Hasta takibi Posttransplant 6. ay sonrası. Dr. Ülkem Yakupoğlu Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi International Hospital Organ Nakli Merkezi

Transkript

1 Hasta takibi Posttransplant 6. ay sonrası Dr. Ülkem Yakupoğlu Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi International Hospital Organ Nakli Merkezi

2 Hedef Son dönem böbrek yetmezliği Böbrek nakli Sağlıklı uzun bir yaşam ve ölüm anında böbreğin halen çalışıyor olması

3 Ne Kadar Başarılıyız? Kadavradan nakil sonrası greft sağkalımı İlk 1 yılda %90 5. yılda % yılda %40 Canlıdan nakil sonrası greft sağkalımı İlk 1 yılda %96 5. yılda % yılda %57 Kadavradan nakil sonrası hasta sağkalımı İlk 1 yılda %91 5. yılda % yılda %41 Canlıdan nakil sonrası hasta sağkalımı İlk 1 yılda %97 5. yılda % yılda %50 KDIGO, USRDS, UNOS

4 Greft Kaybı Nedenleri Kronik allogreft nefropatisi Kronik allogreft hasarlanması* Follow-up: 5 yrs Kronik greft disfonksiyonu* Diğer Akut Rejeksiyon Rekürren ve de Novo Nefropati Greft damarlarının trombozu Cerrahi sorunlar %52 %48 KDIGO, USRDS, UNOS

5 Hasta Kaybı Nedenleri % yıl 5 yıl KDIGO, UNOS USRDS, Data, UNOS 2000

6 Posttransplant sorunlar ne zaman ortaya çıkıyor? Akut rejeksiyon İnfeksiyon Kardiyovasküler sorunlar Diabetes Mellitus Malignite Kronik allogreft hasarı 3.ay 6.ay 12.ay 3.yıl 5.yıl 10.yıl

7 Posttransplant 6. ay sonrası takip nasıl olmalı? Böbrek nakli olan hastalarda uzun dönemde Greft fonksiyonunu korumalı Kardiyovasküler sağkalımı uzatmalı Metabolik sorunlarla başedilmeli Enfeksiyonlara dikkat edilmeli Malignite gelişimi yönünden dikkatli olunmalı

8 İmmunsupresif Tedavi Evreleri Pre-Transplant Pretrransplant Therapy Tedavi Antibody Antikor Suppression Supresyonu Early Erken Acute Akut Rejeksiyon Rejection Geç Late Akut Acute Rejeksiyon Rejection İdame Maintenance Immunosuppression İmmünsüpresif Tedavi Chronic Kronik Allogreft Allograft Disfonksiyonu Dysfunction Acute Akut İmmun Immune Desensitizasyon Desensitization Immune İmmun Accommodation Akkomodasyon İndüksiyon Induction Therapy Tedavisi Graft Greft Failure Kaybı Acute Akut Posttransplantasyon Post-Transplant Immunosuppression İmmünsüpresyon

9 İmmunsupresifler ve uzun dönem yan etkileri Kalsinörin inhibitörleri (KNİ) Siklosporin (CsA) Takrolimus (Tac) Antiproliferatif ajanlar Azatiyoprin (AZA) Mikofenalat mofetil veya sodyum (MMF, MPS) Kortikosteroidler (KS) Prednizolon (P) Mammalian target of rapamycin inhibitörleri (mtori) Rapamisin-Sirolimus (Rapa-SRL) Everolimus (EVE) Hipertansiyon, dislipidemi, kardiyovasküler hastalık, nefrotoksisite, infeksiyon, kanser, diyabet, kozmetik sorun

10 İdame İmmunsupresif Tedavi Tipleri ve Kullanım Sıklığı %20 %3 %5 %2 %49 Tac/MMF/P CsA/MMF/P Diğer Rapa/MMF/P Rapa/Tac/P Rapa/CsA/P %21 KDIGO, USRDS, UNOS UNOS: 11/03

