Kapak Anatomisi. Kalp Kapak Acilleri. Mitral Darlığı. Mitral Darlığı Patofizyoloji. Mitral Darlığı - Patofizyoloji

Transkript

1 Kapak Anatomisi Kalp Kapak Acilleri Yrd. Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 4 kapak 3 parçalı Triküspit Pulmoner Aort 2 parçalı Mitral Her parça İki katlı endokard Kalbin fibröz iskeletine bağlı Parçaların kenarları ventriküllerden uzanan kas yapılarına (papiller kaslar), tendinöz bağlar ile (corda tendinea) tutunur Ventriküllerin ve ardından papiller kasların kasılması kapakların açılma veya kapanmasına neden olur Mitral Darlığı En sık nedeni: Romatizmal kalp hastalığı Kapak disfonksiyonu belirtileri latens dönemden sonra çıkar 1 3 dekat Çoğu hasta hatırlamaz Daha nadir nedenleri: Konjenital mitral darlığı Mitral annuler kalsifikasyon Mitral Darlığı - Patofizyoloji Mitral Darlığı Patofizyoloji Normal alanı: 4-6 cm 2 Alan < 2 cm 2 olunca belirtiler çıkar Sol atriyumdan sol ventirküle olan akımın bozulması Sol atriyel hipertansiyon Kısıtlanmış kardiyak output Sonuçta - Pulmoner konjesyon Hastalık ilerledikçe Pulmoner hipertansiyon Sağ ventrikül yetmezliği gelişir En sık komplikasyonu: Atriyel fibrilasyon Hız kontrolü yapılmazsa, sıklıkla tolere edilemez Dekompasyona neden olan diğer durumlar: Artmış kardiyak ihtiyaç ve Azalmış ventriküler dolum Örn.: gebelik, anemi, infeksiyon, hipertroidizm 1

2 Mitral Darlığı Klinik Özellikler Mitral Darlığı Klinik Özellikler Erken belirtileri: Azalmış egzersiz toleransı Egzersiz sırasında dispne Daha ileri hastalıkta belirtiler: Ortopne Periferal ödem Sağ ventrikül yetmezliği gelişti ise Hemoptizi - nadir Bronşial venlerin rüptürüne bağlı Ses kısıklığı - nadir Rekürent laringeal sinirin basısına bağlı Akciğer Grafisi Normal İleri vakalarda: Sol atriyel genişleme kalbin sol kenarının düzleşmesi EKG: Atriyel fibrilasyon Sol atriyel genişleme Sağ ventrikül hipertrofisi (sonuçta) Ekokardiyografi Kesin tanı Hastalığın şiddeti Mitral Darlığı Yaklaşım Mitral Darlığı Yaklaşım Tıbbi tedavi: Diürez Vasküler konjesyon belirtileri için Antikoagülasyon Atriyel fibrilasyon için Belirtiler çıktıktan sonra girişim yapılmazsa ortanca beklenen yaşam süresi = 7 yıl Cerrahi seçenekleri: Balon valvülotomi Açık komissürotomi Kapak rekonstrüksiyonu Kapak değişimi Acil servis Presipite eden nedeni tanımak ve tedavi etmek Atriyel fibrilasyon Anemi Diürez Kesin tedavi için yönlendirme Mitral Yetmezliği Mitral Yetmezliği Patofizyoloji Akut Gerçek acil durum Nedenleri: Korda tendianeaların idiopatik rüptürü Akut iskemide papiller kas disfonksiyonu (veya postinfark 2-7 gündeki rüptürü) Kapak parçasının perforasyonu Nadir; infektif endokardit veya travmaya bağlı Kronik Nedenleri: Dilate kardiyomiyopati Sıklıkla; mitral annüler halkanın genişlemesine bağlı Romatizmal kalp hastalığı Sıklıkla mitral darlığı ile beraber olur Mitral valf prolapsusu Bağ dokusu hastalıkları Marfan sendromu Ehler-Danlos sendromu Akut MY Sıklıkla, düşük sol atriyal komplians (uyum - genişleme yeteneği) ile ilişkilidir Belirgin artmış sol atriyel basınç akut pulmoner konjesyona neden olur Kronik MY Yüksek sol atriyal komplians ve azalan ileriye doğru atıma rağmen normale yakın sol atriyel basınç ile karakterizedir Hacim yüklenmesinde dekompanse olurlar 2

