedir. Bağlantı rotlarıyla ekstremiteyi kuşatırlar. Halka fiksatörler tespit çivileri ya da vidaları ile kemiğe asılırlar (38,61,63,93). Şekil 3: Halka fiksatör A. Çivi Fiksatörler: 1) Basit çivi fiksatörler: Birçok eksternal fiksatör vardır. -Roger Anderson sistemi -Wagner Cihazı -Dinamik Aksiyel Fiksatör (Ortofiks fiksatör) -AO/ASIF Fiksatör (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Association for Study of Internal Fixation) Roger Anderson ve AO/ASIF eksternal fiksatörler; diğer fiksatörlere göre çiviyi uygulamada daha fazla kolaylık sağlarlar. Çiviler birbirinden ayrı yerlerden ve kemiğe açılı olarak girebilirler. Bu fiksatörlerle bir çok şekilde tespit yapılabilir. Günümüzde daha çok AO/ASIF fiksatör kullanılmaktadır. Basit fiksatörlerin en büyük sorunu uygulandıktan sonra çok az değişime izin vermesidir. Bir ya da daha fazla çivi eklenmesiyle kırık önceki pozisyonuna getirilir. Daha sonra tespit sağlamlaştırılır. 11

24 2) Klemp Fiksatörler: Klemp fiksatöre örnek Hoffmann sistemidir. Daha sonra Vidal ve arkadaşları Hoffmann sistemini geliştirerek dört kenarlı hale getirmişlerdir. Ancak bu cihaz büyük, hantal yapılı ve hastanın hareketliliğini engellemektedir. Cihaz üzerinde değişiklikler yapılmasına rağmen istenen büyük avantajlar sağlanamamıştır. Günümüzde klemp fiksatörlerinin kullanım alanları oldukça sınırlıdır. B. Halka Fiksatörler: Bu fiksatörler açılı ve rotasyonel deformiteleri aşamalı ve tam olarak düzeltmeye izin verir. Çivi fiksatörlerden farklı olarak ekstremitelerin ek yumuşak doku yaralarına sınırlı girişim imkanı sağlayabilme eğilimindedir ve serbest doku transferi zor ya da imkansızdır. Halka fiksatörlere örnek İlizarov fiksatörü, Monticelli Spinelli fiksatörü ve Ace Fischer fiksatörüdür (6,9,38,61,62,93) EKSTERNAL FİKSATÖR ENDİKASYONLARI Eksternal fiksatörler genelde iyi seçilmiş vakalarda, geleneksel açık redüksiyoninternal tespit ve alçı gibi tedavi metodlarından daha avantajlı oldukları durumlarda endikedirler. Eksternal fiksatörler endikasyonları üç başlık altında toplanabilir. Bunlar; A) Kabul edilebilir endikasyonlar B) Olası endikasyonlar C) Tartışmalı endikasyonlar (10,49,93). A) Kabul edilebilir endikasyonlar 1) Ciddi tip II ve III açık kırıklarda 2) Kırıklara eşlik eden yanıklarda 3) Sonradan karşı bacak flepi, serbest doku flepi veya yeniden yapılanma gerektirecek kırıklarda geçici tespitte 12

25 4) Distraksiyon gerektiren kırıklarda 5) Ekstremite uzatmalarında 6) Kırık deformitelerine bağlı, doğumsal, polio vb. nedenlerle oluşan kısalıklarda 7) Artrodez işleminde 8) Psödoartroz ya da enfekte olan kırıklarda 9) Kronik osteomiyelitli olgularda. B) Olası endikasyonlar 1) Pelvis kırıkları ve dislokasyonlarında 2) Açık, enfekte pelvis psödoartrozlarında 3) Rekonstrüktif pelvik osteotomilerinde 4) Radikal tümör eksizyonu sonrası otogreft ya da allogreft uygulanması sonrasında 5) Damar ve sinir tamirleri ya da rekonstrüksiyonları ile beraber olan kırıklarda 6) Multiple kapalı kırıkların fiksasyonunda 7) Çocuklarda femoral osteotomilerde 8) Ampute olan ekstremitenin reimplantasyonunda 9) Birden çok ekstremitede var olan kapalı kırığın tespitinde 10) Doğuştan eklem kontraktürlerinin düzeltilmesinde 11) Ligamentotaksis 12) Kafa travması olan hastalarda kırık tespitinde 13) Hastaların tanı, terapi amaçlı ya da diğer cerrahi durumlar nedeniyle nakil edilmesi gerektiğinde geçici tespitte (eksternal tespit nakil sırasında kırık diziliminin bozulmasını önler). 13

26 14) Üst tibia ya da alt femur kırıklarında diz bağlarını tam olarak değerlendirmek çok zordur. Eksternal fiksatör kırığa çok yakın uygulandığında diz bağlarının değerlendirilmesine izin verir. C) Tartışmalı endikasyonlar Kapalı kırıklarda eksternal fiksatör kullanımı tartışmalı endikasyonlar arasındadır (49,57,68,93) EKSTERNAL FİKSATÖRLERİN AVANTAJLARI VE DEZAVANTAJLARI Eksternal fiksatörlerin avantajları 1) Eksternal fiksatörler; herhangi bir nedenle kırık hattında hareketsizliğin sağlanamadığı durumlarda, kemiğin tespitini sağlamak amacıyla kullanılabilir. Ciddi tip II ve III açık kırıklarda; yumuşak doku yaralanmalarının alçı ya da traksiyona izin vermemesi, internal tespit uygulanması durumunda dokularda beslenmenin bozulması, geniş bir alana patojen ajanların yayılması ve bu durumda enfeksiyon riskinin artması ya da ekstremitenin kaybedilme riskinin olması durumunda eksternal fiksatör kullanılabilir. 2) Parçalı olmayan transvers kırıklarda kompresyon (sıkıştırma), parçalı kırıklarda majör proksimal ve distal fragmanlar arasında kısalığı önlemek ve uygun dizilim sağlamak amacıyla nötralizasyon ve kemik kaybının olduğu kırıklarda ya da ekstremite uzatma amacıyla distraksiyon (ayrılma) yapmak için eksternal fiksatör kullanılabilir. 3) Eksternal fiksatörle yaranın durumu, iyileşmesi, damar ve sinirin durumu, cilt fleplerinin canlılığı ve kompartman gerginliği direkt gözlenebilir. 14

