pecya Deprem Tipi Travma Sonras ında Gelişen Travma Sonras ı Stres Bozuklu ğu Belirtileri Alt Tipleri

Transkript

1 Deprem Tipi Travma Sonras ında Gelişen Travma Sonras ı Stres Bozuklu ğu Belirtileri Alt Tipleri Münevver HACIO ĞLU *, Tamer AKER **, Taruk KUTLAR *, Muharrem YAMAN *** ÖZET 17 A ğustos ve 12 Kas ım depremle i, önemli bir deprem ülkesi olan Türkiye' de.do ğal afetler ve sonuçları ile ilgili öncelikle e ğitim ve planlama konusundaki aciliyeti ve eksikli ği bir kez daha ortaya koymu ştur. Psikolojik travmalardan sonra en sık karşılaşılan bozuklu ğun Travma Sonras ı Stres Bozuklu ğu olduğu bilinmekle birlikte, çeşitli çalışmalar ve klinik gözlemler sendromun farkl ı türleri (alt tipleri) olabileceğini düşündürmektedit: Bu çal ışmada deprem tipi travma sonrasında gelişen TSSB'ye ait olas ı alt tipler ve bu tipler arasındaki fenomenolojik, sosyodemog afik ve klinik farkl ıl ıklar ve ilişkileri araştw ılm ıştır. Anahtar kelimeler: TSSB, alttipler, deprem Dü şünen Adam; 2002,15(1): 4-15 SUMMARY 17 August and 12 November Earthquakes indicate that it is urgency and deficiency to get training and plan about natural disaster and results of these kind of disaster in Turkey which suffers from earthquake frequently. In addition to know that PTSD is seen as a most fi quently disorde ı; various studies and clinic observations make us think about clifterent kinds of (subtypes) this syndrome. Iri this study, p ıvbable subtypes of earthquake related PTSD and phenomenological, sociodemographic and elinic differences and relations among these types are researched. Key words: PTSD, subtypes, earthquake GIRI Ş Travma Sonras ı Stres Bozuklu ğu fenomenolojisi üzerinde uzun süre çal ışılan bir konu olmu ştur. Bu tan ı kategorisi DSM'de çe şitli başl ıklar alt ında incelenmi ş ve belirtiler 3 ana ba şlık alt ında toplanm ıştır. Bunlar i. Yeniden ya şant ılama, ii. Kaç ınma-küntle ş- me, iii. A şır ı uyar ılm ışl ık belirti gruplarıdır (Amerikan Psikiyatri Birli ği 1994). Psikolojik travmalardan sonra en s ık karşılaşılan bozuk oldu ğu bilinmekle birlikte, çe şitli çal ışmalar ve klinik gözlemler sendromun farkl ı türleri (alt tipleri) olabilece ğini dü şündürmektedir. Klasik anlamda bu klinik tablo, 3 farkl ı belirti grubunu kapsar. Ancak bu belirti gruplar ın ın yaşanan travmatik olay ın tipi, travmatik olaya zamansal uzakl ık, ki şisel farkl ılık, geçmi ş yaşam travma öyküsü gibi, travma öncesi, travmatik olayla ya da travmatik olay sonras ı geli şen bazı deği şken- Bak ı rköy Ruh Sağ l ığı ve Sinir Hastal ıklar ı Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi, 3. Psikiyatri Birimi, Dr.*, 2. Psikiyatri Birimi, Doç. Dr. ** ve 3. Psikiyatri Birimi Şefi ***

2 Deprem Tipi Travma Sonras ında Gelişen Travma Sonras ı Stres Bozukluğu Belirtileri Alt Tipleri Hac ıoğlu, Aker, Kutlar, Yaman lerle ili şkili olarak farkl ı ki şilerde farkl ı kombinasyonlarda olabilece ği, böylece TSSB 'nin şizofreni ya da depresyon gibi kompleks bir sendrom olarak farkl ı alt tiplerinin olabilece ği belirtilmi ştir (Alarcon R.D ve ark. 1999; Maes M ve ark. 1998). Ruhsal travma olarak tan ımlanabilecek engellenme ve çat ışmalar ın büyük ço ğunluğu doğal yaşam sürece içinde kaç ınılmaz durumlard ır ve benliğin gelişiminde, olgunla şmas ında bunlar ın zorunlu yeri vard ır. Engellemelerle kar şılaşarak dayanma gücü geli ştirebilmek benlik gücü ile a şağı yukarı ayn ı anlamdad ır. Benli ğin geli şimi ve olgunlaşmas ı, karşılaştığı çat ışmal ı durumlar ı çözmek, bunalt ıya kar şı sava şım vermekle olmaktad ır. Ancak her engelleme ve çat ışma benlik geli şiminde olumlu izler b ırakmaz. Bunların kimileri örseleyici nitelikte olabilir. Örseleyici nitelikte olan engellenme ya da çat ışmalar benliğin geli şmesini bozan, saptıran, yava şlatan, durduran ya da gerileten süreçlerdir. Burada benlik üstesinden gelemeyece ği kald ıramayaca ğı ağırl ıkta uyaranlar kümesi ile kar şı kar şıyad ır. Organizmaya ba ğl ı yap ısal etkenler ve geçmi ş ya şam deneyimleri kar şılaşan engelleme ya da çat ışma durumlar ının üstesinden gelmede önemlidir. Ço ğunlukla örselenme olaylar ı organizman ın içinde bulundu ğu fiziksel, toplumsal ve ruhsal ortama bağl ı olarak ki şiden ki şiye göreceli etki yapar (Kolk BA ve Hart O 1989; Davidson ve ark. 1993, Freedy JR 1994). Travmaya sağlıkl ı ya da patolojik olarak ayr ılabilecek 3 farkl ı yan ıt tan ımlanm ıştır. Benlik her şeyden önce bu sald ırıyla onun yıkıcı öğelerini örgütleyerek, ayarlayarak, sindirerek ba ş etme yollar ı arar. Bu travmaya sa ğlıkl ı bir yaklaşımd ır. Bu yakla şım neticesinde TSSB geli şmesi nadirdir (Taylor S ve ark. 1998). Benlik sald ırın ın tehlikeli öğelerini çözer (dissosiye eder) ve kendisinden uzakla ştım. Benlik gücünün yetersiz kald ığı konumlarda a ğır örselenmeye kar şı bir i şlev biçimidir. Bu yakla şım türündeyse depersonalizasyon, derealizasyon, amneziler ortaya ç ıkabilir (Silove D 1998, Marmar CR, 1996). Benlik örseleyici uyaranlar ı içselle ştirir. Çevrelerini ku şatarak sindirmeden ruhsal ayg ı t ın bir kö şesinde kalmalar ını sağlar. Daha s ık rastlanan, nevrozlarla borderline ki şilik örgütlenmesinde kullan ılan örselenmelerle ba ş etme yoludur. Öte yandan travman ın ku şatılarak depolanmas ı onun de ğiştiği, sindirilip özümsendiği anlam ına gelmez. Bu konumda örselenme ve onun olumsuz ya şant ılar ı alg ılanmaz gibi görünseler de güçlerini yitirmezler, bilince ula şma çabaları eksilmez. Depoland ıkları yerde etkinle şecekleri uygun bir zaman ı (genellikle benli ğin güçsüz bir zaman ını) bekler. Ya şanm ış güncel bir travma bası nlm ış, yaşamdan soyutlanm ış (izole) ya da çözülmü ş (disosiye edilmiş) eski travmalar ı etkinle ştirmektedir. Ruhsal sa ğalt ımda ba şka hastalar