KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI

Transkript

1

2 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI C LT II Editör Prof. Dr. Rasim ENAR Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD NOBEL TIP K TABEVLER

3 2005 NOBEL TIP K TABEVLER KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Editör: Prof. Dr. Rasim ENAR Editörün di er eserleri: 1. Trombolitik Tedavi, 1997; 2. AM El Kitab, 1998; 3. AM Komplikasyonlar, 1998; 4. AM Trombokardiyoloji, ISBN: NOBEL TIP K TABEVLER LTD. fit. Merkez: Millet Cad. No:111 Çapa- stanbul Tel: (0212) Fax: (0212) fiube: Cerrahpafla T p Fakültesi Karfl s Cerrahpafla- stanbul Tel: (0212) fiube: Kad köy R ht m Cad. Derya fl Merkezi No: 7 Kad köy- stanbul Tel: (0216) Fax: (0216) Ankara: MN Medikal & Nobel T p Kitabevi Halk Sok. No: 5 S hhiye-ankara Tel: (0312) Fax: (0312) zmir: Güven & Nobel T p Kitabevi 168. Sok. No: 10/1 Bornova- zmir Tel: (0232) Fax: (0232) zmir: Güven & Nobel T p Kitabevi SSK fl Han P/36 Konak- zmir Tel: (0232) Fax: (0232) Bursa: Günefl & Nobel T p Kitabevi Alt parmak Cad. Burç Pasaj, Bursa Tel/Fax: (0224) Adana: Nobel T p Kitabevi Adnan Kahveci Bulvar 31/C Adana Tel: (0322) Fax: (0322) Samsun: Nobel T p Kitabevi Ulugazi Mah. 19 May s Bulvar 16/6 Samsun Tel: (0362) Fax: (0362) Bu kitab n, 5846 ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri Yasas Hükümleri gere ince yazar n yaz l izni olmadan kitab n bir bölümünden al nt yap lamaz; fotokopi yöntemiyle ço alt lamaz; resim, flekil, flema, grafik, vb. ler kopya edilemez. Her hakk Nobel T p Kitabevleri Ltd fiti ne aittir. Sayfa Düzeni: Nobel T p Kitabevleri Hande Dalsald Bask / Cilt: Nobel Matbaac l k

4 thaf Bu günlere gelmemde çok büyük eme i olan, y llar Lefke- K br s; Binbafl, Beyefendi ve Ali Çavufl Sokaklar sakinlerine (ebediyete intikal eden merhumlara rahmet diliyorum) ve 24 saat tekmilli mahalle arkadafl m Sadrettin e (Sadri)... Teflekkür ederim iii

5 YAZARLAR Editör Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD Editör Yard mc lar Uzm. Dr. Ifl l Uzunhasan stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Dr. Betül Cengiz Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD Yazarlar Prof. Dr. Hüsniye Yüksel Prof. Dr. Seçkin Pehlivano lu Prof. Dr. Haflim Mutlu Doç. Dr. Erhan Babal k Dr. Oben Ar Dr. Evin Bozçal Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD Hem. Saliha Kaya Hem. Nevin Sar Hem. Nebahat Özdemir stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü iv

