Öğrenme Hedefleri: Bu dersin sonunda öğrenciler;

Transkript

1 Ders Adı: Çocuklarda Sindirim Sistemi Semiyolojisi Öğretim Üyesi: Prof Dr. Fatma Oğuz Sorumlu Öğretim Üyesi ABD:Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Amaç: Çocuklarda sindirim sisteminin başlıca semptomları, öykü alma bulguları hakkında bilgi sahibi olmak ve fizik muayene Öğrenme Hedefleri: Bu dersin sonunda öğrenciler; 1- Sindirim sistemine ait detaylı öykü almanın temel noktalarını söyleyebilmeli, 2- Sindirim sistemine ait semptomları sayabilmeli, tanımlayabilmeli ve hangi hastalığa işaret edebileceğini bilmeli, 3- Sindirim sisteminde fizik muayene yapma inceliklerini ve patolojik bulguları bilmeli ve tanımlayabilmeli, 4- Patolojik muayene bulgularının hangi hastalığa işaret edebileceğini bilmeli, SİNDİRİM SİSTEMİ TANIMI Ağızdan başlayarak anüse kadar devam eden, besinlerin sindirim ve emiliminin yapıldığı gastrointestinal kanalla, içinde karaciğer, safra kesesi ve pankreasın bulunduğu hepatobiliyer sistemi kapsar. ÖYKÜ Öyküde sindirim sistemi tutulumunu düşündüren başlıca semptomlar; kilo alamama veya kilo kaybı (çoğunlukla patoloji vardır ve çok ayrıntılı değerlendirme gerektirir), disfaji, kusma, rejürjitasyon, karın ağrısı, ishal, kabızlık, gastrointestinal kanama, abdominal distansiyon, sarılık ve anoreksidir. Bu semptomların varlığı yanında detaylı beslenme öyküsü. genetik hastalıklar, migren, peptik ülser gibi hastalıklar açısından aile öyküsü, gastrointestinal enfeksiyonların ve çevrede toksinlerin varlığı sorgulanmalıdır. Kilo ve boy gelişim değerlendirilmesinde; eski ölçümleri de sorgulanarak persantil eğrilerindeki durum ayrıntılı değerlendirilmelidir. Ancak sindirim sistemi dışı birçok hastalıkta semptom ve bulgular sindirim sistemi hastalıklarını taklit edebilir, ayırıcı tanıda bu noktaya dikkat edilmesi gerekir SİNDİRİM SEMPTOMLARI Disfaji (yutma güçlüğü) Her zaman ciddi uyarıcı bir bulgudur. Büyük çocuklarda substernal-suprasternal bölgede ağrı, rahatsızlık hissi, küçük çocuklar ve sütçocuğunda ise beslenme sırasında öksürme, öğürme, tıkanma veya siyanoz gibi özgül olmayan bulgularla kendini gösterir. Ağız, orofarinks veya özofagus düzeyinde yutmayı güçleştiren patolojilere bağlı olarak gelişir. Orofaringeal disfajide ağızdan özofagus geçişte. özofageal disfajide ise özofagustan aşağıya geçişte güçlük vardır. Orofaringeal disfaji nedenleri Nöromüsküler hastalıklar (serebral palsi, polio, beyin lezyonu vb), metabolik ve otoimmun hastalıklar ( hipertiroidi, SLE, vb), enfeksiyöz hastalıklar (menenjit, botulizim, difteri, vb), yapısal lezyonlar (apse, farenjit, konjenital web, vb.), diğer bazı hastalıklar (koroziv hasar, cerrahi-radyoterapi sonrası, vb) orofaringeal disfajiye neden olur. Özofageal disfaji nedenleri Nöromüsküler hastalıklar, gastroözofageal reflü hastalığı, primer, cerrahi sonrası veya kollajen vasküler hastalıklara bağlı motilite bozukluğu, intrensek (yabancı cisim, özofajit, özofagel 1

2 web, vb)veya ektrensek lezyonlar (vasküler bası, mediastinal lezyonlar, vertebral anormallikler, vb) mekanik olarak disfajiye neden olabilirler. Obstrüksiyona bağlı disfajilerde başlangıçta yalnızca katı gıdalar daha sonra hem katı hem de sıvı gıdalara karşı disfaji gelişir ve ilerleyici karakterdedir. Motor bozukluklarda ise başlangıçtan itibaren hem katı hem de sıvı gıdalara karşı disfaji vardır ve intermittan olma eğilimindedir. Rejürjitasyon Beslenmeden sonra besinin bir kısmının mideden veya özafagustan eforsuz bir şekilde geri gelmesi rejürjitasyon olarak tanımlanır. Kusmadan ayırt edilmelidir. Genellikle özofagusun alt sfinkterinin gevşekliği sonucu gelişen gastro-özafageal reflü (GER) sonucu gelişir. Sütçocukluğunda kas yapısı henüz tam olgunlaşmadığı için fizyolojik bir reflü vardır. Çocuğun genel durumu iyidir, ağırlık artışı normaldir ve başka bir bulgusu yoktur. Kısa özofagus, özofagus duplikasyonu, özofageal ağ gibi doğumsal lezyonlar, yanlış beslenme, özofagus divertikülü, intraabdominal basınç artışı gibi edinsel nedenler ise patolojik rejürjitasyon nedenleridir. 