GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ - KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ Doküman No: HRA-P01

Transkript

1 Yürürlük i: RADYOLOJİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 1/7 Revizyonun Açıklaması - Revize edildi - Yeni eklendi Madde No - 4.3, , , , 4.5.3, 4.7.4, , 4.8, , 4.6.4, 4.6.5, 4.9.3, KAPSAM: Tıbbi birimler Hazırlayan Figen ÖZGÜN Radyoloji Sorumlu Teknisyeni Gülay YABA Kalite Yönetim Birimi Kontrol Eden Derya ÖZÇALIŞKAN Kalite Koordinatörü Prof. Dr. Ayhan ÖZKUR Radyoloji AD Öğretim Üyesi Prof. Dr. Metin BAYRAM Radyoloji AD Başkanı Yrd. Doç. Dr. Ersin BORAZAN Kalite Yönetim Temsilcisi Doç. Dr. Murat Taner GÜLŞEN Başhekim Prof. Dr. Y. Zeki ÇELEN Tıp. Fak. Dekanı

2 Yürürlük i: RADYOLOJİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 2/7 1. AMAÇ: Radyolojik tetkiklerin hızla ve güvenle yapılarak, sonuçların zamanında verilebilmesi için genel işleyiş kurallarını belirlemektir. 2. TANIMLAR: 2.1. Medula: Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Genel Sağlık Sigortası ile hastaneler arasında fatura bilgisini elektronik olarak toplamak ve geri ödemesini gerçekleştirmek için oluşturulmuş bütünleşik sistem HBYS: Hastane Bilgi Yönetim Sistemi RIS: Radyoloji İnformasyon Sistemi PACS: Görüntü Arşivleme ve İletişim Sistemleri; görüntülerin saklanması, geri çağrılması, dağıtımı ve sunumu için kullanılan yazılım ya da ağlara verilen isim. 3. SORUMLULAR: Md. No. SÜREÇ ADIMLARI / SORUMLULAR PD R KD R AC DR PHİ KHİ RH KS RD RH RT AS. DR. RS ÖÜ TP AD RG K 4.1. İstemin yapılması 4.2. Hastanın ilgili tetkik ünitesine yönlendirilmesi 4.3. İstem kaydının kontrolü 4.4. Randevu 4.5. Tetkik için hastanın kabulü 4.6. Tetkik uygulamaları 4.7. Film değerlendirme ve raporlama 4.8. Film kaseti ve cihazların temizliği 4.9. Çalışma programı 4.10 Çalışanların sağlığı PDR: Poliklinik Doktoru KDR: Klinik Doktoru ACDR: Acil Doktoru PHİ: Poliklinik Hasta İşlemleri KHİ: Klinik Hasta İşlemleri RHKS: Randevu Hasta Kabul Sekreteri RD: Radyoloji Danışma RS: Radyoloji Sekreteri RT: Röntgen Teknisyeni RH: Radyoloji Hemşiresi ÖÜ: Öğretim Üyesi AS. DR: Asistan Doktor AD: Anabilim Dalı RGK: Radyasyon Güvenliği Komitesi TP: Temizlik Personeli 4. PROSEDÜR AKIŞI: 4.1. İstemin Yapılması: Radyoloji bölümünden tetkik istemi acil servisler, tüm klinik ve poliklinik doktorları tarafından (dış merkezden sevkli gelen hastalar dahil) Tetkik ve Tedavi İstem Prosedürü ne göre HBYS den yapılır Hastanın İlgili Tetkik Ünitesine Yönlendirilmesi; Hasta işlemleri personeli tarafından Tetkik ve Tedavi İstem Prosedürü ne göre yapılır İstem Kaydının Kontrolü: Radyoloji Randevu-Hasta kabul Bankosunda Tetkik ve Tedavi İstem Prosedürü ne göre kontroller yapılır Randevu: Randevu Verirken Dikkat Edilecek Önemli Noktalar:

3 Yürürlük i: RADYOLOJİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 3/ Acil servisten gönderilen hasta/hastaların HBYS den tetkik/tetkiklerin istemi yapılırken belirtilen ön tanı, Radyoloji doktorları tarafından değerlendirilir ve işlemin ne zaman yapılacağı belirlenir Mamografi randevusu için başvuran hastanın menopoza girip girmediği sorulur. Girmişse hasta belirlenen günde çekime alınır, eğer girmemişse menstürasyon döneminin gününe randevu verilir. Hasta çekime girmeden önce doktor tarafından HBYS de Mamografi Anamnez Formu doldurulur Anjiyografi tetkiki için, Sorumlu Öğretim Üyesi hastayla birebir görüşür, daha önceden yapılmış tetkikleri inceledikten sonra hastadan gerekli laboratuvar tetkiklerini ister ve uygun güne randevu verir. (Bkz: Görüntüleme Tetkikleri İçin Hasta Hazırlık Talimatı) Hazırlık gerektiren tetkikler için, Radyoloji randevu-hasta kabul bankosu, hastaya randevusunu, ilaç reçetesini ve Bilgilendirme Formu nu verir. Sözlü olarak hastaya neler yapacağı anlatılır. Gerekli ilaçlar Radyoloji Asistan doktoru tarafından e-reçete edilir. (Bkz: Görüntüleme Tetkikleri İçin Hasta Hazırlık Talimatı) (Bkz: IVP, Çift Kontrast Kolon Grafisi Bilgilendirme Formu) (Bkz: Yatarak Direk Batın Grafisi İçin Hazırlık ve Bilgilendirme) (Bkz: Dinamik Karaciğer/Üst Abdominal BT İçin Hazırlık ve Bilgilendirme Formu) (Bkz: Tüm Abdomen/Pelvik BT İçin Hazırlık ve Bilgilendirme Formu) (Bkz: IV Kontrastlı İncelemeler (BT, IVP) İçin Bilgilendirme ve Onam Formu) yaş ve ajite hastaların MR tetkiki, anestezi yardımı ile ya da uyku ilacı verilerek uyutulduktan sonra yapılır. Hasta Acil Pediatri bölümünden ilacı reçete edilir. Anestezi verilerek yapılacak tetkikler için hastadan Anestezi Onam Formu ve gerekli işlem onamları imzalatılır Hastalar MR a alınırken Yüksek Manyetik Alanlara (Mr) Giriş Kuralları na göre alınır Poliklinik Hastası İçin Randevu: Radyoloji randevu-sonuç bankosuna gelen hasta, birim uygunsa çekim için hemen alınır, değilse randevu verilir. Randevu tarih ve saati Hasta Yönlendirme Formu üzerine yazılır. İŞLEMİN ADI Röntgen Ultrason Tomografiler RANDEVU SÜRESİ Günlük Günlük Günlük Manyetik Rezonans (MR) 7 15 gün arası Manyetik Rezonans (MR) (Çocuk Hastalar) gün arası Anjiografik İşlemler 1 10 gün arası (Acil hastalarda aynı gün) Girişimsel İşlemler 1 7 gün arası

4 Yürürlük i: RADYOLOJİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 4/ Yatan Hasta İçin Randevu: Randevu, klinik personeli tarafından hasta adına alınır. Genellikle mesai saati bitimine randevu verilir. Acil durumlar söz konusu olduğunda (kanamalı bir hasta vb.) klinik doktoru, radyoloji doktorlarıyla iletişime geçerek çekim işleminin öncelikli olarak yapılmasını sağlar. İstenilen tetkik için hazırlık gerekiyorsa hemşire tarafından gerçekleştirilir. (Bkz: Görüntüleme Tetkikleri İçin Hasta Hazırlığı Talimatı) 4.5. Tetkik İçin Hastanın Kabulü: Hasta ilgili poliklinik hasta işlemleri personeli tarafından kendisine verilen Hasta Yönlendirme Formu ile Radyoloji Danışma Birimi ne başvurur, Danışma sekreteri, istem kaydını HBYS den kontrol ettikten sonra hastaya tetkik sıra numarası verir Kaydı yapılan hasta, uygunsa ilgili tetkik bölümüne yönlendirilir ya da bekleme salonunda bekletilerek numaratörde sırası gelince/onkoloji hastanesinde teknisyen tarafından sözlü olarak çağırılarak tetkik bölümüne alınır Girişimsel işlemlerde ve Anjiyografi tetkikinde, işleme başlamadan önce hasta/hasta yakınına yapılacak işlemlerle ilgili bilgi verilir ve radyoloji doktoru/röntgen teknisyeni/radyoloji hemşiresi tarafından ilgili onam formları imzalatılır.(bkz: İlgili Dokümanlar) 4.6. Tetkik Uygulamaları: İlgili teknisyen, bayan ve erkek hastaları tetkik odalarına ayrı gruplarda çağırır Cihazlardan herhangi biri arızalandığı ve çekimler yapılamadığı takdirde, doktor tarafından hastanın çekim işlemi için dış merkeze sevki yapılır. Varsa, sonuç ve raporlar değerlendirilmek üzere hasta tarafından ilgili doktora ulaştırılır Acil Servisten/Kliniklerden Röntgen Tetkiki İstendiğinde; Hasta ilgili bölüm personeli eşliğinde Hasta Taşıma ve Transfer Talimatı na göre Acil Servis Röntgen Birimine transfer edilir ve istemin HBYS ve RİS kontrolleri yapıldıktan sonra teknisyen tarafından çekimler gerçekleştirilir Çekimler Radyoloji AD Çekim Protokolleri ne göre teknisyen tarafından gerçekleştirilir Portabl çekimlerde teknisyen kendi kurşun önlüğünün yanında hasta güvenliği açısından yedek önlüğü de beraberinde götürür Film Değerlendirme ve Raporlama: Röntgen filmlerinin görüntü haline getirilme işlemleri teknisyenler tarafından yapılır Filmin görüntü kalitesinde kontrol edilecek kritik noktalar: Hastanın pozisyonu çekim için uygun mu? Doz çekim için uygun mu? Çekim esnasında hastadan kaynaklı bir uygunsuzluk oluşmuş mu? (Kımıldama, nefes tutmama vb.) Filmin görüntü kalitesi kontrol edildikten sonra dijital ortamda PACS sistemine atılır. Görüntü kalitesi düşükse çekim tekrarlanır.