3 Mitral Yetmezliği Klinik Özellikler Akut MY Fulminan pulmoner ödem tipik başvuru Midsistolik üfürüm Benzersiz, sert Kalbin bazisine yayılır, aksillaya değil Önceden kalp yetmezliği öyküsü yoktur EKG İskemi veya infarkt vardır Mitral Yetmezliği Klinik Özellikler Kronik MY Kronik sistolik kalp yetmezliği belirti ve bulguları Dekompanse konjesyon Holosistolik üfürüm Apekste en iyi duyulur, aksillaya yayılır EKG Sol atriyel ve ventriküler hipertrofi Atriyel fibrilasyon sık Akciğer grafisi Sol atriyel genişleme Ekokardiyografi Normal veya normalden fazla ejeksiyon fraksiyonu Diyastolik akımın çoğu geriye doğrudur Mitral Yetmezliği Klinik Özellikler Mitral Yetmezliği Yaklaşım Akut MY den şüphelenildiğinde: Yetmezliğin derecesi ve acil cerrahi gerekliliği için : Acil ekokardiyografi Kardiyak kateterizasyon Acil stabilizasyon: Pulmoner ödem tedavisi Nitratlar Diüretikler Hipotansif hasta: İntraaortik balon pompası» Cerrahiye kadar zaman kazanmak için Mitral Yetmezliği Yaklaşım Kronik MY Genellikle ilerlemesi yavaş Tıbbi tedavi ile 15 yıllık yaşam sansı %70 İlaç tedavisi: Diüretikler Afterloadu düşüren ilaçlar EF < %60 olursa; Kapak onarımı veya replasmanı İrreversible sol ventrikül disfonksiyonu gelişmeden Aort Darlığı En sık nedeni: Kalsifik dejenerasyon Yaşlı ve koroner kalp hastası İki parçalı (biküspit) aort kapağı Gençler Romatizmal kalp hastalığı Mitral darlığı ile beraber olur 3

4 Aort Darlığı Patofizyoloji Normal aort kapak alanı > 3 cm 2 Belirgin tıkanma > %50 darlıkta olur Kritik aort darlığı < 0.8 cm 2 kapak alanı olursa veya Kapak çevresindeki basınç gradiyenti 50 mmhg yi geçerse Aort Darlığı Patofizyoloji Darlık önemli oluncaya kadar kompansatuar sol ventrikül hipertrofisi kardiyak output sağlar Daha ileri hastalıkta: Sol ventrikül disfonksiyonu Sol atriyum genişlemesi Atriyel fibrilasyon Ciddi veya kritik aort darlığı olan hastalar Ön yüke bağımlıdırlar Kardiyovasküler reservleri çok azdır Miyokard oksijen ihtiyacı ve kaynağı arasındaki dengenin bozulması dekompansasyon ile sonuçlanır Örn.: iskemi, HVYAF, dehidratasyon, akut kan kaybı Aort Darlığı Klinik Özellikler Aort Darlığı Klinik Özellikler Klasik belirtiler Anjina Duvar gerilimine bağlı artmış ihtiyaç ve perfüzyon basıncının düşmesine bağlı azalmış kaynak Egzersiz senkopu Sabit kardiyak output ve vazodepresör yanıt Konjestif kalp yetmezliği Disyastolik ve sistolik disfonksiyon Göğüs ağrısı ile başvuran yaşlı bir hasta ön yük bağımlı görünüyorsa aort darlığını düşünmek gerekir Üfürüm Kreşendo dekreşendo sistolik üfürüm Kalbin bazisinde (sağ ikinci interkostal aralık) Karotise yayılır S4 gallop ve S2 de daha aortik komponentin hafiflemesi ile beraber Hastalığın şiddeti arttıkça, üfürüm daha geç pik yapar ve daha az belirgindir Karotid nabzı gecikir (tardus) ve şiddeti azalır (parvus) EKG: Sol ventrikül hipertrofisi Ekokardiyografi: Darlığın şiddeti ve sol ventrikül disfonksiyonuna bakmak için Aort Darlığı Yaklaşım Aort Darlığı Yaklaşım Yıllar boyunca belirti vermeden yavaş gelişir Belirtiler ortaya çıkarsa: Kapak replasmanı yapılmadıkça hayatta kalım çok kısalır Medikal tedavinin rolü çok sınırlı Dekompanse aort darlığında: Sıvı resüsitasyonu Kan transfüzyonu Sinüs ritmine döndürme Vazodilatör, diüretik, pozitif inotropları mümkünse kulanmama Tıbbi tedaviye yanıt yok ve hasta kapak replasmanı adayı ise İntraaortik balon pompası Cerrahiye kadar zaman kazanmak için 4

