Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıbbi Biyokimya AD, Ankara 2. Ardahan Asker Hastanesi, Tıbbi Biyokimya Servisi, Ardahan

Transkript

1 Journl of Anesthesi 202; 20 (): Tpn et Kydibi: The Preopertive Biochemicl Tests DERLEME / REVIEW PREOPERATİF BİYOKİMYASAL TESTLERİN ELEKTİF CERRAHİ HASTALARINDA ETKİN KULLANIMI EFFECTIVELY USAGE OF THE PREOPERATIVE BIOCHEMICAL TESTS IN ELECTIVE SURGERY PATIENTS Serkn TAPAN, 2 Hüseyin KAYAD B Gülhne Askeri Tıp Akdemisi, Tıbbi Biyokimy AD, Ankr 2 Ardhn Asker Hstnesi, Tıbbi Biyokimy Servisi, Ardhn ÖZET Gülhne Militry Medicl Acdemy, Deprtment of Biochemistry, Ankr, Turkey 2 Ardhn Militry Hospitl, Deprtment of Biochemistry, Ardhn, Turkey Biz bu derlemede elektif cerrhi hstlr nd meliyt öncesi hngi biyokimysl testlerin kulln m n n gerekli hngilerinin ise gereksiz olc n belirlemeyi mçld k. Elektif cerrhi yp lck oln hstlr n meliyttn önce de erlendirilmesi için istenen lbortur testleri, nestezi ve cerrhi riskleri etkileyebilecek thmin edilmeyen durumlr n tespiti için kulln l r. Ço u hstnenin elektif cerrhi öncesi hstlr hngi testleri uygulyc n dir bir politiks olmkl birlikte rutin testlerin de erlendirilmesi yp ld nd klinik endiksyon olmdn yp ln preopertif testler meliyt sonrs sonuçlr thmin etmede yeterli olmd ndn ve ndiren hst de erlendirmesini de ifltirdi i için gereksiz msrf neden olbilirler. Ameliyt öncesi testleri rflt rn birçok çl flmd, cerrhi süreçte normllik yrtn norml d fl lbortur sonuçlr n n s kl çok düflük bulundu u için meliyt öncesi t bbi hikâye ve fizik muyenede pozitif bulgulr oln hstlr lbortur testi istemek dh fydl olckt r. Ayr c cerrhiden önceki 4 y içinde yp ln lbortur testleri normlse ve hstn n klinik durumund herhngi bir de ifliklik yoks hiçbir testin tekrrlnmms önerilebilir. ANAHTAR KEL MELER: Preopertif Prosedürler; Tn sl Testler; Biyokimysl fllemler. SUMMARY We imed to determine which biochemicl tests re necessry nd un-necessry before the elective surgery. Lbortory tests performed for the preopertive evlution of the ptients undergoing to the elective surgery re used to identify the unpredicted situtions tht could interfere with the evlution of the risks fced in nesthesi nd surgery. Most of the hospitls hve the estblished policy bout the usge of biochemicl tests tht should be performed before the elective surgery, but these tests cn cuse to the unnecessry cost since preopertive lbortory tests performed without clinicl necessity is not sufficient to predict the postopertif results nd routine biochemicl tests could chnge the ptient mngement rrely. In most of the studies investigted the preopertif dignostic tests, routine biochemicl tests would be more useful for only ptients with positive sign in the medicl history nd physicl exmintion, becuse prevlence of the bnorml lbortory tests interfere with the ptient mngement ws miniml. Moreover, if