5 Yürürlük i: RADYOLOJİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 5/ MR ve BT çekilen hastalarda, teknisyen tarafından hasta/hasta yakınına raporun ne zaman hazır olacağına dair Sonuç Belgesi verilir Filmler Radyoloji Doktorları tarafından değerlendirilip ön rapor hazırlanır ve son değerlendirme Öğretim Üyesiyle birlikte yapılır Görüntüsü olan tetkiklerin raporları (BT, MR, Anjiyo vb.), Asistan Doktorun kontrolünden sonra Radyoloji Sekreteri tarafından PACS sisteminde raporlanır ve HBYS e transfer edilir. Ultrason, Doppler US, Biyopsi ve Mamografi tetkiklerinin raporları; HBYS otomasyon programının Radyoloji Raporlama bölümünde yazılır Radyoloji Raporları: Acil servis/klinik hastalarının raporları, ilgili bölümün doktoruna sözlü olarak hemen, yazılı olarak 2 3 gün içinde iletilir Poliklinik hastalarının rapor ve sonuçları, Yapılan tetkik hazırlık gerektirmeyen bir işlem ise (röntgen vb.) aynı gün istemi yapan doktor tarafından HBYS de görüntülenir. Raporlar 2 gün içerisinde sisteme aktarılır. Yapılan tetkik hazırlık gerektiren bir işlem ise (MR, Tomografi, vb.) 3 gün içerisinde HBYS aktarılır. RADYOLOJİ TETKİKLERİ SONUÇ FORMATLARI ACİL RÖNTGEN RAPOR PACS İSTENİRSE CD RÖNTGEN RAPOR PACS İSTENİRSE CD ULTRASONOGRAFİ RENKLİ DOPPLER RAPOR RAPOR FLOROSKOPİ RAPOR PACS GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK TETKİK RAPOR PACS MAMOGRAFİ RAPOR PACS CD ANJİOGRAFİ RAPOR PACS CD MR RAPOR PACS CD BT RAPOR PACS CD 4.8. Film Kaseti, Kurşun Önlük ve Cihazlar: Daha önceden yerleri belirlenmiş ve numaralandırmış film kaseti ve kurşun önlükler her cuma günü öğleden sonra röntgen teknisyeninin kontrolünde temizlik personeli tarafından temizlenir ve Radyasyon Koruyucuları Temizlik Takip Formu na sorumlu teknisyen tarafından kaydedilir.(bkz: Kurşun Önlük Kontrol Talimatı) 4.9. Çalışma Programı: Bölümde çalışan röntgen teknisyenlerinin aylık çalışma ve nöbet listeleri Anabilim Dalı Başkanlığı tarafından Başhekimliğin bilgisine sunulur. Röntgen teknisyenlerinin şua izin tarihleri Ocak ayında, yıllık izin tarihleri Mayıs ayında Anabilim Dalı Başkanlığı tarafından belirlenir Onkoloji hastanesi radyoloji biriminde çalışan personel ve çalışma saatleri Radyoloji Anabilim Dalı Başkanlığı tarafından belirlenir Eğitim faaliyetleri sorumlu teknisyen başkanlığında her ay düzenli toplantılarla gerçekleştirilir ve Eğitim Kayıt Formu na kaydedilir.