27 4) Tespit ya da kırık dizilimini bozmadan pansuman değişimi, cilt greftlemesi, kemik greftlemesi ve irrigasyon gibi müdahaleleri yapmak mümkündür. 5) Distal ve proksimal eklemlerin hareketine izin verir. Böylece ödem azalır, eklem yüzeyinin beslenmesi kolaylaşır. Ayrıca kapsüler fibrozis, eklem sertliği, kas atrofisi ve osteoporozu geciktirir. Hastaların erken mobilizasyonunu sağlar. Stabil, ayrılmamış kırıklarda erken mobilizasyon mümkündür (traksiyon ve alçı ile tedavide mümkün değildir). Pelvis kırığı olan hastalarda eksternal fiksasyonu takiben mobilizasyon sağlanabilir. 6) Ekstremitenin yükseltilmesi ile posterior yumuşak dokulardaki basınç azalır. Çiviler ve çerçevenin; gece baş seviyesinin üzerine asılması ile ödem geriler ve posterior yumuşak dokulardaki basınç azalır. 7) Hastanın genel sağlık durumunun genel ya da spinal anestezi alması açısından kontrendike olduğu durumlarda lokal anestezi altında dahi uygulanabilir. Ancak bu tercih edilen bir durum değildir. 8) Enfekte akut kırıklar ve enfekte kaynamama durumlarında en önemli amaç sağlam bir tespit sağlamaktır. Böylece enfeksiyonun kontrol altına alınması ve yok edilmesi sağlanır. Ancak bu durum traksiyon, alçı ya da internal tespit uygulandığında nadiren sağlanır. 9) Enfekte ve başarısız artroplastilerde eksternal fiksatörler ile başarılı artrodez sağlanır 10) Eksternal fiksatörler biyolojik fiksasyonu sağlar. Böylecei hem endosteal hem de periosteal iyileşme kanalları kullanılabilmekte ve kırık daha kısa sürede iyileşebilmektedir. 10) Hastanın hastanede kalış süresini kısaltır (54,61,63,72,84,93) 15

28 Eksternal fiksatörlerin dezavantajları 1) Uygun çivi bölgesi bakımı yapılmadığında çivi yolu enfeksiyonlarının (pin track) sık yaşanması 2) Deneyimsiz cerrahların fiksatörü oluştururken zorluklar yaşaması 3) Fiksatörün biçimsiz olması ve hastanın estetik nedenlerle eksternal fiksatör uygulamasını istememesi 4) Çivi komşuluğunda kırık meydana gelebilmesi 5) Fiksatör çıkarıldıktan sonra ekstremite yeterli korunmaz ise kaynama dokusunun geç sürede oluşması sonucu kemiğin olağan bir strese maruz kalması durumunda refraktür gelişebilmesi 6) Fiksatörün pahalı olması 7) Uyumsuz hastaların fiksatörün yapısını bozması 8) Fiksatöre yakın eklemde eklem sertliğinin olabilmesi (Kemiğin proksimal ya da distal ucuna yakın kırığın meydana geldiği durumlarda) 9) Yumuşak doku örtümü ya da damar-sinir tamiri girişimlerinin zor olması 10) Çivi yolu enfeksiyonu gelişirse daha sonra olası bir internal tespit ya da artroplasti uygulanmasında enfeksiyon riskinin artmasıdır (24,54,61,93) KIRIK İYİLEŞME DÖNEMLERİ Kırık iyileşmesi kırık olduğu andan itibaren başlar ve 3 aşamadan oluşur (29,60). İnflamatuvar dönem Tamir (Onarım) dönemi 16

29 Remodelizasyon (Yeniden Şekillenme) dönemi Bu üç dönem biri bitmeden diğeri başlayarak devam eder ve en uzun süreni remodelizasyon dönemidir. Şekil 4: Kırık iyileşme dönemleri İnflamatuvar Dönem; Kırık uçlar arasında hematom oluşur ve hematom periost tarafından ya da periost yırtılmışsa sağlam yumuşak dokular tarafından çepeçevre kolluk şeklinde sarılır. Bu dönem ilk 3-4 günlük süreyi kapsar. Oluşan bu hematom kırık iyileşmesi açısından son derece önemlidir ve kırık hematomunun boşalması bazı sorunlara neden olabilir. Kırık hematomu, intramembranöz sağladığı gerginlikle kırık uçlarını bir arada tutma görevini de kısmen üstlenir. Kırık uçlarda 1-5 mm arasında nekroz gelişir. Nekrotik kemik uçlarından ve kırık hematomunda bulunan ölü hücrelerden salınan inflamatuvar mediatörler kapiller membran permeabilitesini artırarak inflamatuvar hücrelerin (polimorf çekirdekli lökositler, makrofaj ve lenfositler) kırık bölgesine gelmesine yol açarlar. 17

30 Onarım Dönemi; İnflamatuvar hücreler nekrotik dokuları rezorbe ederken fibroblastlar bölgeye gelerek onarım dönemini başlatırlar. Tamir döneminde ilk 48 saat içinde periost, endeost ve kırığa yakın yerlerdeki havers kanallarının tabakalarından hücre proliferasyonu başlar, kırık hattı boyunca rezorbsiyon devam eder. Hücre proliferasyonu sonucu kırık uçlardaki boşluklar hücrelerle dolar. Kırık hattına dolan hücreler kemiğin hücresel devamlılığının onarımına yardım eder. Proliferasyonla birlikte kondroblastlar ve osteoblastlar gelişerek kıkırdak ve kemik doku oluşur. Osteoblastların osteosite dönüşmesiyle (intramembranöz) ya da enkondral kemikleşmeyle kemik devamlılık sağlanır. Nekrotik kemik rezorbe olur ve yerini yeni kemik dokusu alır. Şekil 5 te tamir döneminin özeti verilmiştir. Hematom içine yayılan makrofajlar ve osteoblastlar ölü kemiğin ortadan kaldırılmasını ve kemik oluşumunu sağlarlar. (22,29). Şekil 5: Kırığın tamir dönemi 18

