YETERSİZ ALVEOLER KRETLERDE PREPROSTETİK CERRAHİ İŞLEMLER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız-Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı YETERSİZ ALVEOLER KRETLERDE PREPROSTETİK CERRAHİ İŞLEMLER Bitirme Tezi Stj. Dişhekimi Hurşit KULYA Danışman Öğretim Üyesi: Doç Dr. Bahar SEZER İzmir-2009

2 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız-Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı YETERSİZ ALVEOLER KRETLERDE PREPROSTETİK CERRAHİ İŞLEMLER Bitirme Tezi Stj. Dişhekimi Hurşit KULYA Danışman Öğretim Üyesi: Doç Dr. Bahar SEZER İzmir-2009

3 ÖNSÖZ Yetersiz Alveoler Kretlerde Preprostetik Cerrahi İşlemler konulu bu çalışmanın hazırlanmasında her konuda benden zamanını ve yardımlarını esirgemeyen Sayın Doç. Dr. Bahar SEZER e teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR, 2009 Stj.Dişhekimi Hurşit KULYA

4 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ KEMİK REZORPSİYONU VE TAMİRİ KEMİK REZORPSİYONUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLER KEMİK TAMİRİNİN BİYOLOJİK MEKANİZMASI Alveoler iyileşme Kemik tamiri ve hacmi PREPROSTETİK CERRAHİNİN AMAÇLARI HASTA DEĞERLENDİRMESİ KEMİK DEĞERLENDİRMESİ YUMUŞAK DOKU DEĞERLENDİRMESİ TEDAVİ PLANLAMASI PREPROSTETİK CERRAHİNİN GELİŞİMİ KONVANSİYONEL PREPROSTETİK CERRAHİ MODERN PREİMPLANT CERRAHİ YETERSİZ ALVEOLER KRETLERDE AGMENTASYON TEKNİKLERİ KEMİK GREFT MATERYALLERİ Agmentasyonda kullanılan farklı biyomateryaller MODERN KEMİK GREFTİ TEKNİKLERİ ONLEY KEMİK GREFTLERİ SİNUS LİFT DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİSİ İNTERPOZİSYONEL KEMİK GREFTLERİ HİDROKSİAPATİT AGMENTASYONU...48

5 6.8. YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONU TÜBEROPLASTİ 51 7.YETERSİZ ALVEOLER KRETLERDE YUMUŞAK DOKU CERRAHİSİ MODERN YUMUŞAK DOKU TEKNİKLERİ TRANSPOZİSYONEL FLEP VESTİBULOPLASTİSİ VESTİBÜL VE AĞIZ TABANI EKSTENSİYON TEKNİKLERİ SUBMUKOZAL VESTİBULOPLASTİ SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

6 1.GİRİŞ Doğal dişlerin kaybı alt ve üst çenede hızla kemiksel değişimlerin başlamasını tetikler. Bunun başlıca sebebi alveoler kemiğin dişler ve periodontal ligamentten gelen streslerden yoksun kalmasıdır. Herhangi bir hastada rezorpsiyon şeklini önceden tahmin edebilmek mümkün değildir. Birçok hastada rezorpsiyon süreci belirli bir periyottan sonra durgunlaşır fakat bazı hastalarda bu süreç alveoler kemiğin ve altındaki bazal kemiğin tamamen kaybına kadar sürebilir. Azalmış yüzey alanı ve okluzal kuvvetlerin dağılımına bağlı olarak mandibuladaki rezorpsiyon maksillaya kıyasla daha şiddetlidir.

7 2. KEMİK REZORPSİYONU VE TAMİRİ 2.1. KEMİK REZORPSİYONUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLER Alveoler kemik rezorpsiyonunun miktarını ve şeklini etkileyen genel sistemik ve lokal sorumlu faktörler vardır.(1) Beslenme bozukluğunun varlığı ve osteopöröz, endokrin disfonksiyonu gibi sistemik kemik hastalıkları genel faktörlerin kapsamına girer. Diş çekimi sırasında uygulanan alveoplasti tekniği ve alveol kemik kaybıyla ilişkili lokalize travma kemik rezorpsiyonunu etkileyen lokal faktörlerden sayılmaktadır. Mevcut protezin uygun olmayan kret adaptasyonu, dengesiz dağılan okluzal kuvvetlerin varlığı da alveoler rezorpsiyona sebep olur.(2) Yüz iskeletindeki değişiklikler de rezorpsiyon şeklini iki yolda etkiler. Birincisi; alveoler kretlerdeki kemik hacmi yüz formuna göre değişiklik gösterir. İkincisi; mandibuler düzlem açısı düşük, gonial açısı yüksek bireyler daha yüksek ısırma kuvveti oluşturabilirler. Buna bağlı olarak alveoler kret bölgesine daha fazla stres gelir.(2) Genel ve lokal faktörlerin uzun dönem etkisi alveoler kemikte kayıplar, arklar arası mesafede artış, çevreleyen yumuşak dokuların etkisinde artış, protezin retansiyon ve stabilitesinde azalma olarak görülür. Kemik kaybı lokal bir etyolojiye de sahip olabilir. Diş germinin gelişimiyle ilgili sayısız kopyalama faktörü mutasyonları, diş gelişiminin herhangi bir erken blokajı sonucu alveoler kemik yetersizliğinin ortaya çıktığını göstermiştir. Bu dental organın bölgesel büyüme sahasında alveoler kemik gelişiminden sorumlu olması teorisini tamamen destekler.(3) Bu, dişsizlik vakalarında, kemik erimesinin zamanı ve kemik-kaybı görülen kretin kronik internal strain stres kaybında formasyonunun gözlemlenmesiyle klinik - 2 -

8 olarak kanıtlanmıştır. Bu kret mandibuler veya maksiler kemiğin üst kısmına ulaşana dek rezorbe olacaktır. Bu aynı zamanda diş varlığı veya yokluğu ve alveoler kemik hacmi arasında sıkı ilişkiyi gösteren BT taramalarında, parsiyel anadonti veya multipl diş agenezisinde de incelenmiştir.(3) Bundan başka alveoler kemik ve dişlerin kaybının görüldüğü genetik total anadonti vakaları, vertikal boyutsal defektlerine yol açar. Sağlıklı bir vakada, periostal yüzey pozitif dengeyle beraber devamlı bir apozisyon içindedir ancak dental avülsiyon sonrası negatif dengeyle beraber rezorpsiyon içine girer. Dental organın varlığı çiğneme, yutkunma veya basit dil basıncı yoluyla alveoler kemik üzerinde çekme ve germe oluşturur bu da periostal apozisyonun devamlılığını sağlar.(3) Diğer açıdan, dental organın ve oluşturduğu yüklerin eksikliği, alveoler kemikte kayba ve periostal kökenin osseöz rezorpsiyonunun uyarılmasına yol açar. Bu nedenle, önceki bölümde belirtilen, büyüme çağlarında da devam eden erken gelişme sinyallerinin, erişkinlikte de devam ettiğini ve alveoler kemiğin anatomik devamlılığını sağlamada önemli bir rol oynadığını düşünüyoruz. Bu sinyal yolları, diş çekiminde veya yaşlanmada görülen kemiğin anatomik modifikasyonları üzerinde etkili olabilir. Gelişim sürecinde, Msx1 ve Msx2 gibi bazı proteinler farklı OFE lerin düzenlenmiş büyümesini ve fonksiyonel aktivitesini kontrol edebilir, aynı proteinler hala gösterilebilir ancak OFE lerin fonksiyonel bütünlüğünün devamlılığından sorumludurlar. Buna rağmen, yaşla beraber, bu homoproteinlerin gösterilmesi artan şekilde azalır bu da yaşlanma sırasında görülen yavaş kemik kaybıyla sonuçlanır.(3) - 3 -

9 Yakın gelecekte, bu varsayılan teori ispatlanırsa, kopyalama faktörlerinin lokal uyarılmasını hedefleyen genetik tedavi, diş çekimi sonrası alveoler kemik kaybını önleyebilir. Böylece implantolojideki en büyük konulardan birisi çözülmüş olacaktır KEMİK TAMİRİNİN BİYOLOJİK MEKANİZMASI Aksiyal, appendiküler ve kraniofasiyal kemiklerle karşılaştırıldığında alveoler kemik kendine özel bir durumu da ortaya koyar. Sonuncusu küçük lezyonları kemik kaybı olmadan tamir edebilse de alveoler kemik tamirinde her zaman iki parametreye dayanan kemik hacminde kayıp görülür. İlki diş çekimini takiben osseöz matriksle internal kavitenin iyileşmesini kapsar. İkincisi ise alveoler kemik hacminin devamlılığını içerir. İlk mekanizma iyi bilinen ve kemik kırıkları sonrası görülen fizyolojik işlemlere küçük modifikasyonlarla kıyaslanabilir. İkinci mekanizma ise kemik hacmi düzgünlüğüyle ilgilidir.(3) ALVEOLER İYİLEŞME Yetişkinlerde, kemik tamiri genellikle, osteogenez sırasında gözlenen farklı embriyolojik basamaklar üreten olayları içeren biyolojik bir işlemi takip eder. Bu basamaklar üç farklı iskelet düzeyinde beş grupta incelenebilir: 1. Travmaya ani cevap 2. Kondrogenez 3. Endokondral kemikleşme 4. Kemik formasyonu 5. Kemik remodelasyonu - 4 -

10 İkinci ve üçüncü basamakların appendiküler ve aksiyal iskelette sadece episodik biçimde varolduğunu fakat alveoler kemik iyileşmesinde veya yassı kranial kemiklerin fizyolojik durumlarında hiçbir zaman gözlenmediğini belirtmek gerekir. Bu yokluğun açıklaması kondrogenez basamağıyla ilişkilidir. Kondrogenez basamağı kallus oluşumu sırasında kırık parçaların mobilitesiyle yakından ilişkilidir. Bu vaskülarizasyonun bozulmasına ve kıkırdak hücrelerinin gelişimiyle lokal hücresel hipoksiye yol açar. Bu kıkırdak doku fraktürü immobilize etmek amacıyla yumuşak kallus adı verilen bir yapı oluşturur. Bu basamak gerçekleştiğinde, vaskülarizasyon stabil biçimde gelişebilir ve endokondral ossifikasyondan başlayarak ossifikasyon sürecine izin verir.(3) Alveoler iyileşme sırasında, soket daima rijit immobil duvarlardan oluşur. Duvarlardan birkaçı kırılırsa, kemik fragmanları sökestrum olarak elimine edilir. Fiske edilmiş, bolca irrige edilen duvarlarda iyileşme sürekli devam edeceği için kondrogenez meydana gelmez. Diğer yandan, mükemmel şekilde fiske edilmiş ve immbolize kortikal kemik greftlerinde, bazı greftler kortikal tabaka/kemik grefti arayüzünde gerçekleşen endokondral ossifikasyon mekanizmasıyla iyileşme gösterirler. Bu aşamada kondrogenezin orta fazı mobilite problemiyle ilişkide değildir, ancak yetersiz vaskülarizasyon ve hipoksiyle karşılaşılır. Bu hücresel hipoksi osteoblast farklılaşmasını durdurur ve kıkırdaksal farklılaşmayı teşvik eder. Alveoler kemiğin iyileşmesi üç basamakta gerçekleşir (1)Pıhtı oluşumu, büyüme faktörlerinin ve sitokinlerin salınımını içeren travmaya verilen ani yanıt (2) osteoblastik farklılaşma (3) osseöz mimari ile lokal çekme germe adaptasyonuyla kemik remodelasyonu - 5 -