5 Aort Yetmezliği Akut veya kronik aort yetmezliği nedenleri: Konjenital biküsbit kapak Romatizmal kalp hastalığı İnfektif endokardit Aort kökü anormallikleri Ektazi, anevrizma, diseksiyon Bağ dokusu hastalıkları Marfan sendromu Aort Yetmezliği Patofizyoloji Akut AY Sol ventrikül uyumu az Sol ventrikül basıncı hızla artar Akut pulmoner konjesyon gelişir Aorta ve sol ventrikül arası basınç farkı minimaldir Aort Yetmezliği Patofizyoloji Kronik AY Sol ventrikül dilate olur Belirgin regürjiasyona rağmen normal veya normale yakın kardiyak output devam eder Artmış atım hacmi, nabız basıncının genişlemesine ve klinik bulgulara neden olur Konjesyon tipik olarak hacim artışına bağlıdır Aort Yetmezliği Klinik Özellikler Akut AY Başka hastalıkları düşündüren öykü ile başvururlar: Aort diseksiyonu Aort anevrizması Şiddetli solunum sıkıntısını ve İleri derece kardiyojenik şoku FM bulguları: Siliktir Nabız basıncı genişlemeyebilir Kısa, yumuşak üfürümü duymak zordur Ekokardiyografi Tanısaldır Aort Yetmezliği Klinik Özellikler Aort Yetmezliği Klinik Özellikler Kronik AY Genişlemiş nabız basıncı Hızla yükselen ve alçalan karotid nabzı Corrigan nabzı - Borulardaki su gürültüsü gibi Spontan tırnak yatağı pulsasyonu Quincke bulgusu Femoral arter üzerinde ileriye ve geriye doğru üfürüm Duroziez bulgusu Yüksek atımlı, patlayıcı diyastolik üfürüm Sternumun sol kenarında Mitral kapağa doğru olan regürjitan akıma bağlı yumuşak diyastolik gürültü Austin-Flint üfürümü 5

6 Aort Yetmezliği Yaklaşım Akut AY Cerrahi acil bir durum Kapak replasmanı Medikal tedavide Diüretik ve vazodilatörleri dikkatli kulanmak gerekir İntraaortik balon pompası Yetersiz aort kapağı varlığında kontrendike Kronik AY Diğer dekompase kalp yetmezlikleri gibi tedavi Kapak onarımı veya replasmanı Sol ventrikül disfonksiyonu gelişmeden Mitral Kapak Prolapsusu Bir veya her iki mitral kapak parçasının sistol sırasında anormal hareketi Genellikle benign Nadiren ciddi kardiyak patolojilerle ilişkili Mitral yetmezliği Endokardit Aritmiler Ekokardiyografi Her iki cinste de gerçek prevelansı < %1 Eskiden kadınlarda %5 denilmekteydi Mitral Kapak Prolapsusu - Patofizyoloji Mitral Kapak Prolapsusu Klinik Özellikler Yapısal olarak Spongioza tabakasının miksomatöz proliferasyonu ile karakterizedir Sistol sırasından anormal dalgalanmaya neden olur Diğer bağ dokusu hastalıkları ile de ilişkilidir Marfan sendromu Ehler-Danlos sendromu Herhangi bir parçası sarkabilir Posterior parça tutulumu komplikasyonlarla daha ilişkilidir Mitral yetmezlik Kardiyovasküler komplikasyonlar Çok sayıda klinik belirti görülebilir: Örn., Göğüs ağrısı Çarpıntı Dispne Sersemlik hissi Yorgunluk Bazı çalışmalar kontrol grubu ile belirtilerde fark olmadığını göstermiştir Framingham Kalp Çalışması Mitral Kapak Prolapsusu Klinik Özellikler Oskültasyon bulgusu Midsitolik klik Kapağın sarkması sırasında korda tendineanın aniden harekete geçmesi ile olur Takibinde midsistolikten geç sistoliğe devam eden sistolik üfürüm Mitral alanda Mitral Kapak Prolapsusu Tanısal Stratejiler Tipik dinleme bulgusu Tanıyı düşündürür Ekokardiyografi Tanı koydurur Belirtiler prolapsus veya yetmezlik derecesi ile açıklanamaz Bazı hastalarda otonom ve nöroendokrin disfonksiyon spesifik olmayan belirtilerin nedeni olabilir 6