31 2-6 hafta arasında kırık uçlar arasında ve çevresinde sert osteoid doku gelişir. Kallus oluşumu hem subperiosteal hem de endeosteal gelişim gösterir. Kemikleşme haftalarda olur, fragmanlar arasında sert bir köprü oluşur ve kemik mekanik zorlamalara oldukça dayanıklıdır. Kallus dokusu haftalarda olgunlaşır. Fragmanlar arası kortikal kaynama ayda tamamlanır. Yeniden şekillenme (Remodelizasyon) Dönemi ; Yeniden şekillenme 1-2 yıl içerisinde gerçekleşir. Kırık çevresindeki fazla kemik dokusu rezorbe olur, medüller kanallar açılır ve normal kemik yapısı kazanılır. Yeniden şekillenme Wolff kanunlarına göre olur. Bu kanuna göre; kemiğin yapısı, kemiğin fonksiyonuyla yani kemiğin uzun ekseni üzerine oluşturulan baskı ve gerilim gücüyle belirlenir. Yeniden şekillenme, tamir döneminin sonlarına doğru başlar, kırık kaynadıktan sonra yıllarca devam edebilir. Yeniden şekillenme ile çocuk kırıklarında ye kadar olan açılanmalar düzelebilir. Fakat rotasyon düzelmez. Ayrıca erişkinlerde açılanmalar daha zor düzelir. Fakat sonuçta tekrar iş görür bir kemik haline gelir. Ekleme yakın ve eklemin yaptığı major hareketlerin yönüne aykırı kırıklarda düzelme daha zordur (22,29,30,37,82,93) KIRIK İYİLEŞME ŞEKİLLERİ VE EKSTERNAL FİKSATÖRDE KIRIK İYİLEŞMESİ Kırık iyileşmesi 2 şekilde gerçekleşir. 1) Primer (direkt) kırık iyileşmesi 2) Sekonder (indirekt) kırık iyileşmesi 1) Primer (direkt) kırık iyileşmesi: Radyolojik olarak kırık yerinde kallus dokusu görülmeden kırık iyileşmesine primer (direkt) kırık iyileşmesi denir. Burada kırık uçları 19

32 sıkı temas halindedir ve arada boşluk bulunmamaktadır. Temas halindeki kortekslerde osteoklastlar kırık çizgisini geçer. Rezorbsiyon ve kemik sentezi aynı zamanda ve kısalık olmadan devam eder. Bu iyileşmeye aynı zamanda temas (kontakt) iyileşmesi de denir. Primer kırık iyileşmesi internal tespitten sonra olur. Bu iyileşme ayrıca tam olmayan ve fissür şeklindeki kırıklarda da olur. 2) Sekonder (indirekt) kırık iyileşmesi: Radyoloijk olarak kırık yerinde kallus dokusu ile kırık iyileşmesine sekonder (indirekt) kırık iyileşmesi denir. Kapalı yöntemler ve konservatif tedavi ile kırık uçları arasında kallus dokusu gelişir. İndirekt olarak kırık iyileştikten sonra fazla kallus dokusu normal kemik dokusuna ulaşıncaya kadar rezorbe olur (60,93). Eksternal Fiksatörde Kırık İyileşmesi: Kırık iyileşmesinin öncelikli hedefi, en kısa sürede iyileşme, erken yürümeye olanak sağlama, maksimum hasta rahatlığı ve en az maliyetle hastayı normal sağlığına kavuşturmaktır. Bu amaca ulaşmak için aşağıdaki kurallar öncelikle dikkate alınmalıdır: 1. En az travmalı cerrahi yaklaşım uygulamak, 2. Kemik iyileşmesi sırasında oluşabilecek vasküler yaralanmayı en az düzeye indirecek sıkı bir fiksasyon sistemini kullanmak, 3. Fiksasyon materyalini uygularken en az travma oluşturanı seçmek, 4. İlerleyen aşamalarda gerektiğinde sökülebilen bir fiksatörü tercih etmektir. Bu şartların yerine getirilmesi ancak eksternal fiksatörlerin kullanımı ile mümkündür. (25,32) Eksternal fiksatörlerle tespit yapılması durumunda primer kırık iyileşmesi sağlanır. Burada kallus dokusu görülmez. Ancak rijit eksternal tespit durumunda çivi yolu enfeksiyonu ve çivilerde gevşeme önemli bir sorundur. Çünkü kırık iyileşmesi 20

33 tamamlanana kadar çivilerde yetersizlik meydana gelmesi durumunda dizilimin bozulması ve kaynamada gecikme olabilir. Eksternal fiksatörün mikro hareketlere izin verdiği fleksibl (esnek) eksternal tespitte kallus dokusu oluşur. Günde 20 dakikalık kontrollü 1 mm.lik aksiyel mikro hareket durumunda kırık rijit eksternal fiksasyona göre daha hızlı iyileşir. Kırık iyileşmesinde kemiğin yapısal tipi önemlidir. Spongiöz ve kortikal kırıkların iyileşmesi, yüzey alan farklılıkları, hücresel zenginlik ve damarlanma gibi nedenlerden dolayı farklılıklar gösterir. Karşılıklı gelen spongiöz kemik uçları kortikal kemiğe oranla daha hızlı kaynar. Çünkü kan ve hücreden zengindir ve birim alana düşen kemik temas yüzeyi daha fazladır (29,93) EKSTERNAL FİKSATÖR KOMPLİKASYONLARI Eksternal fiksatörle tedavi, ortopedi alanında en yüksek komplikasyona sahip konulardan biridir. Komplikasyon oranı uygulanan tekniğe, cerrahın deneyimine ve uygulama endikasyonuna bağlı olarak %1-300 arasında değişmektedir. Çok yaygın kullanılması ve cerrahların deneyimlerinin artması komplikasyonların daha az görülmesine neden olmaktadır. Ancak yine de komplikasyonların en aza indirilmesi için temel prensiplere sadık kalınmalı, doğru teknikle uygulanmalı ve eksternal fiksatör bölgesinin bakımının hastanede ve evde yapılması gerekmektedir (27,93). 1) Eksternal fiksatör çivi bölgesi enfeksiyonu: Yaygın bir komplikasyondur. Eksternal fiksatörün takılışı sırasında yüksek devirli araçların kullanılması nedeniyle kemikte oluşan ısı nekrozu enfeksiyonla sonuçlanabilir. Çivi bölgesi enfeksiyonu dışarıdan içeriye ilerleyen enfeksiyon türüdür. En sık neden mikroorganizma Staphylococcus Epidermidis tir. Daha sonra Staphylococcus Aureus, Escherichia Coli gelmektedir. Bu 21

