TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU KANSER DAİRE BAŞKANLIĞI DEĞERLENDİRME RAPORLARI

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU KANSER DAİRE BAŞKANLIĞI DEĞERLENDİRME RAPORLARI"

Transkript

1 TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU KANSER DAİRE BAŞKANLIĞI DEĞERLENDİRME RAPORLARI RAPOR NO: 06 KONU: ALT KONU: MEME KANSERİ TARAMALARI Tarama Mamografileri TARİH: 30 Ekim

2 İÇİNDEKİLER Sayfa No Bilimsel Yayınların Kanıta Dayalı Değerlendirilmesi 2-4 Yönetici Özeti 5-10 Giriş 11 Meme Kanseri Risk Faktörleri Meme Kanserleri Taranmalı mı? Meme Kanseri Tarama Stratejileri Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKM) Klinik Meme Muayenesi (KMM) Mamografi Taraması 23 Mamografik Taramanın Dezavantajları Mamografik Tarama: Mortalite-Sağkalım Üzerine Etkisi Mamografik Tarama: Yaşam Kalitesi ve Seçilecek Cerrahi Yöntem Tarama Uygulanacak Yaş Aralığı ve Tarama Sıklığı Yüksek Risk Grubunda Tarama Önerileri Düşük-Orta Gelirli Ülkelerde Tarama Önerileri Dijital-Ekran Film Mamografler Meme Kanseri Taramasında Kalite Kriterleri Maliyet Etkinliği Meme Kanserinde Risk Değerlendirme Modelleri Dünyada Meme Kanseri Epidemiyolojisi ve Meme Kanseri Taramasındaki Son Durum Türkiye de Meme Kanseri Epidemiyolojisi ve Meme Kanseri Taramasındaki Son Durum Basında Tartışmalara Yol Açan İngiltere Meme Kanseri Tarama Panelinin Raporu Sonuç Referanslar

3 Bilimsel Yayınların Kanıta Dayalı Değerlendirilmesi Tıp alanında yapılan araştırmalar her geçen gün artmaktadır. Pek çok önemli bilimsel dergilerde yayımlanmak istenen çalışmalar sıraya girmekte ve değerlendirilebilmek için aylarca beklemektedir. Bu gelişmelere paralel olarak, son yıllarda ne yazık ki sektör haline dönen bu alanda binlerce dergi çıkarılmış, bu dergilerin bir kısmında da yerli ve akil insanlarca değerlendirilmeden bilimsel sonuçlar makale olarak yayımlanmaya başlamıştır. Hatta bilimsel makaleleri resmi olarak para alarak yayımlayan dergilerin varlığı da tüm bilim camiasınca bilinmektedir. Tüm bu gerekçeler nedeni ile kamu adına karar verilirken, ilgili bilimsel makalelerin de kanıta dayalı olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Tüm dünyada bilimsel makaleler, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Kriterlerine göre kanıt düzeyleri açısından değerlendirilmektedir. Kanser Daire Başkanlığı ve ilgili bilimsel kurullar kamu adına karar verirken ilgili bilimsel verileri SIGN Kriterlerine göre değerlendirmektedir. Tablo-1 de özetlenen kriterlerden görüleceği üzere medya üzerinden verilen mesajlar genellikle en düşük kanıta dayalı demeçler olup, (Seviye 4, saygın otorite deneyimleri), zaman zaman D maddesi kapsamına dahi girmemekte, çoğunlukla kişisel görüş ve hipotezlerden oluşmaktadır. Grup İçerdiği çalışmalar SIGN Kriterlerine Göre Kanıt Düzeyleri 1a. Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi (A) 1b. En az bir adet randomize kontrollü çalışma (A) 2a. En az bir adet iyi planlanmış non-randomize kontrollü çalışma (B) 2b. İyi dizayn edilmiş yarı-deneysel çalışmalar (B) İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar (kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem, vb) Uzman komite raporları, saygın otoritelerin deneyimlerine dayalı görüşleri (C) (D) Tablo 1: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Kriterlerine göre kanıt düzeyleri 3

4 Şekil 1: Kanıt Piramidi Ne yazık ki, medya etkisi ile sadece ülkemizde değil, ancak dünya genelinde sahte bilimciler ortaya çıkmaktadır. Sahte bilimin ve bilim insanlarından şu şekilde şüphelenebiliriz: Sahte Bilimin 7 Belirtisi* 1. Buluş önce medyaya açıklanır 2. Mucit tek başına keşfetmiştir. 3. Buluş bir tesadüf sayesinde olmuştur. 4. Güç odakları mucidi baskılıyordur. 5. Bilimsel etki saptanma sınırındadır. 6. Etki yeni bir doğa kanuni ile açıklanır. 7. Buluş asırlardır bilindiği için saygındır. *Robert L. Park, Seven Warning Signs of Bogus Science Hiçbir bilim adamı yeni keşfettiği bir molekülü hayvan deneyleri tamamlanmadan insanlarda kullanmaz. Ne yazık ki, televizyonlarda boy gösteren sahte bilimciler, büyük bir cüret ile kendi formüllerinin inanılmaması durumunda devlet tarafınca insanlarda denenmesini dahi teklif edebilmektedir. Sahte Bilim Sonucu Çıkan Ürünler Neden İşe Yarıyormuş Gibi Algılanır?* 1. Hastalık doğal seyrini izleyerek hafiflemiş olabilir. 2. Bir çok hastalık dönemseldir. 3. Plasebo etkisi öne çıkmıştır. 4. En başta tanı-prognoz açısından teşhis hatası yapılmıştır. 5. Geçici duygulanım iyileşmeleri tedavi olmuş gibi algılanır. 6. İyileşen kimseler bunu asıl tedaviye bağlamazlar. 7. Hastanın psikolojisi hüküm verme hatası yaptırabilir. *Barry L. Beyerstein 4

5 1. YÖNETİCİ ÖZETİ Meme kanseri Türkiye de ve dünyada kadınlarda en sık görülen ve aynı zamanda da en sık ölüme neden olan kanser türüdür. Ortalama riske sahip bir kadın için yaşam boyunca meme kanserine yakalanma riski %7.8 ve mortalitesi de %2.3 dür. Mamografi taramasını standart olarak yapan endüstriyel ülkelerde meme kanseri mortalitesi azalmaktadır. Bu rapor basında yer alan mamografik taramaların faydasız ve hatta meme sağlığı üzerine zararlı etkilerinin olduğu yönündeki tartışmalara istinaden konunun bilimsel veriler ışığında aydınlatılması amacıyla hazırlanmıştır. 1. Meme Kanseri Risk Faktörleri Gebelik sayısı, emzirme, ilk adet yaşı, menapoz yaşı gibi reproduktif faktörlerin meme kanseri ile güçlü bir ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Erken gebelik yaşı, gebelik sayısının fazla olması, emzirme ile %30 oranında riskin azaltılabileceği gösterilmiştir Batı ülkelerinde meme kanserlerinin %10 dan fazlası genetik predispozisyon göstermektedir. 17 ve 13. kromozomlarda BRCA 1 ve BRCA 2 olmak üzere iki adet meme kanseri geni tanımlanmıştır. Türkiye de BRCA mutasyonu oranlarının düşük olduğu söylenmektedir. 667 over kanserli olguda BRCA mutasyonu araştırılan bir çalışmada tüm over kanserli olgularda %1 oranında mutasyon saptanırken, aile öyküsü olan olgularda ise %9.8 oranında saptanmıştır. 2. MEME KANSERLERİ TARANMALI MI Meme kanserinde erken teşhis mortalite azalmasının yanında; meme koruyucu cerrahi gibi daha sınırlı girişimler yapılması, aksiller lenf nodu diseksiyonu yerine sentinel lenf nodu biyopsisi yapılması gibi pek çok morbitide avantajı da sağlamaktadır. Bunun yanısıra erken teşhis meme kanseri tedavi 5

6 maliyetlerini de düşürecektir. Meme kanserinden ölümlerin ve de daha az invazif tedavilerin uygulanabilmesi kaliteli ve etkili tarama programlarının uygulanması ile sağlanabilecektir. 3. Meme Kanserinde Tarama Stratejileri Meme kanseri taramasında KKM, KMM gibi fizik muayene yöntemleri ile birlikte görüntüleme mamografi kullanılmaktadır. A) Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKM) Kendi kendine meme muayenesi meme kanserinin erken teşhis edilebilmesi amacıyla kadınların belli aralıklarla sistematik bir şekilde memelerini muayene etmesidir. Ne gözlemsel ne de randomize çalışmalarda KKM nin meme kanseri mortalitesini düşürdüğüne dair kesin bir kanıt elde olunamamıştır. KKM kadınların meme kanseri farkındalığını arttırmada ve meme semptomlarını anlamada önemli bir unsurdur ve kadınlara KKM eğitimi verilmelidir. Ancak yukarıdaki bilimsel veriler bir tarama yöntemi olarak KKM kullanımı için yeterli kanıt bulunmadığını göstermektedir. B) Klinik Meme Muayenesi (KMM) Eğitimli bir doktor, hemşire ya da ebe tarafından yapılan meme muayenesidir. Meme kanserini palpe edilebilen en erken evrede saptamak amacıyla geliştirilmiş bir tarama yöntemidir. Sağ kalım oranları tek başına mamografi ile saptanan kanserlere göre biraz daha azdır (KMM: %59-%84, mamografi: %77-%93) KMM 40 yaşın altındaki kadınlarda meme kanserinin erken tanısına katkıda bulunabilir, 40 yaş üzeri taramaya katılan kadınlarda mamografiye ek olarak KMM kullanımı meme kanseri erken tanısına katkıda bulunabilir. C) Mamografi Taraması 6

7 Mamografi, memenin yağ ve glandüler yapılarını inceleyen yumuşak doku radyografi tekniğidir. Mamografi günümüzde meme kanserinin tanı ve tedavisinde en etkin modalite olup hem tarama, hem de tanı amacı ile kullanılmaktadır. a) Mamografik Tarama Dezavantajları Mamografi taramasının aşağıda sıralanan bazı dezavantajları bulunmaktadır: 1) Yanlış negatif sonuçlar 2) Yanlış pozitif sonuçlar 3) Gereksiz teşhisler (overdiagnosis) 4) Radyasyon maruziyeti 5) Kompresyon nedeniyle ağrı ve anksiyete Yanlış pozitif mamografi oranı her mammogramda %10.7 olarak bildirilmektedir. Avrupa tarama grubunun (EUROSCREEN) 2012 de yayınladığı mamografik taramanın kar zarar oranı ile ilgili çalışmada her 1000 kadından 4 ünde de taramanın overdiagnosise neden olduğu ve 1 overdiagnosis için 250 kadının taranması gerektiği söylenmiştir. Mamografinin diğer önemli bir dezavantajı radyasyon maruziyetidir. Yapılan çalışmalarda tarama sonucunda elde edilecek mortalite düşüşü yanında riskin daha düşük olduğu ve 40 yaş üzeri kadınlarda radyasyon riskinin mamografi çektirilmesini engellememesi gerektiği söylenmiştir. b) Mamografik Tarama: Mortalite - Sağkalım Üzerine Etkisi Mamografik taramanın meme kanseri mortalitesinde %16-36 arasında değişen oranlarda azalma olduğu bulunmuştur. c) Mamografik Tarama: Yaşam Kalitesi ve Seçilecek Cerrahi Yöntem (radikal mastektomi meme koruyucu) Etkisi 7

8 Mamografik tarama sonuçlarını değerlendiren Cochrane (58) çalışmasında mamografik taramanın gereksiz teşhis nedeniyle yapılan agresif tedaviler sonucu mastektomi oranlarını %20 oranında arttırdığı söylenmiştir. Bunun yanında Solin ve ark. nın yaptığı çalışmada taranan popülasyonda %88 oranında meme koruyucu cerrahi yapılırken, taranmayan popülasyonda %60 oranında yapılmıştır. Literatürde mastektomi oranlarının arttığını ve azaldığını söyleyen çalışmalar bulunmakla birlikte erken teşhis nedeniyle daha az invaziv tedavilerin uygulanması ve mastektomi oranlarının düşmesi beklenmektedir. d) Tarama Uygulanacak Yaş Aralığı ve Tarama Sıklığı Avrupa da birçok ülkede meme kanserinin 50 yaşın altındaki populasyonda daha düşük oranlarda görüldüğü ayrıca mamografinin bu yaş grubunda yalancı pozitif oranlarının yüksek olduğu neden gösterilerek tarama yaşı 50 olarak belirlenmiştir. Bunun yanında Amerika da 50 yaş altında da mortalite kazanımlarının olduğu ve bu yaş grubunda tümörün preklinik sürecinin daha kısa olması neden gösterilerek taramaya 40 yaşında başlanarak yaş grubunda yıllık meme kanseri taraması önerilmektedir. e) Yüksek Risk Grubunda Tarama Önerileri Yüksek risk grubunda meme MR ı gerek tek başına gerekse mamografiye ek olarak bir tarama aracı olarak kabul edilmelidir. Özellikle gen mutasyonu olan kadınlar mamografiden kaynaklanan radyasyon maruziyetine daha hassastır. Bu nedenle bu gruptaki olgular için belirlenecek tarama stratejileri olguya özel olmalıdır. 4. DÜŞÜK-ORTA GELİRLİ ÜLKELERDE MEME KANSERİ TARAMA ÖNERİLERİ Global meme sağlığı ve Dünya Sağlık Örgütü mamografiye giriş aşamasındaki ülkeler için KMM ve KKM rutin meme bakımının önemli bir 8

9 komponentidir, ayrıca tüm ülkelerde genel meme sağlığı eğitimi için önemli olduğunu belirtmiştir. Bununla birlikte KMM ve KKM nin hayat kurtarıcı tarama yöntemi olduğunu destekleyen bir kanıt yoktur. Yaygın bir tarama programı uygulanamıyorsa bölgesel, yapısal ya da risk grubuna göre hedef popülasyon belirlenebilir. Tarama stratejilerinin belirlenmesi açısından etkili bir yol da pilot programlar uygulanmasıdır. Ülkeler arasında ve ülkelerin kendi içinde büyük farklılıklar bulunmaktadır, erken teşhis programları her ülkenin kendi durumuna göre düzenlenmesi gerektiği söylenmiştir. 5. DİJİTAL-EKRAN-FİLM MAMOGRAFİLER (DM-EFM) Dijital mamografi verilerin depolanması yeniden oluşturulması ve aktarımı konusunda konvansiyonel mamografiye karşı değerli bir alternatif olduğu söylenmiştir. Bununla birlikte mortalite redüksiyonu gösteren randomize kontrollü çalışmalarda ekran film mamografileri kullanılmıştır ve ACS (Amerikan Cancer Society Amerika Kanser Derneği) ve SBI (Society of breast imaging) bu grupta dijital mamografi elde olunamıyorsa da taramaya devam edilmesi gerektiğini söylemiştir. 6. MEME KANSERİ TARAMASI KALİTE KRİTERLERİ Avrupa Birliği taramalrın başarıya ulaşabilmesi ve olumlu sonuç doğurabilmesi için kalite kriterleri yayınlamıştır. Etkin bir tarama programının uygulanabilmesi için bu kalite kriterlerine uyulması gerektiğini belirtmiştir. 7. MALİYET ETKİNLİĞİ Yılmaz ve arkadaşlarının Türkiye de uygulanacak meme kanseri tarama programının maliyet etkinliğini araştırdıkları bir çalışmada 1999 ile 2005 yılları arasında kanser insidansının de den e çıktığını gözlenmiştir. Yılmaz ve arkadaşları arasında hedef gruptaki 2 yılda bir tarama maliyetlerini hesapladı, bundan sonra da taranmayan kadınlardaki tedavi maliyeti ile evre farklılığı da göz önüne alınarak taranan kadınlardaki 9

10 tedavi maliyetleri ölçüldü. Sonuçta meme kanseri tarama programlarının maliyet etkinlik açısından faydalı olduğu bulunmuştur 8. SONUÇ Meme kanseri tedavisinde erken teşhis önemli olup, tarama programlarının meme kanseri morbidite ve mortalitesine olumlu katkısı olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir. Bu nedenle asemptomatik kadınlar hangi risk düzeyinde olursa olsun meme kanseri yönünden taranmalıdır. Bazı dezavantajları ve bu nedenle de bazı karşıt görüşler bulunsa da; günümüzde mamografik tarama diğer görüntüleme ve fizik muayene yöntemleri ile karşılaştırıldığında daha fazla mortalite ve morbidite düşüşü sağlayan etkinliği kanıtlanmış bir tarama yöntemidir. Ancak meme kanserlerinin %5-10 unda mamografik bulgu vermeksizin fizik muayene ile tespit edilmektedir. Bu nedenle klinik meme muayenesi de mamografik tarama ile birlikte uygulanmalıdır. Birçok Avrupa ülkesinde; yaş grubunda meme kanseri görülme oranının düşük olması ve mamografinin bu yaş grubunda yanlış pozitif ve yanlış negatif oranlarının yüksek olması neden gösterilerek taramaya başlama yaşı 50 yaş ve üzeri olarak belirlenmiştir. Türkiye de ise meme kanseri görülme yaşı bir çok batı ülkesine göre daha gençtir (%40 ı 50 yaş altında) ve kanserler ileri evrede tespit edilmektedir de Global Meme Sağlığı Girişimi tarafından meme kanseri görülme sıklığı ve yaş dağılımının ülkeler arasında ve hatta ülkelerin kendi içinde büyük farklılıklar gösterdiği, bu nedenle erken teşhis programlarının her ülkenin kendi durumuna göre düzenlenmesi gerektiği belirtilmiştir. Ekim ayı sonunda Lancet dergisinde İngiltere meme kanseri tarama programının uzun dönem sonuçlarının değerlendirildiği bir derleme yayınlanmıştır. Bu derlemede mamografi ile yürütülen meme kanseri tarama 10

11 programında gereksiz teşhis oranlarının yüksek olduğu üzerinde durulmuştur. Derlemenin sonucunda mamografi ile meme kanseri taramalarının olumsuz sonuçlarının bulunduğu ancak yine de mamografi ile taramaya devam edilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır. Derlemenin yazarları ile bir video konferans görüşmesi yapılmış ve ülke verilerimiz konusunda görüşleri alınmıştır. İlgili bilim insanları da; ülkemiz için taramaya başlama yaşının daha erkene alınabileceği ve mamografik taramanın halihazırda tek etkin yöntem olduğu belirtilmiştir. Bizim ülkemizde de tarama programının olguların %40 ını oluşturan yaş aralığını kapsaması önemlidir. En azından yukarıda bahsedilen pek çok ülke gibi, Türkiye nin de bu yaş grubunda kendi sağlık verilerini oluşturup analiz etmesi ve ulusal standartlarını oluşturması gereklidir. Ayrıca bu yaş grubunda preklinik periyodun kısa olması nedeniyle erken evrede tümör tespiti ve tedavisi için en iyi şansı düzenli mamografik taramalar sağlayacaktır. 10 Kasım 2012 de düzenlenen meme kanseri farkındalık bilimsel toplantısında taramaya başlama yaşının 40 kabul edilmesi konusunda karşıt görüş bildiren bulunmamıştır. İngiltere ulusal tarama programını değerlendiren derlemenin yazarlarından Prof. Dr. David CAMERON ile video konferans bağlantısı kurulmuş ve görüşleri alınmıştır, Prof. Cameron milli verilerimiz açısından yaş aralığının uygun olduğu yönünde görüş bildirmiştir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Uluslar Arası Kanser Araştırma ajansının (IARC) ülkemiz verileri göz önüne alındığında meme kanseri taramaları ile ilgili görüşleri sorulmuş; meme kanseri için tarama yapılması gerektiği, taramaya başlama yaşı olarak da 45 yaşının uygun olacağı ve 2 yılda bir mamografi yapılması şeklinde görüş belirtmişlerdir. ABD de bu yıl içerisinde Kasım ayı sonunda Uluslarası Kanser Araştırmaları Destekçileri toplantısında kanser kontrolü konusunda en ileri 11

12 düzeyde 20 ülke katılmıştır. Ülkemizin de davet edildiği bu toplantıda mamografik meme kanseri taramalarının devam edilmesi sonucuna varılmıştır. Kasım ayında New England Journal dergisinde Amerika tarama programının 30 yıllık sonuçlarının değerlendirildiği derlemede mamografik taramaların sağ kalım üzerine etkisinin tartışmalı olduğu söylenmiştir. Yaşa spesifik kanser insidansımız halen Batılı ülkelerin gerisinde olsa da, ülkemizde teşhis edilen meme kanserli olguların neredeyse yarısı 50 yaş altındadır ve bu anlamda milli verilere ihtiyaç vardır. Bu kadar karışık veri ve görüşlerin olduğu bir ortamda kendi ülke verilerimizin oluşturulması açısından en azından ilk iki tur mamografi taramalarının yaş grubunun dahil edilerek yapılması gerektiği görüşüne varılmıştır. 12