11 Travmaya verilen ani yanıt: pıhtı, büyüme faktörleri ve sitokinler Diş avülsiyonu ile ortaya çıkan dental travma, alveoler soketteki farklı hücresel elemanlara metobolik gıdaların ulaşımının engellenmesine ve vasküler yaralanmaya yol açar. Lokal hücresel hipoksi, hücresel değişimler ve olası ölümle sonuçlanabilir bu da lokal ph ı arttıran lizozomal enzimlerin salınımına ve hücre nekrozuna yol açar. Ayrıca, bu vasküler yaralanma sayısız sitokin ve büyüme faktörlerinin salınımıyla hücresel ve moleküler elemanların eksikliğine yol açar. Sitokinler, büyüme faktörlerinin olduğu gibi tirosin kinaz aktivitesine sahiptir böylelikle hematopoetik ve immun sistemin hücrelerinin proliferasyon ve farklılaşmasını düzenlerler. Sitokinler ve büyüme faktörleri kırık neredeyse, kemik tamiri süresince her zaman görülürler.(3) Bu hücre ölümlerine paralel olarak, plateletten zengin, fibrin ağından oluşan, vasküler yaralanmaya yanıt olarak ortaya çıkan vasküler ve ekstravasküler elemanlar içeren pıhtı meydana gelir. Pıhtı ve enflamatuar infiltrat sitokinkler, çevreleyici endoteliyal prekursorların migrasyonu ve proliferasyonuyla neo-vaskülarizasyonun indüklenmesini teşvik eder. İkinci bir adımda, endotelyal ve infiltrat hücreler hızlı bir şekilde pıhtı plazminojenini plasmine çevirerek pıhtının atılmasını sağlar. Pıhtının erimesi neo-vaskülarizasyonuyla ilişkili ve sitokinlerin kemotaktik mitotik hareketleriyle bağlıdır ve yeni hücrelerin bölgeye kolonize olmasına ve granülasyon dokusunun formasyonuna yardımcı olur. Buna paralel, residüel kemik sökestrını rezorbe eden ve alveoler duvarların yüzeylerini fizyolojik bağlanma için hazırlayan osteoklast farklılaşması ortaya çıkar

12 Osteoblast farklılaşması ve kemik formasyonu Diş çekimi sonrası soket içinde görülen granülasyon dokusu lokal ve vasküler hücresel birliktelik sonucu ortaya çıkar. Son zamanlarda sakin ve dolaşımdaki kök hücreler üzerinde durulmaktadır. Bütün dokular, prolifere olabilecek ve osteoblastlara dönüşebilecek sakin kök hücrelere sahiptir.(3) Tek tanımlanabilen kök hücreler totipotent olan ES hücreleridir. Bu hücreler gelişim sırasında farklı yollarla prolifere olur ve birbirine bağlanır, sonra pluripotent, daha sonra unipotent hale gelir ve son farklılaşmış halini alır. Hematopoetik hücrelere istisna olarak, vasküler ve medullar sistemin farklı hücrelerine dönüşebilme özelliğine sahiptir. Medullar boşluklarda pluripotent kapasiteye sahip stromal hücreler gösterilmiştir. Günümüzde bütün dokuların erişkin kök hücrelerine sahip olduklarının farkına varılmıştır. Ayrıca, bu kök hücreler pluripotent aktivitelerini sürdürmektedir. Stromal kök hücreler, örnek olarak vasküler veya serebral hücrelere farklılaşabilirler. Musküler kök hücreler kemik hücrelerine, serebral kök hücreler de vasküler hücrelere gelişebilirler. Günümüzde, kemik hücresine dönüşebilen kök hücreler izole edilebilmiştir. Birkaç örneğin gösterdiği gibi, bu farklı hücreler yerlerine ve embriyolojik kökenlerine bakmaksızın pluripotenttir. Bununla birlikte, şu anda mezenşimal kök hücreler olarak görülen stromal hücreler yeterli desteği görmezlerse kemik hücrelerine farklılaşmazlar. Örneğin, subkutanöz veya intramusküler mezenşimal kök hücresi enjeksiyonları, hidroksiapatit veya kollojen sünger gibi non-rezorbe veya yavaş rezorbe olan destekler olmadığı sürece kemik formasyonu oluşturamaz. Bu genel kavram dolaşan ve sakin kök hücreler için de geçerlidir. (3) - 7 -

13 Soketi dolduran kök hücreler genellikle meduller boşluklardan, periodontal ligamet artıklarından ve neovaskülarizasyondan gelirler. Bu olaya periferal bağ dokuları gibi periost da katılır fakat küçük bir rol oynar. Residüel periodontal ligamet hücrelerine ek olarak, pıhtıdan periosttan, enflamatuar infiltrattan ve meduller boşluklardan gelen kök hücreler soketi dolduran granülasyon dokusunu oluştururlar. Alveoler kavitenin tam olarak dolmasında granülasyon dokusunun boyutu en önemli faktördür. Bu nedenle, çekim sonrası pıhtının mümkün olduğunca fazla yer kaplaması ve pıhtının devamlılığını sağlamak için sütur ve cerrahi örtü yapılması tavsiye edilir.(3) Alveoler osseöz duvarlar, granüler dokunun neovaskülarizasyon kadar, osteojenik özelliklerde iyileşme dokusu oluşturmasına izin verir. Bu maturasyon, ekstrasellüler matriksten salınan sitokinler, endoteliyal hücreler ve granülasyon dokusunun hücreleri tarafından yönlendirilir. Bu maturasyon işlemi, transdüksiyon yollarının farkı ligand-reseptörlerinin aktivasyonuna ve farklılaşma faktörlerine uyar. İlk faz vasküler ve sahaya özel değilse ikinci fazın selüler ve sahaya özel olduğu kayda değerdir. Bununla birlikte, şu andaki bilgi durumları farklı durumlar ve reaksiyon kompleksi tarafından açıklanan moleküler ve selüler olayların tam kronolojisini sıralamaya yetersizdir. Farklı durumlar çeşitli moleküler ve sellüler reaksiyonlara yol açabilir. Örnek olarak, hücresel düzeyde, kendi formasyon dinamikleri ve büyüme faktörleriyle kondroid doku adı verilen hibrid doku formasyonuna yol açan ara basamakta birçok reaksiyon tanımlanmıştır. Moleküler düzeyde, aynı faktör otokrin ve/veya parakrin fonksiyonuna sahip olabilir ve bu reaksiyon farklılık olasılığını arttırır. Ligand-reseptör reaksiyon karmaşıklığı, - 8 -

14 ligandın olup reseptörün olmaması veya tam tersi, reseptörün birkaç liganda sahip olması, saha özgüllüğünden sorumlu olabilecek, dinamik çekişme ve reseptör uygunluğunu ortaya çıkarır. Sonuç olarak, aynı bölgeden farklı lokal reaksiyonlar gözlenebilir. Bununla birlikte, moleküler ve sellüler ajanların bu farklılıklarına ve karışıklıklarına bakmaksızın, bu reaksiyonlar her zaman osteojenik sellüler kütlenin başlamasına sebep olur.(3) Osteojenik hücrelerin osteoblastlara dönüşmesi osteoid bir matriksin formasyonuna ve sonradan non-fonksiyonel hale dönüşen bir osseöz doku oluşmasına yol açar. İmplant sahasının hazırlanmasından sonra bu dokudan yapılan biopsiler, osteojenik hücrelerin yuva açma işleminden gün sonra farklılaşmaya başladığını, osseöz defektin büyüklüğüne bağlı olarak 3-5 hafta içerisinde de bir iyileşme dokusunun oluştuğunu göstermiştir. Bu doku fonksiyonel olması için remodele edilmelidir KEMİK TAMİRİ VE HACMİ Kemik kaybına yol açan iki farklı iyileşme şeklinin farkını ortaya koymak önemlidir: birisi iyileşme için yetersiz internal materyal sonucu ortaya çıkan kemik kaybıyla ilişkiliyken diğeri eksternal duvarların yokluğuyla ortaya çıkar. İlk vakada, doldurma için gerekli hacim limitlidir ve alveoler kemik duvarları ile açıklanır, kemik kaybı yetersiz hücre sayısından ve hücre aktivitesinden ortaya çıkar. İkinci vakada, kemik iyileşmesinin eksternal limitleri mevcut değildir ve bu nedenle ilk olarak sinyalleşmeyle saptanmalıdır. Sonuncusu vestibuler duvar fraktürleri veya alveolektomi ile görülen diş avülsiyonları vakalarında gözlenir. Bütün vakalarda, - 9 -

15 vestibuler alveol duvarı kazara travma nedeniyle veya cerrahi harekete bağlı değişime uğramıştır.(3) Dış duvar üzerinde herhangi bir değişimin kemik kaybına yol açtığının, bunun yanında iç duvarlarda meydana gelen değişimlerin böyle bir kemik kaybına yol açmadığının altını çizmek gerekir. Bu gözlem, kemik hacminin belirlenmesinde periostal yüzeylerin oynadığı rolle karşılaştırılmalıdır. İki parametrenin üzerinde durmak gerekir(1)periostal yüzey sahaya özgü sinyal verici bir bölgedir(2)kökenine bağlı olmaksızın, osteojenik nesile bağlı kök hücreler veya herhangi bir osteojenik hücre orijinal anatomiyi yeniden oluşturmak için belirli bir desteğe ihtiyacı vardır. Öyle görünüyor ki bu iki gözlem, kortikal tabakadaki değişimle alakalı kemik hacminde görülen kayıba dikkat çeker. Osseöz hacmin yenilenmesinde görülen iyileşme defektine sebep olan eksikler, periostal sinyalleşmenin ve yeterli desteğin kaybıyla meydana gelir. Bu iki elementin de zorunlu olduğu, periostal hücre yapısını koruyan tam kalınlıklı flep kaldırılsa bile rijit veya yarı-rijit destek yerleştirilmedikçe tabakanın iyileşmeyeceği açıktır. Ayrıca, periostal hücre yapısını koruyan fakat matriks desteği olmayan tam kalınlık flep uygulanması sinyallerde değişime ve sonuç olarak kemik hacminde kayıba neden olur. Bu durum periodontal kemik yüzeyleri için de görülür ama interdental veya inter-radiküler septum elimine edildiğinde bu hacimsel kayıbı tahmin etmek daha zordur.(3) Bu sinyallerin internal yeri dış kemik hacmi için daha az öneme sahiptir. Bu gözlem, iyileşme işleminde görevli hücreler belirli olsa da eksternal yapının iyileşmesi internal yapıya nazaran farklı sinyallere ihtiyaç olduğunu ortaya koyar

16 Farklı kemik yapıları, trabeküler ve kortikal, doğru kemik hacmini restore etmede tamamlayıcıdır. Bu nedenle, bu osseöz desteğin herhangi bir vestibuler veya lingual tabaka defektiyle değişimi, sinyalde belirgin bir kayıba, iyileşme defektine ve kemik hacminde kayba yol açar.(3) En şiddetli rezorpsiyon vakalarında spontan mandibular fraktür riskinde belirgin bir artış vardır. 3. PREPROSTETİK CERRAHİNİN AMAÇLARI Belirgin alveoler rezorpsiyon görülen vakalarda protez bölgesini modifiye etmek, hastanın fonksiyonel, estetik ve komfor ihtiyaçlarını karşılamak amaçlı daha komplike cerrahi ve prostetik teknikler kullanılmalıdır. Atrofik alveoler kretlerin tedavisinin temel görevleri bunları kapsamalıdır(4) Geniş bir kenar sırt formunun yaratılması Protezi taşıyan bölgede yeterli sert doku Protezin tutuculuğu için yeterli vestibuler derinlik Düzgün arklararası ilişki Mandibuler kırık oluşabilecek bölgelerde güçlendirme Sinir-damar paketinin korunması Uygun damak kubbesi şekli Düzgün posterior tüber çıkıntısı Gerektiğinde implant yerleşimini karşılayacak uygun kemik desteği ve yapışık yumuşak doku örtüsü sağlamak