hatta sağlam gibi görünen ki şilerde güncel bir travma i ş - lenmiş eski bir travmay ı etkinle ştirebilir (Harvey AG ve Bryant RA 1999). Sonuç olarak ara ştırmalarda travmatik ya şam olayları sonras ı psikolojik tepkilerin çe şitliliği gösterilmi ştir. Bu tepkiler baz ı kategorilerde incelenebilse de bu dönemlerin süresi ve şiddeti ki şiye özgü farklılıklar gösterebilmektedir (Breslau N ve ark. 1995; McFarlane A ). Afet gibi travmalara psikolojik yan ıtlarla ilgili ilk çal ışma Tyhurst tarafından, Kanada'da 1957'de yapılm ıştır. Yaşanan iki büyük yang ın afetini de ğerlendirerek mağdurların davran ışlarını dört grupta değerlendirmi ştir. Mağdurlarm % 5-12 'si bilinç durumunu koruyarak durumu gere ğince de ğerlendirebilmi ş, plan yapabilmi ş ve uygulayabilmi ştir. % 75 kadarı normal reaksiyon olarak tan ımlanabilecek, dikkat sahas ında daralma, otonom refleks ve davran ış göstermi ştir. % 10-25'i konfüzyon, paralizi, hareket etmeme, ağlama ya da bağırma gibi uygun olmayan yan ıtlar vermi ştir. % 1-2'si ise psikotik reaksiyon göstermi ştir (McFarlande A 1987). TSSB KL İNİK BEL İRTİ VE BULGULARI Araştırmac ılar ve klinisyenler yeniden ya şantılama ve kaç ınma belirtilerini iki nedenle travmaya ana yan ıtlar olarak görürler. Birincisi her iki belirtinin farkl ı biçimleri travma deneyimini ya şam ış kişilerde s ıkl ıkla görülür. İkincisi ise belirtilerin ani olumsuz ve kontrol edilemez olaylara do ğal insan yan ıtının bir parças ı olduğunu gösterir (Lechalt MF 1990). Travma ile ilgili yeniden yaşant ılama geni ş bir düşünce, duygu, davran ış ve fizyolojik yan ıtlar aral ı- 5

3 Deprem Tipi 7) -avnıa Sonras ında Gelişen Travma Sonras ı Stres Bozuklugu Belirtileri Alt Tipleri Hacıoğlu, Aker, Kutlat; Yan ıtın Tablo 1. Geçmi ş travma öyküsü s ıkl ığına bak ıld ığında. Travma tipi Say ı (n) Yüzde (%) Ta şı t kazas ı Di ğer kaza Savaş 0 0 Sevilen birinin doğal olmayan nedene bağl ı kayb ı Silahl ı sald ı r ı Silahs ız sald ır ı Sald ı r ıya tan ıkl ık 1.2 Tehdit ya ş aras ı tan ı d ık biri tarafından fizik şiddet 9 11 Aile içi şiddete tan ıkl ık Eş ya da sevgili taraf ı ndan fizik şiddet yaş öncesi cinsel taciz ya ş aras ı cinsel taciz ya ş üstü cinsel taciz Tutuklanma, i şkence, cezaevi, 0 0 Yak ı n ı n tutuklanmas ı ya da i şkence görmesi Sevilen birinin doğal nedene bağ l ı kayb ı Di ğer travma ğında görülmektedir. Bili şsel yeniden yaşantılama s ıkl ıkla travma ile ilgili tekrarlayan imajlan, dü şünceleri, kabusları ve yeniden yaşantılamalan (flashback) içerir. Duygusal yeniden ya şantılama ise kayg ı, öfke veya huzursuzluktur. Travmatize olmu ş kişi bu duygulardan olduğu kadar bu duygular ı kontrol edemeyece ğinden de kayg ı duyabilir. Davran ışsal yeniden yaşant ılama da de ğişik şekillerde olabilir. En dikkat çeken şekli ise travma an ında yaşanan agresif dürtülerin yeniden ya şantılanması ile çevreye fiziksel sald ırganl ıktır. Fizyolojik duyarl ılık şeklindeki yeniden yaşantılama öne ç ıkan bir travma sonras ı yan ıtt ır. Travmay ı hat ırlatan şeylere fizyolojik tepkisellik, uykusuzluk, konsantrasyon güçlü ğü, başağrıs ı, gastrointestinal sistem yak ınmalar, ta şikardi olarak say ılabilir (Shalev AY ve ark. 1998). Kaç ınma, travmatik olaya ili şkin dü şüncelerden, duygulardan, konu şmalardan, etkinliklerden, u ğraşılardan, yerlerden, insanlardan ve an ılardan kaç ınmay ı içerir. Tüm bu kaç ınma tipleri ki şiyi travmatik olayların etkisinden korumay ı üstlenir. Travmatik olaya ili şkin i şaretler ki şi için ikili anlama sahiptir. Travmatik olay ın duygusal aç ısını geri getirir ve ki şiye tekrar tehlike olabilece ğini söyler. Duygusal kaç ınma yayg ın olarak emosyonel uyu şmayı hissetmek şeklinde ya şan ır. Bütün güçlü duygulardan kaç ınma ki şiyi travma ile ilgili emosyonel duyarl ılıktan korur. Emosyonel kaç ınma duygusal izolasyon biçimini alabilir. Davran ışsal kaç ınma fizik olarak travmatik deneyimi hat ırlatan alanlardan kaç ınmay ı içerir. Bazen amaçl ı olabilir, fakat ço ğu zaman ki şinin fark ındal ığının dışındadır. Fizyolojik kaç ınma duyulann uyu şmas ı veya analjezi olarak ortaya ç ıkabilir. Bili şsel kaç ınma travmatik olayı ya da hat ırlatıc ılann ı kişinin dü şüncelerinin dışında b ırakmay ı içerebilir veya alg ılarında çarp ıtma olu şabilir. Çok az şey an ımsayabilir, amneziye ek olarak kendiyle ve çevresiyle ilgili alg ılarda bozulmalar olabilir. Ki şinin deneyiminin anlam ının çarp ıtılmas ı yoluyla travmatik olay hakkında "bilmek"ten kaç ınma olabilir. İstemsiz ya da istemli bili şsel kaç ınma geli şebilir. Kişi travmatik olay hakk ında dü şünmemeye kendisini zorlayabilir ya da hiç fark ında olmadan istese bile travmatik olayla ilgi şeyleri hat ırlamayabilir. Spurrell ve McFarlane olumsuz ya şam olaylar ını izleyen bili şsel kaç ınma belirtilerinin, bireyin bili şsel tekrarlama belirtilerinin seviyesine ba ğlı olduğunu söylemişlerdir. Bir ba şka deyi şle, bu kişilerde kaç ınma yeniden ya şantılamaya bir tepki gibi görünmektedir (Kolk BA ve Hart O, 1989). Çoğu bireyde travma ile yüzle ştikten sonraki saatler ve günlerden sonra bozukluk ba şlar. Baz ı olgularda ise y ıllar sonra belirtiler ortaya ç ıkabilmektedir. Toplama kamp ından kurtulan ki şiler, savaş bittikten hemen sonra travmaya ili şkin bütün her şeyi bastırıp yoğun bir çal ışma temposuna girerler, bunu kaç ınma davran ışının uzam ış şekli olarak kabul edebiliriz. Çal ışma temposu azald ığında ya da bitti ğinde ise TSSB belirtilerinin hala devam ettiği sosyal ya şama

