DİNAMİK ENSTRÜMENTASYONLARIN RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ Dr. Zeynep ÜNAL

Transkript

1 bolum11 4/9/11 1:24 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 11 DİNAMİK ENSTRÜMENTASYONLARIN RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ nsanlar dünyan n düz oldu una inand klar zamanlarda haks zd lar. Dünyan n küre fleklinde oldu unu düflündüklerinde de haks zd lar. Fakat, e er dünyan n küre fleklinde oldu una inanman n düz oldu una inanmak kadar yanl fl oldu unu düflünüyorsan z, sizin bak fl aç n z bu ikisinin toplam ndan daha yanl flt r. Isaac Asimov Semptomatik dejeneratif disk hastal olgular n n birço u cerrahi d fl yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Konservatif medikal tedavi yöntemlerine cevap vermeyen semptomatik lomber dejeneratif hastal n tedavisinde alt n standart olarak kabul edilen tedavi seçene- i füzyondur. Ancak, yap lan çal flmalar lomber füzyonun radyografik ve klinik baflar göstergeleri aras nda uyumsuzluk oldu unu göstermifltir. Olgular n yaklafl k olarak % 95 inde solid füzyon sa lan rken, klinik baflar oran n n yaklafl k olarak % 60 ila 80 aras nda oldu u görülmüfltür (1). Bu uyumsuzlu a yol açan faktörlerden birinin de, füzyonun biyomekanik etkileri sonucu komflu segmentte geliflen dejeneratif hastal k oldu u düflünülmektedir (1,2). Dinamik stabilizasyon yöntemlerinin ana hedeflerinden biri, segmental hareketi koruyarak artrodezi ile iliflkili morbiditeyi azaltmakt r. Dinamik stabilizasyon sistemleri; total disk replasmanlar (disk artroplasti), yapay nükleuslar ve posterior stabilizasyon cihazlar n içermektedir (3). Disk artroplasti ile hastal kl disk ç kart l p yerine, disk protezi yerlefltirilerek diskojenik kaynakl a r n n ortadan kald r lmas ve disk mesafesinin, lokal anatomik lordozun ve normal foraminal yüksekli- in eski haline kavuflturulmas amaçlanmaktad r. Normal ya da normale yak n intervertebral hareketi korumak ya da yeniden sa lamak ise, artroplastinin temel amac n oluflturmaktad r (1). Disk protezleri; protez yüzeylerinin cinsine göre metal-polimer ya da metal-metal; eklem yüzeylerinin say s na göre (1 ya da 2) veya kinematik özelliklerine göre (hareketi s n rlama özelli i az ya da daha fazla olan) grupland r lmaktad r (4). Posterior dinamik stabilizasyon cihazlar üç kategoride s n fland r - labilmektedir (5) : Posterior interspinöz proses dekompresyon cihazlar, Pedikül vidalar ve yapay ligamanlar, Posterior eleman replasman sistemleri. Spinal cerrahi ya da enstrümantasyon uygulanan hastalarda görüntüleme, ameliyat öncesi ve ameliyat sonras dönemde önemli bir rol oynamaktad r. Ameliyat sonras dönemde görüntüleme; enstrümantasyonun pozisyonunu ve bütünlü ünü de erlendirmek, flüphelenilen komplikasyonlar araflt rmak ve yeni hastal k ya da hastal n ilerleyiflini saptamak amac yla yap lmaktad r. Ameliyat Sonras (Postoperatif) Görüntüleme Görüntüleme Teknikleri Radyografi Ameliyat sonras ( postoperatif ) radyografiler, implant n pozisyonunu belirlemek amac yla yap lmakta ve daha sonraki incelemelere temel oluflturmaktad r. mplant n pozisyonunda de ifliklik ya da bütünlük kayb olup olmad, ard fl k grafiler karfl laflt rarak daha kolay anlafl lmaktad r. Anteroposterior (AP), lateral ve oblik grafiler ve hareketli çal flmalar (fleksiyon, ekstansiyon, lateral e ilme grafileri) kullan lmaktad r. Bilgisayarl Tomografi (BT) Görüntüleme Bilgisayarl tomografi (BT) görüntüleme, enstrümantasyonun özellikle pedikül vidalar n pozisyonunu ve implant ile iliflkili komplikasyonlar