the biochemicl tests performed within the 4-months of the surgery were norml nd there ws no chnge in the clinicl condition of the ptient, it would be recommended tht routine biochemicl tests should not be repeted. KEY WORDS: Preopertive Procedures; Dignostic Tests; Biochemicl Procedures. G R fi Preopertif biyokimysl testler günümüzde üç temel mç için klinisyenler trf ndn istenir. Bunlr s rs yl; cerrhi vey nestezik tedviyi etkileyebilecek mevcut hstl klr n kontrolü, bilinen bir hstl n ilerleyiflinin belirlenmesi ve klinik bulgu vermeyen hstl klr n tespitidir. Preopertif biyokimysl testlerin kulln m mçlr ise cerrhi ifllemlerden kynklnbilecek morbiditeyi zltmk, kliteyi rt rmk, periopertif bk m n mliyetini zltmk ve hsty s l n kvuflturmkt r. 960 l y llrd preopertif t bbi de erlendirme için klinisyenler birincil olrk t bbi hikâye ve fizik muyeneyi temel lm fllrd r. Anck, 980 li y llr n sonlr n do ru mevcut bilinen hstl klr için test istenmesi ve hngi testin istenece i konusund fikir birli i oluflmy bfllm flken meliyt öncesi biyokimysl testlerin rutin bir flekilde kulln m konusund rtn bir fikir yr l - oluflmufltur. Yp ln bz çl flmlrd (-2) t bbi hikâye ve fizik muyene sonuçlr n göre preopertif biyokimysl testlerin %60-70 inin gerekli olmd belirtilmifltir. Ayr c birçok çl flmd (,3-5) herhngi bir klinik endiksyon yoklu und belirgin bir ptoloji sptnms ols l düflük bulunmufl ve beklenmeyen norml sonuçlr genellikle hst tedvi etkinli ini etkilememifltir (6-7). Turnbull ve rkdfllr (6) trf ndn yp ln bflk bir çl flmd elektif cerrhi yp ln 2570 hstn n k- 22

2 Anestezi Dergisi 202; 20 (): Tpn ve Kydibi: Preopertif Biyokimysl Testler y tlr incelenmifl ve 5003 lbortur testinden 04 (%2,) tnesinin sonucu norml sptn rken sdece 4 (%0,6) hst rutin lbortur testlerinden fyd görmüfltür y l nd Szmuk ve rkdfllr (8) trf ndn minör elektif cerrhi yp lck oln 8-40 yfl rs 300 hst prospektif olrk incelenmifl ve lbortur testleri ile sdece bir hsty yeni bir teflhis koyulmufl, hiçbir cerrhi ifllem ise ertelenmemifltir. Biyokimysl testlerin yyg n bir flekilde kulln lms n n testlerin mliyeti, ilk yp ln testte ç kn norml sonuçlr n önemini belirlemek için kulln ln ikincil testlerin mliyeti, gereken ilve konsültsyonlr ve meliyt rndevulr nd meydn gelen gecikmeler gibi dezvntjlr vrd r. Bu nedenle günümüzde klinik lborturlr gereksiz ifl yükü ve msrflrl krfl krfl y oldu u için gereksiz test iste inin zlt lms önem kznm flt r. Bu bilgiler fl nd preopertif biyokimysl testlerin gereklili ini fl dki gibi ç klybiliriz. Preopertif Biyokimysl Testler Glukoz Asemptomtik hstlrdki norml glukoz prevlns %,8-5,5 dir. Dibetes mellitus riski yüksek oln vey vsküler y d by-pss cerrhisi yp lck hstlr hricinde glukozun rutin olrk ölçülmesi tvsiye edilmez (9-0). Krci er Enzimleri Krci er enzim testleri normlli inin prevlns yklfl k %0,3 olrk thmin