I) Beniyn Hematolojide Yüksek Doz Metilprednizolon Kullanımı

Transkript

1

2 I) Beniyn Hematolojide Yüksek Doz Metilprednizolon Kullanımı a) Akut ve kronik ITP b) Osteopetrozis c) Diamond Blackfan anemisi d) PNH e) Hemanjiom-Kassabach Merrit sendromu f) Akkiz aplastik anemi g) Myelofibrozis h) TTP ı) Hematopoetik büyüme faktörleri ve sitokin salınımı üzerine etkisi k) Periferik kan hücreleri üzerine etkisi l) Chediak Higashi sendromu (HLH)

3 Akut ve kronik ITP tedavisi Kanamaya eğilimli Kronik ITP li çocuklarda; 30 mg/kg 3 gün, 20 mg/kg 4 gün, 10,5,2 ve 1 mg/kg 1 er hafta yüksek doz metil prednizolon i.v. 2-5 dak. Vakaların ; %37.9 sürekli %44.8 dirençli olmayan trombosit sayısında düzelme gözlenmiş yan etki; Cushingoid yüz görünümü Özsoylu S, et al. Eur J Pediatr, 1986

4 10 hasta; 1000 mg MP i.v., 3 gün peşpeşe 1.5 saatte 12 hasta; 0,4 g/kg İVİG, 5 gün 14 hasta; mg/gün PRED,p.o. 3-4 doz -MP, İVİG tedavisi kadar etkili fakat etkisi İVİG gibi geçici bulunmuş - MP tedavisi ucuz olması nedeni ile tercih edilmelidir - PRED tedavisinin etkili olabilmesi için tedavide uzun süreli verilmeli. - Uzun sürede oral PRED, i.v. MP gibi etkili - i.v. MP; ciddi kanamalı hastalara ve cerrahiye hazırlanan hastalara uygulanmalıdır von dem Borne AE, et al. Br Med J, 1988

5 49 ITP çocuk (trombosit < 50,000/ul) 1. Grup (n:17): tedavi (-) 2. Grup (n:16): oral prednizolon 2 mg/kg 3. Grup (n:16): YDMP(i.v.) 30 mg/kg 3 gün, 20 mg/kg 4 gün; 10, 5, 2, 1 mg/kg 1 er hafta (2-5 dk) 2 haftadan daha uzun süre trombosit > /ul vaka oranı; Grup 1 % 29.4 Grup 2 % 31.2 Grup 3 % 93.7 Grup 3 te 3 gün içinde %68.7 vakada trombosit sayısı normale döndü Özsoylu S. Blood, 1989

6 20 akut ITP li çocuk 10 çocuk p.o. MDMP (30 mg/kg 3 gün,20mg/kg 4 gün) 10 çocuk İVİG (0,4 g/kg 5 gün) Trombosit> /ul 3. gün: MDMP 6 hasta; İVİG 6 hasta 7. gün: MDMP 8 hasta; İVİG 9 hasta Oral MDMP trombosit sayısını erken dönemde yükseltmekte ve kolayca kullanılmaktadır Özsoylu S, et al. Pediatr Hematol Oncol, 1993

7 MDMP 30 mg/kg 3 gün, 20 mg/kg 4 gün P.O. - Akut ITP de etkili bir tedavidir. - Konvensiyonel dozda steroid akut ITP tedavisinde etkili değildir. Trombositlerde geç yükselmeye neden olmaktadır. - Etkili, ucuz, non-biyolojik bir ürün olduğu için akut ITP tedavisinde MDMP kullanılmalıdır. Ozsoylu S. Lancet, 1997

8 Osteopetrozis tedavisi 3 resesif osteopetrozisli çocuk (4 ay K, 5 ay E ve 14 ay K) 30 mg/kg 3 gün, 20 mg/kg 4 gün, 10,5,2 mg/kg dan 1 er hafta ve 1 mg/kg dan Hb:11g/dl erişinceye kadar i.v. HDMP Hb:11g/dl: ye 4 aylık hastada 34 günde ; 5 aylık hastada 62 günde; 14 aylık hastada 194 günde yükseldi. KİA normoselüler; kemikleri tedaviden etkilenmedi 1 hasta hafif exoftalmus, 3 vakada makrokrania 3 vakanın büyüme ve gelişmesi normalmiş 4 ay ve 5 ay hastalar; 2-5 mg prednisolone idame tedavi aldılar 14 ay hasta iv metilprednizolone alıyor Özsoylu S, Arch Dis Child, 1987