11 Kalsinörin İnhibitörleri CsA Tac

12 Siklosporin-Takrolimus Yapılan randomize kontrollü çalışmaların (30 çalışma, 4102 hasta) meta-analizinde takrolimusun siklosporine oranla akut rejeksiyonu daha iyi kontrol altına aldığı ve daha iyi bir greft sağkalımına yol açtığı bildirilmiştir. Posttransplant 1. yılda siklosporin yerine takrolimus kullanan her 100 hastadan: 12 sinin akut rejeksiyondan, 2 sinin greft fonksiyon kaybından korunduğu, ancak 5 inde nakil sonrası ortaya çıkan diyabet görüldüğü saptanmıştır. KDIGO, USRDS, UNOS

13 Siklosporin-Takrolimus Csa-Tac arasında hasta mortalitesi malignite insidansı enfeksiyon gecikmiş greft fonksiyonu yüksek kan basıncı açısından fark yok Csa-Tac arasında total kolesterol LDL akut rejeksiyon greft kaybı kozmetik sorunlar açısından fark var Tac kullananlarda transplant sonrası ortaya çıkan diyabet ve nörolojik bulgular daha sık (30 çalışma, 4102 hasta) KDIGO, USRDS, UNOS

14 Siklosporin-Takrolimus KNİ Doz Ayarlaması Csa C 0 : 200 ( ) C 2 : erken dönem, C 2 : geç dönem C 0 : 75 (50-100) (düşük doz) Tac C 0 : 10 (5-15) erken dönem C 0 : 5 (3-7) (düşük doz) geç dönem

15 Antiproliferatif Ajanlar

16 Cumulative incidence (%) Event-free survival (%) Patients continued on MMF or AZA Antiproliferatif Ajanlar PLA/AZA (n = 498) MMF 2 g (n = 505) MMF 3 g (n = 490) Time post-transplant (months) % % 88.5% 80.8% % % 60 p < Time post-transplant (years) MMF 9,096 3, n AZA 40,570 33,795 27,574 MMF AZA MMF kullananlarda transplant sonrası hem erken hem de geç dönemde akut rejeksiyon AZA kullananlara oranla daha az gelişiyor (19 randomize kontrollü çalışma, 3143 hasta)

17 Censored patient survival (%) Censored graft survival (%) Antiproliferatif Ajanlar MMF AZA p < Time post-transplant (months) MMF 90 p < AZA Time post-transplant (months) AZA-MPA hasta mortalitesi? (Ojo/Craig) greft fonksiyonu? (Ojo/Opelz) enfeksiyon kemik iliği baskılanması malignite açısından fark yok

18 Antiproliferatif Ajanlar MMF ile EC-MPS arasında (2 çalışma, 745 hasta) hasta sağkalımı greft sağkalımı enfeksiyon malignite gastrointestinal yan etkiler açısından fark yok Akut rejeksiyon EC-MPS ile daha az, ancak uzun dönem greft sağkalımı açısından fark yok KDIGO, USRDS, UNOS

19 Antiproliferatif Ajanlar MPA Doz Ayarlaması MMF: 2 x 1000 mg/gün EC-MPS: 2 x 720 mg/gün

20 Kortikosteroidler İdame KS tedavisi 5 mg/gün KS den kaçınılması İlk hafta sonunda kesme KS bırakılması Haftalar veya aylar sonra kesilmesi KS hiç kullanılmaması Prednizolon Düşük immunolojik riski olanlarda veya indüksiyon tedavisi alanlarda ilk hafta sonunda kesilebilir, daha ileri dönemde kesilmesi akut rejeksiyon riskini çok arttırır (26 randomize kontrollü çalışma, 5629 hasta) KDIGO, USRDS, UNOS

21 mtor İnhibitörleri Sirolimus Everolimus mtori antiproliferatif ajan yerine (11 çalışma, 3966 hasta) hasta ve greft sağkalımında fark yok akut rejeksiyon biraz daha az greft fonksiyonu ve LDL kötü mtori KNİ yerine (8 çalışma, 750 hasta) hasta ve greft sağkalımında fark yok akut rejeksiyon ve KAN gelişiminde fark yok GFR daha iyi kemik iliği süpresyonu ve dislipidemi KDIGO, USRDS, UNOS