7 Mitral Kapak Prolapsusu - Yaklaşım Belirtilerin kontrolü Propranolol veya kardiyoselktif beta blokerler Çarpıntı, göğüs ağrısı, anksiyete Yaşam tarzı değişikliği Egzersiz Gevşeme teknikleri Alkol, kafein veya diğer uyarıcılardan kaçınmak Endokardit profilaksisi için antibiyotik kullanmak gerekli değildir 2007 AHA Endokardit profilaksi kılavuzu Prostetik kapaklar: Mekanik Tümü sentetik maddeden yapılır Biyolojik Tüm kapak transplantasyonu (domuz veya insan) Biyoprostetik kapaklar sığır perikardından Tüm prostetik kapaklarda görülen komplikasyonlar: Yapısal bozukluk Tromboz Sistemik embolizasyon Hemoliz Endokardit Tanısı zor: Belirti ve bulgular silik İnsidansı: Yıllık ~ %3 Primer yapısal bozukluk Modern mekanik kapaklarda çok nadir Olursa: Başvuru nedeni: akut şiddetli yetmezlik veya şok Tedavi: acil replasman Biyolojik kapaklarda göreceli olarak daha sık ama daha az dramatik: 10 yılda biyoprostetik kapakların %20-30 unda yapısal hasar görülür Çoğu elektif olarak değiştirilir Belirtiler sinsi başlar, doğal kapak hastalığını taklit eder Prostetik kapak trombozu İnsidansı: Yılda %2 Biyolojik kapak ve uygun şekilde antikoagüle edilen mekanik kapaklarda Belirtiler: Genellikle subakut Konjestif kalp yetmezliğini taklit eder Tanı: Başlangıçta gözden kaçar Tedavi edilemezse mortalite %15 e çıkar Prostetik kapak trombozu Fizik muayene: Azalmış veya kaybolan kapak sesi Yeni bir yetmezlik üfürümü veya Beklenenden daha gürültülü darlık üfürümü Ekokardiyografi: Obstrüksiyonu düşündüren trombüs veya kısıtlanmış kapak hareketi Tedavi: Fibrinolitik tedavi Cerrahi 7

8 Sistemik embolizasyon İnsidansı: Yıllık ~%1 Mitral kapak replasmanında aort kapak replasmanına göre risk 2 kat fazla Biyolojik kapak ve uygun şekilde antikoagüle edilen mekanik kapaklarda da insidans hemen hemen aynı Hedef INR Mekanik mitral kapak: Mekanik aort kapağı: Sistemik embolizasyon %85 SSS ~ yarısında kalıcı sekel Bu durumda; Antikoagülasyona devam ve olası hemorajik dönüşüm ikinci embolik olay riskine göre belirlenmelidir Hemolitik anemi: Genellikle hafif ve subklinik Nedeni: Prostetik kapak çevresindeki kaba kuvvetlere bağlıdır Başvuru belirtileri müphem: Dispne, yorgunluk, sarılık veya koyu idrar Tedavi: Demir replasmanı Transfüzyon gerekebilir Reoperasyon Periprostetik sızdırma veya diğer yapısal bozukluklar varsa Prostetik kapak endokarditi (PKE) Cerrahiyi takiben ilk aylarda en sık Her iki tipte de Erken dönem PKE Cerrahiden sonraki 60 gün Perioperatif bulaşan patojenler nedenli Yüksek moratlite ve morbidite riski Geç dönem PKE Geçici bakteriyemilere bağlı Daha benign seyir Prostetik kapak endokarditi (PKE) Başvuru yakınması: Ateş Tüm endokarditler gibi en sık neden Ekokardiyografi Vejetasyonlar izlenir Normal olması endokarditi dışlamaz Acil serviste tanı: Varsayıma dayalı Kesin tanı: kan kültrü veya biyopsi Prostetik kapak endokarditi (PKE) Kalp dışı ateş odağı olmayan prostetik kapak hastalarında, özellikle ameliyattan sonraki 60 gün içinde ise, yatış düşünülmelidir 8

9 Özet Önemli Noktalar IE in erken bakteriyemik dönemindegelen hastaların çoğunda üfürüm yoktur ve viremiden ayrılamaz Endokardit için orta yüksek risk varsa kan kültürü, ekokardiyografi, ve kesin tanı ve ampirik antibiyotik tedavisi için yatış gerekir IE profilaksisi acil serviste yapılan girişimler için nadiren gereklidir Önemli Noktalar ARF streptokokal farenjitin gecikmiş nonsürüratif komplikasyonudur Artrit, kardit, kore, subkütan nodüller ve eritama marginatum ile karakterizedir Kapak darlığı (MD-AD) olan hastalar tipik olarak ilerleyen hastalık ile başvurular, sıklıkla atriyel fibrilasyon ile kötüleşir Kritik AD olan hastalarda aşırı ön yük azaltılmasından kaçınılmalıdır Akut AY olan hastalarda klasik fizik bulgular olmayabilir Prostetik kapak komplikasyonları yapısal bozukluk ve trombozisten sistemik embolizasyon, hemoliz ve endokardite kadar değişir 9