4 Deprem Tipi Travma Sonras ında Gelişen Day ına Sonras ı Stres Bozukluğu Belirtileri Alt Tipleri Hacıoğlu, Aker, Kutlar, Yaman Tablo 2. Deprem sonras ı kronik travma sonras ı stres bozuklu ğu belirtileri s ıkl ığı değerlendirildiğinde. A. Yeniden ya şant ılama belirtileri Say ı (n) Yüzde (%) 1. Olayla ili şkili an ı dü şünce ya da görüntüleri an ımsama Olayla ilgili rüyalar Olay an ı n ı tekrar ya şı yormu ş hissetme Olayla ilgili yer, ortam ki şiler ile muts ıızluk üzüntü Olay ı an ı msatan şeylerde fizyolojik zorlanma B. Kaç ı nma belirtileri Olay ı hat ırlatan şeylere duygusal yan ıt vermekten kaç ınma Olay ı an ımsatan yer durum ve ko şuldan uzak durma Depremin tamam ı n ı ya da baz ı bölümlerini an ımsayamama Etkinliklere ilgide azalma Di ğer insanlardan uzak ayr ı kalmaya çal ışma Duygularm dontıkla şmas ı Geleceği planlaman ın anlams ız olduğunu dü şünme C. A şı r ı uyar ılm ışl ık belirtileri I. Uykuya daima ve sürdürme güçlü ğü Huzursuz öfkeli olma Dikkatini toplama güçlü ğ ü Gerginlik, tetikte olma her an diken üstünde hissetme Uyaranla an ı irkilme adaptasyonda pek çok problem ya şadıkları izlenmi ş- tir (Marmar CR ve ark. 1996). Bugüne dek yap ılan çal ışmalar TSSB 'nin geçerlili ğini desteklemi ş ancak TSSB'nin kavramla ştırılmas ı ve diagnozu konularını henüz tam anlam ıyla çözememi ştir. Son zamanlardaki yaz ılarda DSM III R ve DSM IV dışında çe şitli belirti küme ve kategorilerine ihtiyaç oldu ğu ve bozukluklar ın ana ve ikinci' belirti tammlamalann ın yap ılmas ı ihtiyac ından söz edilmekteclir. Bunun yan ında TSSB belirtilerinin ya şa bağl ı olarak farkl ılıklar gösterebilece ğinden baz ı çal ışmalarda söz edilmi ştir (Anthony LJ ve ark. 1999). TSSB çalışmalar ı daha çok travma tipini ve popülasyonu dikkate almadan yap ılan çal ışmalard ı. Ancak bunlar ın dikkate al ınmas ıyla ise belirtiler en iyi şekilde aç ıklanabildi. Böylece sadece çocuk ve adölesanlar için de ğil yeti şkinler için de TSSB alt tipleri olabilecek çe şitli TSSB modelleri olu şturuldu. Model 1- Genel Travma Sonras ı Stres Buna göre bütün bu belirtiler ancak bir genel travma sonras ı stres belirti kümesi içinde toplanarak en iyi şekilde anlat ılabilir. Buna ra ğmen Aç ıklay ıc ı Faktör Analizi yöntemi kullan ılarak 1988'de Keane ve ark.'lan, 1994'te LA King yapt ıklar ı çal ışmalarda savaşa bağlı travma sonras ı yan ıt ve 1991'de Lonigan ve ark.'lan Hugo kas ırgas ında çocuk-adölesan yan ıtları ayrıca tammlam ışlardır. Model 2- Tekrarlama-Kaç ınma ve A şırı Duyarlılık-Duygusal Donukluk İki faktör modelinden son dönemlerde Taylor ve ark.'lan tarafından bahsedilmi ştir. 1999'da Bowman LM, 103 motorlu araç kazas ı mağdurunda TSSB belirti ölçe ğinin değerlendirilmesi ile ve Bosna'da görev yapan 417 Bar ış Gücü akserinde TSSB'nin DSM'deki 17 belirtisi içinden, Tekrarlama/Kaç ınma ve a şırı duyarl ılık/duygusal-donukluk alt tipleri tanımlanm ıştır (Anthony JL ve ark. 1999). Model 3- Tekrarlama-A şır ı Duyarl ılık ve Kaçınma-Duygusal Donukluk Horowitz 1976 TSSB'yi iki kategori olarak tan ımlamıştır (Olaya ili şkin tekrarlayan dü şünce hayaller, duygular veya travmay ı çağrıştıran kötü rüyalar ve travma ile ilgili dü şünce yer ya da durumdan kaç ınma). IES (Impact of Events Scale, (Olay ın Etkisi Ölçeği)'e uygulanan Aç ıklayıc ı Faktör Analiz yöntemi ile Schwarzwald, Solomon, Weisenberg ve Mikulin- 7

5 Deprem Tipi Trav ına Sonras ında Gelişen Travma Sonras ı Stres Bo:uklugu Belirtileri Alt Tipleri Hac ıoğlu. Aker, Kutlar, Yaman Tablo 3. Dissosiyatif ya şant ı belirtileri s ıkl ığı. Belirti Say ı (n) Yüzde (%) Yolculuk boyunca baz ı yerlerin ammsanamamas ı Birisini dinlerken söylenenlerin ammsanamamas ı Kendini nas ı l geldi ğini bilmedi ğ i bir yerde bulma Kendini giydiklerini ammsamad ı klar ı k ıyafetler içinde bulmak Sat ı n ald ığın ı an ı msamad ığı e şyalar bulmak Kendisini tan ıd ığı konus ıında ısrarca tan ımad ığı insanlarla kar şı laşmak Kendini d ışardan izliyor gibi hissetmek Arkada ş ya da aile bireylerini an ımsanıad ığının söylenmesi Kendisi için önemli olaylar ı ammsayamamak Ba şkalar ı taraf ı ndan yalan söylemekle suçlanmak Aynaya bakt ığı nda kendisini tan ı yamamak Etraftaki e şyalar ı n dünyan ın gerçek olmad ığı duygusu Vücudunun kendisine ait olmad ığı n ı hissetmek Geçmi şteki bir olay ı tekrar ya şıyormu ş gibi olmak An ı msanan şeyin gerçek mi rüya m ı olduğunu ay ırdedememek Bildi ği yeri yabanc ı hissetmek Olanlar ı farkedemeyecek kadar TV ya da filme kap ılmak Hayallerin gerçekli ğine inanmak Ağ r ı hissini duymamay ı başarabilmek Hiçbir şey dü şünmeden oturmak Yaln ızken sesli konu şmak Kendini iki farkl ı i ıısanm ış gibi hissetmek Güçlük çekilen i şi kolayca yapabileceğini hissetmek Geçmi şteki bir olay ın gerçek mi hayal mi oldu ğunu ay ırdedememek Yapt ığı n ı hat ı rlanıad ığı şeylerin kan ıtlar ı n ı bulmak Hat ı rlamad ığı yaz ı ya da resimlerini bulmak Kafasm ı n içinde konu şan yorum yapan ses duymak Dünyaya sis perdesi ard ı ndan bak ıyor hissetmek cer, 1987'de sava ş mağdurlannda, Joseph, Williams, Yule ve Walker 1992'de deniz kazas ı mağdurlannda, Horowitz ve ark.'lan 1979'da, Zilberg, Weiss ve Horowitz, 1982'de sevdi ği ki şinin yoksunluğunu yaşayanlarda, ve Dyregrov ve ark.'lar ı 1996'da savaşa maruz kalan çocuklarda TSSB'nin tekrarlama ve kaç ınma alt faktörlerinden olu ştuğunu desteklemi ş- lerdir. Purdue Travma Sonras ı Belirti ölçeğine Aç ıklay ıc ı Faktör Analizi yöntemi uygulamas ında ise tekrarlama ve kaç ınma belirtilerine ek olarak a şırı duyarl ılık ve duygusal donukluk belirtilerini de içermi ştir. Model 5- Tekrarlama, A şır ı Duyarlıl ık, Kaç ınma ve Duygusal Donukluk Bu modelin temelinde ise şiddet mağduru 158 kadınla Foa, Riggs ve Gershuny 1995 taraf ından yap ı- lan bir çal ışma vard ır. Şiddet uygulamas ından ortalama 3 ay sonra yap ılan TSSB'nin DSM III'teki 17 belirtisini içeren standardize görü şme formuna aç ıklay ıc ı faktör analizi uygulanm ıştır. Model 6- Tekrarlama, Duygusal Donukluk- Kaç ınma ve A şır ı Duyarl ıl ık Model 4- Tekrarlama-A şır ı Duyarl ıl ık, Kaç ınma ve Duygusal Donukluk Horowitz'in teorisine ters olarak bazen IES'e (olaylar ın etkisi ölçe ğine) Aç ıklay ıcı Faktör Analizi yöntemi uygulamas ı ile 3 faktör ortaya ç ıkm ıştır. Bu 3 faktörlü yap ı Joseph ve ark.'da 1996'da ya şları aras ındaki deniz felaketi ma ğdurlannda yapt ıklan çal ışmada tespit etmi şlerdir. DSM modeline göre TSSB tan ımlanan 639 ki şilik gruba Karşılaşt ırıc ı Faktör analizi uygulanarak bu üç faktörlü yap ı tan ımlanmışt ır. Model 7- Tekrarlama-Kaç ınma, Duygusal Donukluk ve Aşırı Duyarl ılık DSM modeline benzer. Üç faktörlüdür, bunlar; tekrarlama, duygusal donukluk ve a şırı duyarl ılık. Bununla birlikte 7. model travma ile ili şkili uyaranlar-