22 mtor İnhibitörleri mtori + KNİ Erken dönemde birlikte kullanılmamalı Nefrotoksisite riski yüksek Uzun dönemde (18 çalışma, 4535 hasta) Düşük doz mtori+standart doz KNİ Standart doz mtori+düşük doz KNİ akut rejeksiyon riskinde %30 artma Düşük doz mtori+standart doz KNİ Yüksek doz mtori+standart doz KNİ akut rejeksiyonda azalma, GFR düşmesi proteinüri KDIGO, USRDS, UNOS

23 mtor İnhibitörleri mtori Doz Ayarlaması SRL: 5-10 ng/ml EVE: 3-8 ng/ml

24 KDIGO İmmunsupresif Tedavi Önerileri İdame Erken Dönem KNİ + Antiproliferatif ± KS KNİ de öncelikli tercih Tac Tac veya CsA nakilden önce veya hemen nakille başlanmalı Antiproliferatifte öncelikli tercih MPA Düşük immunolojik riski olanlarda ve indüksiyon tedavisi alanlarda KS ilk haftada kesilebilir mtori kullanılacaksa greftin fonksiyon görmesi ve yaranın iyileşmesi beklenmeli

25 KDIGO İmmunsupresif Tedavi Önerileri İdame Geç Dönem İdame immunsupresyon dozu akut rejeksiyon olmadıysa, nakilden 2-4 ay sonra planlanan en düşük doza düşülmeli KNİ tedavisine devam edilmeli KS ilk haftadan sonra da kullanılmaya devam edildiyse kesilmemeli Kılavuzların önerileri nereye kadar? Bireyselleştirilmiş tedavi? Hasta özellikleri Greft özellikleri

26 Posttransplant Sorunlar Akut rejeksiyon İnfeksiyon Kardiyovasküler sorunlar Malignite Kronik allogreft hasarı 3.ay 6.ay 12.ay 3.yıl 5.yıl 10.yıl

27 Posttransplant CMV İnfeksiyonu Latent CMV enfeksiyonu İmmünosupresyon Direkt etkiler Aktif CMV enfeksiyonu (viremi ve invazyon) Organ transplantasyonu Süperenfeksiyon Reaktivasyon Viral sendromlar Grip benzeri ve Mononükleoz benzeri sendromlar Doku invazyonu nefrit, hepatit, kardit, pnömonit pankreatit, kolit, retinit Hücresel etkiler: antijen ve sitokin ekspresyonu Allogreft hasarı Akut İndirekt etkiler Kronik Allogreft rejeksiyonu Akut Ateroskleroz, bronşiyolitis obliterans, yok olan safra kanalı sendromu EBV ile ilişkili PTLD Sistemik immün supresyon Fırsatçı enfeksiyon Dropulic LK. Adv Stud Med 6: 319, 2006 Fishman J & Rubin R. N Engl J Med 338: 1741, 1998 Hjelmesaeth J et al. Diabetologia 47: 1550, 2004 Funch DP et al. Am J Transplant 5: 2894, 2005

28 Rejeksiyon ve CMV Hayvan modellerinde Artmış akut rejeksiyon Artmış inflamatuar yanıt (VCAM-1, ICAM-1, LFA-1) Kc tx sonrası safra kanalı destrüksiyonu, artmış kronik rejeksiyon CMV erken dönemde greftte saptanmakta fakat yüksek düzeyde persistans göstermemekte Gansiklovir profilaksisi ile etkiler azaltılabilir

29 CMV ve Uzun Dönem Greft Fonksiyonu Sürekli intragreft CMV saptanan hastalar Azalmış greft sağkalımı (p=0.041) Azalmış kreatinin klirensi (p=0.007) Helantera, Transplant Int. 19: 893, 2006