12.aydan sonra da devam eden GER veya 12 aydan küçük ancak tekrarlayan öksürük, aspirasyon pnömonisi, hışıltı atakları, büyüme gelişme geriliği, gastrit-özafajit bulguları olan çocukların patolojik nedenler açısından araştırılması gerekir. Kusma Mide içeriğinin zorlu ve koordine bir hareketle ağızdan dışarı atılması kusma olarak tanımlanır. Yalnızca sindirim sistemi değil birçok sistem hastalığında hasta kusma ile gelebilir. Hastanın genel durumu, yaşı, kusmanın şiddeti ve yemeklerle ilişkisi, periyoditesi, kusulan materyalin özellikleri, eşlik eden diğer bulgular, epidemiyolojik bulgular ve nörolojik bulguların varlığına göre sindirim sistemi ve dışı hastalıkların ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Kusma nedenleri Tablo 1.'de özetlenmiştir Tablo 1. Çocuklarda Yaşa Göre Kusma Nedenleri Karın ağrısı Çocukta çok sıklıkla görülen, çok çeşitli organ hastalıklarından kaynaklanabilen, kusma gibi özgül olmayan bir semptomdur. Akut veya kronik (3 ay veya daha uzun süren, birbirinden ayrı olarak tekrarlayan en az 3 ayrı ağrı atağı) olabilir. Başlangıçta kronik karın ağrısının ilk atağı mı yoksa akut karın ağrısı mı sorusunun cevabını vermek güç olabilir. Oluş patogenezine göre viseral, somatik veya yansıyan ağrı olabilir. Viseral ağrı; genellikle iyi lokalize edilemez ve karın içi organların gerilmesi, enflamasyonu veya iskemisi sonucu ortaya çıkar. Somatik ağrı;belirgin ve hasta tarafından iyi lokalize edilen ağrılardır. Ağrı pariyetal peritonun; safra, idrar, iltihap yada bağırsak içeriği ile uyarılması sonucu gelişir. Yansıyan ağrı; hasta organın ağrısının organın bulunduğu bölgeden farklı bir bölgede hissedilmesi durumudur. Örn. diyafragma iritasyonu; omuzda, safra kesesi iritasyonu; sağ skapulada, böbrek-ureter iritasyonu; kasık-genital bölgede, pnömonide paryetal plevra ağrısı; karında hissedilebilir. Ağrının ne zaman ve nasıl başladığı, süresi(akut, kronik), sıklığı (aralıklı, sürekli), lokalizasyonu ve yayılımı, özellikleri (kramp tarzında, keskin, saplayıcı, yanıcı, künt) eşlik eden bulgular, ağırlaştırıcı ve hafifletici sebebler sorgulanmalı ve öncelikle cerrahi nedenler dışlanmalıdır. Yaş gruplarına ve sıklığına göre karın ağrısı nedenleri tablo 2.'de verilmiştir. Tablo 2. Çocuklarda Yaşa Göre Karın Ağrısı Nedenleri 2

3 Anoreksi Uzun süreli iştah kaybı anoreksi olarak tanımlanır. Açlık ve tokluk merkezi hipotalamustadır. Gastrointestinal sistemden çıkan ve beyindeki bu merkezlere giden afferent sinirlerden dolayı mide-bağırsak sisteminin birçok hastalığında anoreksi görülmesi olasıdır. Ancak mide-bağırsak rahatsızlıkları dışında sistemik hastalıklar (enflamasyon, malignite), kardiyorespiratuar hastalıklar, ilaç tedavisi, tadı iyi olmayan tedavi edici diyetler gibi yatrojenik nedenler, depresyon, anoreksiya nervoza vb gibi birçok hastalıkta anoreksi görülebilir. Karın gerginliği Karın duvarı kas yapısının tonusunun azalması (hipotiroidi, raşitizm) durumunda veya karın içinde sıvı, gaz, ya da kitle varlığında karın gerginliği