6 ÖNSÖZ Kitap yazman n ne kadar kutsal bir görev oldu u, büyük bir tecrübe ile bilgi birikiminin ürünü oldu u; okundu unda de erinin daha iyi anlafl labilece i günümüz bilgi ça nda tart flmas z bir gerçektir. Böyle emek mahsülü bir kitaba önsöz yaz lmas da o kadar güzel bir duygu olsa gerek. Akut miyokard infarktüsü, kalp hastal klar içerisinde önceleri çok yüksek mortalite ve mobiditeye sahip olan idi. Atheroskleroz ve infarktüs fizyopatolojisinin daha iyi anlafl lmas ; tan ve tedavisinde gelifltirilen metod ve ilaçlar n devreye girmesi ile akut miyokard infarktüsü korkulu bir rüya olmaktan ç km flt r. Koroner Yo un Bak m Ünite lerinin kurulmas ile birlikte ekip tecrübesinde ve ekipman teknolojisinde büyük geliflmeler sa lanm fl, infarktüsün erken ve geç dönemde ortaya ç kan komplikasyonlar daha iyi anlafl l r hale gelmifltir. nfarktüs tedavisi ve komplikasyonlar ile mücadele yan nda infarktüs alan n küçültmeye yönelik çal flmalar önem kazanm fl ve trombolitik ilaçlar bu konuda büyük bir ç r aflm flt r. Yap lan büyük çal flmalar do rultusunda miyokard infarktüsü teflhis ve tedavi protokolleri gelifltirilmifltir. Miyokarddan sal nan enzimlerin yan nda biomarker lar de er kazanm fl, infarktüsün tan - s nda tafllar yerine oturmufltur. nfarktüs sonras dönemde risk tayini yap lmas, baz hastalar n erken invazif tetkik ve giriflime al nmas önem kazanm flt r. Akut miyokard infarktüsünün erken saatlerinde primer perkütan balon anjioplasti ile birlikte stent uygulanmas büyük bir aflama kaydetmifl; infark- v

7 tüste primer giriflim indikasyonlar birkaç kalemde toplanm flken, flimdi çok yayg n olarak uygulanmaya bafllam flt r. Erken rekanalizasyon, infarktüs alan n n küçülmesi ve bu da ortaya ç kacak komplikasyonlar n azalmas ile birlikte infarktüs mortalite ve morbiditesinin azalmas anlam na gelmektedir. Bu kitapta, Akut Miyokard nfarktüsü ile ilgili her bilgiye ulaflaca n z ve bu konuda ufkunuzun ne kadar geniflledi ini görece inizi ümit ediyorum. Editör ve yazarlar na teflekkür ediyorum. Sayg lar mla... Prof. Dr. Mehmet MER Ç stanbul T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal Ö retim Üyesi vi

8 ÖNSÖZ Dünyada en hakiki mürflid ilimdir. Mustafa Kemal Atatürk AM ile akademik ve klinisyen olarak u rafl m m n 20 y l aflan geçmiflimde tamam ÜKE de kazan lan bilgi ve deneyimimi aktarmak için bu konuda haz rlad m dördüncü kitap; Kan ta Dayal AM -Kitab bu hastalarla AM nin akut veya kronik faz nda karfl laflan tüm hekimleri ve hemflireleri bilgilendirmek için yaz lm flt r. AM -Kitab nda; (a) AM yi anlamak için teorik bilgilere, (b) daha yo un olarakta günümüz kardiyolojisinin modern ve en son tedavi stratejilerine ve pratik bilgilerine yer verilmifltir. Kitapta CTF (Cerrahpafla T p Fakültesi) kardiyoloji ABD den 4 ö retim üyesi arkadafl m uzman olduklar konularda yard mc olmufllard r. CTF kardiyoloji ABD den 2 genç doktor arkadafl m ile AM nin daha iyi anlafl lmas için 3 konu detayl olarak birlikte haz rlanm flt r. Ayr ca AM bak m nda oldukça deneyimli ÜKE ( stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü) KBÜ ünitesinin sorumlu hemflireleri bu ünitede y llar içerisinde birlikte oluflturdu umuz tedavi protokollerini pratik kullan m için haz rlam fllard r. Akademik ve mesleki ortam mdan kaynaklanan kitab m n temel felsefesi; Bilim do ruyu aramak, bulmak ve ö retmektir. Bu felsefeyi yaratan hipotez ise: Doktor sadece ilaç vermemeli, kitleleri ayd nlatmal ve bilgilendirmelidir de. vii