34 komplikasyonun patofizyolojisinde; bakterilerin yerleşmesi ve üremesi, erken yumuşak doku enfeksiyonu, geç gelişen derin enfeksiyon ve osteomiyelit söz konusudur. Çivi bölgesi enfeksiyonlarının nedenleri (3): 1. Fiksatör stabilitesinin yetersizliği 2. Telin uygulanması sırasında ısı nekrozu oluşması. 3. Yumuşak dokularda ve ciltte gerilme olması veya telin yaptığı basınç sonucu yumuşak dokularda nekroz olması 4. Ameliyat sonrası dönemde çivi bölgesi bakımının yeterli yapılamamasıdır. Eksternal fiksatör çivi bölgesi enfeksiyonu 4 evrede incelenebilir (54,93). Evre 1: Düzensiz seröz ya da seropürülan akıntı: Genel olarak pansumanı aşmayan sızıntı vardır. Seröz ya da seropürülan akıntı patolojiktir. Bu durumda çivi diplerine yoğun pansuman yapılır ve oral yoldan birinci kuşak sefelosporin tedavisine başlanır. Evre 2: Yüzeyel yumuşak doku enfeksiyonu: Çivi çevresindeki ciltte dairesel bir eritem olması yumuşak doku enfeksiyonunu gösterir. Bu durumda oral antibiyotikler başlanır ve çivi etrafındaki hijyen arttırılır. Tedaviye cevap alınamaz ise parenteral antibiyotik tedavisine başlanabilir. Evre 3: Derin enfeksiyon: Bu evre az görülmektedir ve tüm çivi yolunda enfeksiyon ile karakterizedir. Yüzeyel selülitten farklı pürülan akıntı, şişkinlik olması ve aynı bölgede birden fazla çiviyi tutması ile ayrılır. Genellikle parenteral antibiyotik tedavisine başlanır. Gevşeyen çiviler çıkarılmalıdır. Eğer aynı bölgeden yeni çivi uygulanacaksa enfeksiyon geriledikten sonra uygulanmalıdır. Bu enfeksiyon osteomiyelit ya da çivi gevşemesini düşündürür. Klinik gevşeme şeklinde olan çivi gevşemesinde sıklıkla çivinin kemiğe giriş bölgesinde radyografide koyu renkli alan saptanır. Tek başına koyu renkli alan septik klinik gevşeme olmadan osteomiyelit ile karıştırılmamalıdır. Birçok 22

35 hastada radyografide koyu renkli alan görülmesi mekanik gevşemeye bağlı rezorpsiyondur. Evre 4: Osteomiyelit: İmplantta klinik gevşeme, radyografik olarak kemikte rezorbsiyon varsa kemik enfeksiyonu vardır. Akut enfeksiyon gün parenteral antibiyotik kullanımı ve materyal ekstraksiyonu ile tedavi edilebilir. Eğer radyolojik olarak halka şeklinde sekestrum varsa ve tedaviye rağmen akıntı devam ediyorsa cerrahi debridman gereklidir. Ameliyat sırasında radyolojik olarak sekestrumun çıkarıldığı gösterilmelidir. Erken tanı ve tedavi ile osteomiyelitte ilerleme ve gevşeme önlenir. Paley, çivi yolu enfeksiyonunu 3 gruba ayırmıştır (49,54). Evre 1: Yumuşak doku enflamasyonu. Antiseptik solüsyon ile çivi dibi bakımı yapılmalıdır. Evre 2: Yumuşak doku enfeksiyonu. Drenaj uygulanır. Parenteral ya da oral veya lokal enjeksiyonla antibiyoterapi uygulanır. Evre 3: Kemik enfeksiyonu. Çivinin çıkarılması, küretaj ve antibiyoterapi uygulanır. Dahl ve arkadaşları çivi yolu enfeksiyonunu 6 gruba ayırarak incelemişlerdir (3,54) Grade 1: Normal haftalık çivi dibi bakımı yeterlidir. Grade 2: İnflamasyon mevcuttur. Günlük çivi dibi bakımı ile birlikte bir oral antibiyotik uygulanmalıdır. Grade 3: Seröz akıntı vardır. Günlük çivi dibi bakımı ile birlikte oral antibiyotik uygulanmalıdır. Grade 4: Pürülan akıntı vardır. Günde iki defa çivi dibi bakımı ile birlikte oral ya da sistemik antibiyotik uygulanmalıdır. Grade 5: Çivilerin kemiğe giriş yerinde osteoliz mevcuttur. Çivi çıkarılır. Parenteral antibiyotik tedavisi uygulanır. 23

