Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Kidney Res Clin Pract32(2013) Ekim

3 AMR, geç dönem greft yetmezliğinin en önemli nedenidir (%60). AMR nin en önemli nedeni yetersiz immunsupresyondur. Posttransplant yeni DSA gelişimi, AMR ve kötü greft sağkalımı ile ilişkilidir. 22.Ekim

4 1 İlk gözlem Terasaki grubu tarafından yayımlandı. Bir izlem çalışmasında greft yetmezliğinin, anti-hla antikor gelişiminden 6 ay-8 yıl sonra gerçekleştiği bildirildi. 2 Persistan veya yeni DSA varlığının test edilmesi geç dönem greft kayıplarının hepsinin önleyebilir Maliyet?? Klinik olarak stabil hastada DSA nın önemi? DSA ya yönelik tedavi?? DSA titrasyonu???? 1 Lee PC, Transplantation 2002; 74: Terasaki PI, AJT, Ekim

5 Kompleman aktivasyonunun, biyopsi materyallerinde C4d nin boyanmasıyla saptanması Antikorların yüksek duyarlılık ve doğrulukla saptanmasını sağlayan solid faz immunoassaylerin geliştirilmesi (SPI) Curr Opin Organ Transplant 2013, 18: Ekim

6 Retransplantasyon Transplantasyondan önce HLA antikor varlığı Tedavi uyumsuzluğu veya yetersiz immunsupresyon HLA-DRB1 ve HLA-DQ mismatchleri Kadavra verici Genç yaş (18-35 yaş arası alıcı) Pretransplant non-dsa varlığı Önceki klinik, subklinik rejeksiyon atakları İnflamasyon (viral infeksiyon gibi) Transplant nefrektomi Otoimmunite (AT1R antikor varlığı) Curr Opin Organ Transplant 2013, 18: Ekim

7 Antikor aracılı rejeksiyon riski taşıyan hastaları saptayabiliriz. İdame immunsupressif tedavinin kişiselleştirilmesini sağlayabilir. 22.Ekim

8 Antijen spesifik olanlar Anti-HLA antikorları CDC, Flowsitometri (FSM), ELISA, ve Solid faz immunoassayleri (SPI) HLA Ag li boncuk+luminex platformu Tarama testi Single-antigen bead set (en spesifik test) PRA set HLA-dışı antikorlar Antijen spesifik olmayanlar Nükleotid ATP ölçümü CD30 Moleküler yöntemler 22.Ekim

9 Teknik konular çalışma grubu Pretransplant dönem çalışma grubu Postransplant dönem çalışma grubu Transplantation 95 (1), Ekim

10 Level 1..en kesin öneriler (kanıt düzeyi en yüksek) Level 2..fayda beklenen öneriler (kanıt düzeyi düşük) Level 3..fayda beklenen uzman görüşü (kanıt düzeyi en düşük) Transplantation 95 (1), Ekim

11 CDC ve FSM: (hücresel hedefler kullanılır) HLA-spesifik antikor taraması için kullanılırlar. CDC nin duyarlılığı düşüktür ancak HAR ye yol açan antikorları saptayabilir. FSM, hedef lenfositlere bağlanan antikorları daha sensitif bir metotla (flöresanla işaretli sekonder antikor kullanılarak ve FSM ile) gösterebilir. FSM-XM, transplantasyon için bir risk olmakla birlikte kontrendikasyon değildir. Ig alt gruplarının saptanması, B-lenfositlerin pronase ile inkübe edilmesi gibi uygulamalarla FSM uygulamasında zemindeki non-spesifik reaktiviteyi azaltabilir. 22.Ekim

12 Solid-Phase Immunoassays (SPI) Ticari kitler mevcuttur. Solid bir matrikse eriyebilir HLA moleküllerinin bağlanması (mikro plak-elisa veya polistren boncuklarsakonvansiyonel FSM ya da Luminex) söz konusudur. ELISA sonuçları, antikor bağlanmasında yarı-kantitatif bir değerlendirmeyle, negatif kontrole göre OD oranı (optik yoğunluk) verilir. 22.Ekim

13 Solid-Phase Immunoassays (SPI) Boncuk bazlı assay ler: Polistiren boncuklar kullanılır. Her bir boncuğun yaydığı flöresan sinyali kaydedilir. Boncuklar, luminex platformunda yarı-kantitatif olarak analiz edilir. HLA-spesifik antikor bağlanması mean fluorescence intensity (MFI) değeri olarak rapor edilir. 22.Ekim