2 bolum11 4/9/11 1:24 PM Page de erlendirmede yararl bir yöntemdir (6,7). Metal enstrümantasyonlar, BT görüntülemede implant n yap ld metalin cinsi ile iliflkili olarak görüntü kalitesini etkileyen artefakta yol açabilmektedir. Artefakt n derecesi; metalin cinsi, implant n oryantasyonu ve flekli, metalin kal nl ve görüntüleme parametreleri ile iliflkilidir. X- fl n atenüasyon katsay s düflük olan materyaller daha az artefakt (plastik<titanyum<paslanmaz çelik<kobaltkrom gibi) oluflturmaktad rlar (8,9). Metal iliflkili artefaktlar azaltmak için görüntüleme parametrelerinde baz de ifliklikler yap labilmektedir. Son dekadda, multidetektör BT (MDBT) teknolojisindeki geliflmeler bu artefaktlar azaltabilecek yeni tekniklere olanak sa lam flt r. MDBT ile ince kesit tarama sayesinde oluflturulabilen aksiyel, sagital, koronal ve oblik planlarda; çok planl reformat görüntüler ve volume-rendered (VR) üç boyutlu görüntüler (hacimsel gösterilen üç boyutlu görüntüler) enstrümantasyonlu olgular n de erlendirmesinde avantaj sa lamaktad r (9). Manyetik Rezonans (MR) Görüntüleme Manyetik rezonans (MR) görüntüleme, spinal cerrahiden sonra meydana gelen ard fl k de ifliklikleri de erlendirmede yararl d r ve omurilik içi yap lar di er görüntüleme yöntemlerine göre daha iyi göstermektedir. Ameliyat sonras enfeksiyon ve koleksiyonlar n saptanmas ve takibinde kullan lmaktad r (5). MR görüntülemenin bir di er potansiyel rolü de, dinamik enstrümantasyon sonras tedavi edilen segmentte ve komflu segmentlerde dejeneratif de iflikliklerin takibidir. Konvansiyonel yüksek manyetik alan (1,5 T), MR cihazlar nda metal implantlar görüntü kalitesini etkileyen duyarl l k ( susceptibility ) artefakt na yol açabilmektedir. Artefakt n derecesi; metalin cinsi, implant n morfolojisi, ana manyetik alana göre pozisyonu, MR sekanslar ve görüntüleme parametreleri ile iliflkilidir (8). Titanyumunun manyetik duyarl l düflük oldu undan, paslanmaz çelik ve kobalt-krom alafl mlar na k yasla daha az artefakta yol açmaktad r. Gradient eko sekanslar yerine, manyetik alan inhomojenitesini kompanse edebilen spin eko sekanslar n n tercih edilmesi ve gradyantlar n yetiflme h z n ( slew rate ) böylelikle faz da lmas n azaltan parametre de ifliklikleri artefakt azaltmaktad r (10). Sintigrafi Radyonüklid çal flmalar, operasyon lojunun bir y ldan uzun süre radyoaktif madde tutabildi ini göstermifltir. Kombine teknesyum ve iflaretli lökosit çal flmalar, enfeksiyonlar n de erlendirilmesinde yararl olabilmektedir. Son y llarda, metal implant bölgesinde enfeksiyonun de- erlendirilmesinde pozitron emisyon tomografi (PET) incelemeden yararlan lmaktad r (6). Enstrümantasyonlar n Normal Görüntüleme Özellikleri ve Komplikasyonlar Pedikül Vida-Rod Sistemlerinin Görüntülenme Özellikleri Enstrümantasyon Pozisyonunun De erlendirilmesi Vidalar n pozisyonu; ameliyat sonras AP, lateral ve oblik grafilerle belirlenmektedir. Vidan n pozisyonunu tam olarak belirlemek ve kortikal penetrasyon ve pedikül k r klar n ortaya koyabilmek için BT yararl bir yöntemdir (6). MDBT ile aksiyel kesitlerin yan s ra oluflturulan koronal kesitlerin de de erlendirilebilmesi önemli bir avantajd r (11,12). deal pozisyonda, vidan n pedikül içinde yer almas gerekmektedir. Vidan n ucu, vertebra korpusunun anterior korteksine yaklaflmal, ancak kortekse penetrasyon göstermemelidir (fiekil 1). Vidan n medial ya da lateral yöne sapmas veya anterior kortekse penetrasyonu sonucunda komplikasyonlar geliflebilmektedir (11) (fiekil 2). fiekil 1: Pedikül vida pozisyonu. (a) Aksiyel ve (b) Koronal BT görüntülerinde vidalar n pedikül içi pozisyonu görülmektedir.