edilmektedir. Powell-Jckson ve rkdfllr () trf ndn yp ln çl flmd ciddi krci er testleri normlli inin cerrhi morbidite ve mortlite riskinde rt fl yol çbilece i gösterilmesine r men ort düzey krci er enzim yüksekli inin böyle bir rt fl yol çt n gösteren çl flm bulunmmktd r. Ciddi krci er enzim yüksekli i oln hstlr n ço- unlu u semptomtik oldu undn ve fizik muyene ile sr l k tespit edilebilece i için s l kl bireylerde rutin preopertif lnin minotrnsferz ve sprtt mino trnsferz ölçümüne gerek olmybilir. Kretinin Asemptomtik hstlrd kretinin yüksekli inin prevlns %0,2-2,4 dür ve yfl ile rtr yfl rs ndki hstlr n yklfl k %9,8 inde kretinin yüksekli i görülebilir. Özellikle hipertnsiyon ve nefrotoksik ilç tedvisi lnlr olmk üzere 40 yfl ndn büyük tüm hstlr n böbrek fonksiyonlr n n kretinin ile ölçülmesi önerilmektedir (6,9). Elektrolitler Cerrhi hstlr ndki beklenmeyen elektrolit normlli i prevlns %0,2-8,0 rs ndd r. Goldmn risk indeksine göre periopertif krdiyk kompliksyonlr için hipoklemi minör risk fktörü olrk düflünülmesine r men hiçbir çl flmd hipoklemi ile periopertif morbidite ve mortlite rs nd iliflki gösterilmemifltir. S l kl bireylerde elektif cerrhi için elektrolit düzeylerinin belirlenmesi rutin olrk tvsiye edilmemektedir (9,2,3). Tm Kn Sy m Kn kyb oln ve rd ndn kn trnsfüzyonu gerekebilecek mjor cerrhiler, bilinen y d flüphelenilen nemiler, knm bozukluklr, herhngi bir sebepten kynklnn kemik ili i süpresyonu ve t bbi tedvi gerektiren kronik krdiovsküler, solunum, krci er y d renl sistem hstl klr nd tm kn sy m istenir. Son k lvuzlr göre hstn n hikâyesinden nemi olbilece- i thmin ediliyor vey meliyt esns nd ciddi kn kyb bekleniyors meliyt öncesi hemoglobin ölçülmelidir. Ciddi lökopeni ve lökositozun prevlns oldukç düflük olup hstn n tedvisini ndiren de ifltirir. S l kl elektif cerrhi hstlr n n % inden dh z nd trombositopeni görülür. Bu nedenlerle meliyt öncesi rutin lökosit ve pltelet sy m gerekli olmybilir (4). Tm drr Anlizi Ameliyt öncesi tm idrr nlizinin mc semptomsuz böbrek hstl klr n y d idrr yolu infeksiyonlr n tespit etmektir. Semptomsuz idrr yolu infeksiyonu ile cerrhi yr infeksiyonu rs nd korelsyon olup olmd belirsiz olmkl birlikte, thmin edilmeyen böbrek yetmezli ini tespit etmek için 40 yfl ndn büyük herhngi bir elektif cerrhi hsts nd serum kretinin ölçümü tvsiye edilir. Tm idrr testinin hst tedvisinde de iflikli e neden olbilen tek prmetresi idrrd lökosit pozitifli idir. Bu nedenle sdece ktif idrr yolu infeksiyonundn flüphe ediliyors tm idrr testi istenmeli ve semptomsuz hstlr için rutin olrk tvsiye edilmemelidir (5-6). Kogülsyon Testleri Bu testler cerrhi öncesi dönemde tedvi edilebilir vey geri döndürülebilir knm e ilimi oln hstlr n tespitinde, heprin y d vrfrin tedvisinde, knm bozukluklr nd ve krci er hstl klr nd istenir. Knm ditezi hikâyesi olmyn elektif cerrhi hstlr ndki norml knm zmn (KZ), protrombin zmn (PTZ) ve ktive prsiyel tromboplstin zmn (PTT) sonuçlr % den z olrk thmin edilmektedir. Bu nedenlerle rutin trm için KZ, PTZ ve PTT tvsiye edilmemelidir (7-8). Gitd Gizli Kn Elektif cerrhi yp ln s l kl bireylerde gitd gizli kn pozitifli inin prevlns bilinmemektedir. Ayr - 23

