Sunumu Hazırlayan ACİL SERVİSTE SIK YAPILAN HATALAR. Amaç. Hastaların Danışılması. En Sık Hatalar

Transkript

1 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi Sunumu Hazırlayan Dr. Murat Yeşilaras ACİL SERVİSTE SIK YAPILAN HATALAR SB İzmir Tepecik EAH, Acil Tıp Kliniği Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012 Amaç Tecrübenizi daha az hata yaparak artırmanızı sağlamak Tecrübe insanın hayatta yaptığı hataların toplamıdır Coubo Hastaların danışılması Anamnez En Sık Hatalar Tıbbi kayıtlarda yapılan hatalar Hasta tetkiklerinin değerlendirilmesi ile ilgili hatalar Hasta bakımı ile ilgili hatalar Taburculuk ile ilgili hatalar Öneriler Tüm hastalar uzmana veya kıdemliye danışılmalıdır. Kritik hastalara dikkat!!! Erken tanınmalı Erken danışılmalı Erken tedavi başlanmalı 1

2 Göğüs ağrısı Nefes darlığı Bilinç bozukluğu Tehlikeli vitalbulguları Çoklu travma Zehirlenmeler... Göğüs ağrısı Erken EKG çekilmeli (<10 dk) ve yorumlanmalı Kontrol EKG ler çekilmeli Monitörize edilmeli ve damar yolu açılmalı Akut Mİ ise VF ve VT için hazırlıklı olunmalı Hastanın soyulması Defibrilatörün hastanın yakınına getirilmesi Erken konsültasyon Nefes darlığı Monitörize edilmeli ve damar yolu açılmalı Geliş oksijen saturasyonu bilinmeli mümkünse arteriyel kan gazı alınmalı Oksijen başlanmalı (Sat O2>%90) EKG çekilmeli Ardışık olarak AC ler oskülte edilmeli Hipotansiyon + hipoperfüzyon Takipne + siyanoz Yetersiz solunum çabası Bilinç kaybı + aspirasyon riski Yakın takibi gereken zehirlenmeler Bakı biriminde izlenmemelidir. Erken danışılmalıdır. Konsültasyonlarınızı yazılı olarak isteyin A-Ya ben bir şey görmedim şu grafiyesen de bakar mısın? K -Normal yaa yok bunda bir şey Sonuç: Atlanmış tibiave humerus fraktürü ile baş başa kalmış acil asistanı Anamnez En güçlü olması gereken silahımız. Birçok patoloji sadece anamnez ile tanınır. Göğüs ağrısı, tipik ağrı-atipik ağrı Karın ağrısı, yayılım, şiddet, kolik veya değil... Anamnez Kısır Döngüsü 2

3 Eksik anamnez Anamnez Artmış yoğunluk Azalmış zaman Gereksiz tetkik Laboratuvar, radyolojide yoğunlaşma Gereksiz takip İşimizin sanat kısmı Sürekli soru sorar hastanın serbest konuşmasına izin vermezseniz sadece aklınızdaki sorulara yanıt alırsınız. Mümkünse hastanın sözünü kesmeyin. Aklınızda olandan farklı bir şey söyleyebilir. Cümlelerin sonunda uygun sorularla yönlendirin. Bekleyen hasta sayısında artış Sonuçlarda gecikme Anamnez Hastaların çoğu soru sormaya başladığınızda heyecanlanır. Bazı şeyleri unutur. Önemli bir durumu anlatmaya başladığınızda panikler ve sizi dinlemez bile. Kişisel deneyimlerini işin içine katarak sizi yanıltabilir. D -Kustuğunuzda kan var mıydı? H Yok yok. (pancar yedim ondan ) Anamnez Anamnezebaşlamadan önce konuşarak hastayı sakinleştirin Nasılsınız? Geçmiş olsun Tekrar anamnez alın. Genellikle tıbbi kayıtlara hastalardan daha çok zaman ayırmak zorunda kalabiliriz. Hasta ile ilgili her bilgi, durum yazılmalıdır. Hasta muayene formu Adli raporlar Onam formları Acil servis muayene formu tam olarak doldurulmalıdır. Genel prensip yazılmamışsa yapılmamıştır. 3