13 2. GİRİŞ Meme kanseri Türkiye de ve dünyada kadınlarda en sık görülen ve aynı zamanda da en sık ölüme neden olan kanser türüdür. Meme kanseri insidansı yaşla birlikte artış göstermektedir, ayrıca pek çok batı ülkesinde de insidans artmakta iken mortalite oranları stabil ya da azalma eğilimindedir. Tanı anındaki evre meme kanseri mortalitesi, sağ kalım ve uygulanacak tedaviyi belirlemede en önemli faktördür. Türkiye de yürütülen mamografi tarama çalışmalarına rağmen meme kanserlerinin önemli bir kısmı ileri evrede yakalanmaktadır. Etkin bir tarama hedef populasyonun %70 ni kapsamalıdır, bu da toplum tabanlı tarama programları ile mümkündür. Meme kanseri tüm kanserler içinde akciğer kanserinden sonra ikinci en sık görülen kanser olmasına rağmen diğer kanserlerle karşılaştırıldığında daha genç popülasyonda görülmesi nedeniyle daha fazla yaşam süresi kaybına neden olabilir. (1) Ortalama riske sahip bir kadın için yaşam boyunca meme kanserine yakalanma riski %7.8 ve mortalitesi de %2.3 dür. (2) Mamografi taramasını standart olarak yapan endüstriyel ülkelerde meme kanseri mortalitesi azalmaktadır. Bazıları bu durumun primer olarak tedavideki gelişmelerden kaynaklandığını düşünürken bazıları da erken teşhisin tedavi opsiyonlarını iyileştirdiğine inanmaktadır. (3) Bu rapor basında yer alan mamografik taramaların faydasız ve hatta meme sağlığı üzerine zararlı etkilerinin olduğu yönündeki tartışmalara istinaden konunun bilimsel veriler ışığında aydınlatılması amacıyla hazırlanmıştır. 13

14 3. MEME KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ a) Genetik Risk Faktörleri Batı ülkelerinde meme kanserlerinin %10 dan fazlası genetik predispozisyon göstermektedir. Meme kanseri duyarlılığı genellikle otozomal dominant kalıtılmaktadır. Meme kanserinde kaç çeşit genin rol aldığı henüz net bilinmemektedir. Bununla birlikte 17 ve 13. kromozomlarda BRCA 1 ve BRCA 2 olmak üzere iki adet meme kanseri geni tanımlanmıştır. İnsidans beyaz ırkta yaklaşık 1/800, Askenazi yahudilerinde %2 oranında bildirilmiştir. Genetik mutasyonlar sonucu meme kanserinden etkilenen pek çok ailede benzer şekilde genetik olarak aktarılan ovaryan, kolon, prostat gibi kanserlerde de artış olacaktır (4). Türkiye de BRCA mutasyonu oranlarının düşük olduğu söylenmektedir. 667 over kanserli olguda BRCA mutasyonu araştırılan bir çalışmada tüm over kanserli olgularda %1 oranında mutasyon saptanırken, aile öyküsü olan olgularda ise % 9.8 oranında saptanmıştır (5). Karadeniz bölgesinde yaşayan 211 meme kanserli olguda BRCA 1,2 mutasyonunu araştıran bir çalışmada da BRCA1 mutasyonu % 1.9 olarak saptanmış olup BRCA2 mutasyonu bu seride izlenmemiştir (6). Meme kanseri ile ilişkili tanımlanmış ancak çok nadir görülen diğer iki gen mutasyonu da p53 ve PTEN genleridir. Bu iki gen mutasyonu sırasıyla Li Fraumeni ve Cowden sendromu ile ilişkilidir (4). Genetik mutasyonlar sonucu oluşan meme kanserlerinin çoğu 65 yaşından önce gelişir. Birinci derece akrabasında 50 yaşından önce meme kanseri olan bir kadının meme kanseri olma riski 2 kat ya da daha fazla artmıştır. Ayrıca meme kanseri tanısı konulan akrabanın yaşı ne kadar gençse risk de o kadar artar. Örneğin kızkardeşi yaşları arasında meme kanseri olan bir kadının 65 yaşına kadar kümülatif meme kanseri gelişme riski %10 iken, kızkardeşi

15 yaşları arasında meme kanseri olan birinde %5 dir. Eğer iki tane birinci derece akrabada meme kanseri varsa riski 4 ile 6 kat artar (Tablo1) (4). Genetik olarak 3 kat ya da daha fazla risk artımı 1) Bilateral meme kanserli ya da meme ve over kanserli birinci derece akrabalar 2) 40 yaş altında meme kanserli birinci derece akraba ya da herhangi bir yaşta tanı konulmuş erkek birinci derece akraba 3) 60 yaş altında iki tane birinci ya da ikinci derece meme kanser tanısı almış akraba 4) 3 tane birinci ya da ikinci derece meme ve ovaryan kanserli akrabaların bulunması Üç jenerasyon boyunca meme ya da over kanserli 4 ya da daha fazla akrabanın varlığı ve etkilenen akrabalardan birinin yaşıyor olduğu durumlarda genetik testlerin yapılması öneriliyor. Tablo 1. Ailesel meme kanseri risk kriterleri (4). b) Çevresel Risk Faktörleri Ülke ve göçmenler üzerinde yapılan araştırmalar meme kanserinin genetik sebepli olmadığını daha çok çevresel faktörlerden etkilendiğini göstermektedir. Bazı çalışmalarda doğum yapmama, aile hikayesi, sosyoekonomik durum gibi bazı kişisel risk faktörlerinin bulunduğu gösterilmişken; diğer araştırmalarda ise yaşam tarzı ile ilgili obezite, azalmış fiziksel aktivite ve hormonoterapi gibi faktörlerin meme kanserinin daha geniş bir kısmını açıklayabileceği bulunmuştur (7). Meme dokusunun östrojene uzun dönem maruziyeti meme tümörü oluşumunda majör faktördür. Gebelik sayısı, emzirme, ilk adet yaşı, menapoz yaşı gibi reproduktif faktörlerin meme kanseri ile güçlü bir ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Erken gebelik yaşı, gebelik sayısının fazla olması, emzirme ile %30 oranında riskin azaltılabileceği gösterilmiştir. Ayrıca geç menarş, erken menapozun da meme kanseri riskini azalttığı bilinmektedir. (8) Çoğu meme kanseri olgusu postmenapozal kadınlardadır ve geniş prospektif çalışmalar 15

16 artmış postmenapozal östrojen seviyeleri ve meme kanseri arasında bir ilişki tanımlamıştır (9,10). Premenepozal östrojen seviyeleri ile meme kanseri gelişimi arasındaki ilişkiyi anlamak daha zordur, fakat destekleyen çalışmalar mevcuttur. (10,11) Ayrıca mamografik meme dansitesi de ayrı bir risk faktörüdür (12,13). Meme kanserinde obezite ve erişkin kilosunun etkisi olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Uluslararası kanser ajansı (IARC) fiziksel aktivitenin meme kanseri riskinde koruyucu bir etkiye sahip olduğu sonucuna varmıştır (14). Meme kanseri için önemli bir önlenebilir risk faktörü de alkol ve sigara kullanımıdır. Her gün, günde 10 gr alkol alımının meme kanseri riskini %10 oranında arttırdığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Sigara kullanımı ile ilgili kanıtlar da mevcuttur. Yapılan çalışmalarla 25 yıl boyunca her gün iki saat pasif maruziyet ya da aktif maruziyetin hiç sigaraya maruz kalmamış kişilere oranla meme kanseri riskini arttırdığı gösterilmiştir (15,16,17). Meme kanserinde rol oynayan risk faktörleri Tablo 2 de özetlenmiştir. 16

17 Faktör Göreceli Risk Yüksek Riskli Grup Yaş >10 Yaşlı Coğrafi lokalizasyon 5 Gelişmiş ülkeler Menarş yaşı 3 11 yaşından önce menarş Menapoz yaşı 2 54 yaşından sonra menapoz İlk doğum yaşı 3 40 lı yaşların başında ilk çocuk Aile öyküsü 2 Birinci derece meme kanseri tanılı genç akraba Daha önceki benign hastalık 4-5 Atipik hiperplazi Diğer memede kanser >4 Sosyoekonomik düzey 2 Diet 1.5 Yüksek doymuş yağ alımı Kilo a) Premenepozal b) Postmenapozal VKİ>35 VKİ>35 Alkol alımı 1.3 Aşırı alım İyonize rasyasyon maruziyeti 3 10 yaş sonrası genç kadınlarda anormal maruziyet OKS 1.24 Anlık kullanım HRT yıl kullanım Tablo 2. Meme kanseri için muhtemel risk faktörleri (4) 4. MEME KANSERLERİ TARANMALI MI? Meme kanseri erken evrede teşhis edildiğinde büyük ölçüde tedavi edilebilir bir hastalıktır. Meme kanserinde erken teşhis mortalite azalmasının yanında; meme koruyucu cerrahi gibi daha sınırlı girişimler yapılması, 17

18 aksiller lenf nodu diseksiyonu yerine sentinel lenf nodu biyopsisi yapılması gibi pek çok morbitide avantajı da sağlamaktadır. Bunun yanısıra erken teşhis meme kanseri tedavi maliyetlerini de düşürecektir. Meme kanserini erken evrede teşhis etmenin yolu ise hastalığı asemptomatik evrede tarama programları ile yakalamaktır. Tarama programlarında fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Amerika da meme kanseri ölüm oranları 1940 ile 1990 lar arasında değişmeden kalmakta iken 1990 larda meme kanserinden ölümlerde istatistiksel olarak ani bir düşüş izlenmiştir yılında bu azalma %20, 2005 yılında ise %25 lere ulaşmıştır. Bu ölüm oranlarındaki azalmanın büyük oranda mamografik taramalar nedeniyle olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde İsveç, Hollanda ve Danimarka da da ölüm oranlarında azalma izlenmiş ve bu azalmanın büyük oranda mamografik taramalarda erken teşhise bağlı olduğu söylenmiştir (18). Bu bilgiler ışığında meme kanserinden ölümlerin ve de daha az invazif tedavilerin uygulanabilmesi için erken teşhis önemlidir. Erken teşhis ise kaliteli ve etkili tarama programlarının uygulanması ile sağlanabilecektir. 5. MEME KANSERİNDE TARAMA STRATEJİLERİ Uygulanan tarama programları birer kanser önleme stratejisidir. Kanser önleme stratejileri primer, sekonder, tersiyer olmak üzere üç grupta toplanır. Primer kanser önleme stratejileri davranış ya da alışkanlık (sigara içiminin durdurulması, diyet gibi) değişikliklerini içerir. Kilo kaybı, düzenli egzersiz, alkol alımının azaltılması ya da durdurulması meme kanseri riskinde %5-10 arasında bir azalma sağlar (19). Tersiyer koruma ise hastalık klinik bulgu 18

19 verdikten sonra hastalığa yönelik uygun tedavi ve iyileştirme uygulamaları ile hastanın yaşam süresinin uzatılması ve yaşam kalitesinin arttırılması hedeflenir. Tarama ise sekonder kanser önleme stratejisidir ve hedef hastalığa yönelik yapılır. Tarama programları invaziv hastalığın erken tanısı, prekürsör lezyonların tanınması ile kanser morbidite ve mortalitesini azaltarak daha olumlu bir prognoz sağlar. Tarama programları sağlıklı görünen ancak hedef hastalığın muhtemel risk grubunda olabilecek kişilere uygulanır. Tarama testleri ucuz, kolay uygulanıp, ulaşılabilir olmalıdır. Bir tarama programının amacı hedef hastalığın morbidite ve mortalitesinde düşüş sağlamasıdır (20). Meme kanseri taramalarında da temel amaç erken tanı ile mortalitenin azaltılmasıdır. Mortalitedeki azalmanın değerlendirilmesinde klinik olarak tanı konulan meme kanseri vakaları ile tarama sonucunda tanı konulan meme kanseri vakaları karşılaştırıldığında tarama sonucunda daha olumlu ve daha fazla erken evreleri içeren bir evre dağılımı olması gereklidir. Meme Kanseri Taramalarında Kullanılan Yöntemler Tarama yöntemi olarak kendi kendine meme muayenesi, klinik meme muyanesi gibi meme muayenesi yöntemleri ile birlikte mamografi, meme MRI, ultrason gibi görüntüleme yöntemleri üzerinde durulmaktadır. A) Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKM) Kendi kendine meme muayenesi meme kanserinin erken teşhis edilebilmesi amacıyla kadınların belli aralıklarla sistematik bir şekilde memelerini muayene etmesidir. Her kadının uygulayabileceği pratik bir yöntem olan KKM memeye basitçe dokunmaktan farklı olarak meme kanserini tespit etmek amacıyla 19

20 geliştirilmiş özel bir yöntemdir. Kadınların kendi meme dokusunu tanıyabilmesi ve olası değişiklikleri erkenden tespit edebilmesi için muayene yöntemini bilmesi ve düzenli aralıklarla uygulaması gerekmektedir. a) Tarama Yöntemi Olarak KKM ile Yapılan Çalışmalar KKM için yapılmış en iyi çalışma Çin li kadınlar üzerinde yapılan randomize kontrollü çalışmadır. Kadınlar yoğun KKM eğitimi alan ve izlem grubu olarak ikiye ayrılmış ve 5 yıllık izlem sonrasında mortalite açısından iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Yoğun KKM uygulayan grupta iki kat daha fazla biyopsi yapıldığı bildirilmiştir (21). Diğer bir çalışma da Rusya da yapılmıştır, eğitim seanslarından, bilgilendirme kampanyalarından randomize olarak seçilen kadınlarda KKM ye katılmayan kadınlarla katılan kadınlar arasında meme kanserinden ölümler ya da geç evre meme kanseri oranları benzer bulunmuştur (22). Gözlemsel çalışmalarda ise KKM nin yapılıp yapılmadığı ile ilgili kadınlara soru yöneltilmiş ve evet ya da hayır cevabı veren kadınlar arasında meme kanser mortalitesi açısından farklılık bulunmamıştır (23). İleri evre meme kanseri olan kadınlarda KKM tecrübesi ile ilgili soruları yönelten bir vaka kontrol çalışmasında meme kansersiz kadınlarla cevaplarını karşılaştırmışlardır. KKM yapımı ve KKM nin sıklığı geç evre meme kanseri riskinin azalması ile ilişkilendirilememiştir (24). 20

21 Tarama stratejisi olarak seçilebilecek yöntemlerden KKM kullanımının mortalite üzerinde düşüş sağlamadığı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (25, 26). Ancak bu çalışmaların yanı sıra KKM ile meme kanserini tespit eden kadınlar da vardır. Rutin mamografi öncesinde yaş arası kadınların %65 i meme kanserlerini kendileri tespit etmiştir (27). Kendi kendine tespit edilen meme kitleleri ikiye ayrılmıştır; rutin KKM ve tesadüfen saptanan meme kitleleri. Wisconsinde yılları arasında tespit edilen 3197 invaziv meme kanserli vakaların %55 ini kadınların kendileri tespit etmiştir (28). Ayrıca KKM ninde meme kanserini tespit edebildiğini gösteren çalışmalar mevcuttur, hatta bazı çalışmalarda tanı sonrasında KKM uygulayanlarda uygulamayanlara oranla daha uzun survival eğilimi gösterdiğini söylemektedir. Çin de yapılan randomize bir çalışmada KKM yi yoğun bir şekilde uygulayan kadınlarla klinik meme muayenesini (KMM) uygulayan kadınlar arasında; meme kanseri mortalitesi, tanı anındaki evre ve tümör boyutu açısından benzer oranlar olduğu görülmüştür. Ancak ne gözlemsel ne de randomize çalışmalarda KKM nin meme kanseri mortalitesini düşürdüğüne dair kesin bir kanıt elde olunamamıştır (29). b) Uluslararası Klavuzlar The American Cancer Society (Amerikan Kanser Derneği-ACS) ve National Comprehensive Cancer Network (Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı-NCCN) 20 yaşından sonra opsiyonel olarak ayda bir KKM önermektedir. Kanada Koruyucu Sağlık Hizmetlerinin (Canadian Task Force on Preventive Health Care) klavuzunda ise KKM nin meme kanseri mortalite oranlarında bir etkisinin olmadığı söylenmiştir ve KKM önerilmemiştir. 21

22 Bu bilgiler ışığında; KKM kadınların meme kanseri farkındalığını arttırmada ve meme semptomlarını anlamada önemli bir unsurdur ve kadınlara KKM eğitimi verilmelidir. Ancak yukarıdaki bilimsel veriler bir tarama yöntemi olarak KKM kullanımı için yeterli kanıt bulunmadığını göstermektedir. B) Klinik Meme Muayenesi (KMM) Eğitimli bir doktor, hemşire ya da ebe tarafından yapılan meme muayenesidir. Meme kanserini palpe edilebilen en erken evrede saptamak amacıyla geliştirilmiş bir tarama yöntemidir. a) Tarama Yöntemi Olarak KMM ile Yapılan Çalışmalar Klinik meme muayenesi (KMM) meme kanserini palpe edilebilen en düşük evrede saptamayı amaçlar, mamografi ile kıyaslandığında herhangi bir cihaz gereksinimi olmaması ve yavaş büyüyen invaziv kansere dönüşme ihtimali az olan tümörlerin saptanma ihtimalinin düşük olması nedeniyle avantajlıdır. Klinik meme muayenesi 50 yaşın altındaki genç kadınlarda daha sensitiftir. Bununla birlikte yaşlı bir kadında palpe edilen bir kitlenin malign çıkma ihtimali genç bir kadına göre 4 kat daha fazladır. (sensitivite spesifite oranları; : %37.5, % : %36-%97.3, 65-74: %23.6,%97.3, 74+:%30.6,%97.5) Tüm yaş gruplarında KMM nin sensitivite ve spesifite oranları %30.6, %97.1 bulunmuştur (30). Ancak mamografi meme kanserinin nonpalpabl erken dönemde tespit edebilir. Populasyon çalışmalarında %5 ile %7 arasında mamografide atlanan kanserleri saptadığı bildirilmiştir (31,32). Ancak klinik meme muayenesini mamografi ile karşılaştıran direk bir çalışma yoktur. 22

23 Bununla birlikte her 100 kadından 3 ile 5 inde yanlış pozitif sonuç verebilir (33,34). Sağ kalım oranları tek başına mamografi ile saptanan kanserlere göre biraz daha azdır (KMM: %59-%84, mamografi: %77-%93) (35). İsveç te yapılan two county çalışmasında tek başına KMM kullanımının tanı anında ortalama tümör boyutunda azalma ile birlikte nod pozitif tümör ve meme kanseri ölümlerinde %11 oranında azalma ile sonuçlandığı görülmüştür. Bu çalışmanın sonuçları yeterli tedavi sağlandığında KMM ile düşük evreli meme kanseri tanısı mümkün olabileceğini düşündürmüştür (36). Bununla birlikte Amerika Önleyici Tıp Birliğinin (USPSTF) çalışmasında KKM ve KMM nin meme kanseri mortalitesini düşürmediği, aksine gereksiz biyopsi oranlarını attırdığını belirtmişlerdir (37). Kanada ulusal meme kanseri tarama çalışması (Canadian national breast screening study 2, CNBSS-2) çalışmasında mamografi ve KMM ile tek başına KMM nin meme kanseri mortalitesine etkisini karşılaştırmış ve sonuçlar arasında anlamlı farklılık olmadığını göstermişlerdir (38). Filipinlerde yürütülen yaş arası kadınlarda KMM ile kitle taramasına yönelik çalışmada kitle tespit edilen kadınların %42.2 si üst incelemelere yönlendirilmiştir. Filipin çalışmasında KMM uygulanan kadının 3479 unda anormal bulgu saptanmış ve bunların 1220 si tanısal işlemleri tamamlamıştır olgunun 34 (%3) ünde kanser saptanmış, 563 (%46) ünde herhangi bir anormallik gözlenmemiş, 623 (%51) ünde biyopsi sonuçları benign gelmiştir. Bu çalışmanın sonuçları tek başına kullanıldığında KMM nin yanlış pozitiflik oranlarının yüksek olduğunu göstermiştir (37). b) Uluslararası Klavuzlar Yayınlanmış birçok klavuzda klinik meme muayenesi mamografiyle birlikte önerilirken bazılarında hiç önerilmemektedir. Ancak düşük-orta gelirli ülkelerde ise tek başına tarama yöntemi olarak daha maliyet etkin bir 23