6 Yürürlük i: RADYOLOJİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 6/ Çalışanların Sağlığı: Çalışanların, hastaların ve çevrenin radyasyondan korunması ve güvenliğinin sağlanması ile ilgili çalışmalar Radyasyon Güvenliği Komitesi tarafından yürütülür. Komite, Türkiye Atom Enerji Kurumu nun ve diğer ilgili kuruluşların (T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetlerinde İyonlaştırıcı Radyasyon Kaynakları ile Çalışan Personelin Radyasyon Doz Limitleri ve Çalışma Esasları Hakkında Yönetmelik gibi) yayınlamış oldukları Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği doğrultusunda planlama, organizasyon ve uygulama yapılmasını sağlar, denetimleri gerçekleştirir. 5. İLGİLİ DOKÜMANLAR: 5.1. HRA-YD01 IVP, Çift Kontrast Kolon Grafisi Bilgilendirme Formu 5.2. HRA-YD02 Dinamik Karaciğer/Üst Abdomen BT İçin Hazırlık ve Bilgilendirme Formu 5.3. HRA-YD03 Tüm Abdomen/Pelvik BT İçin Hazırlık ve Bilgilendirme Formu 5.4. HRA-YD04 Yatarak Direk Batın Grafisi (DÜS) İçin Hazırlık ve Bilgilendirme Formu 5.5. HRA-YD05 Radyoloji AD Çekim Protokolleri 5.6. HRA-YD06 Yüksek Manyetik Alanlara (MR) Giriş Kuralları 5.7. HRA-F01-P01 Bilgilendirilmiş Hastan Onam Formu (Anjiyografi İçin) 5.8. HRA-F02-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (IV İyotlu Kontrast Madde Enjeksiyonu İçin) 5.9. HRA-F03-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Manyetik Rezonans (MR) İçin) HRA-F04-P01 Sonuç Belgesi HRA-F05-P01 Anjiyografik Tetkik-Sarf İstem Formu (HBYS) HRA-F06-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam formu (Radyolojik Girişimsel İşlemler/MR için Anestezi İçin) HRA-F07-P01 Bilgisayarlı Tomografi İstem Formu (HBYS) HRA-F08-P01 Mamografi Anamnez Formu (HBYS) HRA-F09-P01 Ultrasonografi, Renkli Doppler ve Nonvasküler Girişimsel Radyolojik Tedaviler İstem Formu (HBYS) HRA-F10-P01 Konvansiyonel Röntgen / Girişimsel Tetkik İstem Formu HRA-F11-P01 Manyetik Rezonans Görüntüleme İstem Formu (HBYS) HRA-F12-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (US/BT/Floroskopi Eşliğinde Perkutan Drenaj/Aspirasyon "Nefrostomi, Safra Drenajı, Sıvı Boşaltılması" İçin) HRA-F13-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Perkutan Nefrostomi İçin) HRA-F14-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Perkutan Transhepatik Kolonjiografi/İnternal/Eksternal/Bilier Drenaj İçin) HRA-F15-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Ultrasonografi Eşliğinde Karaciğer Biyopsisi İçin) HRA-F16-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Ultrasonografi Eşliğinde Akciğer Biyopsisi İçin) HRA-F17-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Ultrasonografi Eşliğinde Böbrek Biyopsisi İçin)

7 Yürürlük i: RADYOLOJİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 7/ HRA-F18-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Supraaortik Anjiyoplasti İçin) HRA-F19-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Embolizasyon İçin) HRA-F20-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (İğne Biyopsisi İçin) HRA-F21-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Balon Anjiyoplasti Ve Stent Yerleştirme İşlemi İçin) HRA-F22-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam formu (Transrektal Ultrason Eşliğinde Prostat İğne Biyopsisi İçin) HRA-F23-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Gebe ve Gebelik Şüphesi Olan Hastalar İçin) HRA-F24-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Histerosal Pingografi (HSG) İçin) HRA-F25-P01 Bilgilendirilmiş Hasta Onam formu (Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi İçin) HRA-F02-T01-P01 Radyasyon Koruyucuları Temizlik Takip Formu HYH-T06-P02 Görüntüleme Tetkikleri İçin Hasta Hazırlık Talimatı HYH-T10-P02 Hasta Taşıma ve Transfer Talimatı HPK-P02 Tetkik ve Tedavi İstem Prosedürü Türkiye Atom Enerjisi Kurumu Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği Sağlık Hizmetlerinde İyonlaştırıcı Radyasyon Kaynakları ile Çalışan Personelin Radyasyon Doz Limitleri ve Çalışma Esasları Hakkında Yönetmelik