Extrahepatique safra yollarının tetkikinde modern röntgen te hisinin vazifesi

Transkript

1 r~ DIRIM 15 stanbul Üniversitesi Radiologi Enstitüsü ve Kliniapplei Direktör O. Prof. Dr. M. Sgalitzer Extrahepatique safra yollarının tetkikinde modern röntgen te hisinin vazifesi Doç. Dr. Berkman, A. Tevfik Vy natomo - fizyolojik ve klinik sebeplerle extrahe- * patique safra sisteminden, bir ifraapple yolları sistemi, bir de konsantrasion sistemini ayırmak icap eder. Bu tefrik, röntgen bakımından da çok mühimdir, çünkü bu sayede radyolojik delillerin ifadesi kolayla mı olur. fraapple yolları sisteminde, safranın karaciappleer parankiminden keseye ve ayni suretle karaciappleerden doapplerudan doappleruya duodenum'a doappleru akı ı tetkik edilir. Bu akı, safra yollarının aktif fonksiyonu ile, mekanik faktörler ve reflekslerle, sempatik ve parasempatik sistemin tesirlerde tanzim edilir. Safranın normal cereyanında fonksiyonel veya anatomik mahiyette mühim deapplei iklikler husule gelirse safra stase'ı vuku bulur. Bugün litas husulünde, sancılı hepato - biliaire sendromun husulünde, safra akı ına ait fenomenlere çok büyük bir ehemmiyet verilmektedir. Bu sebeple safra kesesinin tetkikinde modern röntgen te hisinin vazifesi yalnız morfolojik durumun ara tırılmasından veya yalnız safra ibaret deappleildir. ta larının meydana çıkarılmasından Kolesistografi'de tahliye tecrübesile, kese gölgesinin küçülmesini takip etmek mümkün olduappleundan, normal safra kesesinin bo alma safhalarını tesbit edebildiappleimiz gibi, birçok patolojik te evvü leri de, yani safra kesesinin motilitaet'inideki te evvü leri, safranın akı ına ait te evvü leri de tesbit etmek mümkündür. Ancak bu sahadaki imkândan son zamanlarda istifade edilmeapplee ba lanmı tır. Safra kesesinin, ekstrahepatik safra yollarının fonksiyonel te evvü leri, dyskinese halleri, G. v. Bergmann ve talebeleri Kalk, Schönduhe, Westphal tarafından tetkik edilmi tir. Bu tetkiklere nazaran dyskinese'in yani, safranın akı- ına ait fonksiyonel te evvü lerin klinik mânası, saapplelık ile hastalık arasında mutavassıt bir hal ifade ettiappleinden, bu te evvü lerin büyük bir ehemmiyet kazanmı tır. Çünkü böyle fonksiyonel te ebbüsler, anatomik olarak tayini mümkün bir hastalık vetiresi eklinde tekâmül Her ne kadar anatomik deapplei iklikler yapmadan da fonksiyon tetkiki klinik bakımından çok edebilirler. te evvü leri devam edebilirse de, çok kere dyskinese hallerinin anatomo-patolojik deapplei ik-

2 16 D R M liklere tekaddfrm ettiapplei görülüyor. Meselâ böyle bir te evvü neticesi çok kere kesede ta te ekkülü, safra kesesinin intanı veya her ikisinin birden zuhuru mü- ahede edilir. Cerrahî ve dahilî tıbda, safra yollarının fonksiyon te evvü leri üzerinde çok çalı ılmı tır. Safra kesesinin ve safra yollarının harekî yollarındaki faaliyet te- evvü ünün bir çoappleunda basit fonksiyonel tefsir kabil olduappleundan, cerrahî tedavi endikasyonu çok tahdit edilmi ve dahilî tıb endikasyonu geni lemi tir. Ancak safra yollarının dyskinese'ine ait rahatsızlıkların anla ılması röntgen te hisi ile mümkün olmaktadır. Bu sebeple bu sahada radiolojinin rolü çok büyük ve ön plânda bulunmaktadır. Röntgen te hisinin yardımı olmaksızın yalnız duodenum sondasile bu gibi rahatsızlıkların aydınlanması güçtür. Ancak dyskinese'in röntgenolojik alâmetlerini anlamak için, bunun pathogenese'i hakkında esaslı surette oryante olmak icap eder. Normal safra kesesinin bo