6 Deprem Tipi Tıv ıma Somvs ında Gelişen Travma Sonras ı Stres Bozuklu:-M Belirtileri Alt Tipleri Hacıoğlu, Aker, Kutlar, Yaman dan aktif kaç ınmay ı ve ki şiler aras ı ili şkilerden pasif kaç ı nmay ı ay ır ır. Travma ili şkili yer ve durumdan kaç ınma Tekrarlama-Kaç ınma grubunda, geriye çekilme şeklinde kaç ınma duygusal donukluk grubunda yer almaktad ır. Bu tan ımlama ortalama Vietnam Gazisi ile Mississippi Sava şa Bağlı TSSB ölçeği ile 1990'da mcfall ve ark.'lar ı tarafından yap ı lan çal ışma ile gelitirilmi ştir. Model 8- Tekrarlama, A şır ı Duyarl ıl ık, Duygusal Donukluk ve Kaç ın ına TSSB'nin dört faktörlü modeli 1985 'te Laufer, Brett ve Gallops taraf ından öne sürülmü ştür. Daha sonra faktör analitik çal ışmalarla bu model güçlü bir şekilde desteklenmi ştir. 1991'de Watson ve ark.'lar ı, 1993'te Hovens ve ark.'lar ı, sava ş gazileri ile, 1997'de Sack ve ark.'lar ı, tarafından Kamboçyal ı mülteciler ile bu modeli destekleyen çal ışmalar yap ılm ışt ır. Model 9- Tekrarlama-Duygusal Donukluk-Kaçmma, Korku-Anksiyete ve Uyku Konsantrasyon problemleri. Bu model Aç ıklay ıc ı Faktör Analizi uygulanarak Pynoos ve ark.'lar ı taraf ından çocuklarda tan ımlanm ıştır. TSSB sadece belirti tiplerine göre de ğil zamansal olarak da alt tiplere aynlm ıştır. Yap ılan çal ışmalar uzunlamas ına gidişte farkl ıl ıklar ortaya ç ıkarm ıştır. Genel kan ı zamanl ı TSSB belirtilerinin azald ığı d ır. Ancak izlemeler belirtilerin döne ırısel farkl ılıklar gösterdi ği yönündedir. Örne ğin olay ın y ıldönümünde belirti yoğunluğu artm ışt ır (Anthony İL ve ark. 1999; Bowman LM, 1999). TSSB gidi şinde deği şken faktörler olarak baz ı faktörler tan ımlanm ıştır. Bunlar kontrol merkezi, sosyal destek, aile fonksiyonlar ı, eğitim, din, sonraki travmalar ya da kay ıplar, ki şilik, ilk travma deneyimleri, çe şitli ailesel faktörler, sosyoekonomik durum ve daha önceye ait psikiyatrik hastal ık öyküsü olarak say ı- labilir (Goenjian A ve ark. 2000). Sonuç olarak Travma sonras ı stres bozuklu ğunun pek çok di ğer psikiyatrik bozukluklar gibi farkl ı belirti kümelerinden olu şan bir sendrom olabilece ği, travma öncesi, travmaya ait, ya da travma sonras ındaki özelliklere ba ğlı olarak farkl ı görüntüleri olabileceği belirtilmi ştir (Bowman LM 1999; Maes M ve ark. 1998; Honig RG ve ark. 1999). YÖNTEM 1. ÖRNEKLEMİN SEÇİM İ VE ÖZELLIKLERI OLGULARIN SEÇ İMİ Bu çal ışmaya 17 Ağustos ve 12 Kas ım depremlerini İstanbul ve İzmit'te ya şam ış olan 82 ki şi al ınm ıştır. 42 ki şi 17 Ağustos 1999 depremini takiben Bak ırköy Ruh ve Sinir hastal ıkları Eğitim ve Araşt ırma Hastanesi, Ruhsal Travma Poliklini ği'ne, depreme bağl ı ruhsal yakınmalarla ilk kez tedavi başvurusu olan, ard ışık 403 ba şvuru aras ından seçilmi ştir. 40 ki şi ise, deprem sonras ı 6. aydan itibaren (17 Şubat 1999) düzenli olarak ziyaret edilen İzmir şehri Yahyakaptan semtindeki prefabrik yerle şim bölgesinden seçilmiştir. SEÇ İM ÖLÇÜTLER İ yaş aras ı, okuma yazma bilen, formlar ı doldurmas ına engel mental retardasyonu, psikotik rahats ızlığı olmayan ve görü şmeyi kabul edenler çal ışmaya al ınm ıştır. Ki şiler çal ışmaya al ınmadan önce çal ışma konusunda bilgilendirilmi şler ve ki şisel bilgilerinin saklanacağı konusunda güvence verilmi ştir. Tedavi ihtiyac ı saptanan ki şiler dan ışmanlık hizmeti verilerek yönlendirilmi şlerdir. 2. ARAÇLAR DEPREM İN ETKILERINI DEĞERLENDIRME FORMU Formun ba şlang ıcından kişilerin sosyodemografik özelliklerini belirleyen 6 soru yöneltilmi ştir. Formun devam ında kat ılımc ılara travma şiddetini de ğerlendirmeyi amaçlayan, toplam 23 sorudan olu şmu ş Travma Şiddet Soru Listesi yöneltilmi ştir. Depremin nesnel şiddetini değerlendirmeyi amaçlayan 11, depremin öznel şiddet boyutu için 6, son-

7 Deprem Tipi Travma Sonras ında Gelişen Travma Sonras ı Stres - Bozukluğu Belirtileri Alt Tipleri Hac ıoğlu, Aker, Kutlar, Yaman radan eklenen stresörler için 5 soru sorulmu ştur. TRAVMAT İK YAŞAM OLAYLARI LİSTES İ Geçmi şte ya şanan tarvmatik olaylar ı ara şt ırmak amac ıyla Travmatik Ya şam Olaylan Listesi kullan ılm ış t ır. DİSOS İYATİF YAŞANTILAR ÖLÇEĞİ Kişilerin dissosiyatif ya şantıların ı tespit edebilmek amac ıyla 28 sorudan olu şan dissosiyatif ya şant ılar ölçeği kullan ılm ıştır (DES). KRONİK TRAVMA SONRASI STRES BOZUK- LUĞU BEL İRTİ ÖLÇEĞİ (PCLC) Deprem sonras ı 6. ay ile 9. ay aras ındaki dönemde (17 Şubat-17 Mayıs 1999) ara ştırmaya al ınan katılımc ıların son bir ay içindeki kronik posttravmatik belirtileri, Amerikan Psikiyatri Birli ği tarafından düzenlenen Ruhsal Hastal ıklar S ınıflamas ı DSM-IV'de kabul edilen travma sonras ı stres bozuklu ğu tan ı kriterlerine uyumlu olarak Posttraumatic stress disorder Checklist (PCL-C) görü şme ölçeği ile değerlendirilmi ştir. 3. İSTAT İST İKSEL ANALIZ Tan ımlay+ch tstetistikler, parametrik ve nonparametrik deği şkenlere uygulanan korelasyon analizleri ve bağıms ız iki grubun kar şılaştırılmas ında kullan ı- lan Student't ve Mann Whitney-U testleri d ışında, kronik