görülür. Karın içinde sıvı (asit) transüda veya eksüda niteliğinde olabilir. Transüda ; hipoalbünemi, portal hipertansiyon veya eksüda ; enflamasyon, malignite, nefrotik sendrom, kalp yetersizliği gibi sindirim veya sindirim dışı nedenlerle ortaya çıkabilir. Bağırsak lumeninde gaz birikimi; yutulan hava, emilim bozukluğu, bakteri florasının artması ve karbonhidrat malabsorbsiyonu sonucu aşırı gaz birikimi veya periton boşluğunda gaz birikimi (pnömoperitonium) ve iç organ perforasyonlarına bağlı olarak gaz görülebilir. Karın içi bir organın difüz büyümesi veya parenkim dışında enflamasyon, malignitelere bağlı kitle (GİS dışı; Wilms tümörü, hidronenefroz, nöroblastom, lenfoma) ve gebelik de karın gerginliğine neden olur. İshal Basit olarak dışkılama sıklığında artış veya dışkı kıvamında değişiklik olarak tanımlanır. Çocuk hekimlerine %10-50 oranında başvuru nedenidir. Dışkıyla aşırı sıvı ve elektrolit kaybı söz konusudur ve özellikle küçük sütçocuklarında hızla dehidratasyon ve asidoz gelişme riski yüksek olduğundan acil değerlendirme ve çoğu kez tıbbi gözlem gerektirir. Akut veya persistan-kronik ishal olabilir. Akut ishalde ani başlangıçlı, sütçocuğunda 10ml/kg/günden, büyük çocukta 200g/günden fazla dışkı çıkışı söz konusudur. 14 günden kısa sürelidir. Kronik-persistan ishalde ise 14 günden uzun süren ishal vardır. Akut ishal çoğunlukla enfeksiyöz gastroenterit, sistemik enfeksiyonlara eşlik eden veya antibiyotik kullanımına bağlı olarak gelişirken kronik ishalde daha çok postenfeksiyöz sekonder laktaz eksikliği, aşırı meyve suyu tüketimi (sorbitol), enflamatuar bağırsak hastalığı, giardiyazis, gluten enteropatisi, kistik fibroz gibi malabsorbsiyon hastalıkları söz konusudur. Kabızlık Dışkının içeriği, dışkılama sıklığı ve dışkı çıkışı ile ilgili problem vardır. 3 günde bir ve zorlanarak dışkı çıkışı var ise kabızlık tanımı yapılıp tedavi edilmelidir. Nonorganik (fonksiyonel kabızlık), beslenme hatalarına bağlı veya organik nedenlerle kabızlık gelişebilir. Fonksiyonel kabızlıkta otonom sinir sisteminin yetersiz işlevi sonucu bağırsaklarda peristaltik hareketlerin seyrek ve güçsüz olması ve buna bağlı geçiş yavaşlaması sonucu kabızlık gelişir. Genetik eğilim yanında aile içi sorunlar, çocuğa verilen cezalar, tuvalet eğitiminin erken başlatılması gibi ailesel, kültürel ve sosyal faktörlerin etkisi vardır. Beslenme hataları;yetersiz beslenme ve sıvı alımı, fazla miktarda inek sütü alımı, sebze, meyve ve liflerden fakir diyet de kabızlık nedenidir. Organik nedenler ise, anatomik nedenler (anal stenoz, atreziyle birlikte fistül, anal-intestinal darlık vb.) anormal kas yapısı (Prune-belly sendromu, Down sendromu, müsküler distrofi vb.), intestinal sistem sinir ve kas bozuklukları (Hirschprung hastalığı, viseral miyopatinöropati vb.), spinal kord defektleri (tethered kord, spina bifida, travma), ilaçlar (antikolinerjikler, narkotikler, antidepresanlar, vitamin D intoksikasyonu vb), metabolik 3

4 hastalıklar (hipokalsemi, hiperkalsemi, hipotiroidi, diyabet ), intestinal hastalıklar (çölyak, kistik fibroz, inek sütü protein intoleransı vb.), kollajen doku hastalıkları (SLE, sklerodema), psikolojik (anoreksiye nevroza) nedenler olarak sıralanabilir. Enkoprezis Devamlı veya aralıklı dışkı kaçırılması ve çamaşırın kirlenmesi olayıdır. Fonksiyonel kabızlık yaklaşık %2 vakada enkoprezis ile birliktedir (kronik kabızlık ve megakolon gelişimi sonucu geniş dışkı pelvis tabanına ve sfinktere basınç yapar. Sfinkterin gevşediği bir anda lapa gibi bir dışkı mevcut sert dışkı