9 Diamond Blackfan Anemi tedavisi 8 DBA hasta, prednizon tedavisine(2 mg/kg/g) dirençli HDMP i.v. 2-5 dk. 30,20,10,5,2 mg/kg; 1 mg/kg Hb:12g/dl erişinceye kadar verildi. Hastalar tedaviye iyi yanıt verdi. 1 hasta viral enf. (2 aydır tedavi kesilmiş) 1 hasta pnömoni (tedavisi evde kesilmiş) 1 hasta pnömoni ( hastanede ) exitus olmuş 5 hasta > 128 aydır transfüzyon almıyor. Özsoylu Ş. Blood, 2012

10 Hemanjiom tedavisinde 2 ay çocuk, Kassabach Merrit sendromu 30 mg/kg 3 gün, 20 mg/kg 4 gün, 10,5,2 mg/kg 1 hafta; 1mg/kg lezyon düzelene kadar i.v. HDMP 2-5 dk. İçersinde Trombositopeni düzeldi Hemanjiom kayboldu Özsoylu Ş, et al. Eur J Pediatr, 1989 Özsoylu Ş. Eur J Pediatr, 1992 Özsoylu Ş. Am J Hematol, 1989

11 Akkiz Aplastik anemi tedavisinde 31 akkiz aplastik anemi, 3 ü PNH 28 aplastik anemi i.v. YDMP ile tedavi edildi Retikülositoz ve normoblastemi ; 6. gün Lökosit ve granülosit cevabı ; 11. gün Hb (>0.5 g/dl) ve htc yükselmesi; 16.gün Trombosit yükselmesi (>34,000/ul); 30 günden fazla Vakaların %64 ü tedaviye cevap verdi 2 vakada hepatiti takiben aplazi gözlendi 8 hastada 10 rekürens görüldü. Aynı rejim ile remisyon Özsoylu Ş,et al. Scand J Hematol, 1984

12 4 akkiz aplastik anemi hastasının YDMP ile tedavi edildi. Aplastik anemi hepatit-b enfeksiyonu sonucu gelişmiş. YDMP i.v. 2-5 dk 30,20,10,5,2 mg/kg, Hb:12g/dl çıkana kadar 1 mg/kg verildi. 3 hasta tamamen düzeldi. KİT yapılamayan AA hastalar YDMP ile tedavi edilmelidir. Yan etki: Cushingoig yüz görünümü, osteoporoz Özsoylu S.Acta heamatol, 1988

13 Myelofibrozis tedavisinde İdiopatik myelofibrozisli 2 çocuk YDMP i.v. 30,20,10,5,2 mg/kg, 1 mg/kg 2-5 dak. Hb:12 g/dl çıkıncaya kadar Komplet hematolojik ve klinik düzelme Özsoylu Ş, et al. Acta Hematol, 1986 Özsoylu Ş. Eur J Hematol, 1988 Özsoylu Ş. Br J Hematol, 1988

14 Trombotik Trombositopenik Purpura Tedavisinde YDMP nun yeri 60 hasta TTP; Grup I (30 hasta) 1 mg/kg i.v. MP Grup II (30 hasta) 10 mg/kg i.v. MP 3 gün 2.5 mg/kg i.v. MP 23 gün tedavi sonrası: Grup I; 16/30 hasta Grup II; 7/30 hasta komplet remisyon (-) 9. gün tedaviye yanıt vermeyen ve ölüm oranı Grup I de yüksek bulunmuş Sonuç: plazma exchange ilaveten 10mg/kg MP tedavisi verilen hastalarda remisyona girme oranı, düşük doz (1 mg/kg) verilen hastalara oranla artmıştır. Baldini CL,et al. Ann Hematol,2010 Özsoylu Ş. Am j Hematol, 1988 Özsoylu Ş. Acta hematol, 1990