24 tarama yapılacağını söyleyen klavuzlar da bulunmaktadır. Uluslararası klavuzlar Tablo 3. de özetlenmiştir. Organizasyon yaş ve üzeri DSÖ USPSTF(Amerika koruyucu sağlık gücü) Tarama önerilmiyor. Ancak herhangi bir nedenle birinci basamağa başvuran kadınların hepsine öneriliyor. Öneri yok Amerika Obs. ve Jin. Dern. Öneri yok Yılda bir fizik muayenenin bir parçası olarak Yılda bir fizik muayenenin bir parçası olarak Amerika Radyoloji Dern. Amerika Tıp Birliği Öneri yok Yılda bir Yılda bir Öneri yok 1-2 yılda bir Yılda bir Amerika Kanser Derneği Periyodik sağlık muayenesinin bir parçası olarak 3 yılda bir Periyodik sağlık muayenesinin bir parçası olarak yılda bir Periyodik sağlık muayenesinin bir parçası olarak yılda bir Kanada Koruyucu Sağ. Hiz. Öneri yok Öneri yok yaşları arasında her 1-2 yılda bir İskoçya İnter. Klavuz Yüksek risk grubuna yılda bir Yüksek risk grubuna yılda bir Sürekli daha sık tarama Tablo 3. KMM Klavuz önerileri (Meme sağlığı dergisi, Meme kanserinde tarama ve tanı (İstanbul meme kanseri konsensüs toplantısı)2012 Cilt:8, Sayı:3) Bu bilgiler ışığında KMM 40 yaşın altındaki kadınlarda meme kanserinin erken tanısına katkıda bulunabilir, 40 yaş üzeri taramaya 24

25 katılan kadınlarda mamografiye ek olarak KMM kullanımı meme kanseri erken tanısına katkıda bulunabilir. C) Mamografi Taraması Mamografi, memenin yağ ve glandüler yapılarını inceleyen yumuşak doku radyografi tekniğidir. Mamografi cihazı ilk defa 1913 te Berlin li bir cerrah tarafından, tümörün aksiller yayılımını göstermek amacıyla kullanılmıştır. Mamografi ile ilgili ilk temel çalışma Salomonun yaptığı 3000 mastektomi materyalindeki röntgenohistolojik çalışmadır lere kadar mamografi ile birkaç yayın yapılmış, fakat yararı tam olarak aydınlatılamamıştır. Doğru pozisyon vermenin ve kompresyonun önemi ancak 1950 li yıllarda anlaşılabilmiştir ile 70 arasında ikinci periyotta röntgenolojik ve klinik sonuçlar gelmiştir. R. Leborgne bu yöntemi ilk yaygınlaştıranlardandır de pek çok Avrupalı ve Amerikalı radyolog mamografi ile ilgilenmiştir. Bunların en iyi bilineni Ch. Gros dur. Ch. Gros meme hastalıklarının tanısı için mamografinin dünyaca kabulunu sağlamıştır de ise mamografinin 3. periyod gelişiminde meme kanserinin tanısı için kullanılabilecek bir yöntem olarak mamografinin değeri anlaşılmıştır. Bu dönemlerde bazı tarama çalışma grupları oluşturulmuştur (39) ların başına kadar mamografinin kalitesi ile ilgili kaygılar mevcuttu de American College of Radiology mamografi akreditasyon programını ve mamografi kalite standartlarını getirerek meme kanseri tarama programına katılan kadınların teşvik edilmesini sağladı (40). Mamografi günümüzde meme kanserinin tanı ve tedavisinde en etkin modalite olup hem tarama, hem de tanı amacı ile kullanılmaktadır. 25

26 Alagöz ve ark. dünyada uygulanan mamografik tarama guidelinelarının mamografik taramanın bütün etkenlerini kapsamadığını söylemişlerdir. Özellikle klavuzların sadece yaş üzerinde durmasının yanlış olduğu meme kanseri tarama politikalarının risk ve faydalarını önemli ölçüde etkileyebilecek olan aile hikayesi, vücut kitle indeksi (VKİ), ilk doğum, menarş, menapoz yaşı gibi risk faktörlerinin de dikkate alınması gerektiğini söylemişlerdir yılında Washington Tıp Enstitüsü aynı yaş grubundaki kadınların meme kanseri riski açısından uniform bir dağılım göstermediğini ve kişisel risk değerlendirmesinin yüksek riskli grupta mortaliteyi düşürmede daha yararlı olabileceği gibi düşük riskli grupta da gereksiz komplikasyonları azaltabileceğini söylemiştir. Diğer bir dikkate alınması gereken durum da bu kılavuzların politikalar hazırlanırken hasta davranış biçimini düşünmemiş olmasıdır, diğer yandan da tarama programlarına %100 katılım beklenmektedir (41). a) Mamografi taramasının dezavantajları Meme kanseri tarama oranları dünyada gittikçe artmasına rağmen kanser ölümlerinde ilk sırada yer almaya devam etmektedir ve hala kadınlarda en sık görülen kanserdir. Mamografi preklinik meme kanseri tespitinde ve kanserden ölümleri azaltmada en etkili yöntemdir. Bununla birlikte mükemmel değildir ve tetkikin teknik özelliğinden kaynaklanan bazı dezavantajları da yok değildir; radyasyon maruziyeti, kompresyon nedeniyle ağrı, yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar ve gereksiz teşhisler (overdiagnosis) vb. (Tablo 4). 26

27 Mamografi Taramasının Dezavantajları 1) Radyasyon maruziyeti 2) Yanlış negatif sonuçlar 3) Yanlış pozitif sonuçlar 4) Gereksiz teşhisler (overdiagnosis) 5) Kompresyon nedeniyle ağrı ve anksiyete Tablo 4. Mamografik Taramanın Dezavantajları Yanlış pozitif mamografi oranı her mammogramda %10.7 olarak bildirilmekte olup bu da kadınlarda gereksiz izlemlere, ilave tetkik ve biyopsilere, anksiyete, depresyona büyük ölçüde zaman ve yaşam kalitesi kaybına neden olmaktadır (41). Bu durumun gelecekte taramaya katılımın düşmesine yol açabileceği düşünülmüşse de, yapılan çalışmalarda böyle bir sonuca ulaşılamamıştır. Avrupa da yapılan çeşitli araştırmalarda yaş grubundaki kadınlarda 2 dekad boyunca 2 yılda bir tarama ile yanlış pozitif sonuç nedeniyle ek tetkik oranı %8 ile 21 arasında değişmektedir, invaziv işlem uygulama riski de %2.9 olarak bulunmuştur (42). (Tablo 6) Kanada da yapılan araştırmada çalışmaya dahil edilen yaş arasındaki 2108 kadının 690 nında yanlış pozitif sonuçlar nedeniyle gereksiz takip testleri ve 75 kadında da gereksiz biyopsi yapılmıştır, yaş grubunda ise 720 kadının 204 ünde yanlış pozitif mammogram ve 26 kadında da gereksiz biyopsi yapılmıştır (26). Kanada çalışmasının sonuçları Tablo 5. de özetlenmiştir. Yanlış pozitif sonuç oranları radyoloğun tecrübesi, görüntü kalitesi, kadının meme dansitesi, hormonoterapi kullanıp kullanmaması, daha önceden memeye girişimsel işlem uygulanıp uygulanmamış olması gibi 27

28 faktörlerden etkilenir. Genç yaş grubunda (40-49) meme dokusu daha dens yapıda olduğu için yanlış pozitif sonuçların daha fazla olduğu söylenmektedir. Yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçların azaltılması için cihaz ve tetkik kalitesinin arttırılması ile birlikte çift okuyuculu raporlamanın kullanılması etkili olacaktır. Avrupa da yürütülen çalışmaların çoğunda çift okuyucu kullanılmaktadır. Yaş Aralığı Taranan Olgu Say. Meme Kanseri (MK) nden ölüm Sayısı Yanlış sayısı pozitif Tablo 5. Kanada Çalışması Yaş Gruplarına Göre Yanlış Pozitif Sonuçları (26) Gereksiz invaziv işlem şma Grubu Ülke Populasyon Sayısı Hofvind ve ark Njor ve ark Salas ve ark Puliti ve ark Toplam Tahmin Yaş Aralığı Çalışma Periyodu Tarama İntervali Tek ya da Çift Kör okuma Norveç İki yıllık Çift okuyucu Danimarka (Fy) 9039 (Kop) İki yıllık Başl: çift İzleyen: Tek, Dens memede çift İspanya İki yıllık Tek ya da çift Negatif Sonuçlu Geri Çağırma Oranı (%) Başl.: İzle.: Başl.:1.8 İzle.: Başl.:5.7 İzle.: Başl.:7,3 İzle.:3.7 İtalya İki yıllık Çift Başl.:3.1 İzle.: Ek Tetkik Yanlış Pozitif (%) , 15.8 Yok Yok 20.4 ( ) İki yıllık Tablo 6. Avrupa Çalışmalarında Yanlış Pozitif (YP) Mamografi Oranları (42) Hayat boyu semptomatik hale gelmeyecek okult meme kanserlerinin tespiti de (gereksiz teşhis-overdiagnosis) mamografik taramaların bir diğer dezavantajıdır. Birbaşka gereksiz teşhis şekli de semptomlar aşikar hale İnvaziv İşlem Uygulanan Yanlış Pozitif (%) 1.8 ( ) 28

29 gelmeden diğer nedenlerle yaşamını kaybetmesi muhtemel kadınlarda tespit edilen meme kanserleridir. Nisan 2012 de Norveç te yapılan bir çalışma mamografik taramanın %15-25 oranında overdiagnosise neden olduğunu göstermiştir. Avrupa tarama grubunun (EUROSCREEN) 2012 de yayınladığı mamografik taramanın kar/ zarar oranı ile ilgili çalışmada taramaya katılan her 1000 kadından 7-9 undanda tarama ile meme kanserinden ölümün önlendiği, ve bir hayat kurtarmak için kadına tarama yapılması gerektiği, buna karşılık taranan her 1000 kadından 4 ünde de taramanın overdiagnosise neden olduğu ve 1 overdiagnosis için 250 kadının taranması gerektiği söylenmiştir. Bu çalışmanın sonuçları uygun kalite standartları sağlandığında toplum tabanlı mamografik taramanın hayat kurtarma şansının overdiagnosisten yüksek olduğunu göstermiştir (43). Avrupa da yapılan çeşitli çalışmaların gereksiz teşhis (overdiagnosis) sonuçları Tablo 7. de özetlenmiştir. Çalışma Gereksiz Teşhis (overdiagnosis) Riski % Olsen ve ark. (44) 4.4 Paci ve ark. (45) 5.9 Waller ve ark. (46) 17.0 Puliti ve ark. (47) 1.0 Duffy ver ak. (48) 4.3 De Gelder ve ark. (49) 6.3 Tablo 7. Avrupa çalışmalarında gereksiz teşhis riski Mamografinin diğer önemli bir dezavantajı radyasyon maruziyetidir ler ile günümüz arasında tıbbi görüntülemelerde kişi başı radyasyon 29

30 kullanımı 6 kat artmıştır. Meme dokusunun mamografi sırasında aldığı doz tıbbi görüntüleme teknikleri ve diğer kaynaklardan yaşam boyu alınan biriken doz ile kıyaslandığında oldukça düşük olmasına rağmen özellikle tarama mamografilerinin radyasyon riski tıbbi literatürlerde ve popüler basında sıklıkla dile getirilmektedir yaş arası yıllık ve 74 yaşa kadar da iki yılda bir tarama yapılan yaş arası kadında mamamografik tarama kaynaklı meme kanseri gelişimi ve radyasyon kaynaklı meme kanserinden ölümler araştırılmıştır. Çalışmada her iki memeye iki yönlü rutin dijital mamografik inceleme yapılmış ve her iki memeye toplam 3.7 mgy doz verilmiştir. Sonuçta kadının 86 sında radyasyon kaynaklı meme kanseri ve 11 in de ölüm gözlenmiştir. Bu çalışmanın sonucunda yaş arası tarama sonucunda elde edilecek mortalite düşüşü yanında riskin daha düşük olduğu ve 40 yaş üzeri kadınlarda radyasyon riskinin mamografi çektirilmesini engellememesi gerektiği söylenmiştir (50). Çalışmanın sonuçları Tablo 8-10 da özetlenmiştir. Işınlama yaşı Rad.Kay.Total Mem. Kans. (RKMK) Sayısı ( de) Her mgy de Mem. Kans. Sayısı ( de) Tablo 8. Yaşa göre RKMK riski ( kadından oluşan bir populasyonda; Her memeye MLO ve CC olmak üzere iki yönlü incelemede her iki memeye toplam 3,7 mgy doz verilerek hesaplanmıştır) (50) 30

31 Tarama Grubu Tetkik Sayısı Total RKMK Sayısı ( de) yıllık tarama yıllık tarama iki yıllık tarama yıllık tarama yıllık, iki yıllık tarama yıllık, iki yıllık tarama Total RKMK nedenli ölüm Sayısı ( de) 1mGy de RKMK Sayısı ( de) 1mGy de RKMK nedenli ölüm Sayısı ( de) Tablo 9. Radyasyon kaynaklı meme kanserinin (RKMK) ve meme kanserinden ölümlerin yaşam boyu riski ( kadında) (50) Tarama Yaşı T.Ö. M.K.İnsidansı T.Ö.M.K.Ölüm Sayısı T.Ö.M.K.Nedeniyle Kaybedilen Yıl T.S. Kurtarılan Hayat Sayısı T.S. Kurtarılan Yıl Sayısı Tablo 10. Tarama öncesi ve sonrasında meme kanseri ölüm ve kaybedilen yaşam yılı. (T.Ö.: Tarama öncesi, T.S.: Tarama sonrası, M.K.: Meme kanseri) (50) Memeye verilen radyasyon dozunu azaltmak için öneriler: 1) İyi penetrasyonun sağlanabilmesi için yeterli radyasyon enerjisi kullanılmalıdır. Bunun için yüksek kapasiteli mamografi cihazı ile birlikte uygun kvp ve hedef filtre kombinasyonun seçimi gerekir. 2) Meme iyi komprese edilerek penetre edilecek kalınlık azaltılır. 3) Doğru ışınlama ile tekrarlar ve gereksiz yüksek doz önlenir. 4) Düşük doz ekran film sistemi kullanımıdır. Özellikle genç yaş grubunda (40-50 yaş arası) mamografik taramanın radyasyon riskini araştıran bir çalışmada ise Hollanda da 2 yılda bir taranan 31

32 50-74 yaş arası kadında meme kanserinden 1121 ölümün önlenmesine karşın 1.6 radyasyon kaynaklı meme kanseri olurken yaş arası kadında 1302 ölüm önlenmesine karşı 3.7 radyasyon kaynaklı meme kanseri geliştiği bildirilmiştir (51). Hollanda çalışması Tablo 11 de özetlenmiştir. Yaş Aralığı Önlenen Ölüm Sayısı ( de) RKMK Sayısı ( de) Tablo 11. Hollanda çalışmasının özeti (51) b) Mamografik Tarama: Mortalite - Sağkalım Üzerine Etkisi Mamografik taramaların etkinliğini araştırmaya yönelik çeşitli çalışmalar yapılmıştır, bunlardan bazıları taranan ve taranmayan kadınlarda meme kanseri mortalitesini, bazıları taramaya davet edilen ve edilmeyen popülasyonu, bazıları da taranan yaş grubunda zamanla gelişen meme kanseri mortalitesini araştırmıştır. Tarama mamografilerinin yararlı olarak gösteren bazı çalışmaların sonuçlarının kalitesini etkileyebilecek yanlışları vardır. Bilim adamları bu çalışmaların yanlışlığının ne kadar önemli olduğu üzerinde fikir birliğine varmamışlardır lı yıllarda yapılan Health Insurance Plan (Sağlık Sigortası Planı - HIP) çalışması mamografinin yararlı olduğunu istatiksel olarak kanıtlayan ilk çalışmadır ve tarama ile meme kanseri mortalitesinde %23 azalma görülmüştür. Takip eden birçok çalışmada mamografik taramanın meme kanseri mortalitesini düşürdüğü gösterilmiştir. 8 randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarına göre mamografik taramanın meme kanserinden ölümleri %25-30 oranında azalttığı gösterilmiştir (52,53,54). Benzer programlarda mamografik taramanın meme 32

33 kanseri mortalitesinde %16-36 arasında değişen oranlarda azalma olduğu bulunmuştur (55). Bununla birlikte bu etkinin kontrollü çalışma ortamı dışında ne kadar sürdürülebileceği net değildir. İsveç ve Helsinki programlarında meme kanseri mortalitesindeki düşüş istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (55). Finlandiya da 1884 meme kanserli kadının (408 %22 si tarama ile, 1476 sı %78 diğer yöntemler ile tanı almıştır) 15 yıllık izlemi sonucunda mamografik taramanın sağ kalım kadar uzun dönem prognozu da olumlu etkilediği ve mamografik taramanın meme kanseri üzerinde bağımsız bir prognostik faktör olduğu sonucuna varılmıştır (56). Tablo de randomize kontrolü çalışmaların demografik verileri ve mortalite düşüş değerleri özetlenmiştir. M.K. mortalite redüksiyonu (%) Tarama programının çalışma periyodu Kopenhag Finlandiya Helsinki Turku (Finlandiya) İtalya İsveç İsveç 9 kasaba Kuzey İsveç Tablo 12. Taramaya davet edilen ve davet edilmeyen kadınlarda taramanın tahmini etkinliği (55) 33

34 M.K. mortalite redüksiyonu (%) Tarama programının çalışma periyodu Yaş Aralığı Avustralya Navarra, İspanya Tüm yaş grupları Holanda İngiltere Tablo13. Yaş gruplarına göre zamanla meme kanseri mortalitesindeki eğilim (55) Taramaya başlama yılı Uygulanan populasyon Taramaya başlama yaşı Tarama Yöntemi Tarama İntervali Katılımcı Sayısı HIP CNBSS1 CNBSS2 Edinburgh Gothenbur gh Stockholm Malmö İsveç Two County New York Kanada da 15 merkez Kanada da 15 merkez 87 pratisyen hekimin yaş grubuna uyan tüm kadınlar Bir İsviçre kasabasınd a arasında doğan tüm kadınlar Stockholm un güneydoğusunda yaşayanlar Malmö de yaşayan arasında doğan tüm kadınlar Mamografi +KMM Mamografi +KMM Mamografi +KMM Mamografi +KMM Mamografi Mamografi Mamogra fi 1977 Ostergotland ve Kopparberg de yaşayan kadınlar Mamografi Çalışma Grubu Kontrol Grubu İzlem Süresi Tablo14. 8 randomize kontrollü çalışmanın özeti 34

35 Malmö Sensitivite % İsveç İki İlçe Stockholm (iki yıllık interval) CNBSS (yıllık), 56 (2 yıllık) CNBSS (yıllık), 56 (2 yıllık) Tablo15. Randomize Kontrollü Çalışmalarda yaşa göre Mamografi Sensitivite Oranları British Columbia meme kanseri tarama programını en uzun süre yürüten gruptur ve 2003 yılında yaş arası kadınların %50 den daha fazlasını taramıştır. 50 yaşın altındaki kadınlarda yıllık, 50 yaş üstü kadınlarda 2 yılda bir tarama yapılmıştır yılında British Colombuia (BC) Cancer Agency yıllık mamografi tarama raporunda yaş arası kadınlarda mamografik taramanın yapılmasını önermişlerdir, 40 yaş altı ve 80 yaş üstü kadınlarda ise rutin tarama yapılmasını önermemişler ve bu yaş gruplarında risk grubundaki olgularda tarama yapılması görüşüne varılmıştır (57). Kanada koruyucu sağlık hizmetlerinin Kasım 2011 de yayınladığı rehberde (Tablo 16); yaş arası meme kanseri açısından ortalama risk 35