17 4. HASTA DEĞERLENDİRMESİ İleri preprostetik cerrahi tekniklerine başvurmadan önce hastanın genel sağlık durumunun değerlendirmesi önemlidir çünkü birçok yaklaşım; verici sahadan kemik alınması, multipl cerrahi işlemler genel anestezi gerektirmektedir. İleri derece kemik rezorpsiyonuna sebep olabilecek olası sistemik rahatsızlıklar gözden geçirilmelidir.(2) Serum kalsiyum fosfat, paratiroid hormon ve alkalin fosfat seviyelerinin kontrol edilmesi kemik rezorpsiyonunu etkileyebilecek metabolik problemlerin fark edilmesine yardımcı olur.(1) 4.1. Kemik Değerlendirmesi Bir klinik değerlendirme mutlaka mevcut alveoler kretin ve altındaki bazal kemiğin yüksekliğini, genişliğini ve konturlarını içermelidir. Mandibulada posterior kret bölgesinin palpe edilmesi konkavitelerin ve mental nörovasküler demetin tespit edilmesine yardımcı olur. Maksillada ise damak kubbesi, kret formu, anterior nasal çıkıntı, zigomatik kemik, posterior tüberler değerlendirilmelidir. Arklar arası ilişki antero-posterior, transversal ve vertikal düzlemlerde değerlendirilmelidir. Kısmi dişsiz vakalarda hipererüpte veya malpoze dişler not edilmelidir.(2) Mandibuler ve maksiller kemik konfigürasyonunu tespit amacıyla radyogramlara başvurulmalıdır. Her iki çenenin de kemik yapılarını ortaya koymada en faydalı radyogram tekniği panaromik filmlerdir. Anterior mandibuler kret bölgesi ve kret ilişkilerinin incelenmesinde sefalometrik radyogramlara başvurulabilir. Tomografi, bilgisayarlı tomografi (BT) gibi daha sofistike radyografik çalışmalar daha ileri bilgiler sağlayabilir.(2) BT maksillada kret formunu ve sinus anatomisini tespit etmede oldukça başarılıdır

18 Mandibulanın kesitinin değerlendirilmesinde n. Alveolaris inferiorun yerinin tespiti önemlidir Yumuşak Doku Değerlendirmesi Preprostetik cerrahinin planlamasında yumuşak doku değerlendirmesinin sonuçları önemlidir. Şüpheli patolojik lezyonlardan biyopsi örnekleri alınmalı ve düzgün bir biçimde tedavi edilmelidir. Alveoler kret bölgesinde yapışık mukozanın miktarı ve özellikleri değerlendirilmelidir. Bu özellikle implant çevresinde keratinize doku sağlamada önemlidir.(2) Bukkal ve vestibuler bölgeler gibi protezin stabilitesini etkileyebilecek yerler mukozal ve kassal yapışma yerleri açısından değerlendirilmelidir. M. Mylohyoideus ve m. Genioglossusun yapışma yerleri açısından mandibula lingual yönden değerlendirilmelidir Tedavi Planlaması Aşırı derecede atrofinin görüldüğü durumlarda tedavi kemik bozukluklarının düzeltilmesine ve ilişkili yumuşak dokuların değişimine yönelik olmalıdır. Atrofiye rağmen yeterli kemik miktarının olduğu durumlarda protez bölgesi kemik miktarının arttırılması veya yumuşak doku cerrahisi yoluyla düzeltilmelidir. Uygun tedavi yönteminin seçiminde birçok faktör rol oynar. Örneğin hafif rezorpsiyon görülen yaşlı hastalarda yumuşak doku cerrahisi yeterli olabilirken, ileri derecede atrofi görülen genç bir hastada agmentasyon prosedürleri dikkate alınmalıdır. İmplantların rolü de tedavi planlamasını etkiler. Hastanın uzun dönem iyileşme döneminde protezsiz kalması konusunda bilgilendirilmesi gerekir. Yumuşak doku cerrahisinden önce kemik agmentasyonu konusunda kesin bir kararın verilmesi gerekir. Maksimal agmentasyon için greftin üzerini örtecek

19 gerilimsiz bir doku varlığı gereklidir. Sert doku greft uygulaması ve uygun iyileşme oluşmadan yumuşak doku cerrahisine geçilmemelidir.(2) 5. PREPROSTETİK CERRAHİNİN GELİŞİMİ 5.1 KONVANSİYONEL PREPROSTETİK CERRAHİ Preprostetik cerrahi 20. yüzyılın başlarında büyük anlamda Alman kökenli olarak ortaya çıkmıştır. 1874te THIERSCH(6) tarafından bulunan derideki yaraları örtmek için greft kullanılması bu tarzdaki ameliyatların gelişiminde önemli bir rol oynamıştır. Greftleri sabitleyen birleşimin bir protez yardımıyla gerilmesi; mandibulada lingual ve vestibül sulkusun derinleştirilmesinde uygulanan, TRAUNER(7) ve OBWEGESER(8) tarafından ileri sürülmüş popüler bir yöntemdi. Birçok uzman tarafından buna yararlı eklemeler yapılsa da genel amaç olan alveolar çıkıntıdaki ve böylece mandibular kemik kaidesinin bir kısmında supraperiostal disseksiyon yapılması ve daha sonra greft kullanarak protezi taşıyan bölgenin arttırılması 1950 ve 1970ler arasında preprostetik cerrahinin ana hedefiydi.bu zamandan sonra greft kullanılmadan kazanılan sulkus derinliğinin önemli bölümünün geri döndüğü biliniyordu. Bu tarzdaki birçok vestibuloplasti ve ağız tabanının derinleştirilmesi operasyonlarının geçmişi ve gelişimi hakkında DAVIS(9) tarafından mükemmel bir rapor sunulmuştur. Ayrıca bu prosedürlerin en önemli hedeflerini de ortaya koymuşlardır

20 Bunlar; -Yerdeğiştirme kuvvetlerine karşı mekanik direnç -stabil bir protez sahası -yükü taşıyan doku olarak deri Mukozal greftlerin kullanımına PROPPER tarafından(10) başlanmıştır ve daha sonra STEINHAUSER(11), TIDEMAN(12), HILLERUP(13) sayesinde popülerliğini kazanmıştır. Bu büyük oranda deri greftlerinin alınmasından kaçınmak arzusundan meydana gelmiştir. Verici sahanın morbiditesinin yanında hastalar tarafından herzaman kabul edilmeyen skarlar meydana gelmekteydi. Mukozal greftlerin deri greftlerine göre dezavantajı olan limitli miktarlarda bulunabilmesi durumunun üstesinden greft uygulanacak sahayı sınırlayarak gelinmiştir. Yayınlarda herzaman yer almasa da, bahsedilen tekniklerde bazı önemli ters etkiler de görülmüştür. DE KOOMEN(14) iki ana engeli belirten ilk kişiydi. Bunlar; çenede çöküntü görülme riski ve mental bölgede duyu kaybı riskiydi. Çenede çöküntü meydana gelme riski, labial sulkus derinleştirmesini kısıtlayarak ve mental kasları sadece bölgesel olarak ayırarak azaltılabilir. Duyu kaybı riski ise; sinir fibrillerinin açığa çıkarıldığı DAVIS tekniğine ters olarak mental sinir demetinin epinöral kılıfını bırakarak azaltılabilir. HUYBERS(14), KOOMEN(15) tarafından ortaya sürülen bu problemlerin üstesinden gelmede bu modifikasyonların uygulanabilirliğini belirtmiştir. DAVIS de bu modifikasyonları onaylamıştır.(9) Maksiller alveolar çıkıntıdaki rezorpsiyon miktarının mandibuladakine nazaran 4 kat daha az olmasına bağlı dikkatler anlaşılır bir biçimde alt protezin stabilitesini

21 ve retansiyonunu arttırmaya odaklanmıştır.(16) OBWEGESER(17) 1964 te bir üst protezin stabilitesini ve retansiyonunu arttırmak için submuköz vestibuloplastiyi tanıtana kadar bu böyle değildi. Bu fibröz doku ve kas dokusunun diseksiyonunu ve bir protez yardımıyla mukozanın tespit edilmesini içeriyordu. Bir üst protezin retansiyonunu arttırmak için uygulanan diğer yöntemler ise doku grefti kullanılarak uygulanan bir buccal inlay,(18) tüber bölgesinin arka kısmında daha fazla supraperiostal disseksiyona izin veren hamulusun kırılmasını ve greftin yerleştirilmesini içeren tüberoplasti dir.(19) Büyük olasılıkla yukarıda belirtilen yöntemlerin bazı ters etkilerinin ortaya çıkması sonucu özellikle de aşırı rezorbe olmuş çenelerde uygulandığında, kemik greft materyalleriyle kesin augmentasyonu yöntemleri gelişmiştir. CLEMMENTSCHISCH(20) rezorbe mandibulanın kemik miktarını arttırmak amacıyla intraoral yolla serbest kaburga kemiği greftlerini kullanan ilk kişi olarak düşünülmektedir. Bu yöntem DAVIS(21) sayesinde popülerleşmiş ve TERRY (22) tarafından üst çenede de uygulanmıştır. Bu greftler daha sonra iyileşmede görülen problemleri ve protez uygulandıktan sonra greftin ani rezorpsiyonunu önlemek amacıyla tel yardımıyla tespit edilir. BELL(23) dişsiz hastalarda maksillanın konumunu geliştirmek ve intermaksiller ilişkiyi eski haline geri getirmek için Le Fort I osteotomi ve araya yerleştirilen kemik greftini kullanan ilk araştırmacı olmuştur. Bu teknikler birçok modifikasyondan geçerek gelişmiş sonuçlara ulaşılmıştır.(5) Hidroksiapatitin özellikle tanecik şeklinde gelişi konvensiyonel preprostetik cerrahiye yeni bir boyut kazandırmıştır. KENT (24) alveolar sırtların miktarını arttırmak için gerekli olan kemik grefti ihtiyacını halletmek amacıyla hidroksiapatit

22 kullanılmasını ortaya sürmüştür. Bu tekniğin ana problemi istenilen şekildeki taneciklerin içeriğiydi. Diğer problemler ise mukoza üzerine yayılan mukozit ve mental sinirle taneciklerin teması sonucu ortaya çıkan hassasiyetti. Otojen kansellöz kemiğin hidroksiapatit kristalleriyle karıştırılması sonucu bu problemler azaltılmıştır. Kısmen rezorbe olmuş mandibulada otojen kansellöz kemiğin hidroksiapatitle arka bölgede onley gtreft olarak, simfiz bölgesinde ise interpozisyonel olarak kullanılması gelişmiş sonuçlarda artışa yol açmıştır.(25) Ayrıca maksillanın ön bölgesindeki alveolar çıkıntının augmentasyonunda hidroksiapatit kristalleri başarılı olmuştur. Uzun gelişim hikayesine ve prostodontistler tarafından kabul edilmesine rağmen preprostetik cerrahi kemikiçi implantlar tarafından bir miktar gölgede bırakılmıştır. Preprostetik cerrahinin esas kavramlarından olan yumuşak dokunun durumunu iyileştirmek ve kemik miktarını arttırmak hala geçerlidir.(5) 5.2. MODERN PREİMPLANT CERRAHİ Konvansiyonel preprostetik cerrahiden farklı olarak preimplant cerrahide kemik artışı ve yumuşak doku prosedürleri sonucu implant çevresinde artış görülmektedir. Hedef prensip kemikiçi implantın optimum biomekanik fonksiyon için uygun pozisyonda, uygun boyutta ve estetik bir biçimde yerleştirilebilmeleri için yeterli bir implant sahası yaratmaktır. Preimplant cerrahinin endikasyonları olarak çene atrofisi, travma sonucu çenede görülen avulsiyon, tümör cerrahisi sonucu çene kemiğinin zamanla azalması ve çenede görülen konjenital deformiteler gösterilebilir.(5) Dişin kaybını takiben alveolar kemikte görülen kayıp kullanılmayışa bağlı atrofiden kaynaklanır. Başlangıçta kemik kaybı hızlıdır. 2-3 yıl sonra bu miktar azalır