30 Koroner arter hastalığı gelişmeme oranı % CMV ve Koroner Arter Hastalığı p<0.05 CMV -, n: 210 CMV +, n: Posttransplant yıllar Graftan, JAMA, 261: 3661, 1989

31 CMV ve Kardiyovasküler Mortalite 2398 böbrek transplantlı hastadaki 331 ölümün retrospektif analizi 158 fonksiyone eden grefti ile ölen hastanın detaylı incelenmesi Kardiovasküler ölümler Yüksek CMV seropozitivitesi ile ilişkili (% 94 - % 74, p=0.003) Yaşla ilişkili (p<0.004) Diabetle ilişkili (p<0.04)

32 CMV - PTDM 30 16/61 25 p= /63 CMV + CMV - PTDM Hjelmesaeth, Diabetologia 47: 1550, 2004

33 Sıklık (%) İmmunsupresif tedavi-cmv sıklığı ilişkisi ay ay 2 p=0.001 p= % % 5.0% 5.7% 0 MMF 2.0 g/day + tam doz CsA mtori 1.5 mg/day + tam doz CsA 0 MMF 2.0 g/day + tam doz CsA mtori 1.5 mg/day + tam doz CsA Vitko S et al., Transplantation 78:1532, 2004 Vitko S et al., Am J Transplant 5:2521, 2005

34 CMV Profilaksisinin İnfeksiyonlar ve Sağkalım Üzerine Etkisi Plasebo -%73 -%35 -%69 -%37 HSV-VZV Bakteriyel Protozoal Ölüm Hodson EM, et al. Lancet 365: 2105, 2005

35 KDIGO Öneriler-CMV CMV profilaksisi: Donör ve alıcının her ikisinin de negatif olduğu durumlar dışında en az böbrek nakli alıcılarına en az üç ay süre ile oral gansiklovir veya valgansiklovir verilmeli ATG tedavisinde 6 hafta süre ile verilmeli

36 KDIGO Öneriler-CMV CMV tedavisi: Ciddi doku invaziv tipte IV gansiklovir Orta-hafif klinikte IV gansiklovir veya oral vangansiklovir Çocukta mutlaka IV gansiklovir İmmunsupresyon azaltılmalı

37 BK Virüs Nefropatisi (BKVN) BKVN; Histopatoloji interstisyel nefrit Serum kreatinin düzeylerinde akut veya yavaş ilerleyici bir yükselme Ateş, miyalji, lökopeni, anemi, trombositopeninin genellikle olmaması Klinik özelliklerin akut rejeksiyona benzemesi

38

39 BKVN Sıklığının Zaman İçindeki Değişimi 1995 % 1----graft kayıp oranı % % % 8----graft kayıp oranı % 80 Genellikle ilk yıl içinde (ilk 3 ay) yoğun, 5. yıl sonrası nadir Serum kreatinin artışı ve üreteral stenoz

40 BKVN Risk Faktörü İmmunsupresyon Üçlü kombinasyonlar; FK-MMF-PRD İlaç düzeyi; FK>8ng/ml İlaç dozajı; MMF>2gr/gün, EC-MPS 1440 mg/gün Anti-rejeksiyon tedavi; ALG-ATG, MPRD pulse

41 BKVN Tedavi İmmunsupresif Tedavi Değişim Alternatifleri İlaç değişimi CsA----mTORi MMF----AZA TAC---mTORi MMF---LEF Azaltma TAC C0 <6 ng/ml MMF- <1g/gün CsA C0 < 100 ng/ml İlaç kesilmesi TAC veya MMF veya CsA

42 BKVN İmmunsupressif Tedavi Değişim Alternatifleri Polyoma saptanan 25 hasta Tedavide Tac+MMF+P den SRL+P ye dönüş 18 aylık izleme süreci İdrarda Decoy hücreleri azalıp, kayboluyor BKV-DNA titresinde düşme Akut rejeksiyon gelişimi yok BK-virus associated nephropathy in renal allograft recipients: Rescue therapy by Sirolimus based immunosuppression. Wali RK et al. Transplantation 78 (7): , 2004

