Abdominal Aort Anevrizması. Doç. Dr. Şahin Bozok RTE Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi ABD

Transkript

1 Abdominal Aort Anevrizması Doç. Dr. Şahin Bozok RTE Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi ABD

2 Nedir? Infrarenal Retroperitoneal >50% normal arter çapından AAA ın çoğu tespit edilmez. AAA lerin %70- %80 i asemptomatik olarak ilgisiz tibbi durumları incelerken tesadüfen tanı konur ABD de yılda 200,000 AAA tanısı konuyor Bu hastaların 15,000 i rüptür nedeniyle kaybediliyor 45,000-50,000 hastaya cerrahi uygulanıyor 60 yaş üzerinde ve erkeklerde görülme sıklığı artıyor

3 Nedenler?

4 Neden İnfrarenal Bölge? Daha proksimal kısımla karşılaştırıldığında, burada vazo vazorumlar bulunmaz. Elastik lifler daha azdır. Arteryel nabız dalgası, ekstremitelerdeki musküler yatağın direnci ile ilk olarak infrarenal bölgede karşılaşır. Bu nedenle de damar endoteli, bu bölgede aterojenik ajanlara daha uzun süre maruz kalır.

5 Karşımıza Nasıl Çıkar?

6 Farklı Klinik Durumlar Asemptomatik Akut Rüptür Kr. Rüptür İnflamatuar Anevrizma AV Fistül Enfekte Anevrizmalar Primer Aortaenterik Fistül Ateroembolizm (Makro/Mikro (Blue Toe Send) Emboli) Üreter Obstruksiyonları (Retroperitoneal fibrozisle ilişkili)

7 Tanı abdominal x-ray de (özellikle lateral plandaki) bir kalsifikasyon hattı tanıda ipucu olabilir Anevrizmaların büyük bölümü tesadüfen taramalarda ya da tetkikleri iyi inceleyen dikkatli doktorlar tarafından tanı konur Bazen birkaç dakika karın palpasyonuna zaman ayırmak bile tanı koydurabilir.

8 Tetkikler Ultrason, BT, Angiogram

9 Direk Grafiler Tetkikler

10 Tetkikler Ultrasound Tarama İlk tanı Renal arter ilişkisi Obesitede yetersiz

11 Tetkikler BT Obesite varsa Cerrahi planlama

12 BT Kontrast?

13 Angiogram

14 Çap Önemlidir Çap artıkça risk artar! Ancak çapları aynı olan anevrizmalar aynı riski taşımaz! Çapları aynı ancak daha az simetrik anevizmalar %50 oranında daha fazla sheer stresine sahiptirler

15 Ne Kadar Büyük? Çap Önemlidir <5cm Takip (rüptür riski < %2) >5cm Müdahale olması gerekir <5cm - Ancak boyutu çok hızlı artıyor ( 6 ayda > 0.5 cm) = Müdahale!!!!!

16 Rüptüre AAA Mortalite tüm serilerde değişken! %17-40 Mortaliteyi hastaların opere olurken bulundukları hemodinamik durum belirler. Tanı gecikir ve kardiovasküler kollaps gelişirse mortalite %70 e çıkar. Bu nedenle hemodinami bozulmadan hızlı tanı ve girişim çok önemli!!!!!!!

17 Tanı kolay mı? Rüptür Triadı Abdominal ağrı (%90) Pulsatil abdominal kitle Hipotansiyon %50 vakada!!!!

18 Olgu 1 75 y erkek hasta Noroloji kliniğine acil servisten senkop nedeniyle yatırılmıs!!!

19 Olgu 2 73 y erkek hasta Genel cerrahi tarafından Akut Batın nedeniyle operasyona alınmış!!!

20 Olgu 3 74 y erkek hasta Uroloji tarafından Renal Kolik Böbrek taşı nedeniyle yatırılmış.

21 X-ray Kalsifiye olan % hastada direkt grafide tanı konabilir. Buzlu cam görünümü ve sol psoas gölgesinin retroperitoneal hematom nedeniyle silinmesi dikkat çeker

22 USG İlk yapıcak tetkik! %9 unda tanı koyamıyabilir!!!

23 BT

24

25 Cerrahi Yaklaşım Hasta stabilizasyonu için vakit kaybetme hemen ameliyathaneye al!!! TA mmhg da tutulacak şekilde kritik organ perfüzyonu sağlanır. Sekonder dilüsyonel koagülopatiden kaçınmak için aort kontrolü yapılıncaya kadar minimal sıvı resüsitasyonu uygulanır Kan, trombosit süspansiyonu ve TDP hazırla! Hastaya fazla kan transfüzyonu yapılacağından pulm. komplikasyondan korumak için kan filitresi kullan! Hipotermiden koru! Koagülapatiyi artırır! Cellsever!!