15 Hematopoez üzerine büyüme etkisi CD34(-) 20 AML hastasında remisyon indüksiyon sırasında Kİ hücrelerinde CD34 antijen ekspresyonu çalışıldı. 10 hasta: 7 gün sadece YDMP (30 mg/kg) daha sonra MİTOX ve düşük doz ARA-C Kİ hücrelerinde; tanı anında, 1,2 ve 4 hafta sonra CD34 ekspresyonu çalışıldı Kemik İliği CD34 (+) hc (%) Blast (%) Tanı hafta hafta hafta YDMP, CD34 (+) hücre sayısını artırırken, blast sayısını azaltmaktadır. Hiçsönmez G, et al. Hematol Pathol, 1995

16 12 akut ITP; 7 Kronik ITP çocukta MDMP tedavisi öncesi ve sonrası (30 mg/kg 3 gün 20 mg/kg 4 gün) Serum EPO ve GM-CSF ölçüldü Serum EPO ve GM-CSF seviyelerindeki artış; Hb, KK, BK, PNL ve Monosit artışları ile orantılıydı. Sayli T, et al.turk J Pediatr, 1996

17 8 ALL, 6 AML hastasında 15 kemoterapiye bağlı nötropeni episodunda 4 gün 30 mg/kg YDMP tedavisi sonrası; TNF-alfa, IFN-gamma, G-CSF,GM-CSF IL-6 çalışıldı. Nötrofil sayısı tüm hastalarda HDMP sonrası arttı ALL AML HDMP öncesi HDMP sonrası HDMP öncesi HDMP sonrası SİTOKİN TNF-alfa(pg/ml) 93.5+/ / / /-39.8 IFN-gamma(pg/ml) / / / /-20.4 GM-CSF (pg/ml) 12.2+/ / / /-48.1 (p<0.05) G-CSF(pg/ml) 13.3+/ / / /-11.3 (p<0.05) IL-6 seviyeleri tedavi öncesi ve sonrası ölçülemedi Tuncer AM,et al. Leuk Res,1996

18 Periferik kan hücreleri üzerine etkisi Belirgin eozinofilisi olan 2 ikiz kardeşte eozinofil ve lenfosit fenotipi üzerine YDMP etkisi araştırıldı. Klasik doz steroid tedavisi 1 vakada başarısız olunca her iki hastaya 20 mg/kg P.O. YDMP verildi. YDMP tedavisinin 24.saatinden sonra her iki hastada eozinofil sayısı ve lenfositlerde ise CD95 ve CD18 ekspresyonu azaldı. YDMP, eozinofil ve lenfosit aktivasyonu üzerine süpresif etki göstermektedir. Uçkan D,et al. Clin Lab Haem, 2001

19 II. Maliyn hematolojide yüksek doz metilprednizolon kullanımı a) AML nin değişik tiplerinde lösemik hücrelerin myeloid hücrelere diferensiyasyonu b) Myeloid lösemik hücreler üzerine apoptotik etkisi c) AML ve MDS li çocuklarda immün cevap üzerine etkisi d) AML, ALL ve MDS de ekstrameduller tutulumdaki etkisi

20 AML nin değişik tiplerinde lösemik hücrelerin myeloid hücrelere diferensiyasyonu 12 yaş, kız, AML-M4, OOGS, Auer rod (+) YDMP; 30 mg/kg 7 gün, 20 mg/kg 7 gün 14. günden sonra mitoxandrone +düşük doz ARA-C 7. ve 14. günlerde KİA yapılmış Gün Blast CD34(+) Promye Mye günde orbital kitle belirgin derecede küçüldü 15.gün KİA: matür myeloid hücrelerde ve PNL lerde Auer rod(+). Bu hücreler lösemik hücrelerden diferensiye olmuştur. Hiçsönmez G, et al. Exp Hematol, 1991