36 Grade 6: Halka şeklinde sekestr mevcuttur. Çivi çıkarılması, sekestrektomi yapılmalı ve sistemik antibiyotik uygulanmalıdır. 2) Çivi gevşemesi: Eksternal fiksatörlerde çiviler kronik strese maruz kaldığı için mekanik çivi gevşemesi doğaldır. Çivi deliklerinin delici ile önceden delinmesi, ısı nekrozunun önlenmesi, çivi çevresinde yeterli yumuşak doku gevşetilmesinin sağlanması ile gevşeme azaltılabilir. Çivi kırılması nadir görülür. 5 ve 6 mm. lik çiviler ile bu komplikasyon daha az görülür. 3) Fiksatör gövdesi ve çerçeve yetersizliği: Çerçevenin kırılma veya eğilme tarzında yetmezliği nadirdir. Ancak sendeleme veya düşme sonucu fiksatör parçalarına fazla yüklenme olduğunda kırık yer değiştirebilir. Bu durumda sedasyon altında kırık tekrar eski pozisyonuna getirilir ve çerçeve tekrar sağlamlaştırılır. Ayrıca fiksatör elemanlarının tekrar kullanılması yetersizliğe neden olabilmektedir. 4) Eklem sertliği: Tespit edilen kaslara yakın olan eklemlerde hareket kısıtlılığı olabilir. Bu durum özellikle bacağın anterolateral kompartmanındaki kaslarda meydana gelir. Çiviler tibiaya tatbik edilirken ayak bileği dorsifleksiyona getirilir. Femur suprakondiler bölgeden çivi tatbik edilirken diz tam fleksiyona getirilir ve iliotibial bölgedeki delikler genişletilir. Suprakondiler çiviler enfekte ise kuadriseps kasında skar oluşur ve diz fleksiyonu giderek kısıtlanır. 5) Kompartman sendromu: Ciddi bir komplikasyondur. Klinik olarak kompartman sendromu tanısı koymak güçtür. Ezilme şeklindeki yaralanmalar ve yüksek enerjili yaralanmalardan sonra özellikle ön kol ve tibiada görülebilir. Çivinin kompartman içi kanama yapması nedeniyle ya da daha önceden fark edilemeyen hasara bağlı meydana gelir. 24

37 6) Damar-sinir yaralanmaları: Cerrahi tekniğe ya da distraksiyona bağlı olabilir. Cerrah çiviyi uygularken o bölgenin kesit anatomisindeki güvenli ve tehlikeli bölgeleri iyi bilmelidir. Damar yaralanmasında; tromboz, geç erozyon, arteryovenöz fistül ve anevrizma izlenir. 7) Dizilim bozukluğu ve yanlış kaynama (malunion): Açısal hatalar cerrahi sırasında floroskop ile önlenebilir. Ancak rotasyon kusuru gözden kaçabilir. Bu nedenle vida ya da çivilerin yerinin değiştirilmesi gerekebilir. Uygulama sırasında diğer ekstremite ile karşılaştırma yapmak önemlidir. Diğer ekstremiteye kolay ulaşmak gerekebilir. Sistem kilitlenmeden önce dizilimin uygun olmasına dikkat edilmelidir. 8) Kaynama gecikmesi ve kaynamama: Sabit çivi ve çerçeveler kırık sahasında yüksüz alan oluşturur. Fiksatör uygulandıktan haftalar ya da aylar sonra kortekste güçsüzlük ve kesintiye uğrama meydana gelir (rijit internal kompresif plak tespiti gibi). Kompresyon, kaynamayı arttırmada tek başına yeterli olmaz. Germe ya da mikro hareket ile kallus yapısının oluşması kaynamada etkilidir. 9) Kas ve tendon yaralanması: Kas ya da tendonlardan geçen çiviler, bu yapılardaki hareket sırasında tekrarlayan zorlanmalar oluşturur. Sonuçta tendon rüptürü ya da kas fibrozisi meydana gelir. 10) Yeniden kırılma (refraktür): Genelde fiksatörün erken çıkarılması nedeniyle görülür. Rijit tespitlerde geniş endosteal, çok az periferik kallus yapısı oluşur. Rijit tespitte kortikal kemik üzerinde baskı olmadığı için korteks kesintiye uğrar. Fiksatör çıkarıldıktan sonra alçı, koltuk değneği ya da diğer destekleyici yapılarla ekstremite korunmazsa yeniden kırık gelişebilir. 11) Ağrı: En sık karşılaşılan komplikasyondur. Operasyon sonrası ağrı çok şiddetli olabilir. Ağrı birkaç gün içerisinde azalarak geçer. Bu dönemde ağrı kaslardan geçen 25

38 tellere/çivilere bağlıdır. Genellikle bu dönemde güçlü analjezik tedavisi uygulanır (47,52,54,74,93) TABURCULUK PLANLAMASI Sağlık eğitimi içinde yer alan hasta, aile eğitimi; sağlıklı/hasta bireye, ailesine ve yakınlarına sağlık ve hastalık yönetimi ile ilgili konularda, onların katılımı ile evde bakım için bilgi ve beceri kazandırma süreci olarak tanımlanabilir (77). Perioperatif dönem; ameliyat öncesi, ameliyat esnası, ameliyat sonrası ve hastanın evde bakımına yönelik taburculuk planlamasını da kapsayan bir süreçtir. Sürekli bakımın anahtar bir bileşeni olan taburculuk planlaması hastanın, hastane bakımından eve ya da başka bir kuruma yatırılması için yapılan tüm girişimleri kapsamaktadır. Taburculuk planlanmasında amaç; bakımın sürekliliğini kolaylaştırmak için hemşire ve diğer sağlık profesyonellerinin işlevlerinden ziyade, hastanın ve ailenin gereksinimlerinin belirlenerek, hastanın ev yaşamını organize ederek yaşam kalitesini yükseltmektir (40,41). Taburculuk planlaması, hemşirelik bakımının önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Hastanın hastaneye yatması ile başlayan taburculuk süreci hastanın tedavi olduktan sonra hastaneden ayrılması ile sona erer. Hastalar evde kendi bakım gereksinimlerini karşılayabilecek bilgi ve becerilere sahip olarak taburcu olmalıdır (23). Etkin bir taburculuk planlamasının hastaların hastanede kalış süresini kısalttığı, iyileşme sürecini olumlu etkilediği, gereksiz hastaneye yatışları ve ameliyat sonrası gelişebilecek komplikasyonları önlediği literatürde belirtilmektedir (12,55,77). Ortopedi ameliyatlarında hastaların ameliyat öncesi, ameliyat esnası, ameliyat sonrası ve evde bakımının sürdürülmesinde multidisipliner yaklaşım rol oynamaktadır. Ekip içinde hastayla daha uzun süre birlikte olan ve hastayı yakından takip eden hemşirenin, ekip içi 26