3 Journl of Anesthesi 202; 20 (): Tpn et Kydibi: The Preopertive Biochemicl Tests c rutin trmn n fydlr d belirgin de ildir. Bir krr nliz çl flms (9) rutin trmn n bir fyds olmd n göstermifltir. Bu nedenle rutin gitd gizli kn trms n desteklemek için yeterli kn t yoktur. Bet HCG Üreme ç nd oln tüm bynlr n gebe olup olmm ihtimlleri sorgulnml, e er gebelikten flüphe ediliyors y d hst tm emin de il ise bet HCG istenmelidir. Glukoz, üre, kretinin, sodyum ve potsyum testlerinin incelendi i çl flmlrdki test sy s, norml ç kn testlerin yüzdesi, belirgin norml oln test yüzdesi ve bu normlliklerin tedvide oluflturdu u de ifliklikler Tblo -3b de gösterilmifltir. Mcpherson ve rkdfllr (20) trf ndn yp ln çl flmd cerrhi tedviden önceki 4 y içinde yp lm fl lbortur testlerinin kulln lbilece i gösterilmifltir. Tblo. Sdece rutin olrk yp ln testler Test sy s Anorml Test (%) Belirgin Anorml Test (%) Tedvide De ifliklik (%) Glukoz 73,9(,-5,2) 0,6 b 0,(0-0,2) Üre 3749,3(0,-2,5) - 0 Kretinin 327 0,7(0,2-,2) - 0 Sodyum 995 0,5-0 Potsyum ,8(0,2-,4) - 0,2(0-0,4) Tek bir çl flm vrd r. b Dört frkl çl flmn n sdece bir tnesinde belirgin normllik sptnm flt r. Tblo b. Seçilmifl ve rutin olrk yp ln testler Test Sy s Anorml Test (%) Belirgin Anorml Test (%) Tedvide De ifliklik (%) Glukoz 89 5,2(,8-7,5) 0,4 0,2(0-2,) Üre ,5(0,-7,) - 0 Kretinin 4266,2(0,2-26,2) - 2,7(0-5,5) Sodyum 995 0,5-0 Potsyum ,8(0,2-,4) - 0,2(0-0,4) Yedi frkl çl flmn n sdece bir tnesinde belirgin normllik sptnm flt r. 40 Yfl ndn Büyük Eriflkinlerdeki Preopertif Biyokimysl Testler Fbio ve rkdfllr (2) trf ndn yp ln çl flmd 40 yfl ndn büyük ve klp d fl elektif cerrhi yp ln 99 hstn n tm kn sy m, sodyum, potsyum, üre, kretinin, PTZ ve PTT test sonuçlr de erlendirilmifltir. %5,-4 rs nd de iflen s kl klrd biyokimysl test normlli i görülmesine r men bu normlliklerin hiç birisi hst de erlendirmesinde bir de iflikli e neden olmm flt r. Hstlr yfl rs ve 60 yfl ndn büyükler olrk 2 grub yr ld nd yfl rt fl yl birlikte lbortur test normlli inde flu flekilde rt fl gözlenmifltir; hemtokritteki normllik yüzdesi %37,4 den %43,4 e, kn üresindeki normllik yüzdesi %6,2 den %3, e ve serum kretinindeki normllik yüzdesi ise %0 dn %5 e yükselmifl, tüm bu rt fllr isttistiksel olrk nlml bulunmufl nck bu normlliklerin hiç birisi hst de erlendirmesinde bir de iflikli e neden olmm flt r. Smir ve rkdfllr (22) trf ndn genel nestezi lck yfl rs 544 kiflide yp ln bir çl flmd norml preopertif lbortur testlerinin prevlns ve prediktif de eri prospektif bir çl flm ile rflt r lm flt r. Toplm 2462 test yp lm fl ve 70 (%6,8) testte normllik sptnm flt r. En fzl normllik kretinin, hemoglobin ve glukozd görülmüfltür. Kretinin (>,5 mg/dl), hemoglobin (<0 g/dl) ve glukoz (>200 mg/dl) normllikleri s rs yl %2, %0 ve %7 imifl. Elektrolit normlli i %0,7-5 rs nd, pltelet sy s normlli i (<5x0 9 ) %,9 mufl. Tek yönlü vryns nlizine göre postopertif kompliksyon rt fl nd kretinin yüksekli i ve hiperntreminin etkisi olurken hiperglisemi, nemi, potsyum normllikleri, hipontremi ve pltelet sy s zl n n herhngi bir etkisi olmm flt r. Çok yönlü vryns nlizinde ise incelenen biyokimysl testlerin postopertif kompliksyonlr üzerinde herhngi bir etkisi olmd sptnm flt r. Bu sonuçlr fl nd yfll lrd iyi bir hikâye ve fizik muyene sonrs efllik eden hstl klr d dikkte lrk test istenmesi tvsiye edilebilir. 24

4 Anestezi Dergisi 202; 20 (): Tpn ve Kydibi: Preopertif Biyokimysl Testler Tblo2. Sdece rutin olrk yp ln testler Test Sy s Anorml Test (%) Belirgin Anorml Test (%) Tedvide De ifliklik (%) Hemoglobin 8240,(0,7-4,8) 0 0,2(0,-2,7) Lökosit ,3(0,-0,9) 0 0 Pltelet ,9(0-8,0) 0,3 0 KZ 26,9(0-3,8) 0 0 PZ 277 8,8(2,7-4,8) - - PTZ ,2(0-4,8) 0 0(0-0,8) PTT 6466,9(0-5,6) 0 0(0-0,7) Yedi frkl çl flmn n sdece bir tnesinde belirgin normllik sptnm flt r. KZ: knm zmn ; PZ: p ht lflm zmn ; PTZ: protrombin zmn ; PTT: ktive prsiyel tromboplstin zmn. Tblo 2b. Seçilmifl ve rutin olrk yp ln testler Test Sy s Anorml Test (%) Belirgin Anorml Test (%) Tedvide De ifliklik (%) Hemoglobin 3776,(0,6-32,2) 0 0,3(0-6,5) Hemtokrit ,9(0,7-,) 0 0(0-0,) Lökosit ,5(0-7,5) 0 0,6(0-,3) Pltelet ,7(0-22,4) 0,2 0(0-,7) KZ ,3(0-5,6) 0 2,3(0-5,3) PZ ,9(3,4-5,8) - (0,9-,) PTZ 0072,(0-2,9) 0 0(0-2,9) PTT ,3(0-6,3) 0 0(0-2,8) Yedi frkl çl flmn n sdece bir tnesinde belirgin normllik sptnm flt r. KZ: knm zmn ; PZ: p ht lflm zmn ; PTZ: protrombin zmn ; PTT: ktive prsiyel tromboplstin zmn. Tblo 3. Sdece rutin olrk yp ln tm idrr testleri Test Sy s Anorml Test (%) Belirgin Anorml Test (%) Tedvide De ifliklik (%) Lökosit 298 7,3(4,3-0,6) - 2,4(0,-2,8) Eritrosit 303 4,0(2,2-5,7) - 0 Glukoz 303 3,3(,7-4,9) - 0 Protein 23 3,0-0 Tek bir çl flm vrd r. Tblo 3b. Seçilmifl ve rutin olrk yp ln tm idrr testleri Test Sy s Anorml Test (%) Belirgin Anorml Test (%) Tedvide De ifliklik (%) Lökosit 438,5(4,3-2,8) -,2(0,-4,5) Eritrosit 443 5,3(2,0-8,6) - 0 Glukoz 443 7,9(3,0-2,8) - 0 Protein 243 8,5-0 Tek bir çl flm vrd r. Çocuklrdki Preopertif Biyokimysl Testler Hckmnn ve rkdfllr (23) trf ndn 2648 cerrhi çocuk hsts nd yp ln çl flmd nemi orn %0,5 olrk sptnm fl, bu hstlr n sdece ikisinin cerrhi ifllemleri ertelenmifl ve bunlrdn birisinde yr c solunum yolu infeksiyonu tespit edilmifltir. Close ve rkdfllr (24) tonsillektomi yp lck semptomtik çocuklrd rutin PTZ ve PTT ölçümünün postopertif knmy thmin etmede fydl olmyc - n bildirmifllerdir. Houry ve rkdfllr (25) trf ndn 3242 hstd yp ln çok merkezli bir çl flmd ise PTZ, PTT, pltelet sy s ve knm zmn ile hstn n hikâye ve klinik bilgileri krfl lflt r lm fl ve preopertif knm testlerinin rutin olrk kulln lmy p sdece norml klinik bulgulr oln kiflilerde kulln lms önerilmifltir. O Connor ve Drsner (26) trf ndn yp ln çl fl- 25