36 grubundaki kadınlarda 2-3 yılda bir rutin mamografik tarama ile mortalitede azalmanın nispeten düşük olduğu belirtilmiştir. Mamografi yaş arasında meme kanserinden ölüm riskinde anlamlı azalma ile ilişkili olmakla birlikte genç yaş grubunda meme kanserinin daha düşük oranlarda görüldüğü ve bu nedenle bu yaş grubunda aslında gerçek değerin daha düşük olduğu söylenmiştir. Çalışmaya dahil edilen yaş arasındaki 2108 kadından 1 i meme kanserinden ölmüştür, ancak 690 kadında yanlış pozitif sonuçlar nedeniyle gereksiz takip testleri ve 75 kadında da gereksiz biyopsi yapılmıştır yaş grubunda ise mamografik taramanın meme kanserinden ölüm riskini anlamlı olarak azaltmaktadır yaş grubundaki kadınlarda mamografik taramanın yararı yaş grubuna göre daha yüksek bulunmuştur yaş grubundaki 720 kadından 11 yıl boyunca meme kanserinden 1 ölüm olmuş, 204 kadında yanlış pozitif mammogram ve 26 kadında da gereksiz biyopsi yapılmıştır yaş arası kadınlarda da 2-3 yılda bir mamografi taraması önerilir. Bu çalışmada ortalama riske sahip kadınlarda KKM, KMM ve meme MR ın meme kanseri mortalitesini azaltacağına dair bir kanıt elde edilememiştir. Bu bilgiler ışığında Kanada koruyucu sağlık hizmetleri ortalama riske sahip yaş arası kadınlarda rutin mamografik taramanın yapılmasını önermemiştir. Aynı risk grubundaki yaş arasındaki kadınlarda ise mamografik tarama ile mortalitede daha fazla azalma olduğu ve 2-3 yılda bir mamografi ile taranması gerektiği belirtilmiştir (26). Ancak tarama çalışmalarını değerlendiren bir metaanalizde Kanada çalışmasının bazı yönlerinin tartışmalı olduğu belirtilmiştir; çalışmaya tarama başlangıcındaki randomizasyon sonrasında gönüllü bir popülasyonun kullanılmış olması (tarama için davet edilmiş değil) ve kontrol grubundan daha fazla vakanın kötü prognozlu meme kanserine sahip olması gibi eleştiriler yapılmıştır (30). 36

37 Yaş Aralığı Mamografi MR KKM KMM Rutin mamografik tarama önerilmiyor ya da 3 yılda bir rutin mamografi tarama öneriliyor ya da 3 yılda bir rutin mamografi tarama öneriliyor Rutin taramada kullanılması ortalama risk grubunda önerilmiyor. Rutin taramada önerilmiyor. Rutin taramada önerilmiyor. Tablo 16. Ortalama riske sahip kadınlarda Kanada koruyucu sağlık hizmetlerinin klavuzu Mamografik Tarama Organizasyon >74 KKM KMM Kanada Kor. SH. Rutin tarama önerilmiyor Her 2-3 yılda bir Rutin tarama önerilmiyor Rutin tarama önerilmiyor Rutin tarama önerilmiyor Amerika Önleyici SH. 1 ya da 2 yılda bir tarama Her 2 yılda bir Tarama için yeterli kanıt yok Rutin tarama önerilmiyor Tarama için yeterli kanıt yok Avustralya Tarama Prog. Aktif uygulama yok her 2 yılda bir Aktif uygulama yok Veri yok Veri yok İngiltere Ulusal MK. Prog. Aktif uygulama yok 70 yaşına kadar her 3 yılda bir 70 yaşının üzerinde rutin tarama yapılmıyor Rutin tarama önerilmiyor Rutin tarama önerilmiyor Amerikan Radyoloji Derneği Yıllık rutin tarama Yıllık rutin tarama Yıllık rutin tarama Tablo 17. Yurt Dışında Yayınlanmış Klavuzların Özeti 37

38 American College of Radiology nin (ACR) 2010 da yayınladığı önerilerde ortalama riske sahip kadınlarda 40 yaşında mamografik taramaya başlanması söylenmektedir. Meme kanseri açısından yüksek riskli (BRCA1 ya da 2 gen mutasyonu olanlar, 1. Derece akrabalarında BRCA gen mutasyonu olanlar ) kadınlarda taramaya 30 yaşında ancak 25 yaşından önce olmamak üzere başlanması gerektiği söylenmiştir. Aile öyküsü tabanında (maternal ya da paternal) meme kanserine yakalanma riski yaşam boyu %20 veya daha fazla olanlarda başlama yaşı 30 fakat 25 den önce değil ya da etkilenen akrabanın tanı aldığı yaştan 10 yaş önce başlanmalıdır. Radyasyon öyküsü olanlarda öyküden 8 yıl sonra taramaya başlanması önerilmiştir. (ancak 25 yaşından önce değil) Biyopsi sonucu lobüler neoplazi, atipik duktal hiperplazi, duktal karsinoma insitu, ovaryan kanser, invaziv meme kanseri olanlarda ise yaştan bağımsız tarama yapılması söylenmiştir (25). Meme kanseri taramaları ile ilgili randomize kontrollü çalışmaları değerlendiren bir meta analizde tarama uyumunun tam olmadığı söylenmiş ve tüm çalışmalarda kontrol grubu ile kontaminasyon olduğu rapor edilmiştir. Malmo ve Kanada çalışmalarında bu kontaminasyon %25 kadar yüksektir. Kontrol grubunun seçimindeki önyargılar taramanın etkisinin olduğundan daha düşük tahmin edilmesine sebep olabilir. Tabar ve arkadaşları İsveç two county çalışmasını yeniden analiz etmişler ve mortalite redüksiyon oranını gerçekten tarama altındaki kadınlarda %63 olarak bulmuşlardır (30). Mamografik tarama yapılan kadınlarda her mamogramda %6.5 yanlış pozitif sonuç bulunabilir ve bu da gereksiz takip, biyopsi ve izlem mamografilerine yol açar (34). 38

39 c) Mamografik Tarama: Yaşam Kalitesi ve Seçilecek Cerrahi Yöntem (radikal mastektomi meme koruyucu) Üzerine Etkisi Mamografik tarama sonuçlarını değerlendiren Cochrane (58) çalışmasında mamografik taramanın gereksiz teşhis nedeniyle yapılan agresif tedaviler sonucu mastektomi oranlarını %20 oranında arttırdığı söylenmiştir. Benzer şekilde bazı Avrupa çalışmalarında toplum tabanlı mamografik taramanın mastektomi oranlarını azaltmadığını, bu popülasyonda %75 e varan oranda mastektomi yapıldığı söylenmektedir (59) yaş arasında yapılan Florans tarama programı sonuçlarında ise mamografik taramanın meme koruyucu cerrahi oranlarını arttırdığı (taramanın başladığı 1990 da 1.18/100, 1996 da ise 1.87/1000) benzer şekilde radikal mastektomi oranlarında da azalma izlendiği görülmüştür. (1990 da 1.08/100, 1996 da 0.62/1000) Bu sonuçlar mamografik taramanın başlamasıyla radikal mastektomi oranlarında düşüş olduğunu desteklemektedir (60). Solin ve ark. nın yaptığı çalışmada taranan popülasyonda %88 oranında meme koruyucu cerrahi yapılırken, taranmayan popülasyonda %60 oranında yapılmıştır (61). Freedman ın çalışmasında ise taranan popülasyonda %61 oranında meme koruyucu cerrahi yapılmıştır. Ancak her iki çalışmada fırsatçı tipte tarama yapılan popülasyona uygulanmıştır (62). Dillon ve ark. taranan ve preklinik olarak tespit edilen meme kanserleri ile klinik olarak tespit edilen semptomatik meme kanserlerine uygulanan cerrahi prosedürleri karşılaştırdıkları bir çalışmada tarama ile tespit edilen meme kanserlerinde meme koruyucu cerrahi oranın %68 ile daha yüksek olduğu ve özellikle tarama ile tespit edilen vakalarda aksiller temizlikte sentinel nod biyopsisinin daha kabul edilebilir olduğu sonucuna varmışlardır (63). Meme koruyucu cerrahinin daha yüksek 39

40 oranlarda yapılmasının nedeni taranan popülasyonda tümörün daha küçük boyutlarda tespit edilmesi olabilir. Dilon ve ark. nın yaptığı çalışmada tanı anında 2 cm nin altında tümör oranı taranan popülasyonda %67 taranmayan popülasyonda %44 bulunmuştur. Yine bu çalışmada semptomatik grupla karşılaştırıldığında 1 cm nin altındaki tümörlerde aksiller lenf nodu pozitifliği daha düşük oranlarda bulunmuştur (%20 - %7) (63). Yine Avustralya da yapılan bir çalışmada taranan popülasyonda meme koruyucu cerrahi oranları daha yüksek bulunmuştur (64). d) Tarama Uygulanacak Yaş Aralığı ve Tarama Sıklığı 2011 Haziranda Amerika Obstetrik ve Jinekologlar Derneği (The American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) yaş aralığındaki kadınlarda yıllık mamografi taramasını önermiştir. Bu önerinin esas sebebi ise bu yaş aralığındaki kadınlarda meme kanserinin preklinik periyodu olan sojourn zamanının (preklinik periyod) kısa olmasıdır (40-49 için yıl, için yıl). Meme kanseri için preklinik periyodun en büyük belirleyicisi yaştır. Amerika da meme kanseri görülme olasılığı bu yaş grubunda daha düşük olmasına rağmen kanserin preklinik süreci daha kısadır. Nonpalpabl erken dönemde tespit edilen meme kanserli olguların 5 yıllık sağ kalım oranı %98 e varan yüksek düzeylerdedir. Bu nedenle dernek tarafından 40 yaşındaki kadınların yıllık meme kanseri taramasına alınmasının tespit ve tedavi için en iyi şansı tanıyacağı söylenmiştir. Ayrıca 40 yaş üzeri kadınlarda yıllık, yaş arasındaki kadınlara da 3 yılda bir KMM önermektedir, 20 yaş ve üzeri kadınlarda da KKM yi teşvik etmektedir (65) de yaş arası kadınlarda randomize kontrollü bir metaanaliz çalışmasında mamografik taramanın %7-23 arasında değişen oranlarda mortaliteyi azalttığı söylenmiştir (66). 40

41 Son zamanlardaki bir İsveç çalışmasında 16 yıllık izlem sonrasında yaş arası kadınlarda mamografik taramanın meme kanseri mortalitesini %26-29 oranında azalttığı gösterilmiştir (67). Gotenburg çalışmasında; yaş arası kadınlarda %44, yaş arası kadınlarda da %56 mortalite redüksiyonu saptanırken; yaş arası kadınlarda mortalitede azalma izlenmemiştir (68). Malmgren JA ve ark nın yaptığı çalışmada; yılları arasında meme kanseri tanısı alan yaş grubundaki kadınlarda mamografi ile tanı konulan ve hasta ya da klinisyen tarafından tanı konulan meme kanserli olgularda hastalığa özgü survival oranlarını karşılaştırmışlardır. Sonuçlarda 5 yıllık sağkalım mamografi tespitlilerde %97, hasta ya da klinisyen tespitlilerde %93, meme koruyucu cerrahi oranları sırasıyla %67, %48, benzer şekilde mastektomi oranları %47 ye %25 dir. 5 yıllık nükssüz sağkalım %92 ye karşı %88 olarak bulunmuştur. Bu bulguların ışığında mamografi ile tespit edilen meme kanserlerinin düşük evreli olduğu, bu nedenle mamografi tespitli meme kanserlerinde azaltılmış tedavi ve daha düşük nüks oranları saptanmış, ayrıca mortalite oranları da mamografili popülasyonda daha düşük bulunmuştur (%4.4 e %11 oranlarında) yaş arası mamografik taramaların yararı değerlendirilirken bunun da ilave bir faktör olarak dikkate alınabileceği söylenmiştir (69) yaş grubunda yıllık mamografik taramanın etkisini değerlendiren 10 yıllık retrospektif çalışmada yaş arası meme kanserli kadın incelenmiştir. 311 olgunun 145 i mamografi ile 166 sı diğer yöntemlerle tanı almış. Mamografi ile tanı alan popülasyonda ortalama tümör boyutu 2.68 cm iken diğer grupta 3.38 cm idi ve tümör boyutu mamografi yapılan grupta anlamlı olarak düşük olarak değerlendirilmiştir. Sentinel lenf nodu pozitifliği de mamografi taraması yapılan grupta anlamlı olarak düşük bulunmuştur 41

42 (%27.78 e karşı %55.92). 5 yıllık sağkalım tarananlarda %97, diğer grupta %78, hastalıksız sağkalım ise sırasıyla %94 e %71 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar mamografik taramanın meme kanserinin erken tespit ve tedavisi üzerine olumlu etkisi olduğunu göstermiştir yaş aralığında mamografik taramanın daha küçük ve daha az nodal metastaz gösteren tümör tespitini sağlayarak sağkalım oranlarını düzelteceği söylenmiş ve bu yaş grubuna yıllık tarama önerilmiştir (70). İsveç Two county çalışması ve yaş arası kadınlarda tarama ile büyük oranda mortalite redüksiyonu saptamış olup yaş arasında ise daha düşük değerler izlenmiştir (71). Edinburg çalışmasında da benzer sonuçlar elde edilmiştir (72). Malmö çalışması da yaş arasında %36 ile anlamlı mortalite redüksiyonu göstermektedir, fakat bu çalışmada da yaş arasında anlamlı mortalite redüksiyonu gözlenmemiştir (73). Birleşik Krallık (UK) meme kanseri erken tanı çalışmasının sonuçları yaş grubunda ve ile karşılaştırıldığında daha düşük mortalite redüksiyonu gözlenmiştir (74). Dufy ve arkadaşları İsveç te 7 ilçedeki organize mamografi taramalarının meme kanseri mortalitesine etkisini araştırmışlardır. 7 ilçenin nüfusu İsveç nüfusunun %33 ünü oluşturmaktaydı, 6 ilçede 40-69, 1 ilçede de yaş arası kadınlar taranmış ve taranan populasyon ile tarama öncesinde ya da taramaya katılmayanlarda tespit edilen meme kanseri oranları karşılaştırılmıştır. Taranan populasyonda %40-45 mortalite redüksiyonu izlenmiştir. Mamografik taramanın diğer medikal girişimlere nazaran maliyet etkin (cost efektif) olduğu da bu çalışmada gösterilmiştir. Dufy ve arkadaşlarının bulgularında 10 yıl üzerinde izlemde mortalite redüksiyonu %30 iken, 10 yıldan daha az izlem yapıldığında 42

43 mortalitedeki düşüş %20 bulunmuştur, daha uzun süre izlemi olan randomize kontrolü çalışmalarda daha büyük oranda mortalite düşüşü saptanmıştır (75). Amerika koruyucu sağlık hizmetlerinin (USPTF) randomize kontrollü çalışmalardan elde ettiği verileri değerlendirdiği metaanalizde 39-49, 50-59, olarak sınıflandırılan 3 yaş grubunda mamografik taramanın istatiksel olarak anlamlı yararı gösterilmiştir. 69 yaş üzeri kadınlarda ise bu yaş grubundaki çalışmaların sınırlı olması nedeniyle anlamlı bir fayda gösterilememiştir. Bu metaanalizin sonuçları USPSTF nin 40 yaşında yıllık taramaya başlanması ve yaş arasında ise 2 yılda bir tarama yapılması önerisini desteklemektedir. Aynı zamanda mammografinin bilinen dezavantajlarının erken teşhis yoluyla hayat kurtarıcı özelliği ile kıyaslandığında minimaldir, sonucuna varılmıştır (76).. The American Cancer Society (Amerika Kanser Cemiyeti) and National Comprehensive Cancer Network (Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı) yaşlarında her 3 yılda bi KMM, 40 yaşından sonra da yıllık mamografi önermektedir. 20 yaşından itibaren KKM yi de opsiyonel olarak önermektedir. Avrupa çalışmalarında tarama için davet edilen kadınlarda %25-31 mortalite düşüşü, taranan popülasyonda ise %38-48 mortalite düşüşü gözlenmiştir. Günümüzde meme kanseri taraması ile süregelen tartışmaların gerçek etkiyi ortaya çıkarmada yetersiz olan uygunsuz metodolojilerin kullanılması nedeniyle olduğu söylenmiştir (77). 30 Avrupa ülkesinde mamografik tarama ile meme kanseri mortalitesi oranlarını araştıran bir çalışmada çalışmanın yapıldığı ülkelerde yaş ile birlikte olan mortalite değişiklikleri kadar zamanla olan mortalite eğilimlerinde de ülkeler arasında anlamlı farklılıkların olduğu görülmüştür. Ayrıca bu çalışmada 50 yaşın altındaki kadınlarda en büyük mortalite azalması görülmesine rağmen, dahil edilen pek çok Avrupa ülkesinde mamografik meme kanseri taramasının bu yaşta başlamadığı da söylenmiştir 43

44 (78). Ülkemizde yapılan Bahçeşehir çalışmasında da erken evre meme kanseri tanısı alan hastaların %58 i yaş grubundadır. USPTF (Amerika önleyici hizmetler birimi) 40 yaşından itibaren KMM li ya da ya KMM siz 1 ya da iki yılda bir mamografik taramayı önermektedir. The American Medical Association (AMA), the American College of Radiology (ACR), ve the American Cancer Society (ACS) KMM ve mamografik taramanın 40 yaşında başlamasını desteklemektedir. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), tarama mamografisinin 40 yaşında başlamasını, KMM nin de 19 yaşında başlamasını önerir. The Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC), the American Academy of Family Physicians (AAFP) ve the American College of Preventive Medicine (ACPM) taramanın 50 yaşında başlamasını önerir. AAFP ve ACPM yüksek riskli grupta 40 yaşında taramaya başlanmasını önerir. Avrupa Birliği ise mamografik taramaların belirli kalite kriterlerinde yürütülmesi kaydı ile 50 yaşında başlanılmasını önermektedir (Tablo 18, 19). Mamografi taramasına 40 yaşında başlanmasını önerenler. 1) USPTF (Amerika önleyici hizmetler birimi) 2) The American Medical Association (AMA) 3) The American College of Radiology (ACR) 4) The American Cancer Society (ACS) 5) The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Mamografi taramasına 50 yaşında başlanmasını önerenler. 1) The Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC), 2) The American Academy of Family Physicians (AAFP) 3) The American College of Preventive Medicine (ACPM) 4) Avrupa Birliği AAFP ve ACPM yüksek risk grubunda taramaya 40 yaşında başlanmasını önermektedir. Tablo ve 50 yaş için mamografi tarama öneren organizasyonlar 44

45 Tarama Sonuçları (/1000) Yanlış Negatif Yanlış Pozitif Ek Tetkik Biyopsi Tarama ile Tespit edilen invaziv kanser Tarama ile Tespit edilen DCIS 1 invazive kanser teşhisi için gereken mamografi sayısı 1 invazive kanser teşhisi için gereken ek tetkik 1 invazive kanser teşhisi için gereken biyosi Tablo. 19 Meme kanseri survalience konsorsiyumunun yaş spesifik tarama sonuçları e) Yüksek Risk Grubunda Tarama Önerileri Meme kanseri açısından yüksek risk grubundaki genç kadınlarda mammografinin sensitivitesinin MRI ile karşılaştırıldığında oldukça düşük 45

46 olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. (mammografi: %20-50, MRI: %71-100) Bu çalışmalarda aynı zamanda meme MRI nın %37 ile %97 arasında değişen yanlış pozitif sonuçlara sahip olduğu da söylenmiştir. Nisan 2012 de meme kanseri açısından yüksek risk grubundaki kadınlarda yapılmış bir çalışmada mamografi taramasına US ya da MRI eklenmesinin meme kanseri tespitini arttıracağı ancak aynı zamanda yüksek yanlış pozitif (yanlış pozitif) sonuçlara ve gereksiz biyopsiye neden olabileceği gösterilmiştir (79,80). Yüksek risk grubundaki kadınlarda yapılmış bir başka çalışmada taramada mammografi ile birlikte meme MRI nın kullanılmasının meme kanseri tespitini %4 oranında arttırdığı gözlenmiştir (81). Amerika da yüksek olasılıkla BRCA1, 2, TP53 gen mutasyonu bulunan yüksek risk grubundaki 649 kadın üzerinde yapılan çalışmada 35 kadında kanser saptanmış bu kanserlerin 19 u sadece meme MRG, 6 sı sadece mamografi, 8 i her ikisi ile tanı almıştır. Bu çalışmada MRG nin sensitivitesi mamografiye göre yüksek bulunmuştur. (%77-%40) Her iki yöntem birlikte kullanıldığında ise sensitivite %94 e ulaşmıştır. Sensitivite farklılığı özellikle BRCA1 taşıyıcılarında belirgindir (MRG:%92, mamografi:%23). Bu çalışmanın sonuçları MRG nin kanser tespitinde mamografiden daha sensitif olduğunu göstermiştir. Yıllık MRG ve mamografi kombine kullanımının bu risk grubunda daha fazla tümör tespiti sağlayacağı sonucuna varılmıştır. Bu ve benzer birçok yayında yüksek riskli grupta meme kanser taramasında mammografi ve meme MRI nın birlikte kullanılması önerilmektedir. Lehman ve ark. nın yaptığı bir başka çalışmada da yüksek risk grubunda meme MRG kullanımı ile 3 ilave kanser tespiti yapılmasına karşın meme MRG kullanımı ile %19 oranında yanlış pozitif sonuç elde edilmiştir (82). Bu bilgiler ışığında yüksek risk grubunda meme MR ı gerek tek başına gerekse mamografiye ek olarak bir tarama aracı olarak kabul edilmelidir. 46