etrafından akarak dışarıya sızar. Bu olay kontrol dışı olarak gelişir.) En sık görülme yaşı 4-7 yaştır ve erkeklerde daha sıktır. Gastrointestinal (GİS) Kanama Çocukta en sık kanama nedeni gastrointestinal sistemin eroziv lezyonlarıdır. Portal hipertansiyona bağlı varis kanamaları ve nadir de olsa koagülasyon bozuklukları da GİS kanamasına neden olabilir (tablo 3). Kanama üst GİS kanama (doudenumun 2. kısmında yer alan papillanın üstündeki bölgeden kaynaklanan kanamalar), orta GİS kanama (doudenumun 2. kısmındaki papilla ve terminal ileum arasından kaynaklanan kanamalar) veya alt GİS kanama (çekum, kolon rektum ve anal kanaldan kaynaklanan kanamalar) şeklinde olabilir. GİS kanamaları yerine göre farklı tanımlar alır. Hematemez; ağızdan kan kusulması demektir. Mide asidi ile hemoglobinin redükte olmasına bağlı olarak genelde kahve telvesi şeklindedir. Abondan kanamalarda kırmızı renkte kan da gelebilir. Melena; üst ve orta GİS kanamalarda oluşan sindirilmiş kanın rektum yolu ile atılmasıdır. Görünüş siyah katrana benzer. Hematokezya; rektal yolla vasküler yatakta dolaşan kana benzer kanın atılmasıdır. Genellikle sol kolon ve anal kaynaklıdır. Doudenum 2. kısmından itibaren abondan kanama durumlarında da görülebilir. Tablo 3. Çocuklarda Yaşa Göre GİS Kanama Nedenleri Sarılık Kimyasal hiperbilirubineminin gözle görülen belirtisidir. Sklera, cilt, ve mukoz membranlar hiperbilirubinemi nedeniyle sarıya boyanır. Bilirubin hem metabolizmasının son ürünü olan bir pigmenttir ve ana kaynağı %85 eritrosit yıkımı ile açığa çıkan hemoglobindir. Diğer hem kaynakları; miyoglobin ve sitokrom, katalaz, triptofan, pirolaz gibi enzimlerdir. Yenidoğanda çok sık görülen bir semptomdur. Normal bilirubin düzeyi 0,2-1 mg/dl' dir. Bu düzey 2.5 mg/dl (yenidoğanda 5mg/dL) üzerine çıkmadıkça sarılık gözle görülür hale gelmez. Direkt (konjuge) veya indirekt (ankonjuge) hiperbilirubinemi görülür. Ayırıcı tanının hakim bilirubine göre yapılması önemlidir. İndirekt (ankonjuge) hiperbilirubinemi; hemolitik hastalıklar (herediter ;konjenital sferositoz, eliptositoz, hemoglobinopatiler vb veya kazanılmış ; sepsis mikroanjiyopati, kan transfüzyonu sonrası vb nedenler), bilirubin yapımında artma veya bilirubin metabolizması bozuklukları veya atılımın azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Direkt (konjuge) hiperbilirubinemi ise obstrüksiyon, sepsis, enflamasyon, toksinler ve genetik veya metabolik hastalıklar nedeniyle hepatik parankim hasarı veya bilirubin eksresyonunun azalmasına bağlı olarak gelişir. 4

5 SİNDİRİM SİSTEMİ MUAYENESİ VE BULGULAR İyi bir öykü ile birlikte düzgün bir karın muayenesi genitoüriner ve sindirim sistemi değerlendirmesi için önemli ipuçları verir. Sütçocuğu ve küçük çocukların karın muayenesi her zaman kolay değildir. Huzursuz, ağlayan ve karın kaslarında istemli defans olan çocuğa sabırlı nazik ve anlayışlı davranarak önce rahatlatılması hatta sütçocuğunun anne kucağında muyene edilmesi uygundur. Çocuğu rahatsız edecek muayenelerden önce (kulak, boğaz vb) karın muayenesinin yapılması önemlidir. Büyük çocuk kollarını vücudun iki yanında olacak şekilde uzatmalı, bacaklar hafif fleksiyona getirilerek karın kaslarının gevşemesi sağlanmalıdır. Oda iyi aydınlatılmış olmalı ve çocuk tamamen soyunuk olmalıdır (adolesanda kilot-sütyene izin verilebilir). Karın muayenesinde inspeksiyondan hemen sonra oskültasyon ve daha sonra palpasyon ve perküsyon sırasıyla yapılmalıdır. Karın muayenesinde; fizik bulguları aynı anatomik bölge, çizgi ve noktalardan oluşan referanslara