21 Hasta 1: 14 Y,kız, AML-M3 (APL) 30 mg/kg ve 20 mg/kg 7 şer gün YDMP Tedavi kesimini takiben; - Klinik bulgular düzeldi, ateş düştü - Kİ ve PY da blastik hücreler kayboldu - PY da PNL lerin 2 hücre tipi görüldü * Kaba azurofilik granüllü (TG benzer) PNL (Lösemik hücrelerden dönüşmüş) * Normal myelopoezden orijin alan normal granüllü PNL 24 saat sonra PY da Auer rod lar azaldı 8. günde makrofaj benzeri ve diferansiye hücrelerde Auer rod (+) 2 hafta sonra Kİ hiperselüler ARA-C (10 mg/m2 12 h ara ile 15 gün) ve Mitox (10 mg/m2 Haftalık 4 doz) tedavisine 14.günden sonra devam edildi Hasta komplet remisyona girdi

22 2.hasta: 10 y, erkek, AML-M3 (APL) YDMP; 30 mg/kg 24 saatte klinik bulguları belirgin düzeldi. 3. günde PY ve Kİ de matür myelositler arttı; lösemik promyelositler azalmış. 5. günde PNL benzer hücrelerde Auer rod (+) Tedavi öncesi ve tedavi sonrası KİA nun E.M. incelemesinde lösemik promyelositlerin matür myelositlere diferensiye olduğu gösterildi. 6.Günde PNL sayısı arttı ve İKK dan hasta exitus YDMP, APL hastalarında ATRA ve sitotoksik ilaç kombinasyonu ile diferensiyasyon uyarıcı bir alternatif ilaç olarak kullanılabilir Hiçsönmez G, Exper Hematol, 1993

23 Myeloid lösemik hücreler üzerine apoptotik etkisi 2.5 Y, erkek, AML-M7 YDMP 30 mg/kg ve 20 mg/kg 7 şer gün P.O. 4. günde mitox+ düşük doz ARA-C+VP-16 * Fibrozis kayboldu * CD34/CD117 hc azaldı, CD42a hücreler arttı (YDMP matürasyon etkisi) İnvitro 10-3 ve 10-6 M MP ile 24 ve 48 inkübasyon 10-3 M YDMP sonra 10-6M YDMP sonra % ted.öncesi control 24h 48h 24h 48h Annexin CD11b CD günde Kİ blast azaldı (%25-%2), trombosit arttı 24 ve 48. saatlerde E.M. da apoptotik hücreler (+) Hiçsönmez G, et al. Leuk Lymp, 2003

24 Ekstrameduller lösemik tutulum üzerine YDMP Etkisi Vaka-1: 7 Y erkek, CMML; taşipne, perikardiyal mayi Mitox+6-TG+ düşük doz ARA-C 4. günde; BK: /ul den 6.400/ul azaldı, %10 blast solunum sıkıntısı arttı perikardit(+), plevral mayi (+) plevral aspirat: atipik monositler (vakuollu) 20 mg/kg P.O. YDMP 6.saatte; solunum semptomları aşikar düzeliyor 4.Gün plevral mayi kayboluyor, perikard sıvısı azalıyor 2 hafta sonra AML-M5 e dönüşüyor ve hasta kaybediliyor

25

26 Vaka-2: 16 Y erkek, CMML+plevral effüzyon YDMP 30 mg/kg/g P.O. 24.saat: klinik bulgular düzeldi, ateş düştü 4. gün: plevral mayi kayboldu 7. gün YDMP karın ağrısı geliştiği için kesildi. Hastaya Mitox+6-TG+düşük doz ARA-C ve idame tedavi (3 yıl) YDMP ve kombine sitotoksik tedavi plevral efüzyonlu MDS vakalarında etkili Hiçsönmez G, Leuk Lymp,1998

27

28 27 AML (M1,M2,M3,M4) yaş OOGS 1 vaka, SSS(+) 1 vaka, gingival tutulum 2 vaka YDMP (30 mg/kg ve 20 mg/kg )+ARA-C (3mg/kg) 14 gün Ekstrameduller tutulumu olanlar 5 gün sadece YDMP 1 hasta tedavinin 24. saatinde IKK dan exitus 14. günde : KİA blasts <%5 ; hastaların %27 sinde +ADR 1 mg/kg 2 hafta sonra verildi %84.6(22) komplet remisyon, %11.5 (3) kısmi remisyon 3-43 ay arasında hastalar komplet remiyonda YDMP, lösemik tedaviye ilave edilince komplet remisyon oranı artar ve hastaların remisyon süresi uzar Hiçsönmez G,Eur J Haemetol, 1993