47 Özellikle gen mutasyonu olan kadınlar mamografiden kaynaklanan radyasyon maruziyetine daha hassastır. Bu nedenle bu gruptaki olgular için belirlenecek tarama stratejileri olguya özel olmalıdır. 6. DÜŞÜK-ORTA GELİRLİ ÜLKELERDE MEME KANSERİ TARAMA ÖNERİLERİ Düşük ekonomik düzeye sahip ülkelerde meme kanseri insidansı daha azdır fakat survival oranları yüksek gelir düzeyine sahip ülkelere oranla daha kötüdür. Meme kanseri insidansının endüstriyel ülkelerde daha yüksek olması batılı davranış biçimi olarak kabul edilen doğumun geç yaşta olması ve daha az emzirme nedeniyle açıklanabilir (83). Özellikle güneydoğu Asya ve Çin gibi hızlı ekonomik gelişme gösterenler olmak üzere orta gelişmişlik düzeyindeki ülkelerde de meme kanseri insidansı artma eğilimindedir. Bu ülkelerde ileri evre meme kanseri başvurusu yaygındır. (Malezya %30-40, Mısır da %70 oranında). Hindistan da tanı anında meme kanserlerinin %50-70 i lokal invaziv ya da metastatik evrededir. Avrupa ve Amerika gibi gelişmiş ülkelerde bu oranlar sırasıyla %38, %30 dur. Mısırda invaziv tümör tanısı konulduğunda tümör boyutu 4-5 cm den daha büyükken Amerika da invaziv tümör tanısı konulduğunda tümör boyutu 1 cm den küçüktür. Bunun yanında Amerika da yapılan bir çalışmada (CONCORD) siyah kadınlarda 5 yıllık sağ kalım oranı beyaz kadınlara göre daha düşük bulunmuştur, (%71-%85) bu sonuç 5 yıllık sağ kalımda ülkenin gelişmişlik düzeyine bağlı ekonomik faktörlerin yanısıra sosyal kültürel ve biyolojik faktörlerin de etkili olduğunu düşündürmüştür (84). Ayrıca sağlık hizmetlerine ulaşımın zor olması ve tanı anında ileri evrede olması nedeniyle düşük gelirli ülkelerde tedavi seçenekleri oldukça sınırlıdır. 47

48 Orta gelirli ülkelerde mamografik tarama uygulamaları toplum tabanlıdan çok fırsatçı özelliktedir. Dünya sağlık örgütü (DSÖ) etkili bir taramanın hedef populasyonun %70 ine ulaşması gerektiğini söylemektedir ve bu da toplum tabanlı tarama yöntemleri ile gerçekleştirilebilir. Bu tarama yöntemleri pek çok orta ve düşük gelirli ülke için maliyet açısından karşılanılamayacak düzeydedir. Mısır da yapılan bir çalışmada KKM uygulayan kadınlarda erken evre meme kanseri %84 oranında saptanırken uygulamayan kadınlarda %51 oranında saptanmıştır. Bu ülkelerde meme sağlığı için farkındalık yaratmak adına KKM ve sağlık çalışanlarına bağlı KMM erken tespit için savunulmaktadır. Hindistandaki geniş randomize çalışma KMM nin etkin bir tedavi ile kombine edildiği zaman meme kanseri sağ kalımı üzerinde olumlu etkisi olacağını düşündürmüştür (84). Bununla birlikte birçok tarama rehberinde KMM mamografiye tamamlayıcı olarak önerilirken bazısında da hiç önerilmemektedir. Klinik çalışmalarda KMM nin etkinliği %54 olarak saptanırken (85), toplum tabanlı tarama programlarını konu alan 3 çalışmada %28-36 arasında değişen daha düşük sensitivite oranları verilmiştir (86, 87, 88). Bu çalışmalar meme semptomu olan kadınlarla ya da yeni geliştirilen tarama programlarına dahil edilen kadınlarla sınırlıdır, primer bakım uygulamalarını yansıtmayabilir. Kanada da yapılan tek başına KMM ve mamografi ile birlikte KMM kullanılan kadınlar arasında tanı esnasında nodal metastaz ve meme kanser mortalitesi iki grupta da benzer çıkmıştır. Meme semptomlarına sahip kadınlara KMM uygulandığında sensitivite oranı %59 saptanırken, asemptomatik kadınlarda bu oran %36 ya düşmektedir. 1 yıl içerisinde meme kanseri tanısı alan veya 15 yıl içerisinde meme kanserinden ölen asemptomatik kadınlarda KMM nin sensitivitesini ve güvenilirliğini 48

49 araştıran bir çalışmada KMM nin sensitivtesi %21.6 olarak bulunmuştur, östrojen tedavisi alan kadınlarda sensitivite belirgin düşmüştür. Bu çalışmanın sonucunda KMM nin çoğu ölümcül meme kanserini tespit etmede sensitivitesinin düşük olabileceği söylenmiştir (89). KMM de tıpkı mamografi gibi yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlara sahiptir de Global meme sağlığı girişimi nin orta gelirli ülkeler için yayınladığı meme kanser yönetimi konsensüs raporunda KMM nin meme kanseri tanı ve cerrahi tedavisi için temel ve gerekli bir kaynak olmakla birlikte KMM tarama programları etkinliğinin ve klinik uygulamalarının daha fazla değerlendirilmeye ihtiyaç olduğu belirtilmiştir. Konsensus raporunda üst - orta derecede gelir düzeyine sahip ülkelerde yaş arasında mamografik taramanın ekonomik olarak karşılanabilir olduğu belirtilmiş, bu grup ülkelerde meme kanserinin büyük bir kısmının gelişmiş ülkelerden farklı olarak 40 lı yaşlarda görüldüğü söylenmiş ancak bu durum bu ülkelerde genç yaş grubunda meme kanseri insidansının yüksek olmasına değil genel popülasyonun yaş ortalamasının düşük olmasına bağlanmıştır ve konsensüs raporunda yaş aralığındaki gruba KKM, KMM ya da halkın bilinçlendirilmesine yönelik programlar gibi daha az maliyetli stratejiler geliştirilmesi önerilmiştir. Bu gruptaki ülkelerde de kaynaklar meme kanseri taraması için kullanılabilir hale geldiği zaman mortaliteyi düşürdüğü kanıtlanmış olan mamografik taramalar yapılmalıdır (84). Mamografiye giriş aşamasındaki ülkeler için KMM ve KKM rutin meme bakımının önemli bir komponentidir, ayrıca tüm ülkelerde genel meme sağlığı eğitimi için önemlidir. Bununla birlikte KMM ve KKM nin hayat kurtarıcı tarama yöntemi olduğunu destekleyen bir kanıt yoktur. Yaygın bir tarama programı uygulanamıyorsa bölgesel, yapısal ya da risk grubuna göre hedef popülasyon belirlenebilir. Tarama stratejilerinin belirlenmesi açısından etkili bir 49

50 yol da pilot programlar uygulanmasıdır. Ülkeler arasında ve ülkelerin kendi içinde büyük farklılıklar bulunmaktadır, erken teşhis programları her ülkenin kendi durumuna göre düzenlenmelidir (90). 7. DİJİTAL-EKRAN-FİLM MAMOGRAFİLER (DM-EFM) Mamografi özellikle dens memelerde kitle tespitinde yetersiz olabilir üstelik dens meme yapısı da meme kanseri için bağımsız bir risk faktörüdür. Lewin ve ark nın dijital mamografi (DM) ve konvansiyonel mamografiyi (ekranfilm mamografisi, EFM) karşılaştırdıkları bir çalışmada ekran film mamografisinin kanser tespit oranı %0.49, dijital mamografinin %0.37, EFM nin sensitivitesi %78, DM nin sensitivitesi %60 olarak bulunmuştur. DM de daha fazla atlanan vaka olmasına karşın sonuçlar istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ek tetkik için geri çağırma oranlarında ise EFM de tekrar çağırma oranları DM ye göre yüksek bulunmuştur (%14.9, %11.8), (91). Skaane ve ark. Norveç meme kanseri tarama programı ile birlikte yürüttüğü çalışmasında yaş arası 3683 kadını hem EFM, hem de DM ile inceledi. Görüntüler iki bağımsız okuyucu tarafından yorumlandı ve bulgular malignensi açısından 5 derecede raporlanmıştır. Çalışmada BI-RADS tan farklı bir derecelendirme sistemi kullanılanılmıştır. 9 u palpabl olan 31 kanser tespit edilmiş, 28 kanser EFM de, 23 kanser de DM de, 20 kanser de her iki modalitede tanı almış ve kanser tespit oranları EFM %0.76, DM %0.62 olarak hesaplanmıştır. Kanser tespit oranlarındaki farklılık istatiksel olarak anlamsız bulunmuştur. Geri çağırma oranları EFM %3.5, DM de %4.6 olarak bulunmuştur. Araştırmacılar DM deki geri çağırma oranlarının yüksek olmasını okuyucuların DM ile daha az tecrübelerinin olmasına bağlamışlardır (92). 50

51 Dijital ve ekran film mamografilerini karşılaştıran bir başka çalışmada ise her iki mamografi yönteminin sensitiviteleri eşit olarak bulunmuştur (93). Amerika ve Kanada da 33 merkezde yapılan den daha fazla kadının tarandığı çok merkezli dijital mamografi tarama çalışmasında dijital ve ekran film mamografisi arasında sensitivite değerleri arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Bununla birlikte bu çalışmada premenapozal, perimenapozal kadınlarda, 50 yaşının altındaki kadınlarda ve dens memeye sahip kadınlarda dijital mamografinin ekran film mamografisine oranla daha iyi performansa sahip olduğu söylenmiştir. Dijital mamografi spesifik popülasyonda (50 yaş altı ve heterojen dens ya da dens meme yapısında) daha yüksek duyarlılığa sahip olduğu söylenmektedir. Amerika kökenli çalışmalarda geri çağırma oranlarında anlamlı farklılık saptanmamakla birlikte iki Avrupa çalışması da dijital mamografi ile daha yüksek geri çağırma oranları saptanmıştır. Tarama popülasyonunda dijital ve konvansiyonel mamografileri karşılaştıran bir çalışmada istatiksel olarak anlamsız olsa da dijital mamografi ile kanser tespit oranlarının yüksek olduğu, prediktif değerinin anlamlı yüksek olduğu, ek tetkik için geri çağırma oranlarında da anlamlı bir düşüş gözlendiği görülmüştür. Ayrıca glandular doz da belirgin düşüktür. DM ve EFM ler arasındaki memeye verilen radyasyon dozunu araştıran bir çalışmada DM ler ile %17 oranında daha düşük doz radyasyon verildiği gösterilmiştir. Ancak bu değerlerin DM ve EFM üreticileri arasında farklılık gösterbileceğini de belirtmişlerdir. Ayrıca DM lerde memeye uygulanan kompresyonun da %5 oranında nisbeten küçük bir oranda düşük olduğu söylenmiş ve istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (94). 51

52 Dijital mamografi verilerin depolanması yeniden oluşturulması ve aktarımı konusunda konvansiyonel mamografiye karşı değerli bir alternatif olduğu söylenmiştir. Bununla birlikte mortalite redüksiyonu gösteren randomize kontrollü çalışmalarda ekran film mamografileri kullanılmıştır ve ACS (Amerikan Cancer Society Amerika Kanser Derneği) ve SBI (Society of breast imaging) bu grupta dijital mamografi elde olunamıyorsa da taramaya devam edilmesi gerektiğini söylemiştir. Avantajları: Dijital mamografide görüntü bilgisayar ortamında oluşturulduğu için film ya da bilgisayar ortamında istenilen formatta incelenebilir. Veriler değişik formatlarda tekrar işlenebilir. Dinamik aralık geniştir. Bu nedenle kontrast rezolüsyonu yüksektir. Veri işlenmesine izin verdiği için tetkik tekrarını azaltır. Görüntünün depolanma, iletilme ve ger alınması sağlanır. Arşivlenmesi için geniş alanlara ihtiyaç yoktur. Görüntü daha hızlı elde edilir. Kaset karanlık oda banyo ya da film gerektirmez. Dijital mamografi dezavantajları: Uzaysal rezolüsyon istenilen düzeye ulaşılamamıştır. Görüntülerin filme basılması ya da yetersiz sergileyen iş istasyonlarının kullanımı elde edilen verilerin istenilen düzeyde değerlendirilmesini engeller. Konvansiyonel sistemlere göre pahalıdır. Konvansiyonel mamografi avantajları: Kaliteli bir film ekran mamografide uzaysal resolüsyon yüksektir. (20 çç/mm) Dijital sistemler ile karşılaştırıldığında ucuzdur. Konvansiyonel mamografi dezavantajları: Dinamik aralık dardır. Kontrast rezolüsyonu düşüktür. Görüntü işlenmesine izin vermez. Saçılan radyasyonun önlenmesi amacıyla grid kullanımı radyasyon maruziyetini de arttırır (Tablo 20). 52

53 Dijital mamografi Avantajları 1) Görüntü bilgisayar ortamında oluşturulur 2) Film ya da bilgisayar ortamında istenilen formatta incelenebilir. 3) Veriler değişik formatlarda tekrar işlenebilir. 4) Dinamik aralık geniştir. Kontrast rezolüsyonu yüksektir. 5) Veri işlenmesine izin verdiği için tetkik tekrarını azaltır. 6) Veri depolanma, iletilme ve geri alınması sağlanır. 7) Arşivleme için geniş alanlara ihtiyaç yoktur. 8) Görüntü daha hızlı elde edilir. 9) Kaset karanlık oda banyo ya da film gerektirmez. 10) Daha kontrollü kompresyon Dezavantajları 1) Uzaysal rezolüsyon istenilen düzeye ulaşılamamıştır. 2) Görüntülerin filme basılması ya da yetersiz iş istasyonlarının kullanımı veri kaybına neden olabilir. 3) Konvansiyonel sistemlere göre pahalıdır. Ekran film mamografi 1) Kaliteli bir film ekran mamografide uzaysal resolüsyon yüksektir. (20 çç/mm) 2) Dijital sistemler ile karşılaştırıldığında ucuzdur. 1) Dinamik aralık dardır. 2) Kontrast rezolüsyonu düşüktür. 3) Görüntü işlenmesine izin vermez. 4) Saçılan radyasyonun önlenmesi amacıyla grid kullanımı radyasyon maruziyetini de arttırır. Tablo 20. Dijital ve Konvansiyonel mamografi avantaj ve dezavantajları 53

54 Bu bilgiler ışığında dijital mamografi kullanımı özellikle 50 yaşın altında ve dens meme yapısına sahip kadınlarda meme kanseri saptanma oranını arttırmakta ve alınan radyasyon dozunu da bir miktar düşürmektedir. Ancak ACS (Amerikan Cancer Society Amerika Kanser Derneği) ve SBI (Society of breast imaging) bu grupta dijital mamografi elde olunamıyorsa da taramaya devam edilmesi gerektiğini söylemiştir. 8. MEME KANSERİ TARAMASI KALİTE KRİTERLERİ A) Epidemiyolojik Kriterler Epidemiyolojik veriler mamografik tarama sürecinde kalite güvencesi açısından çok önemlidir. Çünkü problemin ve etkilenen grubun tanımlanması, nüfus kayıtlarının kullanılarak hedef nüfusun belirlenmesi, tanı ve tedavideki kalite güvencesinin ölçülmesi, taramadan geçen bütün kadınların verilerinin doğru kanser kayıtlarına kaydedilmesi ve tarama ve tedavinin meme kanseri ölüm oranındaki azalmaya etkisinin ölçülmesi doğru epidemiyolojik çalışmalarla mümkündür. Bir programın meme kanseri mortalitesini düşürmekte etkili olup olmayacağını tahmin edebilmek için kanser kayıt verileri gereklidir, çünkü mortalitedeki düşüşün doğru biçimde ölçülebilir olması için uzun yıllar geçmesi gerekir. Tarama etkinliğinin erken bir göstergesi taramadan geçirilmiş kadınlarda tespit edilen ilerlemiş tümörlerin sayısıdır. Bu sayı mortaliteden daha önce azalacaktır. Rutin taramalar arasındaki sürede tespit edilen kanserler (interval kanserler) tümör boyutları ve evreleri ile beraber taramalar sırasında tespit edilen kanserlerden ayrı kaydedilecektir. Programın başarısı yalnızca programın kamu sağlıüğına etkisi ile değil, düzenlenişi, uygulanışı, yürütülüşü 54

55 ve kabul edilebilirliğiyle, ayrıca katılan kadınların sayısı, daha fazla inceleme için geri çağrılanların sayısı, kaç kadının incelendiği ve programın maliyeti dikkate alınarak değerlendirilmelidir (Tablo 21). Etkili Bir Tarama İçin Epidemiyolojik Gereksinimler 1) Taranan nüfus için mevcut ve doğru epidemiyolojik veriler 2) Doğru nüfus kayıtları ve demografik veriler 3) Mevcut ve erişilebilir yüksek kaliteli meme kanseri tanı ve tedavi hizmetleri 4) Katılımı teşvik etmek amacıyla promosyon 5) Taranmış kadınların takip edilmesi 6) Tarama programları ile kanser kayıtları arasında işbirliği Tablo 21. Epidemiyolojik kalite kriterleri B) Mamografi Kalite Kriterleri Mamografi merkezlerinin aşağıdaki kriterleri vermeyi garanti etmesi için düzenli olarak kalite kontrolü yapılmalıdır; 1) Daha küçük tümörleri veya düzensizlikleri saptayabilmek için mümkün olan en iyi tanı olanağını veren görüntületin sağlanması 2) Diğer mamografi tarama merkezlerinde elde edilenlerle uyumlu olan turatlı bir görüntü kalitesi 3) Bir kadının aldığı radyasyon dozunun mümkün olabileceği kadar düşük seviyede olması a) Ekran-film Mamografisi Bütün mamografi cihazları kullanılmadan önce sıkı kalite kontrol testlerinden geçmelidir ve kullanılmaya başlandıktan sonra da en uygun seviyeler korunmalıdır. Bazı kalite kontrol ölçümleri yerel çalışanlarca yapılabilir, diğerleri ise özel olarak eğitilmiş tıbbi fizikçiler tarafından yapılmalıdır. 55

56 Bunların hepsi kalite güvencesi programının gereksinimlerini karşılayan yazılı bir protokole uygun olmalıdır. İzlenecek sistem bileşenleri ve parametreleri 1) X ışını jeneratörü ve ışınlama kontrol sistemi 2) Bucky (film kaset tutamacı) ve görüntü alıcısı 3) Film işleme (ekran-film sistemleri için) 4) Görüntü işleme (dijital sistemler için) 5) Sistem özellikleri (radyasyon dozu dahil) 6) Monitörler ve yazıcılar (dijital sistemler için) 7) Görüntüleme koşulları b) Dijital Mamografi Kalite kontrolü değerlendirmesi, ekran film sistemlerinden farklı olan dijital mamografi sistemlerine özgü olmalıdır. Dijital sistemler otomatik ışınlama kontrolü içermelidir. Görüntüleme monitörünün ışık yoğunluğu daha düşük olduğu için dijital görüntüler ekran-film mamografisine göre daha düşük ışıklı koşullarda görüntülenmelidir. c) Röntgen Teknisyeninin Sorumlulukları Radyoloji teknisyenleri memedeki düzensizlikleri tespit etmek için gereken yüksek kaliteli mamogramları çekmek ve uygunluğunu sağlamaktan sorumludurlar. Görevleri arasında mamografi cihazına ilişkin kalite kontrol prosedürlerini uygulayıp yürütmek ve bakımı ile tamiratını denetlemek de vardır. Tarama yaptırmaya gelen kadının karşılaştığı sağlık personeli radyoloji teknisyenidir; dolayısıyla teknisyen, taramadan geçen kadının olumlu bir deneyim sahibi olması için onunla iyi bir iletişim kurmaya özen göstermelidir. 56