3 bolum11 4/9/11 1:24 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon b a fiekil 2: Pedikül vidas n n a) Medial deviasyonu, b) Vida ucunun korteksi delmesi görülmektedir. Enstrümantasyon ile liflkili Komplikasyonlar Pedikül vida-rod sistemlerinde, vida gevflemesi ya da vidada k r lma fleklinde mekanik yetmezlikler görülebilmektedir (fiekil 3). Semptomatik gevflemifl vidalar n erken saptanmas, hem vida hareketinin tetikleyebilece i a r l paraspinal kas spazmlar n hem de daha ileri aflamada vidan n kaba hareketi ile oluflabilecek k r lma ya da nöral hasar gibi komplikasyonlar önleyebilmektedir (13). Gevfleme, vida diflleri etraf nda radyolusent halo fleklinde izlenmektedir (fiekil 4). Radyolojik gevfleme saptanan tüm olgular semptomatik olmad ndan, görüntüleme bulgular n n hastan n klinik bulgular yla iliflkilendirilmesi önem teflkil etmektedir (7). Dinamik Stabilizasyon Sonras Dejeneratif De iflikliklerin Takibi Çal flmalar, spinal füzyon ile komflu segment dejenerasyonu aras nda iliflki oldu unu göstermifltir (1). Füzyon segmentine komflu düzeydeki dejenerasyon, komflu segment dejenerasyonu ; bulgular n semptomatik olmas ise komflu segment hastal olarak adland r lmaktad r (14). Füzyon segmentine komflu düzeyde en s k rastlanan bulgu, disk dejenerasyonudur. S k görülen di er bulgular ise hipertrofik faset eklem artriti, instabilite, listezis, herniasyon ve stenozdur (15). Füzyon sonras komflu segmentte radyografik dejeneratif de iflikliklerin s k, ancak tedavi gerektiren semptomatik olgular n nadir oldu u bilinmektedir (3,15). Etiyolojisinde, genetik yatk nl k ve ileri yaflla birlikte dejeneratif de iflikliklerin s k olmas n n yan s ra füzyon sonras komflu segmentte hipermobilite, faset yüklenmesi, disk içi bas nc n artmas gibi biyomekanik de iflikliklerin de rolü oldu una inan lmaktad r (16). Posterior dinamik stabilizasyonun teoride hedefi, tedavi edilen segmentte stabilizasyon sa layarak dejenerasyonun ilerlemesini engellemek ve fonksiyonun korunmas yla komflu segmentlerde artan yüklenme ve böylelikle dejenerasyondan kaç nmakt r (17). Ameliyat sonras dejeneratif de iflikliklerin takibinde MR görüntüleme yararl d r. Pozisyonel MR cihazlar ile ayakta ve di er farkl durufllarda inceleme yap labilmektedir. Posterior dinamik stabilizasyon uygulanan olgularda ameliyat öncesi ve ameliyat sonras 9. ayda lomber hareketin de erlendirildi i bir pozisyonel MR çal flmas nda (18) ; opere düzeyde hareketin azalm fl olarak sürdü ü ancak komflu segmentte hareketin ya da disk yüksekli inin anlaml ölçüde etkilenmedi i ve cerrahi sonras nda anterior disk yüksekli inde azalma oldu u izlenirken, posterior disk yüksekli inin de iflmedi i gösterilmifltir. Birkaç klinik çal flmada nükleotomi ve dekompresyon sonras nda Dynesys (Zimmer Spine, Minneapolis-Minnesota, A.B.D.) ile posterior dinamik stabilizasyonun tedavi edilen segmentte instabilite ve dejenerasyonun ilerlemesinin önlenebilece i yönünde sonuçlar bildirilmifltir (17,19). Ancak, komflu segmentler üzerineki etkisine dair yeterli kan tlar henüz mevcut de ildir (16).