5 Journl of Anesthesi 202; 20 (): Tpn et Kydibi: The Preopertive Biochemicl Tests md preopertif trmd hemoglobin normlli i bulunn çocuklr n %74 ü hem tkip edilmemifl hem de de erlendirilmemifltir. Bu durum birçok nestezist ve cerrh n norml sonuçlr önemsememesine b lnm flt r. Bu çl flmd incelenen 486 çocuktn on üçünün tm kn nlizinde lökosit normlli i sptnm fl, nck hiçbir çocu un cerrhi ifllemi ertelenmemifltir. Ayr c otuz lt çocu un tm idrr testinde klinik olrk normllik sptnm fl ve sdece ikisinin cerrhi ifllemleri ertelenmifltir. Bu nedenle de rutin tm idrr testinin çok z fydl olc ve istenmemesi gerekti i sonucun vr lm flt r. Mllick (27) trf ndn yp ln bir çl flmd genel nestezi ile rutin minor elektif cerrhi yp lck 342 çocukt rutin preopertif rflt rmn n de eri belirlenmeye çl fl lm flt r. Tm kn sy m, üre ve elektrolit testleri incelenmifl olup 342 çocu yp ln 684 testin 63 ünde (%9,2) normllik tespit edilmifltir. Dokuz çocukt hemoglobin <8,5 g/dl, otuz iki çocukt ise; klinik önemi olmyn pltelet y d lökosit normlli i sptnm flt r. 22 elektrolit testi normlli i sptn rken bunlr n üçünde kompliksyon geliflmifl ve hiç birisi preopertif trm testleri ile thmin edilememifltir. Çocuklr n cerrhiye uygunlu unu belirlemek için dikktli bir hikâye ve fizik muyenenin rutin lbortur testlerinden dh önemli oldu u sonucun vr lm flt r. Sonuç olrk elektif cerrhi meliyt yp lck her hstdn rutin bir flekilde biyokimysl testler istemek yerine, t bbi hikâye ve fizik muyeneden sonr gerek duyuln testlerin istenilmesi ve opersyondn önceki 4 y içinde yp ln lbortur test sonuçlr normlse ve hstn n klinik durumund herhngi bir de ifliklik olmd ys hiçbir testin tekrrlnmms dh do ru bir yklfl m trz olbilir. Yz flm Adresi (Correspondence): Dr. Hüseyin KAYAD B Ardhn Asker Hstnesi Bfltbipli i P.K Merkez ARDAHAN E-post (e-mil): mdkydibi@yhoo.com KAYNAKLAR. Kpln EB, Sheiner LB, Boeckmnn AJ, et l. The usefulness of preopertive lbortory screening. JAMA 985;253(24): Mcrio A, Roizen MF, Thisted RA, et l. Ressessment of preopertive lbortory testing hs chnged the test-ordering ptterns of physicins. Surg Gynecol Obstet 992;75(6): Adms JG Jr, Weigelt JA, Poulos E. Usefulness of preopertive lbortory ssessment of ptients undergoing elective herniorrhphy. Arch Surg 992;27(7): Nrr BJ, Hnsen TR, Wrner MA. Preopertive lbortory screening in helthy Myo ptients: cost-effective elimintion of test nd unchnged outcomes. Myo Clin Proc 99;66(2): Mcpherson DS. Preopertive lbortory testing: should ny tests be "routine" before surgery? Med Clin North Am 993;77(2): Turnbull JM, Buck C. The vlue of preopertive