43 KDIGO Öneriler-BK Virüs Tüm böbrek alıcıları BKV için taranmalı 3-6 ay boyunca her ay Daha sonraki dönemde ilk yıl bitimine kadar her 3 ayda bir BKV plazma NAT>10000 kopya ise immunsupresyon azaltılmalı

44 Posttransplant Sorunlar Akut rejeksiyon İnfeksiyon Kardiyovasküler sorunlar Malignite Kronik allograft hasarı 3.ay 6.ay 12.ay 3.yıl 5.yıl 10.yıl

45 İmmunsupresif ilaçlar ve metabolik etkileri Hipertansiyon Hiperlipidemi Kilo artışı DM Kortikosteroid Siklosporin A Takrolimus mtori MPA

46 Yaş Erkek cinsiyet Genetik faktörler Değişmez risk faktörleri Hiperlipidemi Hipertansiyon Allogreft disfonksiyonu Hipertansiyon Hiperlipidemi DM İnfeksiyonlar Protrombotik durum İmmunsupressif tedavi KARDİYOVASKÜLER HASTALIK Diyaliz LVH Hipertansiyon Anemi Homosistein Orjinal hastalık DM Amiloidoz Otoimmun hastalık Yaşam tarzı Diyet Obezite İnaktivite Sigara

47 Posttransplant Hipertansiyon Tedavisi Nonfarmakolojik yöntemler Kalsiyum antagonistleri ACE-İ, ARB Diğer tüm antihipertansif gruplar İmmunsupressif tedavi rejiminde değişiklik MPA ve mtori içeren protokollere geçilmesi Kortikosteroid kesilmesi Kalsinörin inhibitörlerinden kaçınılması

48 Posttransplant Hiperlipidemi Statin kullanımının greft sağ kalımı üzerine etkisi* (Canlı donörden yapılan transplantasyonlar) yıl 2.yıl 3.yıl 5.yıl Antilipemik(-) Antilipemik(+) * İTF Serisi, n: 855

49 Posttransplant Hiperürisemi AZA kullananlarda allopurinol kontrendike NSAİ ve COX-2 inhibitörü ilaçlardan kaçınılmalı Hiperürisemi HT, KVS ve nativ böbrek sağkalımı üzerine olumsuz etkili Transplante böbrekte etkisi?

50 Posttransplant Hiperürisemi Abstract Number: American Transplant Congress hasta, 1 yıllık izlem KNİ+MPA+P Grup I (n=43) 3-6. ay KNİ mtori Grup II (n=133) KNİ devam Grup I de ürik asit düşük, GFR yüksek Title: IMPACT OF URIC ACID LEVELS ON KIDNEY GRAFT FUNCTION Ulkem Yakupoglu, MD 1, Ibrahim Berber, MD 1, Ercument Gurluler, MD 1, Nazim Gures, MD 1, Ahmet Cakiroglu, MD 1 and Alihan Gurkan, MD 1. 1 International Hospital Transplant Center, Acibadem University, Istanbul, Turkey. Body: Aim: The negative impact of serum uric acid (UA) on the function of transplanted kidneys is still being investigated. We aimed to evaluate the predictive value of uric acid (UA) levels and its association with immunosuppressive (IS) drug regimens during the first year posttransplant for graft function. Methods: Our study included 176 renal allograft recipients transplanted from living donors between October 2010 and October 2011 and followed for nearly one year ( months). Data on UA, estimated glomerular filtration rate (egfr), IS and antihypertensive therapies at 3, 6 and 12 months were collected. Analysis of the data was interpreted by using Cox proportional hazard models and generalized estimating equations. Results: A triple IS therapy including calcineurin inhibitor (CNI), mycophenoloic acid (MPA) and steroid was started for all patients. CNI was switched to mammalian target of rapamycin (mtor) inhibitor after 3-6 months in 43 of them (Group I) while 133 patients (Group II) continued on the standard protocol. No differences in age, gender, duration of pretransplant dialysis, number of HLA mismatches, or body mass index existed between the groups. The prevalence of diabetic, ischemic, or hypertensive nephropathy as the etiology for end-stage renal disease was similar. Blood pressure was strictly controlled and urine protein-creatinine ratio was not different in both groups. No graft loss was observed in either group, however mean UA level was significantly low in Group I patients (p=0.02) and UA interacted with egfr (HR: 0.993, p < 0.05). Conclusion: Besides their positive effects on glomerular hemodynamics, association of low UA levels with better egfr may favor the choice of mtor inhibitors already known for less nephrotoxicity.