4 Dr. Avni Nefes darlığı 90/ günden beri olan bugün şiddetlenen nefes darlığı, evde 38,5 ºC ateş, öksürük, sarı yeşil balgam yok Olağan Ritmik taşikardik ek ses yok HİHTSEK Sol orta alt zonlardaralmevcut, ronküs yok Serbest hassasiyet yok, defans yok, reboundyok Coraspin 100 mg 10:10 Hasta monitorize edildi. Vitaller alındı. Oksijensiz AKG alındı. DY açıldı. Tedavi orderlandı Kan tetkikleri ve PA- AC grafisiistendi. Pnömoni düşünülen hasta yoğum bakım koşullarında takip gerektirmekte, yoğun bakımımızda yer olmadığı için hasta sevk edildi. 10:10 85/ Devredilen her hasta için vardiya boyunca yaşanan tüm durumlar yapılan tüm tedaviler yazılmalıdır. Hastayı devralan doktor hastayı devir notuna bakarak kavrayabilmelidir. Lateralizanmotor defisityok, GKS 15 SR, taşikardik Sık VEV Ateş Hipoksi PA-AC: sol orta-alt zonda heterojen dansite artışı Toplum kökenli pnömoni 10:10 7, DY,Oksijen 10:10 F.K 10:15 İzotonikSodyum 500 cciv bolus Seftriakson1 g İV puşe 10:35 F.K 10:40 Göğüs hst 11:00 11:20 Suat Seren Göğüs Hastalıkları Hst. Toplum Kökenli Pnömoni, Hipoksi 11:50 22:10 Hipoksi, KOAH alevlenme tanılarıyla takip edilen hastanın takipnesi arttı (36/dk), hipoksisi derinleşti (nazalkanülile 4 L/dkoksijen alırken sat O2 %85), bilinç konfüleşmeye başladı. Alınan arteryel kan gazında ph:7,20, po2:54mmhg, pco2:87mmhg HCO3:32mmol/L olması üzerine hasta için entübasyon kararı alındı. 22:25 Hastaya Dormicum6 mg, fentanyl200mcg, norcuran6 mg uygulanarak RSİ ile 8/0 portextüp ile tek seferde entübeedildi :10 Karın ağrısı devam eden hastanın tekrar yapılan fizik bakısında batında yaygın hassasiyeti devam ediyor. Lökositozuyok. Akut batın bulguları yok. Takip planlandı 23:40 Tekrarlanan fizik bakıda hastanın hassasiyeti sağ alt kadranda belirginleşti. Sağ alt kadranda defans ve reboundmevcut. Akut apandisit düşünülen hastadan Genel Cerrahi konsültasyonu istendi.... Burun kanaması olan hastadan KBB konsültasyonu istendi mi iyi? Yoksa Anteriortampon uygulamasına rağmen kanaması devam eden hasta için KBB konsültasyonu istendi. mi? Dr. Murat Yeşilaras hasta devralındı. 08:10 Bilinen koroner arter hastalığı olmayan ve tipik göğüs ağrısı ile acile başvuran hastanın EKG lerinde DI ve AVL det negatifliği dışında patoloji tespit edilmemiş. EKG takibinde değişikliği olmamış. Göğüs radyogramı normal. ilk kardiyak enzimleri normal olan hasta için kontrol kardiyak enzim ve kardiyoloji konsültasyonu planlandı. ASA 300 mg ve Clexane0,7 ccsc uygulanmış. Şu anda aktif şikayet yok, 4

5 TA: 120/80 mmhg, Nb:78/dk, SS:16/dk, ateş: 36,5 C, Sat O2:%97 (oksijensiz) Fizik bakısında HİHTSEK, bazallerde ralleri mevcut, ronküs yok Kalp ritmik, ek ses yok, Periferiknabızlar eşit açık, PTÖ yok Batın serbest, pulsatil kitle yok, hassasiyet yok NM: lateralizan motor defisityok, oküler hareketler normal 4 ay önce hastanemizde akut batın + içi boş organ perforasyonutanılarıyla opereolan hastanın yakınları hastanın geç ameliyat edildiği için kaybedildiği iddiasıyla savcılığa başvuruyor. Arşivden hasta kayıtları isteniyor. Hastanın başvuru saati 21:00 Tanı konulduğu saat 22:00 Hastanın ameliyata alındığı saat 08:00 Konsültasyon istenen saat belirsiz Sonuç: Hastadan geç konsültasyon istenmiş Ben aramıştım hem de defalarca onlar gelmediler. Kayıt yok..! Adli olgu olduğu düşünülen tüm olguların bildirilmesi zorunludur. Bildirilmeyenler için ceza uygulanır. (TCK -Madde 530) İş kazaları Trafik kazaları Darp Kötüye kullanma, istismar Özkıyım İş Kazaları Gözde yabancı cisim İskeleden düşme Sabah işe giderken yolda ayağı kayıp düşme Çocuk ve yaşlılarda dikkat. Görmezden gelme Suistimal Kötüye kullanım Shaking baby İşlem ile ilgili olarak hastaların bilgilendirilmesi Neden gerekli? Alternatif var mı? Komplikasyonlar nelerdir?... Doktoru adli olarak korur. (uygun alınmışsa!!!!) Hastaları işlemden caydırmak amacıyla kullanılmamalıdır. 5