almasile, daha doapplerusu kesenin bo aldıappleına delâlet eden kese gölgesinin küçülmesile, normal hudutlar dahilinde hafif deapplei ikliklerden dolayı intikali durumlar mü ahede edilebilir. Normal safra kesesinin büyüklük ve dolma derecesini katî adetlerle ifade etmek, individuel farklardan dolayı kabil deappleildir. Fakat binlerce vakaların tetkikinden eldeedilen tecrübeler, normal safra kesesinin tahliye yemeappleinden yarım saat sonra yarı yarıya ve bundan 15 dakika sonra da iptidaî hacminin 1/3 derecesine küçüldüappleünü gösteriyor. Bu hal, kesenin normal tonus'üne, normal kontraksiyonuna ve intra - abdominal tazyik deapplei iklikleri, emme tesirleri gibi daha bazı faktörlere tâbidir. Safra yollarının müsküler tahliye cihazlarında fonksiyonel bozukluklar gösteren vakalarda ise bu tahliye daha çabuk veya daha yava vuku bulur. Bu ekildeki fonksiyon te evvü ü vegetatif sistem ile doapplerudan doappleruya münasebettedir, yani hazım yolunun, içi bo diappleer organlarda olduappleu gibi, safra yollarında da tonus deapplei iklikleri husule gelebilir ve muhtelif ekillerde tezahür eder. Hypertonic - spastique, hypotonic - atonique ekillerde tezahür eden ve safra yollarının dyskinese ve dyssynergie'si olarak tavsif edilen fonksiyon bozukluklarına ait nazarî - tecrübî mülâhazaların klinik ehemmiyetleri büyük olduappleu gibi, röntgenolojik tetkiki de çok enteresandır. Vegetatif olarak labil olan insanlarda, anormal vegetatif tenebbüh hallerinde, safra kesesinin kısmî veya total spasm halleri, hypertonic husule gelir ve iddetli kolikleri mucip olur. Safra yolları sisteminde bulunan en küçük ta lar, iltihap halleri, böyle spastik te evvü leri mucip olabilirler. Bundan ba ka, diappleer organların toksik te evvü leri ve hastalıkları, meselâ mide ve duodenum ülserleri ve umumiyetle Spamophilie halleri de bu te evvü leri davet edebilirler. Menopause'dan sonra kadınlarda, endokrin te evvü lerinde, bilhassa hypophyse te evvü lerinde hypotonique rükûdet kesesi görülür (Westphal). Böyle hypotonique rükûdet keselerinde sancı anamnezi müphem -silik olabilir. fiiddetli kolikler nadir mü ahede edilir.kadınlar, erkeklere nazaran daha ziyade bu tipte te evvü gösterirler. Hafif hipofiser te evvü ler gösteren bünyeler gibi, i -

3 D R M 17 maniama istidadı hallerinde, Dysmenorrheique te evvü lerde, hypotonie'ye istidat fazladır. Astheniqne olan erkeklerde de görülür. Bunlar çok kere mide ve kolonların atoni hallerde muvazi olarak zuhur ederler. te safra kesesinin böyle hypertonique veya hypotonique halleri röntgen resminde, kesenin tahliye safhalarında husule gelen te evvü ler eklinde, motilitaet te evvü leri eklinde meydana çıkarlar, yani böyle keselerin radyolojik ifadesi, kesenin süratle bo alması veya tahliyenin birkaç saat gecikmesi veya daha ziyade bir gecikme ile rükûdet eklinde tezahür etmesi halindedir. Bu motilitaet te evvü lerinin tetkiki bu gün çok büyük bir kıymet ve ehemmiyet kazanmı tır ve böyle fonksiyon muayenesi yapılamazsa kolesistografi muayenesine bitmi nazarile bakılamaz. Böyle bir tetkik için, herhangi kolesistokinetik bir madde, tercihan 2-3 yumurta sarısı yemeapplei ile davet edilen kesenin safhaları radyografilerle tesbit edilir. bo alma hareketlerinin muhtelif Muhtelif sebep ve mihanikiyetlerle husule gelen motilitaet te evvü leri 3 gurupa ayrılır : 1. Hiperkinetik dyskinese.: A ikâr bir hypermotilitaet gösteren yani çabuk bo alan, iddetli spasm ve kontraksiyon gösteren