39 koordinasyonun sağlanmasında, taburcuğun planlanmasında ve uygulanmasında önemli sorumlulukları bulunmaktadır (55). Hasta eğitimi hemşirelik bakımının gerekliliği kanıtlanmış en önemli etkinliklerindendir. Planlı hasta eğitiminin hasta ve sağlık personeli açısından belirlenen yararları söz konusudur. Hasta açısından bu yararlar, ağrıyı azaltma, iyileşmeyi hızlandırma, komplikasyonları önleme, hastanede kalış süresini kısaltma, evde bakımını sürdürme şeklinde belirtilirken, sağlık personeli açısından, hastane harcamalarında azalma, hasta şikayetlerinde azalma ve iş memnuniyeti ve doyumunda artma olarak sıralanabilir (12,40,41,55). Taburculuk planlanmasının hastanın fizyolojik, psikolojik ve sosyal gereksinimleri doğrultusunda planlanan uygun öğretim yöntemlerinin uygulandığı bir eğitim olması önem kazanmaktadır (12). Ortopedi ameliyatlarından sonra hasta ve ailesine verilecek taburculuk eğitimi; yara bakımı, beslenme, ağrı kontrolü, ilaç kullanımı, günlük yaşam aktiviteleri, gelişebilecek komplikasyonlar, komplikasyonların belirti ve bulguları, hastanın kontrole geleceği zamanı konularını kapsamalıdır (12,78,92). Hastalara taburculuk aşamasında, evde bakımlarında yaşayacakları sorunlara yönelik olarak yeterince bilgi verilmemesi, hastanın kaygı duymasına, iyileşme sürecinin olumsuz yönde etkilenmesine, komplikasyonların geç fark edilmesine, bu komplikasyonların giderilmesinde ne yapılması, kime ve nereye başvurulması gerektiğinin bilinmemesi sonucu daha ciddi sorunlar yaşanmasına neden olabilmektedir (55,78). Hastalara uygulanan etkin bir taburculuk planlaması ile ilgili yapılan çalışmalarda ise, hastaların kendi bakımları konusunda yeterli duruma gelebildiği, ameliyatın getirdiği değişikliğe daha kolay uyum sağlayabildiği, iyileşme sürecini daha kolay geçirebildiği, tedavi sonrası komplikasyon gelişme riskini ve hastaneye tekrar 27

40 yatışları azalttığı buna bağlı yaşam kalitesinin arttığı belirlenmiştir (14,23,65,94). Aytur un (2001) çalışmasında, abdominal cerrahi sonrası taburculuk planlaması yapılan hastaların, yapılmayanlara göre evde bakımları sırasında daha az sorun yaşadıkları belirlenmiştir (14). Taiwan da yapılan bir araştırmada taburculuk sonrası 4 hafta boyunca hastaların sıklıkla günlük yaşam aktivitelerini yerine getirme ve bakım gereksinimlerini karşılama konularında bilgi eksikliklerinden kaynaklanan problemleri olduğu belirtilmiştir (19). Yapılan çalışmalar hasta eğitimi odaklı çalışıldığında hastaların hastanede kalış süresinin 2 gün azaldığını ve çalışanların memnuniyetinin arttığını göstermektedir (12,14). Ülkemizde yapılan çalışmalara ve hemşirelik uygulamalarına bakıldığında; ameliyat olacak hastaların hastanede kaldığı süre içindeki bakımının genellikle fiziksel bakım ile sınırlı kaldığı, hemşirelik girişimlerine hekim isteminde belirtilen işlemlerle sınırlı olarak yer verildiği, hastaların hastaneden taburcu olduktan sonra karşılaşabilecekleri sorunların çözümüne yol gösterecek, yaşamların daha kaliteli olmasını sağlayacak etkin bir taburculuk planlamasının yapılmadığı görülmektedir (12,55). Aydoğan ın (2005) çalışmasında; lomber disk herni ameliyatı sonrası taburculuk aşamasında hastalara evde bakımlarına ilişkin yeterli bilgi verilmediği, hastaların evde bakımlarıyla ilgili pek çok konuda bilgi eksiklikleri olduğu ve hastaların bu bilgiyi çoğunlukla hekimden aldıkları belirlenmiştir (12). Eke nin (2004) çalışmasında da, kalp kapağı replasmanı yapılan hastaların ameliyat sonrası taburculuk aşamasında hastalara evde bakımlarına ilişkin yeterli bilgi verilmediği, hastaların evde bakımlarıyla ilgili pek çok konuda bilgi eksiklikleri olduğu ifade edilmiştir (31). 28

41 ÖZBAKIM KAVRAMI Öz bakım Kavramının Tanımı İnsan, çevre, kültür ve günlük yaşamın değerleri gibi pek çok kavramla ilgilidir. İnsan kavramı, onun içsel, bedensel, psikolojik ve sosyal doğasını içerir. Çevre kavramı, insanın dışındaki öğeleri kapsar. Orem insanın işlevselliği onun çevresiyle bağlantılıdır. İnsan ve çevre birlikte işlevsel bir bütün ya da bir sistem oluştururlar şeklinde ifade etmektedir (88). Orem öz bakımı bireyin sürekli, kontrollü, etkili ve amaçlı davranışlarının olduğu matür (olgun) duruma ulaştığında bir bireyin kendisi tarafından kendisi için yaptığı bir bakım olarak tanımlamıştır (88). Öz bakım mümkün olduğunca kişinin kendi sağlık bakımını başlatabilmeye yönelik yetki ve izin veren ve onları teşvik eden bir istekle ilişkilidir (75) Orem in Özbakım Kuramı Hemşirelik kuramcılarında Dorothea Orem tarafından tanımlanan, birey ve onun bireysel bakım gereksinimlerine odaklanan öz bakım modeli kuramı ilk kez 1959 yılında yayımlanmıştır (88). Öz bakım kuramı yaşamın sürekliliği için öz bakımın neden gerekli olduğunu açıklar. Öz bakım bireylerin kişisel olarak yaşamlarını, sağlık ve iyiliklerini korumak için kendilerine düşeni yapmalarıdır. Bir erişkinin kendi sağlık ve iyiliği için sürekli kişisel çabası olmalıdır. 29