29 7 Yaş erkek, 2 aydır eksoftalmus şikayeti Sağ maksilla da 3x3 cm kitle, Kİ:%3 blast Kitle biyopsi raporu. Granülositik sarkom YDMP 30 mg/kg P.O. 4 gün Kitle belirgin küçüldü 4.Günden sonra Mitox+ARA-C+6-TG+YDMP (2 hafta) Konsolidasyon ve idame tedavi verildi YDMP, granülositik sarkomun tedavisinde sitotoksik İlaçlar ile kombine kullanılması etkilidir. Hiçsönmez G, Ped Hematol Oncol,1995

30 III. K.T.Ü Çocuk Hematoloji YDMP tedavisi deneyimleri YDMPun PNH tedavisindeki yeri VAKA-I: 8 Y;kız; solukluk,peteşi, sağ hemipeji,babinski (+) Hb:6.4 g/dl, BK:6.400/ul, Tromb:5.400/ul, Ret:%6, MCV:96 fl PY: %2 normoblast, sferosit D.Cooms (-), trombofili tetkikleri (-), kollajen doku analizleri(-) Haptoglobulin: 16 g/dl, osmotik frajilite: Normal, LE: hc (-) İnd. Bil:5.6 mg/dl, SD:50ug/dl, SDBK:360ug/ml, Asit ham ve idrar Hb (+), Hb elektroforezi: N, Kİ: Hiposelüler, eritroid hiperplazi Craniyal CT: sol parieto-oksipital bölgede multiple infarkt YDMP: 30mg/kg (3 gün), 20 mg/kg (4gün), 10,5,2 mg/kg (bir hafta), 1 mg/kg P.O. hematolojik bulgular düzelene kadar verildi Heparin : 50U/kg/gün (s.c) Hb: 11.2 g/dl; BK: 9800/ul (tedavinin 1. haftası) Trombosit: (tedavinin 3. haftası) Hastada tam düzelme saptandı. 9 yıldır takip (-)

31 VAKA-II: 16 Y, kız ; vajinal kanama, epistaksis,peteşi 25 gün önce kan transfüzyonu almış. FM: peteşi,ekimoz;solukluk, vajinal kanama Hb: 8.2g/dl, BK:4.600/ul, trombosit:4.000/ul, ret:%6, MVC:71.3 fl, D.Coombs (-), koagulasyon testleri ve kollajen doku analizleri (-), LE hc: (-) İnd. Bil: 4.1 mg/dl, SD: 34ug/dl, SDBK: 335ug/dl, haptoglobulin:20 mg/dl Asit ham ve idrar Hb: (+), Kİ: eritroid hiperplazi (+) YDMP: 30,20,10,5,2,1 mg/kg/gün P.O. Hb: 11.6 g/dl, BK: /ul (tedavinin 1. haftası) Trombosit: /ul (tedavinin 3. haftası) Hasta poliklinikte 6 ay sağlıklı olarak takip edildi. YDMP, PNH tedavisinde etkilidir Erduran E, et al: Turk J Pediatr, 1995 Erduran E, et al.: Haema, 1998

32 YDMP un akselere fazdaki Chediak Higashi sendromunun tedavisindeki geçici etkinliği 6 y, kız; solukluk,halsizlik,ateş atakları,batında distansiyon, MMG (5 yıl) 9 kardeş, 3 kardeş (1 E, 2 K) aynı şikayetlerden ölmüş FM: solukluk,peteşi,fotosensitivite,okulokutaneöz albinizm, nistagmus, hepatomegali, splenomegali, bradikinezi, MMG Hb: 5.6 g/dl, tromb: /ul,BK: 3.500/ul. PY: Nötrofil ve lenfositlerde intrasitoplazmik dev inklüzyon cisimcikleri (+) Nötrofil adezyonu, fagositoz, kemotaksis, CD4/CD8 azalmış, Ig ler normal., AC grafisi:bilateral perihiler ve parakardiyak interstisyel infiltirasyon Akselere faz Chediak Higashi Sendromu tanısı koyuldu.