57 Radyoloji teknisyeni çekime başlamadan önce şunları yapmalıdır: 1) Kadına daha önceki mamografi deneyimlerini ve o sıradaki ya da geçmişteki meme bilgilerini sormalıdır 2) İnceleme işlemini ve mamografinin iki açıdan çekilmesi gerektiğini, bunun düzensizlikleri tespit etmeye ve tekrar değerlendirme için çekimin yinelenmesini azaltmaya yardımcı olduğunu açıklamalıdır 3) Memenin kompresyonun nedenini açıklamalıdır. Bastırmak daha iyi görüntüler oluşturur, hareketin neden olduğu bulanıklığı azaltır, meme dokusunu yayar ve radyasyon dozunu düşürür 4) Hormon replasman tedavisi gören veya silikon implantı olanlar gibi daha fazla bilgiye ihtiyaç duyan kadınlar için teknisyen son gelişmelerden haberdar olmalıdır 5) Kadının sorabileceği sorulara cevap vermeli, süreci açıklamalı ve sonuçların ne zaman çıkacağını söylemelidir Meme Görüntüsünün Kalite Değerlendirmesi İçin Genel Kriterler 1) Otomatik ışınlama cihazının doğru yerleştirilmesi 2) Ekspojur faktörlerinin doğru kullanılması 3) Uygun kompresyon 4) Deride katlanmalar, meme üstünü kapatan omuz, ekranda toz gibi başka cisimler ve hareket olmaması 5) Doğru tanımlama 6) Doğru ışınlama 7) Doğru pozisyon verilmesi 8) Doğru film banyo tekniği 9) Simetrik görüntüler Tablo 22. Meme görüntüsünün değerlendirilmesinde kalite kriterleri 57

58 Taramadan geçen kadınların %97 sinden fazlası kabul edilebilir kalitede bir incelemeden geçmiş olmalı ve tarama ziyaretinden memnun kalmalıdır. Tekrar inceleme gerektiren kadınların oranı %3 ü geçmemelidir. Bu oran denetlenmelidir. Radyoloji teknisyenleri üç gün ile bir haftalık akademik mamografi eğitimi ve iki ile altı haftalık klinik eğitimden geçmelidir. Radyoloji teknisyenleri mültidisipliner ekip toplantılarına katılmalıdır. (Tablo 22) d) Radyologların Sorumlulukları Radyologlar mamogramın görüntü kalitesi ve tanı için yorumlanmasında ana sorumluluğu üstlenirler. Tarama programını yönlendiren radyologların programın klinik yöneticiliğini de yapmaları idealdir. Radyoloğun profesyonel gereksinimleri; 1) Tıbbi yeterlilik 2) Semptomatik ve tarama mamografisi konularında özel eğitim 3) Süregelen tıbbi öğrenim programlarına ve harici kalite değerlendirme eğitimlerine katılım 4) Merkezileşmiş tarama programlarında yılda en az 5000 mamogram okumuş olması Her bir tarama mamogramını bağımsız olarak iki farklı radyolog okumalıdır, zira bu doğru okuma ihtimalini %5-15 artırır. İkili okuma, merkezi tarama programlarında tavsiye edilir. Merkezi olmayan programlarda ise ikinci okuma zorunlu olup, merkezi düzeyde deneyimli bir radyolog tarafından yapılmalıdır. Radyologlar tatminkar olmayan mamogramları incelemeyi reddetmeli ve 58

59 tekrarlanmasını talep etmelidir. Bütün tekrarlanan mamogramlar kaydedilmelidir. Kadınlar taramada bulunan anormal bulgulara dayanarak muayeneye çağrıldıklarında değerlendirme sürecini radyolog yönetmelidir. Bu süreçte klinik muayene, daha ileri görüntüleme yöntemleri ve hücre/doku örneklerinin alınmasından oluşan üçlü bir değerlendirme olmalıdır. Taramada ele gelmeyen düzensizliklerin tespit edilmesi halinde, dokunun tanı veya tedavi amacıyla cerrahi olarak alınmasından önceki lokalizasyon prosedüründen radyolog sorumludur. Vakaların en az %90 ında ilk operasyonda lezyonlar tatmin edici düzeyde çıkartılmalıdır. Radyologlar, iki tarama arasında teşhis edilen interval kanser vakalarını eğitim amacıyla değerlendirmelidir. Radyologlar mültidisipliner bir ekibin parçası olarak diğer meslektaşlarıyla yakın çalışma içinde olmalıdır (Tablo 23). Tarama Programı Uygulamasında Radyolojik Gereksinimler 1) Merkezi olmayan programlarda filmlerin iki kişi tarafından incelenmesi 2) Dahili ve harici denetimlere katılım 3) Taramalarla tespit edilen anormalliklerin değerlendirilmesi 4) İnterval kanser vakalarının değerlendirilmesi Tablo 23. Tarama Programı Uygulamasında Radyolojik Gereksinimler 9. MALİYET ETKİNLİĞİ Türkiye de tüm ölüm nedenlerine baktığımızda; kanserlerin hem erkeklerde hem de kadınlarda sırasıyla % ve oranlarıyla ikinci sırada yer aldığını görmekteyiz. Türkiye de 2000 yılı itibariyle kadının ölüm nedeni kanser olarak görülmektedir. 59

60 Ülkemizde meme kanseri kadınlarda en sık ölüme neden olan 20 hastalık içinde % 2.1 lik oranla 8. sırada yer almaktadır. Bu oranla Türkiye de meme kanserinden ölüm hızı ABD ye göre daha yüksek görülmektedir (96) bunun nedeni olguların ileri evrede yakalanması olabilir. Meme kanseri tarama yöntemleri ile meme kanseri tanılarının büyük çoğunluğu erken lokalize dönemde konulabilmektedir. Bu dönemde yakalanan hastaların 5 yıllık yaşam beklentileri % 97.9 dur. Yılmaz ve arkadaşlarının Türkiye de uygulanacak meme kanseri tarama programının maliyet etkinliğini araştırdıkları bir çalışmada 1999 ile 2005 yılları arasında kanser insidansının de den e çıktığını gözlenmiştir. Yılmaz ve arkadaşları arasında hedef gruptaki 2 yılda bir tarama maliyetlerini hesapladı, bundan sonra da taranmayan kadınlardaki tedavi maliyeti ile evre farklılığı da göz önüne alınarak taranan kadınlardaki tedavi maliyetleri ölçüldü. Sonuçta meme kanseri tarama programlarının maliyet etkinlik açısından faydalı olduğu bulunmuştur (Tablo 24) (96). Tablo 24. Türkiye de Meme Kanseri Taramalarının Toplam Tedavi Maliyetleri Üzerinde Tasarruf Etkisi 60

61 10. MEME KANSERİNDE RİSK DEĞERLENDİRME MODELLERİ Meme kanseri riskini belirlemede yaygın olarak Gail, Claus, BRCAPRO, meme ve ovaryan hastalık insidansının ve taşıyılığının analizi (Breast and ovarian analysis of Disease İncidence and Carrier Estimation Algorithm BODAICEA), Tyrer Cuzick modelleri kullanılmaktadır. Her model farklı veri ve farklı risk faktörlerini kullanarak meme kanseri riskini tespit etmeye çalışır. A) Gail Modeli Gail Modeli, Gail ve arkadaşları tarafından 1989 da geliştirilmiş, Constantino ve ak. Tarafından da 1999 da modifiye edilmiştir. kadınlarda meme kanseri gelişim riskini saptamak amacıyla geliştirilmiştir. Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü bu modeli kullanmaktadır. Bu model, bireysel risk faktörlerini kullanarak kadının beş yıllık ve yaşam boyu meme kanseri riskini hesaplamaktadır. Amerika da 28 merkezde yılları arasında kadınla gerçekleştirilmiş olup Meme Kanseri Saptama ve Gösterme Projesi nin (Breast Cancer Detectation and Demonstration Project) verileri kullanılarak geliştirilmiştir. Gail modeli beyaz kadınlar kadar AfrikoAmerikan kadınların da riskini belirleyebilir. Model de riski saptamada aile öyküsünden ve genetik mutasyondan çok risk faktörleri kullanılmaktadır. Gail Modelinde kullanılan risk faktörleri şöyledir: 61

62 1) Kadının şu anki yaşı, 2) Menarş yaşı, 3) İlk doğum yaşı 4) Hiç doğum yapmama 5) Meme kanserli birinci derece yakınının sayısı 6) Önceki benign meme biyopsi sayısı 7) Önceki meme biyopsisinde atipik hiperplazi 8) Irk Gail modelinin eksik yönleri arasında gen mutasyonları ve kişisel meme kanseri öyküsünün bulunmaması sayılabilir. Ayrıca birinci derece akrabaların kaç yaşında tanı aldığı bilgisine yer verilmez ve yalnızca anne tarafından aile öyküsü almaktadır. Gail modeli daha çok kişinin östrojen maruziyetini dikkate alan bir modeldir. Bu nedenle aile öyküsü pozitif kişilerde riski düşük hesaplayabilir. Bu eksilikleri nedeniyle Amerikan kanser birliği (ACS) bu modeli yüksek risk grubunda MR taramasını belirlemede kullanmaz. B) Claus Modeli Claus modeli, Claus ve arkadaşları tarafından 1994 yılında, daha çok genetik meme kanseri riskini belirlemeye yönelik olarak geliştirilmiştir. On yıllık ve yaşam boyu meme kanseri riskini hesaplamaktadır. Çok merkezli, toplum temelli, vaka kontrol çalışması olan Kanser ve Steroid Hormon Çalışması nın (Cancer and Steroid Hormone Study) verileri kullanılarak geliştirilmiştir. Genel olarak, meme kanseri gelişimi bakımından riske sahip olan ailelerde riski tahmin etmek amacıyla kullanılır. Claus Modeli, meme kanseri riskini; 1) Kadının şu anki yaşı 62

63 2) Meme kanseri olan birinci ve ikinci derece akraba sayısı 3) Meme kanseri olan birinci ve ikinci derece akrabanın meme kanseri olma yaşını kullanarak hesaplamaktadır Claus modeli hem anne hem de baba tarafından aile öyküsünü almakla birlikte sadece beyaz kadınlara yönelik bir risk belirleme modelidir. Ayrıca aile öyküsü dışındaki diğer risk faktörlerini (önceki biyopsi sayısı, menarş yaşı, ilk doğum yaşı gibi) içermez. C) BRCAPRO Modeli BRCA1 ya da BRCA2 gen mutasyonu taşıyıcılığını temel alan bir modeldir. Bu model kişisel olarak ya da birinci ve ikinci derece akrabalarda meme kanserinin var olup olmadığını sorgulayarak riski belirler. D) BOADICEA Modeli (Meme ve Ovaryan Hastalık İnsidansının ve Taşıyılığının Analizi) Bu model ise BRCAPRO dan farklı olarak meme ve ovaryan kanseri riski kadar BRCA1-2 gen mutasyonu taşıyıcılığı riskini de hesaplar. E) Tyrer-Cuzick Modeli Ailesel üreme öyküsü ve diğer kişisel risk faktörlerini (kilo vb.) kullanır. Yukarıda bahsedilen bu modellerin hiçbiri üçüncü derece akraba öyküsünü ya da meme dansitesini bir risk faktörü olarak içermemektedir ve tek modelde bütün risk faktörlerini bulmak mümkün değildir. Bu 63

64 nedenle meme kanseri risk değerlendirmesinde bir model kullanılıyor bile olsa risk değerlendirmesi mutlaka olguya özgü kişiselleştirilmelidir (97). 11. DÜNYADA MEME KANSERİ EPİDEMİYOLOJİSİ Dünyada her yıl 1.4 milyon kadın meme kanserine yakalanmaktadır ve bu kadınların ini meme kanserinde ölmektedir. Meme kanseri en fazla gelişmiş batı ülkelerinde görülmekle birlikte meme kanserine bağlı ölümler ne yazık ki büyük oranda gelişmekte olan ülkelerde olmaktadır (98). Şekil 1 dünya genelinde yaşa standardize meme kanseri hızını, Şekil 2 kadınlarda gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde meme kanseri görülme sıklığı ve ölüm oranlarını göstermektedir. Şekil. 1 Dünya genelinde yaşa standardize meme kanseri hızı (ASR-YSH de) 64

65 Şekil 2. Kadınlarda gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde meme kanseri görülme sıklığı ve ölüm oranları 12. TÜRKİYE DE MEME KANSERİ EPİDEMİYOLOJİSİ ve MEME KANSERİ TARAMASINDA MEVCUT DURUM Ülkemizde meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür. Dünyada de 38.9 oranında görülen meme kanseri, gelişmiş ülkelerde de 66.4, gelişmekte olan ülkelerde de 27.4, Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde de 40.7 (Şekil 3) oranında izlenmektedir ve olguların yaklaşık %40 ı 50 yaşın altındadır. (Şekil 4) Şu anda mamografik taramaların kapsama oranı %20-30 arasındadır ve ülkemizde teşhis edilen olguların yarısından çoğu ileri evrededir (Şekil 3). 65

66 Mamografik taramaların olumlu sonuçlarına ulaşmak için en az %70 oranında bir kapsama oranı sağlanmalıdır yılında İstanbul da yapılan meme derneklerinin katıldığı konsensus toplantısında mamografik taramaların tartışmalı yönleri ile ilgili konsensus sonuçları açıklanmıştır. Bu sonuçlar şöyledir: 1) Meme kanseri taramalarının başlama yaşı: Konsensus kurulunun %37 si taramaya başlangıç yaşını 50 kabul ederken, %59 u 40 yaş ve üstü kadınlarda taramaya başlanmasını önermiştir. 2) Tarama aralığı: Konsensus kurulunda tarama aralığının 1 yıl olması %60 benimsenirken tarama aralığı 2 yıl olması %38, 3 yıl olmalıdır %2 kabul görmüştür. 3) Mamografi filmi: Konsensus kurulu MLO ve CC olarak iki pozisyonda grafi alınmasını %84 oranında kabul ederek uzlaşma sağlamıştır. 4) Yüksek riskli kadınlarda tarama: Bu grupta MR çekilmesi %25 oranında kabul edilirken, %60 lık çoğunluk yalnızca dens memelerde çekilmesini önermiştir. Ayrıca, ulusal tarama standartları 2012 yılında tekrar önemli bilim insanlarımıza ve Türk Radyoloji Derneği ile Meme Hastalıkları Dernekleri Federasyonuna sorulmuştur. Bakanlığımıza gönderilen görüşler, 40 yaşta başlanarak, 2 yılda bir mamografi yapılması şeklindedir. 66

67 Şekil 3. Türkiye kanser istatistikleri; 2008 ( de) Şekil 4. Türkiye de meme kanseri olgularının yaş dağılımı (%) 67

MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Dr. Filiz Yenicesu Düzen Laboratuvarı Görüntüleme Birimi Meme Kanserinde Tanı Yöntemleri 1. Fizik muayene 2. Serolojik Testler 3. Görüntüleme 4. Biyopsi Patolojik

Detaylı

MEME KANSERİ TARAMASI

MEME KANSERİ TARAMASI MEME KANSERİ TARAMASI Meme Kanseri Taramanızı Yaptırdınız Mı? MEME KANSERİ TARAMASI NE DEMEKTİR? Kadınlarda görülen kanserlerin %33 ü ve kansere bağlı ölümlerin de %20 si meme kanserine bağlıdır. Meme

Detaylı

Tarama Şekilleri Toplum Tabanlı (Population Based) Fırsatçı (Oportunistik) Servikal Kanser Meme Kanseri Kolorektal Kanserler

Tarama Şekilleri Toplum Tabanlı (Population Based) Fırsatçı (Oportunistik) Servikal Kanser Meme Kanseri Kolorektal Kanserler Ekim 2014 Meme Kanseri Farkındalık Ayı Dünyada ve Türkiye de Meme Kanseri Tarama Programları Doç. Dr. Murat Gültekin Taranması Önerilen Kanserler Tarama Şekilleri Toplum Tabanlı (Population Based) Fırsatçı

Detaylı

Mamografi; Ne için? Ne zaman? Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Mağusa Tıp Merkezi Hastanesi

Mamografi; Ne için? Ne zaman? Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Mağusa Tıp Merkezi Hastanesi Mamografi; Ne için? Ne zaman? Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Mağusa Tıp Merkezi Hastanesi Mamografi hangi amaçlar için kullanılmaktadır Tanı Takip Tarama TANI AMACI: Palpasyonda malign kitle düşünülen

Detaylı

Over Kanseri Taraması ve İngiliz Grubu Over Kanseri Tarama Çalışması

Over Kanseri Taraması ve İngiliz Grubu Over Kanseri Tarama Çalışması Over Kanseri Taraması ve İngiliz Grubu Over Kanseri Tarama Çalışması Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled

Detaylı

MEME KANSERİ ÖNLENEBİLİR Mİ?

MEME KANSERİ ÖNLENEBİLİR Mİ? MEME KANSERİ ÖNLENEBİLİR Mİ? ÖĞR.GÖR.DR.AYLİN ERDİM M.Ü. SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI Tıpta koruma (önleme), hastalıkların görülme sıklığını ve ölüm oranını

Detaylı

Meme kanseri risk değerlendirme ve korunma. Dr. Hakan BOZCUK Dr. Sema SEZGİN GÖKSU

Meme kanseri risk değerlendirme ve korunma. Dr. Hakan BOZCUK Dr. Sema SEZGİN GÖKSU Meme kanseri risk değerlendirme ve korunma Dr. Hakan BOZCUK Dr. Sema SEZGİN GÖKSU PLAN Meme CA risk hesaplanması Tıbbi risk azaltımı Tarama Çevresel faktörlerin düzenlenmesi Meme CA risk hesaplanması Kimler

Detaylı

MEME KANSERİNDE YÜKSEK RİSK TANIMI

MEME KANSERİNDE YÜKSEK RİSK TANIMI MEME KANSERİNDE YÜKSEK RİSK TANIMI DOÇ DR GÜL DAĞLAR ANEAH GENEL CERRAHİ MEME ENDOKRİN CERRAHİSİ KLİNİĞİ Prof Dr Lale Atahan Risk nedir? Absolut risk Belli bir sürede belli bir hastalığın bir olguda gelişme

Detaylı

Dünya da ve Türkiye de Erken Evre Meme Kanseri İnsidansı ve Farklılıkları

Dünya da ve Türkiye de Erken Evre Meme Kanseri İnsidansı ve Farklılıkları Dünya da ve Türkiye de Erken Evre Meme Kanseri İnsidansı ve Farklılıkları Dr. Niyazi Karaman AMHD ERKEN EVRE MEME KANSERİ KURSU (Prof. Dr. İ. Lale Atahan anısına) 25 Mart 2017 Giriş Gelişmiş ülkelerde;

Detaylı

MEME KANSERİ ve ERKEN TEŞHİS. Dr.Koray Öcal Mersin Tıp Fak.Genel Cerrahi AD.Meme-Endokrin Cerrahisi Grubu

MEME KANSERİ ve ERKEN TEŞHİS. Dr.Koray Öcal Mersin Tıp Fak.Genel Cerrahi AD.Meme-Endokrin Cerrahisi Grubu MEME KANSERİ ve ERKEN TEŞHİS Dr.Koray Öcal Mersin Tıp Fak.Genel Cerrahi AD.Meme-Endokrin Cerrahisi Grubu MEME KANSERİ NEDİR? Meme süt bezleri ve burada üretilen sütü meme başına taşıyan kanallardan oluşan

Detaylı

MEME KANSERİ. Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet Hastanesi Sağlıklı Günler Diler

MEME KANSERİ. Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet Hastanesi Sağlıklı Günler Diler MEME KANSERİ Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet Hastanesi Sağlıklı Günler Diler KANSER NEDİR? Hücrelerin kontrolsüz olarak sürekli çoğalmaları sonucu yakındaki ve uzaktaki başka organlara yayılarak kötü klinik

Detaylı

KANSER İSTATİSTİKLERİ

KANSER İSTATİSTİKLERİ 1 KANSER İSTATİSTİKLERİ Kanser, günümüzün en önemli sağlık sorunlarından biridir. Sık görülmesi ve öldürücülüğünün yüksek olması nedeniyle de bir halk sağlığı sorunudur. Tanı olanaklarının gelişmesi ve

Detaylı

Primeri Bilinmeyen Aksiller Metastazda Cerrahi Yaklaşım. Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi

Primeri Bilinmeyen Aksiller Metastazda Cerrahi Yaklaşım. Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi Primeri Bilinmeyen Aksiller Metastazda Cerrahi Yaklaşım Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi okült (gizli, saklı, bilinmeyen, anlaşılmaz) okült + kanser primeri bilinmeyen

Detaylı

MEME KANSERİ VE KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ İSTANBUL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ 2009

MEME KANSERİ VE KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ İSTANBUL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ 2009 MEME KANSERİ VE KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ İSTANBUL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ 2009 KANSER NEDİR? Kanser; Hücrelerin kontrolsüz olarak sürekli çoğalmaları sonucu yakındaki ve uzaktaki başka organlara yayılarak

Detaylı

(İnt. Dr. Doğukan Danışman)