travma sonras ı stres bozuklu ğu belirtilerini değerlendiren PCLC'de yer alan 17 belirtiye uygulanan faktör analizi ile olu şturulan faktörler ayr ı deği şkenler olarak ortaya konmu ş, bağımlı değişken olarak kabul edilen bu de ğişkenlere uygulanan lineer regresyon analizi ile faktörleri belirledi ği varsay ılan bağıms ız de ği şkenler saptanm ıştır. BULGULAR Çal ışmaya al ınan örneklem grubunun cinsiyet da ğıl ı- m ına bak ıldığında, 57'si kad ın (% 69.5), 25'i erkekti (% 30.5), medeni durumuna bak ıldığında 53'ü evli (% 64.4), 21'i bekar (% 25.6), 8'i bo şanm ış ya da dul (% 9.8) idi. Örneklem grubunun e ğitim durumuna bak ıldığında 6's ı (% 7.3) hiç okula gitmemi ş ancak okul yazar, 26's ı (% 34.7) ilkokul mezunu, 10'u (% 12.2) ortaokul mezunu, 31'i (% 37.8) lise mezunu, 9'u (% 11) üniversite mezunu idi. Ya ş ortalamas ı 37.81±12.86 idi. Depremi ya şadıkları bölgelere göre dağılıma bakıldığında; Depremi ya şadığı yer aç ıs ından grup ikiye ayr ılıyordu. İlk grup depremi merkez olarak tan ımlanan birinci derece deprem bölgesinde yaşam ış, ikinci grup ise perifer olarak tan ımlanan 2. derece deprem bölgesinde ya şamışt ı. Deprem s ıras ında 7 ki şi (% 8.5) yaln ız idi. Depremi ya şad ıkları yer aç ıs ından farkl ılık gösteren iki grup karşılaştırıldığında, ya ş aç ısından iki grup aras ında anlaml ı fark tespit edilmi ştir. Izmit bölgesinden al ınan 2. grup daha gençtir (t=2.138 p=0.036). Diğer ölçeklerde anlaml ı fark tespit edilmemi ştir. Gruplar aras ı farkl ılıkları daha ileri de ğerlendirme ayrı bir araşt ırma konusu olarak dü şünülmü ş ve bu konuda daha ayr ıntılı ba şka bir çal ışma yürütülmü ştür. Tüm grup verilen de ğerlendirildi ğinde disosiyatif belirtiler ile ya ş ve medeni durum aras ında anlaml ı, disosiyatif belirtiler ile travma sonras ı stres belirtileri aras ında ileri derecede anlaml ı, nesnel şiddet ile ya ş aras ında anlaml ı, nesnel şiddet ile depremi yaşadığı bölge aras ında ileri derecede anlaml ı, deprem sonras ı eklenen s ıkınt ılı durumlar ile depremi ya şadığı bölge ve nesnel şiddet aras ında ileri derecede anlaml ı bir ili şki olduğu belirlenmi ştir. Travma sonras ı stres belirtilerinin disosiyasyona e ğilim dışında ya ş medeni durum, cinsiyet, depremi ya şadığı bölge, deprem s ıras ında yan ında kimler olduğu, geçmi ş travma öyküsü öznel, nesnel şiddet deprem sonras ı eklenen stresörler ile anlaml ı ilişkisi saptanmam ıştır. Travma sonras ı stres belirtilerinin, 3 alt tipte oldu ğu tespit edilmi ştir. Bu alt tipler; 1. Yeniden yaşant ılama-duygusal donukluk alt tipi Olaya ili şkin anıların tekrar tekrar an ımsanmas ı olay an ın ı tekrar ya şıyormu ş gibi hissetme, olay ı an ımsatan şeylerle duygusal alt üst olma etkinliklerden kaç ınma diğer insanlardan uzak durma, duygusal donukluk, bir gelece ğinin olmad ığı duygusu, dikkatini bir konuda yoğunlaştırma güçlüğü, gerginlik. 10

8 Deprem Tipi Travn ıa Sonras ında Gelişen Travn ıa Sonras ı Stres Bozukluğu Belirtileri Alt Tipleri Hac ıoğlu, Aker, Kutlar, Yaman Tablo 4. Tüm tilçeklerin korelasyonuna bak ıld ığında. Cinsiyet Yaş Mede. Eğitim dur. Olay yaş. yer Grup no. Yan ın. kim old. PCLC Geç DES Öznel Nesnel top travm. Öyk. top şidd. şidd. Sonra ekstresor Cinsiyet Ya ş Medeni durum Eğitim Olay ı yaş. yer Grup no Yan ı nda kim PCLC top Geç. tr. Öyk. DES top Öznel şiddet Nesnel şiddet Sonra eklenen 281* 011, ,040,119,070,027, ,287* 213*,228*, ,149,238*,005,235*,073,262* 068, ,201,271* 135, , ,044, ,086,022,173,976**,257* ,621**,665** 328**,099,108,053, ** 669**,052,060,116, ** , , ** * anlaml ı korelasyon p<0.05 * 4' ileri derecede anlaml ı korelasyon p<0.0i 2. Uyar ılm ışlış alt tipi Olay ı an ımsatan konu şma ki şi, ortam vb gibi durumlarda kalp çarp ıntısı, terleme, nefes alma güçlü ğü gibi edensel belirtilerin ortaya ç ıkmas ı, uykuya dalma ve sürdürme güçlü ğü gerginlik tahammülsüzlük, sinirlilik, çabuk öfkelenme, kolayl ıkla irkilme, uyarana abart ıl ı yan ıt. 3. Dissosiyatif belirtiler-kaç ınma alt tipi Olay ı tekrar ya şama, olayla ilgili rüyalar, olay ı anımsatan duygulardan kaçmma olay ı an ımsatan ki şi yer ve ortamlardan kaç ınma, olayın tamam ını ya da bir bölümünü an ımsayamama, olayla ilgili rüyalar görme belirti kümelerini içermektedirler. Bu alt tiplerin belirleyicilerinin tesbiti amac ıyla deprem öncesi (cinsiyet, ya ş, eğitim, medeni durum, geçmiş travma öyküsü, disosiyasyona e ğilim) deprem s ıras ında (depremi ya şadığı bölge, yanında kimlerin olduğu, depremin öznel ve nesnel şiddeti) ve deprem sonras ı eklenen stresörler (göç, maddi kay ıp, sosyal destek kayb ı,...vb) gibi bağıms ız değişkenlere lineer regresyon analizi uyguland ığında; A) Yeniden ya şantılama-duygusal donukluk alt tipini; disosiyasyona eğilim ve ileri ya şın belirlediği (DES toplam R-square=,100, p<0.05, ya ş R-square=,232, p<0.05). B) Uyarılm ışlık alt tipini; kad ın cinsiyet, ileri ya ş ve disosiyasyona e ğilimin belirledi ği, (ya ş R-square=,086, p<0.05, DES toplam R-square=,143, p<0.05, cinsiyet R-square=,191 p<0.05). C) Disosiyatif belirti-kaç ınma alt tipini; deprem sonras ı göç etmenin belirledi ği tespit edilmi ştir (göç R- square= :061 p<0.05). TARTIŞMA ve SONUÇ Bu konu için seçilen örneklem grubu temel olarak depremi yaşadıkları yer aç ıs ından farkl ıl ık göstermektedir. Bununla birlikte ya ş değişkeni d ışında iki grup aras ında anlamlı fark bulunmam ıştır. Gruplar ın, cinsiyet ve medeni durum dağılımları istatistiksel olarak birbirlerine benzer bulunmu ştur. Gruplarda kad ın oran ı yüksektir (Grup I: % 69.8 n: 30; Grup II: % 69.2 n=27); gruplar aras ında 2. grubun daha genç olmas ı dışında fark saptanmam ıştır. Gruplar aras ı yaş fark ının olmas ı Izmit bölgesindeki ziyaretler hafta sonlar ında yap ıldığından daha homojen bir gruba ula şılmas ından kaynaklan ıyor olabilir. Travma sonras ı stres bozuklu ğu belirtileri ile, disosiyasyona e ğilim aras ında anlaml ı ilişki belirlenmi ş olup, cinsiyet, ya ş, medeni durum, depremi yaşadığı bölge, deprem, geçmi ş travma öyküsü ve nesnel şiddet ve öznel şiddet ile anlaml ı ilişkisi saptanmamıştır. Disosiyatif belirtiler ile travma sonras ı stres bozuklu ğu belirtilerinin ili şkili olduğunun tespit 11