göre değerlendirmek ve ortak bir mesleki dil ile ifade edebilmek için pratik olarak karın göbekten geçen yatay ve dikey çizgi ile sağ üst, sağ alt, sol üst, sol alt kadran olmak üzere 4 kadrana ayrılır. Sağ üst kadranda;karaciğer, safra kesesi, pilor, duodenum, pankreas başı, kolonunu hepatik fleksurası ve sağ böbrek bulunur. Sağ alt kadranda; çekum, apendiks, çıkan kolon, ince bağırsaklar, sağ over bulunur. Sol üst kadranda;karaciğerin sol lobu, dalak, mide, pankreasın kuyruğu, kolonun splenik fleksurası ve sol böbrek bulunur. Sol alt kadranda;inen kolon, sigmoid kolon, ince bağırsaklar, sol over bulunur. İnspeksiyon Karın cildinde yara, ameliyat nedbe izi, stria (epidermis altında görülen çizgisel nedbeler; gebelik, hızlı kilo alımına bağlı ise gümüş rengi, cushingde ise pembe-mor renklidir), peteşi, ekimoz gibi döküntü varlığı, pigmentasyon değişiklikleri (esmer pigmentaston; addison, renksiz bölgeler; vitiligo, sarılık), hemanjiyom, lipom, fibrom gibi kitle, veya umblikal herni gibi bulgular araştırılmalıdır. İnspeksiyonla belirginleşmiş venler, karın kaslarının yokluğu (Prune Belly Sendromu), karında distansiyon, solunum hareketleri, çok zayıf çocuklarda kayık karın ve obeziteye bağlı karın şişliği gözlenebilir. Parmaklarda çomaklaşma, (hepato-pulmoner sendrom gelişen siroz), tırnaklarda enine çizgilenme, alt ektremite ödemi (kr. karaciğer hastalığı), palmar eritem (sirozda tenar ve hipotenar bölgelerde belirgin olmak üzere avuç içinde, parmak uçlarında ve parmaklar arasındaki deride hiperemi) ve anal bölgede fistüller, fissürler ve dış hemoroid bulgularının olup olmadığına da bakılmalıdır. Oskültasyon Steteskop ısıtılarak karın duvarına fazla bastırılmadan dinlenir. İlk değerlendirilmesi gereken bağırsak seslerinin sıklığı ve şiddetidir. Her dört kadran 1 dakika kadar dinlenir. Mide ve ince bağırsaktan gelen sesler fıkırdama, kolondan gelen sesler ise gurultu şeklindedir. Normal bir çocukta dakikada 5-6 bağırsak sesi duyulur. İshal ve bağırsak obstrüksiyonlarının erken döneminde bağırsak sesleri artmıştır. Paralitik ileus ve peritonitte ise barsak sesleri azalmış veya tamamen kaybolmuştur. (4 dakikadan daha az dinlenerek bağırsak seslerinin azaldığı kararı alınmamalıdır.) Bağırsak seslerinin uzaktan duyulacak kadar şiddetli olması barborigmus olarak tanımlanır. İshal, GİS kanama, darlıklarda duyulabilir. Pilor stenozunda ise mide içeriğinin 5

6 pilordan geçemeyip mide duvarına çarpmasından dolayı oluşan çalkantı sesi (klepotaj) duyulur. Bunların dışında karında üfürümler duyulabilir. Kalpteki şiddetli üfürümler epigastriuma yayılım gösterebilir. Ayrıca portal hipertansiyonda; karaciğerde, umblikal venin konjenital olarak açık kalması veya portal hipertansiyon nedeniyle yeniden rekanalize olmasına bağlı olarak göbekte ve renal arter stenozunda böbrek lojunda üfürüm duyulur. Palpasyon Palpasyon öncesi eller ısıtılmalı, hastanın bacakları muhakkak hafif fleksiyonda olmalıdır. Muayene edenin tırnakları kısa kesilmiş olmalı ve yalnızca parmak uçları değil parmaklar karın yüzeyine tamamen temas ettirilerek karın palpe edilmelidir. Önce yüzeyel sonra derin palpasyon yapılmalıdır. Karın palpasyonunda öncelikle cilt turgoru bakılmalıdır. Bebekler ve çocuklarda sıklıkla hidrasyon durumunun değerlendirilmesi için turgor bakılır. Cildin iki parmak arasında sıkıştırılarak bırakılması ile cilt hemen eski durumuna dönüyorsa turgor normal demektir. Dehidrate çocukta ise cildin eski durumuna dönmesi zaman alır yani turgor bozulmuştur. Daha sonra yüzeyel palpasyonla