42 Öz bakım hem uygulama hem de tedaviye yönelik bir yaklaşımı içeren pozitif bir eylemdir ve aşağıdaki öğelerin gerçekleştirilmesine hizmet ettiği sürece tedaviye yöneliktir: Yaşamla ilgili süreçlerin ve normal işlevlerin desteklenmesi, Normal büyüme, gelişme ve olgunlaşmanın sürdürülmesi, Hastalık ve sakatlık süreçlerinin bakımı, tedavi ve denetimi, Yetersizlikten (sakatlık) korunması ya da bunun başka şekillerde kompanse edilmesidir (88). Orem e göre hemşireliğin ilgi alanı, insanın yaşam ve sağlığının devamı, hastalık ve sakatlıklardan kurtulma ve onların olumsuz etkileri ile baş edebilmede, bireyin kendine bakımı üstlenebilmede duyduğu gereksinimde odaklanır. Orem, hemşireliğin insanın sınırlılıklarını gidermenin bir yolu olduğunu belirtir. Hemşireliğin, insanın kendine yeterli olamadığı durumlar olduğun için geliştiğini öne sürer (15,44,76). Orem e göre öz bakım gereksinimleri üç grupta toplanır (44,75,88): 1. Evrensel Öz Bakım Gereksinimleri 2. Gelişimsel Öz Bakım Gereksinimleri 3. Sağlıktan Sapmalarda Öz Bakım Gereksinimleri Evrensel Öz Bakım Gereksinimleri: İnsanın temel istem ve gereksinimlerini kapsayan tüm günlük yaşam aktivitelerinin karşılanması olarak tanımlanmaktadır. Günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili olan temel istek ve gereksinimlerdir. Bu gereksinimler tüm insanlar için hayat siklusunun tüm dönemlerinde gereklidir (15,88). Evrensel öz bakım gereksinimleri normal bir şekilde karşılandığı zaman öz bakım, 30

43 sağlığı ve iyiliği destekler. Sağlıklı bir kişinin bu temel gereksinimleri karşılayabilmesi için yeterli öz bakım yeteneklerine sahip olması gerekir (44,75,88). Gelişimsel Öz Bakım Gereksinimleri: Gelişimsel gereksinimler, farklı gelişimsel düzeylerde yer alan öz bakım davranışlarıdır. İnsan yaşamındaki gelişimsel durumların (gebelik, doğum, ebeveyn ve eş kaybı vb.) çeşitliliği ve önemlerinden dolayı ayrı bir sınıflamada incelenmesi uygun görülmüştür. Yaşamın çeşitli dönemlerinde insanın gelişimini olumsuz yönde etkileyebilen pek çok olay ve koşulların meydana gelmesinden dolayı, bu gereksinimler, gelişimsel süreçlere özgü olan evrensel öz bakım gereksinimleri olarak tanımlanmaktadır. Gelişimsel öz bakım gereksinimleri aynı zamanda insanın gelişmesini etkileyebilecek eğitimsel yoksunluk, sosyal uyumsuzluk, akraba, dost kaybı, toplumsal statü ile ilgi sorunlar, sakatlık, zorlayıcı yaşam koşulları, terminal dönem hastalık ya da ölüm tehdidi altında olma vb. gibi durumların sağlığa zararlı etkilerinden korunmasını, bu durumlarla başa çıkabilmek ya da en az düzeyde etkilenmek için bakımın sağlanmasını da içerir (15,44,75,88). Sağlıktan Sapmalarda Öz Bakım Gereksinimleri: Birey, kendi evrensel bakım gereksinimlerini karşılayamadığı zaman sağlık sapmalarında öz bakıma gereksinim duyacaktır. Orem sağlık sapmalarında öz bakımı yalnızca rahatsızlıklar, sakatlık ya da hastalık olaylarında gereksinilen olarak tanımlar. Sağlık durumlarında sapmalar olan bireyler eğer kendi öz bakım sistemini sürdürmede becerili olurlarsa, kendi bakımları için tıbbi bilgiye ve yardıma başvurabilme özelliği de gösterebileceklerdir, bu durumda araya giren hemşirelik girişimleri, öz bakım yetenekleri ile gereksinimler arasındaki dengeyi sağlamaya yardımcı olabilecek etkinlikleri oluşturacaklardır (15,75,88). 31

44 Hemşirelik Sistemleri Kuramı Hemşirelik sistemleri kuramı, insanlara hemşirelik ile nasıl yardım edileceğini açıklar. Bireyin sağlık gereksinimlerinin nasıl karşılanacağı ya da bireye nasıl yardım edileceğinin yanıtı hemşirelik sisteminde aranmalıdır. Orem, hastanın gereksinimlerini karşılamadaki yardımda üç temel hemşirelik sistemi tanımlar. Hemşirelik sistemlerinin üç temel biçimi şunlardır. 1- Tümüyle eksikliği giderici sistem 2- Kısmen eksikliği giderici sistem 3- Destekleyici-eğitsel sistem Tümüyle Eksikliği Giderici Hemşirelik Sistemi: Bu sistemde hemşire öz bakım gereksinimlerini karşılayacak bütün faaliyetleri üstlenir. Hemşire hasta için davranarak ya da onun için yaparak yardım eder. Hemşire hastanın tüm gereksinimlerinin karşılandığını güven altına almalıdır (75,88). Kısmen Eksikliği Giderici Hemşirelik Sistemi: Bu sistem hemşire ve hastanın bakım önlemlerini ve diğer eylemleri birlikte gerçekleştirdikleri sistemdir. Hasta öz bakım gereksinimlerini karşılamak için bazı aktiviteleri yürütmede hemşireye gereksinim duyar. Örneğin yeni ameliyat olmuş bir hasta ağız hijyeni, tuvalet gereksinimi ya da hareket etmek için hemşirenin yardımına ihtiyaç duyabilir. Destekleyici-Eğitsel Hemşirelik Sistemi: Hastanın gerekli öz-bakım önlemlerini gerçekleştirmek için öğrenebilme yeteneğine sahip olduğu ve öğrenmek zorunda olduğu, fakat bunu yardımcı olmadan yapamadığı bir sistemdir. Bu sistemde yardım etmek ile ilgili yöntemler şunları içerir: 32