9 Deprem Tipi Tı yıvn ıa Sonras ında Gelişen Travma Sonras ı Stres Bozuklu ğu Belirtileri Alt Tipleri Hac ıoğlu, Aker, Kutlar, Yaman Tablo 5. KIX Ölçe ğine faktör analizi uygulanmas ı ile. Pel ıc Faktör 1 Faktör 2 Faktör 3-1. Olayla ili şki am dü şünce ya da görüntüleri an ımsama,504**,423, Olayla ilgili rüyalar,323,302,483** 3. Olay an ı n ı tekrar ya şıyormu ş hissetme,558**,146, Olayla ilgili yer. ortam ki şiler ile mutsuzluk üzüntü,523**,426, Olay ı an ı msatan şeylerde fizyolojik zorlanma,39i,514**, Olay ı hat ı rlatan şeylere duygusal yan ıt vermekten kaçtnma 4.582E-02,349,719** 7. Olay ı an ı msatan yer durum ve ko şuldan uzak duma, I 51,217,829** 8. Olay ı n tamam ı n ı ya da baz ı bölümlerini an ımsayamama,418 _244,606** 9. Etkinliklere ilgide azalma,749**,138,i Di ğer insanlardan uzak ayr ı kalmaya çal ışma,745** 299,247 Duygularm don ııkla şıııas ı,713**,227, Geleceği planlaman ı n anlams ız olduğunu dü ş ünme,666**, E Uykuya dal ına ve sürdürme güçlü ğü,909,616**, Huzursuz öfkeli olma,264,794** E Dikkatini toplama güçlü ğ ü,691**,329, Gerginlik, tetikte olma her an diken üstünde hissetme,495**,463,4i I 17. Uyaranla ani irkilme,216,672**,217 edilmesi, disosiyasyon eğilimi olan kişilerde travma sonras ı stres bozuklu ğunun daha çok görülebilece ği ongörüsünü desteklemektedir (Honig RG ve ark. 1989). Tüm grup verileri de ğerlendirildi ğinde disosiyatif belirtiler ile ya ş ve medeni durum aras ında anlaml ı, nesnel şiddet ile ya ş aras ında anlaml ı, nesnel şiddet ile depremi ya şad ı' bölge aras ında ileri derecede anlaml ı, deprem sonras ı eklenen stresörler ile depremi ya şadığı bölge ve nesnel şiddet aras ında ileri derecede anlaml ı bir ili şki oldu ğu belirlenmiştir. Nesnel şiddet ve deprem sonras ında eklenen stresörlerin depremi 1. derecede ya şayan Izmit'te ya şayanlarda daha s ık görülmesi beklenen bir durumdur. Çal ışmam ızda trav ına sonras ı stres belirtilerini değerlendiren ölçe ğe uygulanan faktör analizi ile travma sonras ı stres bozuklu ğu belirtilerinin 3 alt tipi olduğu tespit edilmi ştir. Bunlar 1) yeniden ya şamaduygusal donukluk, 2) Uyar ılm ışlık ve 3) Disosiyatif belirtiler-kaç ınma alt tipleridir. Bu şekilde 3 farkl ı belirti kümesi tan ımlanmas ı DSM IV ile de uyumludur. Daha önce yap ılan çal ışmalarda da travma sonras ı stres bozukluğunun pek çok alt tipi olabilece ği belirtilmi ştir. Daha önce yap ılan çal ışmalarda bu alt tipler ba şl ıca; 1. genel travma sonras ı stres modeli, 2. tekrarlama-kaç ınma ve a şı r ı duyarl ı l ık-duygusal donukluk modeli, 3. tekrarlama-a şırı duyarl ıl ık ve kaç ınrna-duygusal donukluk modeli, 4. tekrarlama, aşır ı duyarl ılık-kaçmma ve duygusal donukluk, 6. tekrarlama, duygusal donukluk-kaç ınma ve a şırı duyarl ı l ık modeli, 7. tekrarlama-kac ınma, duygusal donukluk ve a şır ı duyarl ıl ık modeli, 8. tekrarlama, aşırı duyarl ıl ık, duygusal donukluk ve kaç ınına modeli, 9. tekrarlama-duygusal donukluk-kaç ınma, korku-anksiyete ve uyku-konsantrasyon problemleri modeli olmak üzere toplam 9 alt tip olarak tan ımlanm ışt ır (Anthony JL ve ark. 1999). Bu alt tiplerin benzerlik veya farkl ılıklar ı değerlendirme ve tedavi konusunda klinisyenlere yard ımc ı olacakt ır. Foy, Wood, King ve Resnick 1997'deki çal ışmalar ında da benzer şekilde üç faktörlü yap ı tan ımlam ışlardır. Bu çal ışmaya göre TSSB Tekrarlama, Duygusal Donukluk-Kaç ınma ve A şırı Duyarl ı - l ık alt tiplerinden olu şmaktad ır. Bu çal ışmadaki alt tipler çal ışmam ızdaki alt tipler ile uyumludur. I. Yeniden ya şama-duygusal donukluk alt tipi: Disosiyasyona eğilim ve ileri yaşın bu alt tipin belirleyicisi oldu ğu tespit edilmi ştir. Bu gruptaki belirtiler, olayla ili şki an ıların tekrar tekrar an ımsanmas ı, olay ı tekrar ya şama, olay ı an ımsatan şeylerle mutsuzluk, duygusal alt üst olma, etkinliklerden kaç ınma, diğer insanlardan uzak durma, duygusal donukluk, bir gelece ğinin kalmadığı duygusu, dikkatini bir konuda yoğunlaştırma güçlü ğü, gerginlik belirtilerini içermektedir. Olaya ili şkin an ıların tekrar ya şanmas ı ya da olay an ının tekrar ya şanmas ın ın ki şilerde yoğun bir s ık ınt ı olu şturmas ı olas ıdır. Bu nedenle olay ı yaşayan ki şilerin, mutsuzluk üzüntü, duygusal alt üst olma, gerginlik yaşaabilece ği, bu duygular ı ve yaşant ıları ile baş etmeye çal ışıyorken diğer insanlardan ve etkinliklerden uzak durabilece ği, dikkatini bir konuda yoğunlaşt ırmakta zorlanabilece ği, bir gele- 12

10 Deprem Tipi 'Day ına Sonras ında Gelişen Trarma Sonras ı Stres Bozukluğu Belirtileri A lt Tipleri Hac ı oğlu, Aker, Kutlar, Yaman ce ği olmad ığı duygusunu yaşayabilece ği öngörülebilir (Shalev AY ve ark. 1998). Horowitz 'in tan ımladığı bili şsel modele göre; travmatik olaylar ın bilinçli fark ındalığın ı yaşamak için bir eğilim vard ır. Böylece ki şi olay ın kendisi ile ve dünya ile ilgili şemalar ıyla uyumlu yorumlar ın ı yapmaya yönelik çal ışmaya girer. Travmatik olaylarla ilgili kognisyonlarla yeniden yüzle şme, olaylar ın duygusal olarak ac ı verici olmas ı nedeniyle olumsuz duyguyu provake eder. Travman ın fark ında olma, di ğer bask ıc ı bilişsel talepler varl ık kazand ıkça veya i şlevselli ği bozma tehdidi olan duygusal yan ıtlar ı azaltmak için bili şsel kontroller aktive oldu ğunda s ı kl ıkla kesintiye u ğrar. Normal i şlevselli ğe yeterince izin verecek denli duygusal yan ıt kontrol edilir edilme, travmatik olay hakk ında dü şünmek yeniden ba şlayacakt ı r. Bu şekilde ki şi travmatik olay hakk ında dü.