26 Cerrahi Yaklaşım Operasyon başarısı proksimal kontrole bağlı!!! Karın içinden direk infrarenal aorta yoluyla Sol torakotomi ile desandan aorta yoluyla (Suprarenal/Torakal) Karın içinde suprarenal aorta yoluyla (Suprarenal/Hiatal) İntraluminal (Aortik Balon Okluder) Böbrek için 30dk suprarenal klemp güvenli!!

27 Cerrahi Yaklaşım Aorta ve iliak arterleri dönmeye çalışma!! VCİ ve İliyak ven yaralama riski!!! Klemp konana dek anevrizma kesesini manipule etme!! Distal emboli riski!! Anastomoz hattı mümkün olan en temiz olan bölgeye yap!!! Pseudoanev. riski!! Suprarenal klemp böbeklerde 30 dk kadar güvenli! Topikal hipotermi yararlı!! İliak arterler kalsifik plaklı ise klemp koyma!! Fogarty Kateteri ile kanama kontrolü?

28 Cerrahi Yaklaşım Hastaların % 2 si suprarenal tutulum, % 40 ında da iliak arter tutulumu vardır. Eksternal iliak anastomoz yapılacaksa en az 1 internal iliak arter kanlandırılmalı!!! ( Parapleji, kolon iskemi riski!!) Femoral arterlerde enf ve pseudoanev. riski fazla! Mecbur kalmadıkça kullanma!!! Aortik klemp kaldırılınca Deklemping Şok a dikkat!!! Kan P 20mmHg dan fazla düşmemeli!!! Hipotansiyon uzarsa tekrar klemp koy!!!

29 Açık Cerrahi

30

31 Endovascular Aneurysm Repair (EVAR)

32

33

34 EVAR

35 EVAR Standart bir yaklaşım veya protokol etkin bir tedavi için vazgeçilmezdir ve karar vermeyi kolaylaştırır. Hipotansif hemostaz: sıvı replasmanı kısıtlanmalı ve düşük sistolik basınç kısa süreyle iyi tolere edilir ve internal kanamayı kısıtlar. En iyi sonuçlar için, açık cerrahinin de mümkün olduğu EVAR prosedürleri tam donanımlı hibrid salonlarda yapılmalıdır. Katater-guidewire yerleştirilmesi lokal anestezi altında yapılmalıdır. Bununla, genel anestezi indüksiyonuyla gelişen dolaşım kollapsı önlenebilir.

36 EVAR Ciddi dolaşım kollapsina karşı supraçölyak aortik balon kullanılabilir. Hem bifurkasyonlu hem de uniliak greftler başarılı şekilde kullanılabilir. raaa nedeniyle uygulanan EVAR sonrası morbidite ve mortalitenin en sık sebebi olarak da abdominal kompartman sendromundan (ACS) şüphelenmek zorunludur. ACS erken laparotomy, hematom boşaltılması ile açık kontrol altına alınabilir.

37 Shonan ruptured abdominal aortic aneurysm protocol

38 Açık Cerrahi & EVAR Açık Cerrahi Onarım Uzun iyileşme süresi Uzun yatış süresi %90 uzun dönem başarısı Elektif vakalarda genellikle genç hastalarda EVAR Azalmış kan kullanımı/kaybı Azalmış Yoğun Bakım süresi Azalmış 30 günlük morbidite/mortalite(% den % e) Genellikle yaşlı hastalarda Uzun süreli takip gereksinimi Endoleak ler için ikincil prosedür gereksinimi

39 Başarıdaki Paradoks Başarılı işlem Anatomik değişiklikler Bağlantı kesilmeleri ve/veya Migrasyon 1. ay 12. ay 24. ay Geç greft yetm.

40 Açık Cerrahi & EVAR EVAR sonrasında bu tedavi, birçok merkezde elektif AAA tedavisinde ilk tercih olmuştur. Açık ve EVAR AAA onarımının 30 günlük mortalite ve uzun dönem sağ-kalımı da içeren dezavantajları 4 randomize çalışmayı da (EVAR, DREAM, OVER, ACE) ile içeren kapsamlı bir şekilde araştırılmıştır. Rupture AAA onarımında ise EVAR ın sağkalım avantajı elektif vakalar kadar iyi bulunmamıştır. Randomize çalışmalar hala yetersizliğinden dolayı rupture AAA nın en iyi tedavi yöntemi protokollere net olarak girmemiştir.