23 ama sonsuza kadar devam eder.(16) Potensiyel implant sahasını oluşturan keratinize ve non-keratinize mukozal örtüde kanıtlanmış bir azalma görülmektedir.(26) Preimplant cerrahi sadece implant sahasının geliştirilmesi üzerinde durmaz buna ek olarak alveolün genişliğindeki ve yüksekliğideki eksikliklerin düzeltilmesini ve intermaxiller ilişkinin düzenlenmesini de planlar. Bunun sebebi dişsiz çenedeki kemik kaybı ve kısmi diş eksikliği görülen çenede miktarın azalması maksillomandibuler ilişkide değişime, dişsiz alveolle ilişkili aşırı kas bağlantıları ve mukoza yüzeyinin azalmasına yol açar. Bu değişikliklerin yaşlılık, ağız çevresinde hipotoni ve çöküntülerle birlikte görülmesi sonucu yüz formunda ve görünümünde değişiklikler gözlenir.(26) Kemikiçi implantın başarılı uygulanışı;uygun anatomik formun ve çevrenin, biouyumlu ve uzun dönemli uygun biomekanik durumun varlığına bağlıdır. İmplantlar ağız tabanıyla, dille ve dudak hareketleriyle kesişmemelidir. Fonksiyonel kuvvetlere dayanması ve fonksiyonel ve estetik ihtiyaçları anatomik oluşumlarla kesişmeden (örneğin; maksiller sinüsle ) karşılayarak optimum eğilmeye izin vermesi için gerek yükseklikte gerek genişlikte yeterli kemik hacmine ihtiyaç vardır. İmplant optimum kuvvetlere maruz kalacak ve maksimum yüzeyle temas edecek şekilde yerleştirilmelidir. Vertikal, transversal ve antero-posterior ilişkiler yeterli olmalıdır.(5) Eğer yukarıdaki şartlar geçerliyse kemik augmentasyonunu, yumuşak doku prosedürlerini veya bir osteotomiyi içeren implant cerrahiye girişilebilir. Cawood ve Howell ın(27) dişsiz çene sınıflandırmalarına göre preimplant cerrahiye bir tasarı geliştirilmiştir. Class IV, V ve VI dişsiz veya kısmi dişsiz

24 maksillada genellikle onley greftlerin kullanıldığı kemik augmentasyonu ile kombine olarak kemikiçi implantlar uygulanır. Class IV maksillada alveolar genişliği eski haline getirmek için genellikle kemik augmentasyonu gereklidir.(28) Class V te ise hem alveol yüksekliğini hem de alveol genişliğini arttırmak için kemik augmentasyonu gereklidir. Class VI da ise alveolar çıkıntıyı yeniden oluşturmak için augmentasyona ek olarak antero-posterior interark ilişkisini geliştirmek için osteotomi de gerekebilir.(29)(30) Posterior maksillada BOYNE ve JAMES, TATUM(31) tarafından ileri sürülen tekniği bildirdiler. Bu teknik kemik içi implantların yerleştirilmesi için posterior maksillada kemik hacminin arttırılması amacıyla maksillanın destek kısmından açılan pencere yardımıyla greftin yerleştirilmesini ve sinüs membranının yükseltilmesini içerir. Class IV mandibulada, kalan alveolar sırtların arttırılması veya azaltılması protetik ihtiyaçlar tarafından etkilenmektedir. Anterior Class V dişsiz mandibulada, implantlar ilave cerrahi operasyona gerek kalmadan yerleştirilebilir, bu da interark ilişkinin korunması ve estetik sebeplerden ötürü gösterilebilir. Class VI dişsiz mandibulada, kısmi olarak kalan kemik miktarının 10 mm den daha az olduğu ve yumuşak doku durumunun olumsuz olduğu durumlarda ilave yumuşak doku ve kemik arttırımı gerekebilir. Class IV, V, VI kısmi dişli mandibulada, kemik arttırımı ve yumuşak doku çoğaltımı prosedürleri genellikle gereklidir. Posterior mandibulada daha uzun kemikiçi implantlar yerleştirmek amacıyla inferior alveolar sinirde yapılan manipulasyonlar uzun süreli veya kalıcı sinirsel kayıplara yol açabilir.(32) LONGMAN(33) tarafından 300 dişsiz hastada yapılan bir çalışmada çenedeki atrofi incelendi. En sık karşılaşılan durum maksillada Class IV, mandibulada Class V tir. Buna göre, ilerleyen çene atrofisinde özellikle maksillada kemik arttırımı ve

25 yumuşak doku işlemlerinin kemikiçi implant yerleştiriminde öncülük teşkil ettiği görülmüştür.(5) Kemik greftinin seçimi greftin tipinden etkilenmektedir örneğin; blok greftler, özel greftler. İhtiyaç duyulan kemik miktarı verici sahayı belirler. 6. YETERSİZ ALVEOLER KRETLERDE AGMENTASYON 6.1 KEMİK GREFT MATERYALLERİ Mandibula ve maksilla için uygun olan greft tipleri otojen, allojen, alloplastik ve ksenojenik olarak ayrılmaktadır. Otojen greftler aynı bireyden elde edilir. Allojenik greftler aynı türün farklı bireylerinden elde edilir. Alloplastik greftler ise sentetik yollarla elde edilir. Ksenojenik greftler de farklı türden canlılardan elde edilen materyallerdir.(34) Otojen Greftler: Otojen greft için verici sahalar: 1- İliak kemik(anterosuperior veya posterosuperior çıkıntı) 2- Kaburga 3- Kalvarya 4- Anterior tibia 5- İntraoral verici sahalar 6- Serbest flepler Kemik greft materyallerinin elde edilmesindeki temel prensip yüksek potansiyelde pluripotent veya osteojenik prekursor hücreleri taşıyacak maksimum miktarda kansellöz kemiğin sağlanmasıdır.(35) Bu hücreler harap olmuş kemik bölgelerinin restorasyonunda etki göstermeleri amacıyla kullanılırlar

26 Mevcut kemiğin duvarlarında da biraz pluripotent hücreler bulunsa da, preosteoblastik ve pluripotent hücrelere sahip yüksek oranda osteojenik greft materyalinin kullanılması başarı oranını ve oluşacak kemiğin kalitesini doğrudan etkiler.(36) Yüksek miktarda pluripotent hücreye sahip olması nedeniyle iliak çıkıntı greft materyallerinin altın standartı olarak kabul edilir. Bu hücreler indükte edildiklerinde osteoblastlara dönüşme potansiyeline sahiptirler. Birçok verici saha olmasına rağmen posterior iliak çıkıntı 80cm³ e kadar kemik hacmi sağlayabilmektedir. Buna rağmen kaburgalar çok küçük miktarda kemik sağlayabilirler. Ancak otojen kemik grefti elde etme sırasında anterior iliak çıkıntıdan kemik alımı sonucu lateral femoral sinirde parestezi görülme olasılığı vardır. Yapılan bir çalışmada 300 hastanın anterior iliak çıkıntısından kemik elde edilmiş ancak yalnızca bir hastada bu probleme rastlanmıştır. İliak kret tekniğinde karşılaşılabilecek minör komplikasyonlardan birisi de hematom oluşumudur.(34) Ramus greftleri kortikal yapıdadır. Ramustan elde edilen greftlerin boyutu simfizden elde edilenlere oranla uzunluk olarak daha fazla fakat derinlik olarak daha azdır. Kalın greftler çapın arttırılması istenen dar bölgelerin agmentasyonunda kullanılmaktadırlar. Mandibular ramustan yaklasık 40 mm uzunluğunda ve mm derinliğinde greft elde edilebilmektedir. Greftin kalınlığı inferior alveol kanalın eksternal oblik ridge yakınlığı ile sınırlı kalmaktadır.(37)

27 Simfiz bölgesinden elde edilen greftler kortikokansellöz yapıdadırlar. Simfizden ramusa oranla daha kalın fakat anatomik limitasyonlardan dolayı daha kısa greft elde edilebilmektedir. Mental foramen, anterior dislerin apeksi ve mandibulanın alt sınırı greftin boyutunu sınırlandırmaktadır. Simfiz bölgesinde osteotomiler 5 kuralına göre yapılmalıdır. Buna göre osteotomi: 1. Anterior dişlerin 5mm apeksinden 2. Foramen mentalenin 5mm mezyalinden 3. Mandibula alt sınırının 5mm koronalinden yapılmalıdır. Simfiz bölgesinin; ulaşabilirliğin kolay olması, yüksek konsantrasyonda osteoblast içermesi ve alıcı bölgede kemik oluşumunu arttırması gibi avantajları bulunmaktadır. Verici bölgede dudak, çene ve anterior disetinde duyu kaybı, anterior dislerde uyuşukluk, dişlerde devitalite, vitalite kaybı nedeniyle renk değişikliği, konuşma ve beslenmede zorluk, çene konturunda değişiklik, postoperatif ağrı, şişlik, yara bölgesinin açığa çıkması ve enfeksiyon, hematom, kemikte kırık meydana gelmesi ve kırık parçaların yer değistirmesi gibi komplikasyonlar meydana gelebilmektedir.(37) Bazı araştırma sonuçlarına göre PRP eklenmiş otojen greftlerinin kemik oluşumunu hızlandırdığı da iddia edilmektedir.(38)

28 Allojen kemik grefti materyalleri, bir defekt alanında veya kavitede osteoindüksiyon ve osteokondüksiyon sonucu kemik oluşturmak için göç etmek için kemik hücrelerini yönlendiren bir yapı iskeleti görevi görür.(39) Şu anda dental ameliyatlar için birçok biyouyumlu allojen ve ksenojen greft materyali vardır. Bu materyallere örnek olarak demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreftleri, kalsiyum karbonat coral, PepGen-P-15 gösterilebilir. Bu materyallerin tümü başarılı sonuçlar yaratabilen özelliklere sahiptir. Genelde başarılı olmasına rağmen, bunlar ve diğer bütün kemik yedeği materyaller tahmin edilemeyen yeni miktarda ve kalitede kemik formasyonu, hastanın kabul edebilirliği, yavaş rezorpsiyon karakteristikleri ve maliyetleri açısından dezavantajlara sahiptir.(40) Mineralize kansellöz kemik materyalleri alveolar rekonstrüksiyon ve koruma amacıyla dental ameliyatlara uygun hale getirilmiştir.(41)(42) Kemik morfojenik proteinlerini ve osteoindüksiyon için gerekli mineralleri korumak ve konağın hücresel reaksiyonunu minimize etmek için uygun preperasyon tekniği üretici tarafından belirtilmiştir. Buna ek olarak, ürünün hızlı bir şekilde kemik formasyonunu arttırdığı ve dental implantların hafta gibi kısa sürede yerleştirilmesine izin verdiği gözlenmiştir.(42) Kemik Morfojenik Proteinin Greftlerle Kullanımı Yıllardır ortopedik literatür BMP ve diğer greft materyallerinin yararlarını ve başarılarını inceledi.(43) Yakın zamanlı maksillofasiyal literatüre ait raporlar BMP nin dental implant yerleştirilmesinde alveol kemik rejenerasyonunda

29 başarılarını ve yararlarını detaylandırdı. Schwartz DFDBA nın yanlız kullanıldığından daha iyi sonuçlar elde etmek için rhbmp-2 nin eklenebileceğini göstermiştir.(44) Boyne ve Shabahang rhbmp-2 nin Bioplant HTR veya Bio-Oss veya Bio-Core ile kombine kullanılmasıyla implant yerleştirmek için alveolar kemikte uygun tamirin gerçekleştiğini belirtmişlerdir.(45) Son günlerde, BMP ailesinden bir üye, rekombinant insan BMP i maksillofasiyal iskeletteki kemik defektlerinin rekonstrüksiyonunda önem kazanmıştır.(43) Bu Urist tarafından açıklanan BMPnin ailesindir ve ortopedik cerrahide kemik gelişimini sağlamak amacıyla yıllardır kullanılır. RhBMP-2nin özellikleri ve karakteristikleri heryerde detaylı bir biçimde belirtilmiştir. Özetle, rhbmp-2 osteoindüksiyon sonucu tahmin edilebilir ve hızlı bir biçimde kemik oluşumunu sağlar.(46) Genetik bir şekilde yaratılmış ürün olan, rhbmp-2 kemik formasyonunu sağladığı görülmüştür.(43)(45) Bunu da andiferansiye mezenşim hücrelerini kemik formasyonunda gerekli olan mezenşimal hücrelere dönüşmeye indükleyerek gerçekleştirir.(45) Mineralize insan kemik allogreftinin ve rhbmp-2 nin kombinasyonunun sinüs tabanının augmentasyonunda kompozit greft olarak kullanılması otojen kemik ihtiyacını minimize ederken maksillada yeterli miktar ve kalitede kemik elde etmede kusursuz bir yöntem olduğu göstermiştir. Kemik-özü biopsisi allojen kemikle direk ilişki içinde ve ona yapı iskeleti oluşturacak biçimde yeni kemik oluşumunu