lipom, fibrom, kist, apse gibi cilt-cilt altını ilgilendiren oluşumlar ve diastasis rekti (ksifoid altında göbeğin üstünde rektus kası fasiasının ayrılmasıdır) saptanabilir. Gastrit, peptik ülserde;epigastrik bölgede, karaciğer, safra kesesi hastalıklarında; sağ üst kadranda, dalak hastalıklarında sol üst kadranda ve mesane apendiks ve overlere ait problemlere bağlı olarak alt kadranda hassasiyet saptanabilir. Hasta ağrı tarifliyorsa muayene ağrı tarif edilen noktadan en uzak bölgede başlatılır. Defans palpasyonda karın kaslarının devamlı kasılması halidir. İstemli olabilir veya periton iritasyonuna bağlı olabilir. Hasta konuşturularak dikkati dağıtılırsa istemli kasılma ortadan kaldırılabilir ve değerlendirme daha rahat olur. Akut batını düşündüren rebaund ve rovsing bulguları araştırılır. Rebaund karında ağrılı bölgeye basılan elin aniden kaldırılması ile o bölgede ağrının daha çok hissedilmesidir (peritoneal işaret). Rovsing ise sol alt kadrana bası ile sağda ağrı duyulmasıdır (apandisit). Apandisitte ayrıca Mc Burney noktası (sağ krista iliakayı göbeğe birleştiren çizginin 1/3 dış kısmı) ağrılıdır. Apendiks rekto çekal yerleşimli ise ağrı Lanz (krista iliakaları birleştiren çizginin sağ 1/3 ünde) noktasındadır. Kolesistitde ise Murphy noktası (sağ rektus kasının sağ kosta yayı ile kesiştiği nokta) ağrılı olan noktadır. Organ büyümeleri-yer kaplayan lezyonların tesbiti için derin palpasyon yapılmalıdır. Derin palpasyon inguinalden başlanarak yukarıya doğru yapılır. Büyük çocukta başı muayene edilen bölgenin karşı tarafına çevrilerek nefes alıp vermesi istenir. Solunumla birlikte yukarıya doğru yeri değiştirilen parmaklara organın çarpması beklenebilir. Sağ tarafta karaciğer sol kosta altında sütçocuklarında 2 cm, 6-8yaşa kadar 1 cm ele gelebilir. Bundan daha büyükse hepatomegali var demektir. Enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıklar, konjestif nedenler (portal ve splenik ven trombozu, konstrüktif perikardit, konjestif kalp yetersizliği), depo hastalıkları (glikojen depo, Niemann Pick, galaktozemi, mukopolisakkaridozlar vb), infiltratif nedenler (lösemi, lenfoma, kitleler, metastaz, histiyositoz), karaciğerin kendi hastalıkları (siroz, konjenital hepatik fibroz, kistik oluşumlar (travma, konjenital, koledok kisti vb) ve kitleler (hepatoblastom, hemanjiyom) başlıca hepatomegali nedenleridir. Karaciğerin kenarının düzgünlüğü ve kıvamı olası neden hakkında bilgi verebilir. Büyüyen karaciğerin kenarı düzgün ve küntse; akut hepatit, karaciğer 6

7 konjesyonu (konjestonda ağrı da olabilir), sert, düzgün olmayan kenar ise siroz için ip ucu olabilir. Sol tarafta ise dalak sol kosta yayı altında yalnızca yenidoğan döneminde 1-2 cm ele gelebilir. Muayene sol elle toraksın arkasından göğüs kaldırılarak desteklenebilir. Daha büyük çocuklarda ele gelen dalak herzaman patolojiktir ve splenomegali var demektir. Dalak çentiğinin palpe edilmesi onu diğer oluşumlardan ayırır. Splenomegali varsa;kenar düzgünlüğü, sert olup olmadığı ve üzerindeki oluşumların ağrılı olup olmadığı belirlenir. Enfeksiyöz hastalıklar başta olmak üzer depo hastalıkları (glikojen depo, Niemann Pick, mukopolisakkaridozlar vb), hematolojik hastalıklar (hemolitik anemiler ;talasemi, sferositoz, maligniteler;lösemi, lenfoma, kitleler, metastaz, histiyositoz), otoimmün hastalıklar (serum hastalığı, JRA, SLE, sarkoidoz), portal hipertansiyon (prehepatik; portal ven trombozu, hepatik ;siroz, posthepatik; Budd_Chiari sendromu) başlıca splenomegali nedenleridir. Karında derin palpasyonla