33 VCR+PRED 3 hafta; klinik düzelme (-). YDMP:30,20,10,5,2,1 mg/kg Hb: g/dl, BK: /ul, tromb: /ul, x-ray (+) 11 ay sonra: rektal kanama ve solukluk. FM bulguları (+) (bir önceki gibi) Hb: 3.8g/dl, BK2.800/ul, tromb:14.000/ul, ret:%7, %4 normoblast Haptoglobulin: 16mg/dl, ind. Bil:4.9mg/dl, endoskopi;rektum ve sigmoid kolonda multipl polipoid kitle Patoloji: poliposis

34 VCR+PRED ve daha sonra tek başına YDMP tedavisine cevap (-) Pansitopeni, intravaküler hemoliz (sık kan transfüzyonlarına bağlı) düzelmeyince; Hipersplenizm düşünüldü ve splenektomi yapıldı. Patoloji. Lenfositik infiltirasyon ve ekstrameduller hematopoez, hemofagositoz (-) Splenektomiden 10 gün sonra: Hb: 8.2g/dl, BK:6.500/ul, tromb: /ul, ret::%1, ind.bil:0.9 AC x-ray: normal. İlfiltrasyonlar kaybolmuştu. 22 ay sonra nötropenik sepsisten exitus. YDMP; akselere faz CHS da geçici bir remisyon sağlamaktadır. Splenektomi, medikal tedaviye yanıt vermeyen veya Hipersplenizm ile birlikte akselere fazdaki CHS vakalarına uygulanabilir. Aslan Y, et al. Acta Hematol, 1996

35 YDMP un, tavşanlarda CD34+ periferik kök hücre mobilizasyonundaki rolü 37 tavşan; CYC 1 g/m2 i.v. 5 gün verildi (FCM de PKPH ölçülemediği için) Grup 1 (n:7): %0.9 SF 1 cc/kg Grup 2(n:10): YDMP 30 mg/kg 7 gün Grup 3 (n:10): G-CSF 5ug/kg 7gün Grup 4(n:10): YDMP+G-CSF 7 gün CYC tedavi sonrası 6. gün, YDMP ve G-CSF tedavisi sonrası 8.gün kan örnekleri alındı. Periferik kana mobilize olan CD34+ hücreler tedavi sonrası ölçüldü. CYC tedavisi sonrası 4 grupta CD34+ hücre seviyeleri arasında fark yoktu. G1-G2, G1-G3, G1-G4 ve G3-G4 ; CD34+ hücreler arası fark vardı (p<0.05). G2-G3 ve G2-G4 ; CD34+ hücreler arasında fark yoktu (p>0.05). G2 de CD34+ hücre:% 4.17+/-1.58 G3 de CD34+ hücre: %8.37+/-3.43 G4 de CD34+ hücre:% 3.67+/-1.95 YDMP, periferik kan CD34+ hücre mobilizasyonunu artırmaktadır, G-CSF kombine kullanıldığında YDMP un bu etkisini azaltmaktadır. Erduran E, et al. Haema,1998

36 YDMP un akut İTP tedavisinde etkinliğinin İVİG ile karşılaştırılması 42 çocuk akut İTP; 1-13 yaş; trombosit sayısı < /ul Grup1(n:20): YDMP 30 mg/kg 3 gün, 20 mg/kg 4 gün P.O. sabah 6 dan önce Grup2(n:22): İVİG 1 g/kg 2 gün Tanıda, 2,4,7,14,30,60,90,120,150,180 günlerde ve daha sonra 3 ayda bir trombosit sayımları yapıldı. Trombosit sayısı /ul altına düşen vakalarda diğer tedaviye geçildi. Trombosit sayısı /ul üzerine çıkan vaka sayıları zaman ile ilişkisi Gün İVİG YDMP n (%) n (%) p 2 19 (86) 10 (50) < (95) 19 (95) > (95) 19 (95) > (91) 19 (95) >0.05 Trombosit sayısı ;>20.000/ul çıkış zamanı; YDMP: 4.1 gün, İVİG: 2.9 gün (p<0.05) >50.000/ul çıkış zamanı ; YDMP: 5 gün, İVİG: 5.2 gün (p<0.05)