41 Rüptüre AAA da Açık Cerrahi &EVAR Rüptüre AAA da açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, 30 günlük mortalitenin EVAR yapılan hastalarda daha az olduğu saptanmıştır (Ortalama %38 lik düşüş). Rüptüre AAA sonrası EVAR yapılan hastaların sağkalım avantajı onarım sonrası ilk 5 yıl devam ederken sonrasında kaybolmuştur. Tahmini 5 yıllık sağkalım, EVAR için %44, açık cerrahi için %39 dur. Bu veriler, EVAR ın rupture AAA da efektif ve birinci tedavi seçeneği olarak güvenilir strateji olduğunu kanıtlansa da çalışmaların çoğunluğu, çoğunlukla gözlemsel, tek merkez çalışmalardır.

42 Rüptüre AAA da EVAR EVAR la raaa nın başarılı tedavisinde özel ekipler, geniş bir malzeme stoğu ve kolay ulaşılabilir BT taraması bulunması ön koşuldur. Son olarak, yayınlanmış çalışmaların sınırlamaları ve anatomik kısıtlamalar nedeniyle her hastaya uygulanamaması göz önüne alınarak endovasküler onarım rüptüre AAA için birincil tedavi yöntemi olarak etkili ve güvenilir bir stratejidir.

43 Post operative Sonra 1 Pnomoni- %5 2 Myokardial enfarktüs- %2-5 3 Kasık enfeksiyonu - %5 den az 4 Graft enfeksiyonu- %1 den az 5 Kolon iskemisi - Elektif %1 den az, Rüptüre % Renal yetmezlik preop. kreatinine düzeyi, klempaj süresi, intraop. kolesterol embolisi ve hipotansiyon ile ilişkili 7 Insizyonel herni - % Üreter yaralanması 9 Paralizi 10Amputasyon - major arterial oklüzyon nedenli 11 Ateroembolism -Blue toe sendromu ve cholesterol embolisi 12 Erkeklerde impotans Erektil disfonksiyon ve retrograde ejaculation (>%30) 13 Kasıkta lenfosel - %2 14 Aorta enterik fistül 15 Pseudoanevrizma 16 EVAR larda abdominal kompartman sendromu!!!!! 17 Ölüm Elektif %1.8-5% Rüptüre %50 İlk Önce Hemodinami Kan Basıncı Nabız

44

45 Eve Mesaj 1 Hedef rüptüre olmadan yakalamak!!!! DİKKAT!!!! 60 yaş üzeri sigara içen erkek 50 yaş üzeri aile öyküsü 60 yaş üzeri KAH risk faktörleri olan kadın

46 Eve Mesaj 2 Batında Pulsatil Kitle Karın Ağrısı Hipotansiyon Klasik rüptür triadı hastaların %50 sinden azında görülüyor!!!! FARKLI KLİNİK TABLOLARA DİKKAT!!!

47 Eve Mesaj 3 EVAR icat oldu mertlik bozuldu mu? EVAR? Açık cerrahi? EVAR ın rüptüre AAA da efektif ve birinci tedavi seçeneği olarak güvenilir strateji olduğunu kanıtlanmıştır. Ancak rüptürlerin % 50 si anatomik olarak EVAR a uygun!!! Klinik alt yapı (Hybrid oda?) Deneyim Uniiliak? Bifurked? Abdominal kompatman sendromu!!! DİKKAT Hızlı değerlendir ve karar ver!!!!!

48 Eve Mesaj 4 Operasyon başarısı proksimal kontrole bağlıdır!!!! Proksimal Klemp yeri??? Torakotomi ile desandan aorta? Suprarenal? İnfrarenal? Aortik balon okluder? Hızlı değerlendir ve karar ver!!!!!

49 Eve Mesaj 5 Cerrahi eksplorasyon!!!! Distal klemp?? Aorta ve iliak arterleri dönmeye çalışma!!! İnternal iliak arter Kolon iskemisi, Parapleji Üreter yaralanması Femoral bölgeye inme!

50 Eve Mesaj 5 Acil ya da elektif AAA cerrahisinde erken ve geç mortalite KAH na bağlıdır. %50 sinde girişim gerektiren koroner lezyon var! Sadece %5-10 unda koronerler normal!!! KAH kontrol et!!!!!

51 Eve Mesaj 6 Crawford; Aort anevizması nedeniyle cerrahi uygulanan bir hastada geç evredeki en olası ölüm nedenlerinden biri aortun diğer bir segmentinde meydana gelen diğer bir anevrizma rüptürüdür. TAKİP ÖNEMLİ!!!!!!!!!!

52 Sorular? Teşekkürler Doç. Dr. Şahin BOZOK