muayene edilecek bir diğer organ retroperitoneal yerleşimli böbrektir. Böbrek palpasyonu büyük çocuklarda iki elle yapılmalıdır. Bir el karında öbür el arkadan böğrü öne doğru iterek böbrek palpe edilmeye çalışılır. Sütçocuğunda palpasyon tek elle de yapılabilir. Böbrek büyümüşse solunum ile 2 el arasında hareketi hissedilir. Hidronefroz, polikistik böbrek, perinefritik abse, renal ven trombozu böbreği büyüten patolojilerdir. Nöroblastom, invajinasyon, megakolon, hipertrofik pilor (zeytin belirtisi) karında ele kitle olarak gelebilir. Ayrıca kabız çocuklarda sert hareketli kitleler (fekaloid) ve suprapubik bölgede mesane distansiyonu palpe edilebilir. Karında asit muayenesi sansasyon de flu - sıvı dalga testi ile yapılır. Karın distansiyonu olan çocukta bunun asite bağlı olup olmadığını anlamak için kullanılan bir muayene tekniğidir.yardımcı bir kişi elini karın orta hattına başparmak yukarda kalacak şekilde vertikal koyduktan sonra karın bir lumbal bölgeden fiskelenirse diğer elde karşı tarafta dalgalanma hissi alınması sıvı varlığını gösterir. Karında asit varlığında organların ve kitlelerin sınırlarını tespitte organ veya kitlenin olduğu düşünülen bölgeye parmaklarla ani bir vuruş yapıldığı zaman oluşumun geri dönerek parmaklara vurması beklenir (ballotman). Birbirine yakın vuruşlarla oluşumun sınırları belirlenir. Perküsyon Olası kitle, organ büyümesi-sınırları, gaz ve asit varlığını saptamak için önemli bir muayene yöntemidir. Perküsyona ksifoidden başlanarak ışınsal olarak sağ-solda spina iliakalara, ortada pubise kadar yapılır. Normalde timpanik bir ses alınır. Kitle, asit ve organ büyümesi olan yerlerde matite alınır. Meteorizm, pnömopertoneum (periton boşluğunda serbest hava) durumlarında ise timpanik ses artar. Matite alınan bölgeler işaretlenir. Karında serbest sıvı var ise; açıklığı yukarıya bakan bir yarım ay şeklinde matite alınır. Tümöral kitlelerde, gebelikte ise açıklığı aşağıya bakan yarım ay şeklinde matite alınır. Tüberküloz peritonitte asit serbest değildir. Dama tahtası şeklinde matite alınır. Az miktarda sıvı varsa hasta hafif yana veya diz dirsek pozisyonuna getirilerek perküsyon yapılır. Karaciğer perküsyonu; Sağ 2. interkostal aralıktan başlayarak aşağıya doğru inilir. Mutlak matite karaciğerin göğüs duvarı ile direkt temas ettiği 5.,6. aralıkta göreli matite ise karaciğerin akciğer ile kapandığı 4. aralıkta alınır. Matite alanı normalde sütçocuğunda kosta yayını 2cm, 6-8 yaşına kadar 1cm geçebilir. Daha aşağılarda devam etmesi hepatomegaliyi gösterir. Kronik karaciğer hastalıkları ve amfizemde karaciğer pitotiktir. Matite 7

8 daha aşağıdan alınabilir. Bağırsak distansiyonu, asit veya kitle nedeni ile karaciğerin yukarıya itildiği durumlarda ise matite daha yukarıdan alınabilir. Karın içi organ perforasyonlarında karaciğer matitesi kaybolur. Dalak perküsyonu; sol 2. interkostal aralıktan başlayarak aşağıya doğru inilir. Solda 9. ve 10. interkostal aralıkta orta aksiller çizgiyi geçmeyecek şekilde dalağa ait matite alınır. Traube bölgesinde matite alınması splenomegali, karaciğerin sol lobunun büyümesi veya plevral kalınlaşma olduğunu gösterir. KAYNAKLAR: 1- Pediyatri Cilt 1, 4. Baskı, Editörler: Prof. Dr. Olcay Neyzi, Prof. Dr. Türkan Ertuğrul, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul Pediyatride Rutinler, 3. Baskı, Editörler: Prof Dr. Ömer Devecioğlu, Prof. Dr. Agop Çıtak, İstanbul Tıp Kitabevi, İstanbul Nelson Textbook of Pediatrics. Eds. Kliegman RM, Stanton BF, St.Geme III JW, Sohor NF, Behrman RE. 19. Ed. Elsevier Çocuk Acil Tıp. Cilt Baskı. Editörler: Prof Dr. Metin Karaböcüoğlu, Prof. Dr. Hayri Levent Yılmaz, Prof. Dr. Murat Duman. İstanbul Tıp Kitabevi, İstanbul Tablo 1.