9 Yukar daki görüfllerime paralel olarak AM -kitab nda yo un olarak kullan lan kardiyovasküler ilaçlar n ülkemizdeki muadilleri de tan t lm flt r. Ayr ca bu kitapta ÜKE de KBÜ deneyimimdeki AM hastalar nda kazand m tecrübelerim, kiflisel görüfllerim, pratik önerilerim kendi yorumlar mla mümkün oldu unca kan ta dayal çerçeve içerisinde sunulmufltur. Avrupa ve Amerika daki Kardiyoloji cemiyetlerinin (ESC, AHA/ACC) AM k lavuzlar özetlerine kitapta yorumsuz olarak yer verilmifltir. Sekonder korunma bölümü pratik kullan ma yönelik ve genifl olarak haz rlanm flt r. Kan mca bu konu AM tedavisinde gittikçe büyüyen bir sorun halini alm flt r ve gerek k lavuzlarda gerekse klinik kullan mda gözard edilmifltir. Bu sorunun önemi flu sorunun cevab ndad r; AM den kurtulan hastalar hastaneden ç kt ktan sonra ne oluyor? lim ilim bilmektir, ilim kendin bilmektir, sen kendin bilmezsin ya nice okumakt r. Yunus Emre Prof. Dr. Rasim ENAR (Bilim in adam ) Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD Ö retim Üyesi, 28 Haziran 2005 Bahçeflehir, stanbul viii

10 Ç NDEK LER ÖNSÖZLER...v-viii K TAP I KL N K AM BÖLÜM 1 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜNÜN PRAT K TANI ve TEDAV S, PROTOKOLLER-ÖNER LER...3 AM Semptom ve Bulgular...5 AM Tan s...11 AM Prognozu...50 STEM de Acil Tedavi, lk Yaklafl m...53 Koroner Reperfüzyon...57 Beta-Bloker Tedavi...76 Trombolitik Tedavi...84 Acil Bölümde AM ye Yaklafl m...88 Hastan n KBÜ ye Transferi...90 AM ; KBÜ ye Kabul ve Tedavi Yaklafl m...92 Erken Reperfüzyon...97 Post-Mi Risk Derecelendirme Post-Mi Tedavi Hastane Sonras Tedavi Hastaneden Ç k fltan Sonra Rehabilitasyon Hastane Öncesi Yaklafl m Akut Koroner Sendromlar n Hastane-Öncesi Fazda Tedavisi ix

11 BÖLÜM 2 AM KOMPL KASYONLARI VE TEDAV YAKLAfiIMLARI Ventriküler-Pompa Yetersizli i Sol Ventrikül Yetersizli i Kardiyojenik fiok AM de fiok fiüphesinde Pratik Yaklafl m Sa Ventrikül nfarktüsü Mekanik Komplikasyonlar Elektriki Komplikasyonlar Kal c Pacemaker ler Tafliaritmiler AM de S k Görülmeyen Atriyal Aritmiler Ventriküler Tafliaritmiler AM nin Geç-Hastane Faz nda Görülen; Ventriküler Aritmiler Post M Spesifik Aritmilerin Tedavisi Re- nfarktüs Rutin Gecikmifl Koroner Anjiyografi Aritmik Ölümden Korunma BÖLÜM 3 Ü-KARD YOLOJ ENST TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER Hem. Saliha Kaya - Hem. Nevin Sar - Hem. Nebahat Özdemir - Tedavileri nin Ana-Prensipleri Stemi de Fibrinolitik/Antitrombotik Tedaviler Farmakolojik Destek Tedavileri; Vazodilatör, Vazopressör, nodilatör Elektrolit Bozuklu unda Tedaviler V. Antiaritmik Tedaviler BÖLÜM 4 AM DE KULLANILAN LAÇLAR, TÜRK YE DEK JENER KLER Dr. Oben Ar Koroner Bak m Tedavileri nfarkt Alan n n Küçültülmesi x