45 Destekleme Rehberlik etme Gelişme sağlayan bir çevrenin oluşturulması Eğitim (15,88). Destekleyici eğitsel hemşirelik sistemi belli bir konuda geçiş dönemi yaşayan hastalar için uygulanabilir. Örneğin, kolostomi sonrası taburcu olmuş, stoma ile fiziksel olarak başa çıkma yeteneği olan fakat hala yaşamındaki bazı değişiklikleri kabul etmek ve onlara alışmak için bilgi ve önerilere gereksinim duyan ameliyat sonrası dönemdeki bir hastaya uygulanabilir Eksternal Fiksatörlü Hastanın Öz Bakımı Eksternal fiksatörlü hastalar hastanede ortalama gün kadar kalmaktadır. Bu dönemde erken komplikasyonların izlenmesi mümkün olabilmekte, ancak geç komplikasyonların izlenmesi mümkün olmamaktadır. Eksternal fiksatör uygulanan hastaların tedavi süreçleri uzun olduğu için bu hastalar eksternal fiksatör cihazları ile birlikte taburcu olmaktadırlar. Eksternal fiksatörlerin geç dönem komplikasyonları genellikle hasta taburcu olduktan sonraki dönemde meydana gelmektedir. Bu yüzden eksternal fiksatörlü hastaların erken ve geç dönem komplikasyonlarının önlenmesi için, hastalara gerekli taburculuk planlamasının yapılması ve evde bakım izlemlerinin gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Yapılan çalışmalarda eksternal fiksatörlü hastaların bakımlarının hastanede uygulandığı ancak hastaların bu bakımı evde sürdürmedikleri belirlenmiştir (52,79,80). NAON hasta ve ailelerine kendi kendine bakımı öğretmenin ve 33

46 bu bakım tekniğinin evde kullanılmasının komplikasyonların önlenmesinde ya da erken dönemde belirlenmesinde öneminin büyük olduğunu belirtmektedir (52,79,80,85). Eksternal fiksatörlü hastaların hastanede olduğu kadar evde bakımlarına da rehberlik etmek hemşirenin sorumluluklarındandır. Bu aşamada Orem in destekleyicieğitsel hemşirelik sisteminden faydalanabilinir. Hemşire Orem in hastayı destekleme, rehberlik etme, uygun ortam hazırlama ve eğitim süreçlerinden yararlanarak eksternal fiksatörlü hastayı evde bakımını nasıl yapacağı konusunda bilgilendirilmelidir. Hastanın evde kendi bakımını sağlamada öz bakım gücünü kullanması bu duruma uyum sağlamasında oldukça önemlidir. Öz bakım hasta tarafından tanımlanan problemlerin hasta tarafından çözülmesi ile pekişir (75,88). Yapılan çalışmalar, kendini yönetme becerilerinin kazandırıldığı eğitim çalışmalarının, sağlıkla ilgili sonuçların geliştirilmesinde, bilgi kazandıran eğitim çalışmalarından daha etkili olduğunu göstermiştir. Bireyin kendine olan güveni ve öz bakımı, kendini yönetme becerilerinde etkili olmaktadır (20). Eksternal fiksatörlü hastaların öz bakım gereksinimleri eksternal fiksatör bölgesi yara bakımı, çivi diplerine uygulanan masaj tekniği, kanama- nörovasküler takipleri, egzersizleri ve günlük yaşam aktivitelerini sürdürmelerine ilişkin becerilerine yönelik olmalıdır. Yani problem çözmeyi, karar vermeyi, kaynak kullanmayı, hasta hemşire ilişkisini ve harekete geçmeyi içermelidir (20,52). Orem in öz bakım kuramı bireylerin öz bakım işlevlerini arttırmak için hastaların eğitilmesi, hemşirelik uygulamalarının değerlendirilmesi ve hemşirelik uygulamalarının tıbbi uygulamalardan ayırt edilebilmesi için kullanılmaktadır (75,88). 34

47 BÖLÜM II 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. ARAŞTIRMANIN TİPİ Bu araştırma, eksternal fiksatörlü hastaların uzun süreli bakım ve izlemlerinin komplikasyonlara etkisini belirlemek amacıyla deneysel çalışma olarak planlanmıştır KULLANILAN GEREÇLER Araştırmanın verilerinin toplanmasında; - Örnekleme alınan hastaların, sosyo-demografik, sağlık durumu, kırığın tipi, eksternal fiksatör çivi bölgesi ile ilgili özelliklerinin belirlenmesinde Hasta Tanıtım Formu (EK - I), - Eksternal fiksatörlü hastaların araştırmacı tarafından hastanede uygulanacak olan çivi bölgesi bakımlarının ve bakım sırasında ortaya çıkabilecek sorunların kaydedildiği Eksternal Fiksatör Çivi Bölgesi Bakımı Uygulama Formu (EK - II), - Hastalara taburcu olduktan sonra yapılan haftalık ev ziyaretlerinde kullanılmak üzere eksternal fiksatör çivi bölgesinde gelişen komplikasyonların kaydedildiği Komplikasyon İzlem Formu (EK- III), - Eksternal fiksatör çivi bölgesinde meydana gelen enfeksiyonun derecesini belirlemeye yönelik Eksternal Fiksatör Çivi Bölgesi Enfeksiyonu Değerlendirme Formu (EK IV), 35

48 - Eksternal fiksatörlü hastaların evde bakımlarında rehberlik edecek Eksternal Fiksatörlü Hastanın Evde Bakım Kitapçığı (EK - V), - Deney ve kontrol grubu hastalarının araştırmaya katılmaya onam verdiği ve araştırma ile ilgili bilgilerin yer aldığı Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (EK VI A/B) kullanılmıştır. Bakımda Kullanılan Materyaller; Povidon-İyot Solüsyonu Steril gazlı bez 5x5 Steril pamuklu çubuklar Steril pamuklu çubuklar onlu paketler halinde etilen oksitle steril edilmiştir. 36