51 Posttransplant Hematolojik Komplikasyonlar Anemi uzun dönemde % Tedavide Altta yatan neden düzeltilmeli Demir, ESA Eritrositoz Tedavide ACEİ-ARB Nötropeni, trombositopeni Tedavide Altta yatan neden düzeltilmeli GCSF

53 Malignite

54 KDIGO Öneriler-Malignite Kanseri olan böbrek nakli hastalarında immunsupresif dozları azaltılmalı Kaposi sarkomunda tüm immunsupresyonun azaltılmasıyla birlikte mtori kullanılmalı

55 Malignite Özgeçmişinde kanser öyküsü olan böbrek nakli alıcılarında hangi immunsupresif seçilmeli? Uzun dönemde geliştiğinde ne yapılmalı? KNİ ve MPA stop mtori başlanmalı

57 Kronik Allogreft Hasarı Kronik allogreft hasarı Greft fonksiyonlarında ilerleyici kayıp, proteinüri 1. yılda %25, 10. yılda %90 Histopatoloji: IF/TA, transplant glomerülopati ± vaskülopati

58 Etyoloji Allo-immunite KNİ toksisitesi Donor faktörü I/R-hasarı Kronik Allogreft Hasarı Polyoma-virus CMV-virus Hipertansiyon Rekürren hastalıklar Kronik obstrüksiyon De novo DM

59 Nokta prevalans (%) Etkilenen hasta oranı (%) KNİ Nefrotoksisitesi KAH nın En Önemli Nedeni midir? 150 Arteriolar hiyalinozis Tubular kalsifikasyon Fibrozis Arteriolar hiyalinozis Fibrozis Tubular kalsifikasyon Posttransplant süre (yıl) Nankivell BJ et al. N Engl J Med 2003; 349:2326.

60 KNİ İlişkili Nefrotoksisite KNİ Doz Azaltılması İlk 3-6 ay yüksek, sonra doz düşülmesi GFR,hasta ve greft sağkalımı açısından fark yok (4 çalışma, 1256 hasta) İlk 3-6 ay yüksek, sonra kesilmesi (yavaş veya ani) Akut rejeksiyon belirgin artıyor (8 çalışma, 1891 hasta) Baştan beri hiç kullanılmaması

61 KNİ İlişkili Nefrotoksisite 1645 hasta En iyi greft fonksiyonu sağlayan ve akut rejeksiyonu önleyen grup dacluzimab+düşük doz takrolimus (3-7 ng/ml) En toksik ve en yüksek akut rejeksiyon oranları sirolimus bazlı rejim

62 Kronik Allogreft Hasarı Yetersiz İmmunsupresyonun Rolü Humoral Hücresel Anti-HLA Antikorları (donör spesifik ve nonspesifik) Donör reaktif memory/efektör T hücreleri

63 Chronic interstitial fibrosis Kronik Allogreft Hasarı Yetersiz İmmunsupresyonun Rolü 1.5 CsA & AZA 1 Neoral & AZA Neoral & MMF 0.5 TAC & MMF Renal transplant biyopsilerinde subklinik rejeksiyon bulguları CsA+MMF/TAC+MMF CsA+MMF:%39 Tac+MMF: %15 CsA+AZA/TAC+MMF CsA+AZA: % 50, STEROİD İLE DÜZELME TAC+MMF: %12 KDIGO, USRDS, UNOS