12 Trombolitik Tedavi Streptokinaz (SKZ) Anistreplaz Doku-Plazminojen Aktivatörü Ürokinaz Reteplaz (rpa) Tenekteplaz (TNK-az) Beta Blokerler Nitratlar ACE- nhibitörleri (ACE- ) Statinler Antitrombosit laçlar AM Sonras Antitrombotik Tedavi Antitrombosit laçlar n Klinik Etkinlik ve Etki Mekanizmalar Trombosit Fonksiyonlar n ; Reversibil nhibe Eden laçlar Reversibl Sox-1 nhibitörleri Oral GP-IIb/IIIa Blokerleri Trombosit Glikoprotein-IIb/IIa Reseptör nhibitörleri Türkiye de Bulunan Kardiyovasküler laçlar Kan tlar ve Kaynaklar K TAP II AM Y ANLAMAK BÖLÜM 5 ATEROSKLEROZ VE AM F ZYOPATOLOJ S Dr. Evin Bozçal - Ami-Patofizyoloji ve Koroner-Anjiyografi Normal Koroner Arterler ve AM nfarkttan Sorumlu Olmayan Arterlerin Durumu skemi-nekroz ve Reperfüzyon un; Biyokimyas skemide Metabolik Yollar Dönüflü Olmayan Nokta; Nekroz xi

13 Reperfüzyon Hasar Miyokard Hücre Ölümü; Miyokard nfarktüsü Nekroz veya Apoptozis rreversibl skemik Hasar n Mekanizmalar rreversibl skemik Hasar n Klinik Teflhisi Elektrokardiyografik rreversibilite AM -Patoloji; Miyokard nfarktüsü ve Reperfüzyon Ateroskleroz nflamasyonun; Marker ve Mediyatörleri Miyokard nfarktüsü nün Tetiklenmesi BÖLÜM 6 AK T M YOKARD NFARKTÜSÜ; GÖ ÜS A RISI Dr. Oben Ar - A r n n Karakteri Tan namam fl (Teflhis Edilememifl) Miyokard nfarktüsü Patofizyoloji BÖLÜM 7 AKUT M YOKARD SKEM S - NFARKTÜSÜ; KL N K ELEKTROKARD YOGRAF T Dalga De ifliklikleri ST-Segment De ifliklikleri Akut Miyokard nfarktüsü 12-Derivasyonlu EKG AM de EKG De iflikliklerinin S ras ST Segment De ifliklikleri QRS Kompleksi, Patolojik Q Dalgas ST Segmenti ve T Dalgalar n n Rezolüsyonu Resiprokal ST Segment De ifliklikleri nfarkt Lokalizasyonu Dal Bloklu AM nfarktüsün Elektrokardiyografik Evolusyonu AM - skemisinin Elektropatolojik Evolusyonu ve Mekanizmalar AM nin; EKG Tan s xii

14 ST Segment ve T Dalgas De ifliklikleri Pacemaker Hastalar nda M nin Teflhisi Dal Bloklu Miyokard nfarktüsü Klinik EKG: Gelifl EKG si Akut Miyokard- skemisi nfarktüs ünde EKG Bulgular n n Ay r c Tan s Klinik Yorumlanm fl EKG Örnekleri Standart Ölçümler EKG Örnekler BÖLÜM 8 AKUT KORONER SENDROMLARDA TROPON NLER; TANI, R SK DE ERLEND RMES VE TEDAV SEÇ M Prof. Dr. Seçkin Pehlivano lu Kardiyak Troponinler Akut Koroner Sendromlarda Risk Analizi BÖLÜM 9 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASI GEL fien KOMPL KASYONLARIN DE ERLEND R LMES NDE EKOKARD YOGRAF N N ROLÜ Prof. Dr. Haflim Mutlu Gö üs A r s Sendromunun De erlendirilmesi Mekanik Komplikasyonlar n De erlendirilmesi Ventriküler Septal Rüptür (VSR) Serbest Duvar Rüptürü (SDR) Papiller Kas Rüptürü (Akut Mitral Yetersizli i) Papiller Kas Disfonksiyonu (PKD) Dinamik Sol Ventrikül Ç k fl Yolu Obstrüksiyonu (DSVÇY) Pseudoanevrizma Sol Ventrikül Anevrizmas AM nin skemik Komplikasyonlar Sol Ventrikül Yetersizli i ve Kardiyojenik fiok Sa Ventrikül Yetersizli i Embolik Komplikasyonlar xiii