(İnt. Dr. Doğukan Danışman) (İnt. Dr. Doğukan Danışman) *Amaç: Sigara ve pankreas kanseri arasında doz-yanıt ilişkisini değerlendirmek ve geçici değişkenlerin etkilerini incelemektir. *Yöntem: * 6507 pankreas olgusu ve 12 890 kontrol

Detaylı

Mamografi BR.HLİ.099

Mamografi BR.HLİ.099 BR.HLİ.099 Meme Kanserinde Erken Tanının En Büyük Yardımcısı Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür. Her 8 kadından biri yaşam süresi içinde meme kanserine yakalanmaktadır. ABD'de her yıl

Detaylı

Sheet > > yılda 1 Yılda 1 Yılda yilda 1 Yılda 1 Yılda 1. varsa 20 yaşından. 1-2 yılda 1** 2 yılda 1**

Sheet > > yılda 1 Yılda 1 Yılda yilda 1 Yılda 1 Yılda 1. varsa 20 yaşından. 1-2 yılda 1** 2 yılda 1** KAN BASINCI KOLESTERO L DİYABET DİŞ GÖZ FİZİK MUAYENE KENDİ KENDİNE MEME VE MAMOGRAM PELVİK MUAYENE VE PAP SMEAR 18-39 40-64 >65 18-39 40-64 >65 3-5 Yılda 1 Yılda 1 3-5 yilda 1 Yılda 1 Yılda 1 5 * BMı>25

Detaylı

Kanser Taraması. Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İçHastalıkları ABD. Tıbbi Onkoloji BD. 5Aralık 2015

Kanser Taraması. Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İçHastalıkları ABD. Tıbbi Onkoloji BD. 5Aralık 2015 Kanser Taraması Dr. P. Fulden Yumuk Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İçHastalıkları ABD. Tıbbi Onkoloji BD. 5Aralık 2015 2005 ve 2030'da KANSER *IARC 11 milyon Yeni Vaka 27 milyon 7 milyon Ölüm 17 milyon

Detaylı

TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU KANSER DAİRE BAŞKANLIĞI KANSER DEĞERLENDİRME RAPORLARI

TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU KANSER DAİRE BAŞKANLIĞI KANSER DEĞERLENDİRME RAPORLARI TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU KANSER DAİRE BAŞKANLIĞI KANSER DEĞERLENDİRME RAPORLARI RAPOR NO: 13 KONU: ALT KONU: RADON GAZI, GRANİT ve KANSER ULUSAL RADON ve GRANİT ölçüm çalışmaları TARİH: 10/09/2013 HAZIRLAYANLAR:

Detaylı

Meme Kanseri. Prof. Dr. Hilmi Alanyalı

Meme Kanseri. Prof. Dr. Hilmi Alanyalı Meme Kanseri Prof. Dr. Hilmi Alanyalı Meme anatomisi MEME KANSERİ SIKLIĞI İstatistiklere göre her 8 kadından birinde hayatının herhangi bir döneminde meme kanseri gelişmektedir. MEME KANSERİ SIKLIĞI Meme

Detaylı

Herediter Meme Over Kanseri Sendromunda. Prof.Dr.Mehmet Ali Ergün Gazi Üniversitesi Tı p Fakültesi T ı bbi Genetik Anabilim Dalı

Herediter Meme Over Kanseri Sendromunda. Prof.Dr.Mehmet Ali Ergün Gazi Üniversitesi Tı p Fakültesi T ı bbi Genetik Anabilim Dalı Herediter Meme Over Kanseri Sendromunda Prof.Dr.Mehmet Ali Ergün Gazi Üniversitesi Tı p Fakültesi T ı bbi Genetik Anabilim Dalı Herediter Meme Over Kanseri (HBOC) %5-10 arası kalıtsaldır Erken başlama

Detaylı

Rahim Ağzı Kanseri Korkulu Rüyanız Olmaktan Çıkıyor

Rahim Ağzı Kanseri Korkulu Rüyanız Olmaktan Çıkıyor Rahim Ağzı Kanseri Korkulu Rüyanız Olmaktan Çıkıyor Rahim Ağzı Kanseri Korkulu Rüyanız Olmaktan Çıkıyor Rahim Ağzı Kanserinde Çığır Açan Adım Kadın Kanserleri Hakkında Mutlaka Bilmeniz Gerekenler Özel

Detaylı

Prostat Kanseri Tarama ve PSA Dr. Cemil Uygur 30 Mayıs 2009 Eskişehir

Prostat Kanseri Tarama ve PSA Dr. Cemil Uygur 30 Mayıs 2009 Eskişehir Prostat Kanseri Tarama ve PSA Dr. Cemil Uygur 30 Mayıs 2009 Eskişehir PSA nın tarihsel süreci ve klinik kullanımı 1. Tarama / Erken Tanı 2. Gelecekteki Kanseri öngörme 3. Evreleme T evresi N evresi M evresi

Detaylı

IASLC Kongresi nin ardından

IASLC Kongresi nin ardından IASLC Kongresi nin ardından -Akciğer kanser epidemiyolojisi - Akciğer kanserinde tarama - Akciğer kanserli hastada sigara Dr Ülkü Yılmaz Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma

Detaylı

Meme Kanseri Nedir? Kimler Risk Altındadır?

Meme Kanseri Nedir? Kimler Risk Altındadır? Meme Kanseri Nedir? Özellikle son yıllarda kadınlarda görülme oranı artan kanserlerin başında geliyor. Etkin tarama programlarıyla erken tanı sağlandığında ölümlerde ciddi oranda azalmanın olduğu meme

Detaylı

Meme ve Over Kanserlerinde Laboratuvar: Klinisyenin Laboratuvardan Beklentisi

Meme ve Over Kanserlerinde Laboratuvar: Klinisyenin Laboratuvardan Beklentisi Meme ve Over Kanserlerinde Laboratuvar: Klinisyenin Laboratuvardan Beklentisi Dr. Handan Onur XXI. Düzen Klinik Laboratuvar Günleri, Ankara, 23 Ekim 2011 MEME KANSERİ Meme Kanseri Sıklıkla meme başına

Detaylı

İyi bilgilendirilmiş olarak karar vermek. Göğüs kanseri erken teşhis programı

İyi bilgilendirilmiş olarak karar vermek. Göğüs kanseri erken teşhis programı İyi bilgilendirilmiş olarak karar vermek Göğüs kanseri erken teşhis programı Neden kadınlara kalite garantili bir görüntüleme programında bir mamografi sunulmaktadır? 50 ile 69 yaş grubu arası kadınların

Detaylı

Yüksek riskli hastalarda güncel tarama nasıl olmalıdır? Kim, ne zaman, nasıl?

Yüksek riskli hastalarda güncel tarama nasıl olmalıdır? Kim, ne zaman, nasıl? Yüksek riskli hastalarda güncel tarama nasıl olmalıdır? Kim, ne zaman, nasıl? Dr. Cengiz Erol İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD Meme Kanseri Epidemiyoloji Kadınlarda en sık görülen

Detaylı

KANSERDE PRİMER KORUMA TARAMALAR GERÇEKTEN ÖNEMLİ Mİ?

KANSERDE PRİMER KORUMA TARAMALAR GERÇEKTEN ÖNEMLİ Mİ? KANSERDE PRİMER KORUMA TARAMALAR GERÇEKTEN ÖNEMLİ Mİ? PROF.DR.BİNNAZ DEMİRKAN İÇ HASTALIKLARI AD, TIBBİ ONKOLOJİ BD TÜRKİYE-2013 VE 2023 YILI NÜFUS PİRAMİDİ 22013 22023 TÜRKİYE-2050 YILI NÜFUS PİRAMİDİ

Detaylı

KANSER ERKEN TEŞHİS TARAMA ve EĞİTİM MERKEZİ HEMŞİRE GÜLBAHAR GÜNEŞ OKUDUCU

KANSER ERKEN TEŞHİS TARAMA ve EĞİTİM MERKEZİ HEMŞİRE GÜLBAHAR GÜNEŞ OKUDUCU KANSER ERKEN TEŞHİS TARAMA ve EĞİTİM MERKEZİ HEMŞİRE GÜLBAHAR GÜNEŞ OKUDUCU Sunum Planı Ketem Kuruluş ve Amaçları İdari ve Teknik Yapılanması Ketem Faaliyetleri Ketem Çalışma programları Hedefler KURULUŞ

Detaylı

KANITA DAYALI TIP Yrd. Doç. Dr. Yasemin ÇAYIR Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD

KANITA DAYALI TIP Yrd. Doç. Dr. Yasemin ÇAYIR Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD KANITA DAYALI TIP Yrd. Doç. Dr. Yasemin ÇAYIR Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD 1 Soğuk su içmeyi engelleyerek soğuk algınlığını önleyebilir miyiz? Vitamin C vererek gribi önleyebilir

Detaylı

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın?

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Dr. Beste Atasoy Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı & Sağlık Bakanlığı-Marmara Üniversitesi Pendik

Detaylı

Türkiye de Kanser Taramalarında Yeni Stratejiler

Türkiye de Kanser Taramalarında Yeni Stratejiler Türkiye de Kanser Taramalarında Yeni Stratejiler Sunum Planı A Türkiye de Kanser 2-5 B Kanser Taraması 6-31 B1 - AB de Durum 6-8 B2 - Ülkemizdeki Durum 9-17 B3 - İhtiyaçlar 18-24 B4-2013 de Yapacaklarımız

Detaylı

HEMOGLOBİNOPATİ KONTROL PROGRAMI

HEMOGLOBİNOPATİ KONTROL PROGRAMI TALASEMİ VE HEMOGLOBİNOPATİLER T.C. Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü HEMOGLOBİNOPATİ KONTROL PROGRAMI Toplumların geleceği o toplumu oluşturan bireylerin nitelikleri ile doğrudan ilişkilidir. Toplumu

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA SAĞLIKLI BİREYİN İZLENMESİ

BİRİNCİ BASAMAKTA SAĞLIKLI BİREYİN İZLENMESİ BİRİNCİ BASAMAKTA SAĞLIKLI BİREYİN İZLENMESİ Doç. Dr. Ayşe Palanduz Aile Hekimliği Anabilim Dalı DERS PLANI TARİH DERS 07.09.2015 Sağlık Hizmetlerinin Basamaklandırılması ve Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri

Detaylı

"Hekimler ve Kütüphaneler - Kanıta Dayalı Tıp İşbirliği" Prof. Dr. H. Mehmet TÜRK Bezmialem Vakıf Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Hekimler ve Kütüphaneler - Kanıta Dayalı Tıp İşbirliği Prof. Dr. H. Mehmet TÜRK Bezmialem Vakıf Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı "Hekimler ve Kütüphaneler - Kanıta Dayalı Tıp İşbirliği" Prof. Dr. H. Mehmet TÜRK Bezmialem Vakıf Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geçmiş bilgi ve uygulama güncel olmayabilir veya yetersiz olabilir

Detaylı

MEMENİN PAGET HASTALIĞI. Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi

MEMENİN PAGET HASTALIĞI. Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi MEMENİN PAGET HASTALIĞI Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi Meme başındaki eritamatöz ve ekzamatöz değişiklikler ilk kez 1856 da Velpeau tarafından tariflenmiştir. 1874 de ilk kez Sir James

Detaylı

14 Kasım Dünya Diyabet Günü. Kadınlar ve Diyabet: Sağlıklı bir gelecek hakkımız

14 Kasım Dünya Diyabet Günü. Kadınlar ve Diyabet: Sağlıklı bir gelecek hakkımız 14 Kasım Dünya Diyabet Günü Kadınlar ve Diyabet: Sağlıklı bir gelecek hakkımız 14 Kasım Dünya Diyabet Gününe ilişkin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalımızın bilgilendirme metni:

Detaylı

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir.

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir. TERCİH EDİLEN YAKLAŞIM MODELİ KILAVUZLARI İÇİN ÖZET KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRMELER Giriş Bunlar Akademinin tercih edilen yaklaşım modeli kılavuzlarının özet kriterleridir. Tercih edilen yaklaşım model

Detaylı

MEME KANSERİ Erken tanı konulduğunda şifa şansı son derece yüksek bir kanser türüdür.

MEME KANSERİ Erken tanı konulduğunda şifa şansı son derece yüksek bir kanser türüdür. MEME KANSERİ { Erken tanı konulduğunda şifa şansı son derece yüksek bir kanser türüdür. Meme Kanserinde Erken Tanı İçin Ne Yapılmalı? 20 yaşından sonra tüm kadınlar ayda bir kez memenin yumuşak olduğu

Detaylı

START Çalışmasının Sonuçları: Antiretroviral Tedavide Yeni Bir Dönem mi Başlıyor?

START Çalışmasının Sonuçları: Antiretroviral Tedavide Yeni Bir Dönem mi Başlıyor? START Çalışmasının Sonuçları: Antiretroviral Tedavide Yeni Bir Dönem mi Başlıyor? Dr. Sabri Atalay İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği KLİMİK

Detaylı

Kelime anlamı olarak kanser, bir organ veya dokudaki hücrelerin düzensiz bir şekilde bölünüp çoğalmasıyla ortaya çıkan kötü urlara denir.

Kelime anlamı olarak kanser, bir organ veya dokudaki hücrelerin düzensiz bir şekilde bölünüp çoğalmasıyla ortaya çıkan kötü urlara denir. Kelime anlamı olarak kanser, bir organ veya dokudaki hücrelerin düzensiz bir şekilde bölünüp çoğalmasıyla ortaya çıkan kötü urlara denir. Genel anlamda ise kanser, hücrelerde DNA'nın hasarı sonucu hücrelerin

Detaylı

İnvaziv Mesane Kanserinde Radikal Sistektomi + Lenfadenektomi, Neoadjuvan ve Adjuvan Kemoterapi. Dr. Öztuğ Adsan

İnvaziv Mesane Kanserinde Radikal Sistektomi + Lenfadenektomi, Neoadjuvan ve Adjuvan Kemoterapi. Dr. Öztuğ Adsan İnvaziv Mesane Kanserinde Radikal Sistektomi + Lenfadenektomi, Neoadjuvan ve Adjuvan Kemoterapi Dr. Öztuğ Adsan Radikal Sistektomi Radikal sistektomi pelvik lenfadenektomi ile birlikte kasa invaze ve

Detaylı

Güncel Verilerle Prostat Kanseri Taranmalı mı? Dr. Bülent Akdoğan Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Güncel Verilerle Prostat Kanseri Taranmalı mı? Dr. Bülent Akdoğan Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Güncel Verilerle Prostat Kanseri Taranmalı mı? Dr. Bülent Akdoğan Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 4 Nisan 2014 TESTOSTERON ETKĠSĠ PCa erken tanısı Şüpheli rektal muayene ve/veya

Detaylı

KANSERDE RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME DOÇ. DR.İSMAİL MİHMANLI

KANSERDE RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME DOÇ. DR.İSMAİL MİHMANLI KANSERDE RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME DOÇ. DR.İSMAİL MİHMANLI AMAÇ Kanser ön ya da kesin tanılı hastalarda radyolojik algoritmayı belirlemek ÖĞRENİM HEDEFLERİ Kanser riski olan hastalara doğru radyolojik tetkik

Detaylı

MEME KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ

MEME KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ MEME KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ Dr. Emin Yıldırım ANKARA ONKOLOJİ HASTANESİ Meme kanseri, kadınlarda en sık gözlenen kanserdir Kadınlarda, kanser ölümleri içinde 2.sırada 1987 den beri ölümlerde %25 %2.2/yıl

Detaylı

Gestasyonel Diyabet (GDM)

Gestasyonel Diyabet (GDM) Gestasyonel Diyabet (GDM) Tanım, Sıklık Gebelikte ortaya çıkan veya ilk defa tespit edilen glikoz intoleransı olarak tanımlanmaktadır (WHO 2012; ACOG, 2013). Aşikar diyabet kriterlerini içermeyen ve gebeliğin

Detaylı

ACOG Diyor ki! HER GEBE TAKİP SÜRECİNDE EN AZ BİR KEZ PERİNATAL DEPRESYON AÇISINDAN TARANMALIDIR. Özeti Yapan: Dr. Semir Köse

ACOG Diyor ki! HER GEBE TAKİP SÜRECİNDE EN AZ BİR KEZ PERİNATAL DEPRESYON AÇISINDAN TARANMALIDIR. Özeti Yapan: Dr. Semir Köse ACOG Diyor ki! HER GEBE TAKİP SÜRECİNDE EN AZ BİR KEZ PERİNATAL DEPRESYON AÇISINDAN TARANMALIDIR. Özeti Yapan: Dr. Semir Köse Perinatal Depresyon gebelik süresince veya gebeliği takip eden ilk 12 ay boyunca

Detaylı

Kanserin sebebi, belirtileri, tedavi ve korunma yöntemleri...

Kanserin sebebi, belirtileri, tedavi ve korunma yöntemleri... Kanser Nedir? Kanserin sebebi, belirtileri, tedavi ve korunma yöntemleri... Kanser, günümüzün en önemli sağlık sorunlarından birisi. Sık görülmesi ve öldürücülüğünün yüksek olması nedeniyle de bir halk

Detaylı

MERVE SAYIŞ 04150019305 TUĞBA ÇINAR 04140033048 SEVİM KORKUT 04140033017 MERVE ALTUN 04140019065

MERVE SAYIŞ 04150019305 TUĞBA ÇINAR 04140033048 SEVİM KORKUT 04140033017 MERVE ALTUN 04140019065 MERVE SAYIŞ 04150019305 TUĞBA ÇINAR 04140033048 SEVİM KORKUT 04140033017 MERVE ALTUN 04140019065 TÜRKİYE SAĞLIKLI BESLENME VE HAREKETLİ HAYAT PROGRAMI (2014 2017) TÜRKİYE SAĞLIKLI BESLENME VE HAREKETLİ

Detaylı

EVRE I SEMİNOM DIŞI TÜMÖRLERE YAKLAŞIM

EVRE I SEMİNOM DIŞI TÜMÖRLERE YAKLAŞIM EVRE I SEMİNOM DIŞI TÜMÖRLERE YAKLAŞIM Dr. Ahmet BİLİCİ İstanbul Medipol Üniversitesi, Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji B.D. 16.12.2018 Giriş Testis tümörlerinin %30 unu oluşturur %70 i erken evre olarak tanı

Detaylı

Evre I Seminom Dışı Testis Tümörlerinde (NSGHT) Tedavi

Evre I Seminom Dışı Testis Tümörlerinde (NSGHT) Tedavi Evre I Seminom Dışı Testis Tümörlerinde (NSGHT) Tedavi Prof. Dr. Abdurrahman IŞIKDOĞAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı III. Tıbbi Onkoloji Kongresi / 25 Mart 2010 / ANTALYA Testisin

Detaylı

Dr. Aslıhan Yazıcıoğlu, Prof. Dr. Aydan Biri Yüksek İhtisas Üniversitesi Koru Ankara Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Dr. Aslıhan Yazıcıoğlu, Prof. Dr. Aydan Biri Yüksek İhtisas Üniversitesi Koru Ankara Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Dr. Aslıhan Yazıcıoğlu, Prof. Dr. Aydan Biri Yüksek İhtisas Üniversitesi Koru Ankara Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Son dört dekat boyunca prenatal izlem sırasında fetüs taramaları için ultrasonografi

Detaylı

Bu kılavuz için kanıt derlemesi, daha önceki, ayrıntılı iki derleme sürecine

Bu kılavuz için kanıt derlemesi, daha önceki, ayrıntılı iki derleme sürecine Çevrimiçi Takviye Materyal YÖNTEMLER VE SÜREÇ Bu kılavuz için kanıt derlemesi, daha önceki, ayrıntılı iki derleme sürecine dayanmaktadır. Bunların birincisi 2000 yılında yapılan Ulusal Sağlık Enstitüleri

Detaylı

MEME RADYOLOJİSİ DEĞERLENDİRME Kabul Şekli 1 (Bildiri ID: 39)/Meme Kanserinin Mide Metastazı Poster Bildiri KABUL POSTER BİLDİRİ

MEME RADYOLOJİSİ DEĞERLENDİRME Kabul Şekli 1 (Bildiri ID: 39)/Meme Kanserinin Mide Metastazı Poster Bildiri KABUL POSTER BİLDİRİ MEME RADYOLOJİSİ DEĞERLENDİRME Kabul Şekli 1 ( ID: 39)/Meme Kanserinin Mide Metastazı Poster 2 ( ID: 63)/lenfomalı iki olguda meme tutulumu Poster 4 ( ID: 87)/Olgu Sunumu: Meme Amfizemi Poster 6 ( ID:

Detaylı

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir.