keseler bu gurupa dahildirler. Bunlarda safra kesesi gölgesi, birkaç dakikada vazıh olarak tayini mümkün bir küçülme arzederler. Yumurta sarısı yemeappleinden 30 dakika sonra kese gölgesi ileri derecede küçülür, meselâ tavuk yumurtası büyüklüapple ünde görülen gölgenin yerinde, 30 dakika sonra badem büyüklüapple ünde bir gölge görülür. Hattâ bazı vakalarda tahliye o kadar iddetli ve çabuk olur ki, yumurta sarısı yemeappleinden yarım saat sonra alınan resimlerde artık safra kesesi gölgesi ilk tayin edilemez ( ekil 1). fiu halde hypermotilitaet'de safra kesesi muhtevisinin patolojik olarak çabuk bo alması bahis mevzuudur. fiüphesiz bu ekildeki motilitaet te evvü ünün meydana çıkanlmasile sebebin, bizzat safra kesesinde veya diappleer karın organlarından birinde bulunduappleunu tayin etmek kabil olmaz. Bronner, ilk defa olarak mide ve duodenum ülserlerlerinde safra kesesinin hypermotilitaet halini tavsif etmi tir. Kopstein, kese hypermotilitaet'ini, safra kesesi anamnezi ile beraber stenokardik rahatsızlıklardan ikâyet eden hastalarda mü ahede etmi tir. Safra kesesinde hypermotilitaet gösteren birçok vakalarda, aynı zamanda ince barsakların pasajında da bir çabukluk mü ahede edilmesi çok enteresandır. Bu noktaya ehemmiyet vermek icap eder. Hulâsa hypermotilitaet, saapple yukarı karnın muhtelif hastalıklarında görülüyor, bu vakalar çok kere Cholelithiase'da bildiappleimiz tipik kolik karakterini gösterirler ve çok defa hastalar yalnız mide ve duodenum nahiyesinde müphem rahatsızlıklardan ikâyet ederler. Dikkate deappleer bir hal, bu hastalarda nöbetlerden sonra derhal ve süratle hakikî bir rahatlık husule gelmesidir. Bundan ba k a bu vakalarda safra ke i nahiyesinde tazyik ile hemen tamamile denebilecek hassasiyetsizlik vardır, sarılık yoktur, ate yükselmesi görülmez, u halde hiper-

4 18 D R M kinetik dyskinese'in röntgenelojik tetkik ve tefsirinde herhalde klinik muayene neticelerini de göz önünde bulundurmak icap ediyor. 2. Hipertonik dyskinese : Bu gurupta kesenin bo alması birkaç saat gecikme gösterir. Bu vakalar hakkında röntgenolojik bir hüküm vermek birinci gurupta olduappleu kadar kolay deappleildir. Cidarı iltihap ile deapplei mi, fakat henüz kontrastla dolabilen bir safra kesesinin bo almasında bir gecikme görülmesi tabiîdir. Buna mukabil böyle iltihabı olarak deapplei mi bulunan keselerde, yani kolesistitlerin çoappleunda safra kesesi hafif dolar veya dolmaz. Bu sebepten tahliye gecikmesini tayin etmek, motilitaet durumlarının objektif bir ifadesi olan kesenin muhtelif dolma hallerini tersim etmek kabil olamaz. Bundan ba ka barsaklara ıtrah edilmi bulunan kontrast maddenin tekrar imtisası ile kesenin yeniden dolması da mümkün olduappleundan, bu fenomen dahi bo alma tetkikini güçle tirir. Bu ekilde bo alma gecikmelerini mucip olan hypomotilitaet vakaları hakkında bir hüküm vermek için, metodik olarak ilk kolesistografi yapıldıktan sonra vumurta sarısı verilerek, otuz dakika geçince alınan radyogramda kese gölgesinin tayin edilebilir derecede küçülmesi görülmezse, tecrübe yemeappleinden 60 ve bilhassa dakika sonra tekrar radyografi yapılır ve bu son kolesistogramlarda kese gölgesinin geni lemesinden husule gelen deapplei iklikler tetkik edilir (fiekil 2). Hulâsa: Hipertonik olan tahliye gecikmelerinde safra kesesi bir rükûdet hali arzeder. Bu keseler kolaylıkla doldukları halde güç bo alırlar. Böyle keselerde d. hepaticus'a kadar safra rükûdeti görülür. Dolu safra kesesinin üstünde d. choledochus ve d. hepaticus'un kontrast safra ile tamamile dolduappleu görülür. Safra kesesinin motilitaet muayenesini Cholagogue vermeden yapmak doappleru deappleildir. Yumurta sarısı yemeapplei verilmeden safra kesesi gölgesinin saat ve daha fazla bir müddet sonra da mevcudiyetine ait bulguların tefsirinde muayyen neticeler çıkarmaktan kaçınmak lâzımdır. 