4 bolum11 4/9/11 1:24 PM Page Kumar ve arkadafllar (16), kronik bel a r s nedeniyle füzyon ya da tek bafl na Dynesys posterior dinamik stabilizasyon uygulanan olgularda pozisyonel MR ile disk yüksekli i ve sinyal kuvvetini de erlendirdikleri iki y ll k takip çal flmas nda; sadece stabilizasyon uygulanan grupta tedavi edilen seviyede anterior disk yüksekli inde anlaml azalma saptarken, posterior disk yüksekli inin anlaml olmayan ölçüde artt n göstermifllerdir. Bu çal flmada; sadece dinamik stabilizasyon uyfiekil 3: a) Lateral, b) AP grafilerde sol L5 vidas nda k r k görülmektedir. gulanan olgularda, stabilizasyon uygulanan segmentlerin % 56 s nda (23/41); komflu segmentlerin ise % 22 sinde (6/28) ilerleyen dejenerasyon saptam fllard r. Dinamik stabilizasyon sonras takipte, tedavi edilen seviyede MR ile disk hidrasyonunda iyileflme ( rehidrasyon ) gözlenebilmektedir (fiekil 5). Teoride; dinamik stabilizasyon ile segmental fizyolojik yük da l m ve hareketin yeniden sa lanmas, dejenerasyon süreci üzerinde olumlu etkiler sa layacakt r. fiekil 4: Vidada gevfleme görülmektedir. a) Aksiyel, b) Koronal BT görüntülerinde sol L5 vida etraf nda k rm z ok ile iflaretli lusent halo gevfleme oldu unu göstermektedir.

5 bolum11 4/9/11 1:24 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon fiekil 5: Otuz befl yafl nda kad n hastada; a) L4-L5 ve L5-S1 mesafelerindeki disklerde dejeneratif disk hastal, posterior anüler y rt k ve taflma görülmektedir. b) Hastaya, eklemli vidayla transpediküler stabilizasyon yap ld görülmektedir. c) Hastan n bir y l sonraki MR lar nda L4-L5 mesafesinde diskin düzeldi i ve rehidrate oldu u, L5-S1 mesafesinde ise posterior anülüste toparlanma oldu u görülmektedir. Dinamik sistemlerin intervertebral disk dejenerasyonu üzerinde olumlu etkilerine yönelik yeterli kan tlar n elde edilmesi durumunda, dinamik cihazlar n intradiskal tedavi yöntemlerinde kullan lmas bir sonraki basamak olacakt r (20). Lomber Disk Protezlerinin Görüntüleme Özellikleri Lomber disk protezlerinin yerleflimi, radyografi ve BT yöntemleri ile de erlendirilmektedir. Protezin ideal pozisyonda olmas, uzun süreli ifllev aç s ndan kritik öneme sahiptir. Yanl fl yerleflim göstermesi, özellikle orta hattan sapma, potansiyel olarak simetrik olmayan yüklenme sonucu rotasyon aks nda sapmaya neden olmaktad r. Bu durum; teorik olarak implant n erken y pranmas na, implant gevflemesine, faset eklemler ve komflu segmentler üzerinde fizyolojik olmayan strese yol açabilmektedir (21,22). Protezin orta hat yerleflimi ( koronal pozisyonu ), anteroposterior ( sagital ) pozisyonu ve vertebra korpusuna penetrasyon gösterip göstermedi i de erlendirilmektedir. Koronal orta hat aks, her iki faset eklemin orta noktas ndan geçen hatt dik olarak kesen noktad r. AP radyografilerde koronal orta hatt belirlemeye yarayan anatomik referans noktalar ; spinöz proses, pediküller ya da vertebra korpus duvar d r (23). Spinöz proseslerin morfolojisinin de iflken olabilmesi ve her zaman anatomik merkezde yerleflim göstermemesi yan lt c olabilmektedir. deal pozisyonda, protez AP grafilerde ve aksiyel ve koronal BT kesitlerinde interpediküler (her iki pedikül medial duvar aras ) orta noktada yerleflim göstermelidir (1) (fiekil 6). Son pla a penetrasyon göstermemelidir. Son plak penetrasyonu, AP ve lateral grafilerle ve sagital ve koronal BT kesitleri ile de erlendirilebilmektedir. Protezin vertebra gövdesine penetrasyonu, foramen geniflli inde azalma, sinir kökü bas s ve asimetrik yerlefltirilmesi skolyoz riskini oluflturmaktad r (22). Sagital pozisyonda ise, rotasyon aks disk bofllu- unun posterior yar s nda olmal d r, ancak implant vertebra korpus posterior hatt n n ötesine taflmamal d r (fiekil 7). Lomber Disk Artroplasti Komplikasyonlar Cerrahi Yaklafl m ile liflkili Komplikasyonlar Anterior cerrahi yaklafl m ile iliflkili komplikasyonlar; cinsel disfonksiyon ( retrograd ejakülasyon ), vasküler komplikasyonlar (arteryel ve venöz yaralanmalar, tromboz), abdomen duvar nda ya da retroperitoneal alanda hematom ve enfeksiyonlar içermektedir (24). Dislokasyon ve Mekanik Yetmezlik mplant k r klar, günümüzde kullan lan modern tasar mlarda nadiren görülmektedir (3).

6 bolum11 4/9/11 1:24 PM Page fiekil 6: Disk protezinin orta hat pozisyonu belirlenmektedir. a) AP grafi, b) Aksiyel BT kesitlerinde protez interpediküler orta hatta olmal d r. Dikey oklar pedikül medial duvar na iflaret etmektedir. Orta hattan sapma [d2-(d1/2)] görülmektedir. Bugünkü tasar mlarla protezin anteriora kaymas ve polietilen gövde içeren üç parçal protezlerde (Charité, ProDisc) polietilen ekstrüzyonu gösteren izole olgular bildirilmifltir (25,26). Disk protezinin anteriora kayma göstermesi, büyük damarlar üzerine bas ya yol açabilmektedir. Vertebra K r klar mplant n yerlefltirilmesi s ras nda ya da ameliyat sonras dönemde vertebra k r klar görülmüfltür. Osteopenik olgularda vertebral son plak fraktürleri saptanabilmektedir (27,28). Komflu vertebraya santral omurga (keel) ile sabitlenen cihazlarda, vertebrada vertikal split k r klar bildirilmifltir (29). Gömülme Gömülme, protezin komflu vertebra içine çökmesidir. Osteoporotik vertebralarda veya küçük boyutta cihaz seçimi sonucu, cihaz n son pla n dayan kl olan periferik k sm üzerine oturmad durumda implant komflu vertebra içine gömülebilir (1,25). Uzun vadeli sonuçlar aç s ndan do ru boyutta protez seçiminin önemi vurgulanm flt r (25). Son plak üzerine artan yük binmesinin di er bir bulgusu da, özellikle yapay nükleus replasmanlar sonras nda daha s k saptanan ve MR görüntülemede izlenen reaktif son plak de ifliklikleridir (4). b a fiekil 7: Protezin pozisyonu sagital planda belirlenmektedir. Sagital pozisyonu kaudal vertebran n üst son plak uzunlu u ile disk protezinin arka s n r n n son plak arka s n r na uzakl n n oran olarak hesaplanmaktad r (b/a).