15 BÖLÜM 10 M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASI SOL VENTR KÜL REMODEL NG Erken Remodeling Geç Remodeling SV Remodelinginin Klinik Belirleyicileri Tedavi BÖLÜM 11 SA VENTR KÜL NFARKTÜSÜ; TANI TEDAV Sa Ventrikül Anatomi, Fizyolojisi S V M Patolojisi S V M Fizyopatolojisi Fizik Muayene S V M de Aritmiler NON- nvaziv Teflhis nvaziv Hemodinamik Monitorizasyon S V M Komplikasyonlar, Tedavisi BÖLÜM 12 M YOKARD NFARKTÜSÜ SONRASI R SK SINIFLAMASI Prof. Dr. Hüsniye Yüksel Yüksek Riskli Hastalar n Belirlenmesi Miyokard skemisinin Araflt r lmas Aritmi Riskinin Belirlenmesi nvazif De erlendirme Sol Ventrikül Fonksiyonu BÖLÜM 13 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA Hastan n Ç k fltan Önce Bilgilendirilmesi Kolesterol un Düflürülmesi xiv

16 Hipertansiyon Aspirin Beta-Blokerler ACE- nhibitörleri Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB) Hormon Tedavisi Egserisiz ve Rehabilitasyon Depresyon Zay flama Diyabet ve nsülin Rezistans Post-Mi Aldosteron Blokaj Warfarin Tedavisi Antioksidanlar Kardiyovasküler Risk Tedavisininin; ABCDE si Diyabetikler de Risk Azalt lmas n n Hedefleri laç Rezistanslar Aspirin Rezistans Klopidogrel Rezistans Aspirin Allerjisi Aspirin ve Cinsiyet Antitrombosit Tedavilerin; Gastrointestinal Kanama Risklerini Azaltmak K rm z fiarap, Alkollü çecekler Gö üs A r s z Angina Pektoris; Sessiz skemi skemik Mitral Yetersizli i laç Etkileflimleri Trombosit- nflamasyon-depresyon; Akut Koroner Sendromlar Yafll lar da Korunma hscrp; Hasta Takibinde Önemi ve Statin Sigara BÖLÜM 14 AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜNDE AC L PERKUTAN KORONER G R fi M Doç. Dr. Erhan Babal k Kurtar c (Rescue) PTCA Kolaylaflt r lm fl (Facilitated) PTCA xv

17 Baflar l Tromboliz Sonras Hemen PTCA PTCA çin Hasta Transferi BÖLÜM 15 AM DE KILAVUZLAR (ESC, AHA/ACC, ACCP) ESC-2003 Akut Stemi Tedavi K lavuzu AHA/ACC-2001; Perkutan Giriflim K lavuzu AHA/ACC-2004; Stemide Tedavi, Yaklafl m ACCP-2004; Antitrombotik, Antikoagulan Tedavi ESC-2005; Perkutan Koroner Giriflim K lavuzu NCEP-3/2004; Ulusal Kolesterol E itim Program ; Panel III (NCEP) BÖLÜM 16 KÖK HÜCRE VE KALB N TAM R Dr. Evin Bozçal - Kalbin Do al Onar m Kök Hücreler Kalpte Kök Hücreler Kalbe Kök Hücre Transplantasyonu Klinik Çal flmalar BÖLÜM 17 KORONER ARTER HASTALIKLARINDA; ANT - NFLAMATUVAR TEDAV nflamasyona Etkili Tedaviler nflamasyonun Medikal Tedavisi hscrp-aterotrombozis CRP nin Biyolojik Özellikleri Tedavi Giriflimleri NDEKS xvi