37 Tedavinin 2. gününde YDMP grubunda vakaların %30 unda trombosit /ul, İVİG grubunda hiçbir vakada /ul üzerine çıkmadı(p<0.05). İVİG grubunda 3, YDMP grubunda 2 hastada trombosit sayısı<20.000/ul bulundu. 30,60,90,120 ve 180 günlerde iki grup arasında trombosit sayıları arasında fark bulunmadı (p>0.05). Takip sırasında YDMP alan 6, İVİG alan 7 hasta diğer tedaviye geçti. YDMP grubunda 5 hastada,ivig grubunda 4 hastada kronik ITP gelişti. İVİG (1g/kg 2 gün) ve YDMP (30 mg/kg 3 gün, 20 mg/kg 4 gün, P.O.), akut İTP tedavisinde eşit etkiye sahiptir. Ancak YDMP un nonbiyolojik, ucuz, daha az yan etkiye sahip olması ve oral kullanılması nedeniyle akut İTP nin tedavisinde ilk tercih olarak kullanılması daha uygundur. Erduran E, et al. Turk J Pediatr, 2003

38 ALL li çocuklarda YDMP un lenfoblastlar üzerine apoptotik ve myeloid hücreler üzerine proliferatif etkisinin PRED ile karşılaştırılması ALL 20 çocuk; ay; 11 erkek, 9 kız Grup1 (n:10): YDMP 30 mg/kg/g 7 gün P.O. saat 6.00 dan önce Grup 2(n:10): PRED. 2 mg/kg/g 7 gün 3 doza bölünerek 7 gün sorna St.Jude Total XIII tedavi protokoluna devam edildi Kemik iliğinde lenfoblastların apoptosis oranları Apoptosis (%) Grup 0.gün 3.gün 7.gün HDMP 1.4+/- 0.6* 10.6+/-1.2* 4.7+/-0.6* PRED 1.4+/-0.8* 5.8+/ /-1.5* * p>0.05 Kemik iliğinde Kİ blast hücre sayıları Grup 0.gün 3.gün 7.gün YDMP 91.1+/-7.7 * 63.5+/ /-13.8* PRED 88.7+/-6.6 * 76.8+/ /-9.2 * * p> 0.05

39 CD13+ myeloid hücre (%) Grup 0.gün 3.gün 7.gün YDMP 17.4+/-1.8 * 26.3+/ /-3.9* PRED 16.2+/-2.9 * 23.3+/ /-2.0 CD33+ myeloid hücre (%) Grup 0.gün 3.gün 7.gün YDMP 17.5+/-1.8* 25.5+/ /-5.4* PRED 15.2+/-4.0 * 21.6+/ /-3.4

40

41

42 Kısa süreli YDMP, myeloid hücre proliferasyonu ve lenfoblastlar üzerine apoptotik etkisi klasik doz prednizolon tedavisinden daha fazladır. YDMP; Myeloid hücre proliferasyonunu artarak hastalarda febril nötropeni gelişme riskini azaltabilir. Lenfoblastlar üzerine daha yüksek apoptotik etkisi, daha etkili kemoterapödik etki ortaya koyar. ALL li hastaların remisyon indüksiyon tedavisinde YDMP, PRED yerine kullanılabilir. Erduran E,et al. Ped Hematol Oncol,2006

43 YDMP un imipramine bağlı immün trombositopeni tedavisindeki etkinliği 5 yaş,erkek; hiper aktivite 10 mg/gün imipramin (TCA) 7 gündür FM; peteşi ve pupura (+) Hb:13.1g/dl, BK:18.000/ul, Tromb:11.000/ul, D.Coombs testi(+3); indirekt Coombs testi (+) Diğer tetkikleri normaldi YDMP; 30 mg/kg 3 gün,20 mg/kg 4 gün;10,5mg/kg 7 gün,1 mg/kg 14 gün 7.gün; trombosit sayısı /ul ; YDMP tedavisi süresince /ul 5 hafta içersinde YDMP tedavisi azaltılarak kesildi. İnd. Coombs testi, 5.haftada; D.Coombs testi, 4.ayda negatifleşti. YDMP bağlı yan etki gelişmedi. YDMP, immün trombositopenilerde etkili bir ilaçtır Aksoy A, et al. Turk J Pediatr,2009