6 Tetkiklerin Değerlendirilmesi Kafanız karışmasın, bakmakta olduğunuz hastaya konsantre olun Tetkikleri dikkatle inceleyin Gözden kaçanlar Trombositopeni Hiponatremi Hipoglisemi Kırıklar... Tetkiklerin Değerlendirilmesi Radyolojik tetkikleri sistematik değerlendirin Uygunluk (pozisyon, en az iki yönlü, doz) Dikkatli bakın, acele etmeyin Gizli kırık bulgularını öğrenin Çok kesitli görüntüleri zaman ayırarak değerlendirin Toraks, akciğer, kemik pencereleri Yorumunuzu dosyaya not edin Hastalar grafiler karışmasın Tetkiklerin Değerlendirilmesi EKG leri dikkatle yorumlayın, en küçük şüphede danışın Ventriküler taşikardi aberan iletili SVT Gözden kaçan ST elevasyonu Tam AV blok Atriyal Fibrilasyon Sinüs ritmi Eski EKG leri mutlaka isteyin Olgu 87 yaşında bayan hasta acil servise göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Öykü güvenilmez. KAH ve Alzheimer hastalığı mevcut. Hasta yakını ile acil serviste sorun yaşanıyor. Güvenlik tarafından acilin dışına çıkarılıyor. Hastanın tıbbi bakımı 03:10 da sonlanıyor. Hasta önerilerle taburcu ediliyor. Olgu Hasta yakını saat 07:30 da acile gelerek hastası hakkında bilgi almak istediğini ifade ediyor. Hastasının gece taburcu edildiğini öğreniyor. Hasta hastane sınırları içinde bulunamıyor. Hasta yakını davacı oluyor... En sık sorunlar Adli Sorunlar Hasta ve yakınlarıyla yaşanan tartışmalar Hastaların acilde takip süresinin yetersiz oluşu Hasta ve yakınlarının eksik bilgilendirilmesi Onam alınmadan yapılan işlemler Tedavi sonrası sekeller Tıbbi bakım dışındaki sorunlar daha ciddi Hastanın acilde düşmesi, kaybolması vs. 6

7 Korunma yolları Nazik olun Adli Sorunlar Hasta ve yakınlarıyla konuşun Tüm işlemlerden önce hasta onamını alın Hangi işlemler, tüm işlemler (yazılı, sözel) Onam formları ( ) Sorun yaşadığınız hastaları mutlaka danışın. Taburcu ederken mutlaka önerilerinizi anlatın. Olgu Yoğun bir günde acil serviste çalışıyorsunuz. Saat 11:40 acile giren hasta sayısı 178, triajda bekleyen hasta sayısı yaşında erkek hasta 1 saat önce meydana gelen ayak bilek burkulması şikayetiyle acile başvuruyor. Yapılması gereken ilk uygulama nedir? Olgu Hatalarımız Muayene etmeye çalışmak Taburcu etmek Kavga etmek Grafi istemek Bekleyeceği konusunda bilgi vermek!!! Analjezi!!! Tarascon dan Ottowa ayak bileği kurallarına bakmak Ağrıyı tanımama Çocuklar ve yaşlılar Ağrıyı önemsememe Geç analjezi Oligoanaljezi Yan etkilerden korkma Eğitim eksikliği Kötü tecrübeler Hiçbir test veya yöntem %100 güvenilir değil ve çoğu kişiye bağlı Görüntüleme yöntemleri Laboratuvar testleri Fizik bakı bulguları Vital bulguların normal oluşu Taburculuk öncesi hastanın vitalbulgularının mutlaka alınması ve kaydedilmesi gereklidir. Hastanın şikayetlerinin düzelmesi Kesinlikle bazı acil patolojileri gözden kaçırıyoruz. Bu durumda hasta ve doktor güvenliğini nasıl sağlayabiliriz. 7

8 Oral alımın olması ve yürüyebilmesi Herhangi bir rahatsızlığının olmadığını değil... Muayene ve tetkikleri sonucu ciddi bir durumun tespit edilmediğini söyleyin. Hastanın ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi Yaşayabileceği sorunlar Hangi durumlarda acile başvurması gerektiği Son olarak hastaya sormak veya söylemek istediği herhangi bir şey olup olmadığını sorun Eğitim Her hasta bir eğitimdir. Her nöbet baktığınız hastalar ile ilgili bir konu okuyun Daha kalıcı Klinik yaklaşım ve tedavileriniz üzerine daha etkili Girişimler için Teorik bilginiz tam olsun Öncesinde mutlaka izleyin Eğitim Sunumlarınıza emek verin Arşivden sunum hazırlamayın Konuya hakim olun Güncel bilgiler ekleyin En iyi bildiğiniz konular sunum hazırladığınız konular olacaktır Kongreler güncel bilgilere zahmetsizce ulaşmanın en kolay yoludur Sosyal İlişkiler Tüm mesai arkadaşlarınızla iyi geçinin Doktor Hemşire Temizlik personeli Güvenlik Sekreterler Sosyal İlişkiler Seslenirken isimlerini kullanın Kurduğunuz cümlelerin anlamı kadar ses tonunuz da önemlidir. Kişisel ilişkilerinizin seviyesini koruyun 8

9 Sosyal İlişkiler Kaynak Acil dışında bir hayatınız olsun Hobiler (müzik, resim, sinema vs) Eşiniz, arkadaşlarınıza zaman ayırın Sonuçlar Sorunları önceden sezip önlemek en iyisidir. Sorun yaşadığınız, karar veremediğiniz hastaları mutlaka danışın. Hasta ile ilgili kayıtlara özen gösterin. Tek savunmanız onlar