Çocuklarda Yaşa Göre Kusma Nedenleri Sütçocuğu Çocuk Adolesan Sık nedenler Gastroenterit Gastroenterit Gastroenterit Sistemik enfeksiyon Sistemik enfeksiyon Sistemik enfeksiyon Gastroözofageal reflü (GER) GER hastalığı GER hastalığı Aşırı beslenme Gastrit Gastrit Anatomik obstrüksiyon Toksik madde alımı Toksik madde alımı Boğmaca Boğmaca Enflamatuar bağırsak hastalığı Orta kulak iltihabı Ortakulak iltihabı Beyin sarsıntısı Sinüzit Sinüzit İlaç alımı Anatomik obstrüksiyon İlaç alımı Apandisit Migren Gebelik Bulimia Nadir nedenler Adrenogenital sendrom Reye sendromu Doğumsal metabolizma Hepatit hastalığı Peptik ülser Beyin tümörü Pankreatit Subdural hemoraji Beyin tümörü Aynıları Gıda zehirlenmesi Artmış kafa içi basıncı Ruminasyon Orta kulak hastalıkları Renal tübüler asidoz Kemoterapi Ureteropelvik bağlantıda Siklik kusma obstr. Akalaziya Safra koliği Özofageal darlık Böbrek koliği Doudenal hematom Diabet ketoasidozu Doğumsal metabolik 8

9 Tablo 2. Çocuklarda Yaşlara Göre Karın Ağrısı Nedenleri Yaş En sık Sık Nadir 2 yaş altı çocuklarda İnfantil kolik Akut gastroenterit İnvajinasyon Kabızlık İdrar yolu enfeksiyonu Travma İntestinal anomiler İnkarsere herni Apandisit Volvulus İnek sütü enteropatisi Tümörler Malabsobsiyon 3-5 yaş arası çocuklarda Akut gastroenterit İdrar yolu enfeksiyonu Apandisit Travma Kabızlık Parazit Meckel diverktikülü Henoch-schönlein purpurası İnvajinasyon Nefrotik sendrom Pnömoni İnkarsere herni Tümörler Hemolitik üremik sendrom Romatizmal ateş Miyokardit Perikardit Hepatit Yaygınsal bağırsak hastalığı Koledok kisti 6-12 yaş arası çocuklarda Fonksiyonel Akut gastroenterit Travma Apandisit İdrar yolu enfeksiyonu Kabızlık Viral enfeksiyonlar Parazit Pnömoni, Astım Yaygınsal bağırsak hastalığı Peptik ülser, hepatit Kolesistit, pankreatit Diabet Vaskülit Bağ doku hastalıkları Testis torsiyonu Ailevi Akdeniz ateşi Romatizmal ateş Renal kolik Tümör Over torsiyonu İnvajinasyon Miyozit 13 yaş üzeri çocuklarda Fonksiyonel Akut gastroenterit Gastrit Kolit Travma Kabızlık Apandisit İdrar yolu enfeksiyonu Pnömoni Viral enfeksiyonlar Ektopik gebelik Testis torisyonu Over torsiyonu Renal kolik Peptik ülser Kolesistit, pankreatit Bağ doku hastalıkları Yangısal bağırsak hastalığı Ailevi Akdeniz ateşi Parazit Romatizmal ateş Tümör Apse Kurşun zehirlenmesi 9

10 Tablo 3. Çocuklarda Yaşa Göre GİS Kanama Nedenleri Sütçocuğu Çocuk Adolesan Sık GİS kanama nedenleri Bakteriyel enterit Bakteriyel enterit Bakteriyel enterit Süt protein alerjisi Kolonik polip Kolonik polip Maternal kan yutulması Prolaps (travmatik) gastropati Prolaps (travmatik) gastropati kusmaya sekonder kusmaya sekonder Enflamatuar bağırsak hastalıkları İntussusepsiyon İntussusepsiyon Lenfonodüler hiperplazi Peptik ülser/gastrit Peptik ülser/gastrit Epistaksisde kanın yutulması Mallory-Weiss sendromu Mallory-Weiss sendromu Anal fissur Anal fissür Anal fissür Nadir GİS kanama nedenleri Koagülasyon bozuklukları Koagülasyon bozuklukları Telenjiaktizi-anjiyodisplazi Mekkel divertikülü Mekkel divertikülü Hemoroid Özofajit Özofajit Özofajit Volvulus Özofagus varisi Özofagus varisi Nekrotizan enterokolit Duplikasyon kisti Duplikasyon kisti Stres ülser-gastriti Henoch Schönlein purpurası Lenfonodüler hiperplazi Yabancı cisim Hemanjiyom, arteriyovenöz malformasyon Cinsel istismar Enflamatuar bağırsak hastalığı Hemolitik-üremik sendrom 10