14 Solid-Phase Immunoassays (SPI): 3 tip panel kullanılır. Antijen panel havuzu: Çok sayıda hücre dizininden elde edilmiş, HLA class I (A, B, C) ve HLA class II (DR, DQ ve DP) proteinleri ile kaplanmış 2 veya daha fazla boncuk populasyonunun kullanılmasıyla yapılan ve HLA antikorlarının saptanması için tarama amaçlı kullanılan testtir. Relatif olarak ucuzdur. HLA class I ya da II antijenlerine karşı antikor varlığı test edilir. Spesifikliği yoktur ve tüm olası antijenler havuzda yer almayabilir. Fenotip panelleri: Her bir boncuk populasyonu tek bir bireyden alınan hücre dizinindeki ya HLA class I ya da HLA class II proteinleriyle kaplıdır. Hücre bazlı assaylere benzer, sonuçları yorumlanırken dikkatli olunmalıdır. Tek antijen boncukları (SAB): Her bir boncuk antikorun spesifitesini arttıracak şekilde tek bir HLA antijeni ile kaplıdır. En sensitif ve en spesifik yöntemdir. Aşırı sensitize hastalarda antikorların en doğru şekilde saptanmasını sağlar. 22.Ekim

15 22.Ekim

16 CDC: Lenfositotoksik PRA saptanmasını ve donör XM testi ile HAR ı öngördürmesi avantajlarıdır, sensitivitesi düşüktür. Fazla sayıda canlı lenfosit varlığı gerektirir. Non-HLA antikor varlığında da pozitif sonuç verebilir. Standardizasyonu güçtür. Bekleme listesindeki antikorların değerlendirilmesi, panelin içeriğinden etkilenebilir. CDC taraması ile antikor saptanması için HLA tiplendirilmesi yapılmış çok sayıda donörden hazırlanmış büyük paneller ya da ticari dondurulmuş hücre dizileri kullanan merkezler vardır. Aşırı sensitize hastalarda CDC taraması yeterli ayırımı sağlayamaz. 22.Ekim

17 FSM: CDC den daha hassastır. Non-HLA antikorlarla reaksiyon söz konusudur. Düşük DSA düzeyleriyle AMR riski taşıyan hastaları saptamada faydalıdır. Sitometrelerdeki, florokromlardaki, kullanılan solusyonlardaki ve hücre-serum oranındaki farklılıklar gibi nedenlerle standardizasyonu zordur. FSM-B hücre XM non-spesifik antikor reaksiyonuyla ilişkili olabilir, bu etki lenfositlerin pronase ile inkubasyonuyla azaltılabilir. Pronase ile inkubasyon HLA ekspresyonunu etkileyebilir, yalancı-pozitif T hücre XM ye yol açabilir. 22.Ekim

18 SPI: ELISA, CDC den daha sensitiftir. Luminex boncuk teknolojisi hem CDC den hem de FSM den daha sensitiftir. Düşük düzeyde HLA-spesifik antikorları saptayabilir. SPI sonuçları yarı kantitatiftir. ELISA da OD değerine, FSM de MCF değerine ve Luminex de MFI değerine göre düşük, orta ve yüksek miktarda DSA düzeyleri sınıflandırılır. 22.Ekim

19 Metot Posttx Kullanım Yorum CDC/Modifiye CDC -/+ Donor hücresi gerekir FSM/Modifiye FSM + Donor hücresi gerekir ELISA Generik -/+ Hasta non-sensitize ise işe yarar ELISA Spesifik ++ Sensitivitesi düşüktür LUM generik -/+ Antikor tipi ve düzeyini saptar LUM fenotip ++ Sensitivitesi düşüktür LUM SAB +++ Detaylı lokus/allel spesifikasyonu yapar 22.Ekim

20 SPI ler özellikle SAB assayi solid organ alıcılarında pretransplant HLA antikorlarının saptanmasında kullanılmalıdır (L-1 öneri). SPI ye ek olarak, hücre bazlı yöntemlerle pozitif-xm varlığı test edilmeli (L-1 öneri). Test sonuçları yorumlanırken, teknik faktörlerin (boncuklar üzerindeki antijen yoğunluğundaki farklılıklar, antijenin denatüre olabileceği..) gözönüne alınmalıdır (L-1 öneri). Sensitizasyon öyküsü (önceki nakil, transfüzyon ve gebelik öyküsü) sonuçlar yorumlanırken dikkate alınmalıdır (L-1 öneri). Doğru antikor değerlendirilmesi için hem alıcıda hem de vericide yüksek rezolüsyonlu HLA tiplendirilmesi yapılmalıdır (L-1 öneri). Laboratuvar yöntemlerinin standardizasyonu ve kalite kontrolü sonuçlardaki varyasyonları minimuma indirmek için gereklidir (L-1 öneri). 22.Ekim

21 Posttransplant ilk 1 yıl ve sonrası olarak öneriler gruplandırılmış. Hastaları 4 risk gruba ayrılmış: Düşük riskli hasta: (Nonsensitize, ilk transplantasyon) Orta riskli hasta: (CDC ve /veya SPI ile saptanmış donor antijenlerine karşı sensitizasyon öyküsü mevcut ve fakat güncel sonuçları negatif hasta veya geçmişte en az 1 HLA antikor testi pozitif saptanmış hasta) Yüksek riskli hasta: (DSA pozitif fakat XM negatif hasta) Çok yüksek riskli hasta: (XM pozitif desensitizasyon yapılmış hasta) Tüm gruplar için ortak öneri (L-1) «TRANSPLANTASYON ÖNCESİ, VERİCİDEN DNA, ALICIDAN SERUM SAKLA» 22.Ekim