şünmekle, dü şünmemekten kaç ınmak aras ında sal ı nacakt ın Çal ışmam ızdaki bu alt tip belirtileri de olay ı tekrar ya şama ve kaç ınma belirtilerinin birarada bulunmas ı, Horowitz'in tan ımladığı model ile uyumludur (Lechalt MF 1990). Spurrell ve McFarlane (1995) olumsuz ya şam olaylar ını izleyen bili şsel kaç ınma belirtilerinin, bireyin bili şsel tekrarlama belirtilerinin seviyesine ba ğlı olduğunu soylemi şlerdin Bir ba şka deyi şle, bu ki şilerde kaç ınma yeniden ya şantılamaya bir tepki gibi görünmektedir. Çal ışrnam ız ın bu belirti kümesinde de tekrarlama ve kaç ınma belirtileri e şit orandad ır (Kolk BA ve Hart O 1989). McFarlane'nin sundu ğu modele göre; travmatik olay zorlay ıcı imgelemelere neden olmakta, zorlay ıc ı imgelemeleri azaltabilmek için kaç ınma davran ışları ortaya ç ıkmakta. Zorlay ıcı imgelem ile kaç ınma davran ışları aras ında karşıl ıkl ı etkile şim gelişmektedir. Kaç ı n ılan ki şi ya da durumla beklenilmedik bir şekilde kar şıla şıld ığında zorlay ıc ı imgelem şiddetlenmektedir. Bu model TSSB geli şimi için ba şlang ıç modeli say ılmaktad ır. Çal ışmam ız ın bu alt tipi bu modeli desteklemektedir. 2. U yartlıntsfik alt tipi: Bu alt tip için, ileri ya ş, kadın cinsiyet ve disosiyasyona e ğilim belirleyici olarak tespit edilmi ştir. Bu grubu olu şturan belirtiler, olay ı hat ı rlatan durumlarda kalp çarp ınt ı s ı, terleme, nefes almakta güçlük, uyu şma, ağrı gibi bedensel tepki- lerin olmas ı, uykuya daima ve sürdürme problemi, gerginlik sinirlilik çabuk parlama, kolayl ıkla irkilrne uyaranlara abart ıl ı tepkiden olu şmaktad ır. Bu alt tipteki belirtilerde uyar ılm ışlık halinin belirgin olduğu izlenmektedir. Ani kontrol edilemez, a şır ı olumsuz bir olayla kar şılaşıldığında, ki şi korkuya kap ıl ır ve kendini tehlikeden koruman ın yollarını araş t ırın Ki şi güvenliği üzerinde kontrol kayb ı yaşadığında bedeni ve zihni kontrolü tekrar ele alma çabas ı içinde "k ırm ız ı alarm" verir. Bu durum çevreye kar şı uyar ılm ış olmay ı ve dövü şme ya da savunma olarak tan ınan fizyolojik duyarl ılıkta art ışa sahip olmay ı içerir. Böylesi davran ışlar kontrol edilemeyen çevre üzerinde kontrol kazanma çabas ı olarak anla şılabilir. Tehlikeye bu yan ıt öğrenilmi ş bir ya şamsal içgüdü gibi görünmektedir. Travmatize olmu ş kişi bu duygulardan oldu ğu kadar bu duygular ı kontrol edemeyece ğinden de kayg ı duyabilir. Davran ışsal yeniden ya şant ılama da de ği şiklik şekillerde olabilir. En dikkat çeken şekli ise travma an ında ya şanan ağresif dürtülerin yeniden ya şantılanmas ı ile çevreye fiziksel sald ırganl ıktır (Shalev AY ve ark. 1998). Fizyolojik duyarl ıl ık şeklindeki yeniden ya şantılama öne ç ıkan bir yan ıtt ır. Travmay ı hat ırlatan şeylere fizyolojik tepkisellik, uykusuzluk, konsantrasyon güçlüğü, ba şağrıs ı, gastrointestinal sistem yak ınmaları, taşikardi olarak say ılabilir. Uyarılm ış l ık travmayla karşılaşıld ığında ilk olu şan tepki gibi görünmektedir. Çal ışmam ızda bu belirti kümesinin ayr ı bir alt tip olarak ç ıkmas ı bazı deprem tipi travma ya şayan kişilerin henüz ilk tepki verme a şamas ında dü şündürmektedir. 3. Dissosiyatif belirtiler ve kaç ırma alt tipi: Bu grubun belirleyicisi göç olarak tespit edilmi ştir. Olay ı tekrar tekrar ya şama, olay ı hatırlatan duygulardan kaç ınma, olay ı hat ırlatan ki şi yer ve ortamlardan kaç ınma, olay ın tamam ın ı ya da bir bölümünü hat ırlayamama, olayla ilgili rüyalar görme belirtileri bu alt tipi olu şturmaktad ır. Disosiyatif belirtiler gerçe ğin bilgisinden kaç ınmak için etkin bir yöntem olabilir. Bütün güçlü duygulardan kaç ınma kişiyi travma ile ilgili duygusal duyarl ılıktan korur (Silove D 1998; Marmar CR 1996). Duygusal kaç ınma duygusal izolasyon biçimini alabilir. Ki şi başından geçenleri ayrıntılarıyla ama duygu olarak e şlik etmeksizin aktarabilir. Fizyolojik kaç ınma duyuların uyu şmas ı veya analjezi olarak ortaya ç ıkabilir. Bili şsel kaç ınma travmatik olay ı ya da hat ırlatıc ılar ın ı ki şinin dü şün- 13

11 Deprem Tipi 7ravn ıa Sonras ında Gelişen Travma Sonras ı Stres Bozuklu ğu Belirtileri Alt Tipleri Hac ıoğlu, Aker, Kutlar, Yaman celerinin d ışında b ırakmay ı içerebilir veya alg ılarında çarp ıtma olu şabilir. Çok az şey an ımsayabilir, amneziye ek olarak kendiyle ve çevresiyle ilgili alg ılarda bozulmalar olabilir. Ki şinin deneyiminin anlam ı- n ın çarp ıt ılmas ı yoluyla travmatik olay hakkında "bilmek"ten kaç ınman ın yolları olabilir. İstemsiz ya da istemli bili şsel kaç ınma gelişebilir. Ki şi travmatik olay hakk ında dü şünmemeye kendisini zorlabilir ya da hiç fark ında olmadan istese bile travmatik olayla ilgili şeyleri hat ırlayamayabilir. İleri yaş ve disosiyasyona eğilim birlikte ilk iki faktörü de belirlemektedir. Bu genç olman ın TSSB gelişimini belirleyen faktörlerden birisi oldu ğu (Breslau N ve ark. 1998; Mai M ve ark. 1989) bilgisi ile uyu şmamaktadır. Bununla birlikte daha önce yap ılan çal ışmalarda ileri ya şlarda TSSB'nin s ık görülece ğine ili şkin veriler bulunmaktad ır (Armenian HK ve ark. 1998). Disosiyasyona e ğilimin TSSB geli şimini belirliyor olmas ı, travmatik ya şam olayları ile disosiyatif belirtilerin ili şkili olmas ı bilgisi ile uyumludur (Marmara CR ve ark. 1996). TSSB belirleyici (prediksiyon) çal ışmalar ında son y ıllarda peritravmatik disosiyatif ya şant ıların hastal ığın kronisitesini de belirleyebildi ğine dair veriler bulunmaktad ır (Honig RG ve ark. 1999). Disosiyatif ya şantılar yaşanan travmatik olay ın bilgisinden ve s ıkıntıl ı duygularından kişiyi koruyabilece ği