7 bolum11 4/9/11 1:24 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon Faset Artrozu ntervertebral eklem; ön kolonda son plak-disk-son plak eklemi, arka kolonda her iki faset eklemi içeren ve ligaman ve kas gruplar taraf ndan desteklenen bir yap d r. Cerrahi giriflimlerde füzyondan eklem replasman na kayd kça, bu elemanlar n karfl l kl iliflkisini anlamak daha da önemli hale gelmifltir (14). Dejeneratif disk hastal, segmental stabiliteyi bozarak asimetrik faset eklem hareketine yol açabilmektedir. Disk yüksekli inin azalmas, faset eklemlerin yükünü artt rmaktad r (1). Normal olmayan eklem hareketi ve yük art fl n n, faset dejenerasyonunu h zland rd düflünülmektedir (30). Faset eklem osteoartrozunun bulgular ; osteofit oluflumu, hiperostoz, subkondral kemik de ifliklikleri, artiküler k k rdak erozyonu, eklem aral nda daralma ve baz olgularda da eklem subluksasyonunu içermektedir. Osteofit oluflumu ve hiperostoz, apofizyal proseslerde hipertrofiye yol açmaktad r. Subkondral kemik de ifliklikleri; kemikte eburnasyon, subkondral kemik erozyonu ve subkondral kistik de iflikliklerdir. Bu bulgular, en iyi flekilde BT ile görülmektedir (31). Subkondral kemik ili i de ifliklikleri ise, ya replasman gibi, MR ile gösterilebilmektedir. Disk artroplasti öncesinde posterior elemanlar n de erlendirilmesi önemlidir çünkü faset artrozu total disk replasman aç s ndan kontraendikasyon kabul edilmektedir (1). deal koflulda teorik olarak disk protezi ile intervertebral yüksekli in yeniden sa lanmas n n, faset yükünü azaltarak faset dejenerasyonunu önlemesi beklenmektedir. Dooris ve arkadafllar (32), protezin disk mesafesindeki pozisyonunun faset yükünü etkili ini göstermifllerdir. Protezin ideal pozisyona göre anteriorda yerleflim göstermesi, posterior segmentte 2,5 kata kadar daha fazla yük oluflturmaktad r. Protezin koronal ve sagital malpozisyonu, faset dejenerasyonu ile iliflkilendirilmifltir (27,30). Yak n zamanda McAffee total disk replasman uygulanan olgularda ameliyat sonras perianüler kalsifikasyon, ektopik ossifikasyon ya da spontan füzyonu de erlendirmeye yarayabilecek radyografik görüntülemeye dayal s n fland rma da önermifllerdir (Tablo 1). Tablo 1: Total disk replasman nda heterotopik ossifikasyonun s n fland r lmas (34). S n f 0: HO mevcut de il. S n f I: Yumuflak doku içinde HO odaklar mevcut, ancak vertebral hareket segmentinin hareketini etkilememektedir. Her iki son plak aras ndaki planlarda kemik oluflumu mevcut de il. S n f II: Vertebran n hareket aral (range of motion/rom) n etkileyebilen HO görülmektedir. Her iki vertebran n son plaklar aras nda HO mevcut, ama eklemleflme veya osteofit oluflumlar görülmemektedir. S n f III: Fleksiyon-ekstansiyon ya da yana e ilme grafilerinde HO oluflumu ve/veya ameliyat sonras osteofitler nedeniyle vertebra son plaklar nda hareket k s tl l mevcut. S n f IV: HO sonucu artrodezi geliflimi ve kemik ankilozu görülmektedir. Son plaklar aras nda köprüleflen kemik oluflumu mevcut olup, lateral fleksiyon-ekstansiyon radyografilerinde hareket < 3 izlenebilmektedir. Sonuç olarak, radyolojik de erlendirme hastan n klinik de erlendirmesi ile birlikte göz önüne al nd nda tan n n konulmas nda, tedavisinin yönlendirilmesinde veya yap lan medikal ve cerrahi tedavinin izlenmesinde en önemli de erlendirme yöntemidir diyebiliriz. Cerrahi olarak baflar n n veya baflar s zl n klinik bulgular - n n do rulanmas da radyolojik de erlendirme ile olmaktad r. Cihazda Afl nma ve Partikül Hastal Cihazda afl nma, total eklem replasmanlar