22 Düşük riskli hasta: DSA taraması 3-12 ay sonra en az 1 kez yapılmalı (L-2). Aşağıdakilerden bir ya da birkaçı gerçekleşirse yapılmalı: İdame immunsupressif tedavide önemli bir değişiklik (minimizasyon, kesilme veya konversiyon) yapılacaksa (L-2) Tedavi uyumu ile ilgili şüphe varsa (L-2) Greft disfonksiyonu geliştiyse (L-2) Hasta başka bir merkezin izlemine girecekse (L-3) Eğer DSA saptanmazsa, ilk yıl boyunca testin tekrarlanmasına gerek yok (L-2). DSA saptanırsa, biyopsi yapılmalı (L-2) ve AMR saptanırsa tedavi edilmeli (L-2). Greft fonksiyonu iyiye gider, antikor düzeyleri düşerse tedavi etkindir. Biyopsi negatif sonuçlanırsa, ilk 1 yıl içinde DSA testi tekrarlanmalı (L-3). Bu hastada immunsupressif dozu azaltılmamalı (L-3). 22.Ekim

23 Orta riskli hasta: İlk 1 ay içinde antikor taraması yapılmalı (L-2). Sonraki izlem düşük riskli hastalarla aynı şekilde yapılmalı. 22.Ekim

24 Yüksek riskli hasta: Hem DSA taraması hem de protokol biyopsi ilk 3 ayda yapılmalı (L-1). Tedavi endikasyonları düşük riskli hastalardakiyle aynıdır. Tek fark hızlı artan DSA düzeyi saptandığında renal biyopsi negatif sonuçlansa bile tedavi endikasyonu olabilir (L-3). Bu hastalarda inflamatuar bir olay gerçekleşirse ek DSA taraması önerilir (L-2). 22.Ekim

25 Çok yüksek riskli hasta: Aynı yol önerilmektedir. Klinik veya subklinik AMR kanıtı saptanırsa tedavi edilmelidir (L-2). 22.Ekim

26 Öneriler tüm risk grupları için ortaktır. Her yıl en az 1 serum örneği saklanmalıdır (L-3). DSA taraması, en son serum örneğinde herhangi bir sorun gelişirse yapılmalıdır. Eğer DSA saptanmazsa ek teste gerek yoktur (L-2). Eğer serumda DSA saptanırsa, biyopsi önerilir (L- 2), immunsupresyon azaltılmamalı (L-3). Biyopside rejeksiyon saptanmazsa, greft fonksiyonunun izlenmesi ve DSA takibi önerilmektedir (L-3). Biyopside rejeksiyon saptanırsa tedavi edilmelidir (L-2). 22.Ekim

27 C4d fikse eden antikorlar SPI ile saptanması C1q bağlayan HLA-DSA ların SPI ile saptanması C1q-DSA Luminex HLA-DQ ve DP antikorları: HLA-DQ antikoru pozitif olanlarda greft sağkalımı negatif olanlara göre daha kötüdür. DQ-MM varlığı de novo DSA gelişim riskini arttırmaktadır. Non-HLA antikorlar AT1 reseptör antikoru J of Immunology Research, 2014; 1-5 BMB, 2014; 110: NEJM, 2013; 369: Curr Opin Organ Transplant 2014, 19: Ekim

28 Gösterilebilir bir donor spesifik anti-hla antikoru olmadan veya HLA identik transplantasyonlarda hem akut hem de kronik rejeksiyon gelişebilir. Böbrek Naklinde non-hla Antikorlar: Protein kinaz C zeta AGT ve speedy homologue A MICA PRKRIP1 MIG (CXCL9), ITAC (CXCL11), IFN-gama, glial-derived nörotropik faktör Angiotensin II tip 1 reseptör Peroksizomal-trans-2enoyl-coA redüktaz Anti-endoteliyal cell (AECAs) Human Immunology, 2013 (74): Ekim

29 Transplantasyon sonrası, greft disfonksiyonu gelişmeden seri izlemlerle yeni DSA gelişiminin saptanması DSA gelişiminin ilk saptandığı anda protokol biyopsisi yapılarak antikor varlığı ile biyopsi bulgularının korelasyonunun araştırılması Kompleman fikse edici DSA ların klinik öneminin aydınlatılması Anti humoral tedavilerden sonra DSA monitorizasyonu ve patolojik yanıtın kontrol edilerek bunların uzun dönem greft fonksiyonu üzerine etkisinin araştırılması DSA gelişimini önleyecek yaklaşımların araştırılması 22.Ekim