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir. TERCİH EDİLEN YAKLAŞIM MODELİ KILAVUZLARI İÇİN ÖZET KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRMELER Giriş Bunlar Akademinin tercih edilen yaklaşım modeli kılavuzlarının özet kriterleridir. Tercih edilen yaklaşım model

Detaylı

ORAL KONTRASEPTİFLER MEME KANSERİ YAPAR MI? DR. MURAT ULUKUŞ EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD BORNOVA - İZMİR

ORAL KONTRASEPTİFLER MEME KANSERİ YAPAR MI? DR. MURAT ULUKUŞ EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD BORNOVA - İZMİR ORAL KONTRASEPTİFLER MEME KANSERİ YAPAR MI? DR. MURAT ULUKUŞ EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD BORNOVA - İZMİR SUNUM PLANI Meme ca epidemiyoloji ve risk faktörleri Estrojen

Detaylı

ARAŞTIRMALARIN KANIT DEĞERLERİ VE KANIT KATEGORİLERİ

ARAŞTIRMALARIN KANIT DEĞERLERİ VE KANIT KATEGORİLERİ ARAŞTIRMALARIN KANIT DEĞERLERİ VE KANIT KATEGORİLERİ ARAŞTIRMALARIN KANIT DEĞERLERİ VE KANIT KATEGORİLERİ KDU açısından klinik araştırmaların kanıt değeri birbirinden farklıdır. Bazı çalışma tipleri daha

Detaylı

Prediyaliz Kronik Böbrek Hastalarında Kesitsel Bir Çalışma: Yaşam Kalitesi

Prediyaliz Kronik Böbrek Hastalarında Kesitsel Bir Çalışma: Yaşam Kalitesi Prediyaliz Kronik Böbrek Hastalarında Kesitsel Bir Çalışma: Yaşam Kalitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği, Prediyaliz Eğitim Hemşiresi Giriş: Kronik Böbrek Hastalığı (KBH); popülasyonun

Detaylı

Meme kanseri taramaları, meme kanserinden korunma MEME KANSERİNDE TARAMA VE TANI (İSTANBUL MEME KANSERİ KONSENSUS KONFERANSI 2010) REVIEW/DERLEME

Meme kanseri taramaları, meme kanserinden korunma MEME KANSERİNDE TARAMA VE TANI (İSTANBUL MEME KANSERİ KONSENSUS KONFERANSI 2010) REVIEW/DERLEME REVIEW/DERLEME MEME KANSERİNDE TARAMA VE TANI (İSTANBUL MEME KANSERİ KONSENSUS KONFERANSI 2010) Semih Baskan 2, Kemal Atahan 1, Erkin Arıbal 3, Nilüfer Özaydın 4, Pınar Balcı 5, Ekrem Yavuz 6 1 izmir Atatürk

Detaylı

Dr. Cansu ÖZTÜRK Kanser Daire Başkanlığı cnsozt@yahoo.com

Dr. Cansu ÖZTÜRK Kanser Daire Başkanlığı cnsozt@yahoo.com Taramalarda Kullanılan Temel Kalite Kriterleri ve Koordinasyon Merkezleri Dr. Cansu ÖZTÜRK Kanser Daire Başkanlığı cnsozt@yahoo.com HANGİ KANSERLERİ TARIYORUZ TÜRKİYE DE ERKEK VE KADINLARDA EN SIK GÖRÜLEN

Detaylı

MİDE KANSERİNDE APOPİTOZİSİN BİYOLOJİK BELİRTEÇLERİNİN PROGNOSTİK ÖNEMİ

MİDE KANSERİNDE APOPİTOZİSİN BİYOLOJİK BELİRTEÇLERİNİN PROGNOSTİK ÖNEMİ MİDE KANSERİNDE APOPİTOZİSİN BİYOLOJİK BELİRTEÇLERİNİN PROGNOSTİK ÖNEMİ Cem Sezer 1, Mustafa Yıldırım 2, Mustafa Yıldız 2, Arsenal Sezgin Alikanoğlu 1,Utku Dönem Dilli 1, Sevil Göktaş 1, Nurullah Bülbüller

Detaylı

Op Dr Aybala AKIL Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Acıbadem Bodrum Hastanesi

Op Dr Aybala AKIL Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Acıbadem Bodrum Hastanesi Op Dr Aybala AKIL Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Acıbadem Bodrum Hastanesi Smear testi nedir? Nasıl alınır? Hangi sıklıkla alınır? Ne işe yarar? HPV nedir? Serviks kanseri nedir? Rahim ağzı kanseri

Detaylı

Zeytin ve Zeytinyağının Besin Değerleri

Zeytin ve Zeytinyağının Besin Değerleri Zeytin ve Zeytinyağının Besin Değerleri Zeytin meyveleri sofralık ve yağlık olmak üzere iki şekilde değerlendirilir. Siyah Zeytinde Yağ içeriği ve Enerji miktarı yüksek, Yeşil zeytinde A vitamini, Demir,

Detaylı

METABOLİK CERRAHİ İLE TİP 2 DİYABET NASIL TEDAVİ EDİLİR? (VİDEO) OBEZİTE CERRAHİSİ TİP 2 DİYABETİ TEDAVİ EDEBİLİR!

METABOLİK CERRAHİ İLE TİP 2 DİYABET NASIL TEDAVİ EDİLİR? (VİDEO) OBEZİTE CERRAHİSİ TİP 2 DİYABETİ TEDAVİ EDEBİLİR! METABOLİK CERRAHİ İLE TİP 2 DİYABET NASIL TEDAVİ EDİLİR? (VİDEO) http://www.obezitecerrahisi.com/wp-content/uplo ads/2014/09/metabolik-cerrahi-ile-tip-2- diyabet-seker-hastaligi-nasil-tedaviedilir_qtp1.mp4

Detaylı

SENTİNEL LENF NODU BİOPSİSİ VE ADJUVAN KEMOTERAPİ. Dr. Orhan TÜRKEN

SENTİNEL LENF NODU BİOPSİSİ VE ADJUVAN KEMOTERAPİ. Dr. Orhan TÜRKEN SENTİNEL LENF NODU BİOPSİSİ VE ADJUVAN KEMOTERAPİ Dr. Orhan TÜRKEN Sentinel Lenf Nodu (SLN) Tartışma SLN (yalancı-?) SLNmi SLNİ+ SLN + AD +/ SLN Biopsisi Makrometastaz: > 2 mm (SN+) Mikrometastaz (mi):

Detaylı

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Hastalıkların tedavisinde kat edilen yol, bulaşıcı hastalıklarla başarılı mücadele, yaşam koşullarında düzelme gibi

Detaylı

DİYABETTEN KORUNMADA CİNSİYET İLİŞKİLİ FARKLILIKLAR. Dr. İlhan TARKUN Kocaeli Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

DİYABETTEN KORUNMADA CİNSİYET İLİŞKİLİ FARKLILIKLAR. Dr. İlhan TARKUN Kocaeli Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı DİYABETTEN KORUNMADA CİNSİYET İLİŞKİLİ FARKLILIKLAR Dr. İlhan TARKUN Kocaeli Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı Cinsiyet İlişkili Farklılıklar ERKEK BEYNİ KADIN BEYNİ Cinsiyet İlişkili

Detaylı

Prostat Kanseri Tanısında PSA yı Nasıl Kullanalım

Prostat Kanseri Tanısında PSA yı Nasıl Kullanalım Prostat Kanseri Tanısında PSA yı Nasıl Kullanalım Dr. Ö. Levent ÖZDAL Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara Tarihçe 1979 da Wang ve ark. Prostat dokusunda PSA yı pürifiye ettiler Serumda

Detaylı

KANSER NEDIR? TARAMA YÖNTEMLERI NELERDIR? BURSA HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ KANSER ŞUBE DR.AYŞE AKAN

KANSER NEDIR? TARAMA YÖNTEMLERI NELERDIR? BURSA HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ KANSER ŞUBE DR.AYŞE AKAN KANSER NEDIR? TARAMA YÖNTEMLERI NELERDIR? BURSA HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ KANSER ŞUBE DR.AYŞE AKAN 2005 DEN 2030 A DÜNYADA KANSER 7 milyon ölüm 17 milyon 11 milyon yeni vaka 27 milyon 25 milyon kanserli kişi

Detaylı

KANSER TANIMA VE KORUNMA

KANSER TANIMA VE KORUNMA KANSER TANIMA VE KORUNMA Uzm. Dr Dilek Leyla MAMÇU Sunum İçeriği Genel Bilgiler Dünyada ve Ülkemizdeki son durum Kanser nasıl oluşuyor Risk faktörleri neler Tedavi seçenekleri Önleme mümkün mü Sorular/

Detaylı

3 Milyon Primer HPV DNA Taraması Sonuçları

3 Milyon Primer HPV DNA Taraması Sonuçları 3 Milyon Primer HPV DNA Taraması Sonuçları Doç. Dr. Murat Gültekin Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Teşekkürler Macit Arvas, Ali Ayhan Kunter Yüce, Nejat Özgül Gülendam Bozdayı, Ahmet Pınar

Detaylı

MEME KANSERİ RİSKLERİ NELERDİR? RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ NASIL YAPILIR?

MEME KANSERİ RİSKLERİ NELERDİR? RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ NASIL YAPILIR? MEME KANSERİ RİSKLERİ NELERDİR? RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ NASIL YAPILIR? Dr. Bahadır M. Güllüoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi SENATURK

Detaylı

Bariatrik Metabolik Cerrahi Derneği nden BASIN AÇIKLAMASI

Bariatrik Metabolik Cerrahi Derneği nden BASIN AÇIKLAMASI Bariatrik Metabolik Cerrahi Derneği nden BASIN AÇIKLAMASI Son dönemlerde gerek görsel gerek yazılı basında; özel ve tüzel kişi ve kurumların obezite cerrahisi ile ilgili spekülatif açıklamalarının yayınlanması

Detaylı

MEME ve SERVİKS KANSERLERİ MOBİL TARAMA SONUÇLARI - 2013 MANİSA HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ & TOBB İŞBİRLİĞİ ÇALIŞMASI

MEME ve SERVİKS KANSERLERİ MOBİL TARAMA SONUÇLARI - 2013 MANİSA HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ & TOBB İŞBİRLİĞİ ÇALIŞMASI MEME ve SERVİKS KANSERLERİ MOBİL TARAMA SONUÇLARI - 2013 MANİSA HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ & TOBB İŞBİRLİĞİ ÇALIŞMASI G. Köroğlu 1, M. Tekeci 1, Z. Tay 1, G. Yorgancıgil 2, N. Karataş 2, S. Bulut 2 1 Manisa

Detaylı

Prof. Dr. Lale TOKGÖZOĞLU

Prof. Dr. Lale TOKGÖZOĞLU Yazar Ad 61 Prof. Dr. Lale TOKGÖZOĞLU Ülkemizde kalp damar hastalıkları erişkinlerde en önemli ölüm ve hastalık nedeni olup kanser veya trafik kazalarına bağlı ölümlerden daha sık görülmektedir. Halkımızda

Detaylı

Akılcı İlaç Kullanımı Temel İlkeleri

Akılcı İlaç Kullanımı Temel İlkeleri Akılcı İlaç Kullanımı Temel İlkeleri Doç. Dr. Kamil VURAL Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Akılcı İlaç Kullanımı Hastaya doğru tanı sonrası, Sorunun dikkatlice tanımlandığı,

Detaylı

KANITA DAYALI UYGULAMA SÜRECİ

KANITA DAYALI UYGULAMA SÜRECİ KANITA DAYALI UYGULAMA SÜRECİ Kanıta Dayalı Uygulama Basamakları Sorunu saptama ve soru oluşturma Sistematik araştırma yapma Kanıtları eleştirel olarak değerlendirme Uygulamada yapılacak değişikliklere

Detaylı

Abdominal Myomektomi Fertiliteyi Arttırıyor

Abdominal Myomektomi Fertiliteyi Arttırıyor Abdominal Myomektomi Fertiliteyi Arttırıyor Amaç: Bu çalışmanın amacı, abdominal myomektomi sonrası fertiliteyi değerlendirmek ve uterin fibroid lerin sayı, büyüklük ve lokalizasyonunun cerrahi sonrası

Detaylı

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik

Detaylı

OVER KANSERİ. Yumurtalık kanseri; Over tümörü; Over kanseri neden olur?

OVER KANSERİ. Yumurtalık kanseri; Over tümörü; Over kanseri neden olur? OVER KANSERİ Yumurtalık kanseri; Over tümörü; Over hücrelerinden kaynaklanan kanserdir. Kadınlarda yumurtalıklara over denir. Over ler döllenme için gerekli yumurtaların hazırlandığı ve kadın hormonlarının

Detaylı

İKİNCİL KANSERLER. Dr Aziz Yazar Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD. Tıbbi Onkoloji BD. 23 Mart 2014, Antalya

İKİNCİL KANSERLER. Dr Aziz Yazar Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD. Tıbbi Onkoloji BD. 23 Mart 2014, Antalya İKİNCİL KANSERLER Dr Aziz Yazar Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD. Tıbbi Onkoloji BD. 23 Mart 2014, Antalya Tanım Kanser tedavisi almış veya kanser öyküsü olan bir hastada histopatolojik

Detaylı

DÜNYADA VE TÜRKİYEDE MESLEK HASTALIKLARI

DÜNYADA VE TÜRKİYEDE MESLEK HASTALIKLARI 1 DÜNYADA VE TÜRKİYEDE MESLEK HASTALIKLARI Meslek hastalıkları, işyeri ortamında bulunan faktörlerin etkisi ile meydana gelen hastalıkların ortak adıdır. Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Çalışma Örgütü

Detaylı

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir.

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir. TERCİH EDİLEN YAKLAŞIM MODELİ KILAVUZLARI İÇİN ÖZET KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRMELER Giriş Bunlar Akademinin tercih edilen yaklaşım modeli kılavuzlarının özet kriterleridir. Tercih edilen yaklaşım model

Detaylı

POLİKİSTİK OVER SENDROMU VE GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ

POLİKİSTİK OVER SENDROMU VE GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ POLİKİSTİK OVER SENDROMU VE GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ Prof. Dr. Fırat ORTAÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. Jinekolojik Onkoloji Departmanı Polikistik Over Sendromu(PKOS)

Detaylı

RİSKİN DEĞERLENDİRİLMESİ

RİSKİN DEĞERLENDİRİLMESİ MEMEKANSERİNDEYÜKSEKRİSK TANİMİ VE HEREDİTER MEME KANSERİ KURSU (PROF. DR. İ. LALE ATAHAN ANISINA) RİSKİN DEĞERLENDİRİLMESİ Doç. Dr. Serap EREL Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Detaylı

TIP ÖĞRENCİSİ İÇİN DERS NOTLARI MEME RADYOLOJİSİ

TIP ÖĞRENCİSİ İÇİN DERS NOTLARI MEME RADYOLOJİSİ TIP ÖĞRENCİSİ İÇİN DERS NOTLARI MEME RADYOLOJİSİ Hazırlayan: Prof.Dr.Ayşenur Memiş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Memede tanı yöntemleri ve tanı basamakları: Meme hastalıklarına

Detaylı

DENEYSEL ARAŞTIRMALAR MÜDAHALE ARAŞTIRMALARI Dr. Meltem Şengelen HÜTF Halk Sağlığı AD 12 Şubat 2015 Epidemiyoloji Sağlıkla ilgili tüm sorunların ve hastalıkların kişi-yerzaman özelliklerine göre tanımlanması,

Detaylı

İLAÇ ARAŞTIRMALARINDA SURROGATE MARKERLAR

İLAÇ ARAŞTIRMALARINDA SURROGATE MARKERLAR İLAÇ ARAŞTIRMALARINDA SURROGATE MARKERLAR YENİ GELİŞMELER VE GELECEK DR. BURÇAK KARACA 3.TIBBİ ONKOLOJİ KONGRESİ FARMAKOGENOMİK KURSU 24/MART/2010, ANTALYA Giriş Preklinik çalışmalardan elde edilen temel

Detaylı

Kendisinde veya birinci derece akrabalarında genetik testler ile BRCA 1 ve BRCA 2

Kendisinde veya birinci derece akrabalarında genetik testler ile BRCA 1 ve BRCA 2 MEME MRG A. Kullanım alanları I. Standart endikasyonlar Ia.Yüksek riskli olgularda tarama Kendisinde veya birinci derece akrabalarında genetik testler ile BRCA 1 ve BRCA 2 gen mutasyonu saptanan olgular.

Detaylı

Tdap Aşıları (Difteri, Toksoid ve Cansız Boğmaca)

Tdap Aşıları (Difteri, Toksoid ve Cansız Boğmaca) Tdap Aşıları (Difteri, Toksoid ve Cansız Boğmaca) Erişkin ve büyük çocuklarla kıyaslandığında, 12 ay altındaki infantlar gerçek anlamda yüksek boğmaca oranlarına ve boğmaca ile ilişkili ölümlerin geniş

Detaylı

BİYOİSTATİSTİK Sağlık Alanına Özel İstatistiksel Yöntemler Dr. Öğr. Üyesi Aslı SUNER KARAKÜLAH

BİYOİSTATİSTİK Sağlık Alanına Özel İstatistiksel Yöntemler Dr. Öğr. Üyesi Aslı SUNER KARAKÜLAH BİYOİSTATİSTİK Sağlık Alanına Özel İstatistiksel Yöntemler Dr. Öğr. Üyesi Aslı SUNER KARAKÜLAH Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim AD. Web: www.biyoistatistik.med.ege.edu.tr

Detaylı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Meme kanserli hastalarda ana prognostik faktörler: Primer tümörün büyüklüğü

Detaylı

TRANSBRONŞİAL İĞNE ASPİRASYONU (TBNA) Dr. Z. Toros Selcuk Hacettepe Ü. Tıp F. Göğüs Hastalıkları ABD.

TRANSBRONŞİAL İĞNE ASPİRASYONU (TBNA) Dr. Z. Toros Selcuk Hacettepe Ü. Tıp F. Göğüs Hastalıkları ABD. TRANSBRONŞİAL İĞNE ASPİRASYONU (TBNA) Dr. Z. Toros Selcuk Hacettepe Ü. Tıp F. Göğüs Hastalıkları ABD. Minai OA, Dasgupta A, Mehta AC 2000 Tarihçe Schieppati 1949, 1958 akciğer kanseri TBNA, subkarinal

Detaylı

GENETİK HASTALIKLARDA TOPLUM TARAMALARI

GENETİK HASTALIKLARDA TOPLUM TARAMALARI GENETİK HASTALIKLARDA TOPLUM TARAMALARI Bir genetik hastalığa neden olan veya bir genetik hastalığa yatkınlığa neden olan belirli genleri taşıyan kişilerin tespit edilmesi için yapılan toplum temelli çalışmalardır.

Detaylı

ERKEN TEK DOZ İNTRAVEZİKAL İNSTİLASYON

ERKEN TEK DOZ İNTRAVEZİKAL İNSTİLASYON ERKEN TEK DOZ İNTRAVEZİKAL İNSTİLASYON TAM DEĞERİNİ BİLİYOR MUYUZ? Doç. Dr. Mustafa KAPLAN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı-Edirne m 2 Erken tek doz intravezikal instilasyonun amacı

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı Göğüs Cerrahisi Akciğer Kanserinde Anamnez ve Fizik Muayene Bulguları Giriş Akciğer kanseri ülkemizde 11.5/100.000 görülme sıklığına

Detaylı

VERİLERLE TÜRKİYE ve DÜNYADA DİYABET. YARD.DOÇ.DR. GÜLHAN COŞANSU İstanbul Üniversitesi Diyabet Hemşireliği Derneği

VERİLERLE TÜRKİYE ve DÜNYADA DİYABET. YARD.DOÇ.DR. GÜLHAN COŞANSU İstanbul Üniversitesi Diyabet Hemşireliği Derneği VERİLERLE TÜRKİYE ve DÜNYADA DİYABET YARD.DOÇ.DR. GÜLHAN COŞANSU İstanbul Üniversitesi Diyabet Hemşireliği Derneği 21.Yüzyılın sağlık krizi: DİYABET Diyabet yaşadığımız yüzyılın en önemli sağlık sorunlarından

Detaylı

KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI

KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız, Bu form, size uygulanması planlanan erken tanı ve tarama programının

Detaylı

Genetik Yüksek Riskli Kişilere Klinik Yaklaşım

Genetik Yüksek Riskli Kişilere Klinik Yaklaşım Genetik Yüksek Riskli Kişilere Klinik Yaklaşım Dr.Cem YILMAZ İtalyan Hastanesi Meme Merkezi SENATURK - Meme Bilimi Akademisi EAoS European Academy of Senology Önsöz * Onkologlar, ellerinde yeterli genetik

Detaylı