44 YDMP un KKHH nın tedavisindeki rolü 12 KKHH çocuk; 15 ay-17 yaş; 10 E, 2 K 9 vakada ateş (< 38.5 C); BK: /ul, tromb: /ul 9 vaka aptt uzun (>36 sn), 8 vaka PT uzun (>14 sn), 12 vaka D-dimer artmış (>1); 5 vaka hipofibrinojenemi (<200 mg/dl), 11 vaka LDH yüksek, 11 vaka ferritin yüksek (> 160 ng/ml); 11 vaka hemofagositoz (+), 1 vakaya KİA yapılmadı; 11 vaka PCR(+) YDMP: 5-30 mg/kg ; İVİG:1 g/kg; TDP: ml/kg 2-4 doz/gün Hiçbir hastaya ribavirin verilmedi. Ateş, 1,6 ± 0,8 günde düştü. Lökosit, 4,0 ± 2,4 günde 4.500/ul üzerine çıktı. Trombosit sayısı, 8,5 ± 2,5 günde /ul üzerine çıktı. D-dimer, 5,8 ± 3,6 günde 1 mcg/dl nin altına düştü

45 YDMP, İVİG ve TDP,hemorajik fazda ki KKHH nıntedavisinde etkilidir. TDP; ciddi trombositopeni (< 20,000/ul) ile birlikte artmış D-dimer, uzamış PT ve aptt gibi YDİP nın klinik ve laboratuvar bulguları olan hastalara başlanmalıdır. YDMP; sitopeni, >38,5 0 Cateş, hepatosplenomegali, düşük serum fibrinojen, veya yüsek serum lipid seviyeleri, yüksek ferritin ve LDH seviyeleri, KİA da hemofagositoz ile karakterize monosit/makrofaj aktivasyonunun tanısı düşünülür düşünülmez başlanmalıdır. İVİG, YDMP tedavisine rağmen dirençli trombositopenisi olan ve peteşi,ekimoz gibi klinik bulguları tekrarlayan hastalara verilmelidir. Erduran E,etal. J Ped Hematol Oncol,2012 (baskıda)

46 Hipoplastik anemi tedavisinde YDMP etkinliği 4 Yaş, Kız, kan değerlerinde düşüklük, iştahsızlık, solukluk FM: solukluk Hb:6.1 g/dl, BK:6.900/ul, tromb /ul, MCV:82fl, ANS:1.500/ul, ret:%1 Sedim:91 mm/h,ferritin:20 ng/ml,sd: 54 ug/dl,vit-b12: 531 pg/ml, folat: 9ng/ml Ig ler, viral seroloji normal. Gaitada gizli kan (-) KİA: alınamadı, Kİ biyopsi: yetersiz materyal Hastaya 2 kez Tx yapıldı. 5 ay sonra ; Hb:5.4 g/dl, tromb: /ul, BK:5.500/ul, ANS:1.900/ul Hb elektroforezi: normal Kİ biyopsi: Yağ dokusu %90, plazma hc.relatif artmış, hiposelüler Kİ

47 YDMP: 30 mg/kg 3 gün, 20 mg/kg 4 gün, 10,5,2 mg/kg 7 gün 1 mg/kg laboratuvar bulguları normale gelene kadar Hb: 12.1 g/dl tedavinin 29.günü, BK:7.400/ul (ANS:4.200/ul) tedavinin 3. günü, trombosit: /ul tedavinin 4.günü, ret:%3.4 tedavinin 4 günü Hastanın son CBC bulguları; Hb: 12.1, BK:12.700/ul, tromb: /ul, sedim:12 mm/h Hasta 2 aydır tedavisiz izlemde. Sağlıklı ve laboratuvar bulguları normal.