için, yaşanan olaya karşı bir savunma olarak de ğerlendirilebilir. Bu şekilde bir savunmay ı yoğun kullanan ki şilerde TSSB görülme olas ılığının yüksek olmas ı olas ılığı bilgisi ile çal ışmam ız ın sonucu uyumludur. Kad ın olmak, ileri yaş ve disosiyasyona e ğilim ile birlikte uyarılm ış l ık alt tipinin belirleyicidir. Daha önce yap ılan hemen tüm çal ışmalarda kad ın olman ın TSSB gelişimine yatk ınl ığı artırdığı belirtilmi ştir (Moes M ve ark. 1998) çal ışmam ızda kad ın olman ın belirleyici olmas ı bu bilgilerle uyumludur. İleri ya ş ve kad ın cinsiyeti genel olarak TSSB'yi belirlemektedir. Kad ın cinsiyetin belirleyici olmas ında sorun, kadınlarda gerçekten bu belirtiler fazla m ı görülüyor olduğu, yoksa kad ınlar ın bunu daha m ı rahat ifade ediyor oldu ğudur. Grubun ço ğunluğunun kad ın olmas ı da ikinci görü şü destekliyor gibi görünmektedir. Üçüncü alt tipi ise, deprem sonras ı göç belirlemektedir. Bu belirti kümesi kaç ınma ve disosiyatif belirtilerden olu şmaktadır. Bu ki şiler kaç ındıklan için göç etmi ş olabilirler mi? Ya da travmay ı şiddetli yaşa- d ıkları için göç etmi ş olabilirler mi? Göç edenlerin kaynak (ev) kay ıplar' da oldu ğu için bu ki şilerin travmay ı daha şiddetli yaşadıkların ı varsayabilir miyiz? Dış kaynak kayb ın ın (sosyal ya şantı, para, mal, mülk... vb.) iç kaynaklara (s ık ınt ı ile baş edebilme, özgüven... vb.) olumsuz etkileri oldu ğu daha önce yap ılan çal ışmalarda belirtilmi ştir. Göçün belirleyici olmas ı bu bilgi ile uyumludur. Göç ya şayan grubun travma şiddetini daha yo ğun yaşadığı kabul edilirse, disosiyatif belirtilerin ve kaç ınman ın yüksek travma şiddetinin oldu ğu kişilerde ya şan ıyor olmas ı öngörülebilir. Çal ışmam ız toplam 82 ki şi ile yürütülmü ştür. Travma sonras ı stres bozuklu ğu alt tiplerinin belirlenebilmesi amac ıyla daha çok vakayla bu tür çal ışmalar yap ılmal ıd ır. Daha önce yap ılan çal ışmalar ve çal ışmam ız ın sonuçlarına göre TSSB homojen bir tan ı kategorisi olmayabilir. Şizofreni ya da pek çok psikiyatrik bozukluk gibi alt tipleri olabilir. Fenomenolojik olarak ayr ı bir görünen bu alt tiplerin etyoloji, seyir ve tedavi farkl ılıklan var m ı? Araştırılmal ıdır. Alt tipleri nelerin belirleyebiliyor oldu ğunu değerlendirmek amac ı ile değişik etkenler çal ışmaya dahil edilebilir (Peritravmatik yan ıtlar, akut stres bozukluğu belirtileri vs.). Bu etkenlerin saptanabilmesi koruyucu ruh sa ğlığı, afet sonras ı ruh sağl ığı hizmetlerini daha nitelikli hale getirecektir. KAYNAKLAR 1. Alarcon RD, Glover SG, Deering CG: The Cascade Model: An Alternative to Comorbidity in the Pathogenesis of Posttraumatic Stress Disorder, Psychiatry Res 62: , Anthony JL, Lonigan CJ, Hecht SA: Dimensionality of Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in Children Exposed to Disaster: Results From Confirmatory Factor Analyses, J Abnorm Psychol 108: , Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD: Trauma and Posttraumatic Stress disorder in the Community, Arch Gen Psychiatry 55: , Amerikan Psikiyatri Birli ği: Mental Bozukluklar ın Tan ısal ve Say ımsal El Kitab ı, 4. bask ı (DSM IV) (çev. ed:e. Köro ğlu), Hekimler Yay ın Birliği, Ankara, Armenian HK, Melkonian AK, Hovanesian AP: Long Term Mortality and Morbidity Related to degree of Damage Following the 1988 Earthquake in Armenia, Am J Epidemiol 148: , 14

12 Deprem Tipi Travma Sonras ında Gelişen Travma Sonras ı Stres Bozuklu ğu Belirtileri Alt Tipleri Hacıoğlu, Aker, Kutlar, Yaman Bowman LM: Individual Differences in Posttraumatic Distress: Problems With the DSM-IV Model, Can J Psychiatry 44:21-33, Davidson J, Foa E: Posttraumatic Stress Disorder DSM-IV and Beyond, Washington Dc, American Psychiatric Press, Freedy JR, Saladin ME, Kilpatrick DG: Understanting Acute Psychological Distress Following Natural Disaster, J Trauma Stress 7: Goenjian A, Steinberg AM, najarian LM: Prospective Study of Posttraumatic Stress, Anxiety and Depressive Reactions After Earthquake and Political Violence, Am J Psychiatry 157: , Harvey AG and Bryant RA: dissosiatif Symptoms in Acute Stress Disorder, J Trauma Stress 12: , Il. Honig RG, Grace MC, Lindy JD: Assessing Long-Term Effects of Trauma: Diagnosing Symptoms of Avoidance and numbing, Am J Psychiatry 156: , Kalk BA and Hart O PhD: Pierre Janet and the Breakdown of Adaptation in Psychological Trauma. AM J Psychiatry 146:1530- I 540, Lechalt MF: The Publich Health Dimensions of Disasters, International J Ment Health 19:70-79, Maes M, Delmeire L, Schotte C: The two-factorial symptoms structure of posttraumatic stress disorder: depression-avoidace and arousal-anxiety, Psychia Research 81: , Maj M, Starace F, Crepet P: Prevalence of psychiatric disorders among subjicts exposed to a natural disaster. Acta Psych Scand 79: , Marmar CR, Weiss DS, Meltzer TJ: Characteristics of Emergency Services Personnel Related to Peritraumatic dissosiation During Critical Incident Exposure, Am J Psychiatry 153:94- (02, McFarlane AC: Life Events and Psychiatric Disorder: the Role of a Natural Disaster, Brit J Psychiatry 151: , McFarlane Ac: The Aetiology of Post-traumatic Morbidity: Predisposing, Precipitating and perpetuating Factors, Brit J Psychiatry 154: , McFarlane A: Life Events and Psychiatric Disorder: The Role of a Natural Disaster, Brit J Psychiatry 151: , Shalev AY, Sahar T, Freedman S: A prospective Study of Heart Rate Response Following Trauma and the Subsequent Development of Posttraumatic Stress Disorder, Arch Gen Psychiatry 55: , Silove D: Is Posttraumatic Stress Disorder an Overlearned Survival Response? An Evolutionary-Learning Hypothesis, Psychiatry 61: , Taylor S, Koch WJ, Kuch K: The Structure of Posttraumatic Stress Symptos, J Abnorm Psychology 107: ,