nda implant yetmezli inin önemli sebeplerinden biridir. Total kalça ve diz protezlerinde polietilen gövdenin y pranmas sonucu aç a ç kan partiküllerin biyolojik olarak aktif oldu u, bu partiküllerin tetikledi i enflamatuvar cevab n protez komflulu unda osteoliz ve protezde aseptik gevflemeye yol açt - bilinmektedir (33). Metal üzeri polimer disk protezlerinde de benzer y pranman n olabilece ine dair endifleler mevcuttur. Teorik olarak disk protezlerinde angular hareketin daha küçük olmas polietilen y pranma partiküllerinin oluflmas n s n rlayabilmektedir (3). Hayvanlar üzerine yap lan çal flmalarda ve insanlarda ç kar lan disk protezi ve dokular n incelemesinde, önemli düzeyde enflamatuvar etki ya da osteoliz saptanmam flt r (4). Günümüzde disk artroplasti sonras polietilen y pranman n oran ve klinik önemi henüz tam olarak bilinmemektedir. Heterotopik Ossifikasyon Heterotopik ossifikasyon (HO), total eklem artroplastilerinin bilinen bir komplikasyonudur. Bugün için disk artroplasti sonras heterotopik ossifikasyonun insidans ve önemi tam olarak bilinmemektedir. Bildirilen HO insidans % 1,4 ile 15,2 aras nda (34) olup, ancak heterotopik ossifikasyon ile klinik sonuçlar aras nda bir korelasyona iflaret edilmemifltir (27). Lemair ve arkadafllar (34), lateral ossifikasyonlar n füzyona ilerledi ini; anterior ossifikasyonlarda ise hareketin korundu unu göstermifllerdir.

8 bolum11 4/9/11 1:24 PM Page KAYNAKLAR 1- Murtagh RD, Quencer RM, Cohen DS, et al: Normal and abnormal imaging findings in lumbar total disc replacement: Devices and complications. Radiographics 29: , Grob D, Benini A, Junge A, et al: Clinical experience with the Dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine: Surgical and patient oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years. Spine 30(3): , Huang RC, Girardi FP, Lim MR, et al: Advantages and disad vantages of nonfusion technology in spine surgery. Orthop Clin N Am 36: , Anderson PA, Rouleau JP: Intervertebral disc artroplasty. Spine 29(23): , Rutherford EE, Tarplet LJ, Davies EM, et al: Lumbar spine fusion and stabilization: Hardware, techniques and imaging appearances. Radiographics , Berquist TH: Imaging of the postoperative spine. Radiol Clin N Am 44: , Ohashi K, El-Khoury GY, Musculoskeletal CT: Recent advances and current clinical applications. Radiol Clin N Am 47: , Sofka CM: Optimizing techniques for musculoskeletal imaging of the postoperative patient. Radiol Clin N Am 44: , Douglas-Akinwande AC, Buckwalter KA, Rydberg J, et al: Multichannel CT: Evaluating the spine in postoperative patients with orthopedic hardware. Radiographics 26:97-110, Marshmann LAG, Strong G, Trewhella M, et al: Minimizing fer romagnetic artefact with metallic lumbar total disc arthroplasty devices at adjacent segments technical note. Spine 35(2): , Young PM, Berquist TH, Bancroft LW, et al: Complications of spinal instrumentation. RadioGraphics 27: , Kosmopoulos V, Theumann N, Binaghi S, et al: Observer reliability in evaluating pedicle screw placement using computed tomography. International Orthopaedics (SICOT) 31: , Dakhil-Jerew F, Jadeja H, Cohen A, et al: Interobserver reliability of detecting Dynesys pedicle screw using plain X-rays: A study on 50 postoperative patients. Eur Spine J 18(10): , Harrop JS, Youssef JA, Maltenfort M, et al: Lumbar adjacent segment degeneration and disease after arthrodesis and total disc arthroplasty. Spine 33(15): , Park P, Garton HJ, Gala VC, et al: Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: Review of the literature. Spine 29(17): , Kumar A, Beastall J, Hughes J, et al: Disc changes in the bridged and adjacent segments after Dynesys dynamic stabilization system after two years. Spine 33(26): , Putzier M, Schneider SV, Funk JF, et al: The surgical treatment of the lumbar disc prolapse: Nucleotomy with additional transpedicular dynamic stabilization versus nucleotomy alone. Spine 30:E109-E114, Beastal J, Karadimas E, Siddiqui M, et al: The Dynesys lumbar spinal stabilization system: A preliminary report on positional magnetic resonance imaging findings. Spine 32(6): , Schnake KJ, Schaeren S, Jeanneret B: Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine 31: , Schnake KJ, Putzier M, Haas NP, et al: Mechanical concepts for disc regeneration. Eur Spine J 15 (Suppl 3):S354-S360, McAfee PC, Cunningham B, Holsapple G, et al: A prospective, randomised, multicentre Food and Drug Administration investigational device exemption study of total lumbar disc replacement with the Charité artificial disc versus lumbar fusion. Part II: Evaluation of radiographic outcomes and correlation of surgical technique accuracy with clinical outcomes. Spine 30: , Marshman LA, Trewhella M, Friesem T, et al: The accuracy and validity of routine X-rays in estimating lumbar disc arthroplasty placement. Spine 32(23):E661-E666, Mistry DN, Robertson PA: Radiologic landmark accuracy for optimum coronal placement of total disc arthroplasty in the lumbar spine. J Spinal Disord Tech 31: , Mathew P, Blackman M, Redla S, Hussein AA: Bilateral pedicle fractures following anterior dislocation of the polyethylene inlay of a ProDisc artificial disc replacement: A case report of an unusual complication. Spine 30(11):E311- E314, van Ooji A, Oner FC, Verbout AJ: Complications of artificial disc replacement: A report of 27 patients with the SB Charité disc. J Spinal Disord Tech 16(4): , Stieber JR, Donald GD III: Early failure of lumbar disc replacement: Case report and review of the literature. J Spinal Disord Tech 19(1):55-60, Lemaire JP, Carrier H, Ali ES, et al: Clinical and radiological outcomes with the Charité artificial disc: A 10-year minimum follow up. J Spinal Disord Tech 18(4): , Tropiano P, Huang RC, Girardi FP, Marnay T: Lumbar disc replacement: Preliminary results with ProDisc II after a minimum follow-up period of 1 year. J Spinal Disord Tech 16: , Shim CS, Lee S, Maeng DH, Lee SH: Vertical split fracture of the vertebral body following total disc replacement using ProDisc: Report of two cases. J Spinal Disord Tech 18(5): , Park CK, Ryu KS, Jee WH: Degenerative changes of discs and facet joints in lumbar total disc replacement using ProDisc II minimum two-year follow-up. Spine 33(16): , Wybier M: Imaging of lumbar degenerative changes involving structures other than disc space. Imaging of low back pain II.

9 bolum11 4/9/11 1:24 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon Radiologic Clinics of North America 39(1), Dooris AP, Goel VK, Grosland NM, Gilberston LG, Wilder DG: Load sharing between anterior and posterior elements in a lumbar motion segment implanted with an artificial disc. Spine 26(6):E122-E129, van Ooji A, Kurtz SM, Stessels F, et al: Polyethylene wear debris and long-term clinical failure of the Charité disc prosthesis. Spine 32(9):1052, Lemair McAfee PC, Cunningham BW, Devine JD, Williams E, Yu-Yahiro J: Classification of heterotopic ossification (HO) in artificial disk replacement. Journal of Spinal Disorders & Techniques 16(4): , 2003.