30 göstermiştir. Sağ ve sol sinüslerde oluşan canlı kemik oranı farklıdır fakat klinik olarak her ikisi de uygundur ve normal kemiğe çok benzer yapıdadır.(39) BMP ürünleri mükemmel yeni kemik oluşturmasına rağmen kollajen süngerin sinüs içinde sıkışmasından dolayı hastaya uygulanan tipik metod umulan yeni kemik hacminin daha az olabileceğini gösteriyor. RhBMP-2 ye mineralize kemik greftinin eklenmesi sonucu daha fazla hacimde kemik oluşmasını sağlayan bir yapı iskeletinin oluştuğu görülür. RhBMP-2 nin bir kemik rejenarasyon ürünü olarak gösterilen yararları arasında hastalık bulaşma riskini ortadan kaldırması, birçok uygun taşıyıcıyla kolayca uygulanabilmesi ve hızlı bir şekilde yeni kemik oluşturabilmesi gösterilebilir. RhBMP-2 nin dezavantajları azdır fakat mevcut olanlar yüksek maliyet ve zor elde edilebilirlik ile alakalıdır. Şimdilik rhbmp-2 sadece ortopedik amaçla kullanılmaktadır, buna rağmen multipl çalışmalar onun maksilla ve mandibulayı rekonstrükte etmede kullanılması destekler niteliktedir.(39) Sonuç olarak benzer vakalarda kombine veya yanlız greftlerin hangi mantıkla kullanılacağı sorusu ortaya çıkıyor. RhBMP-2 in situ olarak kemik indükleyebileceğini gösterdi. Birçok rapor her ikisini de başarılı bir greft operasyonu için kullanabileceğimizi gösteriyor.(39)

31 Agmentasyonda kullanılan farklı biyomateryaller Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogreftleri(DFDBA) Demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreftleri ( DFDBA ) kolayca bulunabilmekte ve osteokondüktif özelliklerinden dolayı 1970lerden beri kullanılmaktadır yılında periodontal rejenerasyonun ilerletilmesi için en önemli kriter olarak onaylanmıştır. Biocoral ( Inoteb, St. Gonnery, Fransa ) genel olarak aragonit şeklinde kalsiyum karbonat (%97 - %98 ), stronsiyum, florid, magnezyum, sodyum ve potasyumdan oluşmaktadır. %45ten fazla poroziteye sahip ve 250 µm ( arasında ) çapında gözeneklerden oluşmaktadır ve bu şekilde spongiyoz kemiği andırır.(47) Son zamanlarda Biocoralın yetişkin periodontitis ile ilgili kemik defektlerinin tedavisi için kemik yerleştirme materyali olarak kullanılmıştır.(48) Aragonit kristallerin mimarisi koralin yapısına doğru granülasyon dokuların girmesi ile gelişmeye izin verir. Açık gözeneklerde, hızlı bir şekilde kemikle yerdeğiştiren fibrovasküler dokuların formasyonu mevcuttur. (49) Biocam Biocam SiO2 (%45), CaO (%24.5), NaO 2 (%24.5) ve P 2 O 5 ( %6)dan oluşmaktadır.(46) Dokularla temasta spesifik histolojik yanıtları ortaya çıkarmaktadır, bunların içinde yüzey reaktif silikanın sağlaması, kalsiyum ve fosfat gruplar ve alkalin ph seviyeleri yer almakta ve bundan dolayı güçlü bir implant bağı için istenilen koşulları ve yüksek bioaktivite sağlanmaktadır.(51) Rezorbe olabilen polilaktik ve poliglikoid asitlerin sentetik polimerleri, tek veya farklı özelliklerle kombine olarak, kemik yerine koymada uygulanmaktadır.(52) Poliglikoid asit daha hızlı parçalanır buna karşın polilaktik asit daha uzun bir süre için kalmaktadır.(53) Birkaç çalışma hayvan ve insanlarda bu kopolimerlerin faydalı etkilerini

32 göstermektedir. Ticari olarak var olan bir greft materyali eşit oranlarda her iki komponentin kombine olan polilaktik ve poliglikoid asidin bir kopolimeridir. (49) Bioaktif camların sadece partiküllerin osteokonduktif özellikleriyle değil aynı zamanda osteostimulatif potansiyeliyle kemik tamirini arttırdıkları gösterilmiştir. Klinik çalışmalar bioaktif camın sinüs agmentasyonunda otojen kemikle kombine kullanılmasını değerlendirmiştir. Tadjoedin ve ark. otojen kemiğin tek başına kullanılarak veya 50% BioGran ve 50% otojen kemik karışımıyla bilateral sinüs greftlemesi arasında herhangi bir fark saptayamamıştır. Farklı bir çalışma ise bioaktif cam/otojen kemik kombinasyonunun tek basamaklı sinüs agmentasyonuyla kullanılmasının, greft öncesi 3-5 mm kemik yüksekliği bulunan hastalarda aynı anda implant yerleştirilmesi için tahmin edilebilir sonuçlar verdiği ve yeterli kalite ve hacimde mineralize doku yarattığını desteklemiştir.(54) Bu materyalin sinüs agmentasyonunda yalnız başına ve otojen kemikle kombine edilmeden kullanılmasının implant tedavisindeki sonuçlarının değerlendirilmesi ilginç olur.(54) PepGen P-15 TM PepGen P-15 TM ( Densplay Friadent CeraMed, Lakewood; CO ) tip I kollagenin α-1 zincirin kalıntısında varolan serilere benzer olan 15 aminoasit serisi ile yüksek derecede korunmuş bir lineer peptittir.(55) Bu madde sığır kemiğinin mineral komponenti ( Osteograf [ Dentsplay Friadent CeraMed]/N 300) ile P -15 in kombinasyonudur. Anorganik sığır kökenli kemik mineral komponenti gerekli kalsiyum fosfat ve osteokondaksiyon için gerekli olan doğal anatomik matriks sağlar.(56) P 15 kollagen ataşmanı için hücre yüzeyleri ile yarışmaktadır ve yüzey üzerinde immobilize olduğunda hücrelerin adeziyonunu ilerletir. Kollagene benzer

33 bir şekilde fizyolojik süreci kolaylaştırmaktadır, mekanik sinyalleri değiştirir ve hücresel farklılaşmayı ilerletir.(57) Diğer kemik agmentasyon materyalleri gibi, inorganik sığır kökenli matriks ile ilişkide olarak P 15, periodontal, alveolar defektler veya sinus yükseltme süreçlerinin tedavisinde yardımcı olmaktadır.(58) Kalsiyum Sülfat Kalsiyum sülfat, sentetik kemik greft materyalleri gibi 100 yılı aşkın uzun bir klinik geçmişle beraber en kolay uygulanan materyal olarak kullanma özelliklerine sahiptir. Periodontal hastalıklar, endodontik lezyonlar, alveolar kemik kaybı ve maksillar sinus agmentasyonun tedavisi için başarı ile kullanılmaktadır.(59) Membran bariyer olarak kullanıldığında kalsiyum sülfat örtücü olarak görev yapabilir yara iyileşmesini kolaylaştırabilir ve greft materyalinin kaybını önleyebilir, ayrıca doku ile bağdaşabilir ve iyileşme sürecini önlemez.(60) Kalsiyum tozu direkt kalsiyum kaynağı olarak görev yapmakta veya diğer materyallere göre kalsiyum sülfatın daha hızlı rezorpsiyon oranı, osteoprognitor hücreleri daha erken oluşturur.(50) Kalsiyum sülfat hızlı bir şekilde rezorbe olur bir kalsiyum sülfat kafes bırakır ve buda osteojenik aktiviteyi artırır kemiğin mineral fazını taklit eder ve kemik formasyon hızına orantılı rezorbe olur.(61) Ricci yaptığı çalışmalarda kalsiyum sülfatın yeni kemik formasyonunu köpeklerde 2 haftada indüke ettiğini ve 1 aydan sonra tam olarak rezorbe olduğunu göstermiştir. Kemik rejenerasyonu için kullanılan greftlerin yanında, kalsiyum sülfat Sottosanti ve Rocci(62) tarafından belirtildiği gibi implantolojide yönlendirilmiş kemik rejenerasyonunda başarıyla kullanılmıştır. Birkaç in vivo deneysel çalışmalarda kalsiyum sülfatın kemik formasyonuna sebep olduğu gösterilmiştir.(63)

34 Kalsiyum sülfat kemik rejenerasyonunda fiziksel bariyer görevi görme özelliğine sahip olduğu Pecora tarafından gösterilmiştir.(64) Bu yazarlar kritik boyutta bir defektte 3 haftalık gözlem periodu sonucunda kalsiyum sülfatın tek başına kemik rejenerasyonuna izin verdiğini göstermiştir.(62) Bio - Oss Bio - Oss ( Geistlich Farma AG, Wohlhusen, İsviçre ) deproteinize olmuş sterilize edilmiş sığır kemiğidir, %75 ile %80 arası poroziteye ve kortikal granüller şeklinde 10 µm kristal çapına sahiptir.(65) Bio Oss un osteogenesizi ilerlettiği ve düşük rezorbiliteye sahip olduğu rapor edilmektedir. Bio - Oss genelde maksillar sinus tabanının yükseltilmesi için kullanılmaktadır. (66) Hidroksiapatit Kalsiyum fosfataz gibi bioseramikler hidroksiapatit ile önemli ile ilişkiye sahiptirler ve dikkate değer başarılar elde etmişlerdir.(67) Fingranule ( Fin- Seramik; Faenza RA, İtalya ) bir hidroksiapatittir ( Ca/P = 1.67 ± 0.03 ), patates şeklinde granüller olarak yapılır ve 250 ile 600 µm arasında çapa sahiptir. Bu hidroksilapatit çok düşük densite ve kristaliteye sahiptir; mikroyapısal açıdan parçacıklar nanometrik boyut göstermekteler ( 0.05 ile 0.1 µm arasında ). Materyalin spesifik bir özelliği yüksek porozite derecesidir nano boyuttan 10 µm e kadar ve 10 ile 60 µm arasındadır.(68) Büyük osteositik lakünlerle yeni şekillenen kemik, lameller kemik ve havers sistemi mevcuttur. Yeni oluşan kemik hidroksiapatiti çevreler ve zaman içinde kalan bu hidroksiapatit partikülleri oluşacak yeni kemikle yer değiştirirler. Kemik partikül birleşme yerinde hiçbir aralık yoktur ve kemik her zaman partiküllerle yakın temastadır. Bazen hisroksiapatit partiküllerine yakın osteoblastlar gözlenir. Histomorfometri yeni oluşan kemiği %32 ± %2.5, marrow boşlukları %40 ± %1.6 göstermekte ve rezidüel hidroksiapatit %34 ± %1.6 dır.(49)

35 Fizyogreft Fizyogreft greft materyali laktik glikolidden oluşan sentetik rezorbe olabilen bir süngerdir ve D L laktid glikoidden daha hızlı çöker, bunun polimer çökmesi gündür. Bu materyal düşük bir yoğunluğa sahiptir ve tam rezorpsiyonu 4 ile 8 ay sürmektedir. Boşluk doldurucu olarak başarı ile kullanılır, çevre kemiksel dokulara benzer yeni kemiğin oluşmasını indüke eder ve en hızlı çökme oranını göstermektedir.(69) 6.2. MODERN KEMİK GREFTİ TEKNİKLERİ Kemik greftleri preimplant cerrahide genel olarak 2 şekilde kullanılır, kortikokansellöz blok greftler olarak veya kansellöz parçalı greftler olarak. Kortikokansellöz greftler alveolar çıkıntının genişlik ve yükseklik kayıplarını gidermek amacıyla kullanılır. Parçalı kortiko-kansellöz kemik greftleri ise 2 veya 3 duvarlı kemik defektlerini doldurmak amacıyla kullanılır örneğin sinüs tabanının augmentasyonunda. Bu greftleri kullanırken greftler arasındaki iyileşme farkı göz önüne alınmalıdır.(5) Blok kortiko-kansellöz kemik greftlerine nazaran, çoğu parçalı kansellöz kemik grefti orjinal greftten meydana gelen yeni kemik formasyonu gösteren bölgelerde canlı kalabilmektedir. Dehisens meydana gelse bile sadece az miktarda greft kaybı görülür. Primer iyileşme sadece alıcı yüzün dış kemik yüzeyinden değil, örtücü yumuşak dokudan meydana kapiller gelişmeye bağlıdır. Parçalı kansellöz kemik greftlerinin başarı oranı yüksektir ve sonuçları önceden tahmin edilebilirdir. Kontaminasyon probleminden dolayı parçalı greftleri onlay greftler olarak kullanmak