3. Hipotonik dyskinese: Bu guruptaki motilitaet te evvü ü de hipotonik rükûdet keselerinde görülen tahliye gecikmesidir. Bu keseler çok kere kontrast verilmeden de büyük bir safra kesesi (Hydrops) halinde teressüm ederler. Kolesistogramda, büyük kaz yumurtası eklinde gölge verirler. Bunlar tamamile istirha halinde, geni, gev e k keselerdir. Çok kere Collum kısmına kadar dolmazlar. Vaziyet deapplei tirmekle ekillerini kolayca deapplei tirirler. Contraction pek zayıf olduappleundan,'yumurta sarısı yemeappleinden sonra da tahliye a ikâr surette gecikir. Bir saat sonunda safra kesesi gölgesi, normal kesede olduappleu gibi, küçük parmak kalınlıappleında küçülmez. 4 5, hattâ bazan 9 saat sonra ancak 1/3 nisbetinde bo alır. Bazı nadir vakalarda gev ek, fakat iddetle dolu bulunan safra kesesi, 24 saat sonra dahi mü ahede edilebilir. Böyle hipotonik keselerde kontraksiyon fena olduappleundan, hipertonik dyskinesederde görülen vaziyet, yani d. hepaticus ve d. choledochus'un dolması mü ahede edilmez.

5 D R M 19 Atonik keselerde ise kontrast safhanın uzun müddet retention'u kaidedir. Yalnız böyle atoni ekillerde, kesenin Ptose tablolarını karı tırmamak lâzımdır. Safra kesesi dü üklüappleünde de bazan kesenin büyük bir geni lik kazandıappleı görülürse de, yumurta sarısı yemeappleinden sonra ptotik keseler, hayret edilecek derece küçük bir geni liapplee kadar küçülebilirler. ' Safra kesesi unkunda Oddi muassırasındaki spastik hallerde olduappleu gibi, atonide de safra kesesinde rükûdet husule gelebilir. Hülâsa, safra kesesinde bo alma gecikmesi muhakkak bir hastalık tablosudur. Fakat bu hastalıappleın, herhalde cidarın iltihabı tegayyürü neticesinde husulü art deappleildir. Safra yolları sisteminin nöro - müsküler dysfonction'unda bo alma gecikebilir ve kolesistit tablosu arzedebilir. Kolesistit için kolesistografinin menfi zuhuru en mühim alâmettir. Fakat buna mukabil müsbet kolesistogramda da kontrast maddenin bo almasında bir gecikme eklinde tezahür eden hypomotilitaet veya bo almada çabukluappleu mucip olan hypermotilitaet hallerinin görülmesi de klinik için pek büyük ehemmiyeti haizdir. WestphaPe göre bütün safra yolları hastalıklarında, ta sız kolesistit yanında, 5-10 % nisbetinde saf Dyskinese nazarı itibara alınmalıdır. Bundan ba k a safra kesesinin fizyopatolojik tetkikleri ve safra kesesi ta larının husulü suretinin tetkiki için de kolesistografi ile, motilitaet muayenelerinin ehemmiyeti büyüktür. Bu sayede ihtimal istikbalde safra yollan hastalıklarını, iltihap veya ta te ekkülü eklinde deapplei iklikler husule gelmeden evel, henüz cholopathia spastica safhasında meydana çıkarmak imkânı eldeedilecektir. Burada motilitaet hallerinin, kesenin konsantrasyon faaliyeti ile samimî münasebetlerinin tetkiki de çok enteresandır. Bunu ba ka bir yazımızda inceleyeceappleiz fiekil : 1 Saappledaki resim : Konstrasttan 13 saat sonra. Soldaki resim : Yumurta sarısından yarım saat sonra. Hypermotilitât bo alma tipleri ( Kopstein'dan ) 13 saat fiekil : 2 Kontrasttan saat 90 dakika sonra ( Kopstein Yan )