64 1. Yıl Kreatinin Düzeylerinin Allogreft Sağkalım Süresine Etkisi N = 61, % < >

65 Proteinürinin Allogreft Sağkalım Süresine Etkisi

66 Kronik Allogreft Hasarı 830 hasta 555 SRL dönüşüm 275 KNİ GFR:20-40 ml/dk olanlarda çalışma durduruldu 8/48 akut rejeksiyon GFR >40 ml/dk ve proteinüri olmayanda başarılı

67 Öneriler-Kronik Allogreft Hasarı Kronik allogreft hasarı gelişmiş hastalarda KNİ toksisitesi histolojik olarak gösterilmişse doz azaltımı veya ilaç değişimi önerilir GFR>40 ml/dk/1.73 m 2 ve proteinüri<500 mg/g kreatinin ise KNİ kesilerek mtori başlanabilir

68 mtori lerin Uzun Dönem İçin Olumlu Etkileri CMV ye karşın koruyucu etki 2,3 Düşük akut rejeksiyon sıklığı 1,2,4,5 KNİ dozu ve toksisitesinde azalma 6 Anti-tümor etki 7 Potansiyel kardiyovasküler yarar 11,12 mtori Vasküler remodeling inhibisyonu 2,6 Greft fibrozisinin önlenmesi 9,10 Antiproliferatif etki 7,8 1. Pascual J. Transplantation 2005;79(Suppl 9):S76 S79 2. Eisen H et al. N Engl J Med 2003;349: Vitko S et al. Am J Transplant 2005;5: Tedesco-Silva H et al. Transpl Int 2007;20: Nashan B et al. Transplantation 2004;78: Nashan B. Transplant Proc 2001;33: Majewski M et al. Transplantation 2003;75: Schuler W et al. Transplantation 1997;64: Vicklicky O et al. Transplantation 2000;96: Koch M et al. Transplantation 2007;83: Andres et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21(Suppl 3):iii Pascual et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21(Suppl3):iii38 41

69 SONUÇLAR Böbrek nakli son dönem böbrek yetmezliğinin en iyi tedavisidir. Renal grefti en iyi ve en uzun süre kullanmayı amaçlamak: Rejeksiyonu önlemek İlaç yan etkilerini iyi bilmek, uygun zamanda, uygun dozda doğru ilacı seçebilmek Transplant hastasına kaliteli ve uzun bir yaşam sunmak: Kalp-damar hastalıklarına dikkat Metabolik hastalıklara dikkat Enfeksiyona dikkat Kansere dikkat

70 İŞBİRLİĞİ ALGORİTMASI Transplant merkezi İmmunsupresyon protokolünü ayarlar Erken dönemde hastanın izlemini yapar Düzenli aralıklarla hastayı görür ( ay), gerektiğinde immunsupresif protokol değişikliği yapar Primer hekimi herhangi bir sorun için yönlendirdiğinde hastayı görür, tedavi eder Primer hekimi İmmunsupresif ilaç dozunu ayarlar Antihipertansif, antihiperlipemik tedavisini düzenler Anemi tedavisini yapar Diabetik hastayı izler ve tedavisini yapar Kanser, enfeksiyon ve diğer metabolik vb sorunlar açısından hastayı düzenli izler

71 PRİMER HEKİM HASTAYI TRANSPLANT MERKEZİNE NE ZAMAN MUTLAKA YÖNLENDİRMELİ? Böbrek fonksiyonlarında ani ve belirgin bozulma Yeni başlayan proteinüri Bazal proteinüride artma Kemik iliğinde ciddi baskılanma CMV-BK virüs enfeksiyonu şüphesi Yeni tanı alan hepatit B-C Açıklanamayan ateş Böbrek fonksiyon bozukluğuyla veya mental durum değişikliği ile birlikte olan ateş Sık tekrarlayan üriner enfeksiyon Uzamış, şiddetli diyare, bulantı-kusma Yeni başlayan diabet Malignite Diyaliz aşamasına ilerleyen greft disfonksiyonu olan hasta