screening investigtions in otherwise helthy individuls. Arch Intern Med 987;47(6): Johnson H Jr, Knee-Ioli S, Butler TA, et l. Are routine lbortory screening tests necessry to evlute mbultory surgicl ptients? Surgery 988;04(4): Szmuk P, Gurevich B, Dotn Z, et l. The significnce nd cost of preopertive lbortory screening in young helthy ptients in public hospitl in Isrel. Hrefuh 2002;4(4): Perez A, Plnell J, Bcrdz C, et l. Vlue of routine preopertive tests: multicentre study in four generl hospitls. Br J Anesth 995;74(3): Hjortrup A, Sørensen C, Dyremose E, et l. Influence of dibetes mellitus on opertive risk. Br J Surg 985;72(0): Powell-Jckson P, Greenwy B, Willims R. Adverse effects of explortory lprotomy in ptients with unsuspected liver disese. Br J Surg 982;69(8): Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Postopertive hypontremi. A prospective study. Arch Intern Med 986; 46(2): Goldmn L, Clder DL, Nussbum SR, et l. Multifctoril index of crdic risk in noncrdic surgicl procedures. N Engl J Med 977;297(6): Crson JL, Poses RM, Spence RK, Bonvit G. Severity of nemi nd opertive mortlity nd morbidity. Lncet 988;(8588): Lwrence VA, Kroenke K. The unproven utility of preopertive urinlysis. Clinicl use. Arch Intern Med 988;48(6): Lwrence VA, Gfni A, Gross M. The unproven utility of the preopertive urinlysis: economic evlution. J Clin Epidemiol 989;42(2): Mcpherson CR, Jcobs P, Dent DM. Abnorml peri-opertive hemorrhge in symptomtic ptients is not predicted by lbortory testing. S Afr Med J 993;83(2): Rohrer MJ, Michelotti MC, Nhrwold DL. A prospective evlution of the efficcy of preopertive cogultion testing. Ann Surg 988;208(5): Sonnenberg A, Townsend WF. Preopertive testing for fecl occult blood: questionble prctice. Am J Gstroenterol 992;87(0): Mcpherson DS, Snow R, Lofgren RP. Preopertive screening: vlue of previous tests. Ann Intern Med 990;3(2): Ajimur FY, Mi AS, Hchiy A, et l. Preopertive lbortory evlution of ptients ged over 40 yers undergoing elective non-crdic surgery. So Pulo Med J 2005;23(2): Dznkic S, Pstor D, Gonzlez C, Leung JM. The prevlence nd predictive vlue of bnorml preopertive lbortory tests in elderly surgicl ptients. Anesth Anlg 200;93(2): Hckmnn T, Stewrd DJ, Sheps SB. Anemi in peditric dy-surgery ptients: prevlence nd detection. Anesthesiology 99;75(): Close HL, Kryzer TC, Nowlin JH, Alving BM. Hemosttic ssessment of ptients before tonsillectomy: prospective study. Otolryngol Hed Neck Surg 994;(6): Houry S, Georgec C, Hy JM, et l. A prospective multicenter evlution of preopertive hemosttic screening tests. The French Associtions for Surgicl Reserch. Am J Surg 995;70(): O Connor ME, Drsner K. Preopertive lbortory testing of children undergoing elective surgery. Anesth Anlg 990;70(2): Mllick MS. Is routine pre-opertive blood testing in children necessry? Sudi Med J 2006;27(2):