36 güçtür. Küçük miktarda alveolar defektlerin görüldüğü sınırlı vakalarda bariyer membranların kullanımı yararlı olabilir. (70) Kortiko-kansellöz blok greftler yeni kemikle yer değiştirmek için neredeyse tamamen rezorbe olacak bir iskelet yapı ortaya çıkarır. Bu remodelasyon işlemi karmaşık kemik değişimine bağlıdır.(71) Bu işlemin engellenmeden sonuçlanması için kortiko-kansellöz greftin alıcı sahaya rijit bir biçimde fikse edilmesi gerekir. Greftle alıcı yüzey arasında görülecek en ufak bir mikrohareket alıcı sahada kapiller gelişimini tehlikeye atacak, bunun sonucu greftte kayıp ve avasküler nekroz görülecektir. (5) Herhangi bir mikrohareketi engellemek amacıyla kemiğin en az 2 vidayla fikse edilmesi önerilir. Diğer önemli faktörler ise greftle alıcı yatak arasındaki yakın adaptasyon ve yumuşak dokunun gerilimsiz bir şekilde örtülmesidir. Greftin boyutuna bağlı olarak, revaskülarizasyon yaklaşık 2 hafta içinde gerçekleşecektir, daha sonra remodelasyon süreci başlar. Kemikiçi implantların greftin yerleşimini takiben en az 3 ay yerleştirilmemesi tavsiye edilir.(72)(73) Buna rağmen bazı çalışmalar implantın erken yerleştirilmesini takiben başarılı sonuçlar alınabildiğini göstermiştir. Buna göre, preimplant cerrahide kemik greftlerinin başarısı; (1) rijit fiksasyona (2) alıcı bölgenin vaskülaritesine (3) greftin kendisinin osteojenik özelliğine (4) yumuşak doku örtüsünün kalitesine bağlıdır. Geçmişte atrofik mandibula ve maksillada rijit fiksasyon uygulanmadan yerleştirilen greftlerde başarı oranında düşüş kaydedilmiştir.(74)

37 Ayrıca küçük alveoler defektleri tamir etmek amacıyla allogreftler ve yönlendirilmiş kemik rejenarasyonu teknikleri kullanılmaktadır günümüzde; otojen kemik greftleri, kemik defektlerinin ve alveolar atrofinin iyileştirilmesinde altın standart olarak görülür.(70) Alveoler defektlerin iyileştirilmesi için mandibular simfiz veya ramus bölgesinden traşlanan lokal greftler uygundur. Mandibuladan alınan lokal greftlerin avantajları: -rahat cerrahi girişim -zarlı kemik yapısı -Verici ve alıcı sahaların yakınlığı -Hastanın pre-implant cerrahisi için ideal metod Simfiz bölgesinden kemik alınırken ortaya çıkan komplikasyonlar olarak mental sinir zedelenmesine bağlı duyu kaybı ve yakındaki anterior dişin vitalitesinin kaybı gösterilebilir.(75) Nkenke bu vitalite kaybı olasılığını azaltmak için osteotomi bölgesinden 8 mmlik bir güvenlik sınırı önerir.(75) Simfiz bölgesinden alınan kemik belirli kalınlıkta olması vurgulanmaktadır. Araştırmacılar simfiz bölgesinden tam kalınlıklı kemik alımı sonucu üst solunum yolunun tehlikeye atılacağını ve bunun ölümcül olabileceğini belirtiyorlar.(5) Ramustan kemik kaldırma sırasında simfiz bölgesine göre daha az komplikasyon ortaya çıktığı belirtilmiştir.(76) Buna rağmen Misch ramus bölgesinde simfize kıyasla daha az değerli kemik sahasının olduğunu rapor etmiştir.(76) CLAVERO ve LUNDGREN(77) mandibulanın ramus bölgesinden daha fazla işe yarar kemik sağlaması için yöntemler ortaya sürmüştür

38 Alveolar rekonstrüksiyon için daha fazla otojen kemiğe ihtiyaç duyulduğu durumlarda, genellikle implant öncesi dişsiz çenelerde, iliak kemik gibi uzak verici sahalara ihtiyaç vardır. BLOOMQUIST ve FELDMAN(78) ve daha sonra NKENKE(79) anterior iliak bölgedense posterior bölgeden kemik alınmasını savundular. Bunun sebebi ise morbidite oranı daha düşüktür ayrıca arka bölgede ön bölgeye göre daha fazla değerli sahanın olmasıdır.(5) Daha büyük defektler meydana çıktığında maksilla ve mandibulanın rekonstrüksiyonu için revaskülarize kemik greftleri kullanıldı. Bunun bir dezavantajı kontürdeki kesinliğin azlığı sebebiyle mimiklerde zorlanmadır. Sonuç olarak protezin yapılmasına zorluk çıkartacak şekilde implantın yerleştirilmesi tehlikeye atılmış oluyordu.(80) Serbest blok greftleriyle serbest özel greftlerin önceden şekillendirilmiş yapıların içine sıkıştırılması yumuşak doku çevresinin vaskülarizasyonunu sağlamak açısından alternatif oluşturmaktaydı.(81) Özetle, preimplant cerrahide otojen kemik greftlerinin uygulanması, tahmin edilebilir ve güvenilir sonuçlar doğurduğu için kendini kabul ettirmeyi başardı. Greftin boyutu ve tipi genel olarak alıcı sahanın şekline ve büyüklüğüne bağlıdır ve ayrıca cerrahın tercihine bağlıdır. Otojen büyüme faktörlerinin kanıt olarak sunulması hala kesin değildir.(82) 6.3. ONLEY KEMİK GREFTLERİ Dişsiz atrofik maksillanın otojen kaburga kemiğiyle greftlenmesi ilk olarak Terry Albright ve Baker tarafından açıklanmıştır.(83) Alveoler kret yüksekliklerinde

39 ve damak kubbesi formunda bozukluğa yol açacak kemik kayıplarında onley kemik grefti ilk olarak düşünülecek uygulamalardandır. Onley greftler intraoral ve ekstraoral bölgelerden elde edilebilmektedirler. İliyak bölgeden, tibia,fibula, skapula, kalvarya, maksiller tüber,mandibular retromolar, ramus ve simfiz bölgelerindenelde edilen otojen kemik greftleri kemik defektlerinin tedavisinde kullanılmıştır.(34) Bu tekniğin dezavantajları verici sahaya uygulanacak ikinci bir cerrahi işlem, öngörülemeyen postoperatif rezorpsiyon, postoperatif sekonder yumuşak doku işlemlerinin olması ve bazı vakalarda protez safhasının daha ileri bir tarihe ertelenmesidir.(2) İntraoral bölgeden elde edilen kemik greftleri uygun cerrahi teknikler ile yerleştirildiğinde kret genişliğinde 4-7 mm, vertikal kret yüksekliğinde ise 2-3 mm kazanç elde edilebilmektedir.(37) Elde edilen greft blokları mobiliteyi ve rezorpsiyonu azaltmak amacıyla alıcı sahaya küçük vidalar yardımıyla fikse edilebilir.(şekil 1) İmplantlar greftleme işleminin yapıldığı seansta veya primer iyileşme görüldükten sonra yerleştirilebilir.(2) Onley blok kemik greftleri cerrahi sonrasında genellikle rezorbe olarak boyutsal değişiklik gösterebilmektedir. Onley greftlerde yaklaşık %25-47 oranında

40 kemik rezorbsiyonu meydana gelebilmekte ve ortalama kemik kazancı 5 mm den az olabilmektedir.(84) Onley greftlerle ögmentasyon yapıldıktan sonra mandibulaya yerleştirilen implantların 10 yıl sonra başarı oranı %89-97 iken maksillada bu oran %49-74 olarak bulunmuştur.(85) Bununla birlikte blok formunda allojen greft materyallerinin hiçbiri kemik olusumu ve iyilesme üzerine otojen blok greftleri kadar etkili değildir. Onley kemik greftleri okluzal yüklere direnme becerisine sahiptir, özellikle de anterior dentisyonda bir kemik labial korteks sağlar. Şimdiki bulgular gösterdi ki tek diş alanı gibi kısa mesafelerin, 2-3 diş alanı gibi orta mesafelerin ve uzun mesafelerin agmentasyonu için uygundur. Hem vertikal hem de horizontal agmentasyon başarı ile sağlanır.(86) Misch ise sadece kısa mesafelerin intraoral blok kemik greftleriyle agmente edilmesini önerir. Şekil 1: Vida ile fikse edilmiş onley kemik grefti

41 BLOK KEMİK GREFTLERLE MANDİBULANIN 3 BOYUTLU REKONSTRÜKSİYONU Lokal anestezi sonrasında, klasik flep tekniği veya tünel tekniğiyle alıcı saha ortaya çıkarılır. Retromolar veya çene ucu bölgesinden otojen kemik bloğu elde edilir. Kortikal blok elmas diskle uzun aksı boyunca iki parçaya ayrılır. Böylelikle kalınlık yarıya indirilmiş olur. Parçalardan birisi bukkal duvarın rekonstrüksiyonunda diğeri ise palatal duvarın rekonstrüksiyonunda kullanılır arada kalan boşluk ise kemik partikülleri ile doldurulur. Tünel preparasyonu tercih edildiğinde kretin okluzal sınırlarını rekonstrükte etmek için ince bir blok kullanılır. Blok ve alveoler kret arasında kalan boşluk ikinci blok bukkal sahaya vidalanmadan önce kemik partikülleriyle doldurulur. 4 aylık iyileşme döneminden sonra implantlar yerleştirilir.(87) 1995 ve 2002 yılları arasında mandibular blok greftleriyle 3B rekonstrüksiyonla 209 hasta tedavi edilmiştir. Otojen kemik retromolar bölgeden elde edilmiştir. Postoperatif olarak 389 implant yerleştirilmiştir. Toplam yedi komplikasyonla karşılaşılmıştır:dördü greftin açığa çıkması, üçü ise greft bölgesinde yumuşak doku migrasyonu olarak görülmüştür. 8-9 yıl sonucu sadece üç implant kaybedilmiştir. Diğer 386 implant herhangi bir ciddi hastalık görülmeden halen yerindedir. Ortalama vertikal agmentasyon yaklaşık 7.8 mm dir. Hacim kazancı ilk postoperatif yılda % rezorpsiyon göstermiştir. Takip eden yıllarda, hacimsel bazda herhangi bir değişiklik gözlenmemiştir. 3B rekonstrüksiyon metodu, vertikal defektlerin tek kortikal blokla veya membranlarla birlikte GBR tekniğiyle tedavi edilmesine iyi bir alternatiftir. Düşük komplikasyon oranı, iyi kemik rejenerasyonu ve 7.8 mm lik vertikal agmentasyon cesaret vericidir.(87)

42 6.4. SİNÜS LİFT Dişhekimliğinin modern çağına girildiğinde implant tedavisi mükemmel bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. İmplant tedavisi sadece kısmi diş eksikliklerinin konservatif ve estetik bir alternatif olmasının yanında total diş eksikliklerinin tedavisinde de stabil bir yapı sağlamaktadır. Dental implantlar yeterli kalite ve miktarda kemiğin olduğu durumlarda uygulanabilir bir tedavi biçimi olabilir.(88) Buna rağmen, hastalar yetersiz alveoler kret miktarına sahip olduğu durumlarda bu durum hastalara implant tedavisinin uygulanmasını tehlikeye atabilmektedir. Bu problem özellikle kret rezorpsiyonu, sinüs pnömatizasyonu zayıf kemik duvarlarının görüldüğü posterior maksillada görülmektedir. Bu anatomik kusuru düzeltmenin prosedürü maksiller sinüs tabanının yükseltilmesinden geçer.(88) Tarihsel Geçmiş Maksiller sinüs elevasyonu ilk olarak 1976 yılında Alabamada bir implant konferansında Tatum tarafından açıklanmıştır ve 1980 yılında Boyne tarafından yayınlanmıştır.(89) Bu ihtiyaç posterior maksillada implant uygulanabilmesinden kaynaklanmaktadır. Prosedür günümüzde sıklıkla uygulanmakta olan preprostetik cerrahi operasyonlardan biridir. İlk kez açıklanmasından itibaren, farklı greft materyalleri, klasik tekniğe getirilen modifikasyonlar ve farklı tekniklerin karşılaştırılması amacıyla birçok makale yayınlanmıştır.(90)

43 Sinüsün Anatomisi Maksiller sinüs tabanı burun duvarına tepesi zygomaya bakan bir piramit şeklindedir. Kalıcı dişler sürene kadar sinüsün boyutu önemsizdir. Yetişkin bir bireyin ortalam sinüs boyutları 2,5-3,5 cm genişliğinde, 3,6-4,5 cm yüksekliğinde, 3,8-4,5 cm derinliğindedir.(91) Yaklaşık cm3 hacme sahiptir.(92) Ön kısımda kanin ve premolarlar bölgesine kadar uzanmaktadır. Sinüs tabanının en alt kısmı ise birinci molar diş hizasındadır. Eğer ilgili bölge dişsiz ise yaşla beraber sinüsün boyutları da artacaktır. Pnömatizasyon miktarı kişiden kişiye ve taraftan tarafa değişmektedir. Bu olay posterior maksilladaki lateral ve okluzal alveolar kemiği kağıt inceleğine getirebilmektedir. Maksiller sinüs kemik kavitesi Schneiderian membranı olarak da bilinen sinüs membranı ile çevrilidir. Bu membran diğer solunum bölgelerinde olduğu gibi silli epitelden oluşmaktadır. Bu membran orta meatusta bulunan ostium sayesinde nazal epitelle doğrudan bağlantıdadır. Membran yaklaşık 0,8 mm kalınlığa sahiptir. Antral mukoza nazal mukozadan daha ince ve daha az vaskülarizedir.(86) Maksiller sinüsün kanlanması her ikisi de maksiller arterin bir dalı olan posterior superior arter ve infraorbital arter tarafından sağlanmaktadır. Lateral antral duvar üzerinde bu iki arter arasında önemli anastamozlar vardır. Daha büyük palatin arteri de sinüsün alt kısmını destekler.(93) Maksiller sinüsün kan desteği terminal dallardan geldiği için sinüs lift operasyonu sırasında kanama görülmesi nadirdir. Sinüsün sinir desteği trigeminal sinir maksiller kısmına ait olan superior alveolar sinirden sağlanmaktadır

44 Cerrahi Teknikleri Günümüzde, literatürde maksiller sinüs elevasyonu ile ilgili 2 ana yaklaşım vardır. İlki, Tatum tarafından ortaya çıkarılan ve daha yaygın olarak uygulanan lateral antrostomidir. Daha güncel olarak Summers(94) ikinci bir yaklaşım getirmiştir. Bu da osteotomların kullanıldığı kretal yaklaşımdır. Kretal yaklaşım sinüs elevasyonunda daha konservatif bir metod olarak görülmektedir.(88) Lateral antrostomi Alveol sırtlarında kret üzerine yapılan bir insizyonla başlar. Bazen bu insizyon daha sıkı yara kapanışı sağlamak ve yara dehisensini önlemek için daha geniş keratinize bağlantılı gingivayı korumak amacıyla biraz palatinale kaydırılabilir. Daha sonra lateral antral duvara girişi sağlamak amacıyla tam kalınlıklı bir flap kaldırılır. Flap istenilen seviyeye ulaştığında, maksillanın yan desteğinde U şeklinde bir giriş elde etmek için antrostomi uygulanır.(şekil 2) Bu giriş ağzının yüksekliği yeni sinüs tabanının son horizontal pozisyonuna izin vermesi için sinüs genişliğini geçmemelidir. Daha sonra bir antral küret yardımıyla sinüs membranı kemik tabandan yükseltilir.(şekil 3) Marx ve Garg kanamayı sınırlandırmak, daha iyi görüşü sağlamak ve daha ileri disseksiyonlar açısından oluşturulan boşluğa 5 dakikalığına 2% lidokain ile 1: epinefrinle ıslatılmış pamuğun koyulmasını önermektedirler. Giriş ağzını mediale kaydırmadan önce sinüs membranını her yönde serbestlemek önemlidir.(88) Sinüs membranı genişletilmiş giriş ağzı sayesinde yükseltildikten sonra bir boşluk oluşmuş olur. Bu boşluk daha sonra implant yerleştirilmesine olanak tanıyacak şekilde farklı greft materyalleri ile doldurulur.(şekil 4) İmplantların farklı

45 greft materyalleri üzerinde prognozlarını incelemek üzere birçok araştırma yapılmıştır. Otojen kemik kemik greftinde altın standart olarak kalmaktadır.(95) İliak kret, çeneucu, ramusun ön bölgesi ve tüber bölgeleri maksiller sinüs lift operasyonunda yaygın verici sahalardır. Tek başına veya otojen kemikle karıştırılmış hidroksiapatit de uygulanabilir bir alternatif ortaya sunmaktadır.(96 Alıcı sahayı aşırı doldurmamaya dikkat edilmelidir çünkü bu membran nekrozuna sebep olabilir. İmplantlar greftle aynı zamanda veya greftin olgunlaşması için 12 aya kadar süren periodlar sonunda yerleştirilebilir. Başlangıç alveoler sırt kalınlığı bu iki metod arasında karar vermede güvenilir bir işaret olarak görülmektedir. Eğer kemik kalınlığı 4mm veya daha az ise implantın stabilitesi tehlikededir. Bunun için 2 aşamalı lateral antrostomi ele alınmalıdır. Tek aşamalı prosedür hasta ve hekim açısından daha az zaman alır. Ancak, tekniğe daha hassastır ve başarısı kalan kemik miktarına bağlıdır.(88) Kretal Yaklaşım Lateral antrostominin bir dezavantajı da cerrahi giriş amacıyla geniş bir flepin kaldırılması gerekliliğidir. Summers 1994 senesinde maksiller sinüs elevasyonunda osteotomların kullanıldığı daha konservatif bir teknik ortaya atmıştır. Bu teknik kret üzerinden yapılan bir insizyonla başlar. Alveoler kreti açığa çıkarmak için tam kalınlıklı flap kaldırılır. En küçük boyutta osteotom kemik içine yerleştirilir. Osteotom uzantısı için gerekli derinliği ortaya çıkarmak için sinüs altında preoperatif kemik yüksekliği ölçümü yapılmalıdır. Amaç araçları sinüs membranının altına kadar uzatmaktır. Alveolü genişletmek için artan boyutlarda osteotomlar oluşturulmuştur. Her daha geniş osteotomun yerleştirilmesiyle birlikte kemik sıkıştırılır, lateral ve apikale ittirilir. Summers a göre bu tekniğin en önemli özelliği

46 normal olarak tip IV kemiğin bulunduğu posterior maksillada kemik yoğunluğunu arttırmasıdır.(94en geniş osteotom implant sahasına yerleştirildiğinde hazırlanmış kemik karışımı greft materyali olarak eklenir. Birçok miktarda greft materyali kullanılmasına rağmen Summers %25 otojen kemik, %75 hidroksiapatit karışımını önermektedir. Sinüs tabanı elevasyonunun son basamağı greft materyali yerindeyken en geniş osteotomun yeniden yerleştirilmesidir. Bu sinüs membranına bir basınç oluşturur ve onun yukarı kalkmasına sebep olur. İstenen yükselmeyi sağlamak amacıyla ek olarak greft materyali kullanılabilir. Yeterli yüksekliğe gelindiğinde implant sabitleyici yerleştirilir. İmplant sabitleyicinin çapı en geniş osteotomdan daha fazla olmalıdır. Son osteotom görevi görür. Kretal osteotom tekniğinin avantajı daha az invaziv olmasıdır. İmplantlara daha fazla stabilite kazandıracak şekilde maksiller kemik yoğunluğunu arttırır. Ayrıca daha az otojen greft materyali kullanma potansyeline sahiptir. Summers kretal insizyonun otojen kemiğin traşlanabildiği tüber bölgesine doğru kaydırılmasını önermiştir.(97 Kretal yaklaşımın dezavantajı ise artan kemik yüksekliği 6 mm den az ise implantın stabilitesinin sağlanamamasıdır. Bu yaklaşım sayesinde osteotomi sırasında osteotomun uzun aksının yanlış yerleştirilmesi olasılığı da yüksektir.(88) Yapılan bir araştırmada PRP eklenmiş biogran ve otojen kemik greftlerin Micro-CT incelemesi yapılmış; %48 den %68 e varan oranlarda Toplam Kemik Hacmi ve Toplam Hacim de pozitif etkisi olduğu görülmüştür. Sonuçta PRP eklenmiş biogran ve otojen kemik karışımının greftin iyileşmesi için gereken süreyi

47 kısalttığı ve kısa sürede yüksek miktarda kemik oluşturarak yeni kemik formasyonunu arttırdığı gösterilmiştir.(42) Sonuç olarak; dişsizliği implant ile restore etmek dikkatli bir tedavi planlaması gerektirmektedir. Bu özellikle pnömatize maksiller sinüsün implant yerleştirirken alveol miktarını sınırladığı posterior maksillada geçerlidir. Maksiller sinüs tabanı yükseltilmesi bu problemi çözmek için en yaygın çözümü ortaya sunar. Lateral antrostomi daha büyük kemik oluşumu sağlarken daha fazla cerrahi girişim gerektirmektedir. Kret yaklaşımı ise minimal invaziv bir yaklaşımdır fakat sınırlı miktarda kemik oluşumu sağlar. Buna göre, uzmanlar klinik ihtiyaçlara göre uygun olan yaklaşımı seçmelilerdir. Ek olarak, cerrahi komplikasyonları minimize etmek amacıyla çevre anatomik oluşumlara dikkat edilmelidir.(93) Yapılan bir başka çalışmada OsteoGraft/N in sinüs elevasyonu işleminde kullanılması araştırılmıştır. Araştırma 215 implantla 113 sinüs elevasyonu işlemini içermekteydi Aylık dönemlerde yapılan incelemeler sonucu OsteoGraf/N in sinüs tabanı yükseltme prosedüründe etkili bir greft materyali olduğu görülmüştür.(98) Ayrıca non-rezorbabl e-ptfe membranın lateral pencerenin ötesine yerleştirildiğinde membran kullanılmayan vakalara nazaran vital kemik oluşumunda önemli artış gözlendi.(98) Sinüs lift operasyonları sonucu sütur başarısızlıkları, akut sinüzit, greft materyalinin absorpsiyonu gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir

48 Papa F. ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada 50 sinüs lift vakası incelenmiştir. Bunlardan coral hidroksiapatit ile greftlenmiş vakaların 6% sında, otolog kemikle greftlenmiş vakaların 17% sinde, heterolog kemikle greftlenmiş vakaların 40% ında yeterli kemik agmentasyonunda eksik tespit edilmiştir.(99) Andreana S. ve arkadaşlarının gerçekleştirmiş olduğu bir çalışma sonucu sinüs lift işleminde kalsiyum sülfatın yalnız başına veya DFDBA ile birlikte başarılı şekilde kullanılabileceğini göstermişlerdir. Buna rağmen histolojik deliller kalsiyum sülfatın DFDBA ile kombine kullanıldığı durumlarda son partiküllerin yeni oluşan kemikte ameliyattan birkaç ay sonra bile bulunabildiğini gösterir.(62) Şekil 2:Lateral antrostomi Şekil 3:Sinüs membranın elevasyonu Şekil 4:Boşluğun greftle doldurulması

49 6.5. DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİSİ (OSTEODİSTRAKSİYON) Alveoler kret agmentasyonu için kemik grefti, GBR, farklı alloplastik materyaller kullanılmaktadır. Fakat bu teknikler için hala birtakım zorluklar mevcuttur. Kemik grefti uygulamada verici saha gereksinimi, greftin rezorpsiyonu gibi durumlar buna örnek gösterilebilir.(100) Uzun kemikler için distraksiyon osteogenezisi teknikleri gösterilmiş olmasına rağmen bunlar kraniofasiyal kemiklere de uygulanabilir.(101) Ilizarov yeni oluşan kemiğin distraksiyon vektörüne paralel olarak meydana geldiğini göstermiştir.(102) Bu araştırma periodontal hastalık, travma, kist, tümörler ve konjenital deformitelere bağlı alveoler defektlerin distraksiyon osteogenezisi yoluyla agmentasyonunun olası olduğunu göstermiştir.(100) Gelişmiş minyatürize distraksiyon aletleri sayesinde alveoler kemik distraksiyonu kret agmentasyonu için bir tedavi modeli olarak görülmektedir. Alveoler Kret Distraksiyonu Öncelikle agmentasyon sahasında mukoperiostal flep kaldırılır ve hareketli alveoler kemik segmenti oluşturan U-şeklinde alveoler kemik osteotomisi gerçekleştirilir. Alveoler rekonstrüksiyon hareketli kemik segmentinin özel bir distraktör yardımıyla hareket ettirilmesi esasına dayanır. Alveoler kret agmentasyonu 2 kategoriye ayrılabilir: alveoler segmentin vertikal yönde hareket ettirildiği, yüksekliğinin arttırıldığı vertikal agmentasyon ve hareketli segmentin horizontal yönde hareket ettirildiği, genişliğin arttığı horizontal agmentasyon. Atrofik alveoler kretlerin görüldüğü çoğu vakada sadece vertikal distraksiyon yeterli olmaktadır.(100)

50 Vertikal Alveoler Distraksiyonu Alveol kret veya vestibuler mukozal insizyon yoluyla alttaki kemikten aşırı ayrılmasından kaçınarak mukoperiostal flep kaldırılır. Fissür frez yardımıyla osteotomiye başlanır. Karşılıklı veya sagital testere yardımıyla vertikal ve horizontal alveoler kesiler gerçekleştirilir ve hareketli segment oluşturulur. İlk olarak, distraktörün yerleştirilmesinde hareketli segmentin stabilitesi amacıyla vertikal osteotomi yalnızca bukkal kortikal kemiği içerir. Distraksiyon aletinin bağlanmasından sonra osteotom yardımıyla vertikal osteotomi lingual kortekste sonlandırılır. Tavsiye edilen minimum hareketli segment yüksekliği 5mm dir.(şekil 5) 5-7 günlük bekleme periodundan sonra günlük 0,5-1,0mm lik oranda alveoler distraksiyona başlanır. Distraksiyon aleti genelde günde birden üçe kadar sayıda aktive edilir. Distraksiyon tamamlandığında 6-12 hafta arası pekiştirme periodu önerilir. Yeni oluşan kemiğin radyografik kontrolünden sonra distraktör lokal anestezi altında çıkarılır. Kısa pekiştirme periodları relaps riskini arttırır. Relapsı önlemek amacıyla 1-2 mm fazla distraksiyon yapılması değerlendirilebilir.(100) Horizontal Alveoler Distraksiyon Yumuşak doku ensizyonundan ve mukoperiostal flep preperasyonundan sonra alveoler kemiğin vertikal split osteotomisi uygulanır ve horizontal distraksiyon vidaları yerleştirilir.(103) Lingual kortikal kemiğin penetrasyonunu önlemek amacıyla distraksiyon vdalarının ucu kör olmalıdır. Vertikal agmentasyona benzer şekilde 5-7 gün beklemeden sonra distraksiyon vidalarını günlük aktive ederek distraksiyona başlanır. 12 haftalık pekiştirme sürecinin ardından distraksiyon vidaları çıkartılır ve distrakte edilmiş kemiğe implantlar yerleştirilebilir.(100)

51 Endikasyonları Periodontal hastalık, travma veya konjenital deformiteler sonucu oluşmuş atrofik alveoler kemikler osteodistraksiyon için endikasyon oluşturabilir. Bu teknik ayrıca kist veya tümör nedeniyle marjinal kemik rezeksiyonu görmüş hastalara da uygulanabilir. Bu vakalarda önceden greft uygulanmış bölgelere de distraksiyon uygulanabilir. Özellikle ankiloza uğramış dişle birlikte, diş segmentlerinde görülen vertikal malpozisyonların sebep olduğu open-bite vakaları da ortodontik bir endikasyon oluşturur. Çok kısa intermaksiller mesafe görülen vakalarda vestibuloplasti veya sinus lift amacıyla osteodistraksiyon uygulanabilir.(100) Kontrendikasyonları İleri derece atrofik mandibulada, ileri osteoporoz görülen kişilerde, aşırı yaşlı bireylerde, fraktür riski görülen, distraktörün yerleştirilmesine engel taşıyan durumlarda osteodistraksiyon kontrendikedir.(100) Distraksiyon Aletleri Distraksiyon aletleri iki kategoriye ayrılırlar: endoosseöz, ekstraosseöz(subperiostal). Alveoler kretin atrofisi, yumuşak dokuların durumu, distraksiyon miktarı ve distraktörün spesifik özellikleri hangi tipin seçileceğini etkileyen faktörlerdir.(şekil 6)

52 Ekstraosseöz (subperiostal) Distraktör Subperiostal distraktörler alveoler kemiğin yan yüzeyine yerleştirildikleri için dişlere sahip alveoler segmentlerin hareket ettirilmesi için daha uygundurlar. Diğer taraftan distraktörü örten mukoperiostal flepin gevşek olması enfeksiyon riskini arttırır. En bilinen ekstraosseöz alveoler distraktörlerden birisi de Vertikal Distraktördür.(KLS Martin, Jacksonville, FL) Endoosseöz Distraktör Distraktörün büyük bir kısmı alveoler kretin içine yerleştirildiği endoosseöz distraktörler implant tedavisinin ilk basamağı olarak alveoler kret agmentasyonuna daha uygundur. Bu endoosseöz distraktör halen kullanılmaktadır.:ace OsteoGenic Distractor, DISIS Distraction Implant ve LEAD (Leibirger Endoosseous Alveolar Distraction) System(100) Şekil 5:Distraktörün aktive edilmesi Şekil 6:Distraksiyon aleti 6.6. İNTERPOZİSYONEL KEMİK GREFTLERİ Bu teknik en çok maksiller anterior bölgede endikedir. 3-8 mm. Orta derecede atrofi görülen bölgelerde vertikal hareket gerekliliğinde kullanılır. Buna göre alveol segment hareket ettirilerek istenen vertikal yükseklikte fikse edilmelidir.(şekil 7) Cerrahi uygulanacak bölgenin daha küçük kaldırılan flepin daha az olduğu için onley

53 blok greftlerine göre daha basit bir işlemdir. Posterior mandibulada uygulanabilmesi için sinirin üzerinde en az 4mm kemik olması gerekmektedir. Bu tekniğin dezavantajları hospitalizasyon, genel anestezi, verici sahada cerrahi bir işlem gereksinimi ve operasyon sonrası 3-5 ay protez uygulanamamasıdır. Birçok hastada post-operatif nörosensörel bozukluklar tespit edilmiştir.(2) Şekil 7: İnterpozisyonel kemik grefti 6.7. HİDROKSİAPATİT AGMENTASYONU Atrofik mandibula ve maksillanın rezorpsiyon, verici saha morbiditesi ve hospitalizasyon ihtiyacı gibi problemlerden kurtularak tedavisi amacıyla alloplastik materyaller üzerine araştırmalar yapılmıştır. HA sentetik olarak veya biyolojik kaynaklardan elde edilebilen aşırı biouyumlu bir materyaldir. Subperiostal olarak yerleştirildiğinde fiziksel ve kimyasal yollarla kemiğe tutunur. Histolojik olarak her partikül vasküler doku infiltrasyonu ile birlikte fibröz doku kapsülüyle çevrili olarak görülür. HA partiküllerinin bu enkapsülizasyonu herhangi bir enflamasyon görülmeden meydana gelir.(104) HA in agmentasyon amacıyla kullanım endikasyonları kemik greftlerine yakındır

54 Bu tekniğin uygulanmasında subperiostal tünel tekniğinden yararlanılır. Buna göre nörovasküler demetlere dikkat ederek kemikte agmentasyon sağlanır. Tünel hazırlandıktan sonra önceden HA partikülleri yerleştirilmiş bir şırınga yardımıyla istenilen yükseklik ve kontur elde edilene kadar enjekte edilir. Bazı araştırmacılar HA in postoperatif yerdeğiştirmesini minimize etmek amacıyla splintlemeyi uygun görmektedir.(2) Vestibuloplasti ve deri grefti uygulamaları operasyondan 8-12 hafta sonra uygulanabilir. Bu süreçte HA partikülleri bağlayıcı doku sayesinde fikse edilir. HA agmentasyonu sayesinde verici saha cerrahi işlemi elimine edilmiştir. HA rezorbe olmayan, post operatif greft kaybı göstermeyen ve daha sonra uygulanacak yumuşak doku greftlerine iyi bir vasküler yatak sağlayabilen bir materyaldir. Bu tekniğin dezavantajı ise HA in tünel içine yerleştirilmesi ve istenilen konturun sağlanmasında ortaya çıkmaktadır. Yapılan araştırmalar atrofik kemiklerde HA in kullanımının kemiğin gücünü arttırdığı fakat kemik greftleri kadar başarılı olmadığını ortaya koymuştur.(2) 6.8. YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONU (GBR) Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonunda (GBR) kemik greftinin iyileşmesi, kemik oluşumu arzulandığı bölgeler bir membran yardımıyla örtülenir.(şekil 8) Osteopromosyonun temel amacı epitelial hücreler veya fibroblastlar gibi hücreleri kemik oluşumu istenilen bölgeden uzak tutmaktır.(2)

55 1982 yılında Nyman periodontal ligament rejenerasyonu arzu edilen bölgede membran bariyerler yardımıyla istenmeyen hücreleri uzak tutmayı başarmıştır.(105) Dahlin de aynı tekniğin implant çevresinde gelişen kemik bölgesine de uygulanabileceğini göstermiştir. Günümüzde membran örtüsü olarak birçok materyal kullanılmaktadır. Bunlardan yaygın olanlarından birisi polytetrafloretilen (EPFTE) dir. Bu membran rezorbe olmaz ve istenilen iyileşme sağlandığında çıkartılması gerekir. Bunun yanında ikincil bir cerrahi işlemden kurtulmak amacıyla rezorbe olabilen membran bariyerler de mevcuttur. Membran materyali kemik greftin uygulandığı defekt veya kret konturları bölgesine uygulanabilir. Rezorbe olmayan membran materyali iyileşme başlığının takılacağı ikinci aşama cerrahi işlem sırasında çıkarılabilir. Bazı vakalarda kemik grefti uygulamadan yalnızca membran kullanılması yeterli olabilir.(106) Bu tip vakalarda membran vidalar yardımıyla kemiğe fikse edilir ve altında oluşacak yeni kemik için boşluk yaratılır. Daha sonra bu boşluğun kanla dolmasıyla osteoblastlar kemik oluşumunu başlatır.(2)(şekil 9)

56 Şekil 8:Bariyer membran uygulanması Şekil 9:Kemik oluşumu 6.9. TÜBEROPLASTİ Maksiller tüberositeler yerleştirilen protezin tutuculuğu açısından önemli bölgelerdir. Alveoler kretlerin ve damak kubbesinin yeterli formda olduğu fakat tüberlerin yetersiz olduğu durumlarda cerrahi bir işlemle protezin retansiyonu arttırılabilir. Bu teknikte pterygoid duvarın ve hamulusun posterior yönde rezorpsiyonu sayesinde hamular derinlik arttırılır.(107) Uygulama sırasında pterygoid duvarların fraktürü sonucu hemorajiyle karşılaşılması bu işlemin riskleri arasındadır. Buna ek olarak iyileşme sonrası